Les conduites à tenir concernant les canines incluses

maxillaires
Laura David

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Laura David. Les conduites à tenir concernant les canines incluses maxillaires . Chirurgie. 2017.
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 ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Les conduites à tenir concernant

les canines incluses maxillaires

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND)
Le 10 mars 2017

par

DAVID Laura
née le 02 novembre 1989
à POITIERS

Pour obtenir le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

EXAMINATEURS DE LA THESE :
Président : Monsieur le Professeur J-D. ORTHLIEB
Assesseurs : Monsieur le Docteur M. LE GALL
Madame le Docteur C. PHILIP-ALLIEZ
Madame le Docteur L. LEVY
 ACADEMIE d’AIX-MARSEILLE

Les conduites à tenir concernant

les canines incluses maxillaires

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille

(Doyen : Monsieur le Professeur Jacques DEJOU)

Aix Marseille Université

(Président : Monsieur le Professeur Yvon BERLAND)
Le 10 mars 2017

par

DAVID Laura
née le 02 novembre 1989
à POITIERS

Pour obtenir le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

EXAMINATEURS DE LA THESE :
Président : Monsieur le Professeur J-D. ORTHLIEB
Assesseurs : Monsieur le Docteur M. LE GALL
Madame le Docteur C. PHILIP-ALLIEZ
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 FACULTÉ D’ODONTOLOGIE
UNIVERSITÉ D’AIX-MARSEILLE

DOYENS HONORAIRES Professeur A. SALVADORI

Professeur R. SANGIUOLO†
Professeur H. ZATTARA

DOYEN Professeur J. DEJOU

VICE – DOYEN Professeur J.D. ORTHLIEB

CHARGÉ DES ENSEIGNEMENTS
DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION INITIALE

VICE – DOYEN Professeur C. TARDIEU

CHARGÉ DE LA RECHERCHE
DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE LA RECHERCHE

DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE FORMATION CONTINUE Professeur V. MONNET-CORTI

CHARGÉS DE MISSION Professeur A. RASKIN

Docteur P. SANTONI
Docteur F. BUKIET

RESPONSABLE DES SERVICES ADMINISTRATIFS Madame C. BONNARD

PROFESSEURS ÉMÉRITES
Professeur J. J. BONFIL
Professeur F. LOUISE
Professeur O. HUE

DOCTEURS HONORIS CAUSA DE L’UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE

PRÉSIDENT DE LA SECTION DE LA MÉDECINE DENTAIRE J.N. NALLY 1972

UNIVERSITÉ DE GENÈVE – SUISSE

DOYEN DE LA FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE E. FOREST † 1973

UNIVERSITÉ DE PITTSBURGH – PENNSYLVANIE - USA

DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE L.J. BAUME 1977

UNIVERSITE DE GENÈVE – SUISSE

DOYEN HONORAIRE DE LA FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE [Link] † 1984

UNIVERSITÉ DE BOSTON - MASSACHUSSETTS – USA

UNIVERSITÉ DE GÖTEBORG – SUÈDE P.I. BRÅNEMARK 1997

 56ème SECTION :
DEVELOPPEMENT CROISSANCE ET PREVENTION

56.1 ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE

Professeur C. TARDIEU * Assistant I. BLANCHET

Maître de Conférences D. BANDON Assistant C. KHOURY
Maître de Conférences A. CHAFAIE Assistant N. RENOU

56.2 ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

Maître de Conférences J. BOHAR Assistant M. BARBERO

Maître de Conférences E. ERARD Assistant L. LEVY-DAHAN
Maître de Conférences J. GAUBERT Assistant S. MARION des ROBERT
Maître de Conférences M. LE GALL* Assistant C. MITLER
Maître de Conférences C. PHILIP-ALLIEZ Assistant A. PATRIS-CHARRUET
Assistant J. SCHRAMM

56.3 PRÉVENTION - ÉPIDÉMIOLOGIE - ÉCONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE

LÉGALE

Professeur B. FOTI * Assistant J. SCIBILIA

Maître de Conférences D. TARDIVO

*Responsable de la sous-section
 57ème SECTION :
SCIENCES BIOLOGIQUES, MÉDECINE ET CHIRURGIE BUCCALE

57.1 PARODONTOLOGIE

Professeur V. MONNET-CORTI * Assistant A. BOYER

Assistant V. MOLL
Assistant A. MOREAU
Assistant M. PIGNOLY

57.2 CHIRURGIE BUCCALE – PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE - ANESTHÉSIOLOGIE –

RÉANIMATION

Maître de Conférences D. BELLONI Assistant J. GARCONNET

Maître de Conférences J. H. CATHERINE * Assistant E. MASSEREAU
Maître de Conférences P. ROCHE-POGGI Assistant E. QUINQUE

57.3 SCIENCES BIOLOGIQUES BIOCHIMIE, IMMUNOLOGIE, HISTOLOGIE,

EMBRYOLOGIE, GÉNÉTIQUE, ANATOMO-PATHOLOGIE, BACTÉRIOLOGIE,
PHARMACOLOGIE

Maître de Conférences P. LAURENT Assistant C. LE FOURNIS

65EME SECTION : BIOLOGIE CELLULAIRE

Professeur I. ABOUT* (Responsable de la sous-section 57.3)

*Responsable de la sous-section
 58ème SECTION :
SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES

58.1 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE

Professeur H. TASSERY Assistant B. BALLESTER

Maître de Conférences G. ABOUDHARAM Assistant H. DE BELENET
Maître de Conférences F. BUKIET Assistant A. FONTES
Maître de Conférences S. KOUBI Assistant M. GLIKPO
Maître de Conférences C. PIGNOLY Assistant S. MANSOUR
Maître de Conférences L. POMMEL * Assistant L. ROLLET
Maître de Conférences E. TERRER
Maître de Conférences associé M. GUIVARC’H

58.2 PROTHÈSE PROTHÈSE CONJOINTE, PROTHÈSE ADJOINTE PARTIELLE, PROTHÈSE

TOTALE, PROTHÈSE MAXILLO-FACIALE

Professeur M. RUQUET
Maître de Conférences G. LABORDE Assistant M. DODDS
Maître de Conférences M. LAURENT Assistant A. FERDANI
Maître de Conférences B.E. PRECKEL Assistant C. MENSE
Maître de Conférences P. SANTONI * Assistant C. NIBOYET
Maître de Conférences G. STEPHAN Assistant A. REPETTO
Maître de Conférences P. TAVITIAN Assistant A. SETTE
Maître de Conférences A. TOSELLO

58.3 SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTOLOGIE,

BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur J. DEJOU Assistant T. GIRAUD

Professeur J. D. ORTHLIEB * Assistant M. JEANY
Professeur A. RASKIN
Maître de Conférences A. GIRAUDEAU
Maître de Conférences B. JACQUOT
Maître de Conférences J. P. RÉ

*Responsable de la sous-section
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur ORTHLIEB Jean-Daniel,

Président de thèse,

Permettez-moi de vous remercier de m’avoir fait l’honneur d’accepter la

présidence de ce jury de thèse.
Votre enseignement est très enrichissant. J’espère pouvoir en bénéficier encore au
cours de mon cursus.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect.
À Madame le Docteur LEVY Laura,

Directrice de thèse,

Merci de m’avoir fait l’honneur d’être ma directrice de thèse.

Je tenais tout d’abord à vous remercier pour votre gentillesse, votre soutien sans
faille, votre écoute et votre attention au cours de mon parcours. Ce travail n’aurait
pas été le même sans vous. La qualité de votre enseignement me permet de
progresser tous les jours dans l’apprentissage de mon futur métier.
Vous demeurez pour moi un exemple tant par vos compétences professionnelles
et humaines.
Je vous exprime ici ma sincère reconnaissance et ma profonde amitié.
À Monsieur le Docteur Le Gall Michel,

Jury de thèse,

Merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être membre de mon jury et de

m’avoir confié ce sujet qui vous est cher.
Je suis très reconnaissante de vos conseils et de votre enseignement de qualité au
quotidien tant d’un point de vue théorique que pratique. Vous êtes un clinicien
hors pair.
Au-delà de l’aspect professionnel, votre gentillesse, votre écoute et votre
disponibilité montre votre grandeur. Vous êtes pour moi un modèle à suivre.
Je suis ravie de poursuivre sur ce sujet avec vous.
Je vous témoigne ici ma plus grande admiration et mon estime la plus sincère.
À Madame le Docteur PHILIP-ALLIEZ Camille,

Jury de thèse,

Je tenais à vous remercier d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse.
Merci de nous épauler tous les jours en clinique.
Votre gentillesse, votre écoute et votre humanité me font dire que vous êtes une
grande femme.
Veuillez trouver ici l’expression de mon plus grand respect.
Table des matières
Introduction ........................................................................................................................ 1
1. Problématique des canines incluses ..................................................................... 3
1.1 Généralités .......................................................................................................................... 3
1.1.1 Les définitions ................................................................................................................................ 4
1.1.2 De la formation jusqu'à la mise en place sur l'arcade................................................... 5
1.2 Fréquence et étiologies................................................................................................... 7
1.2.1 Fréquence ........................................................................................................................................ 7
1.2.2 Etiologies et facteurs de risques ............................................................................................ 8
[Link] Causes générales ............................................................................................................................8
[Link].1 Les facteurs héréditaires et congénitaux…………………………………………………………….....8
[Link].2 Les facteurs endocriniens, vitaminiques, nutritionnels, les irradiations et les
maladies infectieuses…………………………..........................................................................................9
[Link] Causes régionales...........................................................................................................................9
[Link].1 La dysharmonie dento-maxillaire……………………………………………………………..................9
[Link].2 Les étiologies secondaires……………………………………………………………………………….....10
[Link] Causes locales ............................................................................................................................... 10
[Link].1 A cause du germe ………………………………………………………………...........................................10
[Link].2 Lié à l'environnement……………………………………………………………………….………............11
[Link].3 Les thérapeutiques orthodontiques……………………………………………………………………13

2. Diagnostic ..................................................................................................................... 13
2.1 Diagnostic positif .............................................................................................................. 14
2.1.1 Interrogatoire .............................................................................................................................. 14
2.1.2. Examen clinique exo-buccal ................................................................................................. 14
2.1.3 Examen clinique endo-buccal ............................................................................................... 14
[Link] Inspection ....................................................................................................................................... 15
[Link] Palpation ......................................................................................................................................... 16
2.1.4 Examen radiologique ............................................................................................................... 17
[Link] Radiographies intra-buccales ................................................................................................ 17
[Link].1 Les rétro-alvéolaires………………………………………………………………......................................17
[Link].2 Les radiographies occlusales……………………………………………………..……………………….20
[Link] Radiographies extra-buccales ............................................................................................... 21
[Link].1 La panoramique ………………………………………………………………..............................................21
[Link].2 La radiographie extra buccale avec film occlusal au niveau du pli naso-génien
dite aussi la radiographie tangantielle de Deplagne……………………………………………24
[Link].3 La téléradiographie de profil………………………………………………………………………..…….25
[Link].4 Le scanora………………………………………………………………...........................................................26
[Link].5 La tomodensitométrie ou le scanner…………………………………………………………...………26
2.1.5 Examen des photographies ................................................................................................... 27
2.1.6 Examen des moulages.............................................................................................................. 28
2.2 Diagnostics différentiels ................................................................................................ 28
3. Attitudes thérapeutiques préventives ................................................................ 28
3.1 Extraction des canines temporaires ........................................................................... 29
3.1.1 Maintien d'espace ...................................................................................................................... 33
3.1.2 Expansion ...................................................................................................................................... 34
[Link] Expansion transversale du maxillaire................................................................................ 34
[Link] Expansion antéro-postérieur du maxillaire .................................................................... 36
3.2 Extraction des dents permanentes ............................................................................. 37
3.3 Avulsion des obstacles……………………………………………………………………………….39
3.4 Perte du guide d'éruption .............................................................................................. 40
4. Attitudes thérapeutiques curatives ..................................................................... 41
4.1 Abstention ........................................................................................................................... 41
4.2 Conservation de la canine incluse et thérapeutique facilitant son
éruption spontanée........................................................................................................ 43
 4.2.1 Guidage précoce ......................................................................................................................... 43
4.2.2 Alvéolectomie conductrice .................................................................................................... 44
4.2.3 Transplantation et translation ............................................................................................. 44
[Link] Transplantation ........................................................................................................................... 45
[Link] Translation..................................................................................................................................... 47
4.3 Conservation de la canine incluse et mise en place par un moyen ortho-
chirugical ........................................................................................................................... 49
4.3.1 Première phase: orthodontique pré-chirurgicale ....................................................... 49
4.3.2 Deuxième phase: chirurgicale .............................................................................................. 55
[Link] Canine incluse en palatin ......................................................................................................... 56
[Link].1 Les lambeaux palatins………………………………………………………………...................................57
[Link].2 Les lambeaux vestibulaires………………………………………………………………..……………….60
[Link] Canine incluse en vestibulaire............................................................................................... 62
[Link].1 La gingivectomie ……………………………………………………………….............................................62
[Link].2 Le lambeau de translation apicale simple………………………………………………………..…..63
[Link].3 Le lambeau de translation apicale et latérale………………………………………………..……..64
[Link].4 Le lambeau repositionné ……………………………………………………………………………..…….66
[Link] Pose de mini-vis........................................................................................................................... 68
[Link] Différents moyens d'ancrages ............................................................................................... 69
[Link].1 Les ancrages intra-coronaires……………………………………………………………..……………...69
[Link].2 Les ancrages extra-coronaires…………………………………………………………..………………..70
[Link].3 Les ancrages collés………………………………………………………..……………………….…………..72
4.3.3 Dernière phase: orthodontique ........................................................................................... 73
[Link] Généralités ..................................................................................................................................... 73
[Link].1 La direction………………………………………………………………........................................................73
[Link].2 Le dosage……………………………………………………………………………………………..……………74
[Link].3 La distribution………………………………………………………………..................................................74
[Link].4 La durée……………………………………………………………………………………………………..……..74
[Link] Différents types d'appareils ................................................................................................... 75
[Link].1 Les appareils amovibles………………………………………………………………...............................75
[Link].2 Les forces magnétiques……………………………………………………………….................................75
[Link].3 Les appareils fixes………………………………………............................................................................76
[Link] Principes et moyens des appareils fixes ........................................................................... 77
[Link].1 La traction via un système élastique……………………………………………………………..........77
[Link].2 La traction sur arc principal vestibulaire………………………………………………….………...78
[Link].3 La traction via un arc axillaire pourra être de deux types……………………….…………...78
[Link] Mise en place d'une canine incluse en palatin via un arc auxiliaire ..................... 80
[Link].1 Le déplacement vertical……………………………………………………………...................................80
[Link].2 Le déplacement horizontal…………………………………………………………..……………………..81
4.4 Extraction de la canine incluse .................................................................................... 82
4.4.1 Extraction et remplacement par un élément prothétique ....................................... 86
4.4.2 Extraction et fermeture des espaces par l'orthodontie ............................................ 87
4.4.3 Extraction et chirurgie maxillo-faciale ............................................................................. 88
4.5 Environnement parodontal........................................................................................... 88
4.5.1 Préparation parodontale avant ou lors de la désinclusion...................................... 88
4.5.2 Optimisation parodontale après désinclusion .............................................................. 90
[Link] Les greffes épithélio-gingivales ............................................................................................ 90
[Link] Les greffes conjonctives enfouies ........................................................................................ 91
[Link] Les lambeaux de translation coronaire ............................................................................. 91
[Link] Les lambeaux de translation apicale .................................................................................. 91
[Link] La régénération tissulaire guidée (RTG)........................................................................... 92
5. Les échecs ..................................................................................................................... 92
5.1 Echecs de diagnostic et de localisation ..................................................................... 92
5.2 Echecs de traitement ....................................................................................................... 93
5.2.1 Echecs de l'abstention ............................................................................................................. 93
5.2.2 Echecs des méthodes de préventions ............................................................................... 93
5.2.3 Echecs du protocole de collage ............................................................................................ 93
[Link] Echecs de l'hémostase .............................................................................................................. 93
 [Link] Décollement de l'attache.......................................................................................................... 94
[Link] Causes iatrogènes ....................................................................................................................... 94
5.2.4 Echec de la traction et/ou de l'ancrage ............................................................................ 94
[Link] Immobilité de la dent malgré la traction .......................................................................... 94
[Link] Fracture du dispositif de traction ........................................................................................ 95
[Link] Ancrage inadaptée ...................................................................................................................... 95
5.2.5 Non-respect des structures environnantes par des axes ou des forces de
tractions inadaptées ................................................................................................................. 95
5.2.6 Echecs de la chirurgie .............................................................................................................. 96
[Link] Incision et positionnement du lambeau............................................................................ 96
[Link] Non respect de la jonction émail-cément ......................................................................... 97
5.2.7 Echecs du travail pluridisciplinaire ................................................................................... 97
5.3 Ankylose de la dent incluse............................................................................................ 97
5.4 Résorption de la canine et/ou des dents adjacentes ......................................... 100
5.5 Echécs liés à la dent....................................................................................................... 102
5.5.1 Anatomie de la dent ................................................................................................................102
[Link] La dilacération dentaire ........................................................................................................ 102
[Link] Une dent angulée...................................................................................................................... 103
[Link] L'hypercémentose apicale dentaire ................................................................................. 104
5.5.2 Complications associées ......................................................................................................104
[Link] Les accidents infectieux ........................................................................................................ 104
[Link] Les accidents tumoraux ........................................................................................................ 104
[Link] Les accidents neurologiques ............................................................................................... 105
5.5.3 Nécrose de la dent incluse ...................................................................................................105
5.6 Echecs occlusaux ............................................................................................................ 105
5.6.1 Les transpositions dentaires...............................................................................................105
5.6.2 Une position précise de la canine .....................................................................................108
5.7 Echecs parodontaux ...................................................................................................... 108
5.7.1 Généralités ..................................................................................................................................108
5.7.2 Technique "ouverte" versus technique "fermée" ......................................................109
5.8 Echecs liés au patient ................................................................................................... 109
5.8.1 L'âge du patient...........................................................................................................................109
5.8.2 Le manque de motivation.....................................................................................................110
Conclusion....................................................................................................................... 111

Bibliographie.......................................................................................................................I

Lexique des tableaux et des figures........................................................................ ....A1

Introduction

La canine maxillaire intéresse les cliniciens depuis des années, c’est un pilier de
l’arcade dentaire. Elle joue un rôle stratégique d’un point de vue esthétique,
fonctionnel et occlusal.

Selon l’association française de normalisation, une dent est dite incluse si son sac
péri-coronaire est sans communication avec la cavité buccale et qu’elle ne possède
pas de potentiel d’éruption.

Les inclusions des canines maxillaires permanentes sont relativement fréquentes.

Les étiologies sont multiples et la symptomatologie discrète. Elles imposent un
interrogatoire, un examen clinique et des examens complémentaires rigoureux
afin de poser un diagnostic précis et précoce. L’inclusion confronte l’orthodontiste
à une situation complexe. L’objectif de cette thèse est d’aider l’orthodontiste à
positionner la canine incluse sur l’arcade en préservant son parodonte et en
assurant une occlusion fonctionnelle à long terme.

Le diagnostic est primordial, de lui dépendra la mise en place d’une thérapeutique

adaptée. Plusieurs traitements sont à notre disposition pour mettre en place une
canine incluse. Nous détaillerons dans cette thèse les principaux. Ils se composent
de deux parties, les traitements préventifs et les traitements curatifs.
L’interception est incontournable de nos jours ; une prise en charge précoce en
denture mixte assurera un meilleur pronostic et facilitera la suite du traitement.
Les traitements curatifs pourront être purement chirurgicaux ou ortho-
chirurgical. À l’heure actuelle, le traitement ortho-chirugical est la technique
préférentielle de mise en place de la canine incluse sur l’arcade. Il nécessite une
collaboration pluridisciplinaire entre l’orthodontiste, le chirurgien et plus ou
moins le parodontologiste afin d’obtenir un résultat stable.

1
Malgré les progrès de la science, nous verrons que les échecs et les conséquences
d’une mauvaise anticipation ou maîtrise des procédures sont fréquents. En 2017,
le traitement de la canine incluse reste un challenge pour l’orthodontiste.

2
1. Problématique des canines incluses :
1.1 Généralités :

La canine est un élément clé de l’arcade dentaire dont elle assure l’organisation.
Elle est située entre le groupe incisif et prémolaire et joue un rôle multiple :
esthétique, fonctionnel et psychologique. Cette dent impose à l’orthodontiste de
négliger aucune possibilité afin d’assurer sa mise en place sur l’arcade dentaire.
(4) (72)

D’un point de vue esthétique, la canine assure de multiples fonctions : (23) (27) (50)
(72) (90) (103) (109)

- Harmonie globale du visage

- Elément de personnalité (92)
- Caractéristique du sourire (92)
- Soutien des téguments de la région supra commissurale par la formation
de la bosse canine (98)

D’un point de vue occlusal, la canine joue un rôle capital : (23) (50) (57) (72) (98) (103)
(109)

- Pilier de l’équilibre de l’arcade

- Organisation de la forme de l’arcade (42)
- Point de repère des rapports occlusaux
- Clé des mouvements mandibulaires
La canine guide la mandibule en position centrée. Son absence aura des
conséquences négatives sur les dents adjacentes (résorption), sur la dynamique
mandibulaire et sur les articulations temporo-mandibulaires. Le mouvement de
latéralité se caractérise du coté travaillant par une protection canine s’il s’agit de
l’unique dent en contact avec l’arcade antagoniste. On parlera de fonction groupe
si la canine est accompagnée des dents pluricuspidées du coté travaillant. Au cours
des mouvements de propulsion, les canines vont assurer la désocclusion
postérieure par un guidage antérieur de la mandibule.

3
 FIGURE 1 : Photographie intra-buccale montrant une fonction canine
lors d’un mouvement de latéralité gauche (72)

FIGURE 2 : Photographie intra-buccale montrant une de fonction groupe

lors d’un mouvement de latéralité droit (72)

D’un point de vue prothétique, la canine est un pilier d’une valeur incomparable
grâce à sa longueur radiculaire, son rapport couronne-racine exceptionnel et son
support osseux volumineux. C’est la dent la plus résistante de l’arcade dentaire. (3)
(72)

1.1.1 Les définitions : (26) (31) (42) (56)

Une dent est dite « retenue » si elle n’est pas sur arcade après sa date normale
d’éruption en tenant compte de l’âge dentaire individuel. C’est un qualitatif
général qui comprend l’inclusion et l’enclavement dentaire. (32) (56)

Une dent « incluse » est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de sa date
d’éruption physiologique. Elle est entourée par son sac péri-coronaire et ne

4
communique pas avec la cavité buccale. La dent est située dans sa crypte osseuse
à un niveau plus ou moins profond dans les maxillaires. Sa racine et son apex ne
sont pas fermés. Elle peut concerner les dents temporaires, permanentes ou
surnuméraires. (22) (32) (57) (93) (103). On parlera d’inclusion « primaire » si la dent
perd son potentiel éruptif même en l’absence d’obstacle physique en opposition à
une inclusion « secondaire » ou l’inclusion est liée à un obstacle.

Une dent « enclavée » présente un potentiel d’éruption ce qui la différencie de la

précédente. Elle est immature avec un apex non édifié ; son sac folliculaire est en
communication avec la cavité buccale. La dent est enclavée suite à la présence
d’obstacles anatomiques ou pathologiques qui bloquent son évolution. (32) (93)

(103)

1.1.2 De la formation jusqu’à la mise en place sur l’arcade :

La canine prend naissance à la jonction entre le prémaxillaire et le maxillaire. Ces

deux structures osseuses possèdent une origine embryologique différente. Le
prémaxillaire provient du bourgeon nasal interne et le maxillaire de la fusion
entre les bourgeons maxillaires. La fusion de ces deux structures osseuses aura
des conséquences sur l’orientation du germe de la canine. (72)

FIGURE 3 : Schéma illustrant les bourgeons embryonnaires (72)

Selon Moyers, le trajet d’éruption de la canine est long et complexe par rapport
aux autres dents car sa crypte osseuse est en position haute dans le maxillaire. (9)
(47) (84). Sa durée d’éruption est deux à trois fois plus longue que celle de l’incisive

5
centrale et de la première prémolaire. (20) Le chemin d’éruption intra-osseux de la
canine est déterminé par trois critères anatomiques : (24) (39) (59) (63) (66)
- Les dimensions des fosses nasales
Dans le sens transversal, elles déterminent l’emplacement des germes de la canine
et conditionnent le point de départ de leur éruption. La couronne de la canine
permanente se place normalement entre la racine de la canine temporaire et la
racine de l’incisive latérale permanente. Si l’espace sous nasal est large, elles
migrent verticalement et la convergence de leurs racines est peu marquée. Si
l’espace est réduit, les racines présentent une forte convergence. La canine glisse
sur la face vestibulaire de la racine de l’incisive latérale. Le pan mésial de la canine
vient s’appuyer contre la racine de l’incisive latérale et pourra entraîner une
version disto-vestibulaire de la couronne de l’incisive latérale.
- L’orientation du germe :
Le chemin d’éruption est fonction de la situation et de l’orientation du germe. La
dent migre verticalement. Elle suit en principe l’axe de la paroi des fosses nasale.
- La présence, la forme et la situation de l’incisive latérale permanente: (16)
(18) (20)

La paroi distale de la racine de l’incisive latérale constitue le couloir d’éruption de

la canine. La couronne de la canine est initialement mésiale puis elle se dirige vers
le plan d’occlusion et se redresse jusqu’à venir buter contre la racine de l’incisive
latérale. Les connaissances actuelles ne nous permettent pas de statuer sur
l’essence du moteur primaire de l’éruption. (9) (65)

Le début de la minéralisation de la canine est identique à celui de la première

molaire mandibulaire c’est-à-dire aux alentours de 5-6 mois jusqu’à 6-7 ans pour
la minéralisation de la couronne. (39) (63) (66)

Pour poser un bon diagnostic, il est important de connaître l’âge dentaire.

L’orthodontiste doit maîtriser ses séquences d’éruption dentaire et savoir faire la
différence entre un retard d’éruption qui va toucher l’ensemble de l’arcade et une
dent incluse qui concerne en général un seul organe. La période normale
d’éruption de la canine s’étale entre 9-13 ans. Au-delà de cet âge, elle est
considérée comme incluse, l’évolution des canines maxillaires se faisant entre 11-

6
12 ans et celle des canines mandibulaires entre 9-11 ans. Elle fait son éruption sur
l’arcade en fin de denture mixte entre les prémolaires et les deuxièmes molaires.
(20) (31) (39) (57) (72)

Dans le passé, la mise en occlusion des dents incluses était dominée par un geste
chirurgical. L’objectif était d’enlever l’obstacle afin d’espérer une évolution
dentaire spontanée ou de faciliter la traction mécanique par le traitement
orthodontique. De nos jours, avec l’affinement des techniques diagnostiques et
radiologiques, l’amélioration des connaissances en orthodontie et des dispositifs,
on peut assurer la mise en place de la grande majorité des canines incluses dans
un environnement parodontal adéquat. (32)

1.2 Fréquence et étiologies :

1.2.1 Fréquence : (31) (49) (50) (60) (66)

La troisième molaire mandibulaire est la dent la plus fréquemment incluse. Elle

est suivie par son homologue maxillaire. Puis on retrouve les canines maxillaires,
les prémolaires, les incisives, les canines mandibulaires et enfin les premières et
deuxièmes molaires. (8) (22) (23) (27) (32) (42) (56) (72) (76) (93) (103) (109)

Les canines incluses maxillaires concernent 18% des inclusions soit 2% de la

population générale. (22) (50) (53) L’inclusion maxillaire est vingt fois plus fréquente
que l’inclusion mandibulaire. (75) Elle est dix fois plus importante chez les
caucasiens que chez les chinois. Une variation au niveau du sexe est également
notable avec une légère prévalence augmentée chez les femmes. (23) (27) Au niveau
de la localisation, on constate que l’inclusion est plus fréquente à droite par
rapport à gauche mais identique au niveau uni ou bilatéral. (8) (20) (26) (32) (39) (42)
(52) (57) (75) (78) (93) (104) (109)

7
 FIGURE 4 : Panoramique montrant une inclusion bilatérale des canines maxillaires (22)

Dans la dimension transversale, la canine est incluse en palatin dans la majorité des cas
(50%), en vestibulaire (30%) et en intermédiaire dans 20%. (22) (23) (26) (32) (103)
Dans la dimension verticale, la situation la plus fréquente est une canine située entre
l’apex et le collet de l’incisive latérale. Dans 10% des cas, elle est située en position
très apicale au-dessus des apex. (8) (23) (26) (32) (109)

1.2.2 Etiologies et facteurs de risques :

L’étiopathogénie de la canine incluse est multifactorielle. (26) (39) (97) Il est

difficile d’affirmer l’existence de causes dans l’inclusion de la canine ; il s’agirait d’un
ensemble de facteurs qui agissent ensemble. (39) (75)

[Link] Causes générales : (26) (82)

[Link].1 Les facteurs héréditaires et congénitaux : (8) (31) (39) (68) (110)

La prédisposition familiale détermine une tendance à l’inclusion. (22) (31) (32) (42)
(69) (89) (109)

Les inclusions multiples sont généralement retrouvées dans certains syndromes

tels que : (22) (32) (39) (42)
- La trisomie 21
- L’hypoparathyroïdie

8
- Le chérubisme
- Le syndrome de Gardner
- Le syndrome de Crouzon
- Le syndrome de Rutherford
- Le syndrome de Capdepont avec excès vertical de l’étage inférieur de la face
- La maladie de Reckling Hausen (neurofibromatose)
- La dysostose cléiodocrânienne
- Les fentes labio-alvéolo-palatines… (39) (59) (69) (84) (107)

[Link].2 Les facteurs endocriniens, vitaminiques, nutritionnels, les irradiations et les

maladies infectieuses: (39) (42) (59) (103) (109)

La vitamine C assure la collagénèse. Elle est indispensable à l’éruption normale

des dents. (22)
La vitamine A et D sont également nécessaires à l’éruption dentaire. Elles ont un
rôle de ralentisseur dans la croissance. (22)
L’hypothyroïdie entraîne une perturbation de la croissance qui se traduit au
niveau dentaire par un retard d’éruption. L’inverse est remarqué chez
l’hyperthyroïdie. (22)
Les carences nutritionnelles auront des conséquences sur l’état général du patient
en particulier au niveau osseux où elles pourront favoriser les inclusions
dentaires. (22)
Les maladies infectieuses de type syphilis ou tuberculose sont souvent associées
aux rétentions dentaires. (20) (59)
Les irradiations pourront également être une cause d’inclusion. (20)

[Link] Causes régionales : (26) (82)

[Link].1 La dysharmonie dento-maxillaire : (9) (31) (38) (42) (50) (61) (68) (72) (73) (84) (103)

La dysharmonie dento-maxillaire (DDM) par réduction de l’espace disponible est

une cause majeure d’inclusion en vestibulaire. (8) (20) (32) À l’opposé, un excès de
place traduirait une inclusion en palatin. (24) (39) (76) Selon Jacoby, cet excès
d’espace trouve son étiologie soit dans une croissance basale excessive de l’os

9
maxillaire, soit lors de l’agénésie des dents adjacentes ou lors de l’éruption
simultanée de l’incisive latérale et de la première prémolaire. (20) (69) (75) (76)

La DDM trouve ses étiologies primaires au niveau squelettique ou dentaire. La

brachymaxillie est l’étiologie primaire squelettique. C’est une insuffisance de
développement squelettique du prémaxillaire qui empêche l’évolution normale
des dents. L’étiologie primaire dentaire est la macrodontie qui se caractérise par
une augmentation de la dimension des dents. (22) (27) (32)

[Link].2 Les étiologies secondaires :

Dans la littérature, deux étiologies secondaires sont retrouvées. La dérive dentaire

mésiale spontanée des secteurs postérieurs qui fait suite à la perte prématurée
d’une ou plusieurs dents lactéales par résorption ou un acte iatrogène comme une
avulsion précoce sans la mise en place d’un mainteneur d’espace. (20) (22) (27) (32)
(39) (42) (53) (59) (73) (103) Puis les changements alimentaires sont évoqués. Nous
consommons de plus en plus une alimentation molle qui entraîne moins d’usures
dentaires proximales et verticales. Ce manque d’usure favorise les rétentions
dentaires. L’usure physiologie des dents entraîne un gain de place de 10-15mm
selon les auteurs ce qui leur permet d’évoluer sans trouble d’éruption. (3) (32)

[Link] Causes locales : (26) (82)

On distingue deux sous catégories. Les causes locales primaires qui sont d’origine
embryonnaire et les causes secondaires qui vont affecter le germe au cours de son
évolution. (42)

[Link].1 A cause du germe :

- Une malformation dentaire est une anomalie de forme ou de la taille (gigantisme)

de la dent. Elle pourra être isolée au niveau de la couronne, de la racine. La
dysmorphie entraîne une augmentation de la prédisposition à l’inclusion. (20) (22)
(27) (32) (39) (42) (69) (73) (84)

10
- L’amélogénèse imparfaite est une anomalie de structure de l’émail qui touche
l’ensemble de l’arcade. Elle se caractérise par de nombreuses rétentions dentaires
et complique les protocoles de collage. (22) (42)
- L’ectopie dentaire est une malposition de l’organe dentaire. Elle pourra être
primitive ou secondaire suite à un choc traumatique. La dent est à distance de son
site d’éruption normal et la force d’éruption est alors mal dirigée ou insuffisante.
(20) (22) (32) (39) (42) (50) (53) (69) (73) (84)

- L’absence d’éruption peut trouver son origine au niveau embryonnaire par

l’insertion anormale du gebernaculum dentis sur le sac péricoronaire ou sur le
bulbe dentaire bloquant l’évolution dans l’interdentis. (31) La couronne et la racine
se développent sans chemin d’éruption tracé dans l’interdentis. (39) (42) (59)
- La perte du guide d’éruption de la canine au niveau des dents proximales
notamment l’incisive latérale suite à un retard d’édification radiculaire, à une
position aberrante, à une agénésie, à une racine courte, à une largeur coronaire
étroite ou à une classe II division 2 avec vestibulo-version importante vont
modifier le guide d’éruption et pourront être à l’origine de l’inclusion de la canine.
(8) (9) (20) (22) (27) (31) (32) (42) (50) (59) (65) (68) (69) (70) (84) (103) (109) (110) Selon Becker,
les canines incluses en palatin ont des incisives latérales plus courtes de 2,12 mm
par rapport à la moyenne. Il rapporte également que l’inclusion palatine est plus
fréquente (x 2,4) en cas d’absence de l’incisive latérale. (9) (16) (18) (20) (39)
- La rotation progressive de la canine au cours de son éruption intra osseuse peut
être source de son inclusion. En effet au cours de ce mouvement, la canine épuise
son potentiel d’éruption pour réaliser la rotation. (9) (39) (53) (59) (69)
- Diverses raisons entraînent la perte du potentiel d’éruption de la dent et seront
à l’origine de son inclusion. (59)

[Link].2 Lié à l’environnement :

 Les obstacles sur le chemin d’éruption sont nombreux. Dans la littérature, on

retrouve: (22)
- La persistance d’une dent temporaire sur l’arcade après sa date normale
d’exfoliation suite à un retard d’éruption ou une absence de rhizalyse. (39) (42) (59)
(72) (103)

11
- La présence de dents surnuméraires, d’odontoïdes, de mésiodens peuvent être à
l’origine de malpositions dentaires avec des conséquences néfastes sur l’éruption
des canines. (9) (12) (27) (31) (32) (34) (38) (39) (42) (50) (53) (69) (103) (109)

FIGURE 5 : Panoramique montrant la présence d’un mésiodens entre 11 et 21 à l’origine de l’inclusion de

13 et 23 (22)

- La présence de pathologies infectieuses comme la nécrose d’une dent adjacente

susceptible de se propager au sac folliculaire du germe de la canine. (31) (39) (42) (50)
(103)

- Les kystes font partie des pathologies tumorales. Ils formeront un obstacle
mécanique et exerceront une force d’ingression qui s’oppose à l’évolution
physiologique de la dent incluse. (20) (27) (31) (32) (39) (53) (69) (72) (84)
- Les obstacles osseux peuvent trouver leur origine de façon primaire ou
secondaire suite à l’extraction précoce de la canine temporaire. Il se forme alors
un cal osseux de cicatrisation qui empêche la mise en place de la dent permanente
sur arcade. (31) (42) (73)
- Un excès ostéofibreux ou fibromuqueux (9) (31) (42) (69) (73) comme un frein
médian hypertrophique. Il pourra être à l’origine d’un diastème antérieur
important supérieur à 4mm entraînant la présence de malpositions au niveau des
incisives latérales avec risque d’inclusion des canines.

12
 Les traumatismes au niveau du bloc incisivo-canin maxillaire lors de l’enfance
peuvent être à l’origine : (22) (39) (42) (50) (59) (73)
- D’une destruction partielle du follicule
- D’une ankylose (20) (27) (31) (32) (72) (84) (103)
- D’une modification de l’axe corono-radiculaire pouvant aller jusqu’à
l’horizontalisation du germe. (34)
Ces trois conséquences entraîneront l’inclusion de la canine.

[Link].3 Les thérapeutiques orthodontiques : (32) (84)

Elles pourront prendre une part active en modifiant la direction d’éruption ou en

entraînant un blocage mécanique. La littérature recense :
- La rétraction orthodontique trop précoce du bloc incisif avant l’éruption des
canines. (109)
- Le tip back appliqué sur la première molaire de façon excessive. Ce dernier
entraîne un mouvement distal de la couronne qui aura une incidence sur l’espace
disponible sur l’arcade.
- Le port d’une force extra orale à traction postéro-antérieure permet le recul des
secteurs postérieurs. Elle recrée l’espace nécessaire pour la canine. Elle aura une
incidence favorable sur l’évolution de la canine.

2. Le diagnostic :
Le diagnostic doit être précoce afin de surveiller l’évolution de la canine sur
l’arcade et mettre en place au moment opportun les thérapeutiques adaptées. (47)
Dans la réalité, ce dernier est souvent tardif car le patient ne présente aucun signe
fonctionnel pouvant l’amener à consulter. Seul le critère esthétique dû à une
localisation antérieure peut pousser le patient à consulter. (22) (42)

La symptomatologie de la canine incluse est discrète chez l’enfant et le jeune

adolescent. La découverte est fortuite suite à un examen radiologique de contrôle
ou clinique. (23) (31) (32) (42) (66)

13
2.1 Diagnostic positif : (31) (42)

Le seul moyen de poser un diagnostic de certitude sur l’inclusion est l’examen

radiologique. L’interrogatoire et l’examen clinique ne peuvent aboutir qu’à des
hypothèses d’inclusion. (27) (48)

2.1.1 Interrogatoire : (54)

Au cours de cet entretien, le praticien recherchera : (22)

- Une prédisposition familiale aux agénésies ou inclusions (38) (42)
- Des antécédents personnels médicaux ou dentaires (42)
- Une contre-indication au traitement ortho-chirurgical (42)
- La motivation et la compréhension du patient et de sa famille vis à vis d’un
traitement long et difficile (38) (42)

2.1.2 Examen exobuccal : (22) (42)

Les signes exo-buccaux d’inclusion sont discrets. Ils concernent le maintien de la

lèvre supérieure.

L’absence de guide incisif ou de protection canine pourra être à l’origine d’une

anomalie cinétique de la mandibule. Un examen complet des articulations
temporo-mandibulaires est réalisé. Le praticien recherche un éventuel
dysfonctionnement qui se traduirait par la présence de bruits (craquements,
claquements et ressauts à la palpation), d’algies et/ou de troubles de la
cinématique mandibulaire suite à l’absence uni ou bilatérale de la canine.

2.1.3 Examen endobuccal : (38) (42)

Vers 10 ans, il est possible de déceler par un examen clinique rigoureux la

présence de signes potentiels d’inclusion. La symptomatologie est légère ;
l’orthodontiste doit apporter une attention particulière aux signes prémonitoires.
(9) (32)

14
[Link] Inspection : (26)

A l‘inspection, les signes recherchés seront :

- L’âge dentaire du patient. Il est déterminé par une étude de l’ensemble de la
denture et permet d’écarter un retard d’éruption. (47)
- L’absence de la dent permanente après sa date normale d’éruption (11-12 ans
pour la canine permanente maxillaire et 9-10 ans pour la canine permanente
mandibulaire). (20) (22) (23) (38) (42)
- L’absence d’exfoliation de la dent temporaire (10-12 ans pour la canine
temporaire maxillaire et 9-12 ans pour la canine temporaire mandibulaire). (8) (20)
(22) (23) (31) (32) (42) (54) (57) (98)

- Une absence de symétrie d’éruption gauche-droite par rapport au plan sagittal

médian. Cette asymétrie s’accompagne d’une déviation des milieux inter-incisifs
du côté de la dent incluse. (22) (38) (47) (48)
- Une agénésie ou une microdontie de l’incisive latérale doit attirer notre
attention. Elle aura pour conséquence la perte du guide d’éruption de la canine et
pourra être à l’origine de son inclusion. (8) (9) (23) (31) (32) (63)
- La dysharmonie dento-maxillaire (DDM) se caractérise par une disproportion
entre les dimensions mésio-distales des dents et le périmètre des arcades
alvéolaires. L’espace disponible sur l’arcade est insuffisant et aboutit
généralement à l’inclusion de la canine car c’est la dernière dent à faire son
éruption sur l’arcade maxillaire. (9) (22) (42)
- Une diminution marquée de l’espace nécessaire à l’éruption de la canine
définitive peut trouver son origine dans une macrodontie ou une version des
dents adjacentes (l’incisive latérale et la première prémolaire). (8) (22) (23) (31) (32)
(42) (57) (58) Le sens et le déplacement des dents adjacentes indiquent la position
de la dent incluse. Prenons des exemples : (39) (54)
Si la couronne de l’incisive latérale est vers le palais alors la couronne de la canine
est palatine et pousse la racine de la latérale en vestibulaire.
Si la couronne de l’incisive latérale est vestibulaire alors la racine est vers le palais
et la couronne de la canine se place entre la corticale externe maxillaire et la face
vestibulaire de la racine de l’incisive latérale.

15
Si la couronne de l’incisive latérale est en distal alors la couronne de la canine
bascule mésialement la racine de l’incisive latérale.
Parfois même l’incisive centrale est déplacée en vestibulo-version par la canine
incluse.
Une rotation mésio-linguale de la première prémolaire est en faveur d’une
inclusion palatine de la canine. (9)
- Le signe de Quintero est un signe pathognomonique de l’inclusion canine. Il se
traduit par une vestibulo-position de la couronne de l’incisive latérale supérieure
associé à une disto-version coronaire et une rotation mésio-vestibulaire. (9) (22)

(31) (32) (38) (42) (47) (105)

- L’épaisseur et le niveau d’insertion du frein labial médian peut être à l’origine

d’un diastème inter-incisif qui conduira à une diminution de l’espace disponible
sur l’arcade. (9) (22) (27) (42) (57)
- Un examen complet de la dentition est recommandé afin de rechercher une
parodontolyse, les indices parodontaux (gencive kératinisée, perte d’attache,
mobilité, plaque) (33), des dents absentes ou des lésions carieuses qui pourraient
expliquer les déplacements dentaires observés et la perte d’espace nécessaire à
l’évolution de la canine. (22) (55)

[Link] Palpation : (26)

Suite à l’inspection, une palpation est nécessaire pour compléter notre examen.
- Une voussure fibromuqueuse est recherchée en cas d’inclusion. Elle est en
général dure, indolore, incompressible, palatine ou vestibulaire. (8) (9) (20) (22) (27)
(32) (38) (42) (48) (57) (68) (84) (103) La canine possède un trajet d’éruption favorable, si

le bombé alvéolaire est au niveau de l’apex des incisives et de la crête alvéolaire.

La bosse canine est palpable 12 à 18 mois avant l’éruption de la dent. Pour une
inclusion vestibulaire, la voussure est située au-dessus des apex des incisives et
l’absence de voussure au-dessus de la canine temporaire vers 11 ans est un indice
d’évolution palatine ou ectopique de la canine définitive qui sera objectivé par
l’examen radiographique. (9) (30) (47) (60)
Chez l’adulte, la désinclusion canine pourra s’accompagner de complications
nerveuses (algies), infectieuses (péricoronarites) ou tumorales (kystes). (31) (39)

16
- L’étude de la mobilité de la dent temporaire et des dents permanentes adjacentes
nous renseigne sur le degré de rhizalyse ou de résorption de ces dernières. Il est à
corréler avec l’âge dentaire. (8) (22) (27) (31) (32) (38) (42)

2.1.4 Examen radiologique : (8) (27) (38) (42) (54) (57) (60) (69) (84) (103)

Il a pour objectif de confirmer nos suspicions diagnostiques apportées par

l’interrogatoire et l’examen clinique et de protéger le praticien des contentieux
médico-légaux. (23) (31) (38) (42) L’âge optimal pour une investigation
radiographique est 10-13 ans en fonction du développement somatique et
occlusal de l’enfant. (47) (48)
Grâce à l’examen radiologique, on pourra poser un diagnostic positif. Il est codifié
et sera réalisé dans des conditions précises : asymétrie entre le côté droit et
gauche, canines non palpables, troubles d’éruption ou de position de l’incisive
latérale. (48) Il nous renseigne sur de nombreux points et permet de faciliter l’acte
chirurgical et/ou orthodontique pour la mise en place de la canine sur l’arcade.
(23) (63)

[Link] Radiographies intra-buccales :

[Link].1 Les rétro-alvéolaires: (26) (39) (48) (59)

FIGURE 6 : Retro-alvéolaire montrant l’inclusion d’une canine maxillaire (22)

17
C’est l’examen de base en cas de suspicion d’une dent incluse. Il pourra être
complété par d’autres investigations radiographiques. (22)

Les radiographies rétro-alvéolaires nous renseignent sur : (31) (42)

- La morphologie de la dent incluse : volume, dysplasie, fermeture apicale et
coudure ou courbure radiculaire (32)
- La morphologie du sac folliculaire (38)
- Les rapports de la canine incluse avec les structures environnantes (dents
adjacentes, structures anatomiques) (32)
- L’état de l’espace desmodontal à la recherche d’une éventuelle ankylose
(32) (38)

- La présence d’obstacles sur son trajet d’éruption (38)

- La localisation de la dent incluse (22)
- L’orientation de la dent en inclusion dans le sens mésio-distal et vertical.
Elles ne permettent pas de la positionner dans le sens vestibulo-palatin (22)

Plusieurs méthodes sont à notre disposition :

La méthode de PORDES, EWAN ET CLARK qui consiste à réaliser trois clichés

successifs avec un déplacement horizontal du générateur de rayons X (TAF).
La première rétro-alvéolaire est réalisée de façon ortho-centrée ; la deuxième est
mésio-centrée et la troisième sera disto-centrée afin d’évaluer la position de la
dent incluse. Si sur le deuxième cliché, la dent se déplace dans le même sens que
le TAF alors la canine est en position palatine. Dans le cas contraire, elle est
vestibulaire. (9) (20) (31) (32) (42) (60) (63) (68)

18
 FIGURE 7 : Schéma illustrant la méthode de Pordes, Ewan et Clark (42)
M1 : Orientation mésiale du TAF par rapport à la dent repère B. I s’est dégagé de B.
D1 : Orientation distale du TAF par rapport à la dent repère B. I recouvre maintenant partiellement B et
s’est déplacé mésialement à A donc dans le sens inverse du déplacement du cône de l’appareil. I est en
position vestibulaire

La méthode du long cône de FITZGERALD. Il s’agit d’une téléradiographie à courte

distance. Le rayon principal est perpendiculaire au plan du film et à l’axe de la dent
incluse. Une augmentation de la distance foyer-film par l’utilisation du long cône
rend les rayons parallèles et aura pour intérêt d’éliminer les effets
d’agrandissement ou de distorsion de l’image. (42)

19
[Link].2 Les radiographies occlusales: (26) (60) (68)

FIGURE 8 : Cliché occlusal montrant une inclusion de la 13 (22)

Les films occlusaux sont des films de grandes dimensions placés horizontalement
et parallèlement au plan d’occlusion. Ils permettent de visualiser la dimension
antéro-postérieure et transversale. (20) (22) (31) (42)

Il existe également plusieurs méthodes: (31)

La méthode ortho-occlusale de SIMPSON où le rayon incident est perpendiculaire

au film et parallèle aux dents antérieures. Ils pénètrent la partie supérieure du
crâne via l’os frontal. (109) La localisation de l’inclusion se fera dans un plan
horizontal dans le sens palato-vestibulaire. (42)
La méthode de SIMPSON modifiée où le rayon incident est plus antérieur de 10-
15° ce qui évite la superposition de toute la partie antérieure de la base du crâne.
(42)

20
 FIGURE 9 : Schéma illustrant la méthode de radiographie occlusale de SIMPSON (42)

La méthode de BELOT où le rayon principal fait un angle de 65° par rapport au

film. Il pénètre au niveau de la racine du nez. L’avantage de cette méthode est une
diminution des déformations dentaires sur l’image radiologique. (42)

FIGURE 10 : Schéma illustrant la méthode de radiographie de BELOT (42)

[Link] Radiographies extra-buccales :

[Link].1 La panoramique: (9) (26) (39) (48) (59) (60) (68)

La panoramique ou orthopantomogramme est un examen de première intention.

Elle est réalisée à la suite de l’examen clinique, face à une suspicion d’inclusion.
(22) (42)

Elle a l’avantage de donner une vue d’ensemble des dents, des maxillaires et des
structures osseuses environnantes et renseigne sur : (22) (32) (38) (42)
- La profondeur d’inclusion. Elle peut être évaluée par la distance entre la
pointe cuspidienne et le plan d’occlusion ou en évaluant sa position
verticale par rapport à l’incisive centrale. Elle permet de localiser des dents

21
 incluses dans des zones plus profondes ou inhabituelles et oriente le
praticien sur la durée du traitement. (22) (31) (34) (42) (56)

FIGURE 11 : Le panoramique montre la profondeur d’inclusion de la canine par rapport à l’incisive centrale.
Division en 4 secteurs (Collection du docteur FOUQUET)

- L’axe général de la dent (+/- oblique) qui sera évalué par rapport à la ligne
médiane et par rapport aux racines des incisives. (22) (32) (42)

FIGURE 12 : Le panoramique montrant la situation antéro-postérieure de la canine par rapport

aux incisives. Division en 5 secteurs sur le panoramique (Collection du docteur FOUQUET)

- Les rapports avec les structures adjacentes (32) (38)

- La présence éventuelle d’obstacles (dents surnuméraires ou odontoïdes)
(38)

- La dimension mésio-distale de la canine incluse à titre préventif (31)

22
A partir d’une radiographie panoramique, un certain nombre d’observations, de
mesures et de positions par rapport à des axes établis permettent d’évaluer si la
canine définitive est sur le bon chemin d’éruption ou si elle présente un chemin
ectopique avec risque d’inclusion :
- La migration de la canine suit en principe l’axe de la paroi des fosses nasales qui
est parallèle au plan sagittal médian. Si l’angulation corono-mésiale est supérieure
à 10°, la canine présente un chemin ectopique. Plus cet angle est important, plus
la canine présente un trajet ectopique et plus le pronostic de mise en place
spontanée de la canine est sombre. (109)
- Dès l’âge de 9 ans, la couronne de la canine permanente peut se superposer à la
racine de l’incisive latérale. Plus la couronne à une position mésiale par rapport à
la face distale de l’incisive latérale et plus le pronostic est pessimiste. (30) (60) (109)
- Une augmentation de diamètre du sac péricoronaire signe une complication au
niveau de ce dernier et diminue la possibilité de mise en place spontanée de la
canine définitive. Le follicule présente de base une forme sphérique mais si le
chemin d’éruption de la canine est ectopique, il prend une forme asymétrique
résorbant l’os alvéolaire et le desmodonte des dents adjacentes. Lorsque la canine
est incluse en palatin, la taille moyenne du sac folliculaire est identique à une
canine faisant son éruption de façon classique. Par contre si la canine est incluse
en vestibulaire, elle présente un sac folliculaire augmenté avec un risque accru
d’apparition de kyste.
- Katsnelson détermine la position palatine ou vestibulaire de la canine à partir
d’une radiographie panoramique via l’angle formé entre la ligne horizontale
formée par les cuspides mésio-vestibulaires des molaires maxillaires et le grand
axe de la canine définitive. Il conclut que si l’angle est inférieur à 65°, il y a de fortes
chances que la canine présente une inclusion vestibulaire. (60)

23
 FIGURE 13 : Le panoramique détermine la position de la canine par l’angle formé entre le grand axe de la
canine et la ligne horizontale rejoignant les cuspides mésio-vestibulaires des molaires (60)

- CHAUSHU et al. ont établi que les dimensions mésio-distales de la canine et de

l’incisive centrale homolatérale sur la panoramique sont des indicateurs de la
position de la canine. En effet, si la taille de la canine est supérieure à 1,15 de celle
de l’incisive centrale, le panoramique suggère une position palatine de la canine.
(34) (60)

Cet examen présente des inconvénients. Il ne donne pas de renseignement précis

sur la localisation de la dent incluse. L’image du germe peut ne pas apparaître; une
confirmation avec un autre examen radiologique doit etre effectuée afin de
pouvoir localiser avec précision l’organe dentaire. (22) (32) (42)

[Link].2 La radiographie extra-buccale avec film occlusal au niveau du pli naso-

génien dite aussi radiographie tangentielle de Deplagne: (42)

Le film est placé verticalement contre le sillon naso-génien du côté opposé à

l’inclusion. Le rayon incident est perpendiculaire à l’axe du film et tangent au
maxillaire. L’intérêt de cette méthode est un repérage précis des canines
maxillaires situées en arrière des apex.

24
[Link].3 La téléradiographie de profil:

FIGURE 14 : Téléradiographie de profil permettant de visualiser l’inclusion de la 13 (22)

C’est un examen indispensable du dossier orthodontique. Il est réalisé dans le

cadre d’un traitement orthodontique futur. (22) (42) (48) La téléradiographie de
profil nous renseigne sur: (38) (42)
- La position spatiale de la canine dans le plan vertical et antéropostérieur
(22) (32)

- Sa direction
- Sa hauteur d’inclusion
- Les dysmorphoses squelettiques et alvéolaires associées

Selon NGAN et al, la canine doit avoir sa couronne près de l’apex de la canine
temporaire vers 8-9 ans et inclinée mésialement par rapport à la racine. Le grand
axe de la canine doit être globalement parallèle à celui des incisives. (9)
Cependant, la superposition des structures et des dents rend la lecture complexe.
(32)

25
[Link].4 Le scanora: (26) (42)

Il associe le principe de la radiographie à fente avec celui de la tomographie ce qui

offre de nombreuses possibilités de radiographies maxillo-dentaires et faciales
extra-orales. Il permet une étude topographique et de réaliser des mesures sur le
film en connaissant le coefficient d’agrandissement.

[Link].5 La tomodensitométrie ou le scanner: (9) (26) (31) (48) (60) (63) (68) (75) (86)

Il fait appel aux rayons X et repose sur l’absorption différentielle du rayonnement

par les diverses structures. Via des logiciels, on aura, à partir des coupes réalisées
dans les trois plans de l’espace, une reconstitution tridimensionnelle à l’échelle
1/1 sans déformation ni superposition, ce qui permet une étude et des mesures
directes sur les clichés afin de : (42)
- Localiser la dent incluse de façon précise dans les trois plans de l’espace
(22) (56) (93) (106)

- Objectiver avec précision son anatomie et ses possibles anomalies

- Visualiser les rapports anatomiques avec les structures de voisinage telles
que le sinus, les fosses nasales et les dents adjacentes (56) (93)
- Localiser un obstacle (odontome ou une dent surnuméraire) (93)
- Préciser certaines pathologies associées telles qu’un kyste péricoronaire,
une tumeur (32)
- Visualiser les conséquences sur les dents adjacentes ou sur la dent incluse
(résorptions ou ankylose) (22) (49) (56) (83) (85) (93)
- Déterminer la distance inter-canine et la largeur des fosses nasales enfin
de prévoir d’éventuelles dystopies
- Etablir un bilan osseux en vestibulaire et palatin (93)
- Guider le geste chirurgical (22) (76) (63) (93)
- Définir la stratégie de prise en charge optimale (2) (15)

Les inconvénients sont le coût et l’irradiation plus importante qu’un examen en

2D. (32) (93) Dans toutes les circonstances, les principes fondamentaux de
justification et d’optimisation doivent être respectés. Les bénéfices potentiels du

26
cone beam en terme de diagnostic et de thérapeutique doivent être supérieurs aux
risques liés à l’irradiation.

FIGURE 15 : Reconstitution 3D d’une canine incluse en palatin (42)

A-C : Images issues de la reconstitution 3D occlusale d’une canine droite incluse en palatin.
B : Coupe horizontale d’une canine incluse en palatin

2.1.5 Examen des photographies : (38)

Elles sont réalisées en inter-arcade et intra-arcade à l’état initial, au cours du

traitement et en fin de traitement. Elles nous renseignent sur :
- Les anomalies initiales de l’émail en particulier les dyscolorations
- L’aspect de la gencive
- L’occlusion de convenance
- L’évolution du traitement notamment en vue occlusale

FIGURE 16 : Photographies endobuccales d’un cas présentant une inclusion de la 13

(Collection personnelle)

27
2.1.6 Examen des moulages : (38) (57) (59)

Ils sont réalisés à partir d’une empreinte en alginate et permettent d’obtenir des
modèles en plâtre dur de qualité suffisante. Ils seront montés sur articulateur afin
d’être analysés. L’étude des moulages en intra et inter arcade vont permettre de
mesurer l’espace disponible sur l’arcade en tenant compte des améliorations
thérapeutiques et d’évaluer la dysharmonie dento-maxillaire. Les moulages vont
également permettre de prévoir la nature de l’articulé final après aménagements
occlusaux de type meulages sélectifs et/ou traitement orthodontique. Associé à
une étude céphalométrique, cet examen permet une connaissance précise de la
dysmorphose.

2.2 Diagnostics différentiels : (42) (56)

L’inclusion peut être confondue avec plusieurs diagnostics. Le diagnostic positif

fait appel à un examen clinique approfondi associé à des examens
complémentaires radiologiques. Nous citerons les principaux :
- L’agénésie où la dent est absente à l’examen clinique et ne peut être observée à
l’examen radiologique. (22)
- L’enclavement où la dent est invisible à l’examen clinique mais les examens
radiologiques montrent une communication du sac folliculaire avec le milieu
intra-buccal
- Le retard d’évolution qui concerne en général l’ensemble de l’arcade et qui est
estimé par l’âge dentaire. Ce dernier est évalué via le stade radiculaire. (22)
- Une avulsion iatrogène. (22)

3. Les attitudes thérapeutiques préventives : (31) (42)

Pour pallier à cette problématique, la littérature contemporaine insiste sur

l’importance de faire des campagnes de sensibilisations afin d’inciter les parents
à consulter vers l’âge de 10 ans un orthodontiste pour un dépistage précoce. (22)
(27)

Si le diagnostic d’inclusion est précoce, on pourra mettre en place des

thérapeutiques préventives entre 10-13 ans en denture mixte afin d’éviter que

28
l’inclusion s’installe en denture jeune adulte. Il faut noter qu’avant l’âge de 10 ans,
les trajets d’éruptions peuvent être soumis à des changements spontanés donc
une simple surveillance clinique et radiologique tous les 6 mois est suffisante.
Après 13 ans, l’orthodontiste devra avoir recours à un traitement curatif pour
assurer la mise en place de la canine sur l’arcade. (22) (42) (100)

Nous avons vu dans cette thèse que l’inclusion peut être de causes diverses.
L’orthodontiste devra être attentif aux signes d’appels cliniques et
radiographiques. Une fois la cause mise en évidence, le praticien met en place une
réponse thérapeutique étiologique rapide et adaptée de façon à permettre une
éruption physiologique de la dent incluse sur l’arcade. (12) Le traitement d’une
inclusion installée est beaucoup plus complexe encore de nos jours qu’une
attitude préventive. (22) (75)

Nous passerons en revue dans ce paragraphe les différentes attitudes préventives

possibles. Elles permettent d’assurer un meilleur pronostic avec des traitements
moins complexes et moins chers en règle générale. (12) (76) Ils pourront concerner
les bases osseuses par action au niveau du maxillaire ou se focaliser sur l’arcade
dentaire en supprimant les obstacles pour créer de la place sur l’arcade. Les
attitudes préventives sont capitales de nos jours au vu des conséquences que peut
entraîner une inclusion et de la recrudescence des procédures judiciaires des
patients envers les praticiens. (22)

3.1 Extraction de la canine temporaire : (23) (26) (64) (66) (69) (72) (76)

Le principe est simple. Il est de modifier le trajet d’éruption de la dent permanente

par extraction de la canine temporaire pour obtenir le redressement spontané de
la dent définitive. (5) (58) Nous savons qu’une dent en évolution se déplace toujours
vers l’endroit où il y a une plus faible résistance. Cette thérapeutique peut être
combinée à une thérapeutique de maintien d’espace ou d’expansion. (7) (9) (42) (46)
(93)

29
Notre objectif est de permettre l’éruption de la dent incluse dans un
environnement favorable et de diminuer le risque de résorption au niveau des
dents adjacentes. (6) (84)

Dans la littérature, les conditions requises pour obtenir un succès de cette solution
thérapeutiques sont les suivantes : (46) (66) (75)
- Le patient doit être âgé de 9-10 ans, car avant, un changement spontané est
possible. D’après POWER et SHORT, l’avulsion de la canine temporaire vers 10 ans
va permettre d’éviter l’inclusion dans 68% des cas et améliore l’axe d’évolution
dans 17% des cas complémentaires. (22) (84)
- La canine doit présenter un risque d’inclusion en position palatine ou médiane.
(46)

- La place sur l’arcade doit être réalisée en amont ou aussitôt après l’extraction de
la dent temporaire. (46)
- La couronne de la canine ne doit pas être trop profonde dans le sens vertical par
rapport à la racine de l’incisive latérale ou centrale. Si la couronne de la canine est
à moins de la mi-hauteur de la racine de l’incisive latérale, le pronostic est
favorable. Si, elle est à plus de la moitié de la racine de l’incisive latérale mais à une
distance inférieure à la longueur complète de la racine, le pronostic est moyen.
Enfin si la couronne est située à une distance supérieure à la longueur complète
de la racine, le pronostic est mauvais. (37)
- La couronne de la canine ne doit pas dépasser la racine de l’incisive latérale dans
le sens horizontal. (66) (84). En effet le degré de superposition horizontale de la
canine sur l’incisive latérale adjacente doit être évalué pour déterminer le
pronostic. S’il n’y a pas de superposition horizontale, c’est un bon pronostic. S’il y
a superposition sur plus de la moitié de la largeur de la racine alors le pronostic
est médiocre. Enfin, si la superposition est complète, le pronostic est mauvais. (37)

30
 FIGURE 17 : Schéma illustrant la situation antéro-postérieure de la canine par rapport aux incisives (34)

D’après leur étude, Ericson et Kurol obtiennent un redressement à 91% de la

canine après l’extraction de cette dernière, lorsque la pointe de la canine ne
dépasse pas l’axe de la racine de l’incisive latérale et à 64% si la couronne a migré
en mésial de l’axe de la racine de l’incisive latérale. (20)

FIGURE 18 : Schéma du redressement de la canine définitive après l’extraction de la canine temporaire en

fonction de la position de la canine par rapport à l’incisive latérale (34)

- L’angle alpha correspond à la mesure entre le grand axe de la canine et le plan

sagittal médian. Il doit être inférieur à 10°. Plus cet angle est augmenté et plus
l’orientation de la canine est défavorable pour une mise en place spontanée. Une
augmentation de la valeur angulaire entraîne un déplacement de la racine de
l’incisive latérale par la canine pouvant aller jusqu’à la résorption radiculaire. (37)

31
FIGURE 19 : Schéma illustrant l’angle alpha formé entre le grand axe de la canine et le plan sagittal médian
(34)

L’extraction de la canine temporaire peut dans certains cas être associée à

l’extraction de la première molaire temporaire pour accélérer l’évolution de la
première prémolaire et libérer le lee-way permettant de faciliter l’éruption de la
canine définitive. (22) (25)

Des surveillances radiologiques standardisées seront effectuées à 6 mois, 12 mois

et 18 mois pour surveiller le chemin d’éruption. Le changement de trajectoire
d’éruption est perceptible entre 6 et 12 mois. Si ce n’est pas le cas, un traitement
alternatif devra être mis en place afin de résoudre le problème car les chances de
correction spontanée sont très faibles. (23) (46) (58) Le pronostic à 18 mois est très
bon si la dent ne présente pas un trajet trop ectopique. (22)

32
FIGURE 20 : Schéma illustrant la thérapeutique de mise en place d’une canine définitive par extraction de la
canine temporaire (Collection personnelle)

Cette solution présente de nombreux avantages par rapport à un traitement

curatif :
- Faible douleur au cours du traitement
- Peu de signes d’inconforts perçus par le patient
- Faible coût financier
- Maintien de l’esthétique et préparation de l’arrivée d’une canine dans un
parodonte sain.

3.1.1 Maintien d’espace :

La perte prématurée de la canine temporaire avant sa date normale d’exfoliation

nécessite la mise en place d’un mainteneur d’espace afin de conserver l’espace
nécessaire à l’éruption de la canine définitive et de lutter contre la dérive mésiale
des secteurs postérieurs. (42) (72)

Il existe plusieurs types de mainteneurs :

- Unitaires ou multiples
- Unilatéral (coiffe ou bague) ou bilatéral (arc de Nuance ou arc lingual)
- Fixe ou amovible (prothèse amovible)

33
Les deux méthodes : extraction de la canine temporaire et maintien d’espace sont
combinés lorsque l’espace sur l’arcade est suffisant pour l’éruption spontanée de
la canine définitive dans un environnement favorable avant l’âge de 13 ans. (93)

FIGURE 21 : Mainteneur d’espace de type prothèse amovible qui permet à la canine mandibulaire droite
d’évoluer en normo position (72)

3.1.2 Expansion :

Il est du devoir du praticien de maintenir l’espace nécessaire à l’éruption de la

canine dans de bonnes conditions. Si cet espace n’a pas pu être maintenu pour
diverses raisons, il faudra le recréer en denture mixte car la canine présente
toujours son potentiel d’éruption, évitant ainsi l’inclusion. L’expansion est
particulièrement indiquée en cas d’inclusion vestibulaire. En effet, comme vu plus
haut dans cette thèse, elle trouve son origine par un manque de place. (20) (59) (93)
Pour cela, l’orthodontiste dispose de plusieurs moyens :

[Link] Expansion transversale du maxillaire : (22) (59) (66) (76)

Les contraintes mécaniques et fonctionnelles jouent un rôle sur le développement

transversal de l’arcade maxillaire. La présence, le déplacement et l’alignement des
follicules incisifs maxillaires assurent la croissance transversale du pré-maxillaire. La
largeur des choanes et la distance inter-canine sont également en relation. Les moyens
utilisés pour réaliser de l’expansion transversale vont permettre d’avoir une action sur
la partie basse de l’orifice piriforme et entraîner le développement transversal des seuils
narinaires facilitant la ventilation nasale. (41) (101)

34
Une augmentation transversale du périmètre d’arcade avant l’âge de 12 ans va
permettre d’assurer :
- Un alignement incisif
- Un soutien de l’enveloppe faciale
- Un déplacement des germes des canines permanentes maxillaires prévenant leur
risque d’inclusion (7) (100)
- Une incidence positive sur la distance inter-canine maxillaire si elle est réalisée
avant leur émergence
- Un élargissement de la partie basse de l’orifice piriforme facilitant le
développement des seuils narinaires en transversal et diminuant la résistance
nasale.
Il est nécessaire d’accompagner l’expansion transversale d’une rééducation ventilatoire
et linguale afin de pérenniser les résultats. (36)

Elle est réalisée via un disjoncteur au niveau de la suture palatine si on a besoin de jouer
au niveau squelettique. (42)

FIGURE 22 : Schéma illustrant l’action d’un disjoncteur pour une expansion transversale maxillaire (19)

Si notre action est uniquement alvéolo-dentaire, elle sera obtenue par un

quadhélix ou par un arc NiTi en expansion. L’expansion transversale alvéolaire au
niveau de la canine procure un gain d’espace d’un millimètre sur l’arcade. (42)

35
FIGURE 23 : Photographie endobuccale montrant une expansion transversale alvéolo-dentaire pour recréer
l’espace nécessaire sur l’arcade pour l’éruption de la 13 (Collection personnelle)

L’objectif de cette thérapeutique est simple : augmentation de l’espace disponible

dans la dimension transversale et ré harmonisation de la forme de l’arcade.

[Link] Expansion antéro-postérieure du maxillaire : (4) (59)

Pour gagner de l’espace en antéro-postérieur, plusieurs méthodes sont à la

disposition de l’orthodontiste. Elles pourront également être réalisées en
association avec l’extraction de la canine temporaire afin d’assurer la mise en
place optimale de la canine définitive sur l’arcade. (6) (100)
- Distalisation des secteurs postérieurs via une force extra orale à traction antéro-
postérieure, (7) (22) (71) un pendulum, un distal jet, un système Locatelli ou un
quadhélix. Ces derniers associés à l’extraction de la canine temporaire vont
diminuer encore le risque d’inclusion (6) (66) (76)
- Mésialisation du secteur antérieur par fermeture des diastèmes inter-incisifs par
l’intermédiaire d’un ressort ouvert actif entre l’incisive latérale et la prémolaire,
par un quadhélix de Crozat ou un masque orthopédique de type Delaire. (66)
- Distaler les secteurs postérieurs et mésialer le secteur antérieur par un
pendulum.

36
 FIGURE 24 : Schéma illustrant la création de l’espace nécessaire antéro-postérieur pour l’éruption de la
canine (66)
A : Distalisation des secteurs latéraux
B : Mesialisation du secteur incisif
C : Mésialisation du secteur incisif et distalisation des secteurs latéraux

3.2 Extraction des dents permanentes : (3) (4) (26) (32) (66)

En cas de dysharmonie-dento-maxillaire (DDM) sévère et en l’absence d’effets

néfastes au niveau des incisives latérales, l’extraction des premières molaires
temporaires puis des prémolaires est indiquée après avoir pris le soin de vérifier
l’absence de complication au niveau de la dent incluse type ankylose et/ou
résorption. (22) Le but est de permettre l’évolution de la canine au niveau du site
de la prémolaire et de gérer dans le même temps l’espace disponible sur l’arcade.
On parlera d’extractions pilotées. (9) (59) (72)

37
 FIGURE 25 : Schéma sur l’extraction de la prémolaire pour résoudre l’encombrement et créer l’espace
nécessaire à l’éruption de la canine afin de faciliter sa mise en place

Si l’incisive latérale présente des complications suite à l’inclusion de la canine ou

une anomalie, il peut être indiqué d’extraire cette dernière afin de favoriser
l’évolution des canines et de gérer l’espace disponible sur l’arcade. La canine se
retrouve donc à la place de l’incisive latérale et on aura une mésialisation des
secteurs postérieurs.

FIGURE 26 : Panoramique montrant l’avulsion de l’incisive latérale riziforme pour laisser place à la canine
définitive et fermeture de l’espace par mésialisation des secteurs postérieurs (Collection personnelle)

Dans les deux cas, des aménagements esthétiques et occlusaux sont nécessaires.

38
3.3 Avulsion des obstacles : (9) (26) (32) (72)

La présence d’odontome, de dent surnuméraire, de dents temporaires

persistantes ou de mésiodens nécessite un diagnostic et une prise en charge
précoce afin de libérer le trajet d’éruption de la canine, de faciliter sa mise en place
et d’éviter son inclusion. (9) (12) (22) (27) (42)

Si de façon concomitante à l’avulsion de l’obstacle, le praticien réalise une

expansion maxillaire rapide, on aura une éruption spontanée de la dent définitive
dans les 6-7 mois dans 82% des cas et dans 39% des cas malgré un manque de
place. (93)

FIGURE 27 : Rétro-alvéolaire montrant l’inclusion de la 23 par la présence de dents surnuméraires

multiples (9)

Un diastème inter-incisif peut avoir des causes diverses : une dent surnuméraire,
un odontome, un mésiodens antérieur ou un frein labial médian hypertrophique
ou fibreux. Ces causes pourront être à l’origine de malpositions des incisives
latérales avec des conséquences néfastes sur l’éruption des canines. (42) (66)

39
 FIGURE 28 : Photographie endo-buccale mettant en évidence un diastème inter-incisif supérieur à 4mm à
l’origine de l’inclusion des canines maxillaires (9)

La conduite à tenir consiste à réaliser un rapprochement des incisives par ablation

chirurgicale de l’obstacle (dent surnuméraire, mesiodens ou odontome) et/ou la
réalisation d’une freinectomie labiale. (42) La mise en contact des dents par la
fermeture du diastème inter-incisif devra respecter la disto-version des racines
des incisives latérales en rapport avec la situation du germe de la canine. Par
conséquent, ce n’est que secondairement à l’apparition de la canine que la disto-
version sera corrigée. (9)

3.4 Perte du guide d’éruption : (65)

Comme nous l’avons vu dans le paragraphe I.1/ Généralités, la paroi distale de

l’incisive latérale sert de guide à l’éruption à la canine définitive. Selon Becker,
toute anomalie (forme, agénésie ou d’éruption) au niveau de l’incisive latérale
entraîne une perte du guide d’éruption de la canine et donc une inclusion palatine
de la dent par un excès de place. (16) (18) (75) (110) Pour Jacoby, un retard d’éruption
au niveau de l’incisive latérale est plus inquiétant que son agénésie. (9) (70)

Le diagnostic de certitude d’une agénésie ne peut être posé que par un examen
radiologique. Le panoramique permet de visualiser la dent et mettre en évidence
un risque de mésio-version excessive des canines filant en position palatine. (110)
Cet examen est complété par des radiographies occlusales afin de vérifier la
situation palatine des germes.

40
 FIGURE 29 : Rétro-alvéolaire montrant la mésialisation de la canine due à l’agénésie de l’incisive latérale
accompagnée d’une résorption de la partie distale de la racine de l’incisive centrale (Collection personnelle)

La conduite à tenir préconisée est l’extraction précoce en denture temporaire de

la canine et de l’incisive latérale afin d’avoir une correction spontanée de la canine
sauf si la couronne de la canine se trouve derrière les incisives centrales. (9)

4. Les attitudes thérapeutiques curatives :

4.1 Abstention : (22) (26) (27) (42) (50) (51) (56) (66) (72) (79)

L’abstention ne doit pas être une thérapeutique de facilité. Elle répond à des
exigences bien précises. C’est une solution thérapeutique à part entière qui ne doit
pas être oubliée et qui devra être au patient après information claire, loyale et
précise de la situation clinique et radiologique. Les autres solutions
thérapeutiques seront également proposées au patient afin d’obtenir son
consentement écrit et oral.

Elle trouve ses indications dans les situations suivantes si : (58)

- Impossibilité technique de mettre sur l’arcade la canine incluse due à sa
position, sa morphologie ou à une ankylose (22) (52)

41
 - Extraction de la canine trop délabrante d’un point de vue osseux et
potentiellement dangereuse au niveau des dents adjacentes (23) (42)
- Refus du patient par manque de motivation, anxiété ou problèmes
financiers vis-à-vis d’un traitement long et coûteux (23) (42) (93)
- Age avancé du patient avec une absence de complications infectieuses ou
tumorales. (23) (51)
Ces indications ne sont retenues que si la canine est asymptomatique, qu’elle ne
présente aucune menace pour les structures adjacentes et qu’elle n’entraîne pas
de gêne d’un point de vue fonctionnel et prothétique. (22) (42)

La persistance d’une canine incluse comporte de nombreux risques qu’il convient

d’expliquer au patient afin qu’il puisse faire son choix en conséquence :
- Une dysfonction des articulations temporo-mandibulaire (ATM) par
l’absence de protection canine
- Des risques de résorptions radiculaires au niveau des dents adjacentes (51)
- Des complications tumorales, infectieuses, nerveuses (51)
- Des problèmes parodontaux
- Une abrasion augmentée des dents adjacentes
- Une perte du potentiel éruptif spontanée de la dent qui accentue l’inclusion

Lorsque la canine temporaire est maintenue sur l’arcade, il faut informer le patient
sur l’incertitude de son pronostic à long terme et sur les risques esthétiques et
fonctionnels qui en découlent. En effet, si la canine temporaire présente une faible
longueur radiculaire associée à un risque carieux important et/ou de rhizalyse,
elle finira par se résorber ou être extraite. (20) De plus, lors des mouvements de
diduction mandibulaire, elle s’abrase. Cette diminution de taille pourra être à
l’origine d’une demande de la part du patient en raison de son aspect inesthétique.
(93)

42
FIGURE 30 : Photographie endobuccale avec persistance de la 63. Elle présente une abrasion et dyschromie
marquée (93)

Dans le cas d’une abstention, la conduite à tenir est une surveillance annuelle
régulière clinique et radiologique tous les 6 mois afin d’intercepter rapidement
une pathologie évolutive. (20) (22) (42) (51) (93)
Cette solution thérapeutique est rare chez l’enfant, les parents souhaitant le
meilleur pour leurs enfants. (93) Par contre, elle est fréquente chez l’adulte en cas
d’absence de risques et de complications. Elle sera associée à une approche
prothétique après la perte de la canine lactéale. (98)

4.2 Conservation de la canine incluse et technique favorisant son éruption

spontanée :

Plusieurs techniques sont à notre disposition.

4.2.1 Guidage précoce (42)

Le guidage précoce ou préventif repose sur un principe simple. C’est l’ensemble

des actes qui vont permettre à une dent retenue de se mettre sur l’arcade en
utilisant son propre potentiel d’éruption. Cette technique comprend l’ablation des
causes de la rétention comme la présence d’un odontome, un kyste ou une dent
surnuméraire ou bien la création d’un espace suffisant pour lui permettre de se
mettre en position finale.

43
La technique est réalisée de préférence quand la racine est formée à la moitié ou
aux 2/3 de sa longueur radiculaire. Une action précoce pourrait endommager la
couronne et entraîner des conséquences néfastes sur le développement
radiculaire. Cependant, elle est peu utilisée de nos jours car généralement le
patient consulte de façon tardive en denture jeune adulte.

4.2.2. Alvéolectomie conductrice : (42)

Egalement dite alvéolectomie d’induction, cette technique consiste à créer

chirurgicalement une voie d’éruption en éliminant les obstacles osseux et le tissu
fibreux péri-dentaire afin de permettre l’éruption de la dent incluse. Une
ouverture d’espace préalable peut être nécessaire s’il est insuffisant.

Pour avoir une égression maximale, l’alvéolectomie doit être réalisée avant
l’édification du tiers apical. L’apex devra avoir une position en concordance avec
l’axe d’égression souhaité.

Le protocole est le suivant : il faut réaliser un large interdentis en supprimant le

pont d’os alvéolaire qui empêche l’évolution normale de la canine et les obstacles
éventuels. La couronne est ensuite dénudée jusqu’au collet et son sac
péricoronaire est supprimé, c’est un critère de réussite. L’objectif est d’éviter la
reformation osseuse et la fibrose cicatricielle de la muqueuse en regard du point
d’éruption et de favoriser une épithélialisation des parois.

L’avantage de cette technique est de profiter du potentiel d’éruption

physiologique de la dent. Mais cette méthode présente de nombreux
inconvénients comme un risque de lésion des dents adjacentes, d’ankylose ou/et
la résorption radiculaire de la dent incluse en cas de traumatisme du ligament
alvéolo-dentaire lors de la résection osseuse.

4.2.3 Transplantation et translation : (24) (56)

Les indications de ces deux techniques sont définies et très limitées : (23) (54)
- Un espace suffisant sur l’arcade
- Un environnement osseux important

44
 - Une occlusion dentaire stable
- Une contre-indication, une impossibilité ou un refus du traitement ortho-
chirurgical avec un risque néfaste pour les structures adjacentes.

Leurs contre-indications sont communes : (54)

- La présence de lésion au niveau l’organe dentaire
- Un environnement parodontal défavorable
- Une mauvaise hygiène bucco-dentaire

Ces deux procédés sont donc de moins en moins utilisés de nos jours. Dans les
deux cas, un suivi clinique et radiologique régulier sont de rigueur. Le pronostic
des dents est peu favorable à long terme avec des risques d’ankylose, de nécrose
et des problèmes parodontaux au niveau de la dent concernée et des dents
adjacentes. (23) (53) (54)

[Link] Transplantation (59)

La transplantation se définit comme une réimplantation dans une alvéole

artificiellement creusée au sein du site d’éruption physiologique de la canine. (20)
(23) (42) (54) (72)

Cette solution présente des risques non négligeables comme l’ankylose ou la

résorption mais aussi des avantages tels qu’un résultat quasi immédiat, une
rapidité de la mise en place de la dent sur l’arcade et une mise en fonction un mois
après. (42) (72)

Les indications de transplantations de canines incluses sont les suivantes :

- Une ectopie dentaire avec un risque d’altération des structures adjacentes
par un traitement orthodontique (23)
- Une dysmorphose anatomique
- Un manque de motivation
- Une ankylose initiale ou après un traitement ortho-chirurgical. Les deux
techniques pourront être complémentaires (55)

45
Les conditions initiales requises pour la réussite de ce traitement ont été données
par Andreasen. Pour que la transplantation soit une réussite, il faut respecter
l’espace desmodontal attaché à la surface de la racine, préserver ou recréer un
espace suffisant entre l’incisive latérale et la première prémolaire, assurer une
profondeur suffisante pour éviter de comprimer le paquet vasculo-nerveux,
vérifier que le support osseux soit important pour pallier la résorption osseuse
future et la présence d’une dent transplantée immature (50 à 75% d’édification
radiculaire) avec une évolution radiculaire complète au niveau des dents
adjacentes. (54) (58) (72)

Lors de l’intervention, la création de la néo-alvéole ou l’approfondissement de

l’alvéole de la dent lactéale extraite doit se faire avec un délabrement osseux
minimum dans un souci d’économie tissulaire. La dent ne devra pas présenter de
lésion cémentaire et son ligament alvéolo-dentaire sera intact. Elle est maintenue
en place par un arc orthodontique durant 2-3 mois afin de diminuer les pressions
environnementales et les mouvements, ce qui favorise le maintien du ligament
alvéolo-dentaire et réduit le risque d’ankylose. (23) Une antibiothérapie est
conseillée pour améliorer la cicatrisation. (54)

46
 A B C

E
FIGURE 31 : Photographies endobuccales d’une transplantation (54)
A : Vue vestibulaire du site de la transplantation
B : Vue palatine du site de la transplatation avec 63 expulsée
C : Mise en évidence de la canine incluse après décollement fibro-muqueux et dégagement osseux
D : Création d’une néo-alvéole
E : Mise en place du transplant par frottement doux

[Link] Translation :

La translation consiste à modifier la position de la canine incluse par un

redressement de son axe avec ou sans déplacement apical. On la nomme
également ostéotomie directionnelle. (42) (54) (72)

La méthode est simple. Elle consiste à réaliser un lambeau allant de l’incisive

latérale à la première molaire pour exposer la table osseuse externe jusqu’au deux
tiers radiculaires puis la mobilisation au syndesmotome sera effectuée avec un
déplacement minimum de l’apex afin d’éviter le risque de nécrose secondaire. (42)
Dans la translation, la dent n’est pas extraite, elle est conduite manuellement ou
chirurgicalement sur l’arcade jusqu'à retrouver une position correcte. Elle est
préférée à la transplantation car elle réduit le temps passé en dehors de l’alvéole.
(54)

47
Holland a donné ses critères de réussite pour une translation : (54)
- Un espace suffisant pour accueillir la dent (72)
- La dent doit avoir un apex ouvert
- La rotation ne doit pas dépasser 90°
- Absence de traumatismes occlusaux durant la phase de contention.

L’indication de translation est très limitée. La dent doit avoir une anatomie
normale, un accès chirurgical simple et une position haute avec un apex
relativement bien positionné car la dent n’est à aucun moment en dehors de la
cavité buccale et la technique impose peu d’aménagements osseux. (42) (72)

FIRURE 32 : Schéma illustrant une translation (42)

A : Apex mal situé, dent non compatible avec une translation
B : Apex ayant une position compatible avec la réalisation d’une translation

En fonction de l’état d’édification radiculaire de la dent, la thérapeutique au niveau

de la dent varie. (54)
- Pour une dent immature, la revascularisation du parenchyme pulpaire est
possible. On réalisera une surveillance de la dent.
Le traitement à l’hydroxyde de calcium (CaOH) sera mis en place dès l’apparition
de signes inflammatoires pour assurer la formation d’une barrière apicale et la
disparition de toute pathologie apicale. Le CaOH permet de diminuer le risque de
résorption et d’augmenter la durée de vie des dents sur l’arcade. Une fois la butée
apicale obtenue, le chirurgien-dentiste obture de façon définitive et classique la
dent.
- Si la dent est mature, le traitement endodontique est indispensable car la
revascularisation est impossible.

48
4.3 Conservation de la canine incluse et mise en place par un traitement
ortho-chirurgical : (9) (23) (26) (31) (32) (42) (50) (56) (72) (105)

C’est la technique préférentielle. (22) (98) (109) Elle offre par comparaison aux autres
méthodes le meilleur résultat esthétique et fonctionnel et assure la pérennité de
la dent à long terme. (20) (27) (42) (57) (79) Elle présente deux contre-indications
majeures : une ankylose et/ou une coudure ou courbure apicale importante au
niveau de la dent incluse. (24) (72)

Son protocole est bien codifié avec un temps chirurgical, un temps orthodontique
et un temps parodontal plus ou moins associé ou dissocié du temps chirurgical.
(72) La durée moyenne d’un traitement ortho-chirurgical d’une canine incluse est
très variable en fonction des malocclusions associées, en moyenne 2 ans et demi à
3 ans. (13) Il s’agit d’un travail d’équipe entre le chirurgien, le parodontologiste et
l’orthodontiste ayant pour unique but de rendre service au patient. (20) (22) (27) (42)
(57) (93) (109) Le traitement est long par comparaison à une même malocclusion
sans inclusion et présente un coût élevé pour la santé publique. Ce traitement n’est
pas sans risque d’échec partiel ou total. (17)

L’information sur la technique ortho-chirurgicale est indispensable avec ses

avantages et ses inconvénients, les échecs potentiels ou réels, la durée et le coût
du traitement afin d’obtenir et de maintenir la coopération du patient durant la
totalité du traitement et permettre à ce dernier de prendre sa décision en
connaissance de cause. (27) (38) (42) (57)

4.3.1 Première phase : orthodontie pré-chirurgicale :

La première phase d’un traitement ortho-chirurgical est une préparation à la

chirurgie par un traitement orthodontique. Elle comprend le maintien ou la
création de l’espace nécessaire, la mise en place d’un ancrage et la préparation de
l’arcade par alignement et nivellement avec des arcs de sections rondes puis
rectangulaires. (22) (27)

L’objectif est double et pourra s’accompagner d’une éruption spontanée : (22) (31)
(57)

49
- Le premier consiste à maintenir ou à aménager un espace suffisant avec ou sans
extraction en cas de dysharmonie dento-maxillaire associée, afin d’assurer la mise
en place de la canine sur l’arcade en faisant attention de tenir éloignées les racines
des dents adjacentes afin de limiter les risques d’interférences lors de la traction
de la dent incluse. (17) (22) (32) (93) (109) Cet espace sera légèrement surdimensionné,
environ 2 mm selon Delsol et al. (22) Il correspond au diamètre mésio-distal de la
dent controlatérale si elle existe. Dans le cas contraire, la dimension de la première
prémolaire est une bonne approximation. (42) (56) (57) (93)
- Le deuxième objectif est la création d’une unité d’ancrage suffisante au niveau de
l’arcade afin d’assurer la traction de la canine lors de son dégagement chirurgical.
Cet ancrage devra être conçu tel que la force de traction sur la canine ait le moins
de répercussion possible sur les autres dents de l’arcade. (17) (22) (32) (56) (81)

Pour maintenir l’espace, l’orthodontiste aura recours via un traitement multi-

attaches à : (20) (57)
- Des ligatures en huit afin d’éviter les mouvements parasites des dents
adjacentes
- Un ressort passif
- Un tube creux
- Des stops à clipper sur l’arc
- Le maintien de la canine temporaire sur l’arcade.

Pour recréer l’espace, l’orthodontiste dispose de plusieurs moyens qui pourront

être combinés: (20) (57) (67)
- L’extraction des prémolaires en cas de dysharmonie dento-maxillaire
associée. Ce choix thérapeutique pose le problème du moment de
l’extraction. (22) (93) En début de traitement, avant la traction
orthodontique, le chirurgien réalise avec l’accord de l’orthodontiste
l’extraction de la prémolaire. Elle libère un espace suffisant pour permettre
la mise en place de la canine et faciliter le traitement. Cependant, le risque
d’ankylose doit être écarté au départ sinon on a le risque de perdre deux
dents. (20) (22) (96) Si l’extraction est différée après la mise en place de la

50
 canine dans la cavité buccale, la thérapeutique est plus complexe avec une
ouverture d’espace secondaire. (22)
- La fermeture d’un diastème inter-incisif par ablation des obstacles (93)
- La distalisation des secteurs latéraux par une force-extra-orale, un
pendulum, un distal jet, un système Locatelli ou quadhélix dans le cas de
classe II (22) (93)
- La vestibulo-version du groupe incisif par un masque orthopédique de
Delaire ou un quadhélix de Crozat dans le cas de classe III (22) (93)
- L’expansion transversale par disjoncteur, quadhélix ou plaque palatine
avec vérin
- Un traitement multi-attaches associé à des ressorts actifs comprimés au
niveau de l’espace canin après nivellement de l’arcade. Cette thérapeutique
peut être précédée d’une phase de distalisation des secteurs postérieurs,
de mésialation du secteur antérieur, les deux associés ou bien d’expansion
transversale maxillaire. (22) (93)

FIGURE 33 : Photographies endobuccales mettant en évidence la création d’espace par mise en place d’un
ressort comprimé sur l’arc au niveau de la dent incluse après nivellement de l’arcade (22)

Création d’espace pour la mise en place sur l’arcade de la canine incluse :

- Persistance de la canine temporaire

- Extraction de dents permanentes en cas de dysharmonie dento-maxillaire associée
- Distalisation des secteurs postérieurs
- Vestibulo-version du secteur antérieur
- Expansion transversale
- Fermeture des diastèmes par ablation des obstacles
- Traitement multi-attaches actif avec ressort

FIGURE 34 : Tableau récapitulatif des moyens pour créer un espace en cas de canine incluse (Collection personnelle)

Pour éviter les effets néfastes, aucun déplacement des dents adjacentes ne devra
être effectué s’il est susceptible de créer ou d’accentuer la pression de la canine
sur ces dernières. Cela peut impliquer de ne pas inclure dans le dispositif

51
orthodontique de préparation la dent adjacente pour éviter d’accentuer les
rapports entre les deux dents. (20) (22) (103) Les racines des dents adjacentes
doivent être divergentes de façon à éviter tous les obstacles pendant la traction.
Cette divergence radiculaire est obtenue par l’introduction sur l’arc rectangulaire
d’une courbure de deuxième ordre. (57)

Comme nous l’avons dit dans le paragraphe précédent, le site receveur doit être
excédentaire de 2mm. Cet excès d’espace présente deux objectifs : il permet
d’éviter les dommages au niveau des dents adjacentes et de pallier une perte
d’ancrage si la traction est réalisée sur un arc continu. Lors de la traction, la canine
réalise souvent une rotation, ce qui augmente l’espace nécessaire.

Pour tracter une dent sur arcade, il faut un ancrage. L’ancrage doit être suffisant
pour pouvoir résister à la traction et éviter les mouvements parasites comme la
bascule du plan d’occlusion vers le haut, du côté de la canine incluse associée à
une ingression et une version des dents adjacentes. (20) (22) (103) Il est offert par
différents moyens en fonction de la situation clinique :
- L’ensemble de l’arcade solidarisée via un fil acier 17*25 avec éperons
soudés en laiton 0.32 pour assurer la traction de la canine incluse lors du
temps chirurgical. (22) (42) La rigidité de l’arc doit être suffisante pour
résister à la déformation exercée par les forces de tractions.
- Un arc de Goshgarian soudé sur bagues molaires associé à un bras de
traction pour maintenir transversalement la distance inter-molaire et
permettre la traction d’une canine palatine incluse. (22) (103)

52
 FIGURE 35 : Photographie montrant un arc de Goshgarian servant d’ancrage pour tracter une canine
incluse (Collection personnelle)

- Un GoshNance associant une barre palatine et une pastille de Nance. Elle

présente l’avantage d’allier un double ancrage, dentaire et muqueux.
- Un quadhélix (22)
- Un quadripode se composant de quatre bagues venant solidariser les
premières prémolaires et les premières molaires entre elles. (22)
- Des implants spécifiques (42) (81) mis en place dans le but de servir
d’ancrage lors d’un traitement orthodontique. Ils assurent un ancrage
absolu et présentent l’avantage de ne pas se baser sur la coopération du
patient. Ils sont donc fiables, temporaires. Cependant, ils présentent de
nombreux points négatifs qui limitent leur utilisation : un délai d’ostéo-
intégration empêchant leur mise en charge directe, une mise en place et
une dépose lourde et un coût élevé. (21)
- Des mini-implants ou mini-vis. (22) (42) (81) Leurs tailles sont réduites donc
faciles à mettre en place sous anesthésie locale. Leur mise en charge est
immédiate et progressive afin de ne pas perdre précocement l’ancrage. Ils
résistent aux forces orthodontiques avec une absence d’effets parasites sur
le reste de l’arcade. Leur pose et leur dépose sont simples et sans séquelle.
Ils sont en alliage de titane Ti 16V4. Ils assurent une bonne
biocompatibilité tout en évitant une ostéo-intégration qui compliquerait
leur dépose en fin de traitement. Leur coût est raisonnable. Il existe de
nombreuses mini vis ou mini implants dont les caractéristiques principales
sont déterminées par leur forme générale, leur tête, leur diamètre, leur
longueur et le choix de l’alliage. (81)

53
 FIGURE 36 : Photographie montrant une mini-vis servant d’ancrage pour tracter une canine incluse
(Collection du docteur LE GALL)

Elles sont utilisées quand le pronostic est plus sombre (âge avancé, échecs
antérieurs), pour obtenir un espace suffisant pour la canine permanente en
distalant les secteurs postérieurs et enfin pour raccourcir la durée du traitement.
(35)

FIGURE 37 : Photo endobuccale et rétro-alvéolaire d’une traction directe sur un mini-implant (42)

- Des plaques d’ancrages squelettiques ou d’osteosynthèse pourront être

utilisées aux deux arcades et dans tous les secteurs. Plus volumineuses,
elles sont moins utilisées que les autres dispositifs. (42) (81)

54
 Moyens d’ancrages pour tracter une canine incluse :
- Arc de Goshgarian
- GoshNance
- Quadhélix
- Quadripode
- Implants orthodontiques
- Mini-vis ou mini-implant
- Plaque d’ancrage

FIGURE 38 : Tableau récapitulatif des moyens d’ancrage pour la traction d’une canine incluse
(Collection personnelle)

4.3.2 Deuxième phase : chirurgicale :

Il s’agit de la désinclusion de la canine. Le traitement est initié lorsque le

développement radiculaire est compris entre la moitié et les 2/3 de sa longueur
car avant la dent ne peut être considérée comme incluse dans le cas où les
méthodes préventives ont été insuffisantes pour lui permettre d’utiliser son
potentiel d’éruption. (93) Cette étape présente deux objectifs : mise en place d’un
dispositif d’ancrage pour la traction sur la couronne de la canine incluse et
aménagement de l’environnement parodontal. (22) (42) (45) (84) La position de la
couronne de la dent incluse conditionne la voie chirurgicale et la direction de
traction mais c’est l’apex qui guide la mécanique orthodontique.

Historiquement, la désinclusion canine entraînait des problèmes muco-gingivaux

majeurs dus à une négligence de l’environnement parodontal. Actuellement, la
procédure est réalisée de façon à assurer l’intégration de la dent incluse dans
l’environnement parodontal adapté. Le respect tissulaire est préservé. (31) (32) (67)
(68)

Cette phase et la phase suivante nécessitent une hygiène bucco-dentaire optimale

avec un bon contrôle de plaque pour maintenir le parodonte sain. Les études
prouvent que la mise en place d’un traitement multi-attaches entraîne une
augmentation de la flore pathogène. Par conséquent, il est obligatoire d’avoir un
bon contrôle de plaque. Il est réalisé par le patient aidé et/ou contrôlé par le
professionnel afin d’éviter l’apparition de problèmes parodontaux au cours du
traitement. (38) (53)

55
[Link] Canine incluse en palatin : (6) (22) (68)

On distingue 3 cas de figures : (38)

- Les cas favorables pour une désinclusion palatine par un traitement ortho-
chirurgical sont ceux où l’ensemble des conditions suivantes est rempli :
Le patient est motivé, il comprend les explications. La morphologie de la canine
est standard, il n’y a pas d’ankylose détectable. La couronne de la canine dispose
d’une place suffisante pour être repositionnée dans un environnement parodontal
adéquat et la pointe de la canine incluse est à moins de 9 mm du plan occlusal en
vertical. Son apex est à moins de 5 mm en palatin de la position apicale finale dans
le sens vestibulo-lingual. L’axe de la dent incluse fait un angle minimum de 45°
avec le plan d’occlusion et la qualité des dents d’ancrage est satisfaisante.
- Les cas intermédiaires sont caractérisés par une absence d’urgence et/ou une
canine en position très haute. La surveillance est de rigueur durant 1 an. Cette
abstention présente l’avantage de lever l’hypothèse de l’ankylose et favorise
l’accès lors du dégagement chirurgical si la dent présente un potentiel d’éruption.
- Les cas défavorables sont ceux où une seule ou plusieurs des limites décrites ci-
dessous sont présentes :
Le patient ne comprend pas l’intérêt du traitement et le refuse. La dent est
ankylosée ou la forme de la canine incluse est anormale. L’espace disponible pour
la canine est insuffisant de plus de 3mm. La pointe de la canine incluse est à plus
de 15 mm du plan occlusal dans le sens vertical et son apex est situé à plus de
9 mm de la position apicale finale dans le sens vestibulo-lingual. L’axe de la canine
est horizontal. Enfin, il n’existe pas de molaire utilisable pour l’ancrage. Dans ces
conditions, le traitement ortho-chirurgical est contre-indiqué et on préconise une
solution chirurgicale associée à une solution prothétique avec ou sans implant.

La voie chirurgicale palatine est codifiée et nécessite d’être respectée pour obtenir
un succès. (109) En fonction du degré d’inclusion, l’excision de la fibromuqueuse
palatine peut être suffisante pour exposer la couronne de la canine par réalisation
d’une fenêtre d’accès mais dans la majorité des cas, un lambeau d’accès muco-
périosté est nécessaire. (31) (42)

56
[Link].1 Les lambeaux palatins : (31) (32) (42) (57) (64) (69) (91) (103)

Ils sont indiqués pour les dents profondément incluses avec une dystopie palatine
prononcée. (68)

Cet acte est souvent source d’anxiété pour le jeune patient. Une prémédication
peut être indiquée.

Tout d’abord, on réalise une anesthésie au niveau du trou naso-palatin et une

injection au niveau du trou palatin postérieur pour anesthésier l’hémi arcade
concernée. En présence d’une double inclusion, deux injections au niveau des
trous palatins postérieurs sont réalisées pour anesthésier l’ensemble de la voûte
palatine. En cas de proximité avec les incisives et prémolaires, le praticien réalise
en plus une para-apicale dans le vestibule.

Une fois le patient anesthésié, le chirurgien réalise une incision intra-sulculaire de

Maurel suivant le collet des dents avec une étendue variable, en général de la
deuxième prémolaire à l’incisive latérale. Elle passera au centre de la crête
édentée. (22)

Le décollement est délicat. Il commence par les papilles, puis un lambeau

d’épaisseur total est élevé à l’aide d’un décolleur mousse en respectant le pédicule
vasculaire naso-palatin en cas d’inclusion unique ou en le sectionnant en cas
d’inclusion double. Le décollement peut être facilité par l’infiltration de xylocaïne.
(22)

La crypte osseuse est repérée puis une effraction a minima en regard de la

couronne est réalisée par un décolleur, une pince gouge ou une fraise à os. (32) Au
cours de ce dégagement, une attention particulière sera demandée afin de ne pas
léser le ligament et le collet de la dent incluse ainsi que celui des dents adjacentes.
(20) (22) (38) (53) (93) La résection devra être suffisante pour permettre l’éruption de

la dent et éviter une future ré-intervention.

57
Une fois la dent dégagée, deux situations sont possibles : (91)
- Soit le chirurgien a été formé et travaille en collaboration étroite avec
l’orthodontiste. Il réalise le collage de l’attache après avoir discuté du cas avec
l’orthodontiste afin de positionner correctement l’attache en fonction de la
situation clinique et de la direction de traction souhaitée. (32)

- Soit il met en place un pansement chirurgical afin que l’orthodontiste colle lui-
même l’attache dans les 5-7 jours suivant l’opération. (68) Cette option permet
d’assurer un collage dans de meilleures conditions sans la présence de sang et
assure à l’orthodontiste une position exacte et précise de son attache. (20) (93) Mais
cette option présente également quelques points négatifs : un retard dans
l’application de la force, un risque de ne plus avoir un accès adéquat pour le
placement de l’attache par cicatrisation des tissus muqueux, une guérison de
moins bonne qualité et plus lente via le pansement chirurgical et une difficulté de
brossage pour le patient qui entraîne une gencive enflammée et hémorragique.

Quelle que soit l’option choisie, l’objectif principal est d’éloigner la canine de la
racine de l’incisive latérale en la tractant à distance. Pour se faire, l’attache est mise
en place en vestibulaire ou à défaut en première intention sur la face distale ou
palatine. (14) Le positionnement de l’attache sur la face palatine entraîne un
moment. (32) Ce moment entraîne une rotation. Si l’attache est collée en palatin du
côté mésial, la dent réalise une rotation antihoraire. Par contre si l’attache est
collée en palatin du coté distal, la canine assure une rotation horaire. Il est
préférable de coller l’attache en vestibulaire pour lutter contre ce moment. Dans
le cas où ce n’est pas possible, une analyse précise devra être réalisée afin de
positionner l’attache en palatin de façon à avoir une rotation contrôlée. (24)

Une fois l’attache collée, le lambeau est replacé et suturé par des points suspendus
ou séparés. (22) (73) Une fenêtre muqueuse peut être réalisée avec une lame 15
neuve pour lever l’obstacle fibreux et faciliter l’éruption de la dent sans perte
d’attache, ni d’ankylose, ni de résorption pour cette dernière. L’ouverture
muqueuse est légèrement surdimensionnée car le bourgeonnement conjonctif de
ses berges tend à refermer rapidement la plaie. (32) On parle de technique
« ouverte ». Cette fenêtre muqueuse présente l’avantage de permettre à

58
l’orthodontiste de modifier la position de son attache, de réaliser lui-même son
collage dans la semaine suivant l’opération après la dépose du pansement
chirurgical et réduira le temps de port des appareils orthodontiques. (4) Mais elle
présente aussi des inconvénients : augmentation du risque d’hémorragie et de
douleur post-opératoire. (77) Le choix de la réalisation d’une fenestration ou non
du lambeau dépend de la position de la canine à dégager :
- Si la dent est peu profonde, elle est dégagée par un lambeau repositionné avec
fenêtre muqueuse
- Si la dent est profonde, elle est dégagée par un lambeau repositionné sans fenêtre
et un collage per opératoire. On parlera de technique « fermée ». Elle présente de
nombreux avantages : guérison rapide, peu de saignement et de douleur post
opératoire par rapport à une technique dite « ouverte », mais également des
inconvénients : collage difficile dans le cas d’inclusion profonde avec risque de
descellement ou de rupture de la chaînette et une traction moins précise. (15) (53)

59
 A B

C D
FIGURE 39 : Photographies illustrant le dégagement chirurgical d’une canine incluse en palatin
(Collection personnelle)
A : Anesthésie pré-opératoire
B : Décollement du lambeau et dégagement osseux
C : Mise en place et collage du bouton pour la traction
D : Réalisation d’une fenêtre muqueuse (technique ouverte) et sutures

L’environnement kératinisé de la zone palatine est un atout pour l’intégration de

la dent incluse dans son environnement. Une attention particulière sera
cependant portée aux dents adjacentes lors du repositionnement du lambeau. (93)

[Link].2 Lambeaux vestibulaires : (42) (57) (64)

Ils sont préconisés quand la couronne de la canine n’est pas trop à distance de la
crête alvéolaire et si le praticien souhaite avoir un accès direct à la face
vestibulaire pour y coller son attache et ainsi mieux contrôler son déplacement.
(68)

60
 La canine est en position basse :
On réalisera un lambeau alvéolaire si la pointe cuspidienne est peu profonde.
L’incision est réalisée au niveau de la crête et du sulcus des dents adjacentes, puis
un décollement palatin très limité suivi d’une résection osseuse permettra de finir
de dégager la couronne. La dent est ensuite tractée à l’aveugle derrière un rideau
gingivo-muqueux. Ce procédé peut présenter des inconvénients notamment lors
des décollements. Certains préconisent de réaliser une échancrure gingivale par
incision en regard de la pointe cuspidienne pour faciliter son éruption et le
recollement en cas de perte de l’attache lors de la traction. (68)

 La canine est en position haute :

Le lambeau de translation apical est recommandé si à l’examen radiologique la
couronne de la canine dépasse le grand axe de l’incisive latérale ou si la couronne
est éloignée de la crête osseuse. (68)

FIGURE 40 : Arbre récapitulatif des voies d’abord chirurgicales d’une canine incluse en palatin
en fonction de sa position (Collection personnelle)

61
[Link] Canine incluse en vestibulaire : (22) (32) (62) (64) (68)

L’inclusion vestibulaire est moins fréquente que l’inclusion palatine. Son étiologie
principale est un manque de place sur l’arcade, il est donc important que l’espace
soit recréé dans un premier temps. (20) (39)

Dans ce paragraphe, nous décrirons les différentes techniques chirurgicales pour

assurer la mise en place de cette dernière dans un environnement parodontal
adéquat en fonction de sa position clinique : (1) (20) (31) (93)
- La gingivectomie
- Le lambeau de translation apicale simple
- Le lambeau de translation latérale et apicale
- Le lambeau repositionné

[Link].1 La gingivectomie : (26)

Elle est indiquée en présence d’une hauteur suffisante de tissu kératinisé autour
de la dent à dégager. Si la quantité de tissu kératinisé est insuffisante, on aura
recours à d’autres techniques type lambeaux de translations. (93)

Le protocole est très simple. Il consiste à réaliser une excision de la gencive

vestibulaire pour découvrir la moitié ou le tiers de la couronne tout en préservant
3 mm de gencive marginale en apical du collet de la dent. (93)

Les lambeaux de translations sont des lambeaux d’épaisseur totale au niveau de

la gencive adhérente puis d’épaisseur partielle au niveau du pédicule conjonctif.
Ces lambeaux sont employés en cas de risque d’agingivite. Ils ne sont pas
systématiques. Ils créent un tissu gingival kératinisé autour de la dent en éruption
et permettent un collage dans de bonnes conditions. Leur résultat est très
esthétique. (32) (68)

62
[Link].2 Le lambeau de translation apicale simple : (26) (27) (31) (42) (45) (64) (69) (93) (109)

Il s’adresse à des canines incluses en vestibulaire avec un axe proche de la

normale, pas de contact avec les dents adjacentes et un fort risque d’effraction de
la muqueuse alvéolaire. (32) (68)

Ce lambeau permet d’apporter de la gencive kératinisée au niveau du collet de la

dent incluse en mobilisant le tissu kératinisé situé en apical de cette dent.(22) Il
pourra être réalisé avec un abord vestibulaire ou palatin. L’avantage d’un abord
palatin est surtout esthétique : absence de problèmes parodontaux en vestibulaire
et de cicatrices gingivales.

Le protocole débute par une incision horizontale au sommet de la crête édentée

d’une largeur légèrement supérieure au diamètre mésio-distal de la canine
(environ 8,5 mm à 10 mm) et deux incisions verticales ou légèrement en trapèze
pour délimiter la largeur du lambeau déplacé. (22) (67) (93)

FIGURE 41 : Schéma illustrant les incisions pour un lambeau de translation apicale (42)

Le chirurgien décolle le lambeau en épaisseur totale pour dégager la couronne

puis en épaisseur partielle au fond du vestibule pour assurer une certaine laxité
du lambeau. (22) (67) La crypte osseuse est repérée et on réalise de la même façon
qu’en palatin un dégagement coronaire. Le sac péricoronaire est soigneusement
et partiellement cureté pour mettre à nue la couronne. L’attache est collée pour
assurer la traction de la dent incluse. Le lambeau de translation apicale est
repositionné de façon à ce qu’il soit centré. Il recouvre la jonction amélo-

63
cémentaire et repose sur 2-3 mm d’émail coronaire. Des sutures latérales sont
réalisées. (22) (68)

A B

C
FIGURE 42 : Photographies montrant un dégagement de canine incluse en vestibulaire par lambeau de
translation apicale simple (64)
A : le jour de l’opération
B : A 8 jours après l’intervention
C : A 3 ans après traitement multi-attaches pour parfaire l’alignement

[Link].3 Le lambeau de translation apicale et latérale : (22) (26) (27) (31) (42) (45) (64) (109)

Il trouve son indication lorsque la canine a un axe oblique recouvrant plus ou

moins la racine de l’incisive latérale ou si son site éruptif semble éloigné du couloir
éruptif normal. (32) (68) (93)

Le site donneur est la gencive vestibulaire de la canine temporaire, la crête

édentée ou autour d’une dent adjacente en sachant que ces dernières doivent
conserver au moins 2-3 mm de gencive kératinisée à leurs collets et qu’il faudra
déplacer au moins 3 mm au niveau de la dent incluse. Cette thérapeutique impose
d’avoir un site donneur en tissu kératinisé de 6 mm pour pallier les risques de
déhiscence engendrant des récessions. (28)

64
Le protocole chirurgical est détaillé ci-dessous. (68) Le chirurgien réalisera une
incision triangulaire au niveau de la muqueuse alvéolaire. Ce triangle devra être
centré sur la couronne de la canine incluse. Il sera éliminé pour permettre l’accès
à la couronne. Puis, le praticien poursuit par une incision au niveau de la crête
édentée ou à la base des papilles adjacentes pour délimiter la partie inférieure du
lambeau. Deux incisions verticales en trapèze sont réalisées pour délimiter le
lambeau sur les côtés. L’une d’elle sera la prolongation jusqu’au sommet de la
crête édentée du triangle préalablement réalisé. Elle délimite la partie mésiale du
lambeau en arrière de l’incisive latérale. L’autre représente la partie distale et sera
en avant de la première prémolaire.

FIGURE 43 : Schéma des tracés des incisions d’un lambeau de translation apicale et latérale (26)

Le décollement du lambeau se fait en épaisseur partielle pour laisser du périoste

au niveau du site donneur. Le périoste et le conjonctif assureront la protection du
site donneur lors de la translation du lambeau au niveau de la face vestibulaire de
la canine. L’objectif n’est pas de désinclure la couronne mais de fournir du tissu
gingival pour permettre la formation d’un parodonte marginal de qualité au
niveau de la canine définitive. La suite protocole est identique à celui d’une
translation apicale : dégagement coronaire, nettoyage du site et protocole de
collage de l’attache en vestibulaire. Le lambeau est repositionné au niveau de la
face vestibulaire de la couronne de la canine incluse à la jonction amélo-
cémentaire. Il est maintenu en place par des points discontinus.

65
 A B C

D E
FIGURE 44 : Photographies endobuccales de la mise en place d’une canine incluse en vestibulaire par
lambeau de translation apicale et latérale (22)
A : Situation initiale avec canine incluse en vestibulaire
B : Incisions formant un triangle pour dégager la couronne
C : Décollement du lambeau en épaisseur partielle et collage du dispositif de traction
D : Mise en place et suture du lambeau
E : Cicatrisation à 8 jours

[Link].4 Le lambeau repositionné : (26) (27) (31) (42) (64) (109)

Il est indiqué pour les inclusions trans-alvéolaires ou très apicales (1/3 apical de
la racine de l’incisive latérale, sous l’épine nasale) afin de permettre l’accès à la
dent et la mise en place de l’ancrage pour la traction. (22) (32) (68) (93)

FIGURE 45 : Photographies endobuccales illustrant l’évolution spontanée

en muqueuse alvéolaire des 13 et 23 (22)

Le protocole débute par une incision horizontale intra-sulculaire étendue allant

de la deuxième prémolaire à l’incisive centrale. Elle se fait jusqu’au contact osseux

66
et sera associée à une incision verticale dite de décharge afin de réaliser un
lambeau muco-périosté qui sera replacé dans sa position d’origine après collage
de l’attache orthodontique.

FIGURE 46 : Schéma des incisions pour un lambeau repositionné en cas de canine incluse
vestibulaire (42)

Cette méthode dite fermée entraîne une traction à l’aveugle derrière un rideau
muqueux. (63) (67)

Dans certaines situations cliniques, le lambeau repositionné seul peut être

insuffisant. S’il s’avère insuffisant, il devra être complété par une greffe gingivale
ou un lambeau de déplacement apical pour permettre la mise en place de la canine
dans un environnement parodontal sain. (32) (63) (68) (69)

Les lambeaux replacés entraînent un collage difficile, une traction à l’aveugle et la

nécessité de réintervenir fréquemment mais ils donnent de très bon résultats
esthétiques et limitent le risque de récession post-thérapeutique. (32) (68) (93) Ils
sont préconisés par de nombreux auteurs car ils recréent les conditions d’une
éruption physiologique. (63) (93)

Quel que soit le type de lambeaux réalisé, un contrôle post-chirurgical vers le

dixième jour par le chirurgien ou l’orthodontiste est obligatoire. (57)

67
 FIGURE 47 : Tableau récapitulatif des voies d’abord chirurgicales d’une canine incluse en
vestibulaire en fonction de la situation clinique (Collection personnelle)

[Link] Pose de mini-vis : (22) (42)

Les mini-vis peuvent assurer un ancrage orthodontique intéressant sans effet

parasite au niveau de l’arcade. Elles sont autotaraudantes ou autoforantes.
Leur positionnement dépend de la direction et du type de force. Il est nécessaire
de réaliser au préalable un repérage radiologique des racines dentaires et des
structures anatomiques afin de poser les mini-vis en vestibulaire ou en palatin
dans les secteurs édentés ou entre les racines avec un espace minimum de 1,5 mm.

Le protocole de mise en place des mini-vis est le suivant :

Le chirurgien réalise une anesthésie locale au niveau de la région concernée. Pour
les mini-vis autotaraudantes, une incision courte suivie d’un forage sera
nécessaire. Pour les mini-vis autoforantes, aucune incision ni forage ne sera utile.
La mise en place se fait dans la gencive attachée pour éviter les contraintes sur
l’ancrage pouvant conduire à la perte précoce de la mini-vis. Il est conseillé
d’anguler à 40 degrés la mini-vis dans la corticale pour augmenter la stabilité
primaire de l’ancrage.

68
En post-opératoire, le chirurgien réalise un contrôle manuel de la stabilité
primaire et une radiographie post-opératoire pour confirmer l’axe d’insertion et
le respect des structures avoisinantes. La mise en charge est immédiate. La mini-
vis peut être utilisée comme ancrage direct donc reliée directement à la dent
incluse, ou indirect.

FIGURE 48 : Photographie endobuccale mettant en évidence la traction d’une canine incluse

à partir d’un sectionnel placé sur deux mini-vis (22)

[Link] Différents moyens d’ancrages :

On en distingue deux types : les ancrages intra-coronaires et péri-coronaires.

[Link].1 Les ancrages intra-coronaires (31) (103)

Ils servent à la traction des dents incluses. Ils sont scellés ou vissés et de formes
variées. Ils présentent l’inconvénient de mutiler la dent avec l’obligation de soins
restaurateurs lors de la dépose ou la section et le polissage de la partie
superficielle du piston ; la partie scellée restant en place. Ils ne sont plus utilisés
car ils ne sont pas en accord avec les principes actuels d’économie et d’intégralité
tissulaire. (22) (32) (42) (93)

69
 FIGURE 49 : Schéma illustrant les ancrages intra-coronaires (31)

[Link].2 Les ancrages péri-coronaires : (31) (103)

Il en existe plusieurs types. Nous les détaillerons dans ce paragraphe.

 La ligature au collet ou la technique du lasso. Elle nécessite un dégagement

coronaire important pour assurer la mise en place en simple ou double tour du
lasso au niveau du collet de la dent à tracter. La ligature se prolonge par une
chaînette à œillets. (32) (91) (93) Cette technique n’est plus trop utilisée car elle
présente de nombreux inconvénients :
- Sur le plan mécanique, le rapprochement ou le dépassement du centre de
résistance par le point d’application de la force induit une inversion de l’axe
d’éruption. (32)
- Au niveau parodontal, l’élimination tissulaire importante aboutit à
l’absence de formation de gencive attachée et à une parodontite
expérimentale. Le lasso et le dégagement coronaire peut léser le cément et
entraîner sa disparition à l’origine d’une ankylose. (32) (42) (53) (93)
- Au niveau pulpaire, des mortifications ont été relevées.
Cette technique est proscrite de nos jours.

70
 FIGURE 50 : Retro-alvéolaire d’une technique du lasso pour tracter la canine incluse (31)

 Les coiffes ou bagues scellées nécessitent comme la technique précédente un

dégagement coronaire important avec un risque de lésion du parodonte et du tissu
dentaire. (32) (53) (91) (93) L’ajustage de la coiffe à la dent est fastidieux et les
descellements sont fréquents. Leur mise en place est mutilante et aboutit à des
conséquences environnementales importantes. Par conséquent, ils ont été
remplacés par des attachements collés qui sont en accord avec les principes
d’intégralité et d’économie tissulaire. (22) (32) (42)

FIGURE 51 : Rétro-alvéolaire montrant la présence d’un ancrage péri-coronaire de type bagues scellées
(31)

71
[Link] Les ancrages collés :

Actuellement, on utilise les attaches collées. (74) (91) (103) Elles présentent de
nombreux avantages grâce au progrès du collage via les colles hydrophiles et
CVIMAR. Les attaches collées sont en accord avec les principes tissulaires actuels.
(22) Leurs dimensions réduites entraînent un dégagement a minima, sans
dommage pour les dents adjacentes avec conservation du sac folliculaire. (42) (93)

L’attache collée se compose d’une base le plus souvent grillagée et d’une partie
périphérique qui peut prendre diverses formes comme un œillet, un bouton, un
crochet avec une boule soudé ou un anneau. (32) Elle doit être simple, solide, facile
à mettre en place et non mutilante pour la dent et les tissus environnants.
L’attache est peu recommandée en première intention en raison de sa taille et de
son agressivité.

FIGURE 52 : A- B : Photographies illustrant les attaches collées (91)

Le collage peut être effectué dans le même temps opératoire que la chirurgie ou
être différé pour que l’orthodontiste puisse effectuer lui-même son collage. (42)

Le positionnement de l’attache est déterminé par la direction de traction

orthodontique. Les attaches sont collées selon le protocole habituel sur la partie
coronaire accessible, de préférence la face vestibulaire pour lutter contre
l’apparition d’un moment lors de la traction. Si l’attache est collée sur la face
proximale, il peut être nécessaire de l’adapter à l’anatomie dentaire par un
remodelage de la base. Enfin si l’attache est collée sur la face palatine en première
intention, elle entraîne l’apparition d’un moment à l’origine d’une rotation. (32) (66)

72
Au niveau des dents pluricuspidées, le collage peut se faire sur la face occlusale en
première intention pour faciliter l’évolution verticale, puis l’attache est
repositionnée sur la face vestibulaire. (14) (32)

FIGURE 53 : Photographie endobuccale montrant une attache collée en disto-palatin sur la 13 en

désinclusion (91)

4.3.3 Troisième phase : orthodontique :

[Link] Généralités :

L’objectif de cette dernière phase est de mettre sur l’arcade en position souhaitée
la dent incluse. Pour une traction efficace, il faut respecter le principe des 4D de
STONER : (103)

[Link].1 La direction :

La direction de traction doit être étudiée de façon précise. Elle s’adapte à la

position spatiale de la dent incluse et à ses relations avec les dents voisines. (17)
(93) Au départ, elle est verticale afin de ne pas léser les racines des dents voisines
puis secondairement en direction vestibulaire et/ou distale. (22) (24) (84) (109) Au fur
et à mesure de l’évolution, un contrôle régulier de la position de la canine par un
examen radiologique devra être effectué pour adapter la direction de traction.
Cette redirection se fait par l’intermédiaire d’éperons soudés sur l’arc. (22) (57) En
général, la canine incluse en palatin est bien placée dans la ligne d’arcade. Sa mise
en place sur l’arcade nécessitera alors peu ou pas de mouvement de torque. (76)
Une mauvaise direction lors de la traction pourra être à l’origine d’apparition de
problèmes parodontaux, d’effets néfastes sur les dents adjacentes et une
augmentation de la durée de traitement. (31) (32) (93)

73
[Link].2 Le dosage :

Le dosage devra être suffisant pour mobiliser la dent. (22) (66) L’orthodontiste aura
recours à des forces légères et continues pour mobiliser la dent sans mouvement
de va et vient et assurer la pérennité du traitement. (17) (20) Une intensité moyenne
de 30 à 50g semble être bonne, 30g pour un mouvement vertical de type extrusion
et 50g par un déplacement vestibulaire afin d’assurer l’accompagnement
parodontal au cours du déplacement dentaire. Les forces de tractions devront être
efficaces et ressenties par le patient. Elles ne devront pas être surestimées pour
ne pas engendrer de lésions parodontales (récessions gingivales inesthétiques
associées à des déhiscences osseuses), de résorptions des dents adjacentes ou une
ankylose de la dent tractée. (32) (42) (93) (109) En général après la traction initiale,
une évolution spontanée est constatée qui permet la réactivation du potentiel
d’éruption. (31) (32)

[Link].3 La distribution :

La distribution de la force va dépendre de la direction choisie et de l’élément

moteur. Une modification du point d’application de la force et du type d’ancrage
peut être nécessaire.
- Dans un premier temps et si possible, l’attache est mise en place au niveau
de la pointe cuspidienne en vestibulaire pour avoir un meilleur contrôle du
mouvement de la dent lors de sa désinclusion.
- Dès que la couronne est suffisamment dégagée, l’attache est changée par
un bracket. L’association d’un arc rectangulaire à un bracket permet de
délivrer des informations de torque et d’angulation qui vont permettre
d’assurer le positionnement correct de la canine au sein de l’arcade
maxillaire.

[Link].4 La durée :

La durée de la force est fonction des réactions histologiques.

- Les chaînettes, les élastiques et les ligatures élastiques délivrent des forces
légères et suffisantes pour induire des déplacements mais elles sont vite

74
 interrompues. Il est conseillé de réaliser des réactivations régulières tous
les 15 jours.
- Les ressorts en Elgiloy, en bêta titane ou en nickel titane délivrent des
forces légères sur une durée continue.

[Link] Différents appareillages :

Afin de mener à bien son acte, l’orthodontiste dispose de plusieurs types

d’appareillages :

[Link] Les appareils amovibles (plaque de Hawley, plaque palatine) : (20) (22) (31) (32)
(42) (59) (66)

Ils sont mis en place immédiatement après l’acte chirurgical. Ils aident à contenir
le gonflement et l’hématome liés à l’opération. Les appareils amovibles reposent
sur une donnée subjective et variable : la coopération du patient. Ils trouvent leur
indication en cas de :
- Suspicion d’ankylose afin de vérifier que le mouvement de traction de la
dent est possible et sans effet parasite au niveau des autres dents de
l’arcade.
- Absence d’ancrage par la perte des secteurs postérieurs
- Faible correction orthodontique nécessaire avec demande esthétique
importante

Cette méthode a été abandonnée au profit de dispositifs fixes car ils présentent un
certains nombres d’inconvénients : correction limitée des malocclusions, des
rotations et des mouvements de torque.

[Link].2 Les forces magnétiques : (31) (32) (42) (44) (66)

Elles sont utilisées dans les pays anglosaxons depuis 1987. Ce système repose sur
l’action réciproque de deux aimants : l’un dit primaire et passif collé sur la dent à
déplacer après son dégagement chirurgical et l’autre dit secondaire et actif situé
en position intra-buccale. L’éruption est guidée par l’aimant intra-oral. Il est
solidaire d’un ancrage intra-buccal, d’une plaque amovible ou d’un appareillage
multi-attaches. La distance entre les deux pièces magnétiques, la force

75
d’attraction, l’axe et sa direction sont réglés par modification de l’aimant intra-
oral.

L’avantage de cette technique est une réduction du temps de désinclusion, une

mise en traction plus confortable pour le patient, un abaissement des risques
infectieux et une diminution des lésions parodontales mais elles nécessitent d’être
améliorées et affinées. Les inconvénients sont l’encombrement de l’aimant intra-
oral et l’impossibilité d’utiliser la traction magnétique si la dent est en position
trop ectopique.

A B

C
FIGURE 54 : Photographies endobuccales d’un processus de traction via des forces magnétiques à gauche et
via une traction élastique à droite (44)
A : Ligature élastomérique pour tracter la 13 incluse. La 23 incluse est tractée par des forces magnétiques
B : Evolution plus rapide de la 23 par rapport à la 13
C : Aimant collé sur la face palatine de la couronne de la 13 et ayant subi une attraction vestibulaire

[Link].3 Les appareils fixes: (42)

Les traitements multi attaches partiels ou totaux assurent un meilleur contrôle

pour une mise en place des dents incluses et diminuent les mouvements parasites
au niveau des dents d’ancrage. (22) Ils sont associés à des moyens d’ancrage vus
dans le paragraphe IV.3.1 pour augmenter la résistance. (20) Le dispositif de

76
traction doit être élastique. Plusieurs dispositifs pourront être utilisés seuls ou en
association : (20) (22) (66)
- Les chaînettes élastomériques, les élastiques et les ligatures
élastomériques. Les éléments élastiques sont à éviter en raison de leur
potentiel inflammatoire et de leur risque de rupture. (31) (32)
- Les chaînettes en acier 30/100° ou en or. Elles pourront être façonnées en
extemporané ou prêtes à l’emploi. Elles se terminent par un crochet, les
deux chefs sont libres ou réalisent une chaînette à œillets. La longueur de
la ligature et des boucles est ajustée en fonction de la migration canine. (31)
(32)

- Les ressorts en Elgiloy, en bêta titane ou en nickel titane (96)

- Des sectionnelles en TMA, Elgiloy ou acier (96)
- Arc à mémoire de forme ou super-élastique

[Link] Principes et moyens des appareils fixes : (42)

Le travail de l’orthodontiste est de relier les transmetteurs de forces aux

générateurs de forces dans une position idéale pour que l’éruption de la dent se
fasse dans le trajet décidé au préalable par l’orthodontiste.
- Le transmetteur de force est l’intermédiaire entre le point d’ancrage sur la
dent incluse et le dispositif orthodontique fixe ou amovible. Il se présente
sous diverses formes : chaînettes élastiques, chaînettes acier, ressorts.
- Le générateur de force a pour objectif de délivrer une force légère et
continue afin d’éviter l’apparition de lésions parodontales. (32) Il en existe
plusieurs types que nous évoquerons ci-dessous.

[Link].1 La traction via un système élastique : (32) (42) (109)

Son utilisation se fait en intra ou inter-arcade au moyen d’un élastique, d’une

ligature ou d’une chaînette. Ils sont utilisés dans les phases initiales. Leur
utilisation est simple mais la force délivrée est très inconstante en tension. Des
réactivations fréquentes tous les quinze jours sont nécessaires par
renouvellement du dispositif. (38)

77
FIGURE 55 : Photographies end-buccales montrant la traction de la 13 à partir de l’arc vestibulaire via une
chaînette après la création de l’espace nécessaire par un ressort mis en place sur l’arc (22)

[Link].2. La traction sur arc principal vestibulaire (31) (32) (42) (66) (109)

L’arc vestibulaire joue deux rôles : stabilisateur et délivreur de forces légères de

traction. Ces actions contradictoires sont obtenues par l’adjonction de boucles de
formes variées, de courbures de compensation au niveau du secteur en traction
ou par l’utilisation d’un fil à mémoire de forme ou super-élastique surligaturé sur
l’arc principal de stabilisation.

[Link].3 La traction via un arc auxiliaire pourra être de deux types : (31) (32) (42) (66)
(84)

 L’arc auxiliaire rigide à traction élastique est caractérisé par le Goshgarian ou

GoshNance. Il est associé à une extension antérieure qui permet de faire varier
l’angulation des tractions élastiques et d’obtenir des forces de vestibulo-version,
d’égression ou les deux en évitant les interférences corono-radiculaires.

 L’arc auxiliaire souple à traction directe est réalisé avec :

- Un fil rond ou rectangulaire
- En vestibulaire ou en palatin
- Associé ou non à une traction élastique
- Solidarisé à distance de la zone de traction au niveau des bagues molaires.

78
Pour lutter contre les effets parasites, l’orthodontiste soude l’arc auxiliaire souple
à traction directe à différents moyens d’ancrages (Paragraphe IV.3.1)
L’utilisation du TMA est intéressante car il associe des forces légères et continues.
L’Elgiloy présente une ductilité qui lui assure une faible gêne pour le patient lors
des pré-activations et une flexibilité importante.

FIGURE 56 : Schéma illustrant la traction d’une canine par un auxilaire souple à traction directe associé à
un arc vestibulaire de stabilisation et à un Goshgarian (42)

FIGURE 57 : Tableau récapitulatif des différents moyens de traction fixe (Collection personnelle)

79
[Link] Mise en place d’une canine incluse en palatin via un arc auxiliaire: (24) (38) (66)

Elle se déroule en deux temps. Dans un premier temps, l’orthodontiste effectue un

déplacement vertical de la canine puis dans un second temps un déplacement
horizontal. (93) Le dégagement d’une canine incluse par un auxiliaire présente
trois avantages :
- Meilleur contrôle du mouvement de la canine par décomposition du
mouvement
- Réduction des effets parasites dentaires et parodontaux au niveau des
dents adjacentes en éloignant la dent incluse de ces dernières (22) (29)
- Diminution de la durée du traitement

[Link].1 Le déplacement vertical : (24)

Il vise à faire tracter la canine incluse dans le milieu buccal au niveau du palais
pour l’éloigner des racines des dents adjacentes. (93) Cette étape se fait avec des
sectionnels multifonctions souples insérés dans les tubes molaires soudés aux
bagues des molaires maxillaires solidaires par un moyen d’ancrage. (24)

Le sectionnel est recourbé vers le bas à la sortie mésiale du tube molaire au niveau
de la deuxième prémolaire pour former un bras de levier. La force directionnelle
délivrée est proportionnelle au degré de courbure. Il est possible d’assurer au bras
levier une orientation plus palatine pour placer la canine incluse à distance de la
racine de l’incisive latérale. (13) Si l’orthodontiste souhaite adjoindre au
mouvement de base, une force antéro-postérieure, il munit l’auxiliaire de boucles
d’activations. (24)

Le praticien ligature le sectionnel à l’attache mise en place sur la couronne de la

dent incluse dégagée préalablement au cours de la phase précédente. La ligature
pourra être métallique ou élastique. L’objectif du déplacement vertical est de
tracter la canine en palatin en lui faisant réaliser une rotation favorable sans
risque pour les structures adjacentes et facilitant la suite du traitement. (93)

80
 FIGURE 58 : Photographies endobuccales montrant la mise en place d’une canine incluse en palatin sur
l’arcade avec une traction disto verticale via un arc auxiliaire (Collection personnelle)

La correction de l’occlusion inversée pour les canines palatines devra être réalisée
avant l’égression complète de la canine. Elle est amorcée si possible au cours de la
traction. L’adjonction de cale ou plaque de surélévation facilitera le déplacement
dentaire. (22)

FIGURE 59 : Adjonction d’une cale de surélévation pour faciliter le passage de l’inversé d’occlusion dans le
cas d’une canine incluse en palatin (42)

[Link].2 Le déplacement horizontal : (24)

La deuxième phase est un déplacement de bascule palato-vestibulaire (tipping).

(93) Ce déplacement est plus long car il présente deux objectifs :

- Le premier vise à réaligner la dent en la tractant directement sur l’arc rigide

par l’intermédiaire d’auxiliaires de traction (ligature élastomérique,
chaînette ou ressort fermé en NiTi) si le déplacement est court ou par un
sectionnel si le déplacement est important.

81
 - Le second repose sur la correction des rotations via un œilleton en
première intention mis en place en vestibulo-mésial pour une rotation
antihoraire et en vestibulo-distal pour une rotation horaire.
Dès que la couronne est suffisamment dégagée, le collage d’une attache est
recommandé. Il permet un meilleur contrôle du déplacement dentaire grâce aux
informations qu’il détient. (56) Le contrôle du torque sur la canine permet une
orientation de sa face palatine compatible avec les fonctions occlusales et un
positionnement correct au sein du parodonte. Le positionnement idéal de l’attache
est difficile en première intention. Il pourra être modifié au cours du traitement
pour atteindre l’objectif fixé. (22)

Un ressort boudin, un clip chirurgical ou un stop peuvent être placés sur l’arc
vestibulaire pour assurer le déplacement mésial ou distal du point d’insertion de
la ligature sur l’arc. Une fois la dent à proximité de son site final, elle est prise en
charge par l’arc et traitée comme une dent dystopique. Un nivellement de l’arcade
est réalisé.

Les étapes de finitions sont classiques et assure une bonne intercuspidation. En

fin de traitement, la canine doit avoir une inclinaison corono-vestibulaire et une
angulation corono-mésiale correcte. (57) Une phase de stabilisation de la canine
dans sa position finale est indispensable pour assurer la maturation des tissus
parodontaux. Elle dure 6-8 semaines. (93) Becker a constaté une incidence accrue
de rotations et d’espacements post-thérapeutique du côté de l’inclusion. Pour
minimiser ou empêcher cette rechute, une fibrotomie au niveau de la dent incluse
tractée pourra être réalisée avant la dépose du traitement multi-attaches. (20) La
contention est obligatoire. Elle est collée et fixe, et maintient la dent dans sa
position en évitant les récidives. (20) (93) (96)

4.4 Extraction de la canine incluse : (24) (26)

Comme nous l’avons vu précédemment, la canine joue un rôle primordial dans la

fonction occlusale et d’un point de vue esthétique. L’extraction est préconisée par
rapport à un traitement ortho-chirurgical dans des cas de figure très précis : (8)
(22) (42)

82
 - Rotation de 180° du germe (23)
- Canine en position trop ectopique pour être tractée (20) (22) (32) (51)

FIGURE 60 : Position ectopique de la 13 entre les racines des prémolaires et de la première molaire
empêchant la mise en place d’un traitement ortho-chirurgical (22)

- Morphologie inadaptée (coudure ou courbure radiculaire) (23)

- Inclusion associée à des complications nerveuses, infectieuses, tumorales
(22) (72)

- Présence d’une résorption interne ou externe compromettant le devenir de

la dent incluse (20) (22)
- Présence d’une ankylose avec impossibilité de transplantation (20) (22) (23)
(32)

- Danger pour les dents adjacentes (20) (58)

- Occlusion stable avec la présence d’une première prémolaire à la place de
la canine. Les fonctions occlusales sont respectées par des aménagements
occlusaux
- Echecs des autres alternatives thérapeutiques (23) (32) (40)
- Refus du patient par manque de motivation, problème financier ou contre-
indication à un traitement ortho-chirurgical avec risques pour les
structures adjacentes (résorptions radiculaires, sinusites) (8) (23) (32) (58)

(79)

Une évaluation clinique et radiologique approfondie est nécessaire car il s’agit

d’un acte préjudiciable d’un point de vue esthétique, fonctionnel et biologique.
(20) L’extraction de la canine entraîne une perte de l’intégralité de l’os et du

83
parodonte par un effondrement des procès alvéolaires en épaisseur et en hauteur
avec un risque pour les structures adjacentes. (22) (23) (42) (51) (53)

L’acte est codifié quelle que soit la position de la canine. Il comprend : (8) (23) (79)
- Un temps pré-opératoire avec installation du matériel, du patient et la
réalisation d’une anesthésie.
- Un temps muqueux.
Pour une dent incluse en palatin, l’opérateur réalise une incision de type Gérard-
Maurel pour une inclusion bilatérale et Gérard-Maurel modifié pour une inclusion
unilatérale. Pour une inclusion vestibulaire haute, l’incision est aciforme à
concavité supérieure et large d’au moins trois fois le diamètre mésio-distal de la
dent incluse et à 2 ou 3 mm en dessous de la projection de la pointe canine ; si
l’inclusion est basse, l’opérateur réalise une incision intra-sulculaire. Une fois
l’incision faite, le chirurgien décolle le lambeau muco-périosté.

FIGURE 61 : Photographies endobuccales illustrant le temps muqueux de l’extraction d’une canine incluse
(8)

- Un temps osseux.
Il s’effectuera avec une fraise boule montée sur pièce à main sous irrigation stérile
afin de découvrir l’extrémité coronaire et le tiers cervical de la racine.

FIGURE 62 : Photographie endobuccale d’un temps osseux lors de l’extraction d’une canine incluse (8)

84
 - Un temps dentaire.
Il comprend la mobilisation de la dent plus ou moins associée à une augmentation
du dégagement osseux et/ou une séparation corono-radiculaire.

FIGURE 63 : Photographie endobuccale du temps dentaire avec extraction de la canine incluse (8)

- Un temps final.
Il se compose d’un curetage de l’alvéole pour éliminer les débris et le sac péri-
coronaire afin d’éviter tout risque d’infection, de la réalisation des points de
sutures et plus ou moins de la pose d’une plaque palatine pour faciliter la
cicatrisation.

FIGURE 64 : Photographie endobuccale du temps final avec les sutures après extraction d’une canine
incluse (8)

85
4.4.1 Extraction et remplacement par un élément prothétique : (20) (22) (42) (56) (66) (79)

Cette solution est retenue dans deux circonstances :

- Si la dent ne peut être mise sur arcade ou maintenue incluse
- Si le patient refuse un traitement orthodontique pour fermer l’espace

Cette thérapeutique comprend deux phases : une phase chirurgicale suivie d’une
phase prothétique. (98) Elle nécessite une information précise, claire et loyale sur
la longévité, les différents types d’éléments prothétiques, les aménagements
environnementaux nécessaires et sur le coût afin que le patient puisse faire son
choix en connaissance de cause et donner son consentement. (38) L’objectif de la
phase prothétique est multiple : rétablir l’esthétique, les fonctions et une
occlusion stable.

Ce choix thérapeutique présente des variations en fonction de l’âge :

- Chez l’enfant suite à l’extraction de la canine incluse, il faudra mettre en place
dans un premier temps une restauration transitoire de type prothèse amovible,
bridge collé ou élément cosmétique collé. (42) Le but est de maintenir l’espace sur
l’arcade, d’attendre la fin de la croissance faciale et de la maturation osseuse,
occlusale et gingivale pour réaliser secondairement une prothèse définitive fixe
ou amovible associé ou non à un implant. Toute solution prothétique doit être
discutée avec ses avantages et ses inconvénients. (56)
- Chez le patient adulte ayant fini sa croissance, plusieurs procédés thérapeutiques
pourront être proposés au patient tels qu’une prothèse fixée, collée ou scellée sur
couronnes ou onlays, une prothèse amovible ou une solution implantaire. (31) (32)
(98) L’implant est la solution préférentielle car elle n’entraîne aucune mutilation
des dents adjacentes, d’autant plus que l’os est souvent volumineux à ce niveau
permettant l’utilisation d’implants longs. (31) (32) Ces thérapeutiques sont souvent
précédées par une régénération tissulaire guidée ou de comblement osseux afin
d’assurer l’intégration et la pérennité de la prothèse dans son environnement
adéquat. (98)

86
4.4.2 Extraction et fermeture des espaces par l’orthodontie : (20) (22) (42) (56) (66)

L’avulsion de la dent incluse et son remplacement par la première prémolaire peut

être une solution convenable à condition de réaliser des aménagements
esthétiques et occlusaux. La thérapeutique se fait par un traitement orthodontique
visant à mésialer des secteurs postérieurs. (31) Cette solution, malgré quelques
imperfections, est préférable à la précédente car elle présente un meilleur
pronostic biologique à long terme. (3) (32) (56)

Sur le plan cinétique, plusieurs situations sont à distinguer en cas d’inclusion

unilatérale : (32)
- Du coté controlatéral à l’inclusion, il faudra réaliser l’extraction de la
première prémolaire et de deux prémolaires de l’arcade antagoniste afin
de permettre un retour à la classe I molaire bilatérale.
- Si on préconise uniquement l’extraction de la première prémolaire
controlatérale sans extraction au niveau de l’arcade antagoniste, on aboutit
à une classe II thérapeutique molaire bilatérale.
- La classe II molaire unilatérale en cas d’absence d’extraction de prémolaire
est déconseillée. Cette dernière est peu stable d’un point de vue occlusal et
nécessitera des aménagements occlusaux importants.

A la fin du traitement, le succès reposera sur :

- Le respect de la forme d’arcade (3)
- Une position axiale de la première prémolaire identique à celle de la canine
(3)

- Une adaptation morphologique vestibulaire et palatine de la première

prémolaire de façon à ce que l’absence de la canine soit dissimulée. Elle est
réalisée par une coronoplastie d’addition et de soustraction : (3) (56)
- Meulage de la cuspide palatine de la première prémolaire pour lui permettre
d’assurer ses fonctions lors du guidage de la mandibule (« protection canine »)
- Adjonction de matériau pour reconstituer la pointe canine
- Stripping inter-proximal pour mimer au maximum l’aspect esthétique de la
canine

87
4.4.3 Extraction et chirurgie maxillo-faciale : (20) (80)

Moloney utilise l’ostéotomie du segment postérieur maxillaire en cas d’inclusion

de la canine en palatin. Il réalise dans la même séance l’extraction de la dent
incluse et l’avancement du secteur postérieur. Cette méthode pourra
s’accompagner d’un traitement orthodontique ou d’un traitement prothétique de
substitution.

4.5 L’environnement parodontal : (42)

La mise en place d’une canine incluse impose une collaboration étroite entre la
parodontie et l’orthodontie. Pour assurer une bonne intégration et une stabilité
de la dent incluse, il est nécessaire d’aménager le parodonte pour qu’il soit épais
et kératinisé. (22) (67) (73)

4.5.1 Préparation parodontale avant et lors de la désinclusion : (32) (105)

La préparation du parodonte avant une désinclusion peut être nécessaire pour

que ce dernier soit épais et résistant. Cette préparation permet d’assurer une
intégration parodontale réussie de la dent incluse et d’éviter les ré-interventions.
(22) (42)

Un certain nombre de paramètres sont à évaluer : (26) (45) (67)

- La largeur de la crête
- Le type de parodonte
- La quantité de gencive kératinisée recouvrant la face vestibulaire après
désinclusion de la canine (93)
- La localisation du point d’émergence et sa position par rapport à la ligne
muco-gingivale. Cette ligne est très peu variable. Elle doit être mise en
évidence pour diriger l’inclusion en dessous de façon à ce que l’organe
dentaire fasse son éruption physiologique dans un environnement
parodontal adéquat. (109) Si l’éruption se fait au-dessus de cette ligne, la
couronne émerge dans la muqueuse alvéolaire sans gencive attachée
entraînant l’apparition d’une dénudation radiculaire vestibulaire
évolutive. C’est une agingivite. La gencive attachée joue le rôle de bandeau

88
 de protection. (20) Elle évite aux muscles de réaliser une traction directe sur
les tissus marginaux de la dent. (42) (64) (69) (93)

Lors de l’effraction de la gencive, l’épithélium du sac folliculaire fusionne avec

l’épithélium gingival pour former le parodonte superficiel. Chez l’enfant et
l’adolescent, la gencive marginale recouvre partiellement la couronne. La
migration de l’attache jusqu’au collet pourra prendre dix ans. Si la dent évolue en
position vestibulaire, l’effraction se fait apicalement par rapport à la jonction
muco-gingivale ce qui entraîne un dégagement complet et rapide de l’émail
donnant l’impression d’une fausse récession. Cette fragilité parodontale pourra
aboutir avec l’âge à l’apparition d’une récession. (22) (45)

Les techniques d’interception muco-gingivales sont applicables à toutes les dents

susceptibles de faire leur éruption en muqueuse alvéolaire car un défaut
parodontal est plus difficile à traiter qu’à prévenir. (22) L’objectif est simple : la
création d’une zone fonctionnelle de tissu kératinisé au niveau de la couronne de
la dent en désinclusion. Cependant le recours systématique à une intervention
chirurgicale n’est pas justifié car en présence d’une direction de traction
appropriée, on peut modifier et optimiser le site éruptif. (32)

Deux situations sont à distinguer : (45)

- L’émergence de la dent se fait dans une zone de gencive kératinisée ; il n’est pas
nécessaire de réaliser une traction orthodontique ni même un acte chirurgical.
Une surveillance est suffisante.
- La dent va perforer au niveau de la muqueuse alvéolaire et nécessitera un
système de traction orthodontique pour la remettre en place. Un acte chirurgical
muco-gingival est généralement recommandé.

Ces interventions sont dépourvues de suites opératoires, la cicatrisation est de

bonne qualité avec un aspect esthétique satisfaisant. Dans le cas inverse, une
seconde intervention réparatrice devra être mise en place. (45) Si aucun acte
parodontal associé n’est nécessaire, il est fortement conseillé au praticien de
réaliser des surveillances cliniques régulières du parodonte une fois par semestre

89
lors de la mise en place de la canine incluse. Cette surveillance est maintenue
durant toute la période de son éruption afin de palier à un éventuel problème.

D’après l’évaluation clinique à long terme de Quirynen, la prise en charge ortho-

chirurgicale combinée d’une dent incluse ne met pas en danger la santé
parodontale de cette dernière par rapport à une dent ayant fait son éruption de
façon naturelle. En effet, Quirynen révèle que les indices de plaque et de gingivites,
la profondeur de poche, le saignement, la hauteur et largeur de récession, le niveau
osseux et la résorption radiculaire sont identiques dans les deux cas. La seule
différence notable est au niveau de la largeur gingivale. Cette dernière est
supérieure de 1 mm pour les dents ayant fait leur éruption de façon naturelle. (94)

4.5.2 Optimisation parodontale après désinclusion: (32)

Nous disposons de plusieurs procédés, ils seront évoqués dans ce paragraphe. Ils
ont pour objectif de corriger le manque de gencive adhérente après échec
environnemental de la désinclusion. Quand la canine fait son éruption dans la
muqueuse alvéolaire, elle arrive dans un environnement parodontal affaibli. Les
troubles parodontaux qui en découlent sont un manque de hauteur de gencive
adhérente, des fentes gingivales ou des récessions. (20) (45) (67) (69)

[Link] Les greffes épithélio-gingivales (GEC) : (42) (43) (67) (102)

L’objectif des GEC est de combler un défaut parodontal dans des zones présentant
une faible hauteur de gencive attachée et peu esthétique comme le secteur
antérieur mandibulaire en raison de l’aspect « effet rustine » qu’elle engendre. Les
contre-indications sont identiques à tous les actes chirurgicaux.

Le prélèvement du greffon pourra être effectué à plusieurs endroits :

- Au palais entre les prémolaires et en avant de la face mésiale de la première
molaire
- Dans les zones édentées maxillaire ou mandibulaire
- Au niveau de la tubérosité maxillaire avec le risque d’avoir une greffe
épaisse au vu de l’importance du tissu conjonctif.

90
[Link] Les greffes conjonctives enfouies (42) (43)

Elles donnent un effet esthétique excellent mais le protocole de mise en place est
complexe. Elles pourront être réalisées en association avec des lambeaux afin de
potentialiser l’esthétique et de réduire le risque de nécrose du greffon.

[Link] Les lambeaux de translation coronaire : (42)

Ils sont indiqués pour les dénudations radiculaires de faibles étendues

n’atteignant pas la ligne muco-gingivale. Pour une réussite esthétique, il faudra
une hauteur de gencive kératinisée importante en apical de la récession et une
épaisseur minimum de 0.8 mm. Ce procédé entraîne une réduction de la hauteur
du vestibule. Le protocole opératoire est simple. Le résultat est prédictible si on
respecte les indications. Ils sont préférentiellement réalisés au maxillaire en
association possible avec une greffe conjonctive.

Il en existe deux types :

- Le lambeau de translation coronaire simple
- Le lambeau de translation coronaire semi lunaire

[Link] Les lambeaux de translation apicale : (42)

Ils sont indiqués pour recouvrir des dénudations radiculaires ou recréer de la

gencive kératinisée au niveau d’un site déficitaire. Il est nécessaire d’avoir une
quantité de gencive attachée suffisante en latéral de la récession (hauteur d’au
moins 3 mm et épaisseur supérieure à 1,2 mm). Ils donnent des résultats
esthétiques excellents avec un faible risque de nécrose mais le protocole
opératoire est délicat.

Il en existe deux types :

- Le lambeau mixte de translation latéral qui se compose de deux parties :
une partie mésiale d’épaisseur totale et une partie distale d’épaisseur
partielle.
- Le lambeau bi-papillaire déplacé apicalement. Les papilles sont un site
donneur. Le tissu gingival est important et épais. (95)

91
[Link] La régénération tissulaire guidée (RTG) :

Ce procédé repose sur l’utilisation de membranes. Le concept est simple. Il repose

sur une recolonisation sélective des surfaces exposées via l’utilisation d’une
membrane. Cette dernière empêche la recolonisation par les cellules épithéliales
et conjonctives et on favorise le développement des cellules cémentaires et
osseuses car sans cément, le desmodonte n’est pas viable. La RTG présente des
indications précises et donnera de bons résultats si elles sont respectées.

5. Les échecs :
Malgré les progrès en imagerie, en chirurgie, en collage, la mise en place des dents
incluses reste complexe. Elle peut être soumise à des complications ou à des
échecs. (93)

5.1 Les échecs de diagnostic et de localisation : (13) (32) (93)

Comme nous l’avons vu plus haut dans la partie II. Diagnostic, la localisation d’une
dent incluse peut être suspectée par un examen clinique (inspection-palpation).
Elle permet de pressentir la voie chirurgicale et la biomécanique de traction. (109)
L’examen radiologique permet de confirmer une suspicion clinique et d’orienter
le traitement. Une mauvaise évaluation radiologique de la position de la canine
incluse entraîne deux risques pour la suite du traitement :
- Un mauvais abord chirurgical lors du dégagement coronaire
- Une mauvaise traction orthodontique
Dans les deux cas, il y a un risque de lésions parodontales et/ou dentaires néfastes
et importantes dans un secteur esthétique.

Pour résoudre ce problème et éviter les complications, les praticiens auront

recours à l’imagerie 3D et à des logiciels adaptés. (13) A partir de ces derniers, ils
pourront réaliser un guide chirurgical qui leur permettra de transférer les
informations virtuelles en informations réelles. Ces procédés vont permettre au
praticien d’affiner la localisation de la dent incluse avec une chirurgie moins
invasive sans risque de lésions au niveau de la dent incluse et des dents adjacentes
et une meilleure anticipation des mouvements lors de la procédure de traction.

92
5.2 Echecs de traitement: (32)

5.2.1 Echecs de l’abstention:

Suite à une mauvaise indication, la canine est maintenue incluse. Elle pourra
entraîner à plus ou moyen long terme l’apparition de complications au niveau :
- Des articulations temporo-mandibulaires par une absence de protection
canine
- Des dents adjacentes avec des problèmes de résorptions radiculaires,
problèmes parodontaux et/ou abrasion exagérée.

5.2.2 Echecs des méthodes préventives : (93)

Quelle que soit la méthode préventive mise en place, elle doit être suivie par des
rendez-vous périodiques chez l’orthodontiste et permettre l’évolution favorable
de la canine incluse dans les 12 mois sans risques pour les structures avoisinantes.
La mise en place d’un acte préventif améliore le pronostic. (109)

Passé cette période, si aucun changement clinique et radiologique n’est notable,

ou pire, s’il y a une aggravation de la situation, il s’agit d’un échec du choix de la
thérapeutique. L’orthodontiste devra changer rapidement sa méthode de prise en
charge afin de corriger ou au moins de stabiliser la situation.

5.2.3 Echec du protocole de collage : (26)

[Link] Echecs de l’hémostase : (14) (93)

Pour avoir un collage de qualité en per-opératoire, un certain nombre de règles

sont à respecter :
- L’incision de décharge doit être à distance de la zone de trépanation
osseuse
- L’anesthésiant doit contenir de l’adrénaline pour lutter et contrôler le
saignement
- Une compression extrinsèque par des compresses stériles sèches ou
imbibées de solution adrénalisée est recommandée après la désinclusion
et avant le collage

93
 - Le matériel nécessaire pour le collage est préparé en amont afin de
diminuer le temps opératoire
- La mise en place d’un champ d’asepsie pour le collage avec une aspiration
efficace à proximité du site à coller, des écarteurs buccaux et des cotons
- Le praticien évitera d’avoir recours au spray air-eau après notre
mordançage pour le séchage de la couronne car trop souvent de l’eau est
présente dans le spray air

[Link] Décollement de l’attache : (14) (27) (93)

Le décollement peut arriver en per-opératoire ou en post-opératoire. Il est plus

fréquent en post-opératoire mais cela est moins préjudiciable car le bouton peut
être recollé sans nouvelle intervention chirurgicale à la différence d’un
décollement per-opératoire qui impose au chirurgien de lever de nouveau un
lambeau et de coller une attache si la couronne n’est pas accessible par
l’orthodontiste.

[Link] Causes iatrogènes : (13) (14) (93)

Il est possible d’avoir des traumatismes chimiques au niveau de la jonction émail-

cément lors de la phase de collage par une fusée non contrôlée de l’acide ortho-
phosphorique, de l’adhésif ou de la résine composite.

Les matériaux de collage doivent être utilisés de façon raisonnée pour ne pas
entraîner de lésions à l’origine d’une ankylose ou d’une résorption radiculaire
cervicale au niveau de la dent incluse.

5.2.4 Echec de la traction et/ou de l’ancrage :

[Link] Immobilité de la dent malgré la traction : (13) (32) (56) (93)

L’orthodontiste est aidé lors de la traction par l’imagerie 3D. Malgré cette aide, il
est délicat pour le praticien de gérer la direction des forces appliquées sur une
dent incluse d’autant plus si la couronne est masquée par un lambeau de
repositionnement qui ne lui permet pas de voir la position de la couronne au fil

94
des séances. On parlera de traction à l’aveugle. Elle peut entraîner des erreurs de
direction de traction qui seront à l’origine de conséquences (résorptions des dents
adjacentes, allongement de la durée du traitement) pour la suite du traitement.

Les causes d’immobilité d’une dent lors de la traction orthodontique ont diverses
origines :
- Un vecteur force mal adapté
- Un décollement de l’attache par un mauvais respect du protocole de collage
- Plus rarement une ankylose si les forces développées lors de la traction
sont surestimées (supérieures à 50g).

[Link] Fracture du dispositif de traction : (93)

La fracture du dispositif reliant l’attache à l’ancrage peut également se produire

de façon insolite. Si l’attache est accessible, la conduite à tenir est simple.
L’orthodontiste réalise un simple changement du dispositif sans intervention si
l’attache présente un accès direct. Par contre, si la dent est incluse encore en sous
muqueux, une ré-intervention par le chirurgien est nécessaire.

[Link] Ancrage inadapté :

L’ancrage doit être suffisant pour tracter la dent tout en limitant les effets
parasites. A l’heure actuelle, l’orthodontiste dispose de nombreux dispositifs
d’ancrages. Il lui revient la décision de choisir l’ancrage le plus adapté à la situation
clinique pour assurer une mécanique adaptée et un traitement efficace. Ce choix
repose sur une étude approfondie du cas.

5.2.5 Non-respect des structures environnantes par des axes ou des forces de
tractions inadaptées : (13) (93)

La mise en place d’une canine incluse sur l’arcade se fait en général par le chemin
le plus court. Ce chemin peut nécessiter de passer par l’incisive latérale voire
l’incisive centrale. Deux cas de figures sont à distinguer :
- S’il s’agit d’une simple interférence, elle sera facilement dépassée par une
augmentation raisonnée de la force de traction. Pour obtenir un mouvement

95
vertical ou horizontal au niveau d’une canine incluse, les forces seront comprises
entre 30 et 50g.
- Dans le cas où l’interférence est plus importante, la méthode précédente ne peut
être utilisée car elle risquerait d’entraîner des décollements, des résorptions
radiculaires au niveau des incisives ou une ankylose de la dent incluse.

Pour une dent en position palatine, afin de diminuer les complications au niveau
des dents adjacentes et d’éviter les pertes d’ancrage, l’orthodontiste réalisera une
traction orthodontique en deux temps. La première étape consistera à mettre à
distance la canine par un déplacement vertical. Elle permet de positionner la dent
incluse en position palatine et surtout distale par rapport aux racines des incisives.
Une fois la canine à distance des éléments environnants, la deuxième étape
consiste à réaliser un mouvement horizontal pour tracter la dent en position
vestibulaire jusqu’à l’arc par un simple mouvement de bascule. Pour une canine
en position vestibulaire, l’orthodontiste réalise une traction verticale afin de
permettre l’émergence au niveau du sommet de la crête alvéolaire et d’éviter les
déhiscences osseuses à l’origine de récessions.

5.2.6 Echec de la chirurgie : (13) (57)

La thérapeutique chirurgicale de désinclusion d’une canine nécessite une étude

approfondie de la situation de la dent dans l’espace par l’intermédiaire d’examens
radiologiques. L’objectif est simple : le chirurgien veut contrôler l’acte afin d’éviter
au maximum les complications parodontales et dentaires.

[Link] Incision et positionnement du lambeau : (22) (93)

L’éruption de la canine incluse en muqueuse alvéolaire induit une récession

gingivale. Il est du devoir de l’orthodontiste d’évaluer le point d’émergence de la
couronne pour orienter le patient vers un chirurgien si cette émergence se fait au-
dessus de la ligne muco-gingivale afin qu’il puisse mettre en place un
aménagement du complexe muco gingival.

96
Le but des thérapeutiques précoces est de créer, récréer ou augmenter les
conditions anatomiques afin de permettre à la canine incluse de faire son éruption
dans un environnement parodontal adéquat.

[Link] Non-respect de la jonction émail-cément : (93)

La lésion du système d’attache située à la jonction émail-cément peut intervenir

au cours :
- Du dégagement chirurgical,
- D’une tentative de mobilisation à l’élévateur ou syndesmotome
- Du protocole de collage par fusée d’un composant

Elle aura des conséquences dramatiques au niveau de la dent incluse telles que
l’ankylose, la résorption cervicale ou la perte d’attache. La réussite du traitement
et son pronostic sont assombris.

La conduite à tenir est la réalisation d’un dégagement osseux à minima avec une
exposition réduite mais suffisante de la couronne afin d’éviter de léser le système
d’attache parodontal. Cet acte à minima repose sur une étude préalable et
approfondie de la situation de la dent incluse. Au cours du protocole de collage, la
rigueur du praticien est une clé de réussite pour éviter toute fusée de matériaux.

5.2.7 Echec du travail pluridisciplinaire : (13) (93)

La réussite d’une désinclusion canine repose sur une étroite collaboration entre le
chirurgien-dentiste, l’orthodontiste et le patient. En cas de manque de
communication dans ce trio, l’échec est quasi certain.

5.3 Ankylose de la dent incluse: (11) (13) (22) (24) (26) (27) (93) (109)

L’ankylose se définit comme un envahissement de l’espace desmodontal par du

tissu osseux. C’est une fusion anormale du cément de la dent avec l’os alvéolaire
sans interruption par du tissu conjonctif. (87) Le processus est rapide et il fragilise
la dent ; il est irréversible. (55) (56)

97
L’origine est mal connue. Elle est probablement multifactorielle mais le facteur
commun à toutes les ankyloses est une lésion cémentaire qui aboutira à un
envahissement secondaire par le tissu osseux. Deux processus sont évoqués :
- Soit une métaplasie osseuse pure du cément c’est-à-dire que le cément est
transformé en tissu osseux suite à un traumatisme ou à une infection.
- Soit une résorption cémentaire qui aboutit à une lacune secondairement envahie
par du tissu osseux.

L’ankylose pourra être primitive c’est-à-dire non diagnostiquée initialement ou

secondaire suite à un acte chirurgical violent, à une lésion parodontale ou à une
coudure de l’apex. (103) Elle s’accompagne d’un processus d’hyper-cémentose et
de résorptions radiculaires qui bloquent l’évolution dentaire physiologique ou
provoquée (32)

Le diagnostic d’ankylose d’une dent incluse est complexe car la dent n’est pas sur
l’arcade. (87) (93) L’élément déclenchant pourra être une force de traction
orthodontique inadaptée, une manœuvre chirurgicale antérieure brutale comme
un coup de fraise, un coup d’élévateur ou de syndesmotome à la jonction amélo-
cémentaire ou une fusée vers l’espace desmodontal des composants du collage.
(13) (55) (56) (87)

Pour poser un diagnostic de certitude, le praticien aura recours à l’imagerie.

La rétro-alvéolaire est un examen de première intention. Elle permet d’objectiver
la disparition du liseré radioclair représentant le ligament. Le cément a disparu et
il est remplacé par un tissu ayant un aspect radiologique semblable au tissu
osseux. Les examens 3D restent les examens préférentiels en cas d’ankylose. Ils
permettent dans une grande majorité des cas de mettre en évidence avec
précision la localisation et le volume de la résorption. (55) (56) (87) (93)

98
 FIGURE 65 : Reconstitution 3D montrant une ankylose à partir d’un scanner (87)

L’ankylose est une cause d’échec de mise en place de la canine incluse sur l’arcade
quelle que soit son étendue, que cette dernière soit diagnostiquée précocement ou
après plusieurs tentatives de tractions. (22) (27) (55) (56)

La prise en charge est complexe car elle influence nos mouvements

orthodontiques et peut contraindre l’orthodontiste à changer sa prise en charge.
(93) La dent ankylosée se comporte comme un ancrage. Elle ne pourra pas être
déplacée par notre traitement. Les forces de réactions vont s’exprimer au niveau
des autres dents et vont entraîner leurs déplacements. (55) (56) (103)

Face à une ankylose, on aura quatre possibilités :

 L’abstention et la surveillance peuvent être une thérapeutique à part entière et
justifiée si : (55) (56)
- La dent est incluse de longue date
- Elle est en position très ectopique sans manifestation radiologique
- Elle ne présente pas de complications infectieuses, nerveuses,
traumatiques ou tumorales
- Elle n’entraîne pas de gêne pour la réalisation d’une prothèse de
remplacement
 L’avulsion de la dent incluse peut être indiquée. Elle sera suivie d’une
réhabilitation occlusale par l’orthodontie seule ou combinée à une phase
prothétique ou implantaire. La perte osseuse induite par l’extraction de la canine
incluse devra être prise en compte au préalable. (31) (32) (55) (56) (103)

99
 La chirurgie peut assurer :
- Un redressement forcé par subluxation et mouvement pendulaire autour
de l’apex lorsque la position spatiale de la canine est compatible (32)
- Une corticotomie partielle avec incisions osseuses profondes et localisées
pour délimiter un bloc osseux. (31)
- Dans les deux cas, il ne faut pas d’obstacles sur le trajet et la présence d’un
espace suffisant sur l’arcade pour l’accueillir.
Leurs indications sont réduites.

 La réimplantation consiste à extraire la canine incluse ankylosée et à

l’implanter dans une alvéole osseuse néoformée. Lors de l’extraction, l’opérateur
retire le tissu ostéoïde néoformé sur la racine et le remplace par un ciment verre
ionomère. La dent est placée dans son nouveau site en sous-occlusion et une
contention fixe prenant appui sur les dents collatérales évitant toutes contraintes
occlusales est maintenue durant 40 jours. Un traitement endodontique est réalisé
une semaine après l’intervention pour minimiser le risque d’infection en phase
initiale.
Elle est indiquée quand la résorption est faible (inférieure à 20% de son volume)
et que l’intégralité de la dent est conservée pendant le prélèvement chirurgical.
Cette solution est très opérateur dépendante et son pronostic est réservé à long
terme. (31) (32) (55) (56) (103)

5.4 Résorption de la canine et/ou des dents adjacentes: (9) (13) (20) (22) (24) (26) (27)
(47) (93) (94) (109)

L’incisive latérale est la dent la plus touchée par ce phénomène mais les incisives
centrales et les premières prémolaires peuvent également être atteintes. (27) (75)
(99) (108) Les résorptions peuvent avoir lieu en vestibulaire ou en palatin. (103) Elles

sont localisées principalement dans le tiers médian et apical des dents adjacentes,
plus rarement dans le tiers cervical. Une implication pulpaire peut être associée.
(20) (48) La persistance d’un potentiel éruptif au niveau de la canine incluse est
susceptible d’augmenter le risque de résorption radiculaire au niveau des dents
adjacentes par une pression anormale de la couronne et du sac folliculaire de la
canine sur la/les racines des dents adjacentes. (39) (49)

100
Le risque de résorption augmente de façon potentielle avec l’âge. Les résorptions
les plus sévères sont retrouvées entre 11,5-12,8 ans pour les garçons et 10,3-12,3
ans pour les filles. Cependant, la détection pourra être effectuée dès l’âge de
10 ans. Les femmes sont plus touchées que les hommes. (9) (48) (84)

Le diagnostic d’une résorption radiculaire de l’incisive latérale par éruption

ectopique de la canine est impossible cliniquement. Il doit être complété
obligatoirement par un examen radiographique en cas de suspicion. La
panoramique est un examen intéressant en première intention. D’après l’étude de
Yan, Sun, Fields et Wang, le lien entre la position de la canine (superposition
mésio-distale avec la racine de l’incisive latérale), son angulation (angle entre le
grand axe de la canine et l’axe sagittal médian supérieur à 25°) et les résorptions
radiculaires peut être mis en évidence à partir d’un cliché panoramique.
Mais cet examen présente des limites pour déterminer la position précise de la
canine dans l’espace, ses rapports avec les structures environnantes et la
localisation ainsi que le volume des résorptions possibles. (48) (75) L’examen 3D est
recommandé. (13) Selon Ericson et Kurol, il permet de doubler la détection et de
donner des mesures fiables en étendue et en volume des résorptions observées.
Cet examen permet au praticien d’adapter sa thérapeutique (9) (39) (48) (49) (53) (75)
(86)

FIGURE 66 : Résorption quasi complète de l’incisive latérale par la canine incluse (22)
A/ Examen 3D
B/ Vue endobuccale avec changement de teinte au niveau de la couronne de l’incisive latérale

Les résorptions radiculaires produites par les canines incluses au niveau des dents
adjacentes sont des résorptions inflammatoires progressives. Elles naissent d’un

101
rapport intime entre les racines des incisives et le sac folliculaire de la canine. Elles
se poursuivront malgré la suppression de la cause et la mise en place de la canine
sur l’arcade. (9) Lorsque l’incisive n’est pas conservable, le remplacement de la
dent absente pourra être réalisé par une fermeture orthodontique ou par une
solution prothétique comme dans les cas d’agénésies. (22)

D’après Ericson et Kurol, les facteurs qui augmentent le plus le risque de

résorption sont : (9)
- Une position trop mésiale du germe de la couronne canine
- Un développement précoce de la canine
- Une aggravation de la mésialisation de la couronne de la canine au cours
de son éruption

Au cours de la chirurgie de dégagement coronaire ou lors d’une traction

orthodontique mal maîtrisée, une inflammation chronique et irréversible peut
apparaître au niveau de la canine incluse. Elle conduira à une résorption interne.
Les signes cliniques habituels sont tardifs et nécessitent un contrôle
radiographique régulier pour agir de façon précoce et adéquate. La présence d’une
résorption interne au niveau de la canine est à l’origine d’un mauvais pronostic
pour le traitement ortho-chirurgical à court et moyen terme. (93)

5.5 Echecs liés à la dent :

5.5.1 Anatomie de la dent : (13) (24) (34) (109)

Un traumatisme durant la petite enfance peut entraîner l’apparition d’une dent

dilacérée ou angulée. (93)

[Link] La dilacération dentaire :

Une dilacération est une séparation forcée de la dentine coronaire déjà

développée et de la pulpe à partir de laquelle le développement de la dentine est
encore en progression. La conduite à tenir est l’extraction. (93)

102
[Link] Une dent angulée :

Pour une dent angulée, le dégagement ortho-chirurgical pourra être tenté.

Une chirurgie muco-gingivale en association avec la chirurgie de désinclusion est
nécessaire pour assurer une traction efficace de la dent et de son environnement.
Le protocole repose sur la réalisation d’un lambeau repositionné afin de pouvoir
coller l’attache, associé à un lambeau déplacé pour assurer l’éruption de la dent
incluse en gencive kératinisée. (67) (93)

FIGURE 67 : Photographies endobuccales illustrant le dégagement d’une incisive centrale maxillaire incluse
angulée en position vestibulaire associé à l’aménagement des tissus parodontaux (93)

Ce traitement n’est pas sans risque d’ankylose, de résorption ou/et de fenestration

de la table osseuse due à la coudure radiculaire. Becker et al. notent près de 20%
d’échecs lors de la mise en place d’une dent angulée en raison des problèmes
d’ankylose et/ou de résorption. (13) (93)

FIGURE 68 : Imagerie 3D d’une dent angulée (93)

103
[Link] L’hypercémentose apicale dentaire :

L’hypercémentose apicale entraîne également une modification de l’anatomie

dentaire. Elle se caractérise par la présence excessive de cément cellulaire mixte
et stratifié au niveau du tiers apical de la racine. Elle pourra être à l’origine d’un
échec lors de la traction orthodontique. (27)

5.5.2 Complications associées : (26)

On distingue plusieurs types d’accidents associés à la dent incluse qui pourront

être à l’origine d’un échec dans notre traitement.

[Link] Les accidents infectieux : (20) (32) (94)

Les causes pourront être multiples : (39)

- Une infection du sac péri-coronaire suite à la désinclusion (23)
- Une propagation de l’infection par une poche parodontale voisine
- L’extraction ou le traitement endodontique d’une dent voisine infectée (23)
- Une gangrène pulpaire de la canine temporaire ou de l’incisive latérale

L’infection du sac péricoronaire donne lieu à une péricoronarite suppurée qui

évolue généralement de façon subaiguë donnant lieu à un abcès sous-périosté ou
sous-muqueux. (23) Si la dent incluse n’est pas extraite, elle fistulise. La fistulisation
devient chronique bien que discrète et sera à l’origine d’une ostéite circonscrite
ou diffuse. La diffusion de la péricoronarite peut entraîner l’apparition d’une
sinusite, d’une rhinite et/ou de troubles oculaires inflammatoires par
contamination bactérienne directe à l’origine d’abcès palpébraux, dacryocystites,
pericystites lacrymales ou exophtalmies inflammatoires. (39)

[Link] Les accidents tumoraux : (20)

La dégénérescence du sac péricoronaire ou corono-dentaire forme un kyste

uniloculaire dont la paroi s’insère au collet de la canine incluse. (23) (75) Cette
pseudo-tumeur évolue en plusieurs phases. La première phase est une phase de
latence, elle est asymptomatique. Puis il y a un accroissement du volume du kyste
qui va entraîner une lyse de l’os et une déformation de la table osseuse. Enfin, il y

104
a une phase d’extériorisation où le kyste est en contact avec la muqueuse ou la
fibromuqueuse. Cette phase s’accompagne de complications infectieuses. (39)

[Link] Les accidents neurologiques : (20)

Ils sont exceptionnels. On distingue : (39)

- Les algies continues et localisées en sous-orbitaire. Elles sont en général la
conséquence d’une complication infectieuse. (23) (32)
- Des troubles réflexes associés ou non à des algies.
- Des troubles sensoriels ou moteurs pouvant être accompagnés de troubles
vasomoteurs, de larmoiements, de rhinorrhées, de rougeur et d’œdèmes de
la joue.
- Des troubles trophiques type pelades fronto-pariétales localisées du côté
de l’inclusion. Ils disparaissent après l’avulsion de la canine incluse.
- Les virus : zona et herpès
- Des troubles généraux comme des vertiges, nausées, céphalées, asthénie et
dysménorrhées.

5.5.3 Nécrose de la dent incluse : (24) (27) (103)

La canine incluse peut se mortifier par lésion du pédicule vasculo-nerveux apical

suite à :
- Une traction orthodontique avec force excessive
- Un dégagement chirurgical violent et avec échauffement des tissus.
Notre conduite à tenir sera la dévitalisation de la dent dès que possible.

5.6 Echecs occlusaux :

5.6.1 Les transpositions : (32)

Une transposition se définit selon l’association française de normalisation comme

une dent évoluant sur l’arcade à la place d’une autre. (9) (82) On distingue les
transpositions complètes où les couronnes et les racines sont transposées et les
transpositions incomplètes où seulement la couronne est transposée. (43)

105
Les transpositions ont une étiologie multifactorielle associant la génétique et de
nombreux facteurs environnementaux. Elles sont souvent associées à d’autres
anomalies dentaires telles que l’agénésie et la microdontie. (43) Le diagnostic
pourra être réalisé de façon précoce en denture mixte via l’imagerie. C’est un atout
pour la réussite du traitement.

Suite à l’examen radiologique, on peut déterminer avec précision la position

spatiale de la canine. (10) (32)
- Si la canine est dans une position palatine, une direction de traction très
palatine va permettre de repositionner la canine dans son couloir
d’éruption physiologique. (31)
- Si la canine est en position vestibulaire, la manœuvre est plus délicate suite
à une réduction des possibilités de mouvements imposée par les dents
adjacentes et l’étroitesse de la paroi osseuse. (31)
L’espace nécessaire pour l’éruption de la canine pourra être augmenté par
réalisation d’un torque corono-vestibulaire au niveau des incisives latérales pour
des canines à évolution mésiale et par un déplacement palatin de la première
prémolaire pour des canines à évolution distale. (32) Ces mouvements ne sont pas
sans risque d’apparition ou d’aggravation de lésions muqueuses, osseuses et
dentaires et pourront conduire à conserver ou faciliter la transposition spontanée.
Ainsi pour une canine vestibulaire à évolution distale, l’aménagement du site
receveur entraîne le positionnement de la première prémolaire à la place de la
canine et inversement. (32)

A B
FIGURE 69 : Photographies endobuccales d’une transposition dentaire entre 13 et 14 (31)
A : Vue latérale droite
B : Vue occlusale

106
 - Sur le plan esthétique, le résultat est plutôt satisfaisant après la réalisation
d’un blanchiment car il y a une variation de la saturation de la couleur entre
ces deux dents, la canine étant la dent la plus saturée de l’arcade dentaire.
- Sur le plan fonctionnel, la morphologie de ces deux dents est très différente.
Il faudra réaliser des aménagements occlusaux.
La présence de la cuspide palatine de la première prémolaire à la place de la canine
impose la présence d’un torque corono-lingual au niveau de cette dent et une
coronoplastie de la cuspide pour éviter les interférences et permettre d’obtenir
une protection canine. (31)

Pour les canines vestibulaire à évolution mésiale, la canine prend la place de

l’incisive latérale et inversement. (32)
- L’incidence esthétique est très importante tant au niveau de la couleur que
de la morphologie. Elle nécessite des aménagements par coronoplastie
d’adjonction au niveau de l’incisive latérale pour augmenter son volume et
recréer une pointe et bosse canine, ainsi qu’une coronoplastie par
réduction pour la canine pour gommer ces caractéristiques. Le parodonte
est affaibli par un manque de volume osseux.
- Sur le plan fonctionnel, cette solution demeure insatisfaisante malgré des
réglages occlusaux sur le plan statique et cinétique. (31)

Les traitements tardifs en denture jeune adulte ne sont admissibles que s’il n’y a
pas trop d’interférences entre la couronne de la canine et les racines des incisives
et des prémolaires pour éviter d’avoir des lésions parodontales qui seront par la
suite difficilement améliorables et/ou des résorptions radiculaires post-
thérapeutiques. (10)

Le non-respect des aménagements esthétiques et fonctionnels en cas de

transposition est une cause d’échec, l’inverse assurant la réussite et la pérennité
du traitement.

107
5.6.2 : Une position précise de la canine :

La réussite d’un traitement de désinclusion canine repose sur une intégration

optimale de la canine d’un point de vue occlusal et sur le respect d’un certain
nombre de critères de positionnement. (76)
La canine joue un rôle majeur d’un point de vue occlusal assurant la protection
canine lors des mouvements mandibulaires. Son absence ou une mauvaise
position de cette dernière pourra être à l’origine d’un échec occlusal avec abrasion
prématurée des dents voisines et la présence d’une dysfonction articulaire. (9) (39)
- Dans la dimension verticale, elle doit être plus occlusale que l’incisive
latérale et au même niveau que l’incisive centrale.
- Dans le sens mésio-distal, l’apex de la racine de la canine doit être en distal.
- Dans la sens vestibulo-palatin, la canine doit avoir un torque positif afin
d’avoir un angle inter canin de 136° et un triangle inter-coronaire de liberté
fonctionnelle qui prévient le verrouillage mandibulaire, la surcharge pour
la canine et son parodonte et les répercussions au niveau du système
neuromusculaire et articulaire (66)

5.7 Echecs parodontaux : (9) (22) (26) (27) (32) (63) (67) (69) (103) (109)
5.7.1 : Généralités:

Lors de la mise en place de la canine incluse, les incidents environnementaux sont

liés à la création ou à l’aggravation des problèmes muco-gingivaux. Le praticien
doit être attentif au contexte parodontal initial. Au cours de son bilan, il réalise un
examen rigoureux de la dentition et du parodonte afin d’évaluer et de prévoir les
risques. Une bonne localisation de l’émergence de la dent incluse joue un rôle
prépondérant dans le pronostic environnemental et oriente nos thérapeutiques
chirurgicales de première intention. (93)

Le but est d’éviter à la canine de faire son éruption en muqueuse alvéolaire car elle
ne possèdera pas de gencive attachée. La gencive attachée sert de protection, elle
évitera l’apparition de récession et de fentes gingivales. Pour pallier à ce
problème, on aura recours à la chirurgie parodontale pré-orthodontique lors du

108
dégagement coronaire ou à des solutions palliatives de seconde intention telles
que les lambeaux ou les greffes si l’acte a été mal prévu ou non prévu. (31)

FIGURE 70 : Photographie endobuccale montrant l’éruption ectopique d’une canine mandibulaire dans un
espace dépourvu de gencive kératinisée (93)

5.7.2 : Technique « ouverte » versus technique « fermée » : (88)

La technique « ouverte » présente un taux de réexposition chirurgicale plus

important que la technique « fermée » liée à la surcroissance de la muqueuse
palatine.

5.8 Echecs liés au patient :

5.8.1 : L’âge du patient : (13) (17) (93) (109)

Un patient de 40 ans aurait moins de chance de voir aboutir avec succès son
traitement ortho-chirurgical qu’un patient jeune. L’étude de Becker montre une
augmentation significative de la durée et du nombre de rendez-vous pour mettre
sur arcade la canine incluse.

En effet, le risque d’ankylose augmente de façon proportionnelle avec l’âge du

patient. De plus, le patient âgé aurait un risque de résorptions radiculaires des
incisives latérales par les canines incluses augmenté et ce même après
suppression de l’élément déclencheur. (9)

109
5.8.2 : Un manque de motivation : (13) (57)

Le traitement ortho-chirurgical est un traitement long et complexe qui nécessite

une rigueur dans les rendez-vous, une coopération assidue et une hygiène bucco-
dentaire parfaite pour aboutir à un succès.

110
Conclusion

En 2017, la mise en place de la canine incluse reste longue et complexe malgré la

diversité et la multiplicité de la littérature sur le sujet, les évolutions en
orthodontie et le développement de l’imagerie 3D.

Il est important d’informer les patients sur l’importance d’une consultation

annuelle à partir de 10 ans chez un orthodontiste ou un dentiste afin de détecter
des signes précoces d’inclusion et de mettre en place une thérapeutique adaptée
au moment opportun.

De nos jours, l’accent est mis sur les thérapeutiques d’interception qui doivent
permettre d’assurer la désinclusion dans les 12 mois suivant leur mise en place.
En cas d’absence de réponse favorable, on aura recours à des thérapeutiques
curatives. Elles nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire (orthodontie,
parodontologie, prothèse et chirurgie) pour être un succès à long terme. Elles
pourront être chirurgicales plus ou moins associées à l’orthodontie et/ou la
prothèse : avulsion de la canine incluse, transplantation, translation,
alvéolectomie conductrice, ou bien ortho-chirurgicales. Cette dernière est la
procédure préférentielle. Elle consiste à dégager de façon chirurgicale la couronne
de la canine incluse et à la tracter sur arcade via un traitement multi-attaches.

Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, l’orthodontiste réalise une stratégie
thérapeutique individualisée via un équilibre délicat entre la conception
intellectuelle théorique et la réalité clinique qui prend en compte en plus de
l’inclusion, les risques, les attentes et les dispositions du patient.

111
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IX
 Lexique des tableaux et des figures :

- FIGURE 1 : Photographie intra-buccale montrant une fonction canine lors d’un

mouvement de latéralité gauche (72)

- FIGURE 2 Photographie intra-buccale montrant une fonction groupe lors d’un

mouvement de latéralité droit (72)

- FIGURE 3 Schéma illustrant les bourgeons embryonnaires (72)

- FIGURE 4 Panoramique montrant une inclusion bilatérale des canines

maxillaires (22)

- FIGURE 5 Panoramique montrant la présence d’un mésiodens entre 11 et 21 à

l’origine de l’inclusion de 13 et 23 (22)

- FIGURE 6 Retro-alvéolaire montrant l’inclusion d’une canine maxillaire (22)

- FIGURE 7 Schéma illustrant la méthode de Pordes, Ewan et Clark (42)
- FIGURE 8 Cliché occlusal montrant une inclusion de la 13 (22)

-FIGURE 9 Schéma illustrant la méthode de radiographie occlusale de SIMPSON

(42)

- FIGURE 10 Schéma illustrant la méthode de radiographie de BELOT (42)

- FIGURE 11 La panoramique montre la profondeur d’inclusion de la canine par

rapport à l’incisive centrale. Division en 4 secteurs (Collection du docteur FOUQUET)

FIGURE 12 La panoramique montrant la situation antéro-postérieure de la canine

par rapport aux incisives. Division en 5 secteurs sur la panoramique (Collection du
docteur FOUQUET)

FIGURE 13 La panoramique détermine la position de la canine par l’angle formé

entre le grand axe de la canine et la ligne horizontale rejoignant les cuspides
mésio-vestibulaires des molaires (60)

FIGURE 14 Téléradiographie de profil permettant de visualiser l’inclusion de la

13 (22)

- FIGURE 15 Reconstitution 3D d’une canine incluse en palatin (42)

- FIGURE 16 Photographies endobuccales d’un cas présentant une inclusion de la

13 (Collection personnelle)

A1
- FIGURE 17 Schéma illustrant la situation antéro-postérieure de la canine par
rapport aux incisives (34)

- FIGURE 18 Schéma du redressement de la canine définitive après l’extraction de

la canine temporaire en fonction de la position de la canine par rapport à l’incisive
latérale (34)

- FIGURE 19 Schéma illustrant l’angle alpha formé entre le grand axe de la canine
et le plan sagittal médian (34)

- FIGURE 20 Schéma illustrant l’angle l’alpha formé entre le grand axe de la canine
et le plan sagittal médian (Collection personnelle)

- FIGURE 21 Mainteneur d’espace de type prothèse amovible qui permet à la

canine mandibulaire droite d’évoluer en normo position (72)

- FIGURE 22 Schéma illustrant l’action d’un disjoncteur pour une expansion

transversale maxillaire (19)

- FIGURE 23 Photographie endobuccale montrant une expansion transversale

alvéolo-dentaire pour recréer l’espace nécessaire sur l’arcade pour l’éruption de
la 13 (Collection personnelle)

- FIGURE 24 Schéma illustrant la création de l’espace nécessaire antéro-

postérieur pour l’éruption de la canine (66)

- FIGURE 25 Schéma sur l’extraction de la prémolaire pour résoudre

l’encombrement et créer l’espace nécessaire à l’éruption de la canine afin de
faciliter sa mise en place

- FIGURE 26 Panoramique montrant l’avulsion de l’incisive latérale riziforme

pour laisser place à la canine définitive et fermeture de l’espace par mésialisation
des secteurs postérieurs (Collection personnelle)

- FIGURE 27 Rétro-alvéolaire montrant l’inclusion de la 23 par la présence de

dents surnuméraires multiples (9)

- FIGURE 28 Photographie endobuccale mettant en évidence un diastème inter-

incisif supérieur à 4mm à l’origine de l’inclusion des canines maxillaires (9)

- FIGURE 29 Retro-alvéolaire montrant la mésialisation de la canine due à

l’agénésie de l’incisive latérale accompagnée d’une résorption de la partie distale
de la racine de l’incisive centrale (Collection personnelle)

- FIGURE 30 Photographie endobuccale avec persistance de la 63. Elle présente

une abrasion et dyschromie marquée (93)

- FIGURE 31 Photographies endobuccales d’une transplantation (54)

A2
- FIGURE 32 Schéma illustrant une translation (42)
- FIGURE 33 Photographies endobuccales mettant en évidence la création
d’espace par mise en place d’un ressort comprimé sur l’arc au niveau de la dent
incluse après nivellement de l’arcade (22)

- FIGURE 34 Tableau récapitulatif des moyens pour créer un espace en cas de

canine incluse (Collection personnelle)

- FIGURE 35 Photographie montrant un arc de Goshgarian servant d’ancrage pour

tracter une canine incluse (Collection personnelle)

- FIGURE 36 Photographies montrant une mini-vis servant d’ancrage pour tracter

une canine incluse (Collection du docteur LEGALL)

- FIGURE 37 Photo endobuccale et rétro-alvéolaire d’une traction directe sur un

mini-implant (42)

- FIGURE 38 Tableau récapitulatif des moyens d’ancrage pour la traction d’une

canine incluse (Collection personnelle)

- FIGURE 39 Photographies illustrant le dégagement chirurgical d’une canine

incluse en palatin (Collection personnelle)

- FIGURE 40 Arbre récapitulatif des voies d’abord chirurgicales d’une canine

incluse en palatin en fonction de sa position (Collection personnelle)

- FIGURE 41 Schéma illustrant les incisions pour un lambeau de translation

apicale (42)

- FIGURE 42 Photographie montrant un dégagement de canine incluse en

vestibulaire par lambeau de translation apicale simple (64)

- FIGURE 43 Schéma des tracés des incisions d’un lambeau de translation apicale
et latérale (26)

- FIGURE 44 Photographies endobuccales de la mise en place d’une canine incluse

en vestibulaire par lambeau de translation apicale et latérale (22)

- FIGURE 45 Photographies endobuccales illustrant l’évolution spontanée en

muqueuse alvéolaire de la 13 et 23 (22)

- FIGURE 46 Schéma des incisions pour un lambeau repositionné en cas de canine

incluse vestibulaire (42)

- FIGURE 47 Tableau récapitulatif des voies d’abord chirurgicales d’une canine

incluse en vestibulaire en fonction de la situation clinique (Collection personnelle)

A3
- FIGURE 48 Photographies endobuccales mettant en évidence la traction d’une
canine incluse à partir d’un sectionnel placé sur deux mini-vis (22)

- FIGURE 49 Schéma illustrant les ancrages intra-coronaires (31)

- FIGURE 50 Retro-alvéolaire d’une technique du lasso pour tracter la canine

incluse (31)

- FIGURE 51 Rétro-alvéolaire montrant la présence d’un ancrage péricoronaire de

type bagues scellées (31)

- FIGURE 52 Photographies illustrant les attaches collées actuellement retrouvées

(91)

- FIGURE 53 Photographie endobuccale montrant une attache collée en disto-

palatin sur la 13 en désinclusion (91)

- FIGURE 54 Photographies endobuccales d’un processus de traction via des

forces magnétiques à gauche et via une traction élastique à droite (44)

- FIGURE 55 Photographies endobuccales montrant la traction de la 13 à partir de

l’arc vestibulaire via une chaînette après la création de l’espace nécessaire par un
ressort mis en place sur l’arc (22)

- FIGURE 56 Schéma illustrant la traction d’une canine par un auxiliaire souple à

traction directe associé à un arc vestibulaire de stabilisation et à un Goshgarian
(42)

- FIGURE 57 Tableau récapitulatif des différents moyens de traction fixe (Collection

personnelle)

- FIGURE 58 Photographies endobuccales montrant la mise en place d’une canine

incluse en palatin sur l’arcade avec une traction disto-verticale via un arc
auxiliaire (Collection personnelle)

- FIGURE 59 Adjonction de cale de surélévation pour faciliter le passage de

l’inversé d’occlusion dans le cas d’une canine incluse en palatin (42)

- FIGURE 60 Position ectopique de la 13 entre les racines des prémolaires et de la

première molaire empêchant la mise en place d’un traitement ortho-chirurgical
(22)

- FIGURE 61 Photographies endobuccales illustrant le temps muqueux de

l’extraction d’une canine incluse (8)

- FIGURE 62 Photographie endobuccale d’un temps osseux lors de l’extraction

d’une canine incluse (8)

A4
- FIGURE 63 Photographie endobuccale du temps dentaire avec extraction de la
canine incluse (8)

- FIGURE 64 Photographie endobuccale du temps final avec les sutures après

extraction d’une canine incluse (8)

- FIGURE 65 Reconstitution 3D montrant une ankylose à partir d’un scanner (87)

-FIGURE 66 Résorption quasi complète de l’incisive latérale par la canine incluse

(22)

- FIGURE 67 Photographies endobuccales illustrant le dégagement d’une incisive

centrale maxillaire incluse angulée en position vestibulaire associé à
l’aménagement des tissus parodontaux (93)

- FIGURE 68 Imagerie 3D d’une dent angulée (93)

- FIGURE 69 Photographies endobuccales d’une transposition dentaire entre 13
et 14 (31)

- FIGURE 70 Photographie endobuccale montrant l’éruption ectopique d’une

canine mandibulaire dans un espace dépourvu de gencive kératinisée (93)

A5
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne
participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les
secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le
crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe
sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les
lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne
tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances pour forcer
les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien

qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai
reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

DAVID Laura – Les conduites à tenir concernant les canines incluses maxillaires.

Th. : Chir. dent.: Marseille : Aix – Marseille Université : 2017

Rubrique de classement : Orthodontie Dentofaciale

Résumé :
La canine incluse est fréquemment rencontrée au cabinet d’orthodontie ; elle complique le
traitement. Malgré une symptomatologie souvent discrète, le diagnostic doit être précoce. L’objectif
est de permettre l’évolution de la canine sur l’arcade en mettant en place au moment opportun des
thérapeutiques adaptées. Pour pallier à cette problématique, il est recommandé de consulter vers 10
ans un orthodontiste pour faire un bilan et débuter si besoin un traitement préventif en denture
mixte. Si la thérapeutique préventive n’a pas été suffisante ou si la prise en charge est trop tardive,
on aura recours à une approche pluridisciplinaire. En denture permanente, les méthodes pourront
être exclusivement chirurgicales ou associées à la prothèse et/ou l’orthodontie. La thérapeutique
ortho-chirurgicale est l’option préférentielle, elle se fait en collaboration avec la parodontie. Malgré
une anticipation, un développement des nouvelles technologies et des connaissances, les échecs et
les complications restent encore présents.

Mots clés :
Canine incluse
Prévention
Traitement ortho chirurgical
Traitements chirurgicaux
Echecs

DAVID Laura - Required practices regarding impacted maxillary canine

Abstract :

Impacted canine is frequently observed in an orthodontic practice and makes the treatment harder to
apply. Despite a frequently discreet symptomatology, an early diagnosis should be made. Its
purpose is to allow the canine to evolve on the dental arcade by using the right therapeutics at the
right time. Therefore, it is recommended to consult a practitioner by the age of 10 to perform an
examination and begin, if needed, a preventive treatment in the mixed dentition. If the preventive
therapeutics was not effective or delayed, it will need a multidisciplinary approach. With permanent
dentition, only surgery could be used or it could be associated with prosthesis and/or orthodontia.
Surgery remains the preferential method and is supported by periodontics. Nevertheless, even with
anticipation, technological and knowledge development, failures and complications still happen.

Key words:
Impacted canine
Prevention
Orthodontia
Surgery
Failures
Adresse de l’auteur :
6 rue Raoul Busquet
13006 Marseille