Entreprise régie par le Loi n° 17-99
portant Code des Assurances
Société Anonyme au
capital de 602 835 950 DH
Intermédiaire d’assurances régi par la loi n° 17-99 portant Code
des Assurances Société Anonyme au capital de 10 000 000 DH
RC Casa n° 22463 RC Casa n° 16747
22 Bd Moulay Youssef, Casablanca
181, Bd d’Anfa, Casablanca
BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION استمارة انخراط فردية
ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE, ASSURANCE DECES ET ،التأمين الصحي التكميلي
INVALIDITE TOTALE ET DEFINITIVE AU PROFIT DES
COLLECTIVITES TERRITORIALES تأمين الوفاة والعجز الكلي
والدائم لفائدة الجماعات
الترابية
Nouvelle adhésion عضوية جديدة Avenant (annule et remplace) )تعديل (يلغي وُيستبدل
Souscripteurs المكتتبون
N° Police Décès et IAD : 054.2025.00000001 : رقم العقد N° d’adhésion : ------------------------ : رقم االنخراط
N° Police Maladie complémentaire : 041.2025.00000026 : رقم العقد Matricule : ------------------------ : الرقم
االستداللي
Adhérent المنخرط
Catégorie | فئة : Actif / نشيط Retraité / متقاعد Veufs(ves) / األرامل Orphelins / األيتام
Nom et Prénom : Hina Khadija : االسم الشخصي Genre : H F : الجنس
والعائلي
Date, lieu de naissance : 1963 Marrakech : تاريخ و مكان اإلزدياد N° CIN : E141770 : رقم البطاقة
الوطنية
Nationalité : Marocaine : جنسية N° PPR ou Pension : 9095041 : رقم التأجير أو
المعاش
Adresse de correspondance : Rue 79 No 9 PLACES DES MARTYRES KENITRA : عنوان المراسلة
Lieu d’affectation : Proivaince de kenitra : مكان التعيين
Situation familiale : Célibataire / )عازب (ة Marié(e) / )متزوج(ة Divorcé(e) / )مطلق(ة Veuf(ve) / )أرمل (ة : الوضعية
العائلية
N° de GSM : +212762172008 : رقم الهاتف e-mail : [Link]@ : البريد
[Link] اإللكتروني
Personnes à charges (les bénéficiaires) – Assurance Maladie األشخاص المعالون (المستفيدون) – التأمين الصحي
Prénom االسم الشخصي ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Nom االسم العائلي ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Genre الجنس ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Date, lieu de naissance تاريخ و مكان
اإلزدياد ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
N° CIN رقم البطاقة
الوطنية ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Lien de parenté صلة القرابة
---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Afin de nous permettre de procéder au règlement de vos remboursements dans les meilleurs délais, prière joindre à ce bulletin d’adhésion,
l’attestation de RIB cachetée par la banque (RIB en 24 chiffres). مع استمارة، ُيرجى إرفاق،لتمكيننا من إجراء تسوية تعويضاتك في أقرب وقت ممكن
شهادة رقم الحساب البنكي مختومة من البنك،االنخراط
Bénéficiaires – Assurance Décès (Fonctionnaires en activité) األشخاص المعالون (المستفيدون) – التأمين على
الوفاة
En cas de décès, je désigne comme bénéficiaires les personnes suivantes, à وإال فذوي الحقوق، ُأعّين األشخاص التاليين كمستفيدين،في حالة الوفاة
défaut les ayants-droits :
Nom et Prénom االسم الشخصي Lien de parenté صلة القرابة N° CIN رقم البطاقة الوطنية
والعائلي
------------------------------------------------ ------------------------------------------------ ------------------------------------------------
------------------------------------------------ ------------------------------------------------ ------------------------------------------------
------------------------------------------------ ------------------------------------------------ ------------------------------------------------
------------------------------------------------ ------------------------------------------------ ------------------------------------------------
Capital assuré رأسمال المؤّم ن
Capital Obligatoire : 100 000 DH DH درهم : رأسمال اإلجباري
Capital facultatif : ---------------------------------- DH درهم : رأسمال االختياري
AtlantaSanad – Entreprise régie par la loi N°17-99 portant code des Assurances
Société Anonyme au capital de 602.835.950 DH – RC Casablanca : 16747– CNSS : 1090109 –TP : 37990058 – IF : 1085137 – ICE : 001529660000034
181, Boulevard d’Anfa – Casablanca Tél : [Link].00 / [Link].76 – Fax : [Link].36 / [Link].12 – site web : [Link]
Cumul capitaux : ---------------------------------- DH درهم : إجمالي رؤوس األموال
Option de règlement pour le capital facultatif خيار تسوية رأسمال االختياري
Option 1 : Je règle la prime annuelle par virement bancaire. أدفع القسط السنوي عن طريق التحويل البنكي:1 الخيار
Option 2 : Je règle la prime annuelle par prélèvement bancaire. Je joins autorisation de prélèvement irrévocable dûment validée par ma banque.
أرفق إذن خصم غير قابل لإللغاء تم المصادقة عليه من طرف البنك. أدفع القسط السنوي عن طريق الخصم البنكي:2 الخيار
Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime
50 000,00 Dhs 107,5dhs/an 300 000,00 Dhs 645dhs/an 550 000,00 Dhs 1182,5dhs/an 800 000,00 Dhs 1720dhs/an
100 000,00 Dhs 215dhs/an 350 000,00 Dhs 752,5dhs/an 600 000,00 Dhs 1290dhs/an 850 000,00 Dhs 1827,5dhs/an
150 000,00 Dhs 322,5dhs/an 400 000,00 Dhs 860dhs/an 650 000,00 Dhs 1397,5dhs/an 900 000,00 Dhs 1935dhs/an
200 000,00 Dhs 430dhs/an 450 000,00 Dhs 967,5dhs/an 700 000,00 Dhs 1505dhs/an 950 000,00 Dhs 2042,5dhs/an
250 000,00 Dhs 537,5dhs/an 500 000,00 Dhs 1075dhs/an 750 000,00 Dhs 1612,5dhs/an 1 000 000,00 Dhs 2150dhs/an
Questionnaire médical (A remplir par l'Adhérent ayant souscrit un استبيان طبي (يجب ملؤه من قبل المنخرط الذي اكتتب
capital décès facultatif supérieur à 600 000 DH)
) درهم600.000 رأسمال وفاة اختياري يزيد عن
Etes-vous en arrêt de travail ? Depuis هل أنت متوقف عن العمل؟ منذ متى؟ ولماذا؟
quand ? Pourquoi ? ----------------------------------
Avez-vous interrompu votre travail durant les هل توقفت عن عملك خالل السنوات الثالث الماضية؟
3 dernières années ? Pendant combien de لمدة كم من الوقت؟ ولماذا؟
temps ? Pourquoi ? ----------------------------------
Quels sont votre taille et poids ? ---------------------------------- Cm سنتمتر ما هو طولك ووزنك؟
---------------------------------- Kg كلغ
Avez-vous consulté un médecin depuis 3 سنوات؟ ولماذا؟3 هل قمت بزيارة طبيب منذ
ans ? Pourquoi ? ----------------------------------
Souffrez-vous d’une infirmité ou d’une هل تعاني من عاهة جسدية أو مرض مزمن؟ ما هو؟
maladie chronique ? Laquelle ? ----------------------------------
Avez-vous eu des maladies graves ? هل أصبت بأمراض خطيرة؟ ما هي؟ وفي أي تاريخ؟
Lesquelles ? A quelle date ? ----------------------------------
Avez-vous subi un traitement médical ou une هل خضعت لعالج طبي أو عملية جراحية؟ ما نوعها؟
intervention chirurgicale ? De quelle nature ? ----------------------------------
Etes-vous titulaire d’une pension هل تحصل على معاش عجز؟ ما هو السبب؟ وما
d’invalidité ? A quel titre ? A quel taux ? ---------------------------------- نسبته؟
Les questions pour lesquelles l’Assuré n’a pas répondu ou répondu avec des traits seront considérées par la Compagnie comme « Rien à
signaler »
ال شيء لإلبالغ عنه
" "األسئلة التي لم يجيب عليها المؤمن أو التي تم اإلجابة عليها بخطوط ستعتبرها الشركة على أنها
Déclarations تصريحات
Je certifie exactes, complètes et sincères les déclarations et réponses مع العلم أن أي،ُأِقُّر بأن التصريحات واإلجابات المذكورة أعاله دقيقة وكاملة وصادقة
ci-dessus, sachant que toute omission volontaire, dissimulation, إغفال متعمد أو إخفاء أو تقديم معلومات غير صحيحة أو غير كاملة يؤدي إلى بطالن
indication fausse ou incomplète entraîne la nullité des garanties. الضمانات.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales du contrat ُأِقُّر بأنني قد اطلعت على الشروط العامة للعقد وعلى بيان للمعلومات وأوافق على
et de la notice d’information et accepter toutes les clauses sans جميع البنود دون تحفظ.
réserve. ُأِقُّر بأنني قد اطلعت على البند المتعلق بحماية البيانات الشخصية الموجود في الجهة
Je déclare avoir pris connaissance de la clause relative à la protection الخلفية من هذا النموذج.
des données personnelles qui se trouve au verso du présent bulletin.
Protection des données à caractère personnel حماية المعطيات الشخصية
Les données personnelles demandées par l’Assureur ont un caractère تكتسي المعطيات الشخصية التي طلبها المؤمن طابعا إلزاميا قصد
obligatoire pour obtenir la souscription du présent contrat et l’exécution de
وهي.الحصول على اكتتاب هذا العقد وتنفيذ مجموع الخدمات المرتبطة به
l’ensemble des services qui y sont rattachés. Elles sont utilisées
exclusivement à cette fin par les services de l’Assureur et les tiers مستعملة خصيصا لهذا الغرض من طرف مصالح المؤمن واألغيار
autorisés. المرخص لهم
La durée de conservation de ces données est limitée à la durée du contrat وتتحدد مدة الحفاظ على هذه المعطيات في مدة عقد التأمين وفي الفترة
d’assurance et à la période postérieure pendant laquelle leur conservation
est nécessaire pour permettre à l’Assureur de respecter ses obligations en
الالحقة التي يكون أثناءها الحفاظ عليها ضروريا قصد السماح للمؤمن
fonction des délais de prescription ou en application d’autres dispositions باحترام التزاماته تبعا آلجال التقادم أو تطبيقا لمقتضيات قانونية أخرى
légales. Par ailleurs, la communication des informations de المؤمن له تقتصر على/ فإن اإلخبار بمعلومات المكتتب،من جهة أخرى
l’Assuré/Souscripteur est limitée aux communications obligatoires en اإلخبارات اإللزامية تبعا للمقتضيات القانونية والتنظيمية المفروضة على
fonction des obligations légales et réglementaires qui s’imposent à
l’Assureur et aux tiers légalement autorisés à obtenir lesdites informations.
المؤمن وعلى األغيار المرخص لهم ترخيصا قانونيا للحصول على
L’assureur garantit notamment le respect de la loi n°09-08 relative à la المعلومات المعنية
protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à المتعلق بحماية09-08 يضمن المؤمن خصوصا احترام القانون رقم
caractère personnel. Les données sont protégées aussi bien sur support إن.األشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخصي
physique qu’électronique, de telle sorte que leur accès soit impossible à
des tiers non autorisés. L’Assureur s’assure que les personnes habilitées à
المعطيات محمية سواء على حاملة مادية أو إلكترونية بكيفية يكون ولوجها
traiter les données personnelles connaissent leurs obligations légales en مستحيال على األغيار غير المرخص لهم
matière de protection de ces données et s’y tiennent. Les données à يتيقن المؤمن من كون األشخاص المؤهلين لمعالجة المعطيات الشخصية
caractère personnel peuvent à tout moment faire l’objet d’un droit d’accès, يعرفون ويحترمون التزاماتهم القانونية في مجال حماية هذه المعطيات
de modification, de rectification et d’opposition auprès du service
conformité par courrier au 181 bd d’Anfa, Casablanca ou par mail à يمكن للمعطيات ذات الطابع الشخصي أن تكون في كل وقت موضوع حق
l’adresse électronique : conformite@[Link] اطالع أو تعديل أو تصحيح وتعرض لدى المصلحة المكلفة بالمطابقة عن
الدار البيضاء أو عن طريق، شارع أنفا181 طريق البريد إلى العنوان التالي
البريد ا اإللكتروني
AtlantaSanad – Entreprise régie par la loi N°17-99 portant code des Assurances
Société Anonyme au capital de 602.835.950 DH – RC Casablanca : 16747– CNSS : 1090109 –TP : 37990058 – IF : 1085137 – ICE : 001529660000034
181, Boulevard d’Anfa – Casablanca Tél : [Link].00 / [Link].76 – Fax : [Link].36 / [Link].12 – site web : [Link] 2
VOS REFERENCES
Numéro de police :
conformite@[Link]
Fait à --------------------------- Le : ------/------/------
Signature de l’adhérent Cachet et signature de la collectivité territoriale
توقيع المشترك ختم وتوقيع الجماعة الترابية