Entérocoques
et
Antibiotiques
Pr. Ag. Asma GHARIANI
Laboratoire de Microbiologie. Hôpital [Link]
ENTÉROCOQUES
• Cause croissante d’infections nosocomiales/ bactériémies, sites opératoires,
inf. urinaires
• Résistance de plus en plus décrites: HNR Gm, pénicillines, glycopeptides…
• Problèmes thérapeutiques dans certains pays
Enterococcus faecalis infections urinaires
Enterococcus faecium
Enterococcus durans, E. avium endocardites
Résistances Naturelles
B-lactamines:
Bas niveau pénicilline G et A (CMI 2 - 4mg/l)
Céphalosporines (CMI > 128mg/l)
Pénicillines M/ Oxacilline, Ertapénème, Monobactams
Aminosides: RBN
• RBN à la vancomycine (Van C CMI Vanco 2-32mg/l- Teico 0.25-2mg/l):
[Link], [Link],
• Lincosamides, quinupristine-dalfopristine: [Link], [Link], [Link], [Link]
Fosfomycine : tous les enterocoques sauf [Link]
Autres antibiotiques: Polymixines, Acide fusidique, Quinolones de 1ère génération, Sulfamides,
Antibiotiques actifs
• Antibiotiques majeurs :
• Les pénicillines (bactériostatiques)
• Les glycopeptides
• Les aminosides : Gentamicine en association.
• [Link] : Furanes , fosfomycine (activité modérée).
• Nouveaux antibiotiques :
• Linézolide
• Tigécycline
• Daptomycine
• Quinupristine-Dalfopristine ([Link])
Liste standard : Enterococcus
ATB sur gélose MH, Inoculum 0,5 Mac Farland, Incubation : 35 +/- 2°C, 20+/-4H
2013 2015
Mêmes antibiotiques mais charges différentes .
Amp-2
GM-30
VA- 5 5
Liste complémentaire : Enterococcus
2013 2015
[Link] et béta-lactamines
CMI (mg/l)
Peni-G 2-8
Ampicilline 0,5-2
Amoxicilline 0,25- 1
Pipéracilline 1-4
Imipénème 1-2
Ticarcilline 32-64
Céfalotine 4-16
Céfotaxime 32->128
Résistances acquises aux B-lactamines
→ Résistance acquise par modification des PLP +++ → Production de pénicillinase (B-lactamase) Rare
● PLP naturellement de faible affinité pour les B- ● Inactivation aminopénicillines, uréidopénicillines
lactamines: PLP5 (Rce à haut niveau aux CMI Am peu élevée: 8mg/l
céphalosporines, oxacilline et monobactams).
● Activité restaurée par acide clavulanique
• Hyperproduction de PLP5
• Gène Plasmidique transférable (blaZ [Link])
• Mutation de PLP5
• Expression constitutive
• Résistance de haut niveau croisée à l’ensemble des
pénicillines. • [Link]
● Exceptionnelle chez [Link]. ● Exceptionnelle pour [Link]
● Plus fréquente pour [Link] • Souvent associée à un haut niveau de résistance à
la gentamicine
Détection de la résistance aux ß-LACTAMINES:
• PLP
• ATB standard
• Disque d’Ampicilline à10µg 2µg
• Interprétation: PG; Amx; Imp; Pip
• Pénicillinase
► Inoc lourd
► AMC – AMX >3mm
Test à la nitrocéfine
Détection de la résistance aux ß-LACTAMINES
Résistance aux amino-P (2014)
E. faecalis E. faecium
ENTEROCOQUES et AMINOSIDES
Résistance naturelle de bas niveau
RBN CMI : 8 – 16mg/l Synergie conservée
● E. faecium : production naturelle d’une acétyltransférase chromosomique AAC(6’)
donc:
HNR: kanamycine, nétilmicine, tobramycine, amikacine: Absence de synergie
BNR Gentamicine
Résistance acquise
•Altération de la cible par mutation chromosomique: Rare.
Inactivation enzymatique: Acquisition de gènes plasmidiques ou transposables codant
pour des enzymes inactivatrices: AAC; APH; ANT: Mécanisme le plus fréquent.
RHN Pas de synergie ß-lactamines/aminosides
Principaux phénotypes de résistance des Entérocoques aux
aminosides
Sm K Tob Gm Net Amk
Résistance naturelle BNR BNR BNR BNR BNR BNR
(16-256) (64-128) (16-32) (8-16) (4-8) (64-256)
ANT(6) RHN BN BN BN BN BN
APH(3’) BN RHN BN BN BN RHN
ANT(4’)* BN RHN RHN BN BN RHN
APH(2’’)-AAC(6’) BN RHN RHN RHN RHN RHN
*rare
AAC 6’ /[Link] Absence de synergie Tob, Net
RHN Absence de synergie bactéricide
[Link]- EPU 2014
ENTEROCOQUES et AMINOSIDES
DETECTION DE LA RHN
RHN Pas de synergie ß-lactamines/aminosides
Détection: disques hyperchargés: Sm500 g; Km1000g; Gm500 g
Détection de la RHN aux aminosides : les
changements
GM 30µg
D>8mm CMI< 128mg/l: souche sauvage BNR
D<8mm CMI> 128mg/l/ HNR à la GM et autres aminosides
SM 300µg
D>19mm CMI<512mg/l: BNR
D< 19 CMI> 512 :HNR à la SM
RHN Pas de synergie ß-lactamines ou Glycopeptides + aminosides
RESISTANCE AUX MACROLIDES, LINCOSAMIDES,
STREPTOGRAMINES & KETOLIDES (MLSK)
Mécanismes de la résistance
• Modification de la cible: (ssu 50S) production d’une méthylase responsable d’une diméthylation
spécifique de l’adénine de l’ARNr 23S
changement de conformation de l’ARN
réduction de l’affinité des MLSK pour le ribosome
• Résistance croisée vis à vis des MLSK
• Différents gènes/ gène ermB
• Inactivation enzymatique: chez [Link]
• Résistance aux streptogramines A due à l’acétylation des ATB par l’enzyme Sat A (gène SatA)
• Résistance aux lincosamides due à une lincomycine nucléotidyltransférase codée par les gènes lin A
Entérocoques et macrolides
Sauvage LSA MLSB MLSB + LSA
Erythromycine S S R R
Lincomycine S* R R R
Quinupristine-
S* I S/I I/R
dalfopristine
*Sauf espèces naturellement résistantes : [Link] , [Link] , [Link], E. avium
Espèces naturellement sensibles: [Link] , E. durans, [Link]
Enterococcus faecalis
Phénotype sauvage
RN : L SA
[Link]
Macrolides:
E:R
L: R
PT: R
L SA + MLSb
[Link]
PIP: R
OXA: RN
CTX: RN
G: RBN
AN: RBN
E: R
L: R
PT: S
Entérocoque & QUINOLONES
• Résistance naturelle à l’ac. Nalidixique
• Fluoroquinolones:
• CMI modale Cip=2mg/l
• Grépafloxacine, trovafloxacine: 0.25-0.5mg/l
• CMI 90: 16mg/l
• Résistance FQ souvent associée RHN Gm
Détection: disque de norfloxacine 10µg
ciprofloxacine et lévofloxacine
[Link]- EPU 2015
Dépistage de la résistance aux FQ
ENTEROCOQUES & GLYCOPEPTIDES
• Résistance naturelle bas niveau: Van C
E. gallinarum; [Link]; [Link]
• CMI Vanco 2-32mg/l- Teico 0.25-2mg/l
• Résistance acquise
• [Link] 1986 en France (1%), USA (8-10%)
• 5 Phénotypes actuellement décrits: A,B,D,E et G
• Résistance souvent associée aux pénicillines et/ou à la Gm
Glycopeptides: mécanisme de la résistance
Modification de la cible:
Production d’un précurseur du peptidoglycane où le
dipeptide terminal (D-Ala-D-Ala) est remplacé par le
depsipeptide (D-Ala-D-Lac) ou (D-Ala-Dsérine) d’affinité
réduite pour GP.
Elimination de la cible:
Elimination des précurseurs terminés en D-Ala
Phénotypes de résistance acquise des entérocoques aux
glycopeptides
Niveau Haut Variable modéré bas
Phénotype VanA VanB VanD VanE VanG
CMI Van (mg/l) 64->1000 4-1000 64-128 16 8-32
CMI Teic (mg/l) 16-512 0.5-1 4-64 0.5 0,5
Expression inductible inductible constitutive inductible inductible
Support génétique Plasmide chromosome chromosome chromosome chromosome
Tn1546
Transférable/conugaison + + - - +
Espèces bactériennes [Link], [Link] [Link] [Link] [Link]
[Link], [Link], [Link]
[Link],
[Link];
[Link]
Entérocoques et Glycopetides
CASFM 2013 CASFM – EUCAST
• Dépistage: après 24h d’incubation par la • 24h d’incubation par la méthode de
méthode de diffusion en gélose si : diffusion en gélose:
Diamètre de la zone d’inhibition VA • Disque de Va 5
30 ou TE <17mm. • D < 12mm
Si diamètre d’inhibition de VA < 3mm • Et/ ou contours flous
/TEI.
Colonies présentes dans zone
d’inhibition des GP.
Culture sur milieu additionné de VA.
• Interpréter en fonction des CMI
Enterocoque et Glycopeptides
D> 12mm
+ Rendre Sensible
Contours nets
Enterocoques et Glycopeptides
D > 12 mm D ≤ 12mm Présence de microcolonies
+ + Dans la zone d’inhibition
Contours flous Contours flous
Rendre Résistant
• Enterococcus faecium
• Amoxicilline R
• Cefotaxime R
• Vancomycine R
• Teicoplanine R
• Gentamicine HNR
• Lincomycine R
[Link]
OXA :RN
CTX: RN
PIP: R
AMX: R
SXT : S
G: RBN
PT: S
L: R
E: R
Fos: R
VA: R
Tec: R
RA: R
Résistance de haut niveau aux
glycopeptides par modification de la
cible (VanA).
CMI > 256 mg / l
RHN aux glycopetides
Phénotype Van A