KEDMO

RECUEIL DE
PLANCHES
DE
CLINIQUES
MEDECINE ET CHIRURGIE

!1
 KEDMO

SOMMAIRE
1. Hépato-gastro-entérologie…………………..……..page 3

2. Cardiologie………………………………………….page 43

3. Neurologie…………………………………………..page 74

4. Chirurgie Digestive et Endocrinologie…………….page 115

5. Traumatologie et Orthopédie………………………page 168

6. Pneumophtisiologie…………………………………page 249

7. Néphrologie………………………………………….page 269

8. Hématologie…………………………………………page 292

9. Médecine Interne……………………………………page 311

10. Urologie……………………………………………...page 326

!2
 KEDMO

HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

!3
 KEDMO

ICTERE
Par Dr Goulai Bi You Ettienne 2015/2016

I. IDENTITE

Nom : KAMAGATE

Prénoms : MARIAM

Age : 40 ANS

Profession : COMMERCANTE

Domicile : ADJAME

Contact : 87435392

II. MOTIF :

Adressée par les urgences de médecine le 07/06/2016 pour ictère

III. HDM

Le début remonterait à une semaine avant son admission par la survenue

d’une douleur de l’hypochondre droit à type de pesanteur sans irradiation
particulière exacerbée par l’inspiration profonde associée à une fièvre non
chiffrée ,un ictère, une coloration foncée des urines couleur coca cola et
un prurit cutané généralisé le tout évoluant dans un conteste de céphalées
de polyarthralgie et d’asthénie. La patiente entreprend une
automédication de nature non précisée qui n’amande pas les signes. Elle
consulte alors l’HGA qui après la réalisation d’un bilan l’évacue aux
urgences de médecine qui nous l’adresse pour une meilleure PEC

IV. ANTECEDANTS

!4
 KEDMO

A. Personnels

1. Médicaux

a) HTA=0

b) Diabète=0

c) UGD=0

d) Cirrhose=0

e) Drépanocytose=0

f) VIH=0

g) Vaccination : HVB=0 FJ=0

2. Chirurgicaux

a) Patiente jamais opérée

b) Pas d’ATCDS d’accidents de la voie publique

3. Mode de vie
• Cadre de vie=0

• Alcool=0, tabac=0, sédentarité=oui

• Alimentation : nombre de repas/jour

B. Antécédents familiaux

1. Ascendants

Père : vivant en BSA

Mère :vivante en BSA

2. Descendants

Fils=0

Fille =0

!5
 KEDMO

3. Collatéraux

4Frères et sœurs tous en BSA

V. EXAMEN A L’ENTREE

réalisé le 02 juin 2016

TA=100/06mmHg

Glasgow=10/15, nuque souple et pas de déficit

Ictère++++

Plis de Déshydratation=0 et dénutrition=0

Distension abdominale

Hépatomégalie

VI. EXAMEN DU JOUR

Réalisé le 09/06/2016

a) Général

Patiente consciente coopérative avec un état général moyen

TA=120/80mmHg, T°=38°C, Pouls=80bpm, FR=16cpm

conjonctives normo colorées

Ictère cutanéomuqueux associé à des lésions de grattage

généralisées

b) Neurologique

Patiente de conscience normale

Nuque souple

Pas de déficit Glasgow=15/15

Reflexes et sensibilité conservés

!6
 KEDMO

c) Abdomen

Abdomen peu distendu sans CVC

Respire bien

Hernie ombilicale dont le collet est estimé à 3 cm

Abdomen souple dépressible avec une hépatomégalie :

FH=14, sensible,

Surface lisse, et bord inférieur mousse

Pas de splénomégalie

d) Pleuropulmonaire

FR=16cpm

Bonne ampliation thoracique

Pas de cicatrice de thoracotomie

Pas de cyanose

Vibrations vocales normales

Sonorité normale

Murmure vésiculaire normale

e) Cardiovasculaire

FC=80bpm

Cyanose=0

Turgescence spontanée des jugulaires=0

Reflux hépato jugulaire=0

!7
 KEDMO

BDC bien perçu régulier sans bruit surajouté

[Link]

Patiente de 40 ans non vaccinée contre hépatite B et la fièvre jaune

adressée par les urgences pour ictère chez qui l’interrogatoire et
l’examen physique ont permis de mettre en évidence :

-un ictère flamboyant fébrile

-un prurit généralisé avec des lésions de grattage

-une hépatomégalie lisse à bord inférieur mousse

-des urines foncées coca cola

-des selles décolorées

[Link]

Diagnostic étiologique et de PEC thérapeutique d’un ictère fébrile

IX. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE

X. DISCUSSION

1-Mécanisme : s’agit-il un ictère hémolytique ou cholestatique ?

Ictère hémolytique

Arguments pour Contre

Cliniques ictère Conjonctives de
coloration
normale

!8
 KEDMO

Biologie Anémie modérée Haptoglobine

à 9.8g/dl normale
Décision Rejetée

Ictère cholestatique

Arguments Pour Contre

cliniques Ictère franc, prurit généralisé, Aucun

Urines foncée,

Selles décolorées
biologie Hyper bilirubinémie à prédominance aucun
conjuguée 90/120=75%

PAL =450 augmentées

GGT=160 augmentés
décision Retenue

2-S’agit-il d’une cholestase intra (CIH)ou extra hépatique(CEH) ???

Arguments CEH CIH

Echographie abd Hépatomégalie homogène

Pas de dilatation des voies biliaires intra ni extra

hépatique
Décision Rejetée Retenue

3-Devant une cholestase intra hépatique nous avons pensé à une hépatite
virale et une hépatite médicamenteuse

Hypothèse 2 : hépatite médicamenteuse

Arguments pour Contre

Epidémiologie Notion de prise de produit
traditionnel
Cliniques ictère

!9
 KEDMO

para cliniques Transaminases : Pas d’hyper

ALAT=840>20 fois la éosinophilie
normale et ASAT=628>18
fois la normale

Décision Pas écartée

Hypothèse hépatite virale aigue B forme cholestatique

Arguments pour Contre

épidémiologie Zone d’endémie Aucun
hépatite surtout B

Patiente non
vaccinée
cliniques Céphalées Aucun
polyartralgies

Ictère, fièvre
para cliniques Transaminase aucun
fortement élevées
>à 20 fois la
normale

Marqueurs viraux
B : AtgHBs+

AC anti HBct+

IgM anti HBc+

1. Diagnostic retenu : hépatite virale aigue B forme

cholestatique

!10
 KEDMO

XI. BILAN

SRV négatif, urée=0,30 normale, créatininemie=10mg/l normale

[Link]

1. But

a) Stériliser le foie

b) Empêcher l’évolution vers la chronicité, la cirrhose et le

carcinome

2. Moyens

a) médicaux spécifiques

Il s’agit essentiellement d’antiviraux :

-interféron

-lamivudine

-rivabirine

b) médicaux non spécifique

-hospitalisation

-Réanimation

-Diététique : éviction de l’alcool et des médicaments

hépatotoxiques

-repos

-cholestyramine : 04gX3/j

-les antioxydants : vitamine E 600mg/j per os, N-Acétyl-

cystéine

c) chirurgicaux

transplantation hépatique

3. indications

!11
 KEDMO

Pour notre patient, qui présente une hépatite aigue virale B, on fera
un traitement symptomatique,

-hospitalisation

-réanimation hydro électrolytique

-repos

-éviction d’alcool, tabac, et médicaments hépatotoxiques

-paracétamol 1gX3/jour

-cholestyramine,4gX3/j

-Vit E 600mg/j en per os

-pas d’antis viraux

4. Surveillance

a) Clinique

-température, TA, FC, FR , conscience 1à2X/j

-taille du foie 1X/j

-ictère 1à2X /semaine

b) Par aclinique

-transaminases à M1,M3 ,M6

-Atg HBs après normalisation des transaminases

-AC anti HBs après disparition de l’Atg HBs

5. Evolution

Favorable

Ce jour patiente toujours fébrile T°=38°C consciente

Marquée à cours terme par l’expulsion du virus et donc la guérison

en moins de 06mois

!12
 KEDMO

Peut évoluer vers la chronicité faisant le lit de la cirrhose et du

carcinome hépatocellulaire

6. Pronostic : sachant que 80% des hépatites aigues guérissent

spontanément nous pouvons dire que le pronostic est favorable

CONCLUSION

Hépatites virales sévissent de façon endémique en Afrique

Subsaharienne, notamment en Cote D’Ivoire souvent bénigne. Contre
tenue de leur évolution vers les formes chroniques qui font le lit de la
cirrhose et du carcinome hépatocellulaire, il convient donc d’insister sur
la vaccination qui fait parti du PEV dans notre pays.

!13
 KEDMO

DISTENSION ABDOMINALE 1
Par Dr Kouame K. Sandrine Elodie

Monsieur le président du jury, Mmes et Mrs les membres du jury, chers maîtres, le
dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui
de :
Mr Lassina Tindé âgé de 39 ans commerçant originaire de Korogho résidant à Akouédo
village répondant au numéro 92429988.
Adressé le 12 – 01 – 2015 par une clinique d’Akouédo pour distension abdominale.
HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterait il ya environ 3 mois par la survenue
progressive d’une distension abdominale globale sans notion d’arrêt de matière et de
gaz, associée à des œdèmes des membres inférieurs (OMI) bilatéraux non douloureux et
d’une douleur abdominale diffuse intermittente d’intensité modérée à type de pesanteur
calmée par la prise de médicaments de nature inconnue. Le patient entreprend un
traitement traditionnel qui n’amende pas les signes. L’évolution est marqué par la
survenue progressive d’un ictère avec des urines foncées sans notion de prurit ni de
selles décolorées, d’une dyspnée d’effort et d’une constipation. L’on ne notait pas de
vomissements, de bouffissure matinale du visage, de troubles urinaires, de
précordialgies, de palpitations à l’effort. Cette symptomatologie dans un contexte
d’amaigrissement non chiffré, de fièvre vespérale non chiffrée et de sueur nocturne sans
anorexie ni asthénie intense. Le patient se rend dans une clinique à Akouédo où une
ascite est mise en évidence et une ponction évacuatrice est effectuée et par la suite nous
l’adresse pour la suite de la prise en charge.
ANTECEDENTS
Personnels médicaux
Le patient n’a jamais présenté d’épisode similaire et n’a jamais été hospitalisé, jamais
été transfusé, il n’est pas cirrhotique connu, pas d’atteinte d’une hépatite virale connue,
il n’est pas vacciné contre l’hépatite virale B, pas de notion d’hépatite virale B dans
l’entourage.
Pas de notion de baignade en eau douce, pas de notion d’hématurie ni de rectorragie.
Pas de douleur abdominale chronique, il n’a jamais eu d’hématémèse ni de rectorragie.
Pas de notion de prise de médicaments gastro-toxique.
Pas de pathologie connu : HTA, diabète, asthme,
Pas de notion de contage tuberculeux
Pas d’antécédents de cardiopathies ni de néphropathies
Personnels chirurgicaux :

!14
 KEDMO

Il n’a jamais été opérer

Familiaux
Marié, épouse vivante et en bonne santé apparente
4 enfants vivants et en bonne santé apparente
Mode de vie
Habitation : vit dans une habitation, 2 pièces avec 6 autres personnes, adduction d’eau
et électricité
Pas de régime alimentaire particulier.
Tabagique chronique 9,45 paquets année depuis plus de 10 ans, pas d’intoxication
alcoolique.
EXAMEN CLINIQUE
L’examen du jour à J1 post hospitalisation a mis en évidence :
EXAMEN GENERAL :
Patient conscient, en bon état général, conjonctives colorées, subictère de la sclérotique,
pas de plis de déshydratation et de dénutrition, pas d’œdèmes des membres inférieurs.
TA : 130/80mmHg, T° : 37°3C, pouls : 84bpm, poids : 55kg, taille : 1,75m, IMC :
17,95kg/m2.
EXAMEN DIGESTIF :
Inspection : bonne hygiène buccodentaire, langue propre, pas de déformation
abdominale, pas de circulation veineuse collatérale, pas de cicatrice de laparotomie
Palpation : abdomen plat dépressible, sans hépatomégalie avec une flèche hépatique à
9cm sur la ligne médio-claviculaire et une splénomégalie type II de Hackett.
Percussion : sonorité abdominale normale
Auscultation : présence de bruit hydro-aérique
Toucher rectal : sphincter tonique, selles sur le doigtier
EXAMEN CARDIOVASCULAIRE :
Inspection : choc de pointe non visible, pas de turgescence des veines jugulaires,
Palpation : pouls périphériques bien perçu, choc de pointe perçu au 5eme EICG, pas
e de signe de Hazer.
Auscultation : bruits du cœur bien perçus aux 4 foyers, réguliers sans bruits surajoutés.
EXAMEN NEUROLOGIQUE :
Patient conscient, coopératif,
Pas de signe de Kerning, ni de Brudzinski

!15
 KEDMO

Pas d’asterixis,
Motricité, sensibilité, reflexe ostéo-tendineux, et fonctions supérieures conservées.
EXAMEN PLEURO- PULMONAIRE
Inspection : pas de déformation
Palpation : les vibrations vocales sont bien perçues
Percussion : sonorité pulmonaire normale
Auscultation : le murmure vésiculaire est bien perçu
EXAMEN SPLENO-GANGLIONNAIRE
Il n’y a pas d’adénopathie périphérique palpable, splénomégalie type II de Hackett
Examen de la peau et des phanères :
Il n’y a pas de lésion cutanée, pas d’hippocratisme digitale ni d’ongles blancs ni
d’angiomes stellaire ni d’érythrose palmaire.
EN RESUME :
Il s’agit d’un patient de 39 ans tabagique chronique avec antécédent de tradithérapie,
sans notion de cardiopathie, de néphropathie ni d’hépatopathie connue, adressé par une
clinique d’Akouédo pour distension abdominale chez qui l’interrogatoire et l’examen
physique ont mis en évidence :
Un syndrome oedemato-ascitique
Avec des signes d’HTP
Un signe d’insuffisance hépato-cellulaire à type d’ictère
Sans signe d’insuffisance cardiaque et rénale
Problème posé :
Ce patient nous pose un problème de diagnostic étiologique de son syndrome oedemato
ascitique associé à un ictère.
Recherche étiologique :
Diagnostic d’organe
Hypothèse : foie
Cœur
Rein
Discussion
Cœur : argument pour OMI, ascite

!16
 KEDMO

Argument contre : pas d’antécédents de cardiopathie, pas de signes

d’insuffisance cardiaque droite, pas de cardiomégalie à la radiographie pulmonaire.
Nous rejetons donc ce diagnostic
Rein : argument pour= OMI, ascite.
Arguments contre = pas de néphropathie connue, pas de bouffissure du visage,
pas de trouble mictionnel, la protéinurie des 24h à la recherche d’une protéinurie
massive ne nous est pas parvenue,. Nous rejetons donc ce diagnostic
Foie : arguments pour = ictère, OMI, ascite, foie atrophique à l’échhographie.
Argument contre : aucun
Au terme de cet examen, nous retenons comme diagnostic d’organe le foie, nous
cherchons le diagnostic lésionnel et nous pensons donc
Soit à une cirrhose hépatique décompensée sur le mode ictéro-oedemato-ascitique
Soit à une bilharziose hépatosplénique
Discussion
Bilharziose hépatosplénique :
Arguments pour = splénomégalie
Arguments contre = pas de notion de baignade en eau douce, pas d’hépatomégalie au
dépend du foie gauche, pas de syndrome dysentérique, pas d’hyperoesinophilie à la NFS
Nous demandons : la sérologie bilharzienne, une biopsie de la muqueuse hépatique à la
recherche d’œufs de bilharzie, laparoscopie à la recherche d’une fibrose en damier,
ponction biopsie hépatique à la recherche d’une fibrose en tuyau de pipe de symmers et
du granulome bilharzien.
Mais ces examens ne nous sommes pas encore parvenus.
En absence d’arguments suffisants pour la bilharzie, nous rejetons cette hypothèse.
Cirrhose hépatique :
Arguments pour = oedeme des membres inférieurs, ictère, liquide d’ascite jaune citrin
transudatif, Rivaltat positif 20g/l et 5 éléments lymphocytaire à l’examen cyto-
chimique.
Nous demandons un protidogramme à la recherche d’une hypo – albuminémie et une
hypergammaglobulinémie mais cet examen ne nous est pas parvenu.
L’échographie réalisée a mis en évidence un foie hétérogène atrophique d’allure
cirrhotique décompensée en mode ascitique et splénomégalie.
La ponction biopsie hépatique demandée à la recherche de nodules de régénération et
d’une fibrose annulaire ne nous est parvenue.

!17
 KEDMO

Devant ces arguments nous retenons, le diagnostic lesionnel de cirrhose hépatique

décompensée sur le mode ictèro- oedemato – ascitique dont nous allons rechercher
l’étiologie.
Comme hypothèse diagnostic étiologique
Soit une hépatite virale B
Soit à une intoxication alcoolique
Discussion
Intoxication alcoolique : arguments pour = aucun
Arguments contre = pas de consommation d’alcool, pas de
signes d’imprégnation alcoolique ( trémulation, parotidomégalie, maladie de Dupuytren,
érythrose faciale, polynévrite des membres inférieurs), pas d »hépatomégalie.
Hépatite virale B : arguments pour = Ag HBs positif, Ac anti HBc totaux positif, Ac
anti HVC non parvenu.
Nous concluons donc à une cirrhose post hépatitique virale B décompensée sur le mode
ictero-oedemato-ascitique.
Nous passons à la recherche des complications de cette cirrhose au travers d’un bilan
composé :
• Du dosage de l’alpha foeto proteine revenu à 10ng/ml
• De l’analyse cyto chique du liquide d’ascite qui a mis en évidence un transudat à
20g/l avec 5 éléments lymphocytaire.
• Du ionogramme sanguin avec comme résultat : Na = 131mmol/l ; K = 4,5mmol/
l ; Cl = 101mmol/l
• L’urée est à 0,47g/l ; créatininémie = 12mg/l
• La FOGD réalisée a objectivée a objectivé des varices œsophagiennes grades III
sans signes rouges et une gastropathie fundique.
• Le TP = 50 %
• La BT = 15mg/l ; BC = 6mg/l
• Les ASAT = 42 UI/l ; ALAT = 33UI/l

Bilan du terrain : glycémie = 1,01g/l ; SRV négative

Classification de Child – Pugh – Turcott
▪ Bilirubine <20 mg/l = 1

▪ Albumine pas parvenu estimé à 1

▪ Ascite absente = 1

!18
 KEDMO

▪ Encephalopathie hépatiqque absente = 1

▪ TP 50 = 2

Ce qui nous donne un score à 6 donc stade A (sous réserve de l’albumine)

Au terme de ce bilan clinique et para clinique nous passons au traitement.
TRAITEMENT
But
Traiter les complications existantes
Prévenir et traiter les autres complications
Traiter les facteurs étiologiques

Moyens
Les mesures hygiéno-diététiques :
Arrêt des toxiques
Régime hyposodé 1 à 3g /24h de NaCl
De mesures médicamenteuses
Diurétiques : furosémides 40 à 160 mg /j par voie orale
Médicaments vaso – actifs : analogues de la vasopressine : Terlipressine
Bétabloquants : Propanolol : Avolcardyl 20 à 10 mg /j par voie orale
Laxatifs osmotique : Lactulose : Duphalac 30 à 100 mg /j par voie orale
Antibiotiques : diffusibles : Quinolones, C3G, Amoxicimline +acide clavulanique
Antituberculeux
Antiviraux : Lamuvidine 10mg /j par voie orale

Indication :
Chez notre patient nous allons en MHD
Préconiser l’arrêt du tabac, des médicaments traditionnels et de ne pas boire de l’alcool
Le mettre sous régime hyposodé à raison de 1 à 3 g / 244h
Comme mesures médicamenteuses, préconisé
Lactulose : Duphalac 1sachet x 3 /j
Bétabloquant : Avlocardyl 40mg 1cp /j

!19
 KEDMO

Lamuvidine : Zeffix cp 100mg 1cp /j

Surveillance
Clinique : la prise de poids, le périmètre abdominal / semaine pour voir s’il ya
reconstitution de l’ascite, la régression de l’ictère.
Para-clinique : les transaminases / 3 mois, l’alpha-foeto- protéine et l’échographie / 6
mois, la FOGD/ an
Pronostic
A court terme : avec un score de Child Pugh Turcott stade A 6, le pronostic est bon
A moyen et long terme, le pronostic est réservé car risque de survenue de complications
comme la rupture de VO ou l’encéphalopathie hépatique.

Conclusion

La cirrhose est une affection émaillée de complications redoutables dont les principales
étiologies sont l’intoxication alcoolique et l’hépatite virale comme dans notre cas et qui
doit faire l’objet d’un dépistage de l’entourage de notre patient, ceux positifs seront mis
sous traitement et ceux négatifs vaccinés.
Nous vous remercions de votre aimable attention.

!20
 KEDMO

DISTENSION ABDOMINALE 2
Par Dr Koffi Kacou Sylvain

IDENTITE

Mr E P âgé de 60 ans comptable à la retraite résident à Yopougon Niangon il répond au 07970031

MOTIF D’HOSPITALISATION
Venu pour distension abdominale

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterai à environ un mois avant son admission par une distension
abdominale d’installation progressive sans notion d’arrêt des gaz et des matiè[Link] n’y avait pas de
bouffissure du visage, pas d’OMI, pas d’ictère. Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée.
Une fièvre vespérale avec anorexie et un amaigrissement important non chiffrée, il n’y avait pas de toux,
pas de dyspnée d’effort, pas d’hépatalgie d’effort. Le patient entreprend un traitement de nature inconnu
qui n’amende pas les signes. Devant la persistance de la distension abdominale, il consulte dans notre
service pour une prise en charge.

ANTECEDENTS
PERSONELS
MEDICAUX
• Diabétique sous régime
• Pas HTA
• Pas tuberculose
• Pas de néoplasie
• Pas d’ictère
• Vaccin contre l’hépatite B fait
• Pas de zona
CHIRURGICAUX
Sans particularité
MODE DE VIE
• Pas d’intoxication alcoolo tabagique
• Patient vivant dans une maison de 4 pièces avec adduction d’eau courante et
d’électricité. Ils y vivent à 4 .
FAMILIAUX
• 4 enfants en bonne santé apparente

EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN GENERAL
T : 37°8C TA : 130/80 mm hg Pouls : 72 bat/min FR : 18cycle /min poids : 57Kg

!21
 KEDMO

Patient conscient avec un état général altéré, les conjonctives sont peu colorées, la langue est propre
Absence d’ictère, pas d’OMI
EXAMEN HEPATO DIGESTIF
L’abdomen est distendu et respire bien
Abdomen souple, depressible sans masse avec une douleur provoquée au niveau péri ombilical
Présence de bruits hydro aérique
la flèche hépatique est à 10 cm sur LMC
Matité déclive des flancs
Le signe du flot est présent
Le TR non fait
EXAMEN CARDIO VASCULAIRE
Pas de turgescence des jugulaires
Pas de signe de harzer
Les BDC sont réguliers et perçus aux 4 foyers d’auscultation sans bruits sur ajoutés
EXAMEN PLEURO PULMONAIRE
Pas de déformation de la cage thoracique
Les vibrations vocales sont normales et symétriques
Le murmure vésiculaire est bien perçu
Les poumons sont libres

RESUME

IL s’agit d’un patient de 60 ans, diabétique, venu pour une distension abdominale, chez qui l’interrogatoire
et l’examen physique ont mis en évidence :
• Une distension abdominale d’installation progressive
• Un syndrome infectieux
• Une altération de l’état général
• Des signes d’imprégnation tuberculeuse
• Une ascite
PROBLEME
Il nous pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique d’une ascite isolée
fébrile sur terrain de diabète
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE
Tuberculose péritonéale
Carcinose péritonéale

DISCUSSION

Carcinose péritonéale

Argument pour Argument contre

!22
 KEDMO

Age :60 ans Pas d’antécédent de néoplasie

Altération de l’état général Pas de cellules néoplasiques à la cytologie du
Ascite isolée fébrile liquide d’ascite
Liquide d’ascite citrin exsudatif à 74g/l

Le diagnostic de certitude se fait par la laparoscopie qui objective des lésions péritonéales tumorales
nodulaires sur les on réalise des biopsies pour confirmer la nature histologique du cancer. Mais cet examen
est non parvenu. Nous rejetons cette hypothèse.

Tuberculose péritonéale

Argument pour Argument contre

• Epidémiologique : zone d’endémie Pas d’argument contre
tuberculeuse
• Signes d’imprégnation tuberculeuse
(fièvre vespérale, anorexie,
amaigrissement)
• Altération de l’état général
• Ascite isolée fébrile
• Liquide d’ascite citrin exsudatif avec
3700 elts à prédominance lymphocytaire
(80%)
Laparoscopie : granulations blanchâtres sur les
péritoines viscéral et pariétal avec quelque
adhérence fibreuse
Biopsie systématique sur les granulations pour
examen histo-bactériologique : granulome
tuberculeux ; follicule épithelio giganto cellulaire
avec nécrose caséeuse

Le diagnostic de certitude de la tuberculose péritonéale se fait par la laparoscopie et la biopsie des

granulations pour examen anatomopathologique, mais cet examen est non parvenue.
Nous retenons la tuberculose péritonéale comme diagnostique présomptif sur les arguments d’ascite isolée
fébrile, de signes d’imprégnations tuberculeuse et de liquide d’ascite exsudatit à prédominance
lymphocytaire.

BILAN D’EXTENTION
• La radiographie pulmonaire de face à la recherche d’opacités réticulonodulaire
• Examen des crachats à la recherche de BARR
• Tubage gastrique à la recherche de BARR
• Un fond d’œil recherche un tubercule de Bouchu
• L’échographie abdominale recherche des adénopathies profondes
• ECBU

!23
 KEDMO

BILAN DU TERRAIN
La Glycémie : 1.01 g/l normale
LA sérologie VIH est positive

BILAN PRETHERAPEUTIQUE
TRANSA :( ALAT : 14,07 UI / ASAT : 22,70 UI) normal
TP: 73,8%
Urée: 0,45g/dl
Creat: 7,43mg /l
Uricemie : non parvenu
NFS : (Hb:8,8g/dl VGM:68,5 TCMH:20,70) anémie hypochrome microcytaire
Au total il s’agit d’une tuberculose péritonéale sur un terrain de rétro virose diabétique et hypertendue

Traitement
But

• Stériliser les foyers infectieux

• Traiter les complications

Moyen

Mesures hygièno diététique :

- Repos au lit
- Régime hypo glucidique (pour le diabète)
Médicaments anti tuberculeux :
- Rifampiicine (R) : 10 mg/kg/j
- Isoniaside (H) 5mg/kg/j
- Pyrazinamide (Z) 20 à 30mg/kg/j
- Ethambutol (E) 20 à 30mg/kg/j
Prise à jeun le matin une heure avant le petit déjeuner
Vitamine B6
Indication
- Mesures hygiéno diététiques
- 4cp de RHZE /j pendant 2 mois puis 4cp de RH /j pendant 4 mois
- Vitamine B6 : 5mg /j per os

SURVEILLANCE
Sur le plan Clinique:

- La prise effective des medicaments

- La temperature

- Le périmètre ombilicale

- L’apparition d’un ictère

- La coloration des urines qui deviennent foncées

- Un examen ophtalmologique à la recherche d’une névrite optique rétrobulbaire due à

l’éthambutol

!24
 KEDMO

Sur le plan paraclinique :

- Rechercher une cholestase hépatique due au RHZ dosant les transaminases, la bilirubine totale
et conjuguée

- L’uricémie : à la recherche d’une hyper uricémie due à la pyrazinamide

- La glycémie

EVOLUTION
L’évolution est favorable marquée par la baisse de la fiévre initiale et la reprise de l’alimentation

PRONOSTIC
A court terme le pronostic est bon

A moyen et long terme le pronostic est bon

CONCLUSION
Avec la pandémie du VIH-SIDA, on assiste à une recrudescence de la tuberculose, en
particulier la localisation péritonéale qui est une des localisation extra pulmonaire les plus
fréquentes de la tuberculose. D’où l’intérêt de rechercher devant toute ascite isolée une
tuberculose péritonéale.

!25
 KEDMO

DOULEUR ABDOMINALE 1
Par Dr Koffi Kacou Sylvain

IDENTITE
Mr Fadiga David âgé de 43 ans il est agent de mairie et réside au Plateau. Il répond au 58386160

MOTIF D’HOSPITALISATION
Venu pour douleur abdominale

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterai à 9 jours avant sont admission par une douleur a l’hypochondre
droit. La douleur était d’installation brutale, très intense, à type de picotement et inhibait la respiration
profonde avec une irradiation à l’épaule droite. Cette douleur était associée à une fièvre non chiffrée avec
une anorexie et une asthénie. Il n y avait pas de vomissement, pas de diarrhée, pas de toux. Il n’y avait pas
d’ictère, pas de notion d’OMI. Devant l’apparition d’une distension abdominale avec persistance de la
douleur, le patient consulte à la formation sanitaire du Plateau qui nous l’adresse pour une prise en charge.

ANTECEDENTS
PERSONELS

MEDICAUX
• Pas de diabète
• Pas d’ulcère gastroduodénal
• Pas d’hta
• Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante
• Pas d’ictère
• Vaccin contre l’hépatite B fait
• Pas de zona
• Pas de fièvre au long cours
CHIRURGICAUX
Sans particularité
MODE DE VIE
• Pas d’intoxication alcoolo tabagique
• Patient vivant dans une maison de 2 pièces avec adduction d’eau courante et
d’électricité. Ils y vivent à trois.
FAMILIAUX
• Père décédé de cause inconnue
• Mère vivante en bonne santé apparente
• Fratrie : 8 frères vivant en bonne santé apparente

EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN GENERAL

!26
 KEDMO

T : 38°7C TA : 110/60 mm hg Pouls : 80 bat/min FR : 20cycle /min

Bon état général, les conjonctives sont peu colorées, la langue est propre
Absence d’ictère, pas d’OMI

EXAMEN HEPATO DIGESTIF

L’abdomen, peu distendu, respire bien avec une voussure au niveau de l épigastre. Absence de CVC
L’abdomen est souple dépressible avec une hépatomégalie douloureuse de consistance élastique, à bord
inferieur mousse avec une surface régulière.
La flèche hépatique est de 26 cm sur LMC et de 13 cm sur LXO
Absence de reflux hépato jugulaire
Absence de matité déclive des flancs, pas de signe du flot
Pas de splénomégalie
Le TR non fait

EXAMEN CARDIO VASCULAIRE

Pas de turgescence des jugulaires
Pas de signe de harzer
Les BDC sont réguliers et perçus aux 4 foyers d’auscultation sans bruits sur ajoutés

EXAMEN PLEURO PULMONAIRE

Pas de déformation de la cage thoracique
Les vibrations vocales sont normales et symétriques
Le murmure vésiculaire est bien perçu
Les poumons sont libres

RESUME
IL s’agit d’un patient de 43 ans sans antécédent particulier, venu pour une douleur abdominale, chez qui
l’interrogatoire et l’examen physique ont mis en évidence :
Un syndrome infectieux et une volumineuse hépatomégalie douloureuse

PROBLEME
Il nous pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique d’une hépatomégalie
douloureuse fébrile

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE
Abcès du foie
Carcinome hépatocellulaire

DISCUSSION
Carcinome hépato cellulaire
Arguments pour Arguments contre

!27
 KEDMO

Douleur à l’hypochondre droit Le mode brutal de la douleur ;

Hépatomégalie douloureuse fébrile Les caractères du foie (élastique, bord inf mousse,
surface régulière) ;
Pas d adénopathie profonde à l’échographie
abdominale ;
Le scanner abdominal met en évidence une masse
liquidienne bien limitée ;
Alpha fœto protéine < 0,50 UI

Nous éliminons le diagnostic de carcinome hépato cellulaire

Abcès du foie
Arguments pour Arguments contre
Hépatomégalie douloureux fébrile Pas d’argument contre
Douleur à l’ébranlement du foie
Hyperleucocytose (148000) à PNN
CRP : 157 élevée
VS non parvenu
L’écho abdominal est peu contributif
Sur La Rx pulmonaire on note une surélévation
de la coupole diaphragmatique droite
Le scanner abdominal met en évidence une
volumineuse masse liquidienne bien limitée avec
un contenu hétérogène

Nous retenons le diagnostic de l abcès du foie

La question que nous posons est de savoir s’il s’agit d’un abcès microbien ou d’un abcès amibien
Abcès microbien du foie

Argument pour Argument contre

La ponction écho guidé à ramener un pus Une seule poche d’abcès au scanner
chocolat mêlé à du pus jaunâtre
ECB du pus non parvenu

Abcès amibien du foie

Argument pour Argument contre

Une seule poche d’abcès au scanner Pas d’argument contre
La ponction écho guidée ramène 2OOcc de pus
chocolat mêlé à du pus jaunâtre
La sérologie amibienne : non parvenue
ECB du pus non parvenue

Devant l’aspect du pus et du caractère unique de la poche d’abcès nous retenons le diagnostic d’abcès
amibien sur infecté

BILAN DU TERRAIN
La Glycémie : 1.01 g/l normale
LA SRV est négative

!28
 KEDMO

Traitement
But

• Calmer la douleur
• Réduire la poche d’abcès
• Stériliser le foyer infectieux
Moyen

• Mesures hygiéno-diététiques

Repos au lit

Bonne hygiène des mains et une désinfection des aliments crus

• Médicaux
Metronidazole 5OOmg
Derivés nitro imidazolés
Ampicilline
Tramadol 50 mg
• instrumentaux
ponction évacuatrice échoguidée
drainage à minima echoguidée
• chirurgicaux : drainage sous laparotomie
Indication
• tramadol 50mg : 1cp de 50mg X 2 /jour
• métronidazole 500mg : 500MG X2/JOUR PER OS pdt 10 jour
• ampicilline 2g /jour pdt 10J
• ponction évacuatrice écho guidée

SURVEILLANCE
Clinique
La température, la douleur , l hépatomégalie
Recherché des signes de complication (vomiques chocolat, pleurésie, péricardite)
Para clinique
NFS , VS , CRP
Echographie abdominale : état du foie

EVOLUTION
L’évolution est marquée par
*Une baisse de la douleur à l’hypocondre droit
*la reprise de l’alimentation

PRONOSTIC
Le pronostic a court terme est bon
A moyen et long terme le pronostic est bon car guérison avec restitution ad integrum du foie

CONCLUSION
L’amibiase est une affection très fréquente sous nos tropiques. L’abcès amibien du foie en est une
complication pouvant être mortelle ; d’où l’intérêt dune bonne hygiène de vie et une bonne prise en charge
de toute amibiase intestinale

!29
 KEDMO

DOULEUR ABDOMINALE 2
Par Dr Kone Tiele Nabintou

Mme la présidente du jury

Mesdames et Messieurs les membres du jury, chers maîtres, le dossier médical que nous
avons l’honneur de soumettre à votre appréciation ce jour est celui de :
IDENTITE
Mr NAMOGO TUO âgé de 55ans, conseiller pédagogique domicilié à korhogo, joignable
au numéro 58253033
MOTIF :
Venu pour douleur abdominale
HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonte à environ 3 semaines avant l’admission par la
survenue brutale d’une douleur abdominale, péri- ombilicale, peu intense et post
prandiale tardive, à type de crampe, sans irradiation, aggravée par les repas et calmée
par des vomissements spontanés qui surviennent à l’acmé de la douleurs parfois
provoqués par le patient. Ces vomissements sont alimentaires post prandiaux tardifs,
abondants et fétides, fait d’aliments ingérés la veille, précédés d’ondulations
péristaltiques épigastriques. Associés à une constipation, une asthénie et un
amaigrissement d’environ 10kg en 2 mois sans notion de fièvre. Il consulte à l’hôpital de
Korhogo qui l’adresse pour une meilleure prise en charge.
ANTECEDANTS
Personnels
Médicaux
Pas d’épisode similaire antérieur
Épigastralgies chroniques et périodiques +++ traitées comme ulcère gastrique par
Maalox
Pas de notion de prise d’AINS
Pas de notion d’hématémèse
Pas de notion d’ictère antérieur
Pas d’hospitalisation antérieure
Le patient n’est pas hypertendu non diabétique
Chirurgicaux : le patient n’a jamais été opéré

!30
 KEDMO

Familiaux
Ascendants : père et mère décédés de mort naturelle sans pathologies chronique connues
Collatéraux : 2 sœurs vivantes dont l’une HTA et un frère vivant en bonne santé
apparente.
Descendants : 7 enfants vivant en bonne santé apparente
MODE DE VIE :
Promiscuité : 4 pièces pour 8 personnes avec électricité mais sans eaux courante
Tabac : pas d’intoxication tabagique
Alcool : intoxication alcoolique à 5,8g /j
EXAMEN PHYSIQUE
Réaliser à j1 d’hospitalisation à mis évidence :
Examen général
Patient conscient et coopératif ; état général moyen
Conjonctifs peu colorés
Pas d’ictère ni OMI
Pas de plis de déshydratation ni de dénutrition
T°= 36,6°C Poids = 52 kg TA = 110/ 60mmHg Pouls = 88 BPM FR =
2CPM
Examen digestif
Cavité buccale : langue propre, bonne hygiène bucco-dentaire
Inspection : Abdomen respire bien, il n’y a pas de cicatrice de laparotomie, pas de CVC,
on note la présence d’ondulation péristaltique dans la région épigastrique de gauche
vers la droite
Palpation : abdomen souple et dépressible, indolore sans organomégalie
Percussion : sonorité abdominale normale
Auscultation : clapotage à jeun
Toucher rectal : marge anale propre, sphincter tonique, culs de sac non douloureux,
selles d’aspect normales au doigtier

Examen cardiovasculaire

!31
 KEDMO

Inspection : pas de choc de pointe, pas déformation thoracique, pas de turgescence

spontanée des veines jugulaires.
Palpation : pas de signe de Hazer, ni de frémissement, pouls périphériques bien perçues,
pouls = 88bpm.
Auscultation : Bruits du cœur bien perçus aux 4 foyers sans bruits surajoutés
Examens pleuro-pulmonaires :
Inspection : pas de déformation thoracique, pas de cicatrice de scarification, pas signe
de lutte respiratoire.
Palpation : FR = 20/ mn, vibration vocale bien perçus, bilatéral et symetrique
Percussion : murmure vésiculaire bien perçu, sans bruits surajoutés
Examen spléno-ganglionnaire :
Pas de splénomégalie, pas d’adénopathies périphériques
EN RESUME
Il s’agit d’un patient de 55 ans, avec antécédents d’intoxication alcoolique et
d’épigastralgie chronique venu pour une douleur abdominale, chez qui l’examen
clinique a mis en évidence
Un syndrome de sténose antro – pylorique
Un amaigrissement d’environ 10 kg
Sans signes de déshydratation ni de dénutrition
PROBLEME
Ce patient pose un problème de diagnostic et de prise en charge d’un syndrome de
sténose antro-pylorique
DIAGNOSTIC LESIONNEL
Nous avons réalisé une fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) qui a mis en évidence
Une œsophagite de stase
Une sténose bulbaire.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Stenose secondaire à un cancer :
Arguments pour : sujets âgé,
Amaigrissement important avec une perte d’environ 10 kg en 2 mois
Syndrome de sténose
Arguments contre : pas de masse épigastrique

!32
 KEDMO

FOGD qui aurait du montrer une lumière rétrécie avec une muqueuse
dure, rigide et des gros plis qui ne se laissent effacer par l’insufflation n’est pas en faveur
de cet hypothèse
Nous ne pouvons pas retenir cette hypothèse.
Sténose compliquant un ulcère gastroduodénale
Arguments pour : âge = 55ans et l’âge de survenue de l’UGD est entre 30 – 40 ans.
ATCD d’épigastralgies chroniques et périodiques
Syndrome de sténose
FOGD A mis en évidence une œsophagite de stase, un ulcère bulbaire
associé à des gros plis sténosants, un ulcère ovalaire bulbaire à fond blanchâtre
obstruant la lumière duodénale en faveur de cette hypothèse
Arguments contre : aucun
AU TOTAL
Il s’agit d’un ulcère duodénal compliqué d’une sténose bulbaire et d’une œsophagite de
stase.
BILAN DE LA MALADIE
Ionogramme sanguin : Cl = 106 mmol /l, K = 3 mmol/ l Na = 15 mmol /l
Il n’y a pas de troubles hydro- électrolytique
NFS : Hb = 5.6g /l, VGM = 99fl, TCMH = 26.8pg, CCMH = 27.1 g/ dl, GB =
4700elts / mm3, PNN = 43 %, plaquettes = 190000 élts/mm3 (normale)
Protidémie : non faite, urée = 0.26 g /l, Créatininémie = 9.8 mg /l, glycémie = 0.90g / l
Biopsie de la muqueuse gastrique à la recherche d’hélicobacter pylori non réalisée.
AU TOTAL
Il s’agit d’un ulcère duodénal compliqué d’une sténose bulbaire et d’une œsophagite de
stase avec une anémie sévère non décompensée sans troubles hydro - électrolytiques que
nous allons traiter.

TRAITEMENT
BUT : calmer la douleur
Traiter l’anémie
Accélérer la cicatrisation
Traiter la sténose et prévenir les autres complications

!33
 KEDMO

Eviter les récidives

MOYENS
Mésures hygiéno- diététiques
Hospitalisation
Suppression du tabac, de l’alcool, et de touts médicaments gastrotoxique.
Suppression des épices au cours du traitement
Lutter contre le stress
Aspiration gastrique
Moyens médicaux
Lutte contre l’anémie
Transfusion sanguine de culot globulaire iso-groupe iso-rhésus après test de
compatibilité au lit du malade.
Anti sécrétoire
Anti cholinergique : pirenzépine = gastrozépine 50 mg x3 /j
Inhibiteurs des récepteurs H2 : cimétidine = tagamet 800mg/j
Inhibiteurs de la pompe à proton IPP : Esoméprazole = Inexium 40 mg /j
Topiques gastroduodénaux :
Antiacides : gels d’aluminium = phosphalugel
Ulcéro-protecteur : sucralfate= ulcar 1g x 4 /j
Médicaments anti-infectieux :
Imidasolés : métronidazol = 500mg x2/j
Amino-pénicilline : amoxicilline = clamoxyl 1g2 / j

Moyens endoscopiques
Traitement hémostatique
Injection de produits hémostatiques : adrénaline 1/ 1000
Coagulation thermique : thermo-coagulation par sonde chauffante
Suture mécanique par cilp
Dilatation pneumatique des sténoses
Moyens chirurgicaux

!34
 KEDMO

Vagotomie : vagotomie tronculaire

Gastréctomies distales : duodéno-antéctomie, anastomose gastroduodénale à la
FINSTERER
INDICATION
- Mésures hygiéno- diététiques

- Traitement médical

▪ Transfusion de 622 cc iso-groupe iso-rhésus O POSITIF après test de

compatibilité au lit du malade.

▪ IPP : esoméprazole = Inexium 40mg x 2 /j pendant 10j et puis 40mg/j

pendant 6 semaines

▪ Antibiotiques : amoxicilline = 1g x 2/j (J1 à J5), Métronidazole 500mg x2/

(J6- J10) clarythromycine 500mg x2/j (J6 – J10) pour éradication D’Hp.

▪ Anti- acides : gel d’aluminium = phosphalugel sachet 1sachet x 3/j

- Traitement de la complication :

Nous présumons que la sténose est due à l’inflammation causée par l’ulcère donc notre
traitement est médical avec contrôle endoscopique de la lésion à J7 de traitement.
Cependant le traitement sera chirurgical si la sténose persiste malgré la diminution de
l’œdème. Il va consister à une vagotomie tronculaire +duedéno- antéctomie +anastomose
jéjunale à la FINSTERER.
SURVEILLANCE
▪ CLINIQUE

Poids par jour

FC, TA, FR, chaque 30mn jusqu’à la fin de la transfusion

La diminution de la douleur

La disparition du clapotage à jeun.

▪ PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin /j à la recherche d’une perturbation électrolytique

Glycémie /j

NFS à 24 h après la transfusion pour vérifier la correction de l’anémie

FOGD : à J7 pour contrôler la levée de l’obstruction et biopsie de la muqueuse

gastrique et duodénale pour un examen bactériologique afin de confirmer
l’éradication de l’Hp.

!35
 KEDMO

EVOLUTION
Devrais être favorable sous traitement.
Peut se faire vers la persistance de la sténose qu’il faudra lévée chirurgicalement
Vers la récidive de l’ulcère ou vers la survenue d’autres complications telles que une
hémorragie digestive ou la perforation gastrique.

PRONOSTIC
- A court terme = bon sous traitement

- A moyen terme et long terme = bon car la localisation duodénale de l’ulcère

écarte le risque de cancérisation. Il faudra toutefois contrôler les facteurs
déclenchant notamment l’alcool et le stress.

CONCLUSION
L’ulcère gastroduodénal est une pathologie fréquente, et traitable qui expose à des
complications pouvant engager le pronostic vitale dont la sténose, d’où l’intérêt d’un
dépistage et d’une prise en charge précoce d’épigastralgie chroniques.

NOUS VOUS REMERCIONS DE VOTRE AIMABLE ATTENTION

!36
 KEDMO

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

Par Dr Kouamé K. Guy-Sylvain 2014/2015

IDENTITE

NOM : Diallo PRENOM : Mamadou sexe : M âge : 29ans profession : boucher

Adresse : 05 15 17 37

MOTIF

Venu pour une hémorragie digestive

HDM

Le début de la symptomatologie remonterait dans la nuit du jeudi 20/02/14 par la

survenue brutale d’une hématémèse associé à un melaena dont la quantité et la
fréquence n’ont pas pu être chiffré[Link] la suite on a eu notion de perte de connaissance
après l’hématémèse et le [Link] epigastralgies à type de brulures, intense, post
prandial tardive, sans notion de nausée. On ne note pas de distension abdominales,
d’ictère, de trouble du transit, ni de fièvre dans son histoire.

Par ailleurs il dit ne pas avoir pris d’AINS pour ses epigastralgies,donc devant ce
tableau d’hématémèse plus du melaena associé à un trouble de la conscience qu’il est
accompagné par ses parents aux urgences du chu de cocody où il a été admis dans notre
service chez qui une NFS du 21/02/14 a objectivé :un taux de leucocytes à 17000 elmt/
mm3

Un taux d’Hg : 5.5g/dl

Un taux d’Hte : 17.1%

Et a donc bénéficié d’une transfusion de culot globulaire de 800ml à J1 d’hospitalisation.

ANTECEDENTS

Personnels

Médicaux : UGD : 0 HTA : 0 Diabète : 0 Epigastralgies : ++ ictère : 0 hématurie :0

transfusion :0 vaccin hep :0 asthmatique traité sous salbutamol

Chirurgicaux : RAS

!37
 KEDMO

Familiaux : père et mère décédés

Fratrie : 02 frères VBSA

Descendant : 01 fille VBSA

Mode de vie

Vit dans une maison de deux pièces avec deux [Link] de lésions de tatouage,
de scarification, pas d’intoxication à l’alcool et au tabac ; notion de bain infestant.

Examen du jour réalisé ce jour à J4 d’hospitalisation

Examen général

TA : 100/70mmhg pouls: 64bat /mn Température : 37,8 degré celsus FR : 16 cycle/mn.

Conjonctives peu colorées, pas d’ictère, pas d’OMI, pas de plis de deshydratation, ni de
dénutrition

Examens physiques

Appareil hepatodigestif

Inspection : langue saburrale, abdomen respire bien, sans cicatrice operatoire, ni de

cvc, ombilic non déplissé

Palpation : abdomen sensible au niveau de l’épigastre avec une FH à 10cm sur la

ligne medio claviculaire donnant un foie normal

Auscultation : BHA présent sur tout le cadre colique

percussion : sonorité normale, pas de matité déclive des flancs

TR : sphincter anal tonique, ampoule rectale chargé, marge anale propre avec un
doigtier ramenant des selles normo colorées.

App cardio-vasculaire

Inspection : pas de choc de pointe

Palpation : pas de signe de harzer, les pouls périphériques sont bien perçus

Auscultation : BDC bien perçus sans souffle surajouté

App pleuro pulmonaire

Inspection : thorax non deformé, bien amplié et sans cicatrice

!38
 KEDMO

Palpation : VV normales

Percussion : sonorité normale

Auscultation : MV normale

Les examens des autres appareils sont sans particularité à savoir : l’appareil urogénital
et l’appareil splénoganglionnaire.

Résumé

Il s’agit d’un patient de 29ans à J4 d’hospitalisation, sans ATCD particulier qui nous est
venu pour une hémorragie digestive chez qui l’interrogatoire et l’examen physique ont
objectivé une hémorragie digestive haute de moyenne abondance (02 poches de culot
globulaire, tx d’hg à 5 ; 5g/dl, tx d’hte à 17.1%, notion de PCI avec un volume
extériorisé à 500ml) associé à un retentissement hémodynamique.

Diagnostic lésionnel :-soit un ulcère gastro duodénal

-soit une gastrite hémorragique

-soit une rupture de varices œsophagiennes sur http

Pour le savoir, passons au chapitre de la discussion :

LESIONS ARG CLINIQUE ARG CLINIQUE ARG

EN FAVEUR CONTRE PARACLINIQUE
Rupture de varices 3ième cause Pas de cvc, ni de HPM homogène
œsophagiennes d’hémorragies splénomégalie, pas avec foie normal.
compliquant une haute d’ascite, foie Aspect normal de
HTP normal avec FH à l’œsophage
10cm
Gastrite 2ième cause d’hmgie Irradiation en retro A l’écho on a un
hémorragique hte epigastralgies sternal ulcère bulbaire
Forest 2b

!39
 KEDMO

Hémorragies sur 1ère cause d’hmgie Aucun

ulcère hte
gastroduodénale
Epigastralgies

FOGD : ulcère
bulbaire avec
Forest 2b

Donc nous concluons probablement à une hémorragie sur un ulcère bulbaire Forest [Link]
nous pose un problème de diagnostic étiologique et de PEC thérapeutique.

Etiologies Arg. clinique pour Arg. clinique contre

Infection à helicobacter 96% des ulcères bulbaires aucun
pylori sont associés à l’infection
d’[Link]
Médicamenteuse Pas notion de prise d’AINS

Ulcère bulbaire

Donc sous ce faisceau d’arguments cliniques le diagnostic d’ulcère bulbaire dû à

l’infection d’[Link] a été posé.

Avant le traitement, effectuons le bilan du terrain : glycémie : 1,04g/l

transaminases normales

Traitement

Buts :

-calmer la douleur

-accélérer la cicatrisation

-prévenir ou traiter les complications

-éviter les récidives

Moyens

médicaux

-M.H.D

-médicaments anti ulcéreux

!40
 KEDMO

Anti sécrétoire :-anti cholinergique (pirenzepine 50mg)

-inhibiteurs des récepteurs H2 (ranitidine300mg)

-ipp (omeprazole20mg)

-pansements gastriques :-sels de magnésium

-ulcero-protecteurs :-sucralfate 1g

-médicaments anti infectieux

-imidazoles 500mg (metronidazole)

-macrolides 500mg (clarithomycine)

Endoscopiques

-injection de produits hémostatiques :-polidocanol 1%

-alcool absolu à 98%

-coagulation thermique

Chirurgicaux

-vagotomie : selective, supra sélective et tronculaire

-gastrectomie distales des 2/3 : anastomose gastro duodénale et gastro jéjunale

Indications

Nous comptons le traiter médicalement et si on a une récidive, à ce moment on passera

l’endoscopie ou la chirurgie donc :

MESURES HYGIENO DIETETIQUE :

-arrêt tabac, alcool, boissons gazeuses et médicaments AINS

-lutte contre le stress

Bi antibiothérapie à base de clarithromycine 500mg et metronidazole 500mg à prendre

deux fois par jour associé à de l’oméprazole 20mg à prendre deux fois par jour pendant
une semaine (traitement d’attaque)

En traitement d’entretien on a de l’oméprazole 20mg par jour pendant trois semaines

Surveillance

!41
 KEDMO

Clinique :

Les signes de pancarte : TA, poul, temperature

La coloration des selles

La douleur

Para clinique :

NFS de contrôle

Si persistance de l’hyperleucocytose à PNN, à ce moment on passera à une recherche

étiologique

Pronostic :

Court terme : il est bon parce que bon état clinique et Forest 2b

Moyen terme : dépend de l’efficacité du traitement et de l’observance

Long terme : dépend des autres types de complications à type de sténose antropylorique
et perforation

Conclusion

La maladie ulcéreuse gastro duodénale est fréquente.

Elle est grave par ses complications évolutives à type de sténose antropylorique, de
perforation et d’hémorragies.

D’où la nécessité d’un dépistage et d’une prise en charge précoce

!42
 KEDMO

CARDIOLOGIE

!43
 KEDMO

DOULEUR THORACIQUE
Par Dr Yeo Teniloh Augustin

Monsieur le président du jury, mesdames et messieurs les membres du jury, chers maitres, le
dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de :

Identité :
Monsieur Zouli bi âgé de 54 ans, il est militaire. Il habite la commune de Yopougon et a pour
contact téléphonique le 01 72 22 64.

Motif :
Il a été référé de l’hôpital militaire d’Abidjan(HMA) le dimanche 10 décembre 2017 soit 04
jours avant ce jour, pour douleur thoracique.

Histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonterait au vendredi 08 décembre 2017 soit 02 jours
avant son admission par l’apparition brutale, aux environs d’une heure du matin,d’une
douleur thoracique qui réveilla le patient de son sommeil. Cette douleur était très intense à
type de brulure irradiant dans le dos et le cou, prolongée d’environs 06 heures et sans position
antalgique. Le patient consulte à l’infirmerie du ministère de la défense où un traitement de
nature non précisée fut institué et qui amende temporairement la douleur. L’évolution fut
marquée par l’apparition d’une dyspnée d’aggravation progressive jusqu’au stade IV de la
News York Heart Association(NYHA) et une réapparition de la douleur thoracique avec des
palpitations. Il n’y avait pas de toux ni de syncope et toute la symptomatologie évoluait dans
un contexte non fébrile. Le patient consulte alors à l’Hôpital militaire d’Abidjan qui nous le
réfère pour prise en charge.

Antécédents :

➢ Personnels :

-médicaux : il est hypertendu suivi, diabétique de type 2 suivi, il a été diagnostiqué chez lui
une dilatation ventriculaire droite en 2012

-chirurgicaux : il a subi une kystectomie en 2008

-mode de vie : Il n’a pas été noté une notion d’intoxication alcoolique ni tabagique

➢ Familiaux

-les ascendants : le père est diabétique de type 2, il est également asthmatique ; la mère est
décédée de pathologie non précisée

!44
 KEDMO

-les collatéraux : il a un frère qui est asthmatique, les autres frères et sœurs sont vivants en
bonne santé apparente

-la conjointe : est vivante en bonne santé apparente

- ses enfants sont vivants en bonne santé apparente

Examen physique :

Examen à l’entrée : Réalisé le dimanche 10 décembre 2017

Examen général :

Le patient était conscient dyspnéique avec une fréquence respiratoire à 27 cycles par minute.
Il n’y avait pas de douleur thoracique. Les pressions artérielles étaient de 155 sur 107
millimètre de mercure au bras droit et de 146 sur 104 millimètre de mercure au bras gauche,
le pouls était de 111 battements par minute, la saturation artérielle en oxygène était de 94 %.
Le poids était de 97 kilogrammes, la taille de 1,77 mètre. Les conjonctives étaient colorées.

Examen cardiovasculaire :

Il n’y avait pas de turgescence spontanée des veines jugulaires, il n’y avait pas d’œdèmes des
membres inférieurs. Les bruits du cœur étaient rapides réguliers sans bruit surajouté.

Examen pleuro-pulmonaire :

Il y avait des râles crépitants au tiers inférieur des deux champs pulmonaires

Examen de l’abdomen :

L’abdomen était souple sans masse palpable.

Examen du jour : Réalisé le jeudi 14 décembre 2017 à J4 d’hospitalisation

Examen général :

Le pouls était 64 battements par minute, la température à 37 degré celsius , la tension

artérielle de 14 sur 10 centimètres de mercure. Le poids était de 97 kilogrammes, la taille de 1
mètre 77 donnant un indice de masse corporel à 30,99 kilogrammes par mètre carré.

!45
 KEDMO

Le patient était conscient eupnéique au repos avec une fréquence respiratoire à 18 cycles par
minute, il avait un bon état général, les conjonctives étaient moyennement colorées. Il n’y
avait pas d’œdème des membres inférieurs ni de cyanose.

Examen cardiovasculaire :

Il n’y avait pas de turgescence spontanée des veines jugulaires, pas de reflux hépato-jugulaire,
pas de signe de Harzer. Le choc de pointe n’était pas perçu, il n’y avait pas de frémissement.
Les bruits du cœur étaient perçus sans bruit surajouté. Les pouls périphériques étaient bien
perçus, le signe de Homans était absent.

Examen pleuro-pulmonaire :

Le thorax était normal

Les vibrations vocales étaient normales

La sonorité pulmonaire était normale

Il y avait des râles crépitants au tiers inférieur des deux champs pulmonaires.

Le murmure vésiculaire était bien perçu aux deux tiers supérieurs des deux champs
pulmonaires.

Examen Hépato-digestif :

L’abdomen suivait bien les mouvements respiratoires. Il était souple indolore sans masse
palpable. La sonorité abdominale était normale. Les bruits hydro-aériques étaient présents.

Résumé :

Il s’agit de monsieur Zouli bi âgé de 54 ans avec comme facteurs de risque cardiovasculaire
connus une hypertension artérielle, un diabète de type 2, une obésité et un antécédent de
dilatation ventriculaire droite référé de l’HMA pour douleur thoracique deux jours après son
apparition chez qui l’anamnèse et l’examen physique ont permis de mettre en évidence :

-une douleur thoracique d’allure infarctorielle

-une dyspnée stade IV de la NYHA

-des râles crépitants

Problème :

!46
 KEDMO

Le patient nous pose les problèmes de diagnostic lésionnel, étiologique et de prise en charge
d’une douleur thoracique d’allure infarctorielle associée à une dyspnée

Hypothèses diagnostiques :

-Infarctus du myocarde

-Embolie pulmonaire

-péricardite aigue liquidienne

Discussion :

Péricardite aigue liquidienne

Arguments Pour Contre

Clinique Douleur thoracique aucun

Dyspnée
Paraclinique Electrocardiogramme : Radiographie du thorax :
tachycardie sinusale à 111 absence
battements par
Cardiomégalie avec indice
Minute cardio-

Thoracique à 0,48

Embolie pulmonaire

Arguments Pour Contre

Epidémiologie Fréquence d’admission en Aucun
unité de

Soins intensifs cardiologique

en

2014 était de 9,7%

!47
 KEDMO

Clinique Douleur thoracique Aucun

Dyspnée

Râles crépitants
Paraclinique Angioscanner thoracique : pas
d’embolie pulmonaire

Infarctus du myocarde

Arguments Pour Contre

Epidémiologie Sexe masculin Aucun

Age supérieur à 50 ans

Clinique Douleur thoracique Aucun
Paraclinique -Electrocardiogramme : bloc de Aucun
branche

gauche complet de découverte récente

-coronarographie : athérome des

coronaires

mais absence de lésions Stenosantes

- Enzymes cardiaques : (troponine I :

29 897

ng/l ;CPK :432 UI/l ;CKMB :29 UI/

l ;LDH :

777 UI/l) toutes augmentées

Diagnostic retenu :
Infarctus du myocarde
C’est une urgence cardiovasculaire qu’il faut traiter sans délai. Mais pour des raisons
didactiques nous aborderons le traitement dans le chapitre du traitement.

Recherche étiologique :

!48
 KEDMO

Notre patient a pour facteurs de risque cardiovasculaire connus : l’hypertension artérielle, le

diabète et l’obésité. Le bilan lipidique réalisé était normal( les triglycérides à 1,05 gramme par
litre, les lipoprotéines de basse densité à 0,81 gramme par litre).La coronarographie a mis en
évidence des athéromes des coronaires mais une absence de lésions sténosantes.

Nous pensons donc que les facteurs de risque sus cités sont à l’origine de l’infarctus du
myocarde du patient.

Bilan de rétentissement :
La douleur thoracique, la dyspnée

L’électrocardiogramme sera réalisé pour rechercher des troubles du rythme cardiaque et les
éventuelles séquelles de l’infarctus, l’échographie cardiaque pour apprécier les fonctions
cardiaques.

Bilan pré thérapeutique :

La numération formule sanguine( les plaquettes)
L’urée et la créatinine sanguines, le ionogramme sanguin
La glycémie

Evolution non traitée

Non traité l’évolution se fera vers les complications :
➢ Précoces :
Les troubles du rythme auriculaire
Les troubles du rythme ventriculaire
Les troubles de la conduction
Les complications hémodynamiques (l’insuffisance ventriculaire gauche, l’œdème aigue
pulmonaire, le choc cardiogénique)
Les complications mécaniques (la rupture septale, la rupture de pilier, la rupture de la paroi
libre du ventricule gauche)
Les complications thrombo-emboliques(thrombose veineuse, embolie pulmonaire)
➢ Tardives :
L’anévrisme du ventricule gauche
Les troubles du rythme ventriculaire
Pour éviter ces complications, nous devons traiter notre patient.

Traitement :

Buts :
Restaurer la circulation coronaire
Calmer la douleur
Prévenir et ou traiter les complications
Moyens :
➢ Médicaux :
-Non médicamenteux :
Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologique

!49
 KEDMO

Repos au lit
Oxygénothérapie 3 à 6 litres par minute si la saturation artérielle en oxygène est inférieure à
95%
-Médicamenteux :
Antalgiques : Paracétamol 1 à 6 grammes par jour, morphine 1 à 10 milligrammes en sous
cutanée
Anxiolytiques : hydroxyzine 25 à 50 milligrammes par jour par voie orale
Beta-bloquants : bisoprolol 1,25 à 10 milligrammes par jour par voie orale
Dérivés nitrés : trinitrine injectable 1 milligramme par heure à la seringue électrique sous
surveillance de la tension artérielle.
Inhibiteur de l’enzyme de conversion : ramipril 1,25 à 10 milligrammes par jour

Les thrombolytiques : streptokinase 1,5 MUI sur une heure ; alteplase bolus iv 15
milligrammes puis 0,75 milligramme par kilogramme en 30 minutes enfin 0,50 milligramme
par kilogramme en une heure sans atteindre 100 milligrammes en tout.
Les anticoagulants : Héparine de bas poids moléculaire,énoxaparine 1 mg/kg deux fois par
jour en sous cutanée ou intraveineuse
Les antivitamines K : acenocoumarol 4 mg par jour par voie orale
Les anti agrégants plaquettaires : acide acétyl salycilique 250 à 500 mg en iv puis 75 à 325
mg par jour par voie orale ; clopidogrel 75mg par jour par voie orale
Les statines : atorvastatine 10 à 80 mg par jour par voie orale ; fluvastatine 40 à 80 mg par
jour
➢ Cathétérisme interventionnel :
Angioplastie coronaire avec implantation de stents coronaires
➢ Chirurgicaux :
Le pontage aorto-coronarien
➢ Prévention
Correction des facteurs de risque modifiables :
-Normaliser les chiffres tensionnels
-Lutter contre le tabagisme
-Prise en charge des dyslipidémies
-Réduire l’excès pondéral
-Prendre en charge un éventuel diabète sucré
Indications :
Coronarographie en urgence pour le bilan lésionnel
Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologique
Repos au lit
Oxygénothérapie 3 à 6 litres par minute avec pour objectif de saturation artérielle en oxygène
supérieur à 95%
Traitement médical :
• Antalgique : morphine 5 milligrammes en sous cutanée en cas de douleur sans dépasser 48
milligrammes par jour
• Antiagrégants plaquettaires : acide acétyl salycilique 250 en iv puis 100 mg par jour par
voie orale et clopidogrel 75mg par jour par voie orale
Anticoagulant : énoxaparine 97 mg deux fois par jour en sous cutanée.

!50
 KEDMO

• Dérivés nitrés : trinitrine injectable 1 milligramme par heure à la seringue électrique sous
surveillance de la tension artérielle
• Beta-bloquants : bisoprolol 1,25 milligramme par jour par voie orale
• Les statines : atorvastatine 10 mg par jour par voie orale
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion : ramipril 1,25 milligrammes par jour par voie orale
• Correction des facteurs de risque modifiables : Normaliser les chiffres tensionnels,
demander une consultation en diabétologie pour la Prise en charge du diabète, réduire
l’excès pondéral
La sortie sera envisagée chez un patient stable après une hospitalisation d’au moins 48 heures.
Surveillance :

➢ Clinique : la douleur thoracique, la dyspnée ;

les saignements, les chiffres tensionnels, la fréquence cardiaque et la diurèse concernent la
surveillance du traitement
➢ Paraclinique : l’électrocardiogramme et les enzymes cardiaques à la recherche des
complications

Pronostic :
Le pronostic de notre patient reste réservé car une complication peut survenir à tout instant.

Conclusion :
L’infarctus du myocarde est une pathologie émergente très grave dont la prise en charge est
une véritable urgence. Dans notre contexte les patients sont souvent vus tardivement d’où
l’intérêt de mettre l’accent sur la prévention par la modification des facteurs de risque
cardiovasculaires modifiables.

Monsieur le président du jury, mesdames et messieurs les membres du jury, chers maitres ,
nous vous remercions pour votre aimable attention.

!51
 KEDMO

DYSPNEE 1
Par Dr Dje Rebecca 2016

IDENTITE

Nom :Koné

Prénoms : nabintou

Age :25ans

Profession : caissière

Domicile : grand Bassam

Contact :

MOTIF :référée de l hôpital militaire d Abidjan le 08/06/2016 pour

dyspnée

HDM :Le début de la symptomatologie remonterait environ une semaine par la survenue d une dyspnée d
effort d évolution croissance jusqu’ au stade 4 de NYHA soulagée par la position assise associée a des
palpitations sans notion de douleur thoracique, sans toux, ni hémoptysie le tout évoluant dans contexte
[Link] ces signes la patiente consulte a hôpital militaire d Abidjan ou elle séjour 3 jours et le
traitement reçu n a pas été précisé évolution fut marquée par la survenue d une perte de connaissance pour
laquelle HMA nous la réfère pour une prise en charge

ANTECEDANTS

C. Personnels

4. Médicaux

h) HTA =0

i) Diabète =0

!52
 KEDMO

j) Dyslipidémie=0

Obésité=0

k) Drépanocytose =0

l) Sérologie VIH positive traitée mais inobservante au

traitement

Tuberculose pulmonaire diagnostiquée il ya 03mois sous

traitement de deuxième phase....

5. Chirurgicaux=0

6. Mode de vie
• Cadre de vie :

• Alcool=0 :, tabac=0 :, sédentarité :=0

D. Antécédents familiaux

4. Ascendants

Père : vivant en BSA

• HTA =0

• Drépanocytose=0

Mère : vivante en BSA

• Diabète=0

• Obésité=0

• HTA=0

• Drépanocytose =0

5. D escendants :2enfants séronégative

!53
 KEDMO

6. Conjo

7. int :séropositive

EXAMEN A L’ENTRE 08/06/2016

-Etat général moyen

-fébrile au toucher

-Dyspnéique au repos

-conjonctives moyennement coloree

-TA=126/88bpm

-pouls=130cpm

-Fr=26cpm

EXAMEN DU JOUR A J6 D HOSPITALISATION

EXAMEN GENERAL

T=36.5c Fr=28cpm FC=124bpm TA=120/60mmhg

-conjonctives moyennement colorée, consciente, coopérative

-OMI=0,bon état d hydratation

Appareil pleuro –pulmonaire

-Pas de déformation thoracique

-Pas de turgescence spontanée des jugulaire

-pas de pointe visite

-signe de hazer absent

-auscultation : tachycardie régulière a125bpm

-pouls périphérique bien perçu de façon symétrique

Pleuro-pulmonaire

-pas formation thoracique

-pas signes de lutte

-vibration normale murmure vésiculaire bien perçu sans bruit surajoute

!54
 KEDMO

Appareil digestif

-abdomen souple dépressible sensible au niveau de hypochondre

-sonorité normale

Spleno ganglionaire :

-les ganglionnaire libre ADP=0

RESUME

Patiente de 25ans immunodéprimée par le VIH inobservante au traitement

suivie pour tuberculose pulmonaire sous traitement de sédentaire referee
de HMA pour dyspnée chez qui l interrogatoire et l examen ont permit
de mettre en évidence

-fièvre a 40c

-dyspnée stade 4 de NHYA

-assourdissement du cœur

PROBLEMES

Diagnostic étiologique et prise en charge d une dyspnée fébrile chez

une patiente immunodéprimée par le VIH inobservante au
traitement ayant une tuberculose pulmonaire sous traitement

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE

- péricardite liquidienne
-pneumopathie
embolie pulmonaire

DISCUSSION

2. Clinique

Hypothèse 3 :Embolie pulmonaire

Arguments Pour contre

Epidémiologiques Aucun

!55
 KEDMO

Cliniques Dyspnée, les Absence de douleur

palpitations basi
thoracique ,toux=0
signe d
insuffisance
droite=0 choc
cardiogenique=0
telecoeur=pas de
dilatation de cavité
cardiaque droite
pas d hyper clarté
du cote emboisé
pas de surélévation
de la coupole
diaphragmatique
droite
ECG =tachycardie
sinusale=0
déviation axiale
droite=0 pas
aspect S1Q3
troubles de
repolaroisation
onde T negative en
v1 et v2=0

Hypothèse 2 pneumopathie:

Arguments Pour
Epidémiologiques Terrain
immounodeprimee
par le vih

!56
 KEDMO

Cliniques Dyspnée fièvre Toux=o

élevée auscultation
normale
tecoeur :pas de
lesion du
parenchyme ni
la plevre

Hypothèse1 :péricardite liquidienne

Arguments Pour
Epidémiologiques Fréquence élevée avec
avènement du VIH
Cliniques Dyspnée de décubitus Aucun
soulagée par position
assise palpitations
assourdissement des bruits
du cœur
telecoeur :cardiomégalie
avec ICT=0,75 le cœur
aspect en carafe
ECG=micro voltage
tachycardie
trouble de répolarisation
diffus et concordant
échographie :épanchement
péricardique de grande
abondance

Nous retenons le diagnostic de péricardite liquidien

BILAN DU MALADE

1. Bilan de Retentissement

-pas tamponnade :pas de signe d insuffisance ventriculaire droite

a savoir OMI, hépatomégalie, turgescence des jugulaires

!57
 KEDMO

-pas choc car diogénique :la tension artérielle normale=120/60mmhg fréquence

cardiaque=125bpm

-pas de troubles neurologiques

2. Bilan étiologique

Rhumatisme articulaire

Argument pour

-âge jeune

Argument contre

Atcd de poly arthralgie=0

Angine a répétition=0

Pas de souffle

Echographie cardiaque :les valves et appareil sous valvulaire normale

Péricardite tuberculeuse

Argument pour

-terrain immunodéprimé par le VIH

-ATCD de tuberculose pulmonaire sous traitement

-syndrome infectieux

-aspect macroscopique du liquide :sero fibrineux

-cytologie : hyperleucocytose a prédominance lymphocytaire

la biopsie péricardique la recherche de follicule de koster n est pas parvenu

vue les argument clinique et par aclinique nous retenons la péricardite

tuberculeuse sous réserve du résultat anatomopathologique de la biopsie
péricardique

[Link] d extension

Ganglionnaire :

!58
 KEDMO

Clinique :pas ADP

Péritonéale :ascite=0

Osseuse :

Clinique :douleur osseuse=o

résume :patiente de 25ans ayant pour antécédent majeur une infection au

VIH inobservance au traitement survie pour tuberculose pulmonaire en 2éme
phase de traitement antituberculeux réfère de HMA pour dyspnée chez qui l
examen clinique et par aclinique ont objective une péricardite tuberculeuse

BILAN DU MALADE

Bilan rénal : urée=0,18g/l créatinémie=6.5mg/l normale

Ionogramme sanguin normale

Bilan hépatique :non parvenu

Gazométrie=non parvenu

NFS :hb=10,5g/l VGM=78,2fl TCMH=26,8pg :anémie hypochrome

microcytaire

Au total :péricardite tuberculeuse associée a anémie hypochrome microcytaire

EVOLUTION SANS TRAITEMENT

-tamponnade ou adiastolie

-choc cardiogenigue

TRAITEMENT

7. But

-évacuer le liquide

-restaure l équilibré hémodynamique

-traitement étiologique

!59
 KEDMO

8. -Moyen

Mesure générale

-repos au lit oxygénothérapie

-équilibré hydro électrolytique

-drainage péricardique

Mesure specifique

RHZE :2RHZE 4RH

Rifampicine :20mg/kg/j

Isoniazide :5mg/kg/j

Pyrazinamide :30mg/kg/j

Etambutol :20mg/kg/j

9. Indication

-Evacuation de l épanchement

-2rhze 4RH

[Link]

-signe de pancarte :TA Fr FC diurèse

-dyspnée

-ECG biquotidien

-telecoeur

-échographie

!60
 KEDMO

[Link]

[Link] :réserve

-dyspnée stade4 de NYHA

-terrain immunodéprimée par le VIH

-risque de récidive

CONCLUSION

La tuberculose est la première maladie opportuniste au cour du sida.

Il faut sensibiser le patient vivant avec le sida sur l importance du traitement

ARV.

Il faut également sensibiser le personnel soignant sur l importance des bilan

extensions

!61
 KEDMO

DYSPNEE 2
Par Dr Goulai Bi Y. Etienne 2016

I. IDENTITE

Nom : DAMOA

Prénoms : KABI CHRISTOPHE

Age : 53 ANS

Profession : AGRICULTEUR

Domicile : ABENGOUROU

Contact : 07722036

II. MOTIF :

Référé pour dyspnée de l’HG d’Abengourou pour dyspnée

III. HDM

Le début de la symptomatologie remonte à environ 03 mois avant son

admission par la survenue une asthénie intense des OMI bilatéraux gardant
les traces du drap et peu douloureux. Le patient entreprend alors un
traitement traditionnel qui amende temporairement la symptomatologie. Un
mois plutard on note une réapparition des signes avec cette fois ci des
œdèmes généralisés avec une bouffissure matinale du visage une asthénie
intense et une fièvre non chiffrée motivant sa consultation à l’HG
d’Abengourou ou il reçoit un traitement un traitement a base de lasilix. Le
patient consulte deux mois plutard pour les mêmes symptômes associés à une
toux ramenant des crachats blanchâtres, douleur thoracique, des palpitations,
des vomissements postprandiaux faits de 03 épisodes sans diarrhée, le tout
évoluant dans un contexte d’altération de l’état général de polyurie et de
polyphagie qui nous l’adresse pour PEC

IV. ANTECEDANTS

E. Personnels

!62
 KEDMO

7. Médicaux

m) HTA depuis 08 ans sous Avas-80 et ExForge inobsevant

au traitement

n) Diabète depuis 078ans sous Metforal 850 comprimé

inobservant au traitement

o) UGD = 0

p) Cirrhose = 0

q) Drépanocytose = 0

r) VIH =0

s) Vaccination : HVB =0 FJ =0 tétanos = 0

8. Chirurgicaux = 0

9. Mode de vie
• Cadre de vie :

• Alcool : 0 tabac : 0 sédentarité : oui

F. Antécédents familiaux

8. Ascendants

Père : décédé de cause inconnue

Mère : décédée de cause inconnue

9. Descendants : 0

[Link]éraux :4 frères et sœurs en BSA

V. EXAMEN A L’ENTREE du 13 06 2016

Patiente obnubilée score de Glasgow = 14 /15 TA = 200/120 mm hg FC = 88

bpm

Bouffissure du visage et œdèmes des membres inférieurs)

Patiente dyspnéique avec une FR à 24 cpm des râles crépitants au 1/3

inferieur des 02 champs pulmonaires

!63
 KEDMO

Hépatomégalie avec un bord inférieur mousse

Bruits du cœur assourdis et irréguliers avec un souffle systolique

T 37°3C

VI. EXAMEN DU JOUR

soit 14 jours après son hospitalisation

• Examen général

T = 37°3C, P = 81kg, T = 1.63m, TA = 130 /80mmhg, FC= 70bpm, FR =

16cpm, pds=92kgs Conscient, état général moyen, conjonctives
moyennement colorées, langue propre, pas de pli de cutané,
œdèmes aux membres inferieurs bilatéraux durs non douloureux
prenant difficilement le godet.
• Cardio-vasculaire

➢ -Pas de choc de pointe

➢ -Pas de turgescence des jugulaires

➢ -Pas de signe de Harzer

➢ -Pas de reflux hépato jugulaire

➢ -Pouls périphériques bien perçus

➢ -Bruits du cœur bien perçus sans bruits surajoutes

• Pleuro pulmonaire

➢ -Pas de déformation, pas de cyanose

➢ -Vibrations vocales normales

➢ -Sonorité pulmonaire normale

➢ -Poumons libres
• Appareil digestif

➢ -Distension abdominale légère

➢ -Pas de circulation veineuse collatérale, pas de vergeture

!64
 KEDMO

➢ -Palpation difficile car douloureux

➢ -Sonorité abdominale normale

➢ -Bruits hydro aériques bien perçus

[Link]

Il s’agit d’un patient de 53ans :

-Diabétique et hypertendu connu depuis 08 inobservant au traitement

-Père hypertendu et décédé

Adressée pour dyspnée chez qui l’interrogatoire et l’examen physique ont

mis en évidence :

-Un œdème aigu pulmonaire

-Une poussée hypertensive

[Link]

De diagnostic et de pris en charge thérapeutique d’un œdème aigu

pulmonaire

IX. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE

-Œdème aigu pulmonaire cardiogénique

-Œdème aigu pulmonaire nephrogénique

X. DISCUSSION

3. Œdème aigu pulmonaire cardiogénique

Arguments Pour Contre

!65
 KEDMO

Cliniques Œdèmes des membres inférieurs B o u f f i s s u r e

bilatéraux du visage

Assourdissements et irrégularité des

BDC

Hépatomégalie

Souffle systolique
p a r a ECG : hypertrophie ventriculaire gauche
cliniques et un microvoltage

Echographie cardiaque : HVG avec

péricardite de faible abondance non
ponctionnable

2.Œdème aigu pulmonaire nephrogenique

Arguments pour Contre

Clinique Bouffissure du visage
Paracliniques PU=0.67g/L

Urée=2,34g/l

Créatinine=216mg/L

Clarence=11.78ml/min

Anémie NN avec Hb=09

Atrophie rénale bilatérale

Hypocalcémie

3. Diagnostic retenu

Ces arguments ne nous permettent pas de rejeter une hypothèse diagnostic.

Par ailleurs, il faut signaler que cette cardiopathie et cette néphropathie sont
tous les deux des complications de son diabète que nous avons confirmé par
une glycémie veineuse=2,1g/l et HbA1C=7,2% devant le syndrome

!66
 KEDMO

polyuropolydipsique. L’un une macro angiopathie et l’autre u e micro

angiopathie. Ce qui nous amène à rechercher les autres complications de son
diabète.

Mais d’abord :
• Confirmer le diabète

-Glycémie veineuse=2,1g/l

-HbA1c = 7,2%

Il s’agit bien d’un diabète

• Rechercher les autres complications

-Macro angiopathies

➢ On note un trouble de la conscience à l’entrée sans déficit

moteur et la TDM demandée à la recherche d’un accident
vasculaire cérébral ne nous est pas parvenue

➢ Pouls pédieux gauche absent et avec troubles trophiques et de la

sensibilité en chaussette

Echo doppler des membres inférieurs : artériopathie

suropoplitée gauche

➢ Rétinopathie proliférative au fond d’œil

Infectieuses ECBU : urines stériles

➢ Radiographie thoracique : accentuation de la trame vasculaire

avec surcharge hilaire sans autre lésions associées

➢ Examen cytobactériologique des urines : urines stériles

➢ Métaboliques
+ Glycosurie=0

+Acétonurie=0
• Typer le diabète

-Age de découverte : 40ans donc type 2

• Etiologie du diabète

!67
 KEDMO

-Endocrinopathie=0

+Dysthyroïdie : TSH=0.15-5Mui/L (valeur normale)

+ Syndrome de Cushing : diabète signe mineur

-Pancreatopathie : 0

+ Echographie abdominale : pancréas normal

-Infectieux

+ Virale :* Ag anti Hbs négatif

* Ac anti HBc négatif

Donc diabète idiopathique

XI. BILAN
• Facteurs de risque cardio vasculaire

-Tabac : 0

-HTA : 200 /120mmhg

-Obésité avec imc à 30.48

-Dyslipidémie =0

+Cholestérol total : 2 ,08g/L

+HDL cholestérol : 0.35g/L

+LDL cholestérol : 0.9g/L

+ TG : 1.6mg/L

+hyper uricémie=95mg/L (valeur normale : 35-70mg/L)

• Bilan du terrain

-Bilan hépatique : normal

+Transaminase :* TGO=32ui/L

*TGP=31ui/L

-Numération formule sanguin : ANN

!68
 KEDMO

+ Hb = 8g/L

+VGM=80fl

+ TCMH=29pg

-Sérologie VIH négatif

En sommes, il s’agit d’un diabète de type 2 idiopathique compliqué

de :

-Cardiopathie hypertensive

-Néphropathie : insuffisance rénale terminale stade 5

-Rétinopathieproliférative

il a plusieurs facteurs de risque cardio vasculaire comme l’HTA, la

sédentarité, la dysurinemie, l’obésité .

Que nous allons traiter.

[Link]

13. But :-équilibrer le diabète

-Stabiliser les chiffres tensionnels

-Traiter et prévenir es complications

-Assurer la suppléance de la fonction rénale

2. MoyenS:

-Moyens non spécifiques

+Conditionnement du malade :

-oxygénothérapie 06L/min

-Prise d’une voie veineuse périphérique de bon calibre

-Sonde urinaire

-fistule artérioveineuse pour hémodialyse

+Mesures hygiènediététique

!69
 KEDMO

*Régimediabétique

:-éviter les sucres lents

-Consommer beaucoup de fruits et légumes

-Eviter les graisses animales

*Régimehyposodée :-6g de sel /j

-Restriction hydrique de 500ml et diurèse résiduelle

-Activité sportive : exercice physique régulièred’au moins 30 min 3 ×/

semaine

+Traitement de l’anémie :Fercefol comprimé 01 comprimé*2/j

-Moyens spécifiques

+Médicaments

➢ Anti diabétique oraux

Sulfamide hypoglycémiant : glibenclamide 5 mg comprimé 01
comprimé *3/[Link] secondaires : hypoglycémie, prise de poids,
éruptioncutanée

Biguanide : metformine 500mg comprimé 01 comprimé*3/jeffets

secondaires : douleurs abdominales, nausées, selles molles,
acidose lactique

Inhibiteur de l’αglucosidase : acarbose 50 mg comprimé 01

comprimé*3/j avant chaque repas

➢ Insuline :-.rapide
-Intermédiaire

-Lent

Insuline rapide 0.1ui/kg/h en perfusion continue

Si glycémie<2g/L 0.05ui/kg/h

E dehors de l’urgence, insuline intermediaire0.8ui/kg/j en 03 injections en

sous cutané

➢ Antihypertenseur

!70
 KEDMO

Diurétique : furosémide 40mg comprimé : 01comprimé *3/j effet

indésirable majeur : risque de déshydratation

ß bloquant propanolol 1.25mg comprimé 01 comprimé/j

Bloqueurs du système rénine angiotensine angiotensinogene

.Inhibiteurs calciques almodipine 10mg comprimé 01 comprimé /j. effet

secondaires : œdèmes des membres inférieurs transitoires

.Inhibiteurs de l’enzyme de conversion captopril 10 mg comprimé01

comprimé/[Link] secondaires : touxsèche

.Antagoniste de l’angiotensine 2 irbesartan 10mg comprimé 01 comprimé/

j. effets secondaires : insuffisance rénale aigue, hypotension,
hyperkaliémie

Autres

.Antihypertenseur central : méthyle dopa

.Abloquant

➢ Suppléance rénale
Hémodialyse : 03séances de 04h chacune

Dialyse péritonéale

Transplantation rénale

3-Indication

+Oxygénothérapie 06L/min

+Position demi assise

+Voie veineuse périphérique

+Sonde urinaire

+Mesures hygièno diététiques

+Insuline rapide 0.1ui/kg/h soit 8.1ui/h en perfusion continue

Si glycémie<2g/L 0.05ui/kg/h soit 4.6ui/h

A la sortie relais par l’insuline intermédiaire 0.8ui/kg/j en 2 injections

sous cutané soit 65ui/j, 40UI matin et 25UI le soir

!71
 KEDMO

+Furosémide 40 mg comprimé 01 comprimé*3/j

+Almodipine 10mg comprimé 01comprimé /j

+irbésartan 150mg comprimé 1cp/J

+Hémodialyse 03 séances /semaines

3. Surveillance

-A court terme

+ Clinique : TA, œdèmes, poids, diurèse, conscience, complications du

décubitus, glycémie capillaire, glycosurie, acétonurie toute les 2heures

+Paraclinique : glycémie veineuse, HbA1c, créatinine, radiographie

pulmonaire, ECG, ionogramme sanguin

-A long terme

+Consultationdans 02 semaines avec une glycémie veineuse et une

créatinine

+Surveillance de l’éducation diététique et diabétique

+ Surveillance de l’activité physique régulière

+Consultation dans les 03 mois avec glycémie

+Bilan annuel : ECG, radio pulmonaire, ECBU, cholestérol total, HDL

cholestérol, triglycéride, urémie, auto-surveillance, micro-albuminurie

4. Evolution

Favorable amélioration devant l’amélioration de l’état de conscience

mais PA stabilisée

FR=16cpm normale

5. Pronostic

-à court terme : immédiat : réservé

-A long terme : fonction :

+Du suivi, de l’éducation de la patiente et de la qualité du contrôle

glycémique : glycémie à jeun au moins une fois/ mois, HbA1c tous les 03
mois

!72
 KEDMO

+ Du contrôle des complications métaboliques et dégénératives

[Link]
Le diabète est une pathologie chronique qui fait suite à plusieurs
complications. D’où’ l’intérêt d’un bon suivi en vue de les prévenir.

!73
 KEDMO

NEUROLOGIE

!74
 KEDMO

DEFICIT MOTEUR DE HEMICORPS 1

Par Dr Ouattara Kihofaud Hugues-Alain

IDENTITE
Kossonou kobenan, 40ans, planteur, residant a san-pedro, gaucher, joignable au 49501358

MOTIF D’ADMISSION
Evacué par ambulance le 21/11/2017 de l’hopital general de san pedro pour deficit brutal de l’hemicoprs
droit

HDM
Le debut de la symptomatologie remonterait au 14/11/2017 soit 07 jours avant son admission aux alentours
de 06h30, le patient se rendait dans sa plantation lorsqu’il aurait constaté brutalement une sensation de
vertige et une lourdeur de son membre inferieur et superieur droit. Il s’en suit une chute et une perte de
connaissance qui aurait duré plus de 03 jours. Il n’y avait pas de notion de traumatisme cranien, de
cephalées, de flous visuels,de vomissements le tout evoluant dans un contexte apyretique. C’est suite a
cette symptomatologie qu’on le conduit a l’HG de san pedro où après lui avoir detecté une tension élevée et
institué un traitement de nature non précisée on nous le refère pour une meilleure prise en charge.

ATCDTS

PERSONNELS MEDICAUX

NEUROLOGIQUES pas epileptique, pas de cephalalées chroniques

NON NEUROLOGIQUES HTA connu depuis 01 an inobservant au traitement, pas d’épisodes

similaires antérieurs, pas de cardiopathie, pas de dyslipidemie,ne consomme pas le tabac ni l’alcool. Pas d‘
epistaxis, d’hemorragie digestive,pas de purpura, pas de prise medicamenteuse. Pas diabetique

CHIRURGICAUX
jamais opéré

FAMILIAUX
Père vivant, mere decedée de cause inconnue.

Collateraux vbsa

02 enfants vbsa

EXAMEN PHYSIQUE

GENERAL

!75
 KEDMO

Patient conscient cooperatif, t° 37,2°c , TA 17/11 cmHg, FC 88bpm , OMI=0, conj moy colorées, pas de
plis de desH20.

NEUROLOGIQUE
Conscient ,glasgow 15/15, perceptif et reactif. Aphasique.

Pupilles egales concentriques et reactives

Nuque souple, signe de koernig et brudzinsky absents

Hemiplegie droite proportionnelle ( coté a 0/5 aux deux membres droits + paralysie faciale peripherique
droite)

Hypertonie aux 02 membres droits

ROT normaux, RCP normaux

Sensibilité tactile et douloureuse diminuées a droite

Pas de deficit des nerfs craniens

Pas de trouble genito-sphincteriens, ni trophiques

Pas de crise d’epilepsie en cours d’examen

CARDIOVASCULAIRE
Pas de choc de pointe, pouls periperiques biens percus normaux, BDC biens percus aux 04 foyers
cardiaques normaux. Absence de souffle a l’auscultation des vaisseaux du cou

RESUME
Il s’agit d’un patient de 40ans, droitier avec antecedent de HTA connu inobservant, reféré de l’HG de san
pedro pour deficit moteur de l’hemicorps droit de survenue brutale, chez qui l’anamnèse et l’examen
clinique ont mis en evidence :

-sd pyramidal hemicorporel droit spastique

- hypoesthesie tactile et douloureuse droite

Dans un contexte de poussée hypertensive

DG TOPOGRAPHIQUE
Encephale ( hemisphere cerebrale gauche)

DG LESIONNEL
Il s’agit d’un processus vasculaire car survenue brutale, pas de notion de traumatisme cranien, ni de fievre,
deficit moteur associé

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
AVC hemorragique

AVC ischemique

!76
 KEDMO

Discussion clinique : POUR CONTRE

AVC ischemique pas de cephalées,de signes meningés

AVC hemorragique perte de connaissance de plus de 03 jours

Discussion paraclinique ( SCANNER)

Il s’agit du scanner cranio-encephalique de Mr kossonou kobenan realisé le 18/11/2017 soit 04 jours post
ictus, il n’est pas injecté.

Nous avons des coupes axiales, frontales et sagittales.

Au niveau sous-tentoriel nous voyons le 4e ventricule, le tronc cerebral et les hemispheres cerebelleux qui
sont de densité et de morphologie normale.

Au niveau sus-tentoriel nous identifions la faux du cerveau, les ventricules lateraux et les hemispheres
cerebraux. Nous avons a ce niveau une hyperdensité spontanée grosierement ovalaire, situé dans
l’hemisphère cerebral gauche, au niveau des noyaux gris centraux, avec une hypodensité en periphérie qui
correspond a un discret oedeme perilesionnel. Les ventricules lateraux ne sont pas comprimés, la faux du
cerveau n’est pas deviée.

Nous retenons donc l’hypothese d’avc hemorragique dont nous allons chercher l’etiologie

DG ETIOLOGIQUE
Cause hypertensive

Cause malformative

Causes hematologiques

Discussion POUR CONTRE

Causes clinique pas d’épistaxis, pas

hematologiques hemorragie digestives pas purpura ,
pas de prise d’anticoagulants

paraclinique TP,TCA,fibrinemie, plaquettes normaux,

cause malformative jeune pas de cephalées chroniques

angioscanner en cours …

cause hypertensive : 1ere cause d’avc hemorragique

HTA connu inobservant

!77
 KEDMO

Lesions profondes au scanner, dues probablement

A une rupture de micro-anevrysmes de charcot et

Buchard

Nous retenons donc la cause hypertensive sans eliminer la cause malformative sous reserve de
l’angioscanner qui est en cours

BILAN DE RETENTISSEMENT HTA

Fond d’œil a la recherche d’une retinopathie diabetique en cours

Urée :0,30 mg/L creat 14 mg/L normaux donc nous ecartons une nephropathie diabetique

Cardiaque : examen physique normal, hypertrophie ventriculaire gauche a l’ ECG

BILAN PRETHERAPEUTIQUE
Glycemie a 1,55g/l post prandial , Hb a 12,5 g/dl , plaquettes 228.000 elts/mm3 , leucocytes 7100 elt/mm3,
alat asat en cours

AU TOTAL : AVC hemorragique causé probablement par une HTA avec retentissement sur le coeur

TRAITEMENT

Buts :

-eviter l-hypoxie cerebrale

-baisser chiffres tensionnels

-faciliter reinsertion sociale

-eviter autres complications

Moyens

-anti hypertenseurs

-nursing

- rreducation fonctionnelle

Indication
-hospitalisation

-vv + ssi en maintien

- inhibiteur calcique(amlodipine) + inhibiteur de l’enzyme de conversion(perindopril) dont le coveram 5/5 :

1 cp/jour

-nursing

!78
 KEDMO

-kinesitherapie, orthophonie

SURVEILLANCE
Clinique : TA 3 FOIS/JOUR , signes neurologues chaque jours , examen cardiovasc chaque jours

Paraclinique : NFS

EVOLUTION
Ce jour TA 17/11, deficit moteur n’a pas regressé, mais le patient a repris connaissance depuis, nfs en
cours. Donc bonne evolution

PRONOSTIC
Pronostic vital : l’oedeme est minime, il n’y a pas de troubles de la conscience, patient stable donc
pronostic vital a court terme semble bon. Le pronostic vital a moyen et long terme va dependre des
complications de decubitus

Pronostic fonctionnel va dependre de la reeducation fonctionnelle qui, si vite entreprise sera a lorigine
d’une bonne recuperation fonctionnelle etant donnée que le sujet est jeune et qu’il s’agit d’un avc
hemorragique

CONCLUSION
Hta etant a la fois un facteur de risque et la 1ere cause d’avc hemorragique, il faut donc assurer un bon
suivi des patients hypertendus.

!79
 KEDMO

DEFICIT MOTEUR DE HEMICORPS 2

Par Dr Ouattara Aminata

Identité :Nangbo Coulibaly

Sexe : masculin

Age : 65ans

Latéralité : droitier

Profession : comptable à la retraite

Réside à djamourou

07080704

MOTIF DE CONSULTATION

déficit moteur de l’hémicorps droit d’apparitions brutale

HISTOIRE DE LA MALADIE

le début de la maladie remonterait au 13/06/2013 par la survenue brutale d’un déficit moteur de
l’hémicorps droit sans notion de traumatisme crânien ni de prise de toxique associe à des céphalées en
casque peu intenses sans irradiation peu calmés par des antalgiques usuels, un trouble du langages et une
amnésie partielle. Il n’y avait pas de nausée ni de vomissements ni de constipation ni de fièvre. Il consulte
dans une clinique ou un traitement de nature non précisé lui a été administré mais sans amendement des
signes et c’est dans ce tableau qu’ il nous est emmené pour prise en charge.

ANTECEDANTS

Personnel :
Médicaux : plusieurs épisode de claudication intermittentes résolutives, HTA : 0, diabète : 0 , épigastralgies

Chirurgicaux : SP

Familiaux : père décédé de cause inconnue

Mère VBSA

Mode de vie : alcool :0, tabac :0 , sédentarité :0

EXAMEN PHYSIQUE

patient en bon état général TA :14/08cmhg, poule :84ppm, T :36,6, conjonctives colorées, langue chargée

Examen neurologique : patient conscient, coopératif, réactif

Pupilles égales, concentriques, réactives

Nuque souple

Force musculaire :

Face : asymétrie faciale avec la face dévié à droite

!80
 KEDMO

Membre sup : déficit moteur droit coté a3/5

Membre inf : déficit moteur droit coté a 1/5

Tonus : hypertonie spastique de l’hémicorps droit

Sensibilité : normale à droite et à gauche

ROT : abolies dans l’ hémicorps droit et le signe de Babinski est présent à gauche

Trouble trophique : sécheresse cutanée sans trouble sphinctérien

Nerfs crâniens : examen normal

Pas de convulsion en cours d’examen

Fonction supérieure : trouble du langage a type de dysarthrie

Examen des autres appareils

Examen pleuro pulmonaire : insp : bonne ampliation thoracique, pas de déformation thoracique

Palp : VV bien perçu

Perc : sonorité normale

Aus : poumons libres

Examen cardiaque vasculaire : insp :

Palp : pas de signe de Hazer

Aus : les BDC bien perçu sans bruit surajouté, pas de souffle à
l’auscultation des vaisseaux du cou

RESUME :

patient de 65ans de latéralité droite avec ATCD d’AIT venu pour déficit moteur de l’hémicorps droit de
survenue brutale chez qui l’examen clinique a mis en évidence un syndrome pyramidal bilatéral constitué
d’une hémiplégie droite totale non proportionnel à prédominance crurale à droite et atteinte non
proportionnel à prédominance crurale de l’hémicorps gauche

Diagnostic topographique : atteinte au niveau cortico sous cortical du versant interne gauche et droit

Diagnostic lésionnel : devant l’absence de traumatisme crânien, l’installation brutale des signes, l’absence
de pathologie métabolique et la prise de toxique évidente nous avons retenu comme diagnostic lésionnel nu
processus vasculaire

ES CE UN AVCI OU UN AVCH ?

AVCH

Arguments pour : céphalée

Arguments contre : HTIC, syndrome méningé, pas de trouble de la conscience, AIT, absence de facteur de
risque

Nous n’avons pas retenu cette hypothèse

AVCI

!81
 KEDMO

Arguments pour : céphalées peu intense, AIT, HTIC, syndrome méningé

Argument contre : pas de facteurs de risque

Le TDM qui aurait mis en évidence des images hypo dense dans les deux hémisphères cérébraux ne nous
est pas parvenu mais nous retenons cette hypothèse

ETIOLOGIE

Autres causes médicales : drépanocytose, polyglobulie, cause infectieuse

Les examens à demander électrophorèse de l’hémoglobine, NFS avec augmentation des érythrocytes,
augmentation du VGM, hyperplaquetose qui facilite la coagulation et le bilan inflammatoire : VS/CRP

Nous ne retenons pas cette hypothèse

Vasculaire : athérosclérose et artériosclérose

Argument pour : âge

Argument contre : auscultation des vaisseaux du cou normale, bilatéralité des signes

Examens : bilan lipidique, echodoppler des vx du cou non fait nous ne retenons pas cette hypothèse

Cardiaque : cardiopathies, fibrillation auriculaire, valvulopathie

Arguments pour : ATCD d AIT, bilatéralité des lésions

Arguments contre : auscultation cardiaque normale

Examens : ECG, holter ECG, écho cardiaque

Nous retenons de diagnostic AVCI d’origine cardiaque probable

TRAITEMENT

1-Buts

Lutter contre les conséquences de l’ischémie

Augmenter la perfusion cérébrale

Aider a la réinsertion sociale du patient

Prévenir les récidives

2-Moyens

Mesures de réanimation

Prévenir les cpk de décubitus

Anticoagulants

Antiagrégants plaquettaires

Antihypertenseurs

Hypolipémies

!82
 KEDMO

Nursing

Kinésithérapie

3-Indications

Traitement de la pathologie cardiaque

Nursing

Kinésithérapie

Clopidogrel 75mg/jr

Héparine a dose préventive

EVOLUTION : stationnaire du faite de la persistance des signes à l’entrée notamment le déficit moteur de
l’hémicorps droit

PRONOSTIC

Vital : pas mis en jeu

Fonctionnel : mis en jeu compte tenu du déficit

CONCLUSION

L AVCI est une pathologie grave dont le pronostic dépend de la rapidité de la PEC

!83
 KEDMO

DEFICIT MOTEUR DE HEMICORPS 3

Par Dr Ouattara Aminata

Nom : Diarra

Prénom : Adama

Age : 53ans

Latéralité droite

Profession : vendeur de cola

Quartier : Belleville I

07944636

Motif : déficit moteur de l hémicorps gauche de survenue brutale suite a une chute de sa hauteur

HDM : le début de la maladie remonterait au 26/06/13 au environ de 4h du matin suite a une chute de sa
hauteur le patient aurait présenté un déficit moteur de survenue brutale de tout l hémicorps gauche
accompagné de perte de connaissance qui aurait durée plus de 2h suivie d une amnésie partielle, de
céphalée diffuse dont les caractères n ont pas pu être précisé et de vomissements faciles en jet. Il n y a pas
eu de notion de traumatisme crânien ni de prise de toxique. C est dans ce tableau qu’ il est emmené pour
une PEC

ATCD : personnel

Médicaux : HTA connue le traitement non précisé et mal suivi

Diabète : 0, pathologie cardiaque : 0

Chirurgicaux : RAS

Familiaux : notion d HTA et diabète familiale

Il a 10 enfants VBSA

Mode de vie : alcool : 0, tabac : 0, sédentarité : 0, consommation de cola ?

EXAMEN : T : 36, pouls : 48bpm, TA : 14/09cmhg a l entée la TA était a 240/120mmhg et la présence d un

trouble de la conscience

Patient peut coopératif du faite de la douleur nous avons estimé le score de Glasgow a 11 _ 12 sur 15 , la
nuque était souple, les pupilles en myosis

Force musculaire : déficit moteur de l hémicorps droit, massif

Tonus : hypertonie spastique au membre inférieur droit

ROT : abolition de tous les réflexes au deux membres inférieures

Réflexe cutané plantaire droit et gauche étaient abolis

Réflexe cutanéo abdominaux étaient absents

!84
 KEDMO

Il n y a pas eu de convulsion en cours d examen

Du faite du trouble de la conscience l examen de la sensibilité, des fonctions supérieures et des paires de
nerfs crânien n ont pas été faits

Appareil cardio vasculaire : pas de choc de pointe

Pas de signe de Hazer

BDC assourdi et ralenti

Appareil pleuro pulmonaire : pas de déformation thoracique,

Sonorité normale

Poumons libres

RESUME : patient de 53ans de latéralité droite, hypertendu connue mal suivi venu pour déficit moteur de l
hémicorps droit de survenu brutale chez qui l examen clinique e MEE :

Patient obnubilé

Une hypertension artérielle a 14/09 cmhg

Un syndrome pyramidal bilatéral

Diagnostic topographique : atteinte cortico sous corticale des deux hémisphères cérébraux droit et gauche

Diagnostic lésionnel : devant la survenue brutale du déficit moteur nous avons évoqué comme diagnostic
un processus vasculaire, métabolique, toxique et traumatique contenue de l absence de prise de toxique, de
traumatisme crânien et de pathologie métabolique nous avons retenu le processus vasculaire

S agit il d un AVC ischémique ou hémorragique ?

AVC ischémique

Arguments pour : céphalées, l absence de raideur de la nuque et de convulsions

Arguments contre : sédentarité, céphalée intense, vomissements et le trouble de la conscience d environ 2h

de temps

Nous n’avons pas retenu ce diagnostic

AVC hémorragique

Arguments pour : céphalées intenses, vomissements faciles en jet, le trouble de la conscience

Arguments contre : aucun

Le TDM qui aurait MEE une image hyper dense dans les deux hémisphères cérébraux ne nous ai pas
parvenu mais nous retenons sur la base de la clinique cette hypothèse

Diagnostic étiologique :

Causes vasculaires : l anévrisme mais nous n’avons pas de syndrome méningé ni d ATCD de céphalées et
le TDM ne nous ai pas parvenu

L angiome : le TDM qui aurait MEE des lésions ne nous ai pas parvenu

Nous n’allons pas retenir cette hypothèse

!85
 KEDMO

Causes médicales : la notion de prise d anticoagulants et de stupéfiants (cola) ne nous a pas été précise

Le trouble de la crase sanguine : le TP était bas mais le test de Koller n a pas été
réalisé ainsi que le bilan hépatique (transaminase, échographie abdominale) n ont pas été faits

Cet argument est peut probable nous n’allons pas le retenir mais sans l écarter

L HTA : l âge, hypertendu connue mal suivie et la prise de la TA aux urgences était a 240/120 associé a
un trouble de la conscience mmhg, ATDC d HTA familial

Nous retenons cet argument

Il s agit donc d un AVC hémorragique dont la cause est l HTA

Bilan de la maladie :

La glycémie

L a créatininémie

Le bilan lipidique

L ionogramme sanguin

La protéinurie des 24h

L ECG

L échographie cardiaque

Le fond d œil

TRAITEMENT

Buts : éviter les complications de l AVC hémorragique

Traiter la cause

Aider a la réinsertion du patient

Prévenir les récidives

Moyens : mesures de réanimation

Nursing

Kinésithérapie

Héparine a dose préventive

Mannitol

Anti vitamine K1

Anti hypertenseur

Indication : mesures de réanimation

Nursing

!86
 KEDMO

Kinésithérapie

Héparine 48h âpres la crise a dose préventive

Anti hypertenseur si la tension est élevé

Surveillance : clinique : les constantes, les signes a l entrée (déficit moteur et le trouble de la conscience)

Paraclinique : contrôle des éléments du bilan de la maladie

Evolution : stationnaire (persistance des céphalées, du trouble de la conscience et du déficit moteur)

Pronostic : vital : mauvais

Fonctionnel : généralement bon

CONCLUSION

L AVC est une maladie grave et fréquente dont la connaissance des facteurs de risque ainsi que leur
maitrise permet de l’éviter.

!87
 KEDMO

DEFICIT MOTEUR DE HEMICORPS 4

Par Dr Kouassi N’guessan Claude Stephane

Monsieur le Président du jury, honorables membres du jury, chers maîtres, le dossier que nous
vous soumettons est celui de :

I. IDENTITE

Mme N’GUESSAN ADJOUA 77 ans, ménagère de latéralité droite, résident à Djébonoua,

joignable au 57 67 91 32

II. MOTIF D’ADMISSION

Elle a été adressée par le centre de santé urbain de Djébonoua pour un déficit moteur hémi
corporel gauche d’installation brutale associée à un trouble du langage portant sur
l’expression.

III. HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début des signes remonte au dimanche 22 mars 2015 par l’apparition brutal d’un déficit
moteur de l’hémicorps gauche associé à un trouble de langage portant sur l’expression.
Quelques heures avant, la patiente aurait présentée des céphalées au vertex, intenses, irradiant
aux yeux, accompagnés de flou visuel, de vertige, d’une fièvre non chiffrée avec une
hypersudation. Il n’y avait pas de vomissements, de diarrhées, de constipations, ni de trouble
de la vigilance. La patiente n’a entrepris aucun traitement. C’est devant ce tableau son fils
l’envoie au centre de santé urbain de djébonoua qui nous l’adresse pour une prise en charge.

IV. ANTECEDENTS

1) Personnels

a) Médicaux

- 1er épisode de déficit moteur de l’hémicorps gauche.

!88
 KEDMO

- Hypertendue connue depuis cinq(05) ans traitée avec un inhibiteur de l’enzyme de

conversion.

- Elle est inobservance au traitement.

• Comme autres facteurs de risque cardiovasculaires on a :

- La sédentarité

- Il n’y a pas de dyslipidémie connue

- Il n’y a pas d’accident vasculaire cérébral connu

- Il n’y a pas de cardiopathie emboligène connue

• Les tares :

- Diabète=0, drépanocytose=0, UGD=0

b) Chirurgicaux

- Pas de traumatisme antérieur, ni d’intervention chirurgicale antérieure.

c) Gynéco-obstétricaux

- Gestité=05, parité=05, elle est ménopausée depuis une trentaine d’année

d) Mode de vie

- Elle ne prend pas d’alcool, ni de tabac

- Pas de prise de toxiques, de drogues

2) Familiaux

- Notion d’hypertension artérielle familiale et de diabète familiale respectivement chez

le père et chez un frère.

I. L’examen physique réalisé à l’entrée le lundi 23 mars 2015 est superposable à

l’examen du jour.

V. EXAMEN PHYSIQUE DU JOUR

L’examen du jour réalisé le 25 Mars 2015 soit à J3 d’hospitalisation a mis en

évidence :

!89
 KEDMO

- Examen général

TA= 160 /90 mm Hg, pouls= 84 battements/min, T°=37°8C, FR=18 cycles/min

- Examen neurologique

• Patiente consciente, perceptive et réactive

• Pupilles égales concentriques et réactives

• La nuque est souple avec les signes de Kernig et de Brudzinski absents

• Tonus : hypotonie de l’hémicorps gauche

• Motricité : déficit moteur de l’hémicorps gauche, plus précisément une

hémiparésie gauche proportionnelle côté à 4/5 au membre supérieur gauche et 4/5
au membre inférieur gauche

• Les réflexes :

* Archaïques notamment le réflexe polico-mentonnier et le grasping sont absents

* ostéo-tendineux notamment :

- Le réflexe bicipital est normal à droite et diminué à gauche

- le réflexe rotulien est normal à droite er abolie à gauche

- le réflexe cutané plantaire est normal à droite et à gauche

* Les réflexes cutanés abdominaux étaient normaux

• On notait une hypoesthésie de l’hémicorps corps gauche

• L’examen des nerfs crâniens notamment : les nerfs optique, oculomoteur,

pathétique, trijumeaux, facial, cochlée vestibulaire et le grand hypoglosse étaient
normaux.

• Les autres paires crâniennes n’ont pu être explorées.

• Il n’y avait pas de troubles trophiques et sphinctériens

• Il n’y a pas de crises convulsives et d’épilepsie en cours d’examen
• Au niveau des fonctions supérieures, on notait une aphasie motrice de Broca
- Examen cardiovasculaire

• Pas de TSVJ, le choc de pointe n’était pas visible

• Pouls périphériques étaient bien perçus

• Le signe de Harzer était absent

!90
 KEDMO

• BDC étaient bien perçus sans bruits surajoutés

L’examen des autres appareils notamment pleuro pulmonaire, digestif, splénoganglionnaire

était sans particularité

VI. RESUME

Il s’agit d’une patiente de 77 ans, de latéralité droite ayant un antécédent d’hypertension

artérielle connue depuis cinq(05) sous traitement, mais inobservante. Elle a été adressée par le
CSU de Djébonoua pour un déficit moteur hémicorporel gauche d’apparition brutale associé à
un trouble de langage portant sur l’expression.

L’examen clinique du jour a mis en évidence :

- Un syndrome ^pyramidal flasque, proportionnel sans participation faciale

- Une aphasie motrice de Broca

VII. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Nous avons une atteinte de l’encéphale plus précisément de l’hémisphère droite au niveau de
la capsule interne.

VIII. DIAGNOSTIC LESIONNEL

Est-ce une cause

1) Traumatique

2) Toxique

3) Vasculaire

Traumatique

Pas de notion de traumatisme antérieur, donc nous rejetons cette étiologie.

Toxique

Pas de notion d’intoxication médicamenteuse, donc nous rejetons cette étiologie.

Vasculaire

• Argument en faveur

!91
 KEDMO

- Début brutal

- Présence de trois facteurs cardiovasculaires notamment l’hypertension artérielle, l’âge

de notre patiente (77 ans) et la sédentarité.

Nous acceptons donc l’hypothèse d’une origine vasculaire.

• Mécanisme

Est-ce un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ?

➢ Accident vasculaire cérébral hémorragique

- Arguments en faveur
• L’hémiparésie gauche
• Aphasie motrice de Broca
• Céphalées intenses
- Arguments contre
• Moins fréquent dans notre contexte (40% des AVC)
• Pas de raideur de la nuque
• Pas de vomissements cérébraux
• Pas de troubles de la vigilance
Nous rejetons donc ce diagnostic sous réserve des résultats du scanner crânio-encéphalique.

➢ Accident vasculaire cérébral ischémique

- Arguments en faveur

• Fréquence dans notre contexte (60% de tous les AVC)

• Hémiparésie gauche
• Céphalées peu intenses, pas de raideur méningée
• Aphasie de Broca
• Pas de trouble de la vigilance
• Pas de vomissements cérébraux
Nous retenons donc l’hypothèse d’accident vasculaire cérébral ischémique devant le nombre
élevé d’arguments cliniques en faveur que nous confirmerons en prescrivant un scanner
crânio-encéphalique.

Il s’agit du scanner crânio-encéphalique de Mme N’GUESSAN ADJOUA réalisé le 23/ Mars/

2015 et qui présente à décrire en fenêtre parenchymateuse sur des coupes axiales, frontales et
sagittales au niveau de :
- L’étage sous tentoriel : aucune lésion excepté une atrophie corticale dû au
vieillissement
- L’étage sus tentoriel : une hypodensité multifocale (péri ventriculaire, fronto-
occipital). On note également une atrophie corticale prononcée.
Nous concluons donc à un accident vasculaire cérébral ischémique avec des lacunes
ischémiques pluri focales.

!92
 KEDMO

C’est une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Nous
élaborerons notre prise en charge dans le volet traitement. Mais avant allons rechercher
l’étiologie de cet accident vasculaire cérébral ischémique.

IX. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Est-ce d’origine
a) Hématologique
b) Cardiaque
c) Vasculaire

Origine hématologique
- Clinique : pas de splénomégalie
- Paraclinique :
Nous avons prescrit la numération formule sanguine à la recherche d’une thrombocytose pour
déceler une thrombocytémie qui est revenu normal avec un taux de plaquettes= 192000élts/
mm3.
• La patiente n’a jamais présenté de crises vaso-occlusives. Cependant, nous avons
prescrit l’électrophorèse des protéines à la recherche d’hémoglobine S typique de
la drépanocytose qui n’a pas été réalisée.
• Le taux de prothrombine et le temps de céphaline activé à la recherche d’un
trouble de la crase sanguine est revenu normal respectivement à 70% et 29
secondes.
Nous rejetons donc cette étiologie.

Origine cardiaque
- Clinique : l’examen cardiovasculaire est normal
- Paraclinique
Notamment une cardiopathie emboligéne.
• Nous avons prescrit le télécoeur à la recherche d’une cardiomégalie qui est revenu
normal
• Electrocardiogramme à la recherche d’un trouble du rythme a mis en évidence
une tachycardie sinusale signant une fibrillation auriculaire.
• Le dosage des enzymes cardiaques à la recherche d’une nécrose myocardique
consécutive à un infarctus du myocarde n’a pas été réalisé.
• L’échographie cardiaque prescrite à la recherche d’une valvulopathie n’a pas été
réalisée.
Nous acceptons l’hypothèse d’une cause cardiaque notamment une fibrillation auriculaire sur
la base des résultats de l’électrocardiogramme.

Origine vasculaire
• Le bilan lipidique prescrit en vue de mettre en évidence une dyslipidémie est
revenu normal.
Cholesterol total= 2, 16 g/l, normal (1, 5-2, 5 g/l)
Cholesterol HDL= 0, 46 g/l, normal (0, 35-0, 75g/l)
LDL cholesterol= (2, 16-0, 46)-0, 82 =1, 536 g/l > 1 Dyslipidémie
5

!93
 KEDMO

Triglyceride=0, 82 g/l (0, 6-1, 5 g/l)

• L’auscultation des vaisseaux du cou n’a objectivée aucun souffle.

• Cependant, nous avons prescrit un échodoppler des vaisseaux du cou à la

recherche d’une plaque d’athérome ulcérée, sténosante et instable qui n’a pas été
réalisé.

• Le scanner crânio-encéphalique a mis en évidence des ischémies disséminées ou

lacunes cérébrales qui signe une atteinte des petites artères. Devant les résultats du
scanner crânio-encéphalique, nous acceptons cette étiologie.

Il s’agit donc d’un accident vasculaire cérébral ischémique dû à une artériolosclérose et une
fibrillation auriculaire avec comme facteurs de risque cardiovasculaires l’âge, la dyslipidémie,
la sédentarité dont nous allons rechercher le retentissement sur les autres organes.

X. BILAN DE RETENTISSEMENT

A la recherche des autres facteurs de risque cardiovasculaires :

- Oculaire : un examen de fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie hypertensive n’a

pas été réalisé.

- Reins : urée et créatinémie prescrits à la recherche d’une néphropathie hypertensive

sont normales.

Urée= 0, 24 g/l créatinémie= 11 mg/l protéinurie des 24 H

- L’ionogramme sanguin à la recherche d’un trouble ionique notamment une

hypokaliémie est revenue normal.

K+=4, 4 meq/l

- Le dosage de la glycémie prescrit à la recherche d’un diabète de type 2 est revenue

normale à 1 g/l

XI. BILAN DU TERRAIN

• Sérologie rétrovirale prescrit est négative

• Hépatique : à la recherche d’une atteinte hépatique, le dosage des transaminases

notamment : ALAT= 28 UI/l ASAT= 17 UI/l est normal

Au total, il s’agit d’un accident vasculaire ischémique d’origine vasculaire et cardiaque avec
comme facteurs de risque l’âge, la sédentarité, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle que
nous allons traiter.

!94
 KEDMO

XII. TRAITEMENT

1) But

• Lever l’obstacle afin de permettre une bonne irrigation du cerveau

• Prendre en charge l’hypertension artérielle et la dyslipidémie

• Prévenir et traiter les complications de décubitus et effectuer une rééducation

• Prise en charge orthophonique

2) Moyens et indications

a) Traitement symptomatique

- Anticoagulant : héparine de bas poids moléculaire :

- LOVENOX (ENOXAPARINE SODIQUE) à dose curative 0, 60 mg×2/j en S/C

(matin et soir)

- Antalgiques : PARACETAMOL 500 mg : 2 Cp×2/j

b) Traitement étiologique

• Prise en charge de l’hypertension artérielle

- Association Inhibiteur de L’enzyme de conversion (IEC) et diurétique notamment :

BIPRETERAX 5 mg (Périndopril arginine /Indapamide) : 1 Cp/j le matin

• Les hypoglycémiants (statines) :

CRESTOR 10 mg comprimés(Rosuvastatine) : 1 Cp/j le soir

c) Traitement préventif

- Antiagrégant plaquettaire : Cardioaspirine Cp (acide acétylsalicylique) : 1 Cp/j à midi

- Rééducation passivo-active du membre déficitaire.

- Orthophonie

- Nursing deux fois par jour pour éviter l’apparition des escarres au point d’appui.

!95
 KEDMO

d) Surveillance

- Clinique : TA, l’évolution du déficit moteur et de l’aphasie, les céphalées

XIII. EVOLUTION

L’évolution est favorable car la tension artérielle s’est abaissée à 140/90 mm Hg, alors qu’au
départ elle était à 160/90 mm Hg. Le déficit moteur de l’hémicorps gauche et l’aphasie sont
en voie de normalisation et les céphalées ont régressées.

XIV. PRONOSTIC

A court terme : le pronostic est bon car nous notons une bonne évolution clinique.

A moyen et à long terme : le pronostic est réservé car dépendance de l’observance au

traitement antihypertenseur pour éviter les récidives, de la capacité de récupération, du risque
accru de démence car la patiente est âgée.

CONCLUSION

L’inobservance au traitement antihypertenseur augmente le risque de faire un accident

vasculaire ischémique, c’est le cas de notre patiente. C’est une pathologie grave pourvoyeuse
de séquelles et de démence notamment chez le sujet âgé. Il convient donc de dépister
précocement l’hypertension artérielle et les autres facteurs de risque cardiovasculaires, les
traiter convenablement afin de réduire leur incidence.

Merci Monsieur le Président du jury, Honorables membres du jury, chers maîtres pour
aimable attention.

!96
 KEDMO

TROUBLE DE LA CONSCIENCE ET DEFICIT

MOTEUR
Par Dr Kouassi N’guessan Claude Stephane

Mr le Président du jury, Honorables membres du jury, chers Maîtres, le dossier que nous vous
soumettons ce jour est celui de :

I. IDENTITE
Mr Traoré Nabi Ibrahim, âgé de 50 ans, instituteur, droitier résident à Katiola
joignable au 57 83 21 45

II. MOTIF D’ADMISSION

Il a été admis dans nos services le dimanche 15 mars 2015 pour un trouble de la
vigilance associée à un déficit moteur hémicorporel gauche d’apparition brutale.

III. HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début des signes remonte au vendredi 13 mars 2015 par la survenue brutale de
céphalées au vertex, très intenses, à type de picotement, irradiant aux yeux et
exacerbées par la toux, le bruit, les mouvements de la tête sans notion de
photophobie et calmées par le repos et la prise de paracétamol.

A cette symptomatologie étaient associés des vomissements faciles en jet, sans

nausée préalable, une constipation, un flou visuel, une asthénie intense et une
fièvre non chiffrée.

Le patient n’a entrepris aucun traitement. Deux jours plus tard, devant la reprise
des céphalées accompagnées d’un trouble de la vigilance d’apparition brutale avec
perte de connaissance initiale de quelques heures associé à un déficit moteur hémi
corporel gauche, il est amené par sa femme à l’hôpital général de Katiola ou un
traitement médical à base de FUROSEMIDE, de NOOTROPYL et d’antipaludéen
de synthèse de posologie non précisée fut instituée. C’est dans ce contexte que sa
femme l’envoie aux urgences médicales du CHU de Bouaké pour une meilleure
prise en charge.

!97
 KEDMO

IV. ANTECEDENTS

1. Personnels

a) Médicaux

• 1er épisode de trouble de la vigilance avec un déficit moteur

hémicorporel gauche.

• Deux épisodes antérieurs de trouble de la vigilance.

• Tares :

- Pas de diabète.

- Pas d’ulcère gastroduodénal.

- Pas de drépanocytose.

- Pas de cardiopathies emboligènes.

- Hypertension artérielle chronique de découverte récente

• Pas de prises médicamenteuses toxiques, ni de prises d’anticoagulants,

ni de consommation de drogues (cocaïne, héroïne….)

b) Chirurgicaux

- Pas de traumatismes antérieurs, ni d’opération chirurgicale.

c) Mode de vie

• Le patient est tabagique chronique depuis 29 ans à raison 10 cigarettes

par jour

(Nombre de paquets. Année= (10×29) ÷20= 14,5 paquets. Années

• Pas de notion de promiscuité

• Pas d’intoxication alcoolique et de prises de drogues.

2. Familiaux

!98
 KEDMO

• Notion d’hypertension artérielle familiale, car la mère décédée suite à

un accident vasculaire cérébral d’origine hypertensive.

• Collatéraux, conjointes, descendants : rien à signaler

V. EXAMEN DU JOUR SUPERPOSABLE A L’EXAMEN A

L’ENTREE.

L’examen du jour réalisé le 17 mars 2015 soit à J3 d’hospitalisation a mis en

évidence.

1) Au plan général

• Patient conscient et coopératif avec des conjonctives colorées

• Constances hémodynamiques :

Température= 37,1°C, Pouls= 90 Battements/ min, Taille= 169 cm

Poids= 65 Kg, Fréquence respiratoire= 19 cycles/min

Indice de masse corporelle= 19,23 Kg/m2

• Pas d’œdème des membres inférieurs, ni de plis de déshydratation

2) Examen neurologique

• Patient conscient et coopératif, réactif et perceptif

• Pupilles égales concentriques réactives

• Nuque souple, signe de Kernig et de Brudzinski sont absents

• Motricité : Hémiplégie gauche non proportionnelle coté à 3/5 au

membre supérieure gauche, et 4/5 au membre inférieur gauche

• Hypotonie musculaire du coté paralysé

• Reflexes :

- Reflexe bicipital normal à droite et diminué à gauche

!99
 KEDMO

- Reflexe tricipital normal à droite et diminué à gauche

- Reflexe rotulien normal à droite et diminué à gauche

- Reflexe achiléen normal à droite et à gauche

- Reflexe cutané plantaire normal à droite et diminué à gauche

- Signe de Babinski : ébauche à gauche et indifférence à droite.

- Reflexes cutané abdominaux sont conservés

• Hypoesthésie à gauche

• Sensibilité profonde normale aux deux membres gauche et droit

• Les nerfs crâniens étaient sans particularité

• Absence de troubles trophiques et genito-sphinctériens

• Les fonctions supérieures étaient normales.

• Pas de crises convulsives en cours d’examen, ni de crises d’épilepsies.

3) Examen cardiovasculaire

• Choc de pointe absent, pas de turgescence spontanée des veines

jugulaires

• Les pouls périphériques étaient bien perçus, le signe de Harzer était

absent, pouls= 90 Battements/min

• Bruits du cœur bien perçus aux quatre(4) foyers auscultatoires sans

autres bruits surajoutés.

4) Examen pleuropulmonaire

• Bonne ampliation thoracique, pas de cyanose, ni d’hippocratisme

digital.

• Vibrations vocales étaient bien perçues aux deux champs pulmonaires.

• La sonorité était normale aux deux champs pulmonaires.

• Le murmure vésiculaire était bien perçu.

!100
 KEDMO

Ailleurs, l’examen digestif, splénoganglionnaire, et cutanéomuqueux étaient sans

particularité

VI. EN RESUMÉ

Patient de 50 ans, instituteur, de latéralité droite avec antécédents d’hypertension

artérielle chronique de découverte en cours d’hospitalisation, tabagique chronique
admis dans notre service pour un trouble de la vigilance associé à un déficit
moteur hémicorporel gauche d’apparition brutale.

L’interrogatoire et l’examen physique ont mis en évidence :

- Un syndrome d’hypertension intracrânienne

- Un syndrome pyramidal flasque non proportionnel et non total.

VII. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

Le patient présente un déficit moteur hémicorporel gauche non proportionnel et

non total, ce qui signe une atteinte de l’hémisphère cérébrale droite localisée dans
l’encéphale.

VIII. DIAGNOSTIC LESIONNEL

Le mode de début étant brutal, nous pensons soit à une cause :

1) Traumatique

2) Toxique

3) Vasculaire

IX. DISCUSSION

1) Cause traumatique

• Il n’y a pas de notion de traumatisme antérieur, donc nous rejetons le

diagnostic d’une atteinte traumatique.

!101
 KEDMO

2) Cause toxique

• Il n’y a pas de notion de prise médicamenteuse toxique, ni de

consommation de drogues (cocaïne, héroïne….).

Nous rejetons donc le diagnostic d’une atteinte toxique

3) Cause vasculaire

a) Arguments en faveur

*Hypertension artérielle chronique de découverte récente

*Hypertension artérielle familiale

*Tabagisme chronique

Nous retenons donc le diagnostic d’une atteinte vasculaire

b) Mécanisme

Est-ce un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ?

1) Accident vasculaire cérébral ischémique

- Arguments en faveur

Epidémiologie :

- Fréquence 60% des accidents vasculaires cérébraux

- Age : 50 ans

Clinique :

- Début brutal

- Hémiplégie gauche

!102
 KEDMO

- Arguments en défaveur

Epidémiologie :

- Hypertension artérielle chronique

Clinique :

- Céphalées intenses + vomissements cérébraux

- Trouble de la vigilance

2) Accident vasculaire cérébral hémorragique

- Arguments en faveur

Epidémiologie :

- Hypertension artérielle et tabagisme chroniques

- Notion d’hypertension artérielle familiale

Clinique :

- Début brutal

- Céphalées + vomissements cérébraux

- Hémiplégie gauche

- Trouble de la vigilance

- Arguments en défaveur : aucun

Nous retenons le diagnostic d’accident vasculaire cérébral hémorragique probable

que nous allons confirmer en prescrivant un scanner crânio-encéphalique sans
injection de produit de contraste.

!103
 KEDMO

Il s’agit du scanner crânio-encéphalique de Mr Traoré Nabi Ibrahim réalisé le 09

mars 2015 et qui présente à décrire en fenêtre parenchymateuse sur des coupes
axiales, frontales et sagittales au niveau de :

• L’étage sous tentoriel (cervelet et IVème ventricule) : aucune lésion

• L’étage sus tentoriel : une hyperdensité spontanée volumineuse en

territoire profond (thalamus, noyau caudé, noyau lenticulaire et IIIème
ventricule) plus ou moins arrondie entourée par une hypodensité
traduisant l’œdème cérébral avec effet de masse.

Nous concluons donc à un accident vasculaire cérébral avec hématome intra

parenchymateux associé à une inondation ventriculaire.

C’est une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide et efficace.
Nous élaborerons notre prise en charge dans le volet traitement.

Mais avant nous allons rechercher l’étiologie de cet accident vasculaire cérébral
hémorragique.

X. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Est-ce :
1) Un trouble de la coagulation ?

2) Un abus de drogue ?

3) L’hypertension artérielle chronique ?

DISCUSSION

1) Trouble de la coagulation

- Pas de notion de prises d’anticoagulants.

- Le TP et TCA demandés à la recherche d’un trouble de la

coagulation est en cours de réalisation.

- Le taux de plaquettes est normal à 175000éléments/mm3.

!104
 KEDMO

Sous réserve des résultats du TP et TCA, nous rejetons cette

étiologie.

2) Abus de drogue

- Pas de notion de prises de drogues.

Nous rejetons cette étiologie.

3) Hypertension artérielle chronique

- C’est la première cause d’hémorragie cérébrale.

- Le scanner est en faveur d’un anévrisme des noyaux gris centraux.

Nous acceptons cette étiologie.

L’étiologie étant connue, nous allons réaliser le bilan d’extension de la maladie à

la recherche d’une éventuelle atteinte des organes cibles.

XI. BILAN

1. bilan d’hypertension artérielle

- Fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie hypertensive est en

cours de réalisation.

- L’électrocardiogramme à la recherche d’une hypertrophie

ventriculaire gauche est cours de réalisation.

- Le télécoeur à la recherche d’une cardiomégalie est revenu normal.

- La micro albuminémie à la recherche d’une néphropathie

hypertensive n’a pas été réalisée.

- Le dosage de la glycémie est normal à 0,96g/l

- Bilan lipidique : à la recherche d’une dyslipidémie est revenu

normal.

*Le cholestérol total = 1,55g/l

*Triglycéride=0,93g/l

!105
 KEDMO

*HDL cholestérol non réalisé

- Ionogramme sanguin à la recherche d’un trouble ionique

est revenu normal

2- Bilan du terrain

- Sérologie rétrovirale négative

- Transaminases normales

*ALAT : 31UI/L

*ASAT : 19UI/L

- Taux de prothrombine normal à 78%

- Temps de Céphaline Activé(TCA) est normal à 40 secondes

- La numération formule sanguine est revenue normale

Au total, il s’agit d’un accident vasculaire cérébral hémorragique d’origine hypertensive sans
atteinte des organes que nous allons traiter.

XII. TRAITEMENT
1. BUT

• Arrêter le saignement en préservant les fonctions vitales

• Prendre en charge l’hypertension artérielle et les autres facteurs de

risque.

• Eviter les complications de décubitus

• Réinsérer le malade dans la vie sociale par la rééducation

2. MOYENS ET INDICATION

Le traitement de l’accident vasculaire cérébral hémorragique est purement

symptomatique.

!106
 KEDMO

• Protocole de Loxen 10mg à raison de 02 ampoules en perfusion dans

du sérum salé isotonique 500 CC par jour à faire passer en

4 heures avec prise toutes les 30 min de la tension artérielle (chiffre

tensionnel systolique à atteindre= 180 mm hg)

• Si TAS= 180 mm Hg, relais par voie orale avec une association

IEC + Inhibiteur calcique : COVERAM 5 / 10 mg comprimés à raison

de

01 Cp/jour

• Antalgique : TRAMADOL (TRABAR injectable) : 01 amp×3/j

• Anxiolytique : RIVOTRIL 2 mg comprimés à raison de ½ comprimé

par jour tous les soirs

• Anticoagulant : Héparine de bas poids moléculaire :

LOVENOX 0,4 ml/jour en sous cutané.

• Nursing : 2 fois par jour

• Rééducation passive, puis active du membre paralysé.

• Mesures hygiéno-diététiques :

- Régime hyposodé

- Arrêt du tabac

- Activité physique régulière après récupération.

- Eviter l’alcool

3. SURVEILLANCE

Clinique : TA, pouls, état de vigilance, le déficit moteur, les céphalées

XIII. EVOLUTION

L’évolution est favorable car le patient qui présentait à l’entrée un trouble de la

conscience a retrouvé la conscience, les céphalées ont régressé, le déficit moteur
de l’hémicorps gauche est en cours de normalisation.

!107
 KEDMO

XIV. PRONOSTIC
- Immédiat : le pronostic vital est engagé devant le risque
d’engagement, d’œdème cérébral, d’inondation des ventricules.

- A moyen et long terme : le pronostic est fonctionnel car dépendra

de la capacité de récupération du patient et de la prise en charge de
son hypertension artérielle.

CONCLUSION

L’accident vasculaire cérébral hémorragique est une affection grave

qui engage le pronostic vital des patients et est source de
nombreuses séquelles. Elle s’est révélée dans notre contexte par
l’hypertension artérielle chronique de découverte tardive chez notre
patient.

Il convient donc de faire un dépistage précoce de l’hypertension

artérielle et des autres facteurs cardiovasculaires, de les traiter afin
de réduire l’incidence de pathologie.

Merci Mr le Président du jury, Honorables membres du jury, chers maîtres pour votre aimable
attention.

!108
 KEDMO

CRISES CONVULSIVES GENERALISEES

Par Dr Kouassi Francois Xavier

I/ IDENTITE

Mme FOFANA ADJA, 37 ans, ménagère, résident à ABOBO, droitière, ayant pour
contact téléphonique le 06 35 61 50.

II/ MOTIF DE CONSULTATION

Référée le 23 février 2014 par le centre Félix-Houphouët Boigny pour crises convulsives
généralisées.

III/ HISTOIRE DE MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait au mois de janvier par la survenue de céphalées

intenses diffuses sans horaire précis d’installation progressive, avec notion de photophobie et sonophobie
sans trouble de la vigilance ni vomissement ; le tout dans un contexte fébrile. Ce qui l’amène à consulter à
l’hôpital général d’ABOBO où un traitement de nature non précise est institué et amende partiellement la
douleur. Mais deux semaines plus tard on note une résurgence des céphalées qui s’intensifient associées à
un flou visuel. La patiente est alors référée à l’hôpital Félix-Houphouët Boigny où un traitement de nature
inconnue est institué et n’amende pas les signes, il s’y associe même une lourdeur des membres et des
crises convulsives chroniques généralisées avec hypersalivation sans morsure de la langue, ni pertes des
urines. Ce qui motive le dit centre à nous la référer pour meilleur prise en charge.

ANTECEDENTS
• Personnels

- Médicaux : Neurologies : Pas d’épisodes similaires antérieurs

Pas céphalalgiques connue

Autres : HTA (-) ; Diabète (-) ; Drapant (+) ; Zona céphalique traité il y a 1 mois ;
sérologie rétrovirale (+)

- Chirurgicaux : Ostéosynthèse du bras gauche suite à une chute lors d’une course à
pied il y a plus de 10 ans ; pas de traumatisme crânien antérieur ; pas d’accident
de la Voie publique.

- Gynéco. Obstr. : Gn P 3 1/Va il y a plus de 05 ans

DDR il y a environ 2 semaines.
• Familiaux

!109
 KEDMO

Père et mère hypertendus ; mère drépanocytaire

3 enfants vivants en bonne santé apparente

• Mode de vie
Tabac (-) ; Alcool (-)

EXAMEN DU JOUR réalisé le 06/03/2014 à J 12 d’hospitalisation.

Etat général moyen, patiente légèrement asthénique, conjonctives modérément colorées, langue
propre, amaigrie avec lésions de prurigo sans œdèmes des membres inférieurs.

T° : 37° 6 C TA : 130/ 80 mm Hg 88 Btt / mn

Pds : 55 Kgs F.R. à 23 mouvements / mn.

• Neuro

Patiente consciente, perceptive mais peu coopérative.

Pupilles égales, concentriques, régulières et réactives.
Raideur de la nuque ; Brudzinski (+) et Kernig (+). Hémiparésie droite proportionnelle cotée à 4/5
associée à une paralysie faciale droite frustre.
On note une hypotonie légère. Les R.O.T. sont normaux à gauche et diminués à droite. On
retrouve un signe de Babinski à droite. Pas d’atteinte des nerfs crâniens. La sensibilité n’a pu être
évaluée faute de coopération de la patiente. On note un trouble trophique à type d’amyotrophie
prédominant aux membres supérieurs. Pas de trouble génito-sphinctérien, ni de crise convulsive en cours
d’examen.
Pas d’altération des fonctions supérieures.

RESUME

Au total il s’agit d’une patiente de 37 ans, droitière, ayant pour antécédents une sérologie
rétrovirale (+) et un épisode de zona céphalique traité il y a 1 mois, référée par l’hôpital Félix Houphouët
Boigny. Le 23/02/14 pour crises convulsives généralisées ; chez qui l’anamnèse et l’examen physique ont
mis en évidence :

- Un syndrome infectieux ;
- Un syndrome d’HTIC incomplet ;
- Un syndrome pyramidal hémicorporel droit flasque, total et proportionnel ;
- Un syndrome méningé ;
- Et un syndrome comitial.

Nous suspectons une lésion au niveau de la capsule interne de l’hémisphère cérébral gauche
avec atteinte méningée.

Nous évoquons un mécanisme lésionnel infectieux vu le syndrome infectieux et l’évolution

subaigne sans pour autant écarter catégoriquement un mécanisme lésionnel tunoral à type de lymphome
( évolution chronique syndrome infectieux discret voire absent et classiquement absence de syndrome

!110
 KEDMO

méningé). Nous demandons alors des clichés de scanner cranio-encéphalique sans et avec injection de
produit de contraste iodé en fenêtre parenchymateuse. Ils sont réalisés en coupes axiales et coronales, et
présentent à décrire notamment sur les clichés avec injection à l’étage sus-tensoriel 2 foyers (l’un au lobe
frontal de l’hémisphère cérébral gauche) d’ hypodensité arrondie entourée d’d’hyperdensité annulaire avec
aussi une hypodensité mal systématisée périphérique à cette hyperdensité annulaire réalisant typiquement
l’image en cocarde ; avec effet de masse sur le ventricule homolatéral et déviation de la faux du cerveau.
On note aussi une prise de contraste des espaces sous-arachnoïdiens.
Tout ceci nous conforte dans notre diagnostic lésionnel infectieux à type de méningo-encéphalite
compliquée d’abcès cérébraux.

PROBLEME POSE

La patiente nous pose ainsi un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge

thérapeutique d’une méningo-encéphalite compliquée d’abcès cérébraux sur terrain immunodéprimé.

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

- Toxoplasmose cérébrale
- Tuberculose Neuro-méningée
- Cryptococcose Neuro-méningée

DISCUSSION DIAGNOSTIQUE

Arguments pour Arguments contre

!111
 KEDMO

Cryptococcose -3è infection opportuniste du -Absence de foyer

SNC primitif( pulmonaire, cutané,…)
neuro- méningée -hymphopénie CD4 sévère à
96 / mm 3 (‹‹200/mm3)

Tuberculose -Zone d’endémie tuberculeuse -pas d’Antécédent tuberculeux

-Pas de signe d’imprégnation
Neuro-méningée -Affection opportuniste très tuberculeuse
fréquente -IDRt (-)

-Recherche de BAAR (-) dans

liquide de tubage gastrique
-RX Pulmonaire normale

-1ère infection opportuniste du

Toxoplasmose SNC
cérébrale -immunodépression sévère (taux
de CD4‹ 200/ mm 3)
-TDM : Atteinte multifocale
avec classique image en cocarde

Sur ce faisceau d’arguments nous ne pouvons être formel concernant notre diagnostic
étiologique ; cependant nous retenons, par argument de fréquence sur terrain immuno déprimé et ou
l’atteinte multifocale au scanner cranio-encéphalique, le diagnostic de toxoplasmose cérébrale et nous
instituerons un traitement d’épreuve.

Traitement avant lequel nous demandons un bilan du terrain fait de :

- Urémie : 0,23 g/ L Bilan rénal quasi normal nécessité d’un

Contrôle + clairance
- Créatinémie : 14,2 mg / L

- Glycémie à 1, 19 g/L → hyperglycémie légère à recontrôler.

- Transaminases (ASAT à 43 et ALAT à 50) → cytolyse hépatique.
- Marqueurs d’hépatite à faire
- SRV (+) au VIH 1 taux de CD4 à 96/mm 3
- Groupe Sanguin Rhésus.

TRAITEMENT

• Buts

- Stériliser le foyer infectieux - prendre en charge la douleur et de l’anémie

- Lutter contre l’hypertension intro crânienne

!112
 KEDMO

- Prendre en charge l’infection à VIH

• Moyens

Spécifique : - Sulfadiazine (Adiazine) ou Clindamycine

- Pyriméthamine (Malocide)

Adjuvants : - Acide folinique (lederfoline)

- Antirétroviraux - Antianémique (après la phase aigue)
- Anticonvulsivant
- Antioedemateux
- Antalgiques
- Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique
- Alimentation par gavage
- Thromboprophylaxie
- Nursing
- Rééducation fonctionnelle

Indications

- Repos strict
- Rééquilibrage hydro-électrolytique : RL ; Alimentation par gavage
- Sulfadiazine (adiazine) : 100 mg / 24 h/ en 3 prises
- Pyriméthamine (Malocide) : 50 mg / j en une prise après
une dose de charge de 100 mg / j les 48 premières
heures.
- Acide folinique (lederfoline) : 5 mg /j
- Traitement Antirétroviral : 2/ NTI + 1/NNTI
(Zidovendine + Lamivendine + Efavirenz)
- Anti convulsivant à titre préventif (en la survenue d’une
crise la veille) : valproate de sodium 1 amp. Dans le
ballon.
- Antioedemateux : Synanthéré 1mg / j en IM.
- Antalgiques : Perfalgan 100 mg /kg /j en 4 prises.
- Prévention de la thrombophlébite : Héparine de bas
poids moléculaire à dose isocoagulante 40 UI en S/C.
- Nursing (lever précoce, alvins de la bouche , …)
On effectuera le traitement d’attaque pendant 02 phases : l’une d’attaque aux
doses indiquées ci-dessus pendant 08 semaines et l’autre d’entretien à ½ dose
jusqu' à restauration de l’immunité au delà de 200 CD 4 mm3 sur au moins 6
mois.

- Antianémique : Folifer cp 1 cp x 2/j (après la phase

aigue)

EVOLUTION

!113
 KEDMO

Peu satisfaisante vu la survenue de vomissements en cours

d’hospitalisation et la survenue de crise convulsive ; mais on note tout de même
des constantes hémodynamiques bonnes et une régression des céphalées et de la
fièvre.

SURVEILLANCE

Clinique : Constantes hémodynamiques, déficit moteur, réflexes,

survenue de crises convulsives, complications de décubitus (escarres,
auscultation pulmonaire, …)

Paracliniques : - NFS ; Créatinémie ; Glycémie à jeun ; Transaminases

- Scanner cranio-encéphalique à J 10 puis à la fin du

traitement d’attaque.

PRONOSTIC
• Vital
- A court terme est bon car régression des céphalées et
bonnes constantes hémodynamiques.
- A moyen et long terme réservé car dépendra de
l’observance du traitement antitoxoplasmique mais
surtout du traitement antirétroviral qui permettra une
élévation du taux de CD 4 afin d’éviter des infections
opportunistes supplémentaires ou une éventuelle
rechute toxoplasmique.

• Fonctionnel
A moyen et long terme réservé vu que c’est l’hémisphère cérébral
dominant qui est touché avec atteinte bifocale massive, ce qui nécessitera une
rééducation lourde qui lui permettra si elle est concluante d’être réinsérée dans
la vie active.

CONCLUSION

La toxoplasmose célébrale est l’affection neurologique opportuniste la

plus fréquente, c’est un mode très fréquent de révélation de l’infection au
VIH .
Sa prise en charge doit être précocement envisagée devant tout abcès cérébral sur terrain
immunodéprimé jusqu’à preuve du contraire car ses abcès généralement multifocaux entrainent
souvent un processus expansif intracrânien sévère entamant le pronostic vital et fonctionnel du patient.

!114
 KEDMO

CHIRURGIE DIGESTIVE ET
ENDOCRINOLOGIE

!115
 KEDMO

TUMEFACTION CERVICALE 1
Par Dr Offoumou Fiacre Delors 2017

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, chers maitres, le

dossier médicale que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est
un dossier de chirurgie digestive, celui de

IDENTITE

Monsieur Kossi Yao âgé de 55 ans, planteur, résident à Yopougon,

répondant au 09716074

MOTIF DE CONSULTATION

Il est venu ce jour pour tuméfaction cervicale antérieure

HISTOIRE DE LA MEDECINE

Le début de la symptomatologie remonterait à 2 ans par l’apparition d’une

tuméfaction antérieure du cou non douloureuse. A cette tuméfaction était
associée une nervosité, une hypersudation, une diarrhée, une sensation de
chaleur permanente sans notion de dysphagie ni de dysphonie. Devant ces
signes le patient consulte le service de chirurgie digestive et d’endocrinologie du
CHU de Treichville où après un bilan réalisé il est mis sous traitement à base
d’antithyroïdien de synthèse qui amenda les signes associés. L’évolution est
marquée par la persistance de la tuméfaction, de volume constant, la survenue 1
an après le début des signes d’une dysphonie et un mois avant son admission
d’une palpitation, le tout dans un contexte d’amaigrissement d’environ 10kg du
poids corporel. C’est devant ce tableau qu’il nous consulte aujourd’hui pour une
prise en charge.

ANTECEDENTS

PERSONNELS :

MEDICAUX :- hypertendu connu depuis 2 mois sous inhibiteur

calcique

!116
 KEDMO

-non diabétique

-non drépanocytaire

-sérologie VIH négative

CHIRUGICAUX : il n’a jamais été opéré

FAMILIAUX :

ASCENDANT :- sa grande mère avait un goitre

-son père est décédé de cause inconnue

-sa mère est vivante en bonne santé apparente

COLLATERAUX :-10 frères et sœurs vivants en bonne santé

apparente

DESCENDANTS : - 7 enfants vivants en bonne santé apparente

CONJOINTE : vivante en bonne santé apparente

MODE DE VIE

-Il est non tabagique

-Il est non alcoolique

-Il consommait le manioc cru

-Il ne consomme pas de chou

-Il vit dans une maison de 4 pièces avec addiction d’eau et de courant

EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN GENERAL :- patient conscient, coopératif

-la température est de 37°4C

-la tension artérielle à 130/80mmHg

-le pouls à 86 battements/minute

-poids est de 70kg

-taille est de 1,70m

!117
 KEDMO

-indice de masse corporelle à 24,22kg/m2

-les conjonctives sont colorées

-pas d’ictère

-pas d’œdème des membres inferieurs

-pas de plis de déshydratation ni de dénutrition

EXAMEN DU COU :

INSPECTION :-Tuméfaction latérale droite de la face antérieure du cou

-la tuméfaction ascensionne à la déglutition

-la peau en regard de la tuméfaction est saine

PALPATION :-Masse de consistance ferme, à surface irrégulière,

nodulaire, indolore, mobile sur le plan superficiel et profond, sans frémissement

-la limite inférieure de la masse est perçue

-la masse mesure 05cm de largeur et 07cm de hauteur

-absence d’adénopathie sous mandibulaire, sus

claviculaire, jugulaire

AUSCULTATION : absence de souffle au niveau de la masse

EXAMEN DE L’APPAREIL DIGESTIF :

INSPECTION :-cavité buccale propre

-abdomen respire bien

-pas de cicatrice de laparotomie

-absence de voussure

-pas de circulation veineuse collatérale

PALPATION :- pas de masse palpable

-pas de douleur provoquée

PERCUTION :-sonorité abdominale normale

!118
 KEDMO

AUCULTATION :-bruits hydro-aériques présents

TOUCHER RECTAL : non réalisé

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE :

INSPECTION :-pas de turgescence spontanée des veines jugulaires

-choc de pointe non visible

PALPATION :-pouls périphériques bien perçus

-choc de pointe perçu non étalé

-pas de signe de Hazer

AUSCULTATION :-bruits du cœur perçus aux 04 foyers auscultatoires

-absence de souffle

EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE :

INSPECTION :-pas de déformation thoracique

PALPATION :- les vibrations vocales sont normales

PERCUTION :-sonorité pulmonaire normale

AUSCULTATION :-le murmure vésiculaire est présent

EXAMEN NEUROLOGIGUE :

-Patient conscient avec un score de Glasgow à 15/15

-Pas de déficit sensitivomoteur

- Signe de Serment négatif

-Signe de Tabouret négatif

RESUME

Patient de 55 ans, planteur aux antécédents d’hypertension artérielle sous

inhibiteur calcique et de goitre familial, venu ce jour pour tuméfaction cervicale

!119
 KEDMO

antérieure, chez qui l’examen l’interrogatoire et l’examen physique ont mis en

évidence :-un goitre avec signe d’hyperthyroïdie clinique

Nous confirmons cela par la biologie : diminution du taux sanguin de TSH et

augmentation du taux sanguin des hormones thyroïdiennes (T3 et T4)

PROBLEME

Ce patient nous pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge

thérapeutique d’un goitre hyperthyroïdien

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

De la plus probable à la moins probable :

-Goitre multi nodulaires toxique

-Maladie de Basedow

-Nodule toxique

DISCUTION

De la moins probable à la plus probable

NODULE TOXIQUE

Arguments pour Arguments contre

Epidémiologique
Clinique -signe d’hyperthyroïdie
-goitre nodulaire
Paraclinique Echographie cervicale
n’a pas mis en évidence
qu’un seul nodule

Nous rejetons cette hypothèse diagnostique

MALADIE DE BASEDOW

Arguments pour Arguments contre

Epidémiologique Première étiologie des
hyperthyroïdies

!120
 KEDMO

Clinique Signe d’hyperthyroïdie Goitre non diffuse

Paraclinique Présence de nodule à
l’échographie cervicale

Nous rejetons cette hypothèse diagnostique

GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE

Arguments pour Arguments contre

Epidémiologique
Clinique -signe d’hyperthyroïdie
-goitre nodulaire
-goitre à surface
irrégulière
Paraclinique Présence de 03 nodules à
l’échographie cervicale

Nous retenons cette hypothèse diagnostique

EVOLUION

Non traité cette pathologie évolue vers les complications suivantes :

-Troubles du rythme cardiaque

-Insuffisance cardiaque

-Crise de thyrotoxicose

-Saignement

-Calcification

BILAN PREOPERATOIRE

-Radiographie thoracique de face : absence de goitre plongeant, normale

-Electrocardiographie : normale

-Numération formule sanguine : taux d’hémoglobine=12,5g/dl (normale)

-Urémie normale à 0,15g/l

-Créatininémie normale à 12mg/l

!121
 KEDMO

-Taux de prothrombine normal à 90%

-Il est du groupe sanguin A rhésus positif

Le patient est opérable

TRAITEMENT

BUT :- Exérèse de la tumeur

-Normaliser la sécrétion thyroïdienne

MOYENS :-Médicaux :

-Hospitalisation

-Antithyroïdien de synthèse

-Irrathérapie (irradiation de la tumeur)

-Traitement hormonale substitutif de la thyroïde (L thyroxine)

-CHIRURGICAUX :-Thyroïdectomie partielle

-Thyroïdectomie totale

INDICATION : -Hospitalisation

-Antithyroïdien de synthèse jusqu’à disparition des signes

cliniques et paracliniques d’hyperthyroïdie puis

-Thyroïdectomie totale associée à un traitement hormonale

substitutif de la thyroïde

SURVEILLANCE

CLINIQUE :- La voix (limpide ou bitonale)

- Le drain de Redon (quantité et l’aspect du liquide que ramène le

drain)

PARACLINQUE : La calcémie

EVOLUTION

Sous traitement l’évolution est favorable mais elle peut être émaillée de
complications à type de :- hémorragie

!122
 KEDMO

-lésion du nerf récurrent

-crise de tétanie

-infection

-mauvaise cicatrisation

PRONOSTIC

Devant l’âge 55 ans, la présence d’une seule tare (hypertension artérielle) et le

stade évolutif de la maladie, nous disons que le pronostic chez ce patient est bon

CONCLUSION

Le goitre, signe de beauté dans certaines régions de notre pays, est une
pathologie réelle pouvant être grave. Cependant une prévention par la
consommation d’aliment iodé et l’éviction des facteurs goitrigènes permet
d’éviter cette pathologie. D’où l’intérêt de la prévention

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, chers maitres

nous vous remercions pour votre aimable attention

!123
 KEDMO

TUMEFACTION CERVICALE 2
Par Dr Abonzan Assouan Franck Yannick

Identité

PENGUELE Sandra, 29 ans, Assistante Commerciale, Congolaise, domicilié au Plateau Dokui

Motif de Consultation

Tuméfaction antéro-cervicale gauche

Histoire de la maladie

Le début de la symptomatologie remonterait à environ 2 ans par l’a apparition progressive d’une
tuméfaction antéro-cervicale gauche, indolore, sans notion de dysphagie, ni de dysphonie. Il n’y avait pas
de palpitations, ni de sueurs profuses, pas de diarrhée, ni de constipation. Il n’y avait pas de notion
d’apathie ou d’irritabilité. On note cependant un amaigrissement important estimé à environ 15 Kg.

La patiente consulte donc dans le service pour avis et prise en charge

Antécédents

Personnels

• Médicaux

HTA = 0 Diabète = 0 Cardiopathie = 0 Ulcère gastro –duodénal = 0

• Chirurgicaux : Appendicectomie en 2006

• Gynéco-obstétriques : Nulligeste Nullipare ; DDR = 23 Mai 2016

Mode de vie :

Pas d’intoxication alcoolo-tabagique ; pas de notion de consommation de Manioc cru ou de chou cru. Pas
de notion de séjour en zone de montagnes.

Familiaux :

Pas de notion de cancer dans la famille

EXAMEN PHYSIQUE
Bon état général,

Conjonctives colorées

Pas de plis de déshydratation ni de dénutrition

Les constantes hémodynamiques étaient stables avec une Tension Artérielle à 130/70 mm Hg, un Pouls à 92
BPM. La patiente était apyrétique avec une température axillaire corrigée à 37,3 degrés Celsius et la
patiente pesait 68 kg

!124
 KEDMO

Examen de la région cervicale

A l’inspection

Tuméfaction cervicale antérieure gauche, ascensionnant à la déglutition

Peau en regard saine

Pas de turgescence spontanée des jugulaires

A la palpation

Masse arrondie, bien limitée, de consistance ferme, surface irreguliere mobile par rapport aux plans
profonds et superficiels, mesurant 4 cm/ 3 cm.

A l’auscultation

Il n’y avait pas de souffle

Examen Spléno-ganglionnaire

Pas d’adénopathies superficielles retrouvées

Pas de splénomégalie

Examen cardio-vasculaire

Pouls périphériques bien perçus

Bruits du cœur bien perçus sans bruits surajoutés. Tachycardie régulière

Examen Neurologique

Pas de signe du Serment

Examen digestif

Langue propre, bonne hygiène bucco-dentaire. Pas de candidoses

Respiration abdominale normale, cicatrice d’appendicectomie

Abdomen souple, répressible, sans masse palpable

Sonorité abdominale normale

Bruits hydroaériques présents

En Résumé

Il s’agit d’une patiente de 29 ans, admise pour tuméfaction antéro-cervicale gauche avec antécédent
d’appendicectomie chez qui l’examen clinique a permis de mettre en évidence

!125
 KEDMO

- Une Masse antéro-cervicale gauche ascensionnant à la déglutition donc c’est une masse
thyroïdienne

- Aucun signe de thyrotoxicose

Problème

La patiente nous pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique d’une
masse thyroidienne.

Bilan hormonal

TSH normal

T4L normale

=== > Il s’agit donc d’un goitre EUTHYROIDIEN

Hypothèses diagnostique

De la moins probable à la plus probable nous évoquons

1- Cancer de la thyroïde

2 - Goitre multi hétéro nodulaire

3 – Nodule thyroidien

Discussion

Pour le cancer de la thyroïde

ARGUMENTS EN FAVEUR ARGUMENTS EN DEFAVEUR

Epidémio-clinique Amaigrissement important Age de la patiente

Absence d’adénopathies
Peau en regard de la tuméfaction est saine
Caractères de la tuméfaction

paraclinique Echo thyroidienne : pas en faveur

Histologie : Non réalisée. Ella aurait
permis de mettre en évidence des cellules
cancéreuses

Conclusion : le diagnostic de cancer est purement histologique. Cependant, sur la base ce faisceau
d’arguments cliniques et sous réserve de l’examen histologique, nous rejetons cette hypothèse

Pour le Nodule thyroidien

ARGUMENTS EN FAVEUR ARGUMENTS EN DEFAVEUR

!126
 KEDMO

Epidémio-clinique Caractères de la tuméfaction

paraclinique Echographie : Hypertrophie thyroidienne

aux dépens de lobe gauche, hétéro
nodulaire

nous rejetons cette hypothèse

3 – Goitre multi Hétéro nodulaire

ARGUMENTS EN FAVEUR ARGUMENTS EN

DEFAVEUR

Epidémio-clinique Masse bien limitée

Mobile par rapport aux 2 plans
indolore

paraclinique Echographie : Hypertrophie

thyroidienne aux dépens de lobe
gauche, hétéro nodulaire

Nous retenons donc le diagnostique de Goitre multihetero nodulaire sporadique sous réserve de
l’histologie.

Complications en l’absence de traitement

1 – compression

• Vers la trachée entrainant une dyspnée inspiratoire

• Vers les cordes vocales entrainant une dysphonie

• Vers l’œsophage entrainant une dysphagie

• Vers les vaisseaux du cou entrainant une Turgescence Jugulaire

2 – Dysthyroidie

• Hyperthyroïdie

!127
 KEDMO

• hypothyroïdie

3 – Cancer

4 – Inflammation

Bilan

• Préopératoire

NFS : Hb = 11 g/dL ; VGM= 74 ,6 fL ; TCMH : Anémie Hypochrome Microcytaire

Groupe Sanguin AB +

TP 100%

TCA 30 sec Malade ; Témoin 30 sec

Glycémie = 1.05 g/l

Créatininémie = 12 mg/l

Urée = 0.26 g/l

Radiographie pulmonaire normale

TRAITEMENT

1 – Buts

• Reséquer la masse thyroidienne

• Prévenir et traiter les complications

2- Moyens

• Médicamenteux

o Antalgiques : Paracétamol 60 mg/kg/Jr ; tramadol 30 mg/kg/j en 2 injections sous

cutanées

o Héparine de bas poids moléculaire 0.4 mg/j en sous cutané

o Tetraiodo thyroxine : Levothyrox 2.5 mcg/kg

o Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus

• Chirurgicaux

o Lobectomie

o Lobo-isthmectomie

o Thyroïdectomie totale

o Thyroïdectomie subtotale

3- Indications

!128
 KEDMO

Antalgiques : paracétamol 1 g perf : 1fl x 4/jr ; Tramadol 100 mg x 3/j

Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus

Thyroïdectomie subtotale + dépôt de la pièce en histologie

SURVEILLANCE

Quels sont les éléments de surveillance :

- Les signes de pancarte, le pouls, la TA, la fréquence respiratoire, aspect des conjonctives

- La plaie opératoire, l’aspect du pansement, le volume, la sensibilité du cou

- Le drain de redon (aspect & quantité)

- Paraclinique : NFS ; T4L (6ème semaine post op) ; calcémie

Quelles complications peuvent survenir en postopératoire :

- Hémorragiques

o Hématome compressif

- Nerveuse

o Atteinte de nerf récurrent

▪ 1 seul nerf : voix bitonale

▪ 2 nerfs : asphyxie par paralysie du diaphragme

o Atteinte du Nerf laryngé supérieur : trouble de la voix chantée

- Hormonales

o Hypothyroïdie

o Hypoparathyroidie se manifestant par des crises de tétanie que l’on peut mettre en
évidence à l’examen par les manœuvres de Chvostek et de Trousseau

- Récidive controlatérale

- Cicatrices chéloïdes

En l’absence de ces complications nous prévoyons :

- Le pansement de la plaie opératoire tous les 2 jours

- Ablation du drain de Redon s’il donne moins de 15 cc à J2

- Ablation de la sonde nasogastrique

- Ablation de la sonde urinaire à J1

- Reprise immédiate de l’alimentation

Pronostic

!129
 KEDMO

Il est fonction du type histologique. S’il s’agit d’un goitre euthyroidien simple, le pronostic est bon.
Cependant des récidives peuvent survenir sur le moignon thyroïdien restant.

Conclusion

L’intérêt de la question réside dans le polymorphisme clinique des goitres qui peuvent être hyper, hypo ou
normo sécrétant. Le diagnostic est guidé par la mise en évidence d’une masse antéro cervicale
ascensionnant à la déglutition. Le dosage des hormones thyroïdiennes permet d’évaluer la sécrétion des
goitres. Le traitement est essentiellement Chirurgical soutenu par le traitement médical permettant de
réguler la sécrétion hormonale. La certitude diagnostique repose sur l’examen Histologique de la pièce
opératoire.

Monsieur le président du Jury, mesdames et messieurs les jurys, chers maitres, voici ainsi présenté le
dossier médical de notre patient. Nous vous remercions

!130
 KEDMO

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

IDENTITE :

Nom, Prénoms 34 ans maçon domicilié à Abobo ; contact : xx xx xx xx

Bété, originaire de Gagnoa

MOTIF D’ADMISSION
Accompagné par ses collègues de travail le 14/05/2014 à 10H pour Douleur abdominale.

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait au dimanche 11/05/2014 par la survenue brutale de douleurs

abdominales épigastriques, intenses, à type de tiraillement, irradiant dans l’hypogastre, avec des périodes
d’accalmie. Ces douleurs étaient accompagnées de vomissements alimentaires abondants puis bilieux, suivi
d’un arrêt net des gaz puis des matières. Il n’y avait pas de fièvre. Le patient entreprend alors un traitement
traditionnel à base de décoction sans succès. Devant la persistance de la symptomatologie, il est
accompagné au service des urgences chirurgicales du CHU de Treichville pour une PEC.

ANTECEDENTS

→Personnels

Médicaux : diabète = 0 ; HTA = 0 ; épigastralgie +++ ; asthme = 0 ; Allergie médicamenteuse = 0,

constipation chronique = 0, hémorragie digestive basse = 0, notion de perte de poids = 0

Chirurgicaux : laparotomie en 2005 pour perforation d’UG, autres = 0

Mode de vie : Tabac +++ ; Alcool +++ ; habitude aux lavenments traditionnels évacuateurs = 0

→Familiaux

Notion de cancer famillial = 0

Père : HTA, DCD de cause inconnue

Mère : vivante en BSA

Collatéraux : en BSA

Descends : 0

EXAMEN A L’ENTREE : réalisé le 14/05/2014 à 10H 15 est superposable à celui de ce jour 15/05/2014

EXAMENS DU 15/05/2014 soit 1 jour après son admission

EXAMEN GENERAL

Patient conscient en BEG, coopératif, en décubitus dorsal dans un lit, porteur de 2 voies veineuses (SG 5%
et SSI), d’une SNG dont la poche contient 700cc de liquide gastrique verdatre, d’une SU dont la poche
contient 600 cc d’urine jaune claire ; conjonctives colorées, pas d’ictère, langue sabburale, pas de pli cutané
de déshydratation, pas d’OMI.

!131
 KEDMO

TA = 110/70 mmHg ; pouls = 76 bpm ; T°= 37,4°C ; FR = 18 cpm

EXAMEN DE L’APPAREIL HEPATO-DIGESTIF = EXAMEN LOCAL

→Inspection : météorisme discret central immobile ; cicatrice de laparotomie médiale sus et sous
ombilicale d’environ 30 cm ; pas de CVC

→Palpation : abdomen souple avec une résistance élastique ; douleur provoquée à l’épigastre ; pas
d’hépatomégalie.

→Percussion : tympanisme central ; matité des flancs

→Auscultation : présence de bruits hydro-aériques

→Orifices herniaires : libres

→Toucher rectal : sphincter tonique, ampoule rectal vide, pas de rectorragie, pas de douleur au niveau du
cul de sac de Douglas.

EXAMEN DE L’APPAREIL SPLENO-GANGLIONNAIRE = EXAMEN LOCO-REGIONAL

Pas de splénomégalie, pas de ganglion sus-claviculaire gauche, pas d’ADP cervicale axillaire inguinale.

EXAMEN DE L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Pas de turgescence des veines jugulaires, pas de choc de pointe visible, pas de signe de HARZER, pas de
reflux hépato-jugulaire, les BDC bien perçus au niveau des 4 foyers auscultatoires sans bruit surajouté.

EXAMEN DE L’APPAREIL PLEURO-PULMONAIRE : normal

RESUME

Patient de 34, accompagné par ses collègues le 14/05/2014 pour douleur abdominale avec comme ATCD
une laparotomie en 2005 pour perforation d’UG. Chez lui l’interrogatoire et l’examen clinique ont MEE un
syndrome occlusif. Devant ce syndrome nous avons demandé une Radiographie de l’ASP.
Le cliché de face débout prenant l’abdomen en entier montre :
- Images hydro-aériques petites plus larges que hautes nombreuses centrales avec une absence
d’air dans le rectum
Il s’agit donc d’un occlusion aigue du grêle qui nous pose un :
Problème de diagnostic du mécanisme
Problème de diagnostic étiologique et
Problème de PEC thérapeutique

LE MECANISME

Sur la base de :

- Début brutal

- Douleurs intenses

- Vomissements abondants

- Arrêt net des gaz et des matières

- Météorisme localisé, immobile

- Absence d’air dans le rectum à la Rx de l’ASP

!132
 KEDMO

Nous retenons le mécanisme d’occlusion grêlique par strangulation

L’ETIOLOGIE

1. Occlusion aigue du grêle par rides et adhérences postopératoires

2. Volvulus du grêle

3. Invagination intestinale aigue

DISCUSSION

1. Invagination intestinale aigue

Arguments pour :
Début brutal
Douleurs intenses intermittentes
Arguments contre :
Pas d’hyperpéristaltisme
Pas de tuméfaction à la palpation abdominale pouvant faire évoquer la présence du boudin d’invagination.
Constipation chronique = 0
Lavements traditionnels = 0
Notion de tumeurs familiales = 0
Pas d’opacité ovalaire à la Rx de l’ASP
Pas d’image en cocarde à l’échographie de l’abdomen
Hypothèse diagnostic rejétée
2. Volvulus du grêle
Arguments pour :
Météorisme localisé, tympanique et immobile
Arguments contre :
Météorisme peu énorme
Pas d’image unique en arceau à double jambage à la Rx de l’ASP
Hypothèse diagnostic rejetée
3. Occlusion aigue du grêle par brides et adhérences postopératoires
Arguments pour :
Début brutal
Douleurs intenses
Vomissements abondants
Arrêt net des gaz et des matières
Météorisme localisé, immobile
ATCD de laparotomie médiale pour perforation d’UG
Images hydro-aériques petites plus larges que hautes nombreuses centrales avec une absence d’air dans le
rectum
Arguments contre : aucun
Nous retenons cette hypothèse sur la base des arguments cliniques et radiographiques énoncés.
Les occlusions intestinales aigues étant une urgence médico-chirurgicale, une PEC rapide s’impose.

EVOLUTION NON TRAITE

Douleurs plus vives continues

Vomissements fécaloïdes
Arrêt des matières et des gaz absolu
Météorisme plus énorme

!133
 KEDMO

AEG
Mort dans un tableau de péritonite par perforation intestinale.
D’où l’intérêt d’un traitement en urgence

BILAN DU MALADE
Ionogramme sanguin : pas de trouble électrolytique

BILAN PREOPERATOIRE
Bon état général ; Poids = 65 Kg
Hémogramme ( pas d’anémie ; pas d’hyperleucocytose) ; groupe sanguin rhésus (O positif)
TP, TCA normaux
Urée sanguin, créatininémie, glycémie normaux
ECG normal ; Rx thoracique de face normale

TRAITEMENT

1. Buts

- Corriger ou éviter le déséquilibre hydro-électrolytique

- Supprimer l’obstacle

- Retablir le transit

2. Moyens

→La réanimation médicale pré, per et postopératoire

- Deux voies veineuses périphériques pour perfusion de SG 5% + électrolytes et de SSI +

électrolytes : 2 L/jour

- SNG pour lutter contre la distension abdominale et supprimer les vomissements pour éviter les
fausses routes lors de l’induction de l’anesthésie.

- SU pour surveiller la diurèse et guider le remplissage vasculaire

- Antalgiques : Paracétamol 1g x 3/jour

- Biantibioprophylaxie : Ceftriaxone : 1g x 2/J en IVD ; Métronidazole 500mg x 3/j en

perfusion

→La chirurgie

- Laparotomie : incision médiane sus et sous ombilicale

o Exploration de la cavité péritonéale complète et minutieuse

o Section des brides

o Apprécier la viabilité du grêle

o Vidange retrograde du grêle dans l’estomac

o Toilette péritonéale au sérum physiologique tiède

!134
 KEDMO

o Classer les anses selon leur position anatomique

o Fermeture abdominale plan par plan

- Laparoscopie

3. Indication

Au terme d’une consultation préanesthésique favorable suite à une réanimation médicale bien conduite,
l’indication d’une laparotomie avec incision médiane sus et sous ombilicale sera posée et realisée sous
anesthésie générale.

Ailleurs conseils hygiéno-diététiques pour une désintoxication alcoolo-tabagique

SURVEILLANCE
→Clinique
Etat général 2x/J : conscience ; conjonctives ; pli cutané de déshydratation ;OMI ; T° ; pouls ; TA
Abdomen chaque jour à la recherche de ballonnement, de suppuration ; palpation ; percussion ; auscultation
Pansement tous les 2 jours
SNG : volume normal = 0,5-1L ; aspect clair ; l’enlever si V < 0,5 cc sauf si coloration vert foncée
SU : diurèse controlée toutes les 3 heures (1ml/Kg de poids/Heure)
Le malade peut boire si émission de gaz.
Alimentation sémi-liquide permise si bonne tolérance ( absence de vomissement)
Alimentation normale si le malade a fait les selles ; arrêt de la perfusion ; sortie du malade.
Ablation de 1 fil sur 2 à partir de J8 et tous les fils à J14
→Paraclinique :
Ionogramme sanguin ; NFS

EVOLUTION POSTOPERATOIRE
Essetiellement l’occlusion post-opératoire

PRONOSTIC
Généralement bon à court terme
Mais à moyen et long terme, risque de récidive.

CONCLUSION
Les brides post-opératoires constitue l’une des principales causes d’occlusion intestinale aigue chez
l’adulte ; d’où la nécessité pour le médecin de toujours rechercher un ATCD d’inertvention chirurgicale
digestive chez un patient présentant un syndrome occlusif garant d’un diagnostic précoce et d’une PEC
thérapeutique rapide pour éviter les complications.

!135
 KEDMO

ICTERE ET PRURIT GENERALISE

Par Dr Ablegue Arthur Joel

Le dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre attention est celui de

I. IDENTITE

Mr TENON NESTOR

Agé de 60 ans. Il est planteur,

Résident à Yopougon mais originaire de Gagnoa

Et joignable au …

II. MOTIF DE CONSULTATION

Il a consulté le 27 juin 2016 pour ictère et prurit généralisé.

III. HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait à environ 1 mois par la survenue progressive d’un ictère
conjonctival d’intensité progressivement croissante. Cet ictère, évoluant d’un seul tenant sans tendance à la
rémission, était accompagné quelques jours plus tard par un prurit généralisé intense qui s’aggravait avec le
temps et des urines foncées couleur marron. Les selles du patient par contre étaient noirâtres évocatrices
d’un melena. Le tout évoluant dans un contexte d’altération de l’état général marquée par une anorexie, une
asthénie et amaigrissement (estimé par le malade à une perte pondérale d’environ 6 kg en (nbre de mois).

Il n’y avait pas de douleurs abdominales ni de fièvre qui ont précédé l’installation de l’ictère.

Il n’y avait pas non plus de vomissement, pas d’hématémèse ni de rectorragie ni de trouble du transit à type
de diarrhée ou constipation

Le patient a consulté le centre de santé de son lieu de résidence où il a été traité comme paludisme grave
qui n’a pas amandé les signes.

C’est devant l’aggravation de l’ictère et du prurit qu’il consulte notre service pour une meilleure prise en
charge

IV. ANTECEDENTS

Au niveau des antécédents personnels médicaux,

Il n’est pas connu hypertendu ni diabétique

Il ne se plaint pas d’épigastralgie

Nous n’avons pas retrouvé d’antécédents de pathologie hépatobiliaires comme la lithiase biliaire et
l’hépatite virale B ni de pathologie pancréatique. Il n’y avait pas de douleurs périodiques à la
l’hypochondre droit.

!136
 KEDMO

Il n’est pas à jour de sa vaccination contre l’hépatite B

Il n’a jamais bénéficié de transfusion sanguine malgré plusieurs épisodes de paludisme qu’il a
signalé.

Les antécédents chirurgicaux n’ont pas révélé d’intervention chirurgicale et il n’a jamais été victime
d’accident de la voie publique

Par rapport au mode de vie, le patient ne fume pas et ne boit pas de boisson alcoolisée.

Au niveau des antécédents familiaux, il n’y a pas de notion d’hépatite virale dans la famille et aucun
membre de la famille n’a présenté d’ictère.

Il n’y a pas non plus d’antécédent familial de cancer du pancréas ou du foie

V. EXAMEN PHYSIQUE

A l’examen physique, réalisé le 26 juin 2016, nous avions

Au niveau de l’examen général¸ nous avions un patient conscient et coopératif qui avait

Un état général altéré avec amaigrissement et asthénie

Des conjonctives ictériques

Des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux, dures, indolores et ne prenant pas le godet

Une absence de plis cutanés de déshydratation

Mais une présence de plis de dénutrition

Les constantes hémodynamiques étaient stables avec une tension artérielle normale à 130/ 80 mm
de mercure, une fréquence cardiaque normale à 80 battements par minutes, une fréquence respiratoire,
également normale à 18 cycle par minutes. Le patient était apyrétique avec une température axillaire
corrigée à 37, 5 ° Celsius.

L’examen de l’appareil digestif a retrouvé

A l’inspection

Une langue propre

Un abdomen qui respirait bien

Une absence de voussure abdominale

Une absence de circulation veineuse collatérale

A la palpation

L’abdomen était souple, dépressible et indolore

!137
 KEDMO

Avec une hépatomégalie indolore, ferme, à surface lisse et à bord inférieur mousse. La flèche
hépatique mesurait 14 cm sur la ligne medio-claviculaire et 0 cm sur la ligne xypho-ombilicale.

Nous n’avons pas retrouvée en dehors de l’hépatomégalie de masse pyriforme, rénitente et

indolore à l’hypochondre droit pouvant faire évoquer une grosse vésicule biliaire.

A la percussion, la sonorité abdominale était normale aux différents cadrans de l’abdomen

A l’auscultation, les bruits hydro-aériques étaient audibles

Au Toucher rectal, la marge anale était saine, sans ulcération et les plis radiés étaient normaux.

Le sphincter anal était tonique

La muqueuse de l’ampoule rectale était souple et régulière

La prostate était ferme, régulière de taille normale, indolore. Le sillon médian était conservé.

Le doigtier a ramené des selles noirâtres.

L’examen de l’appareil cutanéo muqueux a objectivé un ictère cutanéo-muqueux marqué à la

sclérotique et dans la paume des mains et des pieds. Il y avait aussi des lésions de grattage étendues du
thorax aux membres inférieurs et visibles également aux membres supérieurs.

L’examen de l’appareil spléno-ganglionnaire n’a pas retrouvé d’adénopathies périphériques ni de

splénomégalies

L’examen de l’appareil cardio-vasculaire a mis en évidence

A l’inspection une absence du choc de pointe et de turgescence spontanée des jugulaires

A la palpation, les pouls périphériques étaient bien perçus, le signe de Harzer absent et on notait une
absence de reflux hépato-jugulaire

A l’auscultation, les bruits du cœur étaient bien perçus et réguliers sans souffle ni bruits surajoutés aux 4
foyers d’auscultation.

A l’examen de l’appareil pleuro-pulmonaire, nous avons retrouvé

A l’inspection, une bonne ampliation thoracique et une absence de déformation thoracique

A la palpation, les vibrations vocales étaient présentes et symétriques dans les deux champs pulmonaires

A la percussion, la sonorité pulmonaire était normale dans les deux champs pulmonaires

A l’auscultation, les murmures vésiculaires étaient bien perçus dans les deux champs pulmonaires

VI. RESUME

En Résumé,

il s’agit de Mr Ténon Nestor,

un planteur agé de 60 ans,

!138
 KEDMO

sans antécédents particuliers

qui a consulté pour ictère et prurit généralisé

chez qui l’interrogatoire et l’examen physique ont permis de mettre en évidence

un syndrome de cholestase clinique associant un ictère franc d’évolution progressive sans rémission,
des urines foncées et un prurit généralisé avec des lésions de grattage associé à une hémorragie
digestive à type de melena.

VII. PROBLEME

Le patient pose un problème de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique de son syndrome
de cholestase associé à une hémorragie digestive à type de melena.

Nous avons demandé la confirmation biologique de la cholestase qui a mis en évidence une
hyperbilirubinémie totale à prédominance conjuguée avec

La bilirubine totale élévée à 120 mg/l

La bilirubine conjuguée est élévée à 85 mg/l.

Une cytolyse hépatique marquée par une élévation des transaminases

ALAT à 126 UI /l et ASAT à 328 UI/l

Les phosphatases alcalines étaient aussi élévée à 225 mg/l.

De même que les Gamma Glutamyl transpeptidase à 300 Ui /l

Quel est le siège de cette cholestase ?

S’agit-il d’un obstacle sur les voies biliaires ou d’un obstacle hépatique ?

Au niveau clinique, le gros fois de cholestase et l’ictère franc peuvent orienter vers un obstacle sur les voies
biliaires.

L’échographie abdominale demandée a mis en évidence une dilatation des voies biliaires intra et extra
hépatiques. Ce qui traduit un obstacle sur les voies biliaires.

Quelle serait alors l’étiologie de cet ictère cholestatique avec obstacle sur les voies biliaires ?

VIII. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

De la moins probable à la plus probable, nous évoquons, comme hypothèses diagnostiques,

- Une lithiase de la voie biliaire principale

- Un cancer de la tête du pancréas

- Un ampullome de vater

!139
 KEDMO

IX. DISCUSSION

Pour la lithiase de la voie biliaire principale

Arguments pour Arguments contre

épidémio Pathologie fréquente Absence de pathologie
lithiasique dans les ATCD
Clinique Ictère cholestatique Absence de la chronologie
Prurit généralisé Douleur – Fièvre – Ictère
Lésions de grattage Ictère en un seul tenant sans
rémission

L’échographie abdominale en plus de la dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques n’a pas
retrouvés d’images hyperéchogènes avec cônes d’ombre postérieurs intra vésiculaires ni dans la voie
biliaires principale traduisant la présence de calculs.

Conclusion : nous rejetons l’hypothèse de lithiase de la voie biliaire principale

Pour le cancer de la tête du pancréas

Arguments pour Arguments contre

épidémio L’âge du patient 60 ans
Altération de l’état général avec
amaigrissement
cliniques Ictère rétentionel d’évolution Absence de selles décolorées
progressive d’un seul tenant sans d’aspect blanc mastic ;
rémission Plutôt selles noiratres de melena.
Urines foncées
Prurit généralisé L’association grosse vésicule
Lésions de grattage biliaire indolore et ictère est
fortement évocateur de cancer de la
tête du pancréas qui sonne le glas de
celui qui les porte mais nous
n’avons pas retrouvé de grosse
vésicule biliaire à l’examen clinique

L’échographie abdominale a mis aussi en évidence seulement une distension de la vésicule biliaire et a
noté une absence d’anomalie au niveau du pancréas.

!140
 KEDMO

La tomodensitométrie abdominale n’a pas non plus mis en évidence une lésion tumorale au dépend du
pancréas.

Sur la base de ce faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, nous ne rejetons pas formellement
l’hypothèse du cancer du pancréas, le diagnostic étant histologique sur la pièce de résection ou de
l’examen extemporané.

Pour l’ampullome vaterien

Arguments pour Arguments contre

épidémio
cliniques Ictère rétentionel d’évolution
progressive d’un seul tenant sans
remission
Urines foncées
Prurit généralisé
Lésions de grattage
Hémorragie digestives à type de
melena

Ns avons demandé une fibroscopie oeso-gastro-duodénal qui permet de visualiser l’ampullome et de

réaliser des biopsies pour examen anatomopathologique afin de préciser la nature histologique de
l’ampullome, qui n’a pas été réalisé.

Mais sur la base des arguments cliniques nous retenons l’hypothèse de l’ampullome vatérien.

X. COMPLICATIONS EVOLUTIVES SI NON TRAITEE

Non traitée, l’ampullome vatérien peut évoluer vers des complications ;

D’abord la distension de la vésicule biliaire peut aboutir à un hydrocholécyste qui à son tour va évoluer
vers une cholécystite aigue qui peut s’abcéder entrainant un pyocholécyste dont la perforation peut aboutir
finalement à une péritonite.

Ensuite la dilatation de la voie biliaire principale peut entrainer une stase biliaire avec infection biliaire et
réaliser une angiocholite qui peut évoluer vers une angiocholite ictéro-urémique (par insuffisance hépatique
et insuffisance renale).

La dilatation peut s’étendre également au Wirsung et aboutir in fine à une pancréatite aigue catarrhale puis
nécrotico-hémorragique qui est redoutable et mortelle.

La stase biliaire au niveau du foie peut être à l’origine d’infection biliaire qui peut se collecter en abcès
multiples ou évoluer vers une cirrhose biliaire avec risque de cancérisation.

L’ampullome vatérien lui-même peut entrainer une compression intrinsèque duodénale qui peut devenir
sténosante qui va aboutir à une stase gastrique avec des vomissements importants suivie de déshydratation
et une anorexie associée à une dénutrition qui seront préjudiciables pour le patient qui peut décéder dans
un tableau de cachexie.

!141
 KEDMO

Pour éviter ces complications, nous devons traiter le patient.

Mais avant nous avons demandé un bilan pré-opératoire qui a donné les résultats suivants

A La Numération Formule sanguine le taux d’hémoglobine était de 11,5g/dl, le Volume Globulaire Moyen
à 83,6 et la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine à 28 réalisant une anémie hypochrome
microcytaire ; on note 3980 globules blancs /mm 3 et 143000 plaquettes/mm3.

Le patient est du groupe sanguin A rhésus positif

La glycémie normale à 0,70 g/l

La fonction rénale normale avec l’urée à 0,25 g/l et la créatinine à 11 mg/l

Le taux de Prothrombine, le temps de céphaline activé, la protidémie, la radiographie pulmonaire et

l’éléctrocardiogramme n’ont pas été réalisés.

XI. TRAITEMENT

BUTS DU TRAITEMENT

1. Réaliser l’exérèse de l’ampullome vatérien

2. Assurer le confort du patient

MOYENS

Le traitement est essentiellement chirurgical mais doit être encadré par un traitement médical
adjuvant qui permet de préparer le malade à l’intervention chirurgical.

Le traitement médical consiste à corriger l’anémie par des antianémiques ou une transfusion
sanguine iso-groupe iso-rhésus et à assurer une alimentation hyperprotidique parentérale.

Il comporte également une antibiothérapie par la famille des bétalactamines pour prévenir une angiocholite.

Le traitement chirurgical peut être radical ou palliatif.

Le traitement radical est la duodéno-pancréatectomie céphalique associée à un rétablissement

de la continuité digestive avec la réalisation d’une triple anstomose selon le montage de CHILD :
cholédéco-jéjunale, pancréatico-jéjunale et gastro-jéjunale suivie de l’envoi de la pièce opératoire pour
examen anatomopathologique.

Le traitement palliatif est le drainage biliaire par prothèse endoscopique ou anastomose bilio-
digestive.

INDICATIONS

Nous préparons dans un premier temps notre patient âgé de 60 ans avec des signes de dénutrition et une
anémie à 11,5g/dl avec une alimentation hyperprotiqueparentérale en milieu hospitalier et des

!142
 KEDMO

antianémiques par voie orale sans omettre de prévoir une poche de culot globulaire pour l’intervention et
nous initions une antibiothérapie avec du ceftriaxone en intraveineuse directe à raison de 2 g / jour en pré
per et post-opératoire pendant une semaine.

Nous optons pour le traitement radical à savoir la duodénopancréatectomie céphalique avec rétablissement
de la continuité avec la triple anastomose selon le montage de CHILD.

Nous laissons des drains au voisinage des anastomoses et nous faisons une fermeture plan par plan

Après l’intervention nous envoyons la pièce opératoire pour examen anatomo-pathologique en vue du
diagnostic histologique.

EVOLUTIONS POST-OPERATOIRES

La duodénopancréatectomie est une intervention majeure impliquant de nombreux organes:

une surveillance attentive est assurée tout au long de la période d'hospitalisation afin de
détecter et traiter rapidement les éventuelles complications de l'opération.
La fistule pancréatique est la complication la plus fréquente. Elle est due à un défaut de
cicatrisation entre le pancréas gauche restant et le tube digestif (estomac ou jéjunum):
Une hémorragie interne peut survenir: elle est le plus souvent la conséquence d’une
fistule pancréatique.
La diarrhée est une complication fréquente de la DPC. Elle est due principalement au fait
que le pancréas restant ne suffit pas à produire les enzymes digestives nécessaires. Les
graisses contenues dans les aliments ingérés ne sont pas digérées : les selles sont grasses, on
parle alors de stéatorrhée..
La gastroparesie est un ralentissement de la vidange de l’estomac. Lorsqu’une partie de
l’estomac est retirée, le passage des aliments dans l’intestin se fait plus difficilement, ce qui
provoque une sensation de ballonnement.
La fistule biliaire et la fistule gastriques sont des complications rares de la
duodénopancréatectomie: elles sont dues à un défaut d'anastomose. Les liquides digestifs
s'écoulent alors dans l’abdomen pouvant aboutir à une péritonite.
Le diabète, enfin, est une complication assez rare de la DPC:

XII. SURVEILLANCE

La surveillance est clinique et paraclinique

En post-opératoire immédiat,

Nous allons prendre les constantes pour rechercher un choc ou une infection : TA, FR, FC, T°

Pour la plaie opératoire, l’aspect du pansement sera surveillé

La sonde urinaire sera retirée dès le premier jour après le réveil du patient.
Nous surveillerons l’aspect et la quantité du liquide des drains placés lors de l’intervention qui
seront retirés vers le 4ème ou 5ème jour après l’intervention s’ils ramènent moins de 5cc/jour
après 72h.

!143
 KEDMO

La sonde gastrique est retirée dès la reprise du transit intestinal, avant la reprise de
l'alimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne). Rapidement une alimentation
liquide est débutée. Elle sera suivie d’une alimentation sémi-liquide et enfin solide.
Nous examinerons quotidiennement l’abdomen pour rechercher des signes d’irritation péritonéale ou la
présence de douleur.

Au niveau paraclinique, dès le premier jour après l'opération, un bilan sanguin est prélevé pour vérifier la
stabilité de l'hémoglobine (saignement ou non), l'absence de pancréatite (amylase, et lipase) et la normalité
du bilan hépatique (bon écoulement biliaire).

La glycémie sera également dosée régulièrement pour apprécier la fonction endocrine du pancréas.

XIII. PRONOSTIC

A court et moyen terme le pronostic est bon mais dépend des complications post-opératoires.

A long terme le pronostic dépend du type histologique mais est favorable avec une survie à 5
ans qui avoisine 50 à 60 %.

XIV. CONCLUSION

L’ampullome vatérien est une pathologie rare du tractus hépatobiliaire qu’il faut pouvoir évoquer
devant un ictère cholestatique associé à des hémorragies digestives à type de melena.

Son traitement essentiellement chirurgical est la duodénopancréatectomie céphalique et il est de

bon pronostic.

Mr le Président du Jury

Madame et Messieurs les membres du Jury

Chers Maîtres,

Merci pour votre attention.

!144
 KEDMO

TUMEFACTION INGUINO SCROTALE

Par Dr Die Monnezon Serge Alain

PRESENTATION
Monsieur le Président du Jury,
Honorables membres du Jury,
Chers Maitres

Le dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation celui de :

IDENTITE

Mr KONE DJAKARIDJA, âgée de 54 ans, Technicien, domicilié à Attécoubé, vivant en

concubinage et joignable au 04828625.

MOTIF DE CONSULTATION

Accompagné le 08 Août 2018 par ses parents pour tuméfaction inguino-scrotale droite.

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait à environ 2 ans par l'apparition progressive d'une

tuméfaction siégeant au niveau inguino-scrotale droite, indolore, réductible spontanément
associée à une douleur abdominale diffuse, intermittente à type de torsion sans notion de
nausée, de vomissement, de diarrhée et de constipation, de trouble mictionnel à type de
dysurie, pollakiurie de brulure, de toux ni de fièvre. Devant la récidive et la gène ressenti par
le patient, il est accompagné par ses parents au CHU de Treichville pour sa prise en charge.

ANTECEDANTS
1- Personnels

Médicaux :
Pas de notion de :

• HTA
• Diabète
• Drépanocytose
• Asthme
• Allergie médicamenteuse
• Ulcère gastroduodénal

!145
 KEDMO

CHURIGICAUX : 3 Cures herniaires droite dont la dernière remonte à 2014.

MODE DE VIE :
• Environnement calme sans stress.
• Pas de notion d’intoxication à l’alcool, tabac et drogue.
• Effort physique important (prise de charge lourde au travail)
• Sport =0

2- Familiaux : Etaient sans particularité notamment l’HTA, le Diabète,

Hémoglobinopathie.

• Conjointe en bonne santé apparente

• Enfants en bonne santé apparente

EXAMENS DU JOUR : 09/08/2018

1- General

• Patient avec un bon état général (BEG)

• TA : 110/60mmHg, T : 37°C, pouls : 88 bpm, F.R : 18 cpm et
Poids : 61kgs
• Conscient, coopératif, conjonctives colorées, d’ictère et pas
d'œdème des membres inférieurs.

2- Examen physique
2.1- Examen local de la région inguino-scrotale

Debout :
Inspection :
Volumineuse tuméfaction inguino-scrotale droite, la peau en regard était normale avec
présence de trois cicatrices opératoires sans circulation veineuse collatérale.
Palpation :
La tuméfaction était ferme, indolore, impulsive à la toux et peu réductible.
L'index coiffé du scrotum a permis de retrouver l'orifice herniaire de diamètre environ 2
cm.
Les mensurations de la tuméfaction :
Dans son grand axe : 13 cm et dans son petit axe : 10 cm.
Couché :
Tuméfaction peu réductible, tympanisme à la percussion et un silence auscultatoire. Les
autres orifices herniaires étaient libres

2.2- Examen digestif

!146
 KEDMO

Inspection:
Langue propre, abdomen respire bien, pas de circulation veineuse collatérale, pas de
voussure abdominale, trois cicatrices opératoires au niveau de la fosse iliaque droite.
Palpation :
Abdomen souple dépressible sans masse palpable
Percussion :
Sonorité abdominale normale
Auscultation :
Présence des bruits hydro-aériques.

2.3- Examen spleno-ganglionnaire

Pas d'adénopathies ni de splénomégalie

2.4- Examen cardiovasculaire

Inspection :
Pas de turgescence spontanée des jugulaires, absence de choc de pointe
Palpation :
Signe d'Hazer absent, pouls périphériques bien perçus, symétriques et réguliers
Auscultation :
Bruits du cœur sont bien perçus et réguliers sans souffle.

2.5- Examen pleuro-pulmonaire

Inspection :
Bonne ampliation thoracique, pas de déformation du thorax, pas de circulation veineuse
collatérale thoracique ni de cicatrice de thoracotomie.
Palpation :
Vibrations vocales sont bien transmises.
Percussion :
Sonorité pulmonaire normale
Auscultation :
Murmure vésiculaire présent sans râles.

RESUME

Patient de 54 ans, technicien avec pour antécédents 3 cures herniaires à droite dont la dernière
remonte à 2014 et une notion de prise de charge lourde au travail, accompagné par ses parents
pour tuméfaction inguino-scrotale droite, chez qui l'anamnèse et l'examen physique ont
objectivé tuméfaction inguino-scrotale indolore, ferme, impulsive à la toux et peu réductible.

!147
 KEDMO

PROBLEME POSE
Notre patient nous pose un problème de diagnostique étiologique et de prise en charge
thérapeutique de sa tuméfaction.

HYPOTHESE DIAGNOSTIC
- Hernie inguino-scrotal droite récidivée
- Hydrocèle de la vaginale
- Cancer du testicule

DISCUSSION

PATHOLOGIES ARGUMENTS POUR ARGUMENTS CONTRE

Cancer du testicule - Age: 54 ans - Peau en regard normale

- Grosse bourse - Testicule palpable sans masse

Hydrocèle de la - Grosse bourse indolore - Pas de masse non réductible

vaginale - Peau en regard non luisante
-Transillumination =0
- Testicule palpable
Hernie inguino- - Age: 54 ans - Aucun
scrotale droite - ATCD: 3 cures herniaires à
récidivée droite, notion de prise de
charge lourde
- Tuméfaction inguino-scrotale
indolore, ferme, expansive et
impulsive à la toux.

Le diagnostic est essentiellement clinique, et nous retenons la hernie inguino-scrotale

droite récidivée.

Non traiter on aura des complications à types de :

Engouement herniaire; Hernie étranglée; Péritonite secondaire à un étranglement herniaire;

Phlegmon pyostercoral; Mort du patient.

!148
 KEDMO

TRAITEMENTS

Le traitement est essentiellement chirurgical après :

• Un bilan pré opératoire (BPO) :

- Numération formule sanguine :

Taux d'Hémoglobine : 10,3 g/dl

Hématocrite : 30,7%

Plaquettes : 463.103/mm3

- Groupe sanguin Rhésus : AB+

- Urée : 0,16 g/l

- Créatinémie : 9,6 mg/l

- TP- TCA- Fibrinémie- Transaminases non réalisés

- Radiographie pulmonaire de face :

Image thoracique normale

- Electrocardiogramme :

Extrasystole auriculaire

- Echographie abdominale non réalisée

• Une consultation pré anesthésique (CPA) :

Conclusion de la CPA : Apte pour l'opération.

* But :

- Fermeture du sac herniaire et réfection pariétale

- Eviter la survenue de complications

* Moyens et indication

* Moyens :

- Mesure de réanimation : voie veineuse

!149
 KEDMO

- Anti biothérapie : Augmentin 1g : 2g X2/jr en per opératoire

- Antalgique : Perfalgan 1g : 1g X3/jr en perfusion en post opératoire

- 2 voies d'abord :

• Voie classique
- Herniorraphies :

Méthode de shouldice et bassini :

Abaissement du tendon conjoint au ligament inguinal.

Méthode de Mac Vay :

Abaissement du tendon conjoint au ligament de COOPER.

- Hernioplasties :

Méthode de LICHTENSTEIN :
Interposition d'une prothèse non résorbable entre le ligament inguinal et tendon conjoint.

Technique de STOPPA :
Mise en place d'une prothèse bilatérale pré péritonéale par incision cutanée.

• Voie coelioscopique
La plaque est posée sans incision inguinal :
- Au travers le péritoine
- En pré péritonéal

* Indication :

Compte tenu de l'âge du patient et du fait de la récidive nous préconisons la méthode de

LICHTENSTEIN.

Complication post opératoire :

- Immédiates :

Hémorragie

- Secondaire :

Hématome post opératoire

Suppuration

Infections

!150
 KEDMO

- Tardives

Complications de décubitus

La récidive

SURVEILLANCE

La surveillance est essentiellement clinique et éventuellement paraclinique.

Clinique :

- Tension artérielle, température, état de conscience, aspect du pansement, palpation de la

région inguino-scrotale à la recherche de douleur, hématome, des mollets, des testicules.

- Recherche de rétention réflexe d'urine

- Pansement à J3 post opératoire puis 2 fois par semaine

- Reprise alimentaire à J0 ou J1 post opératoire : alimentaire liquide puis semi-liquide et enfin

solide.

- Prevoir la sortie du patient à J1 post opératoire si les suites opératoires sont favorables.

Paraclinique :

- Faire une numération formule sanguine (NFS) avant la sortie.

PRONOSTIC

- A court terme est favorable si prise en charge précoce et bien conduite

- A long terme dépendra du geste effectué

CONSEILS

- Arrêt d'activité physique pendant au moins 3 à 6 mois

- Eviter la prise de charge lourde

- Activité sportive progressivement habituelle sans forcer

!151
 KEDMO

CONCLUSION

La hernie inguino-scrotale est une affection bénigne si la prise en charge est précoce si non
elle expose aux complications souvent irréversibles, le traitement est résolument chirurgical.

Monsieur le Président du Jury,

Honorables membres du Jury,
Chers Maitres,

Nous vous remercions pour votre attention.

!152
 KEDMO

DOULEUR DE LA F.I.D
Par Dr Toure Sounan Fidele

IDENTITE : Mlle Soro Karidja 20 ans Commerçante, résidente à Tchènougbé s/p de Mankono joignable
au 02579812

MOTIF DE CONSULTATION : Adressée par l’hôpital de Tchènougbé pour une douleur à la fosse iliaque
droite

HISTOIRE DE LA MALADIE :

La symptomatologie aurait débuté il y a 2semaines avant l’admission, par la survenue d’une douleur brutale
péri-ombilicale diffusant à tout l’abdomen, sans troubles du transit associé à une fièvre non chiffrée. Elle a
consultée l’hôpital général de Tchènougbé ou un traitement médical a été prescrit mais le contenu n’a pu
être précisé. Ce traitement aurait amendé la symptomatologie. Dix jours plus tard, elle aurait ressenti une
douleur pulsatile localisée à la fosse iliaque droite sans trouble de transit associé à une fièvre non chiffrée.
Elle a consulté à l’hôpital de Tchènougbé qui nous l’a adressé pour une meilleure prise en charge.

L’examen à l’entée

Examen général : Patiente consciente en bon état général, conjonctives pales, pas d’œdèmes des membres
inférieurs, Température=38°9, pouls=86batt/min, TA=130/90 mmhg

Examen de l’appareil digestif

Inspection : langue saburrale, abdomen respirait peu dans son ensemble, pas de cicatrice de laparotomie

Palpation : douleur provoquée à la fosse iliaque droite, défense sans masse palpable

Percution : tympanisme

Auscultation : bruits hydro-aériques bien perçus

TR : douleur au cul de sac de Douglas à droite

TV : n’a pas été fait

Examen pleuropulmonaire

Inspection : pas de dyspnée, pas de détresse respiratoire, pas de déformation thoracique

Palpation : les vibrations vocales sont bien perçues

Percution : normale

Auscultation : le murmure vésiculaire était bien perçu

Examen Cardio-vasculaire

Inspection : pas de déformation thoracique

Palpation : les pouls périphériques sont bien perçus

Auscultation : les bruits du cœur sont bien perçus sans bruits surajoutés

L’examen de l’appareil gynécologique et urinaire n’a pas été fait.

!153
 KEDMO

Aux urgences :

Voie veineuse, sonde urinaire, ceftriaxone 2g/jr, Métronidazole 500mg X 3/jr, Perfalgan1gx3/jr, Vessie de
glace.

Le diagnostic d’abcès appendiculaire a été retenu et l’indication d’une laparotomie au point de Marc
Burney a été posée. Elle a été pris au bloc opératoire le dimanche 17 /02/2013.

Geste réalisé :incision et drainage de 100cc de liquide purulent et toilette abdominale

Le prélèvement de pu pour examen bactériologique à la recherche d’un germe n’a pas été fait.

Traitement post-opératoire

Sérum salé isotonique :500 ml x 2/jr

Sérum glucosé isotonique :500 ml /jr

Perfalgan 1g x 4/jr

Ceftriaxone 2g/jr

Métronidazole 500mg x 3/jr

Trabar 100mg

ANTECEDANTS

Personnel : -médicaux ; asthme=0, allergie=0, HTA=0, ulcère=0.

-chirurgicaux=0

-Gynéco- obstétrique : G0

-Mode de vie : Tabac=0, Alcool=0

Familiaux : -père et mère vivants en bonne santé apparente

- 5 frères en bonne santé apparente et 1 sœur en bonne santé apparente

EXAMEN DU JOUR

Patiente à j1 post opératoire d’une incision drainage d’un abcès appendiculaire

Plainte : aucune, elle n’a pas encore reprit le transit

Examen général : Patiente consciente en bon état général, coopérative, les conjonctives étaient
moyennement colorées, langue saburrale pas d’œdèmes des membres inferieur pansement propre, plaie
opératoire propre, pâleur cutanéomuqueuse. Température=37°6C Pouls=116batt /min, TA=120/80mmhg,

Examen de l’appareil digestif

Inspection : Abdomen respire peu, le pansement est propre

Palpation : abdomen dépressible sans masses palpables

Percussion : normale

Auscultation les bruits hydro- aériques sont bien perçus

!154
 KEDMO

Toucher rectal non effectuée

Examen de l’appareil pleuropulmonaire

Inspection : Pas de voussure thoracique

Palpation : les vibrations vocales sont biens perçues

Percussion : la sonorité pulmonaire normale

Auscultation : le murmure vésiculaire était bien perçu dans les deux champs pulmonaires

Examen de l’appareil cardiovasculaire

Inspection : pas de dyspnée

Palpation : les pouls périphériques sont bien perçus

Pas de signe de Hazer

Auscultation : les bruits du cœur sont perçus sans bruits surajoutés.

RESUMÉ

Patiente de 20 ans adressée par l’hôpital général de Tchènougbé pour une douleur à la fosse iliaque droite.
Elle est à J1 post opératoire d’une incision drainage. Les suites opératoires sont marquées une pâleur des
conjonctives. Ce jour elle n’a pas encore repris le transit.

PROBLEME :

La patiente pose un problème diagnostic étiologique d’une pâleur post opératoire, un problème de
surveillance, thérapeutique et de pronostic d’une incision drainage d’un abcès appendiculaire

HYPOTHESES DIAGNOSTIC :

• Anemie post- opératoire

• Hemoperitoine

• Hémorragies de la paroi

• Hématome parietal

SURVEILLANCE

1-Buts :

➢ Dépister précocement les complications

➢ Réajuster le traitement

2-Moyens :

- Clinique :

les signes de pancarte : température, tension artériel, fréquence respiratoire, pouls, état
de conscience

!155
 KEDMO

les conjonctives

la plaie opératoire

l’aspect de l’abdomen

- Paraclinique : numération formule sanguine

3-Complications

- Immédiate :

hémorragie pariétale

péritonite post opératoire

complication de décubitus

- secondaire :

abcès pariétal

fistule cutané

abcès résiduel

abcès du Douglas

- Tardive :

Occlusion sur bride

Eventration

4- Traitement

But : Traiter l’anémie

Réajusté le traitement

Moyens :

Les moyens de traitement de l’anémie sera fonction de l’étiologie

les antalgiques : paracétamol 60mg/kg/jr par voie intraveineuse

antibiotiques : ceftriaxone 50-100mg/kg/jr par voie intraveineuse, métronidazole 25-30mg/kg/

jr par voie intraveineuse

perfusion de 2,5 litres de soluté par jour (1,5l de sérum salé isotonique et 1litre de sérum
glucosé isotonique.

Pansement de la plaie opératoire biquotidien si la plaie suppure chaque 2 jours si la plaie est
propre

!156
 KEDMO

Prévention de la maladie thrombo-embolique : héparine de bas poids moléculaire 2000UI/jr en

sous cutanée.

Alimentation par voie orale à partir de j5

Prise médicamenteuse par voie orale à partir de j5

Indication :

paracétamol 1g x 3/jr à la demande

perfusion de 1,5l de sérum salé isotonique et 1litre de sérum glucosé isotonique par jour

ceftriaxone 2g/jr

métronidazole 500mg x3/jr

Enoxaparine 2000UI /jr

pansement chaque deux jours de la plaie opératoire

Alimentation orale à partir de j5

Ablation des fils de suture un sur deux à j10 ( en début de cicatrisation) et la totalité des fils
entre j15 et j21

PRONOSTIC

Le pronostic vital immédiat n’est pas vu le bon état général et la prise en charge précoce.

CONCLUSION

!157
 KEDMO

MASSE EPIGASTRIQUE
Par Dr Fionko Yao Bernard

Mme la présidente du Jury, Honorable membres du Jury, chers maîtres le dossier

médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de :

Identité

Gossan Véronique
57 ans
Ménagère
Domiciliée à Alépé
Joignable au 07767594

Motif de consultation

Référée par le centre de radiothérapie de cocody pour masse épigastrique le

13/07/2018

Histoire de la maladie

Le début de la symptomatologie remonterait il y a 1 an par la survenue de douleur

abdominale de siège épigastrique a type de brulure cédant mal à l’alimentation et à la
prise d’antiacides sans notion d’ictère, d’arrêt des matières et des gaz sans
vomissements diarrhée et constipation évoluant dans un contexte non fébrile.
Ce qui aurait motivé plusieurs consultations qui auront été sans succès.
L’évolution fut marquée par l’apparition progressive d’une masse épigastrique et la
persistance des épigastralgies associée à des vomissements postprandiaux tardifs le
tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement chiffré a plus de 25% de son poids
antérieur et d’altération de l’état général.

!158
 KEDMO

Ce qui motive sa consultation à l’hôpital d’Alépé qui l’adresse au centre de

radiothérapie qui après investigations l’a réfère au service de chirurgie digestive du
chu de Treichville pour pise en charge.
Antécédents

Personnels

Médicaux

-Epigastralgie à répétition il y a 10 ans

-Hypertendu connu il y a 1 an sous Amcar 10 mg
-VIH + depuis 08 ans sous TDF+3TC+EFV observante au traitement
-Diabète=0 ; Drépanocytose=0 ; Asthme=0

Chirurgicaux

-Appendicectomie il y a 35 ans.

Gynéco-obstétrique

-Kyste de l’ovaire en 2002

-Fibrome=0

-G1P1

Mode de vie Alcool=0

Tabac=0
Familiaux
-Il n’y a pas d’antécédents de cancer familial
-Ascendants décédé de cause inconnue
-Descendants 01 fille VBSA
-Collatéraux 11 frères et sœurs dont 02 Décédés

Examen physique réalisé le 17 aout 2018 soit j5 d’hospitalisation

Patiente en décubitus dorsal, porteuse d’une VVP contenant du périkapriven

!159
 KEDMO

Examen général

Patiente consciente coopérative avec un état général moyen, des conjonctions pales,
une absence d’OMI, léger plis cutané de déshydratation et de dénutrition.
Langue saburrale
T°: 37°2 C π= 80 bpm TA=110/80 mmHg FR= 19cpm

App digestif

-cavité buccale propre

-Pas de cvc abdominale
-Présence d’une cicatrice d’appendicectomie
-Voussure épigastrique
-Abdomen souple et dépressible avec masse épigastrique :
Sensible
à surface lisse
de consistance ferme
à bords nets,
fixé au plan profond. Absence de souffle
-Pas d’autres masses palpables notamment une hépatomégalie, une grosse vésicule
biliaire ou une splénomégalie

App Cardiovasculaire

-Pas de TJ
-Pas de RHJ
-BDC bien perçu dans les 04 foyers sans bruits surajoutés
App pleuropulmonaire

Pas de cvc thoracique

Pas de déformations thoraciques
Vv bien transmises
Mv présent dans les 02 champs

!160
 KEDMO

Sonorité pulmonaire normale

Résumé

Il s’agit d’un patient de 57 ans aux antécédents :

-d’épigastralgies a répétition
-hypertendu il y a environ 01 an sous Amcar 10mg
-TID connu depuis 08 ans sous TDF+3TC+EFV observante au traitement
-appendicectomie il y a 35 ans
-kyste de l’ovaire en 2002
référée du centre de radiothérapie de cocody pour masse épigastrique chez qui
l’interrogatoire et l’examen clinique ont permis de mettre en évidence
- Un syndrome de masse épigastrique douloureux
- Une anémie clinique
- Une altération de l’état général

Problème

Diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique d’un Sd de masse

épigastrique + anémie chez une patiente de 57 ans

Devant cette masse épigastrique un diagnostic d’organe s’impose :

S’agit-il d’une masse développée aux dépens de l’estomac, du pancréas ou du foie

?

!161
 KEDMO

Arguments pour : Arguments contre :

- Pas d’
Foie Clinique - Ictère
- Masse épigastrique - Pas
d’hépatomégali
e
Paraclinique
- Echographie hépatique non
parvenu
- TDM abdominale a montré
une structure hépatique
normale

Arguments pour : Arguments contre :

Pancréas Clinique - Pas d’Ictère

- Masse épigastrique - Pas de grosse
- Douleurs épigastriques vésicule biliaire
palpable

Paraclinique
- Echographie abdominale
non parvenu
- TDM abdominale a montré
une structure pancréatique
normale

!162
 KEDMO

Arguments pour :

Estomac Clinique
- ATCD d’épigastralgies a
répétition
- Masse épigastrique
- Douleur épigastrique a type
de brulure
- Vomissements
postprandiaux tardifs
- AEG
- Absence de fièvre

Devant cette symptomatologie, le

diagnostic d’un cancer gastrique
est suspecté
Paraclinique
- La TDM a montrée une
image hypodense aux
dépens de l’estomac
- FOGD a montrée une
tumeur gastrique d’allure
maligne
- La biopsie de la masse a
conclu à un
adénocarcinome gastrique
- TDM abdominale a montré
une structure pancréatique
normale

Nous retenons le diagnostic d’un adénocarcinome gastrique compliqué d’une

anémie clinique

Non traitée

-Aggravation de la symptomatologie
-Déshydratation et dénutrition sévère
-Anémie et mort

!163
 KEDMO

Bilan prétherapeutique

Bilan d’extension

Clinique

Examen pleuropulmonaire et cardiovasculaire sont normaux

Paraclinique

Echographie abdominale non parvenu

Radiographie pulmonaire non parvenu
TDM thoracoabdominopelvien a mis en évidence une masse gastrique atteignant la
séreuse sans ganglions et métastases stadifié T4NxM0

Bilan d’opérabilité
NFS Globules blancs 14.800/mm3 PNN 77%

Hémoglobine 4.5g/dl VGM 74 fl TCMH 21.6 pg

Plaquettes

Ionogramme sanguin Na+ 131 mEq/l K+ 4.5mEq/l Cl- 94 mEq/l

Urée 0.28 g/l créatinine 4.6 mg/l

TP 89% TCA normal

Groupe sanguin O+

ECG non réalisé

Glycémie 1.36 g/l

Protidémie non parvenu

Suivie d’une consultation pré anesthésique (CPA)

Au total, il s’agit d’un adénocarcinome gastrique classé stade III compliqué

d’une infection bactérienne probable, d’une anémie sévère à 4g/dl
hypochrome microcytaire + troubles hydro électrolytiques que nous allons
prendre en charge.

Traitement

!164
 KEDMO

Buts –Correction hydro électrolytique et dénutrition

-Correction de l’anémie
-Exérèse carcinologique de la tumeur
-Assurer la continuité du transit

Moyens

Médicaux
-Hospitalisation
-Réanimation hydro électrolytes
-régime hyper protidique

-Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus après test de compatibilité au

lit du malade
-Antalgiques : Paracétamol 60mg/kg/jour
Tramadol 50mg/kg toutes les 08 heures
Acupan 1 amp
-Anti-ulcéreux IPP 20 mg *2/j
-Antibiothérapie : Amoxicilline 100mg/kg
Métronidazole 500mg *2/j
-Anticoagulant : Enoxaparine 0.4 UI/j en s/c
-Nursing

Chirurgicaux

- Gastrectomie partielle polaire ¾ ou 4/5 + anastomose gastro-jéjunale selon

Péan ou Finsterer
- Gastrectomie totale + anastomose oesojejunale sur anse en Y ou en oméga

Autres moyens : Chimiothérapie

Radiothérapie

Indications

Pour notre patiente de 57 ans classé stade III d’un adénocarcinome compliqué
d’anémie + troubles hydro électrolytiques + infection

!165
 KEDMO

-Hospitalisation
-Réanimation hydro électrolytique
-Transfusion sanguine de 02 culots globulaires O positif après test de compatibilité au
lit du malade à faire passer en 03 heures
-Prise de VVP + SSI 500cc *2/jour
-Antalgique : paracétamol 1g *3/jour
Acupan 1 amp*2/j
-Antibiothérapie : Amoxicilline
Métronidazole
-Gastrectomie partielle inferieur + anastomose gastro jéjunale selon Péan suivi d’un
acheminement de la pièce opératoire en anatomopathologie.

Surveillance

Clinique

A court et moyen terme

- La température
- Fréquence respiratoire
- Tension artérielle et fréquence cardiaque
- Epigastralgie +++
- Reprise du transit si oui débuté une alimentation à partir de J8 d’abord liquide
ensuite semi-liquide et solide
- Plaie opératoire : hémorragie, suppuration, lâchage de fil
- Pansement tous les 03 jours si souillé rapprocher
- Mobiliser le drain a J2 et faire l’ablation a J4 si non productif
- Complications de décubitus : escarres, infection pulmonaire, infection urinaire
et thrombophlébite
- Mobiliser le malade
- Si pas de complications, prévoir la sortie et relais du traitement par voie orale
Paraclinique

- NFS a J1 Recherche d’une anémie, d’une infection

!166
 KEDMO

- Ionogramme sanguin et protidémie……Troubles hydro électrolytiques

A long terme
- Rechercher des complications tardives notamment un hémoperitoine, une
péritonite postopératoire, une fistule digestive
- Echographie abdominale tous les 06 mois
- FOGD chaque mois
- Radiographie pulmonaire chaque an

Evolution

En dehors des risques liés à l’anesthésie

Pronostic

Mauvais

Conclusion-Intérêt

Mme le président du jury, Honorable membres du jury, chers maîtres nous vous
remercions de votre attention !!!

!167
 KEDMO

TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE

!168
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE SUPERIEUR 1

Par Dr Tuo Mamadou

Monsieur le PRESIDENT du jury, HONORABLES

membres du jury, Cher(e)s MAITRES
Le dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre
appréciation est celui de [Link] YACOUBA âgé de 26
Ans, mécanicien, droitier résident à Adjamé répondant au contact
[Link] évacué par l’hôpital général de Yamoussoukro le 09
Mai 2016 pour traumatisme ouvert de l’avant-bras droit et de la
main gauche.
HISTOIRE LA MALADIE

L’accident serait survenu le SAMEDI 09 MAI 2016, jour de son

admission aux environ de 17 HEURES, le patient porteur d’un casque
serait passager d’une moto qui serait rentré en collusion avec un
camion, il aurait ressenti une douleur vive, perçu un craquement et
présenté une impotence fonctionnelle absolue du membre supérieur
droit, il n’aurait pas eu de perte de connaissance initiale, il aurait eu un
écoulement sanguin en regard de l’avant-bras droit et de la main
gauche. Il aurait été 45 Min plutard conduit par le groupement des
sapeurs-pompiers militaires (G.S.P.M) à l’Hôpital général de
Yamoussoukro ou il aurait reçu un traitement de nature inconnue sans
exploration radiologique et il aurait été adressé au C.H.U de
TREICHVILLE pour une prise en charge adéquate pour insuffisance
de plateau technique ou il serait arrivé au environ de 23H30 min.
ANTECEDENTS
PERSONNELS

!169
 KEDMO

MEDICAUX
- HTA : 00
- DIABETE : 00
- Ulcère gastroduodénal : 00
- Asthme : 00
- Allergies médicamenteuses : 00
CHIRURGICAUX
- Accident de la voie publique : accident à moto il y a plusieurs
années.
- Intervention chirurgicale : 00
MODE DE VIE
- Tabac : 00
- Alcool : 00
EXAMEN
Nous étions amenées à examiner un patient en décubitus dorsal,
complétement dévêtu, porteur d’une voie veineuse au niveau du pied
gauche.
Conjonctives colorées, langue propre, absence d’œdèmes des
membres inférieurs, pas de plis de déshydratation, ni de dénutrition.
Température axillaire corrigée : 37°5 C, Fréquence cardiaque :
80 Battements/min, Tension artérielle : 120/80 mmHg.

APPAREIL LOCOMOTEUR

➢ Membre supérieur droit

- Avant-bras droit présentant un pansement hémorragique sans
attelle.
- Tuméfaction globale de la main droite.

!170
 KEDMO

- Tuméfaction de l’avant-bras droit.

- Douleur provoquée à la palpation de la main et de l’avant-bras
droit.
- Plaie punctiforme a la face postérieure de l’avant-bras
siégeant au tiers moyen laissant soudre du sang noirâtre
mêlé à des lobules graisseux.
- Pouls radial droit perçu
- Motricité et sensibilité conservées
➢ Membre supérieur gauche
- Tuméfaction globale de la main gauche avec un pansement
hémorragique.
- Large décollement cutané de la paume d’environ 10 Cm
profonde allant du bord cubital de la main au 1er rayon.
- Pouls radial droit perçu.
- Motricité et sensibilité conservées.
➢ Membres inferieurs
- Absence de tuméfaction spontanée des deux membres inférieurs.
- Mobilité et sensibilité conservées.
➢ Rachis
- Absence de déformation spontanée du rachis cervicale, dorsale,
lombaire et sacral.
- Absence de douleurs provoquée à la palpation des épines au
niveau du rachis cervical, dorsal et lombaire.
➢ Bassin
- Manœuvre de LARREY et VERNEIL normales
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
- Absence de choc de pointe.

!171
 KEDMO

- Absence de signe de HAZER

- Bruits du cœur bien perçus sans bruits anormaux surajoutés aux
différents foyers d’auscultation.
APPAREIL PLEURO-PULMONAIRE
- Absence de déformation thoracique.
- Vibrations vocales normales
- Murmure vésiculaire normales sans bruits anormaux surajoutés.
APPAREIL DIGESTIF
- Abdomen respire bien.
- Absence de cicatrices de laparotomie.
- Abdomen souple dépressible sans masse palpable.
APPAREIL CUTANEO-MUQUEUX

- Absence d’escarres aux différents points d’appui.

APPAREIL NEUROLOGIQUE
- Sans particularités
Ailleurs le reste de l’examen somatique est revenu sans particularité.
En résumé : il s’agit de Monsieur OUEDRAOGO YACOUBA âgé
de 26 ANS sans antécédents particuliers évacué le 09 Mai 2016 par
l’hôpital général de Yamoussoukro pour un traumatisme ouvert de
l’avant-bras droit et de la main gauche par accident de la voie
publique chez qui le bilan radio-clinique a permis de conclure à une :
- Fracture ouverte type 1 selon la classification de Cauchoix et
Duparc de l’avant –bras droit à J3 post traumatique sans
complication vasculo-nerveuses.
- Plaie avec large et profond décollement cutané d’environ 10
Cm de la paume allant du bord cubital de la main jusqu’au
1er rayon associée à des lésions tendineuses.

!172
 KEDMO

Le patient nous pose donc un problème de prise en charge, de

surveillance et de pronostic de sa fracture ouverte type 1 de
l’avant-bras droit et de la large plaie avec décollement de la
paume.
Sans traitement au stade actuel l’évolution reste susceptible de
s’aggraver et conduire à des complications dont les plus probables
sont :
Complication immédiates
- Infections
- Nécrose cutanée
- Tétanos
- Embolie graisseuse
Complications secondaires
- Complications de décubitus (escarres, infections pulmonaire,
urinaire)
Complications tardives
- Cals vicieux.
- Pseudarthrose septique.
- Ostéite.
Pour éviter ces complications nous traitons donc notre patient.
Quels sont les buts de notre traitement ?
- Prévenir l’infection
- Réduction anatomique avec contention solide en vue d’une
mobilisation précoce.
De quels moyens disposons-nous ?
Médicaux

!173
 KEDMO

- Antibiotiques
- Antalgiques
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S)
- Héparine de bas poids moléculaires (H.B.P.M)
Chirurgicaux
- Parage
- Broches
- Plaque vissée
- Fixateur externe
- Enclouage centro-médullaire(E.C.M)
Moyens adjuvants
- Rééducation fonctionnelle
Quel traitement pour notre patient ?
Pour notre patient Ouédraogo Yacouba, 26 Ans présentant :
- Une fracture ouverte type 1 de l’avant-bras droit à J3 post-
traumatique le traitement est essentiellement CHIRURGICAL,
nous avons le choix entre une ostéosynthèse interne (plaque
vissée) et une ostéosynthèse externe (fixateur externe).
M. Ouédraogo Yacouba n’a pas encore été pris en charge avant
la 6e heure nous optons comme traitement de la fracture ouverte
type 1 de Cauchoix et Duparc de l’avant-bras droit pour UN
PARAGE ET UNE OSTEOSUNTHESE EXTERNE PAR
UN FIXATEUR EXTERNE.
- Pour la plaie avec large décollement de la paume gauche nous
optons pour UN PARAGE AVEC EXPLORATION COMPLETES
DES LESIONS TENDINEUSES SUIVIE D’UNE
CICATRISATION DIRIGEE.

!174
 KEDMO

Quand opérer notre patient ?

Nous réaliserons avant un bilan pré-opératoire qui sera constituer de :
- NUMERATION FORMULE SANGUINE (N.F.S) :
Taux d’hémoglobine : 10 g/dl : Anémie
Nombre de globules blancs : 18.700 /mm3 : hyperleucocytose à
prédominance polynucléaire neutrophile.
Nombres de plaquettes : 155.000/mm3
- GROUPE SANGUIN RHESUS : A rhésus POSITIF
- Glycémie
- Taux de prothrombine(TP)
- Temps de céphaline activé (T.C.A)
- Urée, Créatinine
- Electrocardiogramme(E.C.G)
- Radiographie pulmonaire de face
N.B : Le reste du bilan ne nous ait pas parvenu

Nous réaliserons une consultation pré-anesthésique (C.P.A) qui nous

autorisera à conduire notre patient au bloc opératoire.
Après le Bilan pré-opératoire (B.P.O) et la Consultation pré-
anesthésique (C.P.A) Nous conduisons notre patient au bloc
opératoire.

Notre patient sera en décubitus dorsal sur table opératoire, intubée,

ventilé sous anesthésie générale, sous surveillance cardio-respiratoire.
Nous effectuerons premièrement une incision abordant le radius
ensuite nous procèderons au bilan lésionnel, hémostase progressive,
stabilisation du foyer fracturaire par un fixateur externe.

!175
 KEDMO

Secondairement nous procédons à une incision centrée sur la crête de

l’ulna, bilan lésionnel et stabilisation du foyer fracturaire par une
broche.
Nous posons pour chacune de ces fracture deux(02) drains de REDON
aspiratifs : un en regard du foyer fracturaire et l’autre en sous
musculaire.
Pour la plaie de la plaie avec large décollement de la main gauche
nous réaliserons un parage avec exploration minutieuse de toutes les
lésions tendineuses de la main gauche.
TRAITEMENT POST-OPERATOIRE

- Tri-antibiothérapie :
Ceftriaxone injectable : 1g deux fois par jour en intra veineuse
directe.
Métronidazole 500 mg injectable : 500 mg trois fois par jour

Gentamycine injectable : 160 mg/jour en intra-musculaire pendant

05 jours.
- Antalgiques : Tramadol injectable : 100 mg trois fois par jour.
- Anti-inflammatoires : Ketoprofene injectable 75 mg deux fois
par jour en intra-musculaire.
- Héparine de bas poids moléculaire (H.B.P.M) : 0.4 UI par jour
en S/C.
- Sérum anti tétanique (1500 UI) en S/C.
SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE
Complications immédiates

- Hémorragie
- Etat de choc

!176
 KEDMO

Complications secondaires
- Déplacement secondaire
- suppuration

- thrombophlébites
- complications de décubitus (Escarres, infection urinaires,
pulmonaires)
Clinique
- réveil
- constantes hémodynamiques : Tension Artérielle, Température,
Fréquence cardiaque, état de conscience, plaie opératoire.
- Pansement tous les trois(03) jours, prélèvement de pus si
suppuration.
- Drains de REDON : ablation si quantité du liquide inferieure a
5cc.
Biologique
- J0 : Numération formule sanguine (N.F.S)
Radiologique

- J0 : pour vérifier la stabilité du matériel d’ostéosynthèse.

- J21 : vérifier un déplacement secondaire, permanence du résultat
- J30 : ébauche de cal
- Une (01) fois par mois : qualité de la consolidation.
Sortie : J15 si pas de complications
REEDUCATION
Immédiate après amendements des phénomènes inflammatoires par
une mobilisation des doigts.

!177
 KEDMO

PRONOSTIC
Nous pouvons dire que le pronostic vital de notre patient n’est pas
engagé en dehors du risque lié à l’anesthésie.
Le pronostic ne sera pas engagé si la rééducation est précoce et si la
réinsertion socio-professionnelle est prévue à la guérison.

CONCLUSION
Monsieur le Président du jury, Honorables membres du jury,
Cher(e)s Maitres nous vous remercions de votre aimable attention

!178
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE SUPERIEUR 2

Par Dr Diby Kauko Charly

I-IDENTITE :

M. Koné Siaka, 58ans , vigile , domicilié a Marcory-Biétry, de lateralité droite,

répondant au numéro :

II- MOTIF DE CONSULTATION :

Evacué par le GSPM pour traumatisme fermé du coude gauche associé a un

traumatisme fermé de la jambe gauche

III- HISTOIRE DE LA MALADIE :

L’incident serait survenue le mercredi 30 avril 2014 au environ de 10h, le patient

traversant la chaussée aurait été renversé par un véhicule de type personnel, il
aurait fait une chute avec réception sur le coté gauche et également ressenti une
douleur vive suivie d’une impotence fonctionnel absolue au niveau du membre
supérieur gauche et du membre inférieur gauche. Suite a cela il est évacué aux
urgences chirurgicales du CHU de Yopougon par le GSPM au environ de… pour
une prise en charge.

A l’entrée il s’agissait d’un patient en bon état général, conscient, coopératif,

avec des conjonctive colorées, un pouls : 96ppm FR : 16cpm

Appareil loc : -MSD : douleur au niveau de l’acromion

-MSG :.attitude de dessault

.tumefaction du coude gauche élargi
.perte des repères anatomiques du coude
-MIG :.attitude vicieuse du membre en abduction
rotation externe, rotule au zenith
.tuméfaction douloureuse du 1/3 moyen de la
jambe gauche
Pas de troubles vasculo-nerveuses.

!179
 KEDMO

Un bilan a été réalisé : .Rx du coude gauche(F/P) →Luxation du

coude
.Rx de la jambe gauche(F/P)→Fc du 1/ 3
moyen du Tibia

V-ANTECEDENTS
1-Personnels :
a-Médicaux : HTA :0 ; Asthme :0 ; UGD :0 ; Transfusion :0 ;
Traumatisme antérieur : 0
b-Chirurgicaux : pas d’intervention chirurgicale antérieure
pas d’accident de la voie publique
c-Mode de vie : Tabac :0.. ; Alcool :..0
2-Familiaux :
a-Ascendants :VBSA
b-Descendants : 2enft
c-Collatéraux :4 fr et sr
d-Conjoint : Concubinage

VI-EXAMEN DU JOUR :
Effectué à J10.. D’hospitalisation et a J4.. post opératoire de sa
fracture fermé de la jambe gauche
•Examen général :
Un patient conscient, coopératif, en BEG, conj colorées, langue propre
T⁰=37,1⁰C ; TA= 110/60mmgh ; pouls=84ppm

•Examen physique :
-Appareil ostéoarticulaire :

!180
 KEDMO

-MSG :- inspection : absence de tuméfaction du coude

- palpation : absence de douleur, pouls radial et cubital
gauche bien perçu.

-MIG :-inspection : º Jambe reposant dans une attelle plâtré

postérieure, portant un drain de Redon avec moins 3ml de liquide
hématique et un bandage
º Genou tuméfié

2
-palpation : º Genou légèrement douloureux, pouls poplité,
pédieux et tibial postérieur bien perçu
º Sensibilité, chaleur et coloration du membre
conservée ; le choc rotulien était absent
º Appareil extenseur du genou conservé.
-Ailleurs : L’examen ostéoarticulaire est sans particularité.
-Appareil cardio vasculaire :
Choc de pointe=0 ; Signe de Harzer=0 ; Turgescence des veines
jugulaires=0
BDC bien perçu régulier sans bruit surajouté
Pouls périphériques bien perçu.

-Appareil Thoraco pleuro pulmonaire :

Pas de lésion du thorax
Absence de douleur ; FR= 16cpm
MV →
VV → Normal
Sonorité →

-Examen Stomatologique :

!181
 KEDMO

Bon articulée dentaire

Bonne hygienne bucco dentaire
Pas de lésion a la face

VII-RESUME :
Il s’agit de M. Koné Siaka , 58ans, Vigile, sans antécédents
particuliers qui a été évacué par le GSPM pour traumatisme fermé de
la jambe gauche et du coude gauche suite à un AVP chez qui les
examens cliniques et radiologiques ont permis de mettre en évidence
une fracture fermé du 1/3 moyen du Tibia type 1 de Cauchoix et
Duparc

VIII-PROBLEMES POSES :
3
Le patient nous pose un problème de surveillance et de pronostic de sa
fracture
IX-EVOLUTION :
Bien traité l’évolution se fera vers la consolidation au bout de 90 à
120 jours
Par contre non ou mal traité l’évolution se fera vers des complications
notamment : - secondaire : - thromboembolique
- infection urinaire
- infection pulmonaire
- infection générale

-tardive : -cals vicieux

-pseudarthrose
Pour eviter tout cela nous allons traiter

!182
 KEDMO

X-TRAITEMENT :
a/buts
ºEviter les complications
ºRéduction de la fracture, la plus anatomique possible
ºContention solide pour une récupération fonctionnelle du membre

b /Moyens et indications
Il s’agit d’une fracture fermé de la jambe

▪ Ostéosynthèse par plaque vissée, enclouage centromédullaire

Immobilisation par une attelle plâtré postérieur ou un cruro-pedieux

▪ Indication : ostéosynthèse par ECM

Notre patient sera traité après un bilan préopératoire composé :
-ECG
-Glycémie
-NFS
4
-Urée-créatininémie
-groupe sanguin rhésus
-Rx pulmonaire de face
-une consultation préanesthésique

▪ Traitement adjuvant :
Antalgique : Paracetamol(perfalgan) 1gx4/j en IV
AINS :ketoprofène(profenid) en IV 60mg/kg/j
Antibiotique : C2g(cefaloget) :50mg/kg/j en 3 IVD

!183
 KEDMO

La rééducation sera précoce après amendement des signes

inflammatoires, elle comprendra une contraction isométrique, une
mobilisation passive du genou, de la cheville

▪ Après l’intervention il peut survenir des complications :

Immédiates : -hémorragie
-état de choc
-trouble lié a l’anesthésie

Secondaire : -infection post opératoires

Tardives : -cals vicieux

-pseudarthrose secondaire

XI- SURVEILLANCE :
Donc nous allons surveiller le patient, la surveillance sera clinique et
paraclinique
a/ Clinique
TA ; T⁰ ; pouls ; l’état des conjonctives → 2 x/j
Signe locaux :
Le premier pansement se fera à J3 post opératoire, puis se feront
chaque 3 jrs
Ablation des fils : 1 sur 2 à la fin de la première semaine

5
Surveillance du drain de Redon : ablation à J5 J6 s’il donne moins de
5cc/j pendant 3jours successifs
Recherche d’effets secondaires des médicaments : épigastralgies,
vomissement, vertige.

!184
 KEDMO

Cette Surveillance se fera durant tout le temps d’hospitalisation du

malade
Sa sortie sera autorisée après ablation du drain de Redon, un
pansement sec, et une température normale et en absence de
complications

b/paraclinique
La 1ère radio se fera à J0 post opératoire pour vérifier la réduction et la
contention
La 2ième à un mois pour apprécier le début du cal
La 3ième à deux mois pour voir l’évolution du cal
La dernière à 3mois à la consolidation
Biologie : Les examens seront demandés en fontion des signes d’appel

XII- PRONOSTIC :
Le pronostic vital du patient n’est pas engagé,
Le pronostic fonctionnel est bon si le patient est traité à temps et de
façon adéquate.

XIII- CONCLUSION
Les fractures de jambe peuvent avoir des conséquences graves, ils
nécessitent un traitement chirurgical urgent et une prise en charge
adéquate.

!185
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 1

Par Dr Tuo Mamadou

Monsieur le PRESIDENT du jury, HONORABLES membres du jury,

cher(e)s MAITRES

le dossier médical que nous avons l’honneur de vous présenter est celui de
MONSIEUR EGNIMOU JONATHAN, âgé de 51 Ans, président d’ONG
exerçant dans l’humanitaire domicilié à Marcory, répondant au contact
21-26-85-66/05-94-41-66,droitier évacué le MERCREDI 20 AVRIL 2016 par le
Secours d’Aide Médical Urgente(S.A.M.U) au environ de 20 Heures pour un
traumatisme fermé du bassin.

HISTOIRE DE LA MALADIE

L’accident serait survenu le MERCREDI 20 AVRIL 2016, jour de son admission

au environ de 06 HEURES du matin, le patient piéton aurait trébuché et fait une
chute sur la hanche, il aurait ressenti une douleur vive du côté gauche, perçu un
craquement et présenté une impotence fonctionnelle relative, il n’aurait pas eu
de perte de connaissance initiale, ni d’écoulement sanguin en regard du point
d’impact. Il aurait été aussitôt conduit à son domicile par ses copains ou il aurait
reçu un traitement à base de pommade de type traditionnel. C’est devant la
persistance des signes de la douleur que le S.A.M.U a été appelé pour une
évacuation médicalisée au C.H.U pour une prise en charge.

A son arrivé le bilan radiologique réalisé notamment une radiographie du bassin

de face et une radiographie de la cuisse gauche a permis d’objectivé une
FRACTURE PERTROCHANTERIENNE avec un trait basicervical.

ANTECEDENTS

PERSONNELS

MEDICAUX

- HTA : 00
- DIABETE : 00
- Ulcère gastroduodénal : Epigastralgie non explorées

!186
 KEDMO

- Asthme : 00
CHIRURGICAUX

- Intervention chirurgicale : 00
- Malformation congénitale : 00
MODE DE VIE

- Tabac : NON
- Alcool : 0ccasionnellement
EXAMEN

GENERAL

TA : 110/70 mm Hg T° : 37°5 °C FREQUENCE CARDIAQUE : 80

BATTEMENTS/MIN

- Bon état général

- patient conscient coopératif
- Conjonctives colorées sans ictère
- Langue propre
- Bonne hygiène bucco-dentaire
- Carie dentaire à la 43 et 36
- Absence de plis de déshydratation et de dénutrition.
- Absence d’OMI.
APPAREIL LOCOMOTEUR

Membre inferieur gauche

- Membre inferieur gauche dans une botte de derotation sans traction

- Absence de tuméfaction de la cuisse gauche
- Absence de tuméfaction en regard du grand trochanter gauche.
- Absence de raccourcissement apparent
- Absence de plaie en regard de la cuisse
- Absence de signe de LAUGIER.

!187
 KEDMO

- Manœuvre de LARREY et VERNEUIL normale

- Pouls fémoral, poplité, retro malléolaire et pédieux bien perçu.
- Motricité et sensibilité conservées.
- Mensuration : 87 Cm
Membre inferieur droit

- Sans particularité
- Mensuration : 87 Cm
Membres supérieurs : Sans particularité.

Rachis cervical, dorsal, lombaire, sacral : Sans particularité

APPAREIL DIGESTIF

- Abdomen respire bien

- Absence de cicatrices de laparotomie
- Abdomen souple dépressible sans masse palpable.
APPAREIL PLEURO-PULMONAIRE

- Absence de déformation thoracique

- Vibrations vocales normales
- Murmure vésiculaire normale sans bruits anormaux surajoutés
- Absence de tympanisme
APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

- Pas de choc de pointe

- Pas de signe de HAZER
- Bruits du cœur bien perçus sans bruits anormaux surajoutés aux différents
foyers d’auscultation.
APPAREIL NEUROLOGIQUE

- Sans particularités
APPAREIL CUTANEO-MUQUEUX

- Absence d’escarres aux différents points d’appui

!188
 KEDMO

Ailleurs : le reste de l’examen est revenu sans particularité

En résumé : Il s’agit de Monsieur EGNIMOU JONATHAN patient âgé de 51

ANS sans antécédents particuliers évacué le 20/04/2016 par le S.A.M.U pour
un traumatisme fermé du bassin chez qui le bilan radio-clinique a permis de
mettre en évidence :

- UNE FRACTURE BASICERVICALE FERMEE DU FEMUR

GAUCHE SANS COMPLICATIONS VASCULO-NERVEUSES
Le patient nous pose un problème de prise en charge thérapeutique de sa
fracture.

Au stade actuel, l’évolution sans traitement reste susceptible de s’aggraver et

conduire à des complications dont la plus probable est la cal vicieux avec
raccourcissement et une rotation externe.

Pour éviter cette complication nous proposons un traitement.

TRAITEMENT

Le but de notre traitement sera de :

- Stabiliser le foyer fracturaire par une contention solide et d’obtenir

une consolidation sans complications.
De quels moyens disposons-nous ?

Nous disposons de

Moyens MEDICAUX

- Antalgiques
- Anti-Inflammatoires
- Antibiotiques
- Anticoagulants
Moyens ORTHOPEDIQUES

- Traction
- Bottes de derotation
Moyens CHIRURGICAUX

!189
 KEDMO

- Clou GAMMA
- Vis plaque
- Prothèse
Moyens FONCTIONNELLES

- Repos
- Rééducation
Quel traitement choisissons-nous pour notre patient ?

Pour notre patient nous avons le choix entre un traitement orthopédique à

savoir une immobilisation plâtrée vu qu’il s’agit d’un sujet jeune et qu’il
s’agit d’une fracture non déplacée mais pour éviter un déplacement
secondaire nous optons pour un traitement chirurgical à savoir une
ostéosynthèse avec un CLOU GAMMA.

Nous réaliserons donc un bilan pré-opératoire à savoir :

- NUMERATION FORMULE SANGUINE (N.F.S)

- GLYCEMIE
- UREE
- CREATININE
- TAUX DE PROTHROMBINE(TP)
- TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE (TCA)
- ELECTROCARDIOGRAMME (E.C.G)
- RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
Il sera réalisé une Consultation préopératoire (C.P.A).

Le patient sera conduit au bloc opératoire à condition que la Consultation pré

anesthésique et du bilan préopératoire soient normales.

Le patient sera installé en décubitus dorsal, intubé, ventilé sur table opératoire,
sous anesthésie générale. La voie d’abord sera la voie postéro-externe de
GIBSON.

- Incision et hémostase progressive

!190
 KEDMO

- Bilan lésionnel
- Réduction
- Stabilisation du foyer fracturaire par clou GAMMA
- Pose de deux drains aspiratifs un en regard du foyer fracturaire et l’autre
en externe
- Vérification satisfaisante de l’hémostase.
- Fermeture pariétale plan par plan
- Fil sur peau.
Traitement post-opératoire

- Biantibiotherapie :
Ceftriaxone injectable : 1g deux fois par jour en intra veineuse directe

Métronidazole 500 mg injectable : 500 mg trois fois par jour.

- Antalgiques : Tramadol injectable : 100 mg trois fois par jour.

- Anti-inflammatoires : ketoprofene injectable 75 mg deux fois par jour en
Intra musculaire.
- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : 0.4 UI par jour en S/C.
- Sérum Anti tétanique (1500 UI) en S/C.
SURVEILLANCE

Complications immédiates
- Hémorragie
Complications secondaires
- Déplacement secondaire
- Suppuration
- Thrombophlébites
- Complications de décubitus.
Clinique

- Réveil

!191
 KEDMO

- Constantes hémodynamiques : TA, Température, Fréquence cardiaque,

état de conscience, plaie opératoire, pansement tous les 03 jours,
prélèvement de pus si suppuration, drains de Redon.
- Ablation des drains si quantité du liquide inférieure à 05 cc.
Biologique

- Numération Formule Sanguine (NFS) :J0

Radiologique

- J0 : Stabilité du matériel d’ostéosynthèse

- J21 : Permanence du résultat
- Une (01) fois par mois : qualité de la consolidation.
SORTIE : J15

REEDUCATION

Immédiate : après les amendements des phénomènes inflammatoires.

- Mobilisation des orteils.

- Rééducation passive par béquillage avec appui partiel
- Appui totale après consolidation.
Ablation du matériel d’ostéosynthèse après consolidation.

PRONOSTIC

Nous pouvons dire que le pronostic vital de notre patient n’est pas engagé en
dehors du risque lié à l’anesthésie.

Le pronostic fonctionnel ne sera pas engagé si la rééducation est précoce.

CONCLUSION

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, cher(e)s

maitres nous vous remercions pour votre aimable attention.

!192
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 2

Monsieur B Souleymane, âgé de 90 ans, Malinké originaire de la Guinée, réside à Sicogi –

Koumassi, joignable au 46 19…, transporteur à la retraite, droitier.

MOTIF D’ADMISSION :

Evacué par ses parents le 10 Septembre 2016 pour traumatisme de la hanche droite suite à une
chute de sa hauteur.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Traumatisme survenu ledit Samedi aux environs de 02 heures du matin, le patient sortant de la
douche aurait fait un faux pas entraînant une perte d’équilibre avec chute de sa hauteur et impact
sur la hanche droite. Lors du traumatisme il aurait ressenti une douleur vive à la hanche et
constaté une impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur droit. Il n’y a pas de notion
d’ouverture cutanée ni de traumatisme crânien.

Le patient est transporté de façon non médicalisée au petit matin dans nos services où il est
gardé en hospitalisation. L’examen à l’entrée objectivait un patient avec un bon état général, une
tension artérielle à 190/120 mm Hg, pas de fièvre, conjonctives bien colorées. Le membre
inférieur droit présentait une attitude vicieuse en adduction et rotation externe, le genou et le pied
reposant par leur bord externe sur le plan du lit, avec un raccourcissement apparent du membre.
Le reste de l’examen physique s’est révélé sans particularité. Il reçoit comme traitement des
antalgiques, et réalise un bilan radiologique à visée diagnostique.

Radiographie du bassin de face de Monsieur B Souleymane, avec un bon centrage (au moins 2
dernières vertèbres lombaires en haut et extrémités supérieures des 2 humérus en bas, os
iliaques vus en intégralité et ayant la même morphologie, la ligne virtuelle passant par les
épineuses lombaires est continue et passe par la symphyse pubienne, les trous obturateurs sont
symétriques) et une bonne pénétrance (distinction des parties molles des parties osseuses). Il
existe au col fémoral droit une solution de continuité à trait oblique court, avec un déplacement
du fragment proximal entrainant une rupture du cintre cervico obturateur, une fermeture de
l’angle cervico diaphysaire avec un coxa vara et une horizontalisation des travées céphaliques, il
persiste une zone d’engrènement entre les deux fragments. Le profil chirurgical d’Arcelin n’a pas
pu être réalisé. Il n’y a pas de signe d’arthrose de l’articulation coxo fémorale, les radiographies
du fémur et du genou homolatérales n’ont révélées aucune lésion.

Il s’agit donc d’une fracture fermée du col fémoral droit classée Garden III. En urgence le patient
a bénéficié de la mise en place d’une traction collée et l’indication d’un traitement chirurgical a
été posée. IL S’AGIT D’UNE URGENCE THERAPEUTIQUE

!193
 KEDMO

ANTECEDENTS :

PERSONNELS :

- Médicaux : patient diabétique sous antidiabétique oral avec bonne compliance au

traitement mais non compliant au suivi ; ne se sait pas hypertendu, a présenté une
pneumopathie dyspnéisante en 1961, non asthmatique ni cardiopathe,pas
d’insuffisance veineuse chronique, pas de passé douloureux épigastrique, ne suit
aucun autre traitement particulier ;

- Chirurgicaux : aucun

- Autonomie : marche souvent avec une canne d’appui

- Mode de vie : pas d’intoxication alcolo-tabagique.

FAMILIAUX

Sans particularité

EXAMEN DU JOUR : le 13 sept.-16 soit à J3 post traumatique et post hospi, nous

examinons un patient

Bon état général, conjonctives colorés, pas d’œdèmes aux membres inférieurs, pas de plis de
déshydratation ni de dénutrition ;

Température axillaire corrigée : 37,2 deg Celsius ; fréquence cardiaque à 72 bpm, tension
artérielle à 170/90 mmHg, fréquence respiratoire à 16 cpm

- Appareil locomoteur : sur un patient en décubitus dorsal, le membre inférieur droit

immobilisé depuis 3 jours dans un dispositif de traction collée avec un poids de
traction de 07 kgrs. Après ablation de la charge, le membre présente des
déformations associant une rotation externe, la rotule et le pied reposant par leur
bord externe sur le plan du lit et un raccourcissement apparent ; il n’y pas d’ouverture
cutanée, il existe à la palpation une douleur exquise en regard du grand trochanter, le
signe de Laugier est absent, les mensurations bilatérales de l’EIAS à la malléole
interne retrouvent un raccourcissement de 2 cm du membre inférieur droit ;
• Les manœuvres de Larret et Verneuil ne déclenchent pas de douleurs au
bassin,
• Il n’y a pas de choc rotulien ni de douleur sur les trajets ligamentaires du
genou, pas de mobilité anormale du genou, pas de douleur à la palpation
des malléoles.
• Au plan vasculaire il n’y a pas de cyanose, la chaleur locale est
comparativement conservée, les pouls fémoraux, poplités, tibiaux

!194
 KEDMO

postérieurs et pédieux sont perçus. La mobilité active des articulations de la

cheville et des orteils est conservée, pas de trouble de la sensibilité.
• L’examen du membre controlatéral et des membres supérieurs est revenu
sans particularité
• Rachis : pas de douleur à la pression des épineuses

- Système cardiovasculaire : pas de turgescence spontanée des jugulaires, pas de

varicosités ni de circulation veineuse collatérales ; pouls à 72 bpm, la tension
artérielle est élevée mais il n’y a pas de signes neurosensoriels, les bruits du cœur
sont perçus aux 4 foyers sans souffle ni autre bruit pathologique surajouté, les pouls
périphériques sont bien perçus également.

- Appareil pleuro pulmonaire : bonne ampliation thoracique, pas de déformation

thoracique, vibration vocale bien ressenties de façon comparative, sonorité
tympanique symétrique, murmure vésiculaire également entendu de façon
symétrique.

- Revêtement cutané : pas d’escarres aux points d’appui, pas d’intertrigo interdigitaux

- Examen ophtalmologique : le patient signale une baisse de l’acuité visuelle à l’œil

gauche, notre examen n’a pas retrouvé de lésion en faveur.

EN RESUME :

Géronte de 90 ans, ancien transporteur, diabétique connu sous anti diabétique oral avec une
bonne compliance au traitement mais pas au suivi, ne se sachant pas hypertendu, avec une
difficulté antérieure de déambulation non explorée et une baisse de l’acuité visuelle gauche. Il est
à J3 de son admission, évacué par ses parents pour un traumatisme de la hanche droite suite à
une chute de sa hauteur.

Aujourd’hui à J3 post ictus, le bilan radio clinique permet de mettre en évidence une fracture
fermée du col fémoral droit type III de Garden chez un géronte, diabétique, hypertendu probable,
avec une baisse antérieure de l’autonomie.

Ce jour en phase secondaire de son traumatisme, il nous pose des problèmes de

!195
 KEDMO

• Prise en charge thérapeutique tant de sa fracture cervicale que de ses comorbidités,

mais également de
• Surveillance et de
• Pronostic.

En effet, non traité, ils peuvent survenir des complications :

- Immédiates : décompensation des tares (acido cétose, coma hypoglycémique…)

- Secondaires : complication de décubitus (infectieuses : escarres, infection urinaire,

pneumopathie, … ; thrombo emboliques : thrombo phlébite, embolie pulmonaire, AVC
ischémique, …) accentuation du déplacement

- Tardives : pseudarthrose, et surtout nécrose aseptique de la tête fémorale.

BUTS DU TRAITEMENT :

- Favoriser le lever précoce

- Prévenir et traiter les complications

MOYENS :

Prise en charge de la fracture :

Le traitement de la fracture du col fémoral est essentiellement chirurgical (sauf cas exceptionnel
des Garden I bien engrenées)

- Conservateur : ostéosynthèse par vis plaque ou par vis de compression DHS

Avantages : moins coûteux, contention solide

Inconvénients : retardent l’appui précoce, risque de pseudarthrose et de nécrose

aseptique de la tête fémorale persistent

- Non conservateur : arthroplastie avec des prothèses

• Céphalique (prothèse de Moore) : faible coût mais ne protège pas le cotyle
• Intermédiaire : retarde la détérioration du cotyle mais à un coût plus élevé *
• Totale : aucun risque de détérioration puisque l’articulation est totalement
remplacée, mais l’intervention est plus longue et le risque hémorragique est
plus important.

!196
 KEDMO

Prise en charge des comorbidités :

Traitement anti diabétique : insulinothérapie par voie injectable par insulines lentes et
insulines rapides

Traitement antihypertenseur

Traitement adjuvent :

- Prévention du risque thrombo embolique : héparine de bas poids moléculaire par

Enoxaparine à dose iso coagulante : 4000 UI en 1 injection quotidienne sous cutanée

- Antalgiques par palier : Tramadol ampoules de 100 mg pour injection, 1 ampoule

toutes les 8 heures par voie sous cutanée ; ou forme orale à 50 mg chaque 8 heures,
sans dépasser 400 mg par jour

- Antibiothérapie de couverture : céphalosporine de 3ieme génération Ceftriaxone, 1g

gramme chaque 12 heures en intraveineuse directe

- Sérothérapie anti tétanique : 1500 UI en

- Maintien de l’équilibre hydro électrolytique : solutés isotoniques glucosé et salés,

boisson per os avec apport de 1,5 à 2 litres par jour

- Nursing : changement de position toutes les 3 heures, massage des points d’appui,
soin des yeux et de la bouche

- Kinésithérapie : débutée précocement dès disparition des phénomènes

inflammatoires ? débutée au lit du malade par la contraction isométrique des
quadriceps et moyens fessiers
- Education du patient diabétique et hypertendu avec avis du diabétologue et du
cardiologue
- Education du patient porteur de prothèse de hanche.

INDICATIONS :

Pour notre patient de plus de 75 ans, avec une fracture cervicale Garden III nous choisissons de
réaliser une arthroplastie intermédiaire.

Dans cette optique nous avons réalisé un bilan pré opératoire :

- Hémogramme : leuc 14 000/ mm3 ; hemog : 12 g/Dl ; VGM : 85,1 fl ; TCMH : 27 pg

soit une anémie légère normochrome normocytaire ; plaquettes : 165 000/ mm3

- Groupes sanguins : 0 positif

- Taux de prothrombine : 100 %

- Temps de céphaline activé : différence de 5 sec donc normal

!197
 KEDMO

- Urée : 0,45 g/L

- Créatinine : 14,2 mg/L

- Glycémie veineuse : 1,36 g/L élevée, que nous corrigerons par l’insulinothérapie

- Radiographie pulmonaire de face sans particularités

- La fibrinémie, la CRP, l’ECG sont en cours de réalisation

Le patient réalisera également une consultation pré anesthésique.

Après normalisation de la glycémie, et en absence de contre-indication suite aux résultats

attendus et la consultation pré anesthésique nous réaliserons notre intervention chirurgicale.

Patient à jeun depuis au moins 6 heures de temps, sous couverture antibiotique, sur table non
orthopédique, en décubitus latéral gauche ; anesthésie générale, asepsie rigoureuse de la peau,
incision, hémostase progressive, ouverture de la capsule articulaire, bilan des lésions, mise en
place de la prothèse céphalique et la cupule articulaire, fermeture plan-par-plan sur drain aspiratif
de Redon, pansement et mise en salle de réveil.

Enoxaparine à 4000 UI en une injection quotidienne en sous cutané, poursuivie jusqu’à 3

semaines après le lever

Tramadol 100mg toutes les 8 heures, relais par voie orale à J4

Nursing

Apport hydro électrolytique

SURVEILLANCE :

Clinique : débutée dès le post opératoire immédiat :

Température, pouls, tension artérielle, conjonctives, revêtement cutané surveillés bi

quotidiennement ; examen des mollets, examen neurologique, examen cardio-pulmonaire

Recherche de signes d’infection de la plaie opératoire, surveillance de la variation de sang

produit par le drain, chaque jour

Paraclinique :
Radiographie du bassin de face, de la hanche droite de profil et du fémur de face et de profil en
post op immédiate pour apprécier la qualité de l’intervention, puis radiographie du bassin de face
chaque mois pendant 3 mois et chaque 6 mois pendant 2 ans

Glycémie capillaire avant chaque injection d’insuline

Hémogramme en post op, puis deux fois par semaine pendant la première semaine, ensuite en
fonction de l’examen clinique

Nous prescrirons une consultation en cardiologie et en diabétologie pour la réalisation du bilan du

terrain et pour le suivi concernant ses comorbidités.

!198
 KEDMO

EVOLUTION

Il existe toujours des risques malgré la prise en charge. Ce sont les complications liées à
l’anesthésie et la décompensation des tares de notre patient ; la raideur articulaire, l’amyotrophie
et la perte de l’autonomie si la rééducation n’est pas menée convenablement, il existe aussi un
risque de descellement de la prothèse et l’usure du cotyle à long terme.

Mais l’évolution favorable que nous espérons s’obtiendra grâce à une rééducation précoce
débutée au lit du malade dès la disparition des phénomènes inflammatoires, débutant par des
contractions isométriques du quadriceps et des fessiers, ensuite mise au fauteuil précoce à J1,
appui complet dès J3, aidé d’un déambulateur

Le drain de Redon sera retiré si on observe une variation de la quantité de sang de moins de 5
cc sur 3 jours consécutifs

L’ablation des fils de suture en 1/2 à J8 puis totalement à J16

Nous prévoyons son exéat après 5 jours d’hospitalisation en dehors de toute complication avec
prescription de rendez-vous en consultation externe et dans nos centres de rééducation
fonctionnelle.

PRONOSTIC

Il est réservé tant au niveau vital que fonctionnel.

Les résultats du bilan de retentissement de son diabète et de son hypertension permettraient de

nous donner un pronostic vital plus précis, et l’âge très avancé du patient pourrait empêcher de
mener une rééducation optimale.

EN CONCLUSION

Les fractures cervicales sont encore très fréquentes et leur

survenue est d’autant plus probable pour les âges extrêmes et pour
des traumatismes de moins en moins violents. Il existe néanmoins un
traitement efficace et bien codifié avec l’arthroplastie, mais le
pronostic fonctionnel reste toujours engagé. LEUR PRISE EN CHARGE
DOIT ETRE REALISEE EN URGENCE AVEC POUR VISEE PRINCIPALE DE
PERMETTRE UN LEVER PRECOCE QUI EST LE PRINCIPAL MOYEN DE
PREVENTION CONTRE LES COMPLICATIONS DE DECUBITUS

!199
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 3

Par Dr Lailani Wilfried Joel

Monsieur le Président du jury, honorables membres du jury, chers maitres, le dossier

médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est un dossier
de chirurgie c’est celui de :

I. IDENTITE

Monsieur AGNIMELEDJE Serge, âgé de 29 ans, inspecteur de société résidant à

Yopougon quartier Maroc, de latéralité droite, célibataire répondant au 49 84 01 86

II. MOTIF D’ADMISSION

Evacué de l’hôpital Méthodiste de Dabou pour traumatisme fermé de la hanche

gauche suite à un accident de la voie publique

III. HISTOIRE DE LA MALADIE

L’accident serait survenu le samedi 27 aout 2016 soit 2 jours avant son admission
aux environs de 12heures sur la route de Dabou lorsque l’accidenté passager a
l’avant d’un véhicule de transport en commun de type ‘‘Massa’’ qui aurait été percuté
par un autre véhicule du même type.

L’accidenté aurait ressenti une douleur vive à la hanche gauche avec une impotence
fonctionnelle relative sans notion de craquement, ni de saignement ni de perte de
connaissance initiale décrivant un mécanisme d’accident du tableau de bord.

L’accidenté aurait été transporté dans un véhicule non médicalisé de type personnel
à l’hôpital Méthodiste de Dabou ou un traitement de nature non précisé a été institué
ainsi que des radiographies ont été réalisées.

!200
 KEDMO

Il s’agit de la radiographie du bassin en incidence de face de Mr. AGNIMELEDJE

Serge réalisée le 27 Aout 2016,

Cette radiographie est de bonne qualité:

- elle est bien pénétré parce qu’on arrive a distingué les parties molles des
parties osseuses

- elle est bien centré parce que la ligne passant par les apophyses épineuses, on
arrive également a voir les deux os iliaques entièrement

Elle présente a décrire un déplacement postérieur de la tête fémorale entrainant une

rupture de la continuité du cintre cervico-obturateur avec un détachement d’un
fragment postérieur du cotyle traduisant une luxation iliaque postérieure associée à
une fracture du cotyle.

Au vue des images radiologiques, il fut alors évacué aux urgences chirurgicales pour
la suite de la prise en charge.

A l’admission, aux environs de 16 heures soit 4 heures après l’accident, a été

examiné un patient en bon état général, la conscience était normale, les conjonctives
étaient colorées,

La tension artérielle 110/70 mmHg, le pouls était a 88 battements par minutes, la

fréquence respiratoire était a 18 cycles par minutes

Au niveau de l’appareil locomoteur

!201
 KEDMO

Membre inferieur gauche

Inspection adduction, rotation interne et extension du membre inferieur gauche avec

un raccourcissement apparent du membre inferieur gauche

Palpation douleur provoquée a la mobilisation du membre inferieur gauche

Les mouvements du membre inferieur gauche étaient limités

La sensibilité et la motricité étaient conservées

Bassin

Pas de déformation

Douleur a la palpation de l’aine gauche

Le pouls fémoral était bien perçu

L’examen clinique et radiologique avait permis de conclure à

une luxation iliaque postérieure gauche associée à une fracture du cotyle. Sa

prise en charge est une urgence chirurgicale

Il a alors été posé une indication de réduction non sanglante de cette luxation iliaque
gauche

L’accidenté a alors été conduit au bloc opératoire où il a été fait sous anesthésie
générale au masque en décubitus dorsal une réduction par manœuvre externe avec
appui de l’aide opératoire sur les épines iliaques antéro-externes puis flexion de la
hanche au zénith et ensuite flexion du genou à 90 ° et enfin traction; après un testing
satisfaisant il fut alors confectionner une botte de dérotation. Une tomodensitométrie
du cotyle gauche a été prescrite afin de mieux apprécier les lésions de cette
structure

En post opératoire, le patient a bénéficié d’un traitement médical a base de :

- Serum Glucosé Isotonique 500 ml, Ringer lactate 500 ml et SSI 500 ml une
fois par jour
- Tramadol 100 mg injectable une injection deux fois par jour
- Paracétamol 1 g en perfusion 3 fois par jour
- Enoxaparine 4000 UI par jour en sous cutané
- Une traction du membre dans le plan du lit

!202
 KEDMO

IV. ANTÉCÉDENTS
1. Personnels
a. Médicaux
Pas hypertendu pas de diabète pas d’ulcère gastroduodénal pas d’allergie

b. Chirurgicaux
Accident de la voie publique en 2011-2012 le patient serait sorti indemne

Il n’a jamais été opéré

c. Mode de vie
Notion d’éthylisme, pas d’intoxication tabagique

2. Familiaux
Les ascendants et les collatéraux sont vivants en bonne santé apparente

V. EXAMEN PHYSIQUE
1. Examen général

L’examen du jour réalisé le 29 aout 2016 a J2 d’hospitalisation et de réduction, nous

avons examiné un patient porteur d’une botte de dérotation avec matériel de traction
de 5 kg en bon état général, coopérant, conjonctives colorées il n’y avait pas d’ictère
ni d’œdème des membres inférieurs ni escarres, il avait un bon état d’hydratation et
de nutrition

Les constantes hémodynamiques étaient bonnes : la température axillaire corrigée

était a 37°5 C, le pouls radial était à 88 battements par minutes la fréquence
respiratoire était a 17 cycle par minutes, la tension artérielle était a 120/70 mmHg

2. Examen de l’appareil locomoteur

Nous examinons un patient porteur d’une botte de dérotation a la jambe gauche avec
une traction de 5 kg

!203
 KEDMO

a. Local
Bassin

Il n’y avait pas de tuméfaction ni de déformation

Douleur à la palpation de l’aine gauche le signe de Laugier était absent

Le pouls fémoral était bien perçu

Les manœuvres de Larrey et de Verneuil n’ont pas objectivées de douleur

La sensibilité et la motricité était conservé

b. Locorégional
Genou

Il n’y avait pas de tuméfaction ni de déformation ni d’ouverture cutanée

Le choc rotulien était absent

Le pouls poplité était bien perçu

Jambe: sans particularité

Cheville : sans particularité

c. General
Membre inferieur droit : sans particularité

Membre supérieur : sans particularité

Rachis

Pas de déformation ni de douleur à la pression des épineuses

3. Examen pleuropulmonaire

Pas de déformation thoracique

Bonne ampliation thoracique

Les vibrations vocales étaient normales

La sonorité pulmonaire était normale

!204
 KEDMO

Le murmure vésiculaire était bien perçu

4. Examen cardio vasculaire

Pas de signe de Harzer

Les pouls périphériques sont bien perçus réguliers et symétriques

Les bruits du cœur sont bien perçus sans bruits surajoutés

Ailleurs

On notait une plaie linéaire propre non suturée au niveau de la paupière supérieure
droite et une dermabrasions au niveau de l’arcade sourcilière droite

5. RÉSUME

Il s’agit de Mr AGNIMELEDJE Serge âgé de 29 ans inspecteur dans une

entreprise sans antécédent particulier admis dans le service le 27 aout 2016 pour
traumatisme fermé de la hanche droite suite à un accident de la voie publique chez
qui le plan clinique et radiologique a mis en évidence :

une luxation iliaque postérieure de la hanche gauche associée à une fracture

du cotyle, une plaie linéaire propre non suturée au niveau de la paupière
supérieure droite et une dermarbrasion au niveau de l’arcade sourcilière droite

qui a bénéficié d’une réduction non sanglante par manœuvres externes au bloc
opératoire

Ce jour à J2 post réduction le patient à un bon état général, les constantes

hémodynamiques sont bonnes

La radiographie de contrôle :

Il s’agit de la radiographie du bassin en incidence de face de Mr. AGNIMELEDJE

Serge réalisée le 27 Aout 2016 post réduction

!205
 KEDMO

Cette radiographie est de bonne qualité:

- elle est bien pénétré parce qu’on arrive a distingué les parties molles des
parties osseuses

- elle est bien centré parce que la ligne passant par les apophyses épineuses, on
arrive également a voir les deux os iliaques entièrement

Elle permet d’apercevoir une bonne réduction de la luxation avec rétablissement

de l’interligne coxo-fémorale et du cintre cervico-obturateur

6. PROBLÈME

Le patient nous pose un problème de surveillance de pronostic d’une luxation iliaque

postérieure de la hanche gauche associée à une fracture du cotyle qui a bénéficié
d’une réduction

7. SURVEILLANCE
1. Clinique
Constantes hémodynamiques : Tension Artérielle, Température, Fréquence
cardiaque, état de conscience, examen clinique, plaie au niveau de l’arcade
sourcilière, signe de Homans

2. Paraclinique

Biologique

!206
 KEDMO

Numération formule sanguine (N.F.S)

Le taux d’hémoglobine, le taux de globules blancs (infection), le taux de plaquettes

(thrombopénie induite par l’héparinotherapie)

Radiologique

J0, J7, J15, J21

Une (01) fois par mois : qualité de la consolidation.

8. RÉÉDUCATION

Afin d’éviter la raideur et la coxarthrose

La rééducation doit être précoce et cela dès l’amendement des phénomènes

Mobilisation active par contraction isométrique du membre entre J0 et J2

Mobilisation passive sans appui à partir de 6 semaines

Pas d’appui avant 2 mois

9. EVOLUTION

Ainsi traiter cette luxation évoluera vers une reprise fonctionnelle du membre
cependant la fracture du cotyle suscite la réalisation d’un scanner du bassin afin de
mieux visualisée le cotyle s’il s’agit d’une fracture déplacée nous ferons une
ostéosynthèse par plaque de cotyle afin de prévenir une éventuelle nécrose de la
tête fémorale et une coxarthrose ; ou en absence de déplacement nous opterons
pour un traitement orthopédique avec confection d’un plâtre pelvi-pédieux

Nous ferons le retrait de la botte de dérotation à 6semaines

Mais même traiter des complications pourraient survenir

Complications secondaires :

- Complications de décubitus
- Décompensation des tares
Complications tardives :

!207
 KEDMO

- Coxarthrose
- Raideur
- Nécrose de la tête fémorale

10. PRONOSTIC

Nous pouvons dire que le pronostic vital de notre patient n’est pas engagé en dehors
des complications de décubitus

Le pronostic fonctionnel est réservé devant l’apparition possible d’une raideur et

d’une coxarthrose d’où la nécessité d’une rééducation précoce mais aussi d’une
exploration minutieuse de cette fracture du cotyle associé. La nécrose de la tête
fémorale est une issue inéluctable à plus ou moins long terme sur laquelle le patient
doit être sensibilisé dès maintenant et que nous devons anticiper en lui prescrivant
des consultations annuelles.

CONCLUSION

Les luxations de la hanche sont fréquentes et surviennent le plus souvent par

mécanisme indirect et s’inscrivent souvent dans un contexte de traumatismes
multiples, elles sont graves et nécessite une prise en charge précoce en urgence
avant 6 heure et une rééducation précoce afin d’éviter la coxarthrose et la nécrose
de la tête fémorale

Monsieur le Président du jury, Honorables membres du jury, Cher(e)s Maitres nous

vous remercions de votre aimable attention

!208
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 4

Monsieur le président du jury, mesdames et messieurs les membres du jury chers maitres, le dossier
médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre attention est celui de monsieur ASSOUMOU YAO.
Patient âge de 81ans planteur résident à NDAYAKRO de latéralité droite joignable au numéro

Motif : accompagne par ses parents pour un traumatisme de la hanche suite à un accident champêtre.

HDM l’accident serait survenu il ya 3semaines ou le patient étant dans son champ entrain de labourer aurait
effectue une chute de sa hauteur suite à un faut pas ,avec réception sur la hanche gauche .Il aurait ressenti
une douleur vive à la hanche gauche avec une importance fonctionnelle [Link] se serait rendu à son
domicile soutenu par son fils .2jours plus tard ,il se serait rendu à l’infirmerie du village qui l’oriente aux
urgences chirurgicales de yop après un traitement de nature inconnu ou il se serait rendu à bord d’un
transport en commun .

A l’entrée le2 FEVRIER

Le patient était conscient coopératif, les conjonctives colorées TA=11/6cmhg le pouls=72bat/min

OSTEOARTICULAIRE

*un raccourcissement apparent du membre inferieur gauche *attitude vicieuse en abduction rotation externe
modéré*douleur à la palpation de la hanche avec perception d’un signe de Laugier.

Les pouls étaient bien perçus*sensibilité et mobilité conserve *pas d’amyotrophie du membre gauche.
Ailleurs l’examen était sans particularité.

POUMONS LIBRES ET ABDOMEN SOUPLE

Il a reçu des soins de nature non précisé puis un bilan radiographie a été demande dont une radiographie du
bassin (face/profil) qui présente a décrire une fracture trans cervicale du fémur gauche selon DELBET avec
la tète fémorale dans la cavité glénoïdienne et sépare du reste de fémur : nous avons donc un GARDEN de
type 4 .Nous avons également demander une hanche face/profil et un profil chirurgical d’ARCELIN qui
n’ont pas été réalisé.

Le patient a été mis sous traction dans le plan du lit.

ATCD

Personnel médicaux RAS

Personnel chirurgicaux cure herniaire inguinale gauche il ya 5ans

Mode de vie alcool=0 tabac=0 vie dans une maison basse

L’examen du jour réalise le 11/02/2015 à j9 d’hospitalisation

EXAMEN GENERAL

Patient conscient coopératif, conjonctives colorées pas d’ictère pas d’OMI pas de plis d’h20 langue propre
mauvaise hygiènes bucco dentaire .pouls =88bat/min T=37,8° TA=120/70mmhg poids=60kgs.

EXAMEN OSTEOARTICULAIRE

!209
 KEDMO

Nous avons examiné un patient conscient avec le membre inferieur gauche dans une traction dont le poids
n’a pas été précisé

A l’inspection pas de déformation

Membre lésé

Inspection pas de déformation /palpation chaleur locale et des extrémités conserve /pouls pédieux et tibial
post perçu /sensibilité superficielle et profonde conserve /mobilités des orteils conserves

Membre controlatéral

Les mouvements d’abduction adduction rotation externe rotation interne et flexion de la hanche sont sans
particularité /pas de signe de LAUGIER

Pas de douleur à la palpation du grand trochanter

L’examen des mouvements du rachis des autres articulations périphériques sont sans particularités.

APPAREIL PLEURO PULMONAIRE

Pas de toux /pas de douleur thoracique/bonne ampliation thoracique/vv bien perçus /sonorité normale/MV
est bien transmis

APPAREIL CARDIO VASCULAIRE

Pas de choc de pointe/pas turgescence spontané des veines jugulaire /pas de frémissement/pas de signe de
HARZER /pouls pédieux ; tibial postérieur : poplité, inguinal ; axillaire,/huméral et radial bien perçus /
signe de HOMANS absent/ballottement des mollets normal/bruits du cœur bien perçus sans bruits
surajouter

APPAREIL CUTANEO MUQUEUX

Bonne coloration cutanée muqueuse

Pas d’escarre/pas d’ouverture/ni autre lésion cutanée

APPAREIL DIGESTIF

Mauvaise hygiène, bucco dentaire langue propre, abdomen respire bien, abdomen souple depressible sans
organomegalie, pas, bruit hydroaerique sont bien perçus.

TR est sans particularité le doigtier est propre et la prostate est de taille normale

APPAREIL URO GENITAL

Pas de dysurie/pas de brulure mictionnelle /pas d’hématurie/testicules normaux indolores

AILLEURS examen de la thyroïde n’objective pas de nodule ni de masse qui ascensionne à la déglutition

RESUME

Il s’agit d’un patient de81ans planteur ayant ATCD une cure herniaire inguinal gauche environ 5ans qui a
été accompagne par ses parents pour un traumatisme de la hanche gauche suite à un accident champêtre.
Chez qui les investigations clinique et para clinique ont conclut à une fracture fermé trans cervicale du
fémur gauche type 4 selon GARDEN sans complications vasculo nerveuse. Il pose un problème de PEC
thérapeutique de surveillance et de pronostic d’une fracture du col du fémur GARDEN 4 chez un sujet âge
de plus de 81 ans.

!210
 KEDMO

Evolutions

-bien traiter le patient retrouvera son autonomie antérieure

-non traiter ou mal traiter le patient est expose à des complications telles que :

*la nécrose a vasculaire de la tête fémorale

*complication trombo embolique

*pseudarthrose

*raideur de la hanche

*infection urinaire

*escarres *cal vicieux

Pour cela nous allons traiter notre patient

TRAITEMENT

Le traitement est résolument chirurgical

Nous allons donc faire un bilan préopératoire

*Hb=10,5 g/dl * TCMH=26% * VGM=79ft donc anémie hypochrome microcytaire

*groupe sanguin rhésus 0+ *urémie=0 ,19g/l *créatinémie=8mg/l *glycémie non réalise *TP =100%
TCA =27

*radiographie pulmonaire ICT=0,64 *pas de lésion osseuse *pas de lésion du parenchyme pulmonaire

*ECG hemibloc gauche antérieure –retard d’activation septal dilatation auriculaire-

Nous allons donc demander un avis cardiologie plus CPA sous réserve de l’anesthésié, nous allons opérer
notre malade et prévoir du sang iso groupe iso rhésus tester pour l’HIV et HVC et B pour une éventuelle
transfusion.

BUTS

*assurer une levée précoce

*rétablir l’anatomie pour obtenir une hanche mobile et indolore

MOYEN ET INDICATION

Antalgique

-paracétamol 60mg/kg/j

-AINS ketoprofene 2OOmg/j

-antibioprophylaxie cefuroxime 1,5g avant l’incision puis poursuivre pendant quelques jours

-chez notre patient vu son âge et le type de fracture GARDEN 4 nous allons faire une arthroplastie.

SURVEILLANCE

Signes de la pancarte TA T° POULS FR

!211
 KEDMO

Surveillance de la plaie opératoire /le drain de Redon dont ns allons faire son ablation s’il ramène moins de
5cc sur 3jours consécutifs

NFS de control/CRP/VS

RX de control à J0 pour voire si la prothèse est bien en place

J30, J60, J90 tous les 6mois pendant 1an puis tous les ans pendant au moins 3ans pour vérifier qu’il n’y a
pas de luxation sous prothèse de fracture sous prothèse décollement de la prothèse

Kinésithérapie

-appuie précoce qui débutera déjà à la 24 heure pour la mise au fauteuil puis la déambulation

-donner des conseils au malade afin les positions luxantes

*ne pas s’accroupir

*ne pas croiser les jambes

*ne pas s’assoir dans un fauteuil trop bas

CONCLUSION

Fracture du col est une fracture fréquente chez le sujet âgé sa prise en charge doit être précoce afin
d’assurer une levée précoce aux patients afin qu’ils vaquent à ses occupations.

MR LE PRESIDENT DU JURY –MESDAMES ET MONSIEUR LES MEMBRES DU JURY NOUS

VOUS REMERCIONS POUR VOTRE ATTENTION SOUTENU.

!212
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 5

Par Dr Bandama Juste Stephane

Mr le Président du Jury,
Mmes et Mrs les Membres du Jury,
Chers Maîtres,

Le dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de
Monsieur KANI OPOKOU WILFRIED, patient âgé de 22ans, Ivoirien, Célibataire, Plombier,
domicilié à Koumassi, répondant au 03 07 …………..

Evacué de L’Hôpital Général de Bonoua pour traumatisme fermé de la cuisse droite consécutif à
un accident de la voie publique.

L’accident serait survenu le Mardi 18 Février dernier aux environs de 23H sur l’axe Bonoua-
Abidjan.
Le patient, motocycliste serait rentré en collision avec un autre motocycliste venant en sens
inverse en essayant de contourner un obstacle.
Percuté au niveau du membre inférieur droit, il aurait ressenti une vive douleur à la cuisse droite
et une impotence fonctionnelle absolue sans notion de perte de connaissance initiale. Conduit à
L’Hôpital Général de Bonoua à bord d’un véhicule non médicalisé, où après une perfusion
d’antalgique, il est aussitôt évacué à bord de l’ambulance aux urgences chirurgicales du CHU de
Cocody qui nous l’adresse pour une meilleure prise en charge.
Admis aux urgences, il a aussitôt été réalisé plusieurs clichés de radiographie standard après
l’administration d’antalgiques à base de Paracétamol 1g en perf, de Tramadol à 100 mg en Sous-
cutané et une prophylaxie antitétanique par 1500 UI de SAT avec perfusion de sérum
physiologique. Ainsi, ont été réalisés :
-Un cliché de Face et de Profil du fémur droit prenant les artic. Sus et sous-jacentes
-Un cliché de Face du Bassin
-Un cliché de Face et de Profil des deux os de la jambe droite prenant également les artic sus et
sous-jacentes
-Enfin un cliché du genou droit de Face et de Profil

Interprétation Rx : Il s’agit de la Rx de face de la cuisse droite de Mr KANI OPOKOU réalisée le

Mercredi 19 Février 2014
Cette Rx ne permet pas de visualiser intégralement les articulations sus et sous-jacentes. On
note une intégrité des parties molles.

!213
 KEDMO

Au niveau de l’os on note une fracture bifocale du fémur dont le trait de l’extrémité supérieure est
transversal siégeant à la jonction 1/3 sup-1/3 moyen avec un refend qui détache un troisième
fragment en aile de papillon.
Le trait de l’extrémité inférieur est transversal, supra-condylien avec un chevauchement de 2
centimètres.
Les autres clichés sont sans particularité.

Au Chapitre des Antécédents :

Médicaux Personnel

- Pas d’HTA
- Pas de Diabète
- Pas d’UGD
- Pas d’Asthme
- Pas d’allergie médicamenteuse connue

Chirurgicaux

Le Patient n’a jamais subi d’intervention chirurgicale

Mode de Vie

Pas d’addiction à l’alcool, au tabac, ainsi qu’à la drogue.

Familiaux

Père et Mère VBSA

Pas de descendance
Collatéraux : 4e d’une fratrie de 7 enfants dont 3 sœur et 3 Frères tous VBSA

L’examen à l’entrée est superposable à l’examen du jour réalisé Aujourd’hui Mercredi 19 Février
2014 a 11h 40 soit 12heures après la survenue de l’accident chez un patient en décubitus dorsal,
porteur d’une voie veineuse périphérique laissant passer 500cc de sérum salé isotonique.
Au plan Général :
Patient Conscient et Coopératif, conjonctives colorées, langue propre, pas d’ictère, pas d’OMI,
Bon état d’hydratation et de nutrition

Température à 37,4
Pouls : 116 Batt/min
F.R à 20 cycles/min
T.A à 120/80 MmHg
Poids et Diurèse non mesurés

!214
 KEDMO

App Locomoteur

Inspection : Mbre inf droit repose par son bord externe dans le plan du lit en abduction et
rotation externe
Tuméfaction du 1/3 inf de la cuisse droite avec raccourcissement de deux
centimètres
Plaie ovalaire superficielle, propre, d’environs 3 cm de diamètre au niveau du 1/3
supérieur de la face antérieure de la jambe droite.
Multiples dermabrasions de la jambe droite et de la face postérieure de l’avant-bras
droit.

Palpation : Chaleur et coloration conservées du mbre inf droit

Sensibilité conservée, mobilité des orteils
Bonne perception des pouls poplité, tibial postérieur et pédieux
Le Membre inf controlatéral ainsi que les membres sup sont sans particularité.

Cardio-vasculaire
Pas de choc de pointe, Pas de Turgescence spontanée des jugulaires, Signe de Harzer négatif
Tachycardie régulière à 116 battements sans bruits surajoutés aux 4 foyers d’auscultation.

Digestif
Abdomen respire bien, pas de CVC ni de cicatrice de laparotomie. Abdomen souple, dépressible
sans masse palpable.

Pleuro-Pulmonaire
Absence de déformation thoracique, bonne ampliation thoracique avec FR à 20cycles/min.
Vibrations vocales bien perçues. Murmure vésiculaire bien perçu sans râles. Sonorité pulmonaire
normale

Uro-génital
Pas de Globe vésical, Pas de gros rein donnant le contact lombaire et le ballottement rénal.
Diurèse non évaluée. Points douloureux urétéraux Sup et Moyen sans particularité. Le TR n’a
pas été réalisé.

Ailleurs, l’examen des autres appareils est sans particularité.

!215
 KEDMO

Au Total, il s’agit d’un Patient de 22ans, sans antécédent particulier qui a été évacué de l’Hôpital
Général de Bonoua pour traumatisme fermé de la cuisse droite consécutif à un accident de la
voie publique chez qui les examens physique et radiologique ont mis en évidence :

-Une Fracture bifocale fermée du fémur droit sans complication vasculo-nerveuse.

Il nous pose donc un problème de Prise en Charge Thérapeutique et Evolutif.

Non Traité, l’évolution se fera vers les complications à type de Pseudarthrose, de constitution de
cals vicieux, d’ankylose et de raideur du genou. D’où l’intérêt pour nous de traiter ce patient.

Le but du Traitement sera de :

-Faire réduction aussi anatomique que possible afin de permettre une rééducation précoce.
-Assurer une contention solide afin de permettre la récupération fonctionnelle du membre.

Les Moyens sont Résolument Chirurgicaux par Ostéosynthèse soit par Plaque-vissée, par vis-
plaques, par Enclouage Centro-Médullaire avec ou sans verrouillage etc…
Cependant, nous disposons de moyens orthopédiques qui ne sont que des procédés d’attente de
la chirurgie.
Ce sont les attelles et les tractions dans le plan du lit avec un poids de traction égal à 1/7e du
poids du patient

Après un BPO et une CPA satisfaisante, l’indication chez notre patient de 22 ans sera de réaliser
une ostéosynthèse par Enclouage Centro-Médullaire avec verrouillage des extrémités proximale
et distale et cerclage du 3e fragment détaché sous Anesthésie Générale. Puis, administration de
Moyens adjuvants notamment :
-les antalgiques et anti-inflammatoires
-la prévention du risque thrombo-embolique par héparinothérapie
-La prophylaxie antitétanique par le SAT
-Le pansement correct des plaies et dermabrasions
-La rééducation fonctionnelle du membre inférieur droit par la kinésithérapie.
Ainsi ce sera :
-Perfusion de 1g de Paracétamol 3 fois par jour associé
-à du kétoprofène à 100mg en IM 2 fois par jour
-L’Héparine de Bas Poids Moléculaire dont l’énoxaparine à raison de 0,4UI en S/C par jour
-SSI 1 litre par jour enrichi en électrolytes
-SAT 1500 UI en S/C déjà administré à l’admission
-avec pansements à la Bétadine des plaies et dermabrasions

-La rééducation fonctionnelle commencera dès cessation de la douleur par contraction active
isométrique des membres, une mobilisation passive des membres par le Kinésithérapeuthe et le
béquillage sans appui, avec appui partiel à partir de J45-J60 et appui total à la consolidation.

!216
 KEDMO

Cependant, Même traité, l’évolution pourrait se faire vers des complications secondaires et
tardives :
Comme complications secondaires, nous pouvons citer l’embolie pulmonaire qui est rapidement
mortelle, les phlébites, les infections, l’infection du matériel d’ostéosynthèse nécessitant une
reprise secondaire au bloc puis ablation du matériel, les escarres avec décompensation de tares.

Les complications tardives concernent les Pseudarthroses, les cals vicieux, Le retard de
consolidation, L’ankylose et la raideur du genou.

Ce qui nous impose donc de Surveiller notre patient :

La Surveillance de notre patient sera clinique et Radiologique.
Cliniquement on surveillera : L’Etat de Conscience, To, T.A, le pouls le Drain de Redon dont
l’ablation se fera si on a moins de 5 à 10cc de liquide sur trois jours consécutifs ainsi que
l’examen des mollets
Puis Radiographies de contrôle pour apprécier la réduction et suivre l’évolution :
-Une Rx de contrôle à Jo post-opératoire pour s’assurer que la réduction est satisfaisante et que
le matériel est bien en place
-Une Rx à J15
-Une Rx à J30
-Puis une Rx tous les mois jusqu’à la consolidation

Le Pronostic chez notre patient n’est nullement engagé au plan vital.

Au plan fonctionnel le pronostic sera bon si la prise en charge est précoce car il s’agit d’une
fracture fermée diaphysaire et non articulaire.

En Conclusion, nous dirons que les fractures fermées du fémur sont fréquentes chez les jeunes
et surviennent au décours de choc très violent et imposent une prise en charge rapide et précoce
afin d’éviter les complications et d’assurer la récupération fonctionnelle du membre.
Je vous remercie.

!217
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 6

Par Dr Konan Yao Dit Adama

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, chers maitres, le dossier

médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de

Identité
Madame S.R ép C., âgée de 70 ans, directrice commerciale pour une ONG, nationalité
française, réside à marcory, droitière, contact :

Motif :
Évacuer par le SAMU pour traumatisme de la hanche droite suite à une chute de sa
hauteur 18/09/2016

Histoire de la maladie :

L’accident serait survenue le 18/ 09/2018 au environ de 18h au centre commercial

CARREFOUR, elle aurait fait un faux pas et aurait chuté de sa hauteur sur la hanche
droite, elle aurait ressenti une douleur vive à la hanche droite, puis présenté une
importance fonctionnelle absolue, elle n’aurait pas perçu de craquement, il n’y avait
pas de notion de plaie ni de traumatisme crânien. 30 minutes après le traumatisme elle
aurait été évacuée à son domicile par le GSPM sans bénéficier d’un traitement
spécifique. Devant la persistance de la douleur et de l’impotence fonctionnelle après
une automédication à base de tramodol elle est évacuée par le SAMU le 19/09/2016
aux urgences chirurgicales du CHU de Treichville pour PEC.

Elle a bénéficié aux urgences de traitement antalgique et des clichés radiographiques

ont été réalisés, ces clichés ont mis en évidence :

RX de la hanche de face: cliché de bonne qualité car bien cadré et bien pénétré, on
note une solution de continuité intéressant le massif trochantérien droit, allant du grand
trochanter au petit trochanter avec un détachement du petit trochanter, on note une
rupture du ceinte cervico- obturateur et une fermeture de l’angle cervico diaphysaire
réalisant un coxa vara, pas de luxation coxo-fémorale mais un pincement de

!218
 KEDMO

l’interligne articulaire évoquant une coxarthrose, on ne note pas d’image de géode, de

lyse osseuse, la hanche controlatérale ne présente aucune anomalie,

La RX du fémur de face, et du genou droit sont sans particularités.

Au total : il s’agit d’une fracture pertrochantérienne droite avec une coxarthrose

Devant ces lésions, le membre inferieur droit a été mis sous traction dans le plans du
lit et une indication d’ostéosynthèse fut posée.

Antécédents

➢ Personnels :
Médicaux :
HTA=0 UGD=0, Diabète=0, Asthme=0, Allergie=0, vaccination antitétanique serait
à jour, ne suit pas de traitement particulier

Chirurgicaux : opérée de la coiffe des rotateur, hystérectomie en 1989

Gyneco-obstetricaux : cancers de l’utérus (hystérectomie en 1989 avec
une radiothérapie interne de 4500 mgrays, sans hormonothérapie
substitutifs, ni de chimiothérapie, le derniers contrôle avec le
gynécologue remonte en 2010), G2P2

Mode de vie : tabac=0 alcool=0, patiente autonome avant l’accident

➢ Familiaux : pas de notion d’HTA ni de Diabète

Examen du jour : réalisé le 20/09/2016

➢ Examen général :
Bon état général, conjonctives colorées, langue propre, patiente est porteuse d’une
prothèse dentaire, pas de plis de déshydratation ni de dénutrition, TA= 120/60mmhg,
T°= 36°5c, pouls= 80bpm, FR=16cycles/mn, OMI=0

➢ Examen de l’appareil locomoteur

Nous avons examiné une patiente en décubitus dorsal le membre inferieur droit en
traction avec poids de traction estimé 7Kg800

!219
 KEDMO

Membre inferieur droit :

Examen après avoir supprimé le poids de traction

• Inspection :

MID est en abduction rotation externe le genou regarde en externe, pas de

tuméfaction de la cuisse, du genou, de la jambe et de la cheville

• Palpation :

• De la cuisse droite
Douleur provoquée en regard du grand trochanter et des plis de l’aine. Le signe
de Laugier est absent. Pas de point douloureux au niveau du reste de la cuisse.

• Genoux :
Le choc rotulien est absent, la palpation des tubérosités tibiales médiales et
latérales sont sans particularités.

• Jambe et cheville :

Pas de douleur au niveau de la jambe et de la cheville.

• Les pouls et chaleur locale :

Les pouls pédieux et poplité sont bien perçus et réguliers, le mollet est souple,
le signe de Homans est absent, la chaleur locale bien conservée

• Motricité et sensibilité : on note une impotence fonctionnelle absolue du MID,

la mobilité des oreilles est conservée. La sensibilité est normale
L’examen du MIG est revenu normal
• Mensuration : réalisée après 24h de traction a objective

MID= 88cm MIG=91cm soit un raccourcissement de 03 cm

Examen des membres supérieurs : normal

Examen du Bassin :

!220
 KEDMO

Pas de douleur à la palpation des crêtes iliaques, les manœuvres de Larrey et Verneuil
n’ont pas objective de douleur

Examen du rachis :
Inspection : pas de déformation du rachis,

Palpation : pas de douleur à la palpation des épineuses

➢ Examen cardiovasculaire :
Inspection : pas choc de pointe visible

Palpation : signe de Hazer absent, pouls périphériques sont bien perçus et symétriques

Auscultation : BDC sont bien perçus sans souffle perçu

➢ Examen appareil digestif : normal

➢ Appareil génito-urinaire : normal TV non réalisée
➢ Examen du cou : pas de tuméfaction cervicale

En résumé :
Patiente de 70 ans avec antécédent d’hystérectomie en 1989 avec une radiothérapie
interne de 4500 mgrays pour cancer de l’utérus, Évacuee par le SAMU le 19 09 2016 a
j1 post ictus pour traumatisme de la hanche droite suite à une chute de sa hauteur chez
qui l’examen radioclinique a mis en évidence :

Une fracture pertrochantérienne ferme droite avec détachement du petit trochanter, sur
une hanche atteinte de coxarthrose

Problème :

!221
 KEDMO

Aujourd’hui en phase secondaire, la patiente nous pose un problème de prise en charge

thérapeutique, évolutive et pronostique d’une fracture per trochantérienne chez une
géronte de 70ans

Évolution non traitée :

Non traitée Survenue de complications à savoir

➢ Complications secondaires :
Complications de décubitus : complications thromboemboliques,
escarres, infections urinaires, pulmonaires.
Décompensation de tares préexistantes

➢ Complications tardives :
▪ Pseudarthroses
▪ Douleur résiduelle

▪ Raideur articulaire
▪ Atrophies musculaires
▪ Les cals vicieux sont exceptionnels
D’où la nécessité de traiter notre patient

Traitement

➢ But :
Réaliser une réduction anatomique et une contention solide

Favoriser le lever précoce

Prévenir les complications de décubitus.

➢ Moyens :
Chirurgicaux : exclusivement

!222
 KEDMO

Ostéosynthèse : par
⬥ Clou gamma

Avantages : se fait à foyer fermé, bonne stabilité du foyer de fracture, risque infectieux
et hémorragique moindre, moindre destruction de l’hématome périfracturaire

⬥ Vis plaque de compression DHS

Avantages : vis plaque dynamique, offre plus de compression et de stabilité, se fait à

foyer semi-fermé, risque infectieux et hémorragique moindre, moindre destruction de
l’hématome périfracturaire

⬥ Vis plaque de judet :

Avantage : réduction est toujours anatomique, contention solide

Inconvénients : foyer ouvert, risque infectieux et hémorragique élevés, retard

consolidation du fait de évacuation de l’hématome périfracturaire et du fait du
dépériostage

Moyens adjuvants :
Antalgique : tramadol 100mg injectable, paracétamol 60mg en perfusion

Antibiothérapie à visée préventive : ceftriaxone 1g injectable

Heparinotherapie : enoxaparine 4000ui en s/c

SAT : 1500ui en s/c

Soins locaux : pansement

Nursing : massage des points d’appuis, mobilisation toutes les 3heures, maintenir
l’équilibre hydro électrolytiue et calorique

Rééducation fonctionnelle : active puis passive

➢ Indication :
Après un BPO comportant une NFS : GB=5.4 103 elts/mm3, THgb=9.5g/dl
VGM=8.6fl, TCMH=27.7pg soit une anémie normochrome normocytaire,
plaquette=91 103 elts/mm3 soit une thrombopénie refaire le contrôle si persistance
perfusion de concentré plaquettaire avant intervention

Groupe sanguin : A rhésus positif

!223
 KEDMO

Urémie= 0.22g/l, créatininémie=9.4mg/l, fibrinemie=NP, glycémie=0.9g/l, TP=87%

TCA= 34s malade 33s témoin, ECG=NP, échocardiogramme=NP, RX
pulmonaire =NP

Sous réserve d’ BPO et d’une CPA favorable, nous réaliserons une ostéosynthèse par
vis de compression DHS car au vu de notre BPO c’est le matériel qui convient le plus
à notre patiente

Elle sera prise au bloc dès le lendemain dans les conditions d’asepsies rigoureuses’ le
membre inferieur droit bien rasé, brossé, et lavé. La patiente sous anesthésie générale
sur table orthopédique en décubitus latéral, incision latérale en regard du grand
trochanter. Réduction avec contrôle sous amplificateur de brillance. Pose du DHS,
fermeture de l’incision plan-par-plan sur drain aspiratif de Redon

Traitement adjuvant :

Antalgique : Tramadol 100mg X2/jour en S/C pendant 3 jours en

Kétoprofen 100mg X3/j en IM pendant 3jour

Gastro-protecteur : IPP (omeprazole 20mg 1gelule/j jusqu’à l’arrêt des AINS9

Antibiothérapie avisée préventive :

Ceftriaxone 1g/j en IVD pendant 3 jours

Heparinotherapie :

Enoxaparine 2000ui en S/C jusqu’à 8 jours après déambulation

SAT : 1500ui en s/c en une injection1

Nursing : massage des points d’appuis, mobilisation toutes les 3heures

Surveillance :

➢ Clinique :
Constantes hémodynamiques : TA, FC, Température, FR biquotidiennement

Plaie opératoire : pansement tous les 3jours, ablation d’un fils 1 sur 2 a entre j10 et j15
puis ablation totale après j15

!224
 KEDMO

Surveillance des drains de Redon, la quantité et la qualité du liquide des drains

envisager l’ablation si elle donne moins de 5cc pendant 3 jours successifs

Examen des mollets de façon biquotidienne à la recherche de signes de

thrombophlébite

Apprécier les points d’appuis à la recherche d’escarres

Examen pulmonaire et cardiovasculaire quotidien

➢ Paraclinique :
NFS : apprécier le taux hémoglobine, le taux de plaquette du fait de l’heparinotherapie

RX : Jo : vérifier la qualité de notre ostéosynthèse, J30 vérifier le début du cal, J60

apprécier le cal, tous les 6mois pendant 1ans puis M18

Rééducation :

Passive : contraction isométrique des quadriceps et des fessiers dès disparition des
phénomènes inflammatoires

Active par le kinésithérapeute

Béquillage a j3, appuis partiel à j5 j7, appuis total âpres consolidation

Évolution :
En dehors des complications liées à l’anesthésie et à l’immobilisation nous prévoyons
une évolution favorable

Exéat à après ablation du Redon, et prescription de rendez-vous en consultation

externe pour le suivi

Consolidation en 90 à 120jours

Ablation du matériel d’ostéosynthèse a M18,

Même traite des complications peuvent survenir a type de :

Complications immédiates : risques liés à l’anesthésie

Complications secondaires :

Complication de décubitus : thromboemboliques, escarres, embolie pulmonaire,

infections du site opératoire

!225
 KEDMO

Complication tardives : pseudarthroses, raideur articulaire, syndrome algodystrophie

Pronostic :
Vital : bon en dehors risques liés à l’anesthésie

Fonctionnel : à court et moyen terme : bon à long terme : réservé du faite des
complications tardives qui peuvent survenir même bien traiter

Conclusion :
Les fractures pertrochanteriennes sont très fréquentes chez le sujet âgé du faite
d’ostéoporose lie à l’Age. Ce sont des fractures très graves chez le sujet âgée du faites
des complications de décubitus qui engage le pronostic vital. Chez patient l’action doit
être mise sur la prévention de ses complications

Mot de fin
Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, chers maitres merci pour
votre attention soutenue

!226
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 7

Monsieur le président du jury, Mesdames et messieurs les membres du jury, chers maitres, le
dossier médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation, est celui de
madame Doué Thérèse patiente âgée de 73ans, ménagère résidente à Yopougon Maroc, de
latéralité droite, joignable au 48010113.

Accompagnée par ses parents pour traumatisme fermé de la cuisse droite suite à un accident
domestique.

L’accident serait survenu le 30.05.18 aux environs de 10h à Yopougon Maroc. La patiente,
voulant éviter une flaque d’eau, aurait fait une chute de sa hauteur avec réception sur les
fesses. Elle aurait perçue un craquement, ressentie une douleur vive et une impotence
fonctionnelle absolue du membre inferieur droit. Sans notion de perte de connaissance
initiale, ni de saignement.

Ses enfants l’auraient emmené dans un taxi compteur aux urgences chirurgicales du CHU de
Yopougon le même jour à 19h00.

Aux urgences, la patiente aurait bénéficié d’un traitement à base de 500cc de SSI par voie
veineuse ; perfalgan 1g 3 fois par jour ; trabar 100mg 3 fois par jour et du lovenox 0.4UI /jr
en sous cutané. Puis elle est conduite au service de Traumatologie aux environs de 21h, ou
elle a bénéficié d’une attelle au membre inférieur droit et cmpoursuit le traitement administré
aux urgences.

ANTECEDENTS :

Médicaux : HTA connu depuis 4 ans non traité, épigastralgies non explorées, Diabète=0,
asthme=0, tuberculose ou toux chronique=0

Chirurgicaux : jamais été opérée

Gynéco-obstétrique : G3P3, ménopause à 50ans

!227
 KEDMO

Familiaux : ascendants, descendants, collatéraux VBA

Mode de vie : alcool : prise antérieur de boisson fortement alcoolisées régulièrement mais de
quantité non précisées ; actuellement elle boit modérément ; tabac=0

EXAMEN PHYSIQUE :

L’examen du jour est superposable à l’examen à l’entrée ;

Patiente à j7 post traumatique

Examen général,

Patiente consciente, coopérative SG 15/15 portant au membre inférieur droit une attelle de
Zimmer cruro-malléolaire.

Constantes hémodynamique : TA 140/100 mm hg pour la diastole, Température axillaire

corrigée a 37,5 c, pouls à 80 bpm, FR= 16cpm

Conjonctives sont colorées, langue est propre, pas de plis de déshydratation ni de dénutrition,
absence d’œdèmes des membres inférieures.

EXAMEN LOCOMOTEUR ;

Membre inférieur droit :

➢ Patiente porte une attelle de Zimmer cruro-malléolaire

Attitude vicieuse du membre en abduction, rotation latérale, raccourcissement apparent, le

Pied qui repose sur le plan du lit par son bord externe.

➢ Douleur esquisse à la palpation au 1/3 inférieur du fémur

Chaleur locale est conservée

Les pouls pédieux et tibial postérieur sont bien perçus, la sensibilité et la motricité sont
conservés, la mobilité du membre est limité du fait de la douleur.

Mensuration est de 47cm contre 50 cm au membre inférieur gauche soit un raccourcissement

de 3cm.

Membre inférieur gauche :

!228
 KEDMO

➢ Perçoit un valgus physiologique, absence de tuméfaction

➢ Pas de douleur esquisse ni de douleur articulaire, les pouls pédieux et tibial post sont
bien perçus, sensibilité et motricité normale, la mobilité articulaire du genou et de la
cheville est normale.

Membres supérieurs

Pas de déformation, pas de douleur articulaire, sensibilité et motricité conservé, les

mouvements articulaires de l’épaule, du coude et du poignet sont normaux.

Rachis

Courbures anatomiques sont normales, pas de déformation

Absence de douleur à la palpation des épineuses et des muscles para vertébraux.

EXAMEN CARDIOVASCULAIRE

Pas de turgescence spontanée des veines jugulaires, pas de choc de pointe visible

FC =80 Bpm

Les pouls carotidiens, radiaux, fémoraux, poplités bien perçus

Pas de signe de Hazer, pas de thrill ni de frémissement cardiaque, Pas de reflux hépato
jugulaire.

Bruits du cœur sont bien perçus aux quatre foyers cardiaques sans bruits surajoutés.

EXAMEN PLEUROPULMONAIRE

Pas de déformation thoracique,

Vibrations vocales sont bien perçues

Sonorité pulmonaire normale

Le murmure vésiculaire est bien perçu sans autres souffles supplémentaires.

Au terme de notre examen nous suspectons soit une fracture fermée du 1/3 inférieur du fémur
droit soit une fracture de la diaphyse humérale,

!229
 KEDMO

arguments pour argunents contre

F de la diaphyse fémorale attitude viscieuse du absence de douleur a la
membre en abduction palpation de la diaphyse
rotation externe, fémorale.
raccourcissement de 3cm

tuméfaction
F du 1/3 inférieur du fémur. douleur au 1/3 inférieur du aucuns
fémur droit

attitude viscieuse du
membre.

les arguments sont plus en faveur d'une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, nous
avons donc demandé une radiographie du génou droit de face et profil prenant le 1/3 inférieur
du femur et le1/3 supérieur du génou droit.

La radiographie réalisée est de bonne qualité car nous permet de distinguer les parties molles
des parties osseuses et met en relief les sirfaces articulaires du genou. Elle présente à décrire
un trait de fracture spiroide siégeant au ¼ distal du fémur droit avec un chevauchement
d’environ 3 cm et une gonarthrose.

nous concluons a une fracture fermée supracondylienne du génou droit

RESUME

Patiente âgée de 73 ans, hypertendue connue depuis 4ans non suivie et des épigastralgies non
explorés. Accompagnée par ses enfants pour traumatisme fermé de la cuisse droite suite à un
accident domestique chez qui l’examen clinique et radiologique ont permis de conclure à une
fracture fermée supra condylienne du fémur droit.

La patiente nous pose donc un problème de :

Prise en charge de sa FFSD

Surveillance

Pronostic

!230
 KEDMO

THERAPEUTIQUE

Bien traitée, consolidation de la fracture dans les 90-120 jours

Non ou mal traitée, l'évolution se fera vers les complications suivantes:

Secondaires : complications de décubitus (thromboembolique, escarres, infections urinaires,

infections pulmonaires…)

Tardives : absence de consolidation, cal vicieux,pseudarthrose, raideur articulaire, inégalité

de longueur du membre.

BUTS du traitement :

-Réduction anatomique

-Contention solide

-Assurer le levé précoce

Moyens

Le traitement est résolument chirurgical

Avantages Inconvénients
Plaque vissée Foyer ouvert, Saignement
La plaque assure la contention important
Risque d’infections
Pas stable aux extrémités
du fémur
ECM externe -Foyer fermé sous amplificateur
de brillance
-Conserve l’hématome péri Nécessite une table
fracturaire donc favorise la orthopédique et un
consolidation amplificateur de brillance
-stable

!231
 KEDMO

Vis plaque Adapté aux fractures des

extrémités du fémur Foyer ouvert, risque de
saignement important
Très stable
Destruction de l’hématome
péri fracturaire

Indication :

Nous optons pour la vis plaque car il s’agit d’une fracture supracondylienne du fémur.

Le BPO demandé nous donne les résultats suivants :

NFS : txHB= 9.5g/dl, GB= 167.10^3 elts/mm3,

Grp sanguin +rhésus= A+

TP=95 %, urée= 0.14 g/l, créatinine=0.7 g/l

La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie avec un indice cardiothoracique

(ICT=0,7 la normale étant inférieure à 0.55)

ECG est non parvenu.

Ce BPO est moyen du fait du tx HB a 9, 5 g/l, nous allons donc le corrigée avant l’opération
par la tranfusion d'un culot globulaire isogroupe, isorhésus et prévoir une poche d sang pour
l'intervention.

Si le BPO se normalise et si la CPA est favorable, nous allons opérer notre patiente.

Traitement médical adjuvant :

Perfalgan 1g 3fois par jour en IV, lovenox 0.4UI par jour en SC, antihypertenseur ( loxen
50mg ×2 /jour )

Rééducation

!232
 KEDMO

SURVEILLANCE

Clinique :

Général : constantes 2 fois /jour, conjonctives, téguments….

Local : pansement chaque 3 jour, le drain de Redon enlevé le drain s’il ramène moins de 5cc
sur trois jours successifs.

Ablation des fils 1fil sur 2 à j10 si pas d’infection puis ablation totale à j15

Les complications de décubitus (douleur aux mollets, toux, infections urinaire, escarres…)
chaque jour

Examens pulmonaire et cardiaque chaque jour

Paraclinique :

NFS taux Hb recherche d’une anémie, GB recherche d’une infection

Radiographie du genou droit de face et profil

J0 : apprécie le matériel d’ostéosynthèse

J30 : début du cal

J60 : la qualité du cal

J90 : la consolidation

Rééducation

Contraction isométrique dès amandements des phénomènes inflammatoire

J45 : béquillage sans appui

J60-90 : béquillage avec appui partiel

J90 : appui total

PRONOSTIC :

!233
 KEDMO

Vital : est engagé du fait de l’âge de notre patiente (73ans), risque de décompensation des
tares et complications de décubitus.

Fonctionnel même après traitement, risque de pseudarthrose, de cal vicieux, d’ostéite, raideur
articulaire..

CONCLUSION

les fractures supracondyliennes sont des fracrures qui présentent un risque élévé chez le sujet
âgé du fait de l'alittement prolongé qui pourrait decompenser ses tares. Elles nécéssitent donc
une prise en charge rapide et une réeducation précoce afin d'assurer un lévé précoce.

!234
 KEDMO

TRAUMATISME DU MEMBRE INFERIEUR 8

Par Dr Lailani Wilfried Joel

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury chers maitres le dossier

médical que nous avons l’honneur de soumettre a votre appréciation est celui de:

I. IDENTITÉ

Monsieur DIOMANDE Goné martin patient âgé de 58 ans infirmier diplômé d’état
résidant à Bouaflé de latéralité droite répondant au 58111107

II. MOTIF D’ADMISSION

Il a été évacué du CHR de Bouaflé le 12 septembre 2016 à 18 heures pour

traumatisme fermé de la jambe gauche suite à un accident de la voie publique

III. HISTOIRE DE LA MALADIE

L’accident serait survenu le 10 septembre 2016 à 9 heures au district de Bouaflé où

le patient sur sa moto sans casque aurait été percuté par un véhicule de type
personnel lors d’une manœuvre de marche arrière.

Le patient aurait fait une chute sur son genou gauche et aurait reçu sa moto sur sa
jambe gauche.

Il aurait ressenti au niveau de la jambe gauche une douleur vive, perçu un

craquement et présenté une impotence fonctionnelle absolue sans notion de
saignement en regard du traumatisme ni de perte connaissance initial

Il aurait été évacué à 9h15 soit 15 minutes post traumatique par une ambulance au
CHR de Bouaflé où un traitement antalgique a été institué et des radiographies ont
été réalisées

!235
 KEDMO

Il s’agit de la radiographie du genou gauche de face et de profil de bonne qualité bien

centré parce qu’on arrive à voir l’articulation du genou et au-dessus le fémur jusqu’ à
la diaphyse et en dessous l’extrémité supérieure du tibia et de la fibula on arrive à
distinguer les parties molles des parties osseuses

Elle présente a décrire (incidence de face) une solution de continuité a traits

complexes:

• Au niveau du tibia on observe:

- une irrégularité de l'interligne articulaire entre le condyle fémorale externe et le
plateau tibial externe

- une fracture de la tubérosité tibiale latérale à trait oblique avec enfoncement et

séparation du plateau tibial latérale

-une fracture à trait oblique partant de la partie externe de l’épine tibiale latérale et
descendant jusqu'au plateau tibial interne avec séparation

• Au niveau de la fibula: on observe une fracture de la tête a trait oblique sans

déplacement

Il s’agit donc d’une fracture bitubérositaire complexe des plateaux tibiaux

associé à une fracture de la tête de la fibula

Devant l’insuffisance de plateau technique, il fut réévacué le 12 septembre 2016 aux

urgences chirurgicales du CHU de Treichville aux environs de 18 heures soit 2 jours
post traumatiques.

!236
 KEDMO

A l’admission c’était un patient en état général moyen, conscient coopératif, les

conjonctives étaient colorées

La tension artérielle était à 190/100 mmHg le pouls à 128 battements par minutes la
température à 39°5 C

A l’examen de l’appareil locomoteur, au niveau de la jambe gauche on notait une

tuméfaction douloureuse chaude, une douleur à la palpation du genou gauche, de
nombreuses phlyctènes étaient disséminés sur tout le genou gauche

Ailleurs l’examen était sans particularité

Il a alors reçu un traitement à base de :

- Enoxaparine 0,4 ml en s/c

- Paracétamol injectable 1g * 3 par jour

- Tramadol 100 mg * 3 par jour

- Kétoprofene 100 mg * 3 par jour

- Un pansement a l’éosine

- La pose d’une attèle plâtrée postérieure

Il fut réalisé de nouvelles radiographies du genou de face et de profil qui présentaient

les mêmes lésions

IV. ANTECEDENTS

!237
 KEDMO

1. Personnels
a. Médicaux

Il n’est pas hypertendu, ni diabétique, ni asthmatique ni drépanocytaire

Mais on note une notion d’épigastralgie non exploré et une allergie au cotrimoxazole

b. Chirurgicaux

Opéré d’une hernie bilatérale inguinale

Pas d’accident de la voie publique

c. Mode de vie

Pas d’alcool ni de tabac

2. Familiaux

Le père est décédé de cause inconnue

La mère est vivante en bonne santé apparente

Les descendants et les collatéraux sont vivants en bonne santé apparentes

V. EXAMEN PHYSIQUE

1. Examen général

L’examen du jour réalisé a J4 post traumatique

Nous avons examiné un patient en bon état général porteur d’un bandage à la jambe
gauche et d’une attèle plâtrée postérieure.

Le patient était conscient et coopératif il n’y avait pas d’ictère ni d’œdèmes des
membres inférieurs.

!238
 KEDMO

Les constantes hémodynamiques sont normales: la température à 37°C, le pouls a

88 battements par minutes, la fréquence respiratoire a 17 cycles par minutes, la
tension artérielle à 130/80 mmHg

2. Examen de l’appareil locomoteur

a. Local (examen de la jambe gauche après retrait de l’attelle et des

bandages)

• A l’inspection
Le genou était en valgus, on notait une tuméfaction au niveau de l’extrémité
supérieure de la jambe, de nombreuses phlyctènes étaient également visibles du
genou jusqu’ à mi-jambe ainsi que quelques dermabrasions

• A la palpation
La jambe était chaude et douloureuse

Le choc rotulien était présent

La palpation du trajet du ligament latéral interne n’a pas objectivé de douleur

Les pouls poplités tibiaux postérieurs et pédieux étaient présents réguliers et

symétriques

La sensibilité était conservée

La motricité on notait ne impotence fonctionnelle absolu

• Mensuration
De l’épine iliaque antero-superieure a la malléole interne

Membre inferieur gauche 99 cm

Membre inferieur droit 99 cm

b. Loco régional

L’examen de la cheville gauche n’a pas objectivé de tuméfaction ni de douleur la

sensibilité et la motricité étaient conservé

!239
 KEDMO

c. General

• Membres inferieur droit

Absence de tuméfaction spontanée

Mobilité et sensibilité conservées.

• Membres supérieurs
Absence de tuméfaction spontanée

Mobilité et sensibilité conservées.

• Rachis
Absence de déformation spontanée du rachis cervicale, dorsale, lombaire et sacral.

Absence de douleurs provoquée à la palpation des épines au niveau du rachis

cervical, dorsal et lombaire.

• Bassin
Manœuvre de LARREY et VERNEIL normales

3. Examen de l’appareil cardio-vasculaire

Absence de choc de pointe.

Absence de signe de HAZER

Bruits du cœur bien perçus sans bruits anormaux surajoutés aux différents foyers
d’auscultation.

4. Examen de l’appareil pleuropulmonaire

Absence de déformation thoracique.

Bonne ampliation thoracique

Vibrations vocales normales

La sonorité pulmonaire était normale

Le murmure vésiculaire normal sans bruits anormaux surajoutés.

!240
 KEDMO

VI. RESUME

Il s’agit de Monsieur Diomandé Goné martin âgé de 58 ANS infirmier diplômé d’état
avec antécédents d’épigastralgies non explorées et d’allergie au cotrimoxazole
évacué le 12 septembre 2016 par le CHR de Bouaflé pour un traumatisme fermé de
la jambe gauche suite à un accident de la voie publique chez qui le bilan clinique et
radiologique a permis de conclure à une :

Fracture bitubérositaire complexes des plateaux tibiaux une fracture de la tête de la

fibula et des phlyctènes et dermabrasions à la jambe gauche

VII. PROBLEME

Il nous pose un problème de prise en charge thérapeutique de surveillance et de

pronostic d’une Fracture bitubérositaire complexes des plateaux tibiaux une fracture
de la tête de la fibula et des phlyctènes et dermabrasions à la jambe gauche

En absence de traitement

• Complications secondaires
• Complications de décubitus (escarres, infections pulmonaires, infections
urinaires)
• Complications thrombo-emboliques (thrombophlébite, embolie pulmonaire)
• Déplacement secondaire

• Complications tardives
• Raideur
• Arthrose
• Pseudarthrose
• Cals vicieux.

D’où l’intérêt de traiter notre patient

VIII. TRATEMENT
1. Buts

!241
 KEDMO

Assurer une restitution anatomique intégrale des surfaces articulaires pour une
bonne congruence, une contention solide afin d’obtenir une reprise fonctionnelle du
membre et permettre ainsi la réinsertion socio-professionnelle de notre patient

Prévenir les complications

2. Moyens

a. Orthopédique

Le plâtre cruro-pedieux

La genouillère plâtrée

• Avantages
Une consolidation plus rapide liée à la conservation de l’hématome périfracturaire et
l’absence de depériostage

• Inconvénients
La réduction n’est pas toujours anatomique

La possibilité d’un cal vicieux, d’escarres

Le risque de raideur

La présence des phlyctènes contre-indique le traitement orthopédique

b. Chirurgicaux

L’ostéosynthèse par plaque visée en T, embrochage, par vis

• Avantages :
Une réduction anatomique

Une mobilisation plus rapide

Une contention solide

!242
 KEDMO

• Inconvénients :
Retard de consolidation lié au depériostage et à l’évacuation de l’hématome
périfracturaire

c. Autres
- une mise à plat des phlyctènes et pansement

- greffe osseuse

d. Médicaux

• Antibiotiques:
Ceftriaxone

Métronidazole

Gentamycine

• Antalgiques
Tramadol

Paracétamol

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S)

Célécoxib

Kétoprofene

• Pansement gastrique
Hydroxyde d'aluminium/hydroxyde de magnésium

• Héparine de bas poids moléculaires (H.B.P.M)

Enoxaparine

!243
 KEDMO

e. Rééducation fonctionnelle

Elle doit être précoce des amendements des signes inflammatoires

3. Indications

Chez notre patient

Nous ferons dans un premier temps une mise à plat des phlyctènes et pansement
régulier jusqu’à cicatrisation

Ensuite nous procèderons à une ostéosynthèse : pour le tibia nous utiliserons une
plaque visée en T et pour la tête de la fibula nous utiliserons une broche

Mais avant nous réaliserons un bilan préopératoire qui sera constituer de :

• NUMERATION FORMULE SANGUINE (N.F.S) :

- Taux d’hémoglobine : 11,9 g/dl : Anémie
- Nombre de globules blancs : 8.700 /mm3 : normal
- Nombres de plaquettes : 122.000/mm3 : thrombopénie nous referons un
contrôle sous tube hépariné si ce taux reste bas nous procéderons a
l’intervention après transfusion de concentré plaquettaire

GROUPE SANGUIN RHESUS : AB rhésus POSITIF

Glycémie : 1,08 g/dl : normal

Taux de prothrombine(TP): 56 % bas nous ferons donc un test de Köhler qui consiste
à une injection de vitamine K1 10 mg en intramusculaire pendant 3 jours et de faire
un contrôle du taux de prothrombine.

Temps de céphaline activé (T.C.A) : malade 37,10 secondes/ témoin : 30 secondes

car la différentielle est inferieur a 10 secondes.

Urée : 0,13 g/l normal

Créatinine : 8 mg/l normal

Electrocardiogramme(E.C.G)

!244
 KEDMO

Radiographie pulmonaire de face

N.B : Le reste du bilan ne nous ait pas parvenu

Nous réaliserons une consultation pré-anesthésique (C.P.A) qui nous autorisera à

conduire notre patient au bloc opératoire.

Après le Bilan préopératoire (B.P.O) et la Consultation pré-anesthésique (C.P.A) si

celui-ci est en faveur

Nous conduirons notre patient au bloc opératoire.

Notre patient préparé et à jeun sera en décubitus dorsal sur table opératoire, intubée,
ventilé sous anesthésie générale, sous surveillance cardio-respiratoire.

Nous effectuerons premièrement une incision abordant la crête iliaque gauche afin
d’y prélever notre greffon après hémostase et fermeture pariétale plan par plan sur
un drain aspiratif de Redon secondairement nous passerons a l’ostéosynthèse
proprement dite la voie d’abord est antérieure nous ferons une incision
interne(Gernez interne) nous procèderons au bilan lésionnel, hémostase
progressive, réduction anatomique et correction de l’enfoncement puis pose du
greffon afin d’obtenir une restitution intégrale anatomique ensuite pose du matériel
d’ostéosynthèse après hémostase et fermeture pariétale plan par plan sur un drain
aspiratif de Redon

TRAITEMENT POST-OPERATOIRE

Tri-antibiothérapie :

Ceftriaxone injectable : 1g deux fois par jour en intra veineuse directe.

Métronidazole 500 mg injectable : 500 mg trois fois par jour

Gentamycine injectable : 160 mg/jour en intramusculaire pendant 05 jours.

Antalgiques : Tramadol injectable : 100 mg trois fois par jour.

Anti-inflammatoires : Célécoxib 200 mg deux fois par jour

!245
 KEDMO

Pansement gastrique

Héparine de bas poids moléculaire (H.B.P.M) : Enoxaparine 0.4 UI par jour en S/C.

Sérum anti tétanique (1500 UI) en S/C.

IX. SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE

1. Clinique

Constantes hémodynamiques : Tension Artérielle, Température, Fréquence

cardiaque, état de conscience, plaie opératoire.

1er Pansement a J3 puis tous les deux (02) jours, prélèvement de pus si
suppuration.

Ablation des fils un fils sur deux entre J10 et J14

Ablation totale à J15

Drains de REDON : ablation si quantité du liquide inferieure a 5cc sur trois jours
successifs

2. Biologique
J0 : Numération formule sanguine (N.F.S)

Le taux d’hémoglobine (anémie), le taux de globules blancs (infection), le taux de

plaquettes (thrombopénie induite par l’héparinotherapie)

Radiologique

J0 : pour vérifier la stabilité du matériel d’ostéosynthèse.

J21 : vérifier un déplacement secondaire, permanence du résultat

J30 : ébauche de cal

Une (01) fois par mois : qualité de la consolidation.

!246
 KEDMO

X. RÉÉDUCATION

Elle doit être précoce et cela dès l’amendement des phénomènes

Mobilisation active par contraction isométrique du membre entre J0 et J2

Déambulation sans appui des J3

Mobilisation passive par le kinésithérapeute à partir de 6 semaines

Appui total dès la consolidation entre J90 et J120

Afin d’éviter la raideur et l’arthrose

XI. EVOLUTION

Ainsi traiter cette fracture consolidera entre 90 et 120 jours

Nous ferons la sortie à J5 en absence de complication

Mais même traiter des complications pourraient survenir

1. Complications immédiates
Hémorragie, infections

2. Complications secondaires
Complications de décubitus

Décompensation des tares

3. Complications tardives
Raideur

Arthrose

Démontage de matériel

Retard de consolidation

Pseudarthrose

!247
 KEDMO

XII. PRONOSTIC

Nous pouvons dire que le pronostic vital de notre patient n’est pas engagé en dehors
du risque lié à l’anesthésie.

Le pronostic fonctionnel est réservé devant l’apparition possible d’une raideur et

d’une arthrose d’où la nécessité d’une rééducation précoce

CONCLUSION

Les fractures du plateau tibial sont des fractures graves qui compromettent la
stabilité du genou et sa fonction

L’intérêt de notre dossier réside dans la prise en charge de ces fractures mais surtout
à la rééducation qui doit être précoce afin d’éviter la raideur et l’arthrose qui
constituent les complications majeures de cette fracture

Monsieur le Président du jury, Honorables membres du jury, Cher(e)s Maitres nous

vous remercions de votre aimable attention.

!248
 KEDMO

PNEUMOPHTISIOLOGIE

!249
 KEDMO

DOULEUR THORACIQUE
Par Dr Coulibaly Maimouna

Monsieur le président du jury, messieurs les membres du jury, chers maîtres, le dossier médical
que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de :
Identité : Mr ALLOU Brou Didier, 32 ans, opérateur économique dans le domaine du transport,
répondant au 07 16 42 77.
Motif : Venue pour douleur basithoracique et dyspnée le 27/03/2014.

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterait à 3 semaines avant son admission par la survenue
d’une douleur basithoracique gauche d’installation brutale à type de poignard inhibant l’inspiration
profonde, irradiant à l’épaule gauche et non calmée par une position antalgique. A cette douleur
il s’était associé une dyspnée d’installation brutale à type d’orthopnée classée stade 3 de
SADOUL sans notion d’asthénie, de frisson, de crachats hémoptoïques, d’amaigrissement,
d’anorexie, de brûlures mictionnelles, de diarrhée le tout évoluant dans un contexte apyrétique.
Devant ces signes le patient consulte une clinique où un traitement antiulcéreux lui ait administré
sans toutefois calmer les signes, ce qui motive la consultation et la prise en charge dans notre
service

ANTECEDENTS
Personnels

Médicaux

- Respiratoire

• Aucun épisode de tuberculose pulmonaire.

• Pas d’asthme.
• Pas d’épisodes respiratoires identiques

- ORL pas de pathologie ORL (otite, angine, rhinite) à répétition

- Signes d’immunodépression :
• Pas de zona antérieur
• Pas de diarrhée au long cours
• Pas de fièvre au long cours

!250
 KEDMO

- Tares :

• Pas d’hypertension artérielle

• Pas de diabète

• Pas de drépanocytose

• Pas de cardiopathie

• Pas d’ulcère gastroduodénal

- Chirurgicaux : Pas d’intervention chirurgicale

- Mode de vie

• Pas de contage tuberculeux

• Pas d’intoxication alcoolo-tabagique.

• Le patient vit dans une maison de 3 pièces avec 4 personnes, approvisionnée en

eau et électricité.

EXAMEN A L’ENTREE Réalisée le 27/03/2014

Poids = 79 kg pouls = 106battement/min PA = 140/80 mm Hg PS OMS = 2 score de
Glasgow= 15/15
Examen général : conjonctives colorées, état d’hydratation et de nutrition normal.
- Appareil pleuro-pulmonaire

• Pas de déformation thoracique

• Bonne ampliation thoracique

• FR=36 cycles/min et détresse respiratoire avec tirage intercostal, battement des

ailes du nez

• Augmentation des vibrations vocales à gauche

• Submatité aux 2/3 du champ pulmonaire gauche

• Diminution du murmure vésiculaire à la base pulmonaire gauche

• Râles crépitants aux 2/3 du champ pulmonaire gauche

- Appareil spléno-ganglionnaire

• Pas d’adénopathie superficielle retrouvée aux aires angulo-

mandibulaire, sous-mandibulaire, sous-mentonnier, jugulo-carotidienne,
occipitale, sus-claviculaire.

• Pas de splénomégalie

!251
 KEDMO

- Appareil cardio-vasculaire

• Pas de turgescence spontanée des veines jugulaires

• Pas de reflux hépato-jugulaire

• Pas de choc de pointe visible

• Les pouls périphériques sont bien perçus

• Le signe de hazer est absent

• Pas de frémissement

• La FC = 106 battements/min

• Bruits du cœur sont bien perçus, réguliers et sans bruits surajoutés aux 4
foyers auscultatoires

- Appareil digestif

• Abdomen respire bien non distendu sans circulation veineuse collatérale ni

déplissement de l’ombilic.

• Abdomen souple, dépressible sans masse palpable.

- Appareil neurologique
• score de Glasgow 15/15

• absence d’irritation méningée

EXAMEN DU JOUR : Réalisé le 03/04/2014

A J7 d’hospitalisation
Nous avons examiné un patient conscient (score de Glasgow = 15/15), avec un état général
moyen en position assise, sous oxygénothérapie (débit = 2 l/min) et porteuse d’une voie veineuse
au pli du cou.

▪ Pression artérielle = 120/80 mm Hg

▪ La température axillaire = 37° C

▪ Le pouls = 110 battements/min

▪ Le poids = 79 kg

!252
 KEDMO

▪ Les conjonctives sont colorées

▪ Pas d’ictère cutanéo-muqueux

▪ La langue est propre

▪ Etat d’hydratation et de nutrition est satisfaisant

▪ Pas d’œdèmes des membres inférieurs.

➢ Examen de l’appareil pleuro pulmonaire

▪ Inspection :

Pas de déformation thoracique

Pas d’hippocratisme digital
Pas de tirage intercostal ni de battements des ailes du nez ni de tirage sus-sternal

▪ Palpation :

FR = 28 cycles/min
Vibrations vocales augmentées à gauche

▪ Percussion : submatité à la base gauche

▪ Auscultation : diminution du murmure vésiculaire à gauche

➢ Examen de l’appareil spléno-ganglionnaire

▪ Pas d’adénopathie superficielle retrouvée aux aires angulo-mandibulaire, sous-

mandibulaire, sous-mentonnier, jugulo-carotidienne, occipitale, sus-claviculaire.

▪ Pas de splénomégalie

➢ Examen de l’appareil cardio-vasculaire

▪ Inspection :

Pas de turgescence spontanée des veines jugulaires

Pas de reflux hépato-jugulaire
Pas de choc de pointe visible

▪ Palpation :

Les pouls périphériques sont bien perçus

Le signe de hazer est absent
Pas de frémissement
La FC = 100 bpm
Absence su signe de HOMANS

▪ Auscultation : bruits du cœur sont bien perçus, réguliers et sans bruits surajoutés aux
4 foyers auscultatoires

➢ Examen de l’appareil digestif

!253
 KEDMO

Abdomen respire bien non distendu sans circulation veineuse collatérale ni déplissement
de l’ombilic.
Abdomen souple, dépressible non douloureux sans masse palpable.
RESUME
Patiente de 32 ans, sérologie VIH négative, éthylique occasionnel, à J7 d’hospitalisation pour
douleur basithoracique et dyspnée chez qui l’interrogatoire a retrouvé une symptomatologie
d’installation brutale évoluant depuis trois (3) semaines faite de :

▪ douleur basithoracique gauche inhibant l’inspiration profonde, irradiant à l’épaule

gauche

▪ dyspnée type d’orthopnée classée stade 3 de SADOUL

Et l’examen clinique a mis en évidence

▪ une détresse respiratoire (tirage intercostal, tirage sus-sternal, des battements des
ailes du nez) avec une FR = 38 cycles/min

▪ un syndrome de condensation

La patiente nous pose :

▪ un problème de pronostic vital de la dyspnée

▪ Un problème de diagnostic étiologique d’un syndrome de condensation chez un

sujet séronégatif au VIH évoluant dans un contexte apyrétique sans signes
d’imprégnation tuberculeuse

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE
1. Pneumopathie aigüe bactérienne

2. Embolie pulmonaire

3. Pneumonie caséeuse

DISCUSSION
1. Pneumonie caséeuse

Argument pour

▪ Epidémiologie :

Zone d’endémie tuberculeuse

▪ Clinique

début brutal

douleur thoracique

▪ Paraclinique :

Biologie : hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile

CRP=96mg/l

!254
 KEDMO

Arguments contre

▪ Clinique

absence de fièvre

absence de signes d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, anorexie,

amaigrissement)

▪ Paraclinique :

Radiographie du thorax : pas d’image de lobite dans les parties

supérieures et d’opacités micronodulaires

Devant ces arguments cliniques et paracliniques nous rejetons l’hypothèse de pneumonie

caséeuse

2. Embolie pulmonaire

Argument pour

▪ Clinique :

début brutal

douleur basithoracique gauche à type de poignard irradiant à

l’épaule gauche

absence de fièvre

dyspnée à type d’orthopnée

▪ Paraclinique :

Radiologie : ascension de la coupole diaphragmatique gauche

Gaz du sang : hypoxie à 41mmhg

Augmentation des D-Dimères à 8533 ng/ml

Argument contre

▪ Clinique :

absence de crachats hémoptoïques

absence de turgescence spontanée des veines jugulaires

absence du signe de Homans (douleur à la dorsiflexion du pied)

▪ Paraclinique :

Angioscanner : pas de signe d’embolie

!255
 KEDMO

Devant ce faisceau d’arguments clinique et paraclinique nous ne retenons pas cette

2ème hypothèse

3. Pneumopathie aigüe bactérienne

Argument pour

▪ Clinique :

début brutal

douleur thoracique d’installation brutale en coup de poignard

▪ Paraclinique

Radiographie thoracique : opacité à limite supérieure floue,

opacité non systématisée non rétractile sans bronchogramme
aérique : syndrome alvéolaire

CRP élevée: 96mg/l

Scanner : aspect d’une pleuro-pneumopathie gauche

Argument contre

▪ Clinique :

absence de toux avec expectoration purulente

absence de frissons

absence de fièvre

absence d’ictère

absence de bouton d’herpès

Devant le faisceau d’arguments clinique et paraclinique nous retenons le diagnostic de

pneumopathie aigüe bactérienne

Bilan de gravité
FR=36 cycles/min
Hypoxie avec la PaO2=41mmhg
SaO2=78%en air ambiant
Radiographie: atteinte parenchymateuse associée à une atteinte pleurale (pleuropneumopathie
aigüe d’allure bactérienne)

!256
 KEDMO

NB : nous sommes en face d’une pneumopathie aigüe bactérienne compliquée de gravité.la

prise en charge se fera en urgences par une antibiothérapie juste après les prélèvements
biologiques sans attendre les résultats
Recherche de porte d’entrée
Radiographie des sinus (incidence de Blondeau)
Panoramique dentaire

Bilan étiologique
Hémoculture
Antigènes soluble dans le sang et les urines
Examen cytobactériologique des crachats(ECBC)
Marqueurs viraux des transaminases
Bilan du terrain
Urée = 0,26g/l
Créatininémie = 12,5 mg /l
Glycémie = 1,12 g/l
TGP = 103 UI
Transaminase
TGO = 78 UI

TGP élevé traduit une cytolyse hépatique

Sérologie VIH négative
Numération formule sanguine : taux d’hémoglobine=12,1g/dl

Au total chers maîtres notre patient présente une pneumopathie aigüe bactérienne compliquée
de gravité sans tare associée que nous allons traiter.

TRAITEMENT

▪ Buts

Lever l’urgence

Vider la cavité pleurale

Stériliser le foyer infectieux

Prévenir les récidives et les complications

▪ Moyens

#Spécifiques

Antibiothérapie : ¤ Une biantibiothérapie

!257
 KEDMO

- amoxicilline-acide clavulanique 1g*3/j en IVD

pendant 10 jours en moyenne
+
Gentamycine 3-5mg/j en IM ou
Fluoroquinolones 500mg*2/j
Ou
¤ Une monothérapie : ceftriaxone 2g/j en IVD pendant 10 jours
en moyenne
#Adjuvants
Oxygénothérapie 6l/min
Voie veineuse + sérum glucosé isotonique
Apport normo calorique normo protéique
Traitement des portes d’entrée
Antalgique (aspirine 50mg/kg)
Héparinothérapie( enoxaparine 0,4mg en sous-cutané)
Ponction évacuatrice de la cavité pleurale

▪ Indication
Chez notre patiente de 32ans pesant 79 kg et qui a une cytolyse hépatique associée à une
pleuropneumopathie nous proposons :
-Hospitalisation
-Oxygénothérapie 6l/min
-Sérum glucosé 500 ml en maintien *2/j + ceftriaxone 2g/j en IVD + fluoroquinolone
(levofloxacine) 500mg*2/j per os pendant 21 jours
-antalgiques : aspirine 500mg*3/j en cas de douleur
-enoxaparine (lovenox) 0,4mg en sous-cutanée durant la période de l’hospitalisation pour
prévenir la survenue de phlébite (complication de décubitus)
-ponction évacuatrice de la cavité pleurale

➢ Surveillance

Clinique :

!258
 KEDMO

• la fréquence respiratoire quotidiennement

• le syndrome de condensation (vibrations vocales, la submatité, le

murmure vésiculaire, les râles crépitants) quotidiennement

Para clinique :

• CRP et NFS à J3 d’hospitalisation

• SaO2 quotidiennement

• Radiographie thoracique de contrôle juste après la ponction

évacuatrice et à J3, J7, J15 d’hospitalisation

et en fin de traitement à J21

➢ Evolution : Favorable car nous avons après 7 jours d’hospitalisation une régression
de la dyspnée avec une fréquence respiratoire=28cycles/min

➢ Pronostic :

Immédiat : Bon parce qu’institué rapidement l’antibiothérapie est favorable

Moyen terme : récidives possible

CONCLUSION : les pleuropneumopathies aigües bactériennes sont fréquentes sous nos

tropiques chez les sujets jeunes et sont d’allures graves. Le diagnostic et la prise en charge
précoce donnent de bons résultats avec une guérison définitive avec toutefois risque de récidives
si mauvaise observance du traitement.

!259
 KEDMO

DYSPNEE ET DOULEUR THORACIQUE

Par Dr Kanhoun Bi Armel

Mr le Président du jury,

Mesdames et Messieurs les membres du jury,

Identité
Monsieur Quenum Sosthène âgé de 36ans,docker, domiciliéà Treichville répondant au 07-20-11-29.

Motif de consultation
Adressé par la clinique Roch de Treichville le 04/12/14 pour une dyspnée et douleurs thoraciques.

Histoire de la maladie
Le début de la symptomatologie remonterait à environ quatre semaines avant son admission dans le service
par l’installation de façon progressive d’une douleur thoracique bilatérale à prédominance hémi-thoracique
gauche à type d’étau d’intensité modérée non exacerbée par l’inspiration profonde,sans irradiation, calmée
momentanément par du paracétamol,sans notion de toux, de vomissement, de diarrhée,de rhinorrhée,de
brulures mictionnelles suivie d’une fièvre permanente non chiffrée et d’une dyspnée progressive
d’aggravation rapide atteignant le stade III à IV de l’échelle de Sadoul, d’une asthénie,d’une anorexie,d’un
amaigrissement progressif non chiffré avec sueurs nocturnes. Devant ces signes,le patient consulte la
clinique Roch de Treichville où il est hospitalisé pendant 8 jours bénéficiant de soin de nature non précisée.
L’évolution sous traitement serait marquée par la persistance de la dyspnée atteignant le stade V de
l’échelle de Sadoul, des douleurs thoraciques,de l’asthénie, de l’anorexie et de la fièvre avec perte de poids
progressive non chiffrée d’où son admission pour prise en charge.

Antécédent

Personnels

Médicaux : Tuberculose:0 ;Infections pulmonaires: 0; Asthme:0 ; Allergie médicamenteuse : 0

Otite:0 ; Sinusite:0; Diabète: 0 ;HTA:0 ; Drépanocytose: 0 ; VIH positif date non précisée non encore sous
traitement.

Chirurgicaux :pas d’antécédent chirurgicaux

Familiaux

Ascendant :père vivant en bonne santé apparente,mère décédée du Diabète

Collatéraux :4 frères et 4 sœurs vivants en bonne santé apparente

conjoint: vivant en bonne santé apparente

!260
 KEDMO

Descendant : une fille de 7 ans vivant en bonne santé apparent

Mode de vie:pas de notion d’intoxication alcoolo-tabagique, vit dans une chambre salon avec
adduction en eau et électricité avec 3 autres [Link] de notion de contage tuberculeux

Examen àl’entréeréalisé le 04/12/14

Examen général
Poids :90Kgs T :38,9 C ; Pouls :134batt /min ; TA :110/80mmhg ; SaO2 :64% à l’air ambiant ; Glasgow :
15/15

Etat général bon, conjonctives bien colorées, bon état d’hydratation et de nutrition

Examen appareil pleuropulmonaire

Pas de déformation thoracique ni de lésion cutanée,FR =70Cycles/min

Battement des ails du nez

Tirage su sternal

Tirage intercostal

Pas de syndrome cave supérieur

Pas d’hippocratisme digital

Palpation difficile donc vibrations vocales non appréciées

Sonorité normale douleur provoquée à droite

Murmure vésiculaire diminue à droite, râles crépitants à droite

Examen de l’appareil splénoganglionnaire

Absence d’adénopathies superficielles, pas de splénomégalie

Examen de l’appareil cardiovasculaire

Œdème des membres inférieurs discrets prenant le godet

Pas d’arythmie,pas de souffle ni de galop

Examen de l’appareil digestif

Abdomen souple indolore, palpation du foie douloureuse

Pas d’ascite ni de signes d’insuffisance hépatocellulaire

Reste de l’examen sans particularité,TR non fait.

Examen du jour :réalise le 19/12/14 soit à j16 d’hospitalisation

Examen général
Patient porteur d’une voie veineuse périphérique avec SG5%

!261
 KEDMO

Patient sous oxygène en raison de 15 L/min

T=37,4C ; Pouls=116batt/min ; TA=100/80mmhg ; SaO2=95%; PSOMS=3

Patient conscient coopératif, bon état général, conjonctives colorées, pas de pli cutané de déshydratation ni
de dénutrition,pas d’œdème des membres inférieurs.

Examen de l’appareil pleuropulmonaire

Inspection : Pas de déformation thoracique,pas de cicatrice de la paroi thoracique,pas de circulations
veineuses collatérales, pas d’hippocratisme digital,pas de cyanose, léger battement des ails du nez

Palpation : FR=40Cycles/min,vibrations vocales normales dans les deux champs pulmonaires

Percussion :Submatité à droite

Auscultation : Murmure vésiculaire diminué dans le champ pulmonaire droit avec discrets râles crépitants
bilatéraux

Examen de l’appareil cardiovasculaire

Inspection : Pas d’œdème des membres inférieurs, pas de turgescence spontanée des veines jugulaires, pas
de déformation thoracique,pas de choc de pointe

Palpation : Pas de frémissement,pas de signe de harzer,pas de choc de pointe, pas de reflux

hépatojugulaire,pouls périphériques bien perçus réguliers.

Percussion :sans particularité

Auscultation : Bruits du cœur bien perçus aux quatre foyers cardiaques sans bruits surajoutés.

Examen de l’appareil digestif

Inspection : bonne hygiène buccodentaire, muqueuse de l’oropharynx rosée, amygdales non
hypertrophiées,pas de circulations veineuses collatérales,pas de cicatrice de laparotomie, ombilicnon
déplissé.

Palpation :abdomen souple,dépressible sans organomégalie.

Percussion : sonorité normale.

Auscultation :bruits hydroaériques sont bien perçus.

Toucher rectal :non fait

Examen de l’appareil splenoganglionnaire

Il n’y a pas d’adénopathies superficielles perceptibles, pas de splénomégalie

Examen de l’appareil neurologique

Score de Glasgow : 15 /15

Pupilles égales concentriques réactives, motilité des yeux conservée.

Signe de Brudzinski et Kerning absent

Motricité et sensibilité conservée

!262
 KEDMO

Examen des réflexes normal,tonus musculaire normal

Examen des paires crâniennes notamment de la VIIème paire crânienne normal

Examen cutaneo muqueux

Absence de lésionscutanéo - muqueuses.

Résumé
Patient de 36ans,Docker,domicilié à Treichville VIH positif connu, date non précisée non encore sous
traitement adressé le 04/12/14 par la clinique Roch de Treichville pour dyspnée et douleurs thoraciques
chez qui l’anamnèse a permis de mettre en évidence :

Une symptomatologie évoluant depuis environ quatre semaines avant l’admission d’installation progressive
faite de douleurs thoraciques bilatérales à prédominance hémi thoracique gauche à type d’étau.

Une dyspnée d’installation progressive d’aggravation rapide atteignant le stade V de l’échelle de Sadoul

Une fièvre permanente non chiffrée

Une persistance de la symptomatologie malgré un traitement de nature non précisée

L’examen physique a permis de mettre en évidence :

Des constantes hémodynamiques stables

Une hypoxémie

Une polypnée+ signes de détresse respiratoire

Problème
Pronostic vital lié à la détresse respiratoire hypoxémiante

Diagnostic étiologique d’une détresse respiratoire hypoxémiante d’installation progressive évoluant dans
un contexte fébrile chez un patient VIH positif pas encore sous traitement.

Hypothèses diagnostics
Nous évoquerons les hypothèses de la plus probable à la moins probable : Pneumocystose
pulmonaire

Tuberculose pulmonaire

Pneumopathie à germes banals

Discussion
Nous discuterons de l’hypothèse la moins probable àla plus probable

Pneumopathie à germes banals

Arguments en faveurs Arguments contre

Pneumopathie à germes banals

!263
 KEDMO

• Pas de frisson
• Sujet jeune • Pas d’expectoration
Arguments épidémio-cliniques purulente
• Pas de douleur
• Fièvreélevée thoracique à type de point de
côté
• Pas d’hyperleucocytose à
prédominance neutrophile à la
NFS.
Para clinique • La CRP et la VS à la • La Radiographie du
recherche d’un syndrome thorax de face à
inflammatoire biologique ne larecherche d’un syndrome
nous sont pas parvenue. alvéolaire à plutôt objectivé un
syndrome alvéolo-interstitiel
bilatéral qui n’est pas en faveur.

Devant l’absence d’hyperleucocytose à PNN à la NFS et une Radiographie thoracique de face

évocatrice d’opacités alvéolo-interstitielles nous rejetons l’hypothèse de pneumopathie à germes
banals.
Tuberculose pulmonaire
• Zone d’endémie
tuberculeuse Pas retrouvé de fébricule
• Patient VIH positif Vespéro- nocturne
Arguments épidemio-cliniques •Symptomatologie
d’installation insidieuse • Pas de notion de
Signes généraux Contagetuberculeux
d’imprégnation tuberculeuse
La NFS à la recherche
d’une anémie inflammatoire n’a
pas
Eté contributive
• Radiographie thoracique • IDR t non parvenu
Paraclinique de face: opacité alvéolo • Bacilloscopie des crachats
interstitiel bilatérale Et la bacilloscopie du
liquide de tubage
gastrique à la recherche
de BAAR à l’examen
direct par la coloration
de ZIEHL NIELSEN ;
puis la recherche de
bacille de KOCH par la
culture sur milieu de
LOWEINSTEIN
JENSEN sont revenues
négatives

• Bacilloscopie du liquide
de fibro aspiration n’a pas été
réalisée.

!264
 KEDMO

Nous réfutons donc l’hypothèse de tuberculose pulmonaire devant des bacilloscopies des crachats,du
liquide de tubage gastrique et du liquide de fibroaspiration non contributives.

Pneumocystose pulmonaire
• Patient VIH positif
• Début progressif,fièvre
Arguments épidémio • Détresse respiratoire hypoxémiante
clinique • Dyspnée d’installation progressive
d’aggravation rapide
• Examen physique pauvre

• Radiographie thoracique de face :

syndrome alvéolointerstitiel bilatéral
• La fibroscopie bronchite dans le but
de mettre en évidence le
pneumocystisjerovicii dans le
liquide de lavage broncho
alvéolaire par la coloration de
GomoriGrocott et la coloration au
Arguments paraclinique May GreenwaldGiemsa n’a pu être
réalisée.
• Le crachat induit avec recherche
de Pneumocystisjerovicii par la coloration
au MGG et de GomoriGrocott n’a pu être
également réalisé.
• La PCR à la recherche de l’ADN de
pneumocystisjerovicii n’a pu être
réalisée.
• Le dosage des LDH dont l’élévation
du taux en faveur de notre
hypothèse n’a pu être réalisé.
• La gazométrie artérielle à la recherche
d’une hypoxie et d’une hypocapnie
n’a pu être réalisé.

Nous retenons néanmoins cette hypothèse diagnostic devant une symptomatologie d’installation
progressive avec détresse respiratoirehypoxémianteévoluant dans un contexte de fièvre chez un patient
VIH positif non encore sous traitement(arguments cliniques).

Bilan du terrain

NFS:14,7g/dl ;Urée :0,40g/l;Créatinémie:11,3g/mg ;Glycémie : 1,33g/l ;transaminases :résultats non

parvenus ;ionogramme sanguin :Na=133mmol/L,k=6mmol/L;Sérologie VIH(VIH1 ou 2);Typage CDC

Nous prendrons en charge une Pneumocystose pulmonaire chez un patient 36ans pesant 90 kgs,VIH positif
non encore sous traitement.

Traitement

!265
 KEDMO

But : Stériliser le foyer infectieux

Prévenir et/ou traiter les complications

Moyens

_ Spécifiques

Curatifs

Antibiothérapie

Sulfamide :Cotrimoxazole fort en raison de 2 Cp x 3/jour pendant 21 jours per os

Principaux effets secondaires :allergie,troubles digestifs

Corticothérapie de courte durée :9 jours

Méthylprednisolone :Solumedrol en raison de 240 mg/jour pendant 3 jours

120mg/jour pendant 3 jours

60mg/jour pendant 3 jours

Voie d’administration : voie parentérale

Effets secondaires : hypokaliémie, prise pondérale

Moyens préventifs

Cotrimoxazole fort 1 Cp/Jour

-Moyens adjuvants

Hospitalisation

Prise d’une voie veineuse périphérique avec perfusion de SG5%

Oxygénothérapie à la sonde ou au masque ou à la lunette

Pansement gastrique :

Inhibiteur de la pompe à proton :oméprazole 20mg Cp 1Cpx2/jour per os

Principal effet secondaire :trouble digestif

Apport potassique :

Potassium 1Cg/jour

Déparasitage :

Albendazole 400mg Cp : 1Cp/jour pendant 3 jours

Principal effet secondaire : intolérance digestive

Indication

Chez notre patient de 90 kgs

!266
 KEDMO

Hospitalisation

Oxygénothérapie en raison de 6l/min avec objectif de saturation à 95%

Cotrimoxazole fort 2 Cp x 3/jour pendant 21 jours

Méthylprednisolone : 240mg/jour pendant 3 jours

120mg/jour pendant 3jours

60mg/jour pendant 3 jours

Oméprazole 20mg Cp 1Cpx2/jour

Potassium 1g/jour

Albendazole 400mg Cp 1Cpx2 /jour pendant 3 jours

Prise en charge de l’infection à VIH/SIDA(après bilan initial)

Patient symptomatique stade 4 OMS ou stade C de la classification CDC

Si VIH1 : AZT+3TC+NVP

Si VIH1 et/ou VIH2 : AZT+3TC+LPV/RTV

Effets secondaires : AZT= myélotoxicité ;3TC :éruption cutanée ;NVP :éruption

cutanée(Steevens Johnson),hypertransaminasémie ;LPV :trouble digestif ;RTV :trouble
digestif ,paresthésie péribuccale

Surveillance

Clinique:T,TA,FR,pouls,SaO2,signes de détresse respiratoire

Para clinique : NFS,Radiographie thoracique face, gazométrie artérielle

Evolution
L’évolution à court terme ce jour j16 d’hospitalisation est marquée par la régression de la dyspnée, des
douleurs thoraciques, par une apyrexie, par la stabilisation des constantes hémodynamique , l’élévation de
la SaO2 à 95% sous oxygèneet la régression des signes de détresse respiratoire se résumant à un léger
battement des ails du nez.A moyen et long terme une fibrose pulmonaire peut compliquer le tableau.

Pronostic
Le pronostic est bon si bonne observance.

Conclusion

!267
 KEDMO

La pneumocystose est une affection en recrudescence du fait de l’immunodépression au VIH, classant de ce

fait le malade au stade C de la classification de CDC. Il faudrait y penser devant toute dyspnée
d’installation progressive, rapidement croissante et hypoxémiante chez un sujet immunodéprimé.

!268
 KEDMO

NEPHROLOGIE

!269
 KEDMO

OEDEMES GENERALISES
Par Dr Danoh Edwige Michelle

IDENTITE

Nom : Diaby

Prénoms : Fanta

Age : 46 ans

Profession :Commerçante

Domicile : Yopougon

Contact : 09 22 45 09

[Link] :

Referee pour œdèmesgénéralisés

[Link]

Le début de la symptomatologie remonterait à environ 02 semaines avant

son admission par des céphalées diffuses avec des frissons des
polyathralgies et une fièvre non [Link] s’en est suivi des
vomissentpostprandiaux faits de 03 épisodes sans diarrhée. Parailleurs, la
patiente présentait une toux sèche avec une douleur thoracique. Tous ces
signesévoluaient dans un contexte d’altération de l’étatgénéral. La
patiente entreprend une automédication à base d’anti palustre non précisé
et de doliprane comprimé qi amende les signes. Mais devant la récidive
des signes précédents accompagnés d’œdèmesgénéralisés (au visage et
aux membres inferieurs) et oligurie. Elle consulte à la clinique du Dokui
qui nous l’amène pour prise en charge.

XV. ANTECEDANTS

G. Personnels

10.Médicaux

!270
 KEDMO

t) HTA depuis 03 ans sous Avas-80 et ExForge

u) Diabète depuis 07 ans sous Metforal 850 comprimé

v) UGD = 0

w) Cirrhose = 0

x) Drépanocytose = 0

y) VIH =0

z) Vaccination : HVB =0 FJ =0 tétanos = 0

[Link] = 0

[Link] de vie
• Cadre de vie :

• Alcool : 0 tabac : 0 sédentarité : oui

• Alimentation : nombre de repas/jour

H. Antécédents familiaux

[Link]

Père :décédé
• Age

• Profession

• HTA

• Drépanocytose

Mère : vivante en BSA

• Age

• Profession

• HTA

• Drépanocytose

!271
 KEDMO

[Link] :02 enfants vivants en bonne santé apparente

dont 01 macrosome

[Link] A L’ENTREE du 07 06 2016

Patiente obnubilée score de Glasgow = 14 /15 TA = 180/120 mmhg FC

= 88 bpm

Œdèmesgénéralisés(bouffissure du visage et œdèmes des membres

inférieurs)

Patiente dyspnéique avec une FR à 24 cpm des râlescrépitants au 1/3

inferieur des 02 champs pulmonaires

Hépatomégalie avec un bord inférieur mousse

Bruits du cœur réguliers avec un souffle systolique

T 37°3C

[Link] DU JOUR soit 08 jours après son hospitalisation

T = 37°3C, P = 81kg, T = 1.63m, TA = 200 /100mmhg, FC= 70bpm, FR

= 16cpm
Consciente, étatgénéral moyen, conjonctives moyennement colorées, langue propre, pas de pli de
cutané,œdèmes aux membres inferieurs bilatéraux durs non douloureux prenant difficilement le godet.

• Cardio-vasculaire

-Pas de choc de pointe

-Pas de turgescence des jugulaires

-Pas de signe de Harzer

-Pas de reflux hépato jugulaire

-Pouls périphériques bien perçus

-Bruits du cœur bien perçus sans bruits surajoutes

• Pleuro pulmonaire

!272
 KEDMO

-Pas de déformation, pas de cyanose

-Vibrations vocales normales

-Sonorité pulmonaire normale

-Poumons libres
• Appareil digestif

-Distension abdominale légère sans deplissement de l’ombilic

-Pas de circulation veineuse collatérale, pas de vergeture

-Palpation difficile car douloureux

-Sonorité abdominale normale

-Bruits hydro aériques

[Link]

Il s’agit d’une patiente de 46ans :

-Diabétique connu et hypertendu connu régulièrement suivi

-Père hypertendu et décédé

-01 enfant macrosome

Adressée pour des œdèmes généralisés chez qui l’interrogatoire et

l’examen physique ont mis en évidence :

-Un œdème aigu pulmonaire

-Une poussée hypertensive

[Link]

De diagnostic et de pris en charge thérapeutique de son œdème aigu

pulmonaire

!273
 KEDMO

[Link] DIAGNOSTIQUE

-Œdème aigu pulmonairecardiogénique

-Œdème aigu pulmonaire nephrogénique

[Link]

4. Œdème aigu pulmonaire cardiogénique

arguments Pour Contre

Clinique Œdèmes des Bouffissure du
membres visage
inférieursbilatéraux

Hépatomégalie

Souffle systolique
paracliniques ECG : hypertrophie
ventriculaire gauche

2.Œdème aigu pulmonaire nephrogenique

Arguments pour Contre

Clinique Oedemes generalises
paracliniques PU=3.7g/L

Creatinine=64.9mg/L

Clarence=13.78ml/min

!274
 KEDMO

3. Diagnostic retenu

Ces arguments ne nous permettent pas de rejeter une hypothèsediagnostic.

Parailleurs, il faut signaler que cette cardiopathie et cette néphropathie
sont tous les deux des complications de son diabète. L’un une macro
angiopathie et l’autre u e micro angiopathie. Ce qui nous amène à
rechercher les autres complications de son diabète.

Mais d’abord :
• Confirmer le diabète

-Glycémie capillaire = 1.91g/L

-HbA1c = 7,2%

Il s’agit bien d’un diabète

• Rechercher les autres complications

-Macro angiopathies

+ Accident vasculaire cérébral :-pas de déficit moteur

- Scanner cérébral non réalisé

+Artérite des membres inférieurs : 0

*Pouls périphérique bien perçus

*Echo doppler des membres inférieurs : normal

-Micro angiopathies

+Neuropathie : 0

+Rétinopathieproliférative au fond d’œil

-Infectieuses=0

!275
 KEDMO

+ Radiographie thoracique d’effacé : non réalisé

+Examen cytobactériologique des urines : urines stériles

-Métaboliques

+ Glycosurie=0

+Acétonurie=0
• Typer le diabète

-Age de découverte : 40ans donc type 2

• Etiologie du diabète

-Endocrinopathie=0

+Dysthyroïdie : TSH=0.15-5Mui/L (valeur normale)

+ Syndrome de Cushing : diabète signe mineur

-Pancreatopathie : 0

+ Echographie abdominale : pancréas normal

-Infectieux

+ Virale :* Ag anti Hbs négatif

* Ac anti HBc négatif

Donc diabète idiopathique

• Facteurs de risque cardio vasculaire

-Tabac : 0

-HTA : 200 /100mmhg

-Obésité avec imc à 30.48

-Dyslipidémie : hypercholestérolémie

+Cholestérol total : 2.08g/L

+HDL cholestérol : 0.35g/L

+LDL cholestérol : 0.9g/L

!276
 KEDMO

+ TG : 1.6mg/L

+Dysurinemie avec acide urique=95mg/L (valeur normale :

35-70mg/L)
• Bilan du terrain

-Bilan hépatique : normal

+Transaminase :* TGO=32ui/L

*TGP=31ui/L

-Numération formule sanguin : anémie hypochrome microcytaire

+ Hb = 8g/L

+VGM=74.1fl

+ TCMH=25.3pg

-Sérologie VIH négatif

En sommes, il s’agit d’un diabète de type 2 idiopathique compliqué

de :

-Cardiopathie hypertensive

-Néphropathie : insuffisance rénale terminale stade 5

-Rétinopathieproliférative

Elle a plusieurs facteurs de risque cardio vasculaire comme l’ha, la

sédentarité, la dysurinemie, l’obésité et la dyslipidémie.

Cette pathologie est accompagnée par une anémie hypochrome

microcytaire.

Que nous allons traiter.

[Link]

!277
 KEDMO

[Link]

14. But :-équilibrer le diabète

-Stabiliser les chiffres tensionnels

-Traiter et prévenir es complications

2. Moyens :

-Moyens non spécifiques

+Conditionnement du malade :-oxygénothérapie 06L/min

-Prise d’une voie veineuse périphérique de bon calibre

-Sondeurinaire

+Mesures hygiènediététique

*Régimediabétique :-éviter les sucres lents

-Consommer beaucoup de fruits et légumes

-Eviter les graisses animales

*Régimehyposodée :-6g de sel /j

-Restriction hydrique de 500ml et diurèse résiduelle

-Activité sportive : exercice physique régulièred’au moins 30 min

3 ×/semaine

+Traitement de l’anémie :Fercefol comprimé 01 comprimé*2/j

pendant 3mois

-Moyens spécifiques

+Médicaments

* Anti diabétique oraux

#Sulfamide hypoglycémiant : glibenclamide 5 mg comprimé 01

comprimé *3/[Link] secondaires : hypoglycémie, prise de poids,
éruptioncutanée

!278
 KEDMO

#Biguanide : metformine 500mg comprimé 01 comprimé*3/

jeffets secondaires : douleurs abdominales, nausées, selles molles,
acidose lactique

#Inhibiteur de l’αglucosidase : acarbose 50 mg comprimé 01

comprimé*3/j avant chaque repas

* Insuline :-.rapide

-Intermédiaire

-Lente

Insuline rapide 0.1ui/kg/h en perfusion continue

Si glycémie<2g/L 0.05ui/kg/h

E dehors de l’urgence, insuline intermediaire0.8ui/kg/j en 03 injections

en sous cutané

*Antihypertenseur

#Diurétique : furosémide 40mg comprimé : 01comprimé *3/j effet

indésirable majeur : risque de déshydratation

# ß bloquant propanolol 1.25mg comprimé 01 comprimé/j

#Bloqueurs du système rénine angiotensine angiotensinogene

.Inhibiteurs calciques almodipine 10mg comprimé 01 comprimé /j.

effet secondaires : œdèmes des membres inférieurs transitoires

.Inhibiteurs de l’enzyme de conversion captopril 10 mg comprimé01

comprimé/[Link] secondaires : touxsèche

.Antagoniste de l’angiotensine 2 irbesartan 10mg comprimé 01

comprimé/j. effets secondaires : insuffisance rénale aigue,
hypotension, hyperkaliémie

#Autres

.Antihypertenseur central : méthyl dopa

.Abloquant

!279
 KEDMO

+Suppléancerénale

*Hémodialyse : 03séances de 04h chacune

*Dialyse hemoperitoneale : tous les jours en général en raison de 04

échangesquotidiennes

*Transplantationrénale

-Indication

+Oxygénothérapie 06L/min

+Position demi assise

+Voie veineuse périphérique

+Sonde urinaire

+Mesure hygiènediététique

+Insuline rapide 0.1ui/kg/h soit 8.1ui/h en perfusion continue

Si glycémie<2g/L 0.05ui/kg/h soit 4.05ui/h

A la sortie relais par l’insuline intermédiaire 0.8ui/kg/j en injection

sous cutané soit 65ui/j

+Furosémide 40 mg comprimé 01 comprimé*3/j

+Almodipine 10mg comprimé 01comprimé /j

+Hémodialyse 03 séances /semaines

3. Surveillance

-A court terme

+ Clinique : TA, œdèmes, poids, diurèse, conscience, complications du

décubitus, glycosurie, acétonurie

!280
 KEDMO

+Paraclinique : glycémie veineuse, HbA1c, créatinine, radiographie

pulmonaire, ECG, ionogramme sanguin

-A long terme

+Consultationdans 02 semaines avec une glycémie veineuse et une

créatinine

+Surveillance de l’éducationdiététique et diabétique

+ Surveillance de l’activité physique régulière

+Consultation dans les 03 mois avec glycémie

+Bilan annuel : ECG, radio pulmonaire, ECBU, cholestérol total, HDL

cholestérol, triglycéride,urémie,auto-surveillance, micro-albuminurie

4. Evolution

Légèreamélioration devant l’amélioration de l’état de conscience mais

PA toujours élevée

5. Pronostic

-à court terme : immédiat : réservé car PA toujours élevée

-A long terme : fonction :

+Du suivi, de l’éducation de la patiente et de la qualité du contrôle

glycémique : glycémie à jeun au moins une fois/ mois, HbA1c tous les
03 mois

+ Du développement des complications dégénératives au long court

+De l’apparition des complications métaboliques

[Link]

!281
 KEDMO

Le diabète est une pathologie chronique qui présente plusieurs

complications. D’où’ l’intérêt d’un bon suivi en vue de les prévenir.

!282
 KEDMO

OEDEME ET HTA
Par Dr Goulai Bi You Etienne

[Link]

Nom : YAO

Prénoms : AKISSI

Age : 31ANS

Profession : SANS EMPLOI

Domicile : YOPOUGON

Contact : 48 88 93 46

[Link] :

Adressée par l’HG de yopougon pour syndrome œdémateux et HTA

[Link]

Le début de la symptomatologie remonterait à trois semaines avant son

admission par la survenue des OMI, un amaigrissement, une asthénie dans
un contexte de fièvre vespérale non chiffrée. La symptomatologie s’est
enrichie une semaine plutard de douleurs abdominales de vomissements et
de diarrhées à raison de trois selles par jour sans céphalées ni flou visuel
ni toux. Elle consulte alors HG de yopougon qui après avoir réalisé un
bilan nous l’adresse pour une meilleure PEC

[Link]

I. Personnels

13.Médicaux

!283
 KEDMO

aa)HTA=Connue depuis avril 2016 sous un traitement

non précisé

bb)IR diagnostiqué lors d’une hospitalisation en avril

dernier irrégulièrement suivi

cc)Coïnfection VIH/HVB sous ABC+3TC+ALUVIA ui

n’est pas bien suivi

dd)Diabète=0

ee)UGD=0

ff) Cirrhose=0

gg)Drépanocytose=0

[Link] =0

[Link]éco-obstétrique

G2P1 dont 1 IVG

Irrégularité du cycle menstruel depuis plus de 05 ans

[Link] de vie
• Alcool=0, tabac=0, sédentarité+++

• Alimentation : nombre de repas/jour

J. Antécédents familiaux

[Link]

Père :
• Age DCD

• HTA et cardiopathie

• Drépanocytose=0

Mère :
• Age

• Profession 0.: ménagère

!284
 KEDMO

• HTA sous traitement et régulièrement suivie

• Drépanocytose=0

[Link]

Fils : 01 Vivant en BSA

Fille =0

[Link]éraux

Frère =0

Sœurs : 5 vivantes en BSA

[Link] A L’ENTREE

Réalisé le 27/05/2016

TA=160/120mmHg, pouls=96bpm, T=37°C

Syndrome œdémateux : bouffissure du visage, OMI bilatéraux non

douloureux

Ailleurs : SP

[Link] DU JOUR

Réalisé le 03/06/2016

a) Examen général

Patiente consciente, coopérative, avec un EG moyen

Conjonctives colorées, pas d’ictère, langue saburrale

Plis de déshydratation=0, et dénutrition=0

OMI : mous, bilatéraux, indolores, prenant le godet

TA=120/50mmHg, pouls=80bpm, FR=15cpm, T=37,3°C

!285
 KEDMO

b) Pleuropulmonaire

⇨ Pas de signe de lutte respiratoire

⇨ Bonne ampliation thoracique

⇨ VV normale

⇨ Sonorité pulmonaire normale

⇨ MV normale
⇒ Poumons libres

c) Cardiovasculaire

➢ TA=120/50mmHg, pouls périphériques bien perçus

➢ Choc de pointe=0, turgescence spontanée des jugulaires=0

➢ Reflux hépato jugulaire=0, cyanose=0

➢ BDC bien perçus sans BSA

d) Digestif
• Abdomen respire bien, pas de voussure

• Abdomen souple depressible sans masse palpable

• Bruits hydro présents

e) Ailleurs : SP

[Link]

Patiente de 31 ans, HTA connue depuis Avril.

IRC probable connue depuis Avril irrégulièrement suivie,

Rétro virose connue sous ABC+3TC+ALUVIA depuis avril 2016 mais

inobservant au traitement,

Admise dans le service pour syndrome œdémateux et HTA

!286
 KEDMO

Chez qui l’interrogatoire et l’examen physique ont permis de mettre en

évidence :

Poussée hypertensive

Un syndrome œdémateux

Des troubles digestifs

Fièvre non chiffrée

[Link]

Diagnostic étiologique et de PEC thérapeutique d’une HTA associée à un

syndrome œdémateux sur un TID au VIH1.

[Link] DIAGNOSTIQUE

➢ Glomérulonéphrite chronique
➢ Néphropathie hypertensive

[Link]

5. Clinique

Hypothèse2 : néphropathie hypertensive

Arguments Pour Contre

Complication fréquente de
l’HTA=34% en néphrologie
Treichville et 1ère cause de mise
Epidémiologique
en dialyse en Afrique
s
.HTA dépistée depuis avril et Fond œil normal
inobservant au traitement
Céphalées=0
Cliniques .HTA à l’entrée
Flou visuel=0
PA=160/120mmHg
Bourdonnement=0

!287
 KEDMO

.urée=02,6g/l Protéinurie des

24H=02,86g/l
Créatinine=174mg/l
Paracliniques Anémie hypochrome
Clairance=6ml/min
microcytaire

Hypothèse 1 : Glomérulonéphrite chronique

Arguments Pour Contre

Epidémiologiques
.OMI indolores bilatéraux,
symétrique prenant le godet

Cliniques .HTA (160/120mmHg) hématurie

.évolution de l’IR>3mois
.hypocalcémie<75mg/l=IRC

.anémie hypochrome micro=IRC

para clinique
.urée élevé à 2,6g/l

.créatininemie très
élevée=174mg/l

.clairance=06ml/min =IRCT

.protéinurie=2,86g/l=glomérulaire

Diagnostic retenu : Néphropathie glomérulaire chronique terminale

[Link]

Bilan de retentissement de l’HTA

• ECG et echocardiaque normaux

• Fond œil normal

Bilan du terrain

!288
 KEDMO

En somme nous avons une patiente présentant une HTA secondaire

à une GNC sur coïnfection VIH/HVB que nous allons traiter

[Link]

15. Buts

.ralentir la progression de l’IR

.traiter et PEC de l’HTA et des troubles hydro électrolytiques

.assurer une suppléance rénale

[Link]

Mesures hygiéno-diététiques

Restriction protidique à 0,8g/Kg/j

Régime normo calorique : 35-40Kcal/Kg/j

Régime hyposodé : 6g/j

Restriction d’aliments des aliments riches en

potassium et phosphore (banane douce, chocolat)

Ration hydrique adaptée a la diurèse

Nursing

Traitement de l’HTA

➢ Inhibiteur calcique : Amlodipine cp 05-10mg/j,

ei=OMI transitoire

➢ Diurétiques : cp 40-500mg/J ei=déshydratation,

hypokaliémie

➢ Les IEC : captopril 25mg CP, ei=toux sèche,

hyperkaliémie

➢ Les ARA II

➢ Bétabloquants : hypotension, hyperkaliémie

!289
 KEDMO

Correction des troubles hydro électrolytiques

Traitement de l’anémie

Antalgique : paracétamol

Continuer son traitement ARV

Moyens de suppléance de la fonction rénale

• Hémodialyse

• Dyalise péritonéale

• Transplantation rénale

17. Indications

Hémodialyse en urgence

Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus après test

de compatibilité au lit du malade : 855cc

Tardyferon B9 1cp/J pendant 3mois voie orale

Amlodipine 10mg,1cp/j voie orale

Furosémide 40mg cp, 2cpX2/j

Calcium 1g/j voie orale

Mesures hygiéno-diététiques

[Link]

➢ Clinique :

TA, pouls, T°, FR, conscience, état d’hydratation,

vomissements, diarrhées, œdèmes, diurèse, poids toutes les
24heures

➢ Para clinique : NFS, urée, créatininemie, ionogramme

sanguin, transaminase et l’ECG toutes les semaines

[Link]

!290
 KEDMO

Favorable cliniquement à j7 d’hospitalisation marquée par la

normalisation des chiffres tensionels, l’arrêt de la diarrhée et des
vomissements, et la réduction des œdèmes

[Link]

Réservé et dépends de la l’hémodialyse, et de l’observance aux

ARV et antihypertenseurs

[Link]

Intérêt :

Suivi régulier des sujets sous traitement ARV et antihypertenseurs pour

améliorer l’observance aux traitements et éviter la survenue des complications
notamment les atteintes rénales et des effets indésirables.

!291
 KEDMO

HEMATOLOGIE

!292
 KEDMO

HYPERTHERMIE CHEZ DREPANOCYTAIRE

Par Dr Kouadio Agaman Jean Claude

Monsieur le président du jury, messieurs et mesdames les membres du jury ; le dossier

médical que nous avons l’honneur de porter à votre appréciation est celui de l’enfant ;

I. IDENTITE

Nom et Prénoms : Dingui Amlan Aristide

Sexe : Féminin ; drépanocytaire SSFA2 ;

Age : 07 ans ;

Scolarisation: Elève en classe de CP2.

II. MOTIF DE CONSULTATION

La patiente a été accompagnée par sa mère pour une HYPERTHERMIE CHEZ

UNE PATIENTE DREPANOCYTAIRE SSFA2.

[Link]

1. Personnels

1. Médicaux

• Drépanocytose SSFA2 régulièrement suivi dans le service par docteur TOURE

depuis 2006.

• Hospitalisation et polytransfusion pour crises mixtes [vaso-occlusives et

hémolytiques] dont la dernière remonte àseptembre 2007.

• Vaccins du PEV [programme élargi de [vaccination] à jour.

• Vaccins hors PEV non à jour [Méningo AC , Typhim Vi, Act-hib]

• Notion de contage tuberculeux en 2004 par le père, traité et déclaré guéri.

2. Chirurgicaux

• Il n’y a pas d’antécédents chirurgicaux.

!293
 KEDMO

2. Familiaux

• Ascendants : Père et mère vivants et en bonne santé apparente.

• Collatéraux : 2 frères et 6 sœurs dont la dernière de 2 ans serait

drépanocytaire de type non défini.

3. Mode de vie

La patiente habite avec ses parents, dans une maison de 3 pièces avec de l’eau et de
l’électricité avec un budget alimentaire quotidien de 3500 FCFA pour 10 personnes avec
réserve de riz et de gaz.

[Link] DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait au vendredi 04-01-08, par la survenue

d’une toux grasse, productive ramenant des expectorations mucopurulentes ; évoluant dans un
conteste de fièvre chiffrée à 40°c. La patiente reçoit un traitement à base de Tanakan® 1cp x 2/
j, de l’Acfol® 1cp/j et d’Efferalgan de posologie non précisée. L’évolution est marquée par la
persistance de la fièvre toujours à 40°c, associée à des vomissements de coloration jaunâtre
non mêlé à des débris alimentaires, une anorexie et une asthénie. Elle aurait également émis
des selles de coloration verdâtre qui tachent les draps sans notion de trouble digestif, ainsi que
des urines de couleur rouge foncée. Il n’y avait pas de notion de prurit ; de trouble
mictionnel et de sueurs nocturnes. Devant cette symptomatologie la mère consulte
directement au CHU de Yopougon pour avis et prise en charge.

V. EXAMEN

A l’entrée: L’examen est superposable à l’examen du jour. Ce jour ;

1. Examen général

• Patiente consciente, coopérative, état général moyen;

• Conjonctives sont pales ;

• Ictère franc;

• Pas d’œdème des membres inférieurs, pas d’amaigrissement, pas d’ulcère de jambe ;

• Température= 38,7°c; Pouls= 96 battements/minute; Fréquence respiratoire= 30

cycles/minute;

!294
 KEDMO

• Poids= 20Kilogrammes.

2. Appareil hépato digestif

1. Inspection

• Cavité buccale saine ; Abdomen respire bien et est distendu ;

• Pas de cicatrice abdominale.

2. Palpation

• Douleur abdominal diffuse mais plus accentuée à l’hypocondre droit, ce qui ne

permet pas d’apprécier l’existence ou non d’une hépatomégalie ;

• Le signe de MURPHY est présent.

3. Percussion

• Sonorité periombilicale

4. Auscultation

• Silence abdominal; pas de bruit hydroaérique.

3. Appareil splénoganglionnaire

1. Inspection

• Pas de voussure des aires ganglionnaires superficielle

2. Palpation

• Splénomégalie de type ll selon la classification de hackett

4. Appareil pleuro pulmonaire

1. Inspection

• Signes de détresse respiratoire: BAN, TIC, Tachypnée à 30 cycles/min

• Pas de déformation thoracique.

2. Palpation

• Vibrations vocales diminuées à la base pulmonaire droite

3. Percussion

• Matité à la base pulmonaire droite

!295
 KEDMO

4. Auscultation

• Le murmure vésiculaire est diminué à la base pulmonaire droite.

5. Appareil cardio vasculaire

1. Inspection

• Pas de choc de pointe visible ;

• Pas de turgescence spontanée des jugulaires.

2. Palpation

• Pouls radial bien perçu

3. Auscultation

• Bruits du Cœur bien perçu, réguliers et sans bruit surajouté.

6. Appareil urogénital

1. Inspection :

• Pas de voussure des fosses lombaires.

2. Palpation

• Points urétéraux supérieurs et moyens indolores ;

• Pas de contact lombaire, ni de ballottement rénal.

7. Appareil neurologique

• Nuque souple ;

• Les signes de KERNING et de BRUDWINSKI sont absents.

[Link]

Il s’agit d’une patiente âgée de 7ans, drépanocytaire type SSFA2 régulièrement suivie;
avec des antécédents d’absence de vaccination contre le pneumocoque, l’haemophilus et les
salmonelles ; de contage tuberculeux en 2004 ; accompagnée par sa mère pour hyperthermie
chez une patiente drépanocytaire SSFA2, chez qui l’examen clinique a permis de mettre en
évidence :

!296
 KEDMO

• Un syndrome d’épanchement pleural liquidien droit;

• Un syndrome de détresse respiratoire aigue;

• Un syndrome douloureux de l’hypochondre droit ;

• Une anémie clinique.

[Link]

La patiente nous pose un problème :

• De diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique de son syndrome

d’épanchement pleural liquidien ;

• Evolutif et Pronostique.

[Link] DIAGNOSTIQUES

Devant ce tableau clinique, nous pouvons évoquer les hypothèses diagnostiques

suivantes :

• Une septicémie sur terrain de drépanocytose avec réaction pleurale ;

• Une pleuropneumopathie à germe spécifique [une tuberculose] sur terrain de

drépanocytose ;

• Une pleuropneumopathie à germe banal sur terrain de drépanocytose.

[Link] DIAGNOSTIQUE

1. Bilan Paraclinique

Pour infirmer ou confirmer nos hypothèses diagnostiques, nous avons demandé les
examens paracliniques suivants :

• Hémogramme

• Hémoculture

!297
 KEDMO

• CRP

• Examen cytobactériologique des crachats

• Ponction pleurale exploratrice avec examen cytobactériologique

• IDRt

• La radio pulmonaire de face

2. Discussion

HYPOTHESES ARGUMENTS EN ARGUMENTS EN

ARGUMENTS
DIAGNOSTIQUES FAVEUR DEFAVEUR
EPIDEMIO

▪ Anémie
▪ Fièvre à 40°c
▪ Splénomégalie
▪ Syndrome douloureux
CLINIQUE de l’hypochondre droit ▪ Aucun
SEPTICEMIE ▪ Syndrome
d’épanchement
pleural liquidien
▪ Résultat de
PARACLINIQUE l’hémoculture non
parvenu

▪ Caractère
endémique de la
EPIDEMIO tuberculose
▪ Notion de contage
tuberculeux
▪ signes
d’imprégnation
Pleuro pneumopathie à
CLINIQUE tuberculeuse
germe spécifique ▪ Syndrome
d’épanchement
pleural liquidien
Les résultats de :
PARACLINIQUE ▪ l’IDRt
▪ ECBC
▪ Radio pulmonaire

!298
 KEDMO

▪ susceptibilité
infectieuse du
drépanocytaire aux
broncho-
pneumopathies due
aux germes
EPIDEMIO
encapsulés ;
(méningocoque,
pneumocoque…)
▪ vaccin Méningo
AC, thyphim, act -hib
non fait
Pleuro pneumopathie à
germe banal ▪ Toux aucun
▪ Fièvre à 40°c
CLINIQUE ▪ Syndrome
d’épanchement
pleural liquidien
▪ Anémie à 4,4g/dl.
▪ Hyperleucocytose
avec polynucléose
PARACLINIQUE neutrophile
▪ Positivité de la CRP
à 48 mg/l
▪ Radio pulmonaire

Sur la base de ce faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques et paracliniques,

nous pouvons retenir le diagnostic de PLEUROPNEUMOPATHIE A GERME BANAL
SUR TERRAIN DE DREPANOCYTOSE SSFA2.

X. BILAN DES COMPLICATIONS

Les complications que peut présenter la patiente par rapport à la drépanocytose sont :

1. Complications anémiques aigue et chronique:

• La lithiase biliaire du fait du syndrome douloureux de l’hypochondre droit, de l’ictère

franc avec un signe de MURPHY positif. Nous avons demandé une échographie
abdominale qui a mis en évidence un foie normal et une splénomégalie homogène. Le
taux de bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée qui a mis en évidence un taux de
bilirubine non conjuguée élevé.

!299
 KEDMO

• Une insuffisance cardiaque, nous avons demandé une échographie cardiaque qui est
revenue normale.

2. Complications ischémiques :

• Osseux : l’osteonecrose aseptique de la tête fémorale ; la radiographie du bassin de

face et de profil demandée est revenue normale.

• Ophtalmique : L’examen du fond d’œil n’est pas parvenu.

• Rénale : le syndrome néphrotique. Le dosage de l’urée, la créatininémie, la protéinurie

des 24 heures, la micro albuminurie sont normaux.

[Link] PRETHERAPEUTIQUE

Pour la mise en œuvre du traitement nous avons demandé des bilans :

• L’urée, la créatininémie ;

• La glycémie à 0,75 g /l ;

• Le groupe sanguin rhésus o positif ;

• La sérologie rétrovirale qui est négative

• Les transaminases sont normales.

[Link]

1. BUTS

• Stériliser le foyer infectieux.

• Traitement de la crise drépanocytaire en 4 étapes :

• Identifier et supprimer le facteur déclenchant

• La transfusion

• Assurer un traitement rhéologique

!300
 KEDMO

• Calmer le malade.

• Traiter et prévenir les complications.

2. Moyens

1. Symptomatique

• Administration d’antalgique antipyrétique, d’anti-inflammatoire non stéroïdien et

de vasodilatateur ;

• Oxygénothérapie ;

• Transfusion de culot globulaire.

2. Curatif

• Traitement de l’épisode infectieux par une bi antibiothérapie.

3. Indications

• Paracétamol (Perfalgan®) 60 mg/kg en 4 perfusions, soit 300 mg × 4 perfusions par

jour ;

• Diclofenac 75 mg 2 AMP en iv x 2/j ;

• Sérum glucosé 250 cc + Torental® 10 mg/kg/j soit 200 mg × 2 perfusions par jour ;

• Oxygénothérapie 3 l/min ;

• Transfusion de culot globulaire iso groupe iso rhésus O positif 200cc avec test de
compatibilité au lit du malade. La quantité à transfuser est [8-4,4] x 20 (ml) ;

• Biantibiothérapie :

o B lactamine : Amoxicilline + Acide clavulanique {Augmentin®) 80mg/kg en 3

IVD soit 1600mg/j en 3 IVD par jour pendant 3 semaines ;

o Aminoside : Nétromycine 5mg/kg en 2 IM soit 50 mg x 2 IM pendant 7 jours.

!301
 KEDMO

[Link]

Elle est clinique et para clinique

1. Clinique

• La température, la fréquence respiratoire ;

• Les signes de détresse respiratoire ;

• La splénomégalie ;

• Recherche de signes de complication

2. Para clinique

• L’hémogramme ;

• La radio pulmonaire.

[Link]

Elle sera favorable à condition d’une bonne observance du traitement et de la mise en

œuvre de mesures préventives;

Mal suivie, l’évolution sera marquée par l’apparition des complications de la

drépanocytose suscitées.

[Link]

A cours terme le pronostic est bon.

A long terme l’expérience de vie peut être réduite par les complications de la
drépanocytose.

[Link]

• Eviter l’effort physique intense ;

• Eviter la fièvre donc traiter normalement le paludisme ;

• Eviter l’exposition au froid ;

!302
 KEDMO

• Mesures hygiéno-diététiques.

[Link]

La drépanocytose est une maladie héréditaire et chronique. Son évolution peut être
émaillée de plusieurs complications, mais un bon suivi offre des conditions de vie assez
favorables.

Monsieur le président du jury, mesdames et messieurs les membres du jury; voici le

dossier médical de l’enfant DINGUI que nous avons eu l’honneur de vous présenter. Nous
vous remercions pour votre aimable attention.

!303
 KEDMO

LOMBALGIE, PALEUR ET FIEVRE

Par Dr Fouenang Zangim Armel

PRESENTATION
Monsieur Le Président du jury,

Honorables membres du jury,

Chers Maîtres,

Le dossier médical que nous avons l’honneur de vous présenter est celui de :

I. IDENTITE
Mr TOTO François, âgé de 63 ans, agent de banque à la retraite, Baoulé, domicilié à
Williamsville.

II. MOTIF DE CONSULTATION :

Adressé le 27 janvier 2014 par l’Hôpital Militaire d’Abidjan pour Fièvre, pâleur et lombalgies.

III. HISTOIRE DE LA MALADIE :

Début de la symptomatologie le matin du vendredi 17 janvier par l’installation progressive

d’une douleur lombaire, irradiant dans la cuisse gauche, associé à une impotence fonctionnelle
relative marquée par une difficulté à mouvoir les deux membres inférieurs, associé également à
une fièvre non chiffrée, une pâleur des conjonctives, une asthénie, sans notion
d’amaigrissement. Devant l’aggravation des symptômes, la douleur n’étant pas calmé par la prise
d’un antalgique de nature non précisée, le patient consulte à l’Hôpital militaire d’Abidjan où un
traitement médical non spécifié a été administré. Le médecin de l’Hôpital militaire d’Abidjan ayant
été informé de ses Antécédents hématologiques, nous l’adresse pour meilleure prise en charge.

IV. ANTECEDENTS

1. Personnels
Médicaux : Lymphome Malin Non Hodgkinien à grandes cellules suivi dans le
service depuis 2011 qui a reçu 06 cures de CHOP dont la dernière remonte en décembre 2011 ;
ensuite perdu de vue. Néanmoins, le bilan fait en 2011 aurait fait état d’une rémission complète

HTA=0, transfusion sanguine en 2011, diabète=0,

Fièvre au long cours=0

Chirurgicaux : Sans particularités

!304
 KEDMO

Mode de vie :

Alcool=0, Tabac : ne fume plus depuis 2002, avant cela, environ 8 paquets/
année ; pas de notion de contage tuberculeux

Le patient vit dans une maison de trois pièces, 06 personnes

Présence d’eau courante et d’électricité.

2. Familiaux
• Ascendants : parents décédés de cause inconnue.
• Descendants : 09 enfants tous vivants, en bonne santé apparente
• Collatéraux : 03 frères et 07 sœurs en bonne santé apparente
• Conjointe : vivante, en bonne santé apparente.

V. EXAMEN : A l’entrée, réalisée le 27 janvier 2014

• T°=37°C, P= 65kg, TA=130/70mmHg

• Bon état général
• PS=1
• Conjonctives peu colorées,
• Adénopathie cervicale droite faite d’environ 2 à 2.5cm
• Pas de splénomégalie ni d’hépatomégalie
• Impotence fonctionnelle relative, avec mouvements conservés.
• Examen des autres appareils sans particularités

VI. EXAMEN : ce jour, réalisé le 19 février 2014 (à J23 d’hospitalisation)

Examen général
• T°=36°8C, P= 72kg, TA=120/70mmHg, Pouls=60batts/min
• Bon état général
• PS=1
• Conjonctives peu colorées, anictériques
• Pas d’OMI
• Surface corporelle : [4XP+10]/[P+90]= 1,83m²

Examens Physiques

1. Appareil spléno-ganglionnaire : Adénopathie cervicale droite, ferme, asymétrique, à

surface lisse, mobile par rapport aux 2 plans, indolore, mesurant 2cm de diamètre.
Pas de voussure à l’hypochondre gauche, pas de splénomégalie à la palpation.
2. Appareil Neurologique : sensibilité conservée, force musculaire à 3/5 aux 2
membres inférieurs et normale aux membres supérieurs, réflexes présents et
normaux.
3. Appareil Hépato-Digestif :
-Inspection : mauvaise hygiène bucco dentaire, pas de voussure, pas de
circulation veineuse collatérale, pas de cicatrice,

-Palpation : Abdomen souple, indolore, dépressible, sans masse palpable,

!305
 KEDMO

-Percussion : Normale

-Auscultation : Normale

4. Appareil Ostéo-articulaire : Absence de tuméfaction articulaire, mobilisation

douloureuse des deux membres inférieurs, déclenchant une douleur lombaire
irradiant à la cuisse gauche
5. Appareil cardiovasculaire : Pas de choc de pointe, signe de HARZER absent, pas
de déformation thoracique, Bruits du cœur bien audibles aux 4 foyers sans bruits
surajoutés, aucun bruit pathologique à l’auscultation des vaisseaux du cou.
6. Appareil pleuropulmonaire : fréquence respiratoire : 14cycles/min ; pas de
circulation veineuse collatérale au niveau de la paroi thoracique ; vibrations vocales
normales, bien perçues dans les 2 champs pulmonaires ; sonorité pulmonaire
normale ; murmure vésiculaire normal dans les 2 champs pulmonaire
7. les appareils urogénital, cutanéomuqueux, uronéphrologique sont sans
particularités.

VII. RESUME :

Patient de 63 ans, domicilié à Williamsville, suivi dans le service depuis 2011 pour
LMNH à grandes cellules, perdu de vue et adressé 02 ans après par l’HMA pour fièvre, anémie et
lombalgies invalidantes, chez qui l’examen clinique met en évidence :

- Une adénopathie cervicale droite, ferme, asymétrique, à surface lisse, mobile par rapport
aux 2 plans, indolore, mesurant 2cm de diamètre
- Une impotence fonctionnelle relative

PROBLEMES POSES:

- Diagnostic
- Prise en charge thérapeutique
- Evolutif
- et Pronostic de la survenue d’une paraplégie d’installation progressive avec adénopathie
fébrile et anémie, chez un patient suivi pour LMNH et ensuite perdu de vue pendant 02
ans.

VIII. HYPOTHESES DIAGNOSTICS

➢ Maladie de Hodgkin
➢ Rechute de Lymphome malin non Hodgkinien

Bilan:

Hémogramme (du 30 janvier 2014: GB:22 200/mm³ ; GR : 3 460 000/mm³ ; Hte : 32,7% ;
Hb :10,2g/dl ; VGM : 94,5fl ; TCMH : 29,3pg)

Myélogramme (non encore parvenu)

Biopsie ganglionnaire (Non encore parvenue)

!306
 KEDMO

Radiographie du bassin de face : coxarthrose débuttante bilatérale. Scanner

thoracique : petite adénopathie hilaire droite, aspect normal du médiastin et de la paroi du
thorax, pas de lésion pleuroparenchymateuses évolutives

Scanner cervico-abdomino-pelvien :

- Multiples adénomégalies abdominales et pelviennes compatibles avec un processus

lymphomateux
- Hypertrophie prostatique inhomogène
- Pas d’ascite
- Autres viscères sus et sous mésocoliques d’aspect normal
- Multiples adénopathies latérocervicales submandibulaires bilatérales et sous mentales
- Aspect normal des glandes salivaires, du pharyngolarynx, de la langue et des muscles
masticateurs et cervicaux

IX. DISCUSSION

1. La maladie de hodgkin :
• Arguments pour :
Asthénie
Polyadénopathies
Hémogramme : anémie normochrome normocytaire modérée avec un
taux d’Hg : 10,2g/dl
Hyperleucytose à 22 200 blancs
• Arguments contre :
Adénopathie de petite taille (02cm)
Absence de fièvre
Absence de prurit
2. Le lymphome malin Non hogkinien
• Arguments pour :
Sujet agé (63ans)
Asthénie, anémie
Polyadénopathies
Au Scanner cervico-abdomino-pelvien : Multiples adénomégalies
abdominales et pelviennes compatibles avec un processus lymphomateux

DIAGNOSTIC RETENU : Rechute de Lymphome malin Non Hodgkinien

Au total, il s’agit d’un patient de 63 ans, suivi dans le service depuis 2011 pour LMNH à grandes
cellules, perdu de vue, revenu 02 ans après pour paraplégie d’installation progressive avec
adénopathie fébrile et anémie, chez qui l’examen clinique et les bilans réalisés sont en faveur
d’une rechute de Lymphome malin Non Hodgkinien.

X. BILAN :

• Bilan d’extension :
1. Imagerie :
Echographie abdominale (non encore parvenue)

!307
 KEDMO

Radiographie pulmonaire (non encore parvenue)

Radiographie pelvienne

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

2. Biologie :
Myélogramme et biopsie ostéomedullaire

Ponction lombaire

3. Classification d’ANN ARBOR : ici stade III

• Bilan d’évolutivité clinique et paraclinique

Clinique :
Absence de fièvre au long cours

Absence d’ammaigrissement

Absence de sueurs profuses nocturnes

D’où Stadification du bilan d’évolutivité clinique : stade A

Paraclinique :
Hyperleucocytose à 22 200

Lacticodéshydrogénase : 442U/l donc élevée

Béta2 microglobuline à 3,49mg/l donc élevée

Albumine sérique non parvenue

Fibrinémie non parvenue

Fer sérique (non parvenu)

Gamma globulines (non parvenu)

Alpha2 globulines (non parvenu)

D’où Stadification du bilan d’évolutivité biologique : stade b

PRONOSTIC : Index Pronostic International :

- Age > 60ans……………………..........................1

- Stade ANN ARBOR III………………………...…1
- PS : 1………………………………………………0
- Plus de 2 localisations extraganglionnaire……..1
- Taux sérique de LDH élevé……………………...1
D’où au total IPI4 c'est-à-dire de mauvais pronostic.

!308
 KEDMO

Synthèse : patient de 63ans, chez qui il a été posé le diagnostic de rechute de lymphome malin
non hodgkinien à grandes cellules au stade III d’ANN ARBOR, IPI4 , avec un bilan d’évolutivité
clinique noté A et biologique noté b

• Bilan préthérapeutique :
Bilan rénal :
Urée : 0,27g/l (normal)

Créatinine : 8mg/l (normal)

Glycémie : 0,84 g/l (normal)

Bandelettes urinaires (non parvenues)

Protéinurie des 24h (non parvenue)

Bilan hépatique :
ASAT : 29 UI/L (Normal)

ALAT : 56 UI/L (Normal)

PAL (non parvenue)

Gamma GT

Bilan cardiaque et autres :

Electrocardiogramme

Echocardiographie

Sérologie VIH

Sérologie hépatique B et C

Groupe sanguin rhésus

Bilan d’hémostase :
TP

TCA

Fibrinémie

Radiographie pulmonaire

XI. TRAITEMENT :

• Buts du traitement :
- Détruire les cellules malignes
- Améliorer l’état clinique et biologique du patient
- Obtenir une remission complète du patient
• Moyens
-antalgiques palier III : Tramadol 100mg/jr

!309
 KEDMO

-chimiothérapie : protocole COP, CHOP, ou R-CHOP

Cyclophosphamide 400 mg/m² en IV

Oncovin 1,4 mg/m² en IV

Prednisone 100 mg/m² per os

Ou Protocole CHOP

Ajouter au COP la Doxorubicine 50 mg/m² en IV

Ou Protocole R-CHOP

Ajouter au CHOP le Rituximab à 375mg/m²

-Radiothérapie

• Indications :
Protocole R-CHOP sera utilisé compte tenu du fait que c’est une rechute, alors qu’il avait déjà
reçu des cures antérieures du protocole CHOP. Ce sont des administrations sur 04 jours toutes
les 4 semaines

1. MABTHERA : 680 mg en IV le 1er jour

2. ENDOXAN : 1370 mg en IV le 1er jour
3. ADRIBLASTINE 92 mg en IV le 1er jour
4. ONCOVIN 2.5 mg en IV le 1er jour
5. PREDNISONE 70 mg per os le 1er jour

SURVEILLANCE de la toxicité, de l’efficacité, de la tolérance

Clinique : poids, température, pâleur, état général, adénopathies

Paraclinique : hémogramme

CONCLUSION

Le lymphome malin non hodgkinien est une maladie chronique qui nécessite un suivi à long
terme de nos patients, car il ya un risque de récidive, aggravant le pronostic de cette maladie.

Je vous remercie.

!310
 KEDMO

MEDECINE INTERNE

!311
 KEDMO

HYPERGLYCEMIE
Par Dr Hie Yeradounou Valery

Merci Monsieur le Président du jury,

Monsieur le Président du jury, Honorables membres du jury, chers Maîtres, le dossier
que nous avons l’honneur de vous soumettre est celui de :

I. IDENTITE
Monsieur Koffi Konan Eugène, âgé de 72 ans, instituteur à la retraite, résident à Brobo
et d’ethnie Baoulé. Il est joignable au 07 76 35 42

II -MOTIF DE CONSULTATION
Il est adressé par les urgences médicales du CHU de Bouaké pour
HYPERGLYCEMIE.
*III-HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterait au dimanche 25/01/2015 soit un(01) jour
avant son admission le 26/01/2015 par la survenue progressive d’un trouble de la
conscience à type d’obnubilation. Il n’y avait pas de notion de céphalées, ni de
vomissements, ni de crise convulsives, ni de traumatisme crânien, ni de prise de
médicaments(Biguanide, organophosphoré, insulinothérapie), ni de perte d’urine,ni de
morsure de la langue, ni de flou visuel, ni d’agitation, ni d’hypersudation.

Ce trouble de la vigilance était précédé il y a deux jours d’une douleur abdominale,

d’intensité modérée, diffuse, sans irradiation, sans facteur d’aggravation ni de sédation
associée à une asthénie intense, une polyphagie, une polydipsie, une polyurie avec
dysurie. Il n’y avait pas de notion de brûlure mictionnelle, ni de douleur thoracique, ni
de toux, ni d’otalgie, ni d’otorrhée. Son dernier repas remonte au même jour.

Devant les signes, le patient n’a entrepris aucun traitement puis a été accompagné par
ses parents aux urgences médicales d’où il nous est transféré après réalisation d’une
glycémie de valeur 4,8 g/l pour une prise en charge.

!312
 KEDMO

IV- ANTECEDENTS

A. Personnels

1. Médicaux

-C’est le premier épisode de trouble de la conscience qu’il ait présenté

- Diabétique connu depuis environs 1 an sous AMAREL 1g/jour mais inobservant au

traitement

- Hypertendu connu depuis environs 10 ans sous TENSIONOME avec une bonne
observance au traitement.

- Pas de notion de prise de corticoïde, ni de diurétique

- Pas de notion d’épigastralgie

- Pas d’antécédent de toux chronique

- n’ pas connu drépanocytaire

2. Chirurgicaux

Le patient est suivi en urologie depuis environ 1 an pour une hypertrophie bénigne
de la prostate dont le traitement qu’il prend n’a pas pu être précisé.

Il n’a jamais subi d’intervention chirurgicale (amputation d’un orteil,pied

diabétique)

B. Familiaux

Père et mère décédés de cause inconnue

Il est père de 10 enfants : 08 vivants dont 02 filles sont diabétiques connus sous
traitement et 02 sont décédés de cause inconnue

Il est le 2ème enfant d’une fratrie de 08 dont le frère cadet est décédé d’une poussée
hypertensive il y a environ 03 ans.

La conjointe est vivante en bonne santé apparente

C. mode de vie

!313
 KEDMO

Il est marié à une seule femme

Habitudes : il effectue une automédication faite à base de décoction pour le

traitement du diabète

Pas de notion d’intoxication alcoolo-tabagique

Habitat : Il vit dans une maison de 04 pièces en jet béton avec eau courante et
électricité.

Pas de notion de contage tuberculeux

Alimentation : Bénéficie de 03 repas par jour.

V- EXAMEN CLINIQUE

A. Examen à l’entrée réalisé le 20/01/2015 a objectivé :

Examen général :

Poids=46 kg -glycémie=4,8g/l T°=37°3C

Taille=1m60 - glycosurie=+++

IMC= 18kg/m2 - acétonurie=++

Examen neurologique

Patient obnubilé avec un score de Glasgow côté à 13/15

Pas de syndrome méningé

Pas de déficit moteur

Pas de trouble sensitif

Examen cutanéo-muqueux

Conjonctives peu colorées

Plis cutanés s’effacent très lentement

!314
 KEDMO

Cœur : TA=120/80 mmHg π=80 bat/min

Pouls périphériques sans particularité.

Urinaire : prostate hypertrophiée, hétérogène, sujet non circoncis

Poumons : sans particularité

B. Examen du jour réalisé le 02/02/2015 soit à J 09 d’hospitalisation

1. Examen général

T°=36°9C - glycosurie=+

Poids=50 kg - Acétonurie=0

Taille= 1m60

IMC= 19,53 Kg/m2

2. Examen de l’appareil neurologique

Etat de vigilance

Patient conscient, perceptif et réactif

Pupilles égales concentriques et réactives

Nuque souple Signe de Kernig=absent Signe de Brudzinski=absent

Motricité : Conservée, pas de déficit moteur

Tonus : normal
Les réflexes sont conservés :
• Archaïques

• ROT
• RC

Nerf crânien : normal

!315
 KEDMO

Sensibilité profonde et superficielle conservée

Pas de trouble trophique

Pas de trouble génitosphinctérien

Pas de convulsion en cours d’examen

Fonctions supérieures non explorées

3. Appareil cardiovasculaire
• Pas de TSVJ, pas de choc de pointe visible, pas de cyanose des extrémités

• Pas de RHJ, TA=120/70 mmHg, pouls=96 bat/min, pas de choc de pointe

palpable, signe de HARZER absent, pas de frémissement, les pouls périphériques
sont bien perçus et symétriques.
• BDC réguliers, bien perçus aux 04 foyers d’auscultation, sans bruit surajouté, pas
de souffle vasculaire.

4. Examen de l’appareil pleuropulmonaire

• Pas de déformation thoracique, bonne ampliation thoracique, pas de cicatrice de la
paroi thoracique, pas de signe de détresse respiratoire (BAN, TIC, TSS), FR=18
cycles/min
• Vibrations vocales bien perçues

• Sonorité pulmonaire normale

• Murmure vésiculaire bien perçu

5. Examen de l’appareil cutanéo muqueux

• Conjonctives colorées - pas d’intertrigo
• Pas d’ictère -pas d’OMI
• Pas de furoncle -pas de plaie cutanée
• Pas d’escarres

• Le pli cutane s’ efface rapidement

!316
 KEDMO

6. Examen de l’appareil digestif

• Cavité buccale
• Langue propre
• Pas de candidose
• Face interne des joues propres
• Présence de 03 dents cariées : 12, 26, et 27
• Abdomen
• Plat, respire bien, sans voussure
• Pas de CVC
• Pas de cicatrice abdominale
• Souple, depressible, indolore, sans masse palpable
• Sonorité abdominale normale
• Flèche hépatique : sur la ligne médio claviculaire=10 cm
Sur la ligne xypho ombilicale=0 cm
• BHA bien perçus

7. Examen de l’appareil urogénital

• Pas de voussure lombaire, ni hypogastrique
• Pas d’écoulement urétral, pas d’ulcération
• Pas de contact lombaire, fosse lombaire indolore
• Pas de globe vésical, points urétéraux indolores

8. Examen de l’appareil splénoganglionnaire

• Pas d’adénopathies périphériques
• Pas de splénomégalie

VI- RESUME
Il s’agit d’un patient de 72 ans, diabétique connu depuis environ 1 an sous AMAREL
1 g comprimé, mais inobservant au traitement, hypertendu connu depuis environ 10
ans sous traitement( TENSIONOME comprimé) observant au traitement. Il est suivi
en urologie pour une hypertrophie prostatique non encore opérée (traitement effectué
inconnu) avec dans le mode de vie une notion d’automédication pour traiter son
diabète.
IL a été adressé par les urgences médicales pour une hyperglycémie. L’examen
clinique a permis de conclure à une acidocétose diabétique :
• Trouble de la conscience
• Syndrome polyurie-polydipsie-polyphagie

!317
 KEDMO

• Glycémie=4,8g/l
• Glycosurie= +++
• Acétonurie= ++

VI- PROBLEME
Le patient nous pose un problème de prise en charge thérapeutique urgente de son
acidocétose, de recherche des complications de son diabète, d’observance.
Il faut souligner que l’acidocétose est une complication aigue du diabète et est une
urgence médicale nécessitant une prise en charge urgente par une réanimation
hydroélectrolytique et une insulinothérapie en intraveineuse. Mais nous élaborerons
cette prise en charge dans le chapitre du traitement.
Quelles sont donc les autres complications ?
Nous ferons donc le bilan des complications, à la recherche des autres complications :

Les complications métaboliques aigues

➢ Nous n’avons pas retrouvé de coma hyperosmolaire associé :
Car la glycémie < 6 g/l ; osmolarité : non calculée car pas d’ionogramme

➢ Nous n’avons pas retrouvé de coma par acidose lactique car pas de notion de prise
de METFORMINE(Biguanide).

Pour ce qui concerne la recherche des complications infectieuses.

➢ Au niveau cutanéo muqueux : nous n’avons pas retrouvé de furoncle, ni de pied

d’athlète.

➢ Au niveau bucco-dentaire : nous avons la présence de 03 cariées, pas de candidose.

➢ Au niveau ORL : on ne note pas la présence d’otalgie, ni d’otorrhée.

➢ Au niveau pulmonaire : l’examen clinique est normal, mais néanmoins nous avons
demandé une radiographie pulmonaire à la recherche des signes évocateurs d’une
infection pulmonaire qui ne nous est pas encore parvenue.

➢ Au niveau urogénital : nous avons une dysurie, nous ne notons pas la présence
d’écoulement urétral, ni de brûlure mictionnelle, mais néanmoins nous avons

!318
 KEDMO

demandé un ECBU à la recherche d’une infection urinaire dont les résultats ne

nous sont pas encore parvenu.

Pour ce qui concerne la recherche des complications dégénératives :

➢ Nous n’avons pas retrouvé de macro angiopathie notamment :

• Un AVC : car l’examen neurologique est revenu normal ; il n’y avait pas de
déficit moteur.

• Une coronaropathie(IDM) : car l’examen cardiovasculaire était normal, il n’y

avait pas de douleur thoracique. Mais néanmoins nous avons demandé un ECG
à la recherche de signe évocateur de l’IDM (onde Q de nécrose) dont les
résultats ne nous sont pas encore parvenus

• Un artériopathie des membres inférieurs (AMI) : car les pouls périphériques

étaient bien perçus, symétriques.
Nous n’avons pas retrouvé également de micro angiopathie notamment :
• La rétinopathie diabétique : car il n’y avait pas de BAV, ni de flou visuel. Mais
néanmoins nous avons demandé un fond d’œil non encore parvenu.
• La néphropathie diabétique : car pas d’OMI, nous avons demandé la protéinurie
de 24 H à la recherche d’une micro albuminémie dont les résultats ne nous sont
pas encore parvenu.
• Une neuropathie périphérique : car pas de trouble sensitifs, ROT conservés.

Après le bilan de la maladie à la recherche des complications, nous allons effectuer le

bilan du terrain chez notre malade.

POUR ce qui concerne le bilan du terrain

➢ A la recherche des autres facteurs de risques cardiovasculaires

• Notre patient est hypertendu connu depuis environ 10 ans observant au
traitement la TA=120/70mmHg ce jour.
• Pas de notion d’intoxication alcoolique
• Tabac=0
• Pas d’obésité : IMC=19.53kg/m2

!319
 KEDMO

• A la recherche d’une dyslipidémie, le bilan lipidique demandé notamment(le

cholestérol total, le HDL cholestérol, et les triglycérides) ne nous est pas encore
parvenu.
➢ A la recherche des tares viscérales :
• Au niveau du rein : urémie=0,96 g/l Normal
Créatinémie=23mg/l
• Au niveau du foie : transaminase à la recherche d’une cytolyse : non encore
parvenu (TGO, TGP)

• Au niveau de la prostate : présence d’une hypertrophie prostatique d’allure

maligne, nous avons demandé une PSA qui ne nous est pas encore parvenue et
nous avons demandé un avis urologie pour une ponction biopsie prostatique pour
examen anatomopathologique.

• Au niveau du cœur :

➢ A la recherche des tares hématologiques :

• Nous avons demandé une NFS qui a mis en évidence : une anémie à 6,8 g/l
normochrome normocytaire

• Les groupes sanguins/RH

➢ A la recherche des tares métaboliques :

• L’ionogramme demandé à la recherche d’une hypokaliémie et d’une

hyponatrémie ne nous est pas encore parvenu.

• Uricémie : non encore parvenue

Après le bilan du terrain, il est donc important de typer le diabète de notre patient.

Il s’agit d’un diabète type II car :

- Notion de diabète familial

-Diabète découvert à l’âge de 72 ans

- Sujet âgé

Petit résumé avant le traitement :

Chers maîtres, au total il s’agit d’un diabète type II compliqué d’une acidocétose
déclenchée par une infection (dentaire : carie dentaire + urinaire (dysurie)), avec
anémie que nous allons traiter.

!320
 KEDMO

VII- TRAITEMENT

• Buts :

1) Normaliser la glycémie

2) Corriger les troubles hydroélectrolytiques

3) Corriger et traiter les facteurs déclenchant

4) Traiter et prévenir les complications

• Moyens

Moyens spécifiques

A) Réhydratation pour équilibre hydro électrolytique : SSI on utilise 10% du poids/

jour, on fait passer la moitié du soluté à perfuser en 6 H puis le reste de la moitié
pour le reste des 24 H

Notre patient a 50 Kg donc nous allons lui perfuser 5 L/jour

Protocole : 1L en 1 H

1L en 2 H

1. L en 3 H et 1 L toutes les 9 H

B) Insulinothérapie par voie intraveineuse directe avec relais en sous cutané.

*Pour le bolus IV :

*5UI/croix d’acétone par heure (si glycosurie)

*Si glycosurie=0 et Acétonurie= + ou 0

- Stop insuline en IV

- Faire glycémie veineuse au laboratoire (contrôle de la glycémie)

- Si glycémie ≤ 2,5 g/L : perfusion de SGI 500cc + KCL

(01 amp)

!321
 KEDMO

-Si glycémie ≤ 2 g/L : perfusion de SG 10 % + KCL (01

amp)

-puis insuline en S/C : quantité : 0,5-1 UI/Kg/jour

C) Apport potassique en fonction de l’ionogramme :

- Si kaliémie > 6 meq/L pas d’apport

-Si Kaliémie 4-5 meq/L 0,5 g/H

-Si Kaliémie 3-4 meq/L 2 g/L

D) Apport de Bicarbonate : en fonction de la gazométrie

-Si acidose : 100cc/H de Bicarbonate 140/00 sans dépasser 750cc

Moyens adjuvants

A) Transfusion sanguine iso groupe,iso rhésus de culot globulaire

B) Antibiothérapie (ATB) : pour la prise en charge de l’infection

-Fluoroquinolone : 500 mg Cp : 1Cp×3/jour

C) Avulsion des dents cariées (Avis stomatologie)

D) Mesures hygiéno diététiques

- Activité physique régulière

- Régime diabétique : 1600 et 2000 Kcal

- Education du diabétique : conseil pour l’observance du traitement,

reconnaissance des signes d’hypoglycémie

E) Héparinothérapie : HBPM : LOVENOX 0,4 ml inj ; 1 inj en S/C /j

F) Avis urologie pour prise en charge de l’hypertrophie prostatique

VIII- INDICATIONS

1) Réhydratation

2) Insulinothérapie : insuline rapide en IV

• Poids=50 Kg

!322
 KEDMO

• Glycémie=+++

• Acétonurie=++

Notre patient va recevoir : 10 UI d’insuline en IVD chaque heure avec une

surveillance horaire de la glycosurie, de l’acétonurie. Puis 12,5 UI en S/C chaque 6 H :
après de la glycémie pendant 2 jours ; exéat avec ADO

3)Apport potassique fonction de l’ionogramme

4)Avulsion des dents cariées

5)Antibiothérapie : CIPROFLOXACINE 500 mg Cp : 1 Cp×3/jour

6)Transfusion sanguine du culot globulaire

Taux d’hémoglobine= 6,8 g/dl (10-6,8)×3×50=480 cc à faire passer en 6 H

7)Mesure hygiéno-diététiques

-Education du diabétique

- Conseil pour la bonne observance du traitement

- Pratique régulière du sport

- Régime diabétique : 1600 et 2000 Kcal

IX- SURVEILLANCE

A court terme

• Clinique :

➢ Etat de la conscience

➢ Constantes hémodynamiques ; TA, pouls, T°, FR

➢ Etat d’hydratation

➢ Signes d’hypoglycémie

➢ Conjonctives

➢ Glycosurie, acétonurie chaque heure

!323
 KEDMO

• Paraclinique

➢ Glycémie capillaire chaque heure

➢ Glycémie veineuse chaque jour

➢ Ionogramme sanguin

➢ NFS après la transfusion sanguine++

➢ ECBU chaque 48 H

➢ RX pulmonaire : 72 H

A long terme

1) Consultation dans deux semaines avec glycémie veineuse et RX pulmonaire F/P de

contrôle

-Education diététique et diabétologique

2) Consultation tous les trois mois avec glycémie veineuse

3) Bilan annuel :

• ECG, RX P/F, ECBU, ORL, FO

• CT, HDLC, TG

• Microalbuminurie

X- EVOLUTION

Sous traitement : Bonne évolution Clinique et biologique

Ce jour

➢ Conscience normale

➢ Glycémie=2.58g/l

➢ Gycosurie=++

➢ acetonurie=0

Car à l’entrée :

!324
 KEDMO

➢ Conscience altérée

➢ Glycémie= 4,8 g/l

➢ Glycosurie= +++

➢ Acétonurie= ++

XI- PRONOSTIC

➢ A court terme : bon car régression des signes

➢ A moyen et long terme : réservé car dépende du suivi du malade, de l’observance

du traitement et du contrôle

CONCLUSION

Le diabète type II avec acidocétose chez un patient ayant une hypertension artérielle ;
d’où l’intérêt d’une éducation à l’observance des deux traitements et d’un suivi à court
et à long terme.

!325
 KEDMO

UROLOGIE

!326
 KEDMO

DYSURIE
Par Dr Yeo Teniloh Augustin

Monsieur le président du jury, messieurs les membres du jury, chers maitres, le dossier
médical que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est celui de :

Identité :
Monsieur Sibré Kréhi agé de 62 ans, conseiller d’éducation à la retraite. Il habite à Divo et a
pour contact téléphonique le 04 56 04 37

Motif :
Il a été référé du centre hospitalier régional (CHR) de Divo le dimanche 17 Décembre 2017
pour paraplégie dans un contexte de dysurie.

Histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonterait à environs un mois par la survenue d’une dysurie
à type de retard à la miction et de diminution de la force et du calibre du jet mictionnel. Il n’y
avait pas de pollakiurie, de brûlures mictionnelles, d’impériosité mictionnelle ni d’hématurie.
Trois jours plus tard il apparut des douleurs du rachis lombaire qui étaient atroces à type de
pesanteur permanentes et irradiant dans le bassin. Ces douleurs étaient transitoirement
calmées par une automédication de nature non précisée. Le tableau clinique se complètera une
semaine plus tard par des troubles de la marche suivis deux jours après par une impotence
fonctionnelle absolue des membres inférieurs. Il n’y avait pas d’anorexie, ni d'asthénie. Et
toute la symptomatologie évoluait dans un contexte de sueur nocturne, de toux sèche et de
fièvre. Le patient consulte au CHR de Divo qui nous le réfère pour prise en charge.

Antécédents :

➢ Personnels :
-médicaux : il est hypertendu depuis 2006 non observant au traitement amlodipine 5 mg par
jour, il n’est pas diabétique, ni asthmatique, ni drépanocytaire. Il aurait mentionné une
sérologie VIH récente négative. Nous n’avons pas retrouvé de notion de contage
tuberculeux. Il n’a pas été diagnostiqué chez lui un cancer de la prostate ni un cancer du
sein.
-chirurgicaux : il n’a jamais subi d’intervention chirurgicale
-mode de vie : il n’a pas été noté de notion d’intoxication alcoolo-tabagique
➢ Familiaux :
-Les ascendants : Son père est décédé de pathologie non précisée mais de son vivant il ne lui
a pas été diagnostiqué un cancer de la prostate, sa mère est vivante en bonne santé apparente
-Collatéraux : Ses frères sont vivants en bonne santé apparente et ses sœurs sont également
vivantes en bonne santé apparente
-Sa femme est vivante en bonne santé apparente
-Ses enfants sont vivants en bonne santé apparente

!327
 KEDMO

Examen physique :

Examen du jour : Réalisé le mardi 02 janvier 2018 à J14 d’hospitalisation

• Examen général :
C’était un patient porteur d’une voie veineuse, il était conscient coopératif avec un état
général altéré stade 3 de l’OMS. Il avait une fréquence respiratoire normale à 16 cycles par
minute, la pression artérielle était de 14 sur 07 centimètre de mercure, la fréquence cardiaque
à 76 battements par minute, la

température à 36,6 degré Celsius. Les conjonctives étaient pales. Il y avait une pâleur palmo-
plantaire et une absence d’œdème des membres inférieurs.

• Examen urogénital :
➢ Etude de la miction :
Le patient était porteur d’une sonde urinaire à trois voies charrière 20 drainant 1000 millilitres
d’urine claire.
➢ Examen des fosses lombaires :
Inspection : il n’y avait pas de voussure lombaire
Palpation : il n’y avait pas de contact lombaire, ni de ballotement rénal
➢ Examen de l’hypogastre :
Inspection : il n’y avait pas de voussure hypogastrique
Palpation : il n’y avait pas de masse hypogastrique
➢ Examen des organes génitaux externes :
Les testicules étaient présents normaux et non douloureux. L’épididyme était perçu et non
douloureux.
➢ Le toucher rectal :
La marge anale était propre sans lésion. Le sphincter anal externe était tonique. La prostate
était augmentée de volume, dure, à surface irrégulière avec absence du sillon médian, la
sensibilité et les limites de la prostate devraient être données
• Examen de l’appareil neurologique :
Le patient était conscient avec un score de Glasgow à 15 /15.
La force musculaire était normale à 5/5 aux membres supérieurs mais l’on a noté un déficit
coté à 1/5 aux membres inférieurs.
Le tonus musculaire était normal. La sensibilité périnéale et celle des membres inférieurs
étaient normales.
• Examen de l’appareil digestif :
L’abdomen était souple indolore sans hépatomégalie ni splénomégalie.
• Examen pleuro-pulmonaire :
Le thorax était normal, non déformé.
Les vibrations vocales étaient normales dans les deux champs pulmonaires
La sonorité pulmonaire était normale dans les deux champs pulmonaires
Le murmure vésiculaire était normal dans les deux champs pulmonaires

Résumé :

!328
 KEDMO

Il s’agit de monsieur Sibré Kréhi âgé de 62 ans, avec antécédent d’hypertension artérielle non
observant au traitement, référé du CHR de Divo pour paraplégie dans un contexte de dysurie,
chez qui l’examen clinique a permis de retrouver :
-Des troubles mictionnels
-Une altération de l’état général stade 3 de l’OMS
-Une hypertrophie prostatique d’allure maligne
-Un syndrome de compression médullaire lente

Problème :
Le patient nous pose les problèmes de diagnostique étiologique et de prise en charge d’un
syndrome de compression médullaire lente avec des troubles mictionnels.

Hypothèses diagnostiques :
- le cancer de la prostate avec des métastases osseuses
- le mal de Pott
-le myelome multiple

Discussion :
➢ Le myelome multiple

Arguments Pour Contre

Epidémiologie -Age : âge avancé supérieure à Aucun
45 ans
-Sexe : Prédominance masculine
Clinique -Douleurs osseuses siégeant au Aucun
rachis lombaire irradiant au
bassin, atroces et
permanentes
-Altération de l’état général
stade 3 de L’OMS
Paraclinique -numération formule sanguine : -La numération formule
anémie normochrome san-
normocytaire avec taux guine : absence de
d’hémoglobine à 07,30 g /dl ; le pancytopenie car
volume globulaire moyen à 85,10 -La radiographie du rachis
fentolitre ; la teneur corpusculaire lom-
moyenne en hémo- Baire a mis en évidence des
Globine à 28,6 picogrammes ; la images
concentration corpusculaire d’ostéocondensation, une
moyenne en absence d’image
Hémoglobine à 33,6 pour cent d’ostéolyse.
Nous avons demandé l’immuno-électrophorèse des protides urinaires. à la recherche de la
protéine de Bence Jones : non parvenue

!329
 KEDMO

Nous avons demandé le myélogramme à la recherche d’une plasmocytose médullaire

supérieure à 10 % de la normale et de plasmocytes dystrophiques : non parvenu

➢ Le mal de Pott

Arguments Pour Contre

Clinique -sueur nocturne -pas d’anorexie
-fièvre -pas d’asthénie
-Douleurs osseuses siégeant au - pas de notion de contage
rachis tuber-
lombaire culeux
- Altération de l’état général
stade 3 de
L’OMS
Paraclinique : - La radiographie du rachis -La radiographie du rachis
lombaire a lom-
mis en évidence des images baire a mis en évidence une
d’ostéocondensation absence d’ostéolyse
vertébrale,
des disques vertébraux
normaux ( pas de
pincement discal)

-nous avons demandé une hémoculture à la recherche du bacille de Koch : non parvenu
- nous avons demandé une intradermoréaction à la tuberculine à la recherche d’une réaction
phlyctenulaire : non parvenu
-nous avons demandé la ponction-biopsie scannoguidée avec un examen histologique à la
recherche du follicule de Koester : non parvenu
➢ Le cancer de la prostate avec métastases osseuses

Arguments Pour Contre

Epidémiologie Premier cancer urologique Aucun
Deuxième cancer chez l’homme
après
Le cancer broncho-pulmonaire

!330
 KEDMO

Clinique -Dysurie Aucun

-Douleurs osseuses siégeant au
rachis
Lombaire irradiant au bassin
-Altération de l’état général stade 3
de
L’OMS
-toucher rectal : prostate augmentée
de
Volume, dure à surface irrégulière
avec
absence du sillon médian
-paraplégie
Paraclinique -Antigène spécifique de la Aucun
prostate (PSA):
supérieure à 100 nanogrammes par
millilitre
- La radiographie du rachis
lombaire a
mis en évidence des images
d’ostéocondensation.
Nous avons demandé l’examen anatomopathologique de la ponction biopsie prostatique : non
pas parvenu.

Diagnostic retenu :
Au terme de notre discussion, nous retenons le diagnostic du cancer de la prostate avec des
métastases osseuses devant les anomalies du toucher rectal, l’augmentation du PSA, et les
images radiographiques. Nous serons plus conforté dans notre position à l’arrivée des
résultats de l’examen anatomopathologique de la ponction biopsie prostatique.

Bilan d’extension :
➢ Nous avons demandé une échographie réno-vésico-prostatique pour apprécier le volume,
la symétrie,les contours et l’échogénicité de la prostate et le rétentissement du cancer sur
l’arbre urinaire en particulier le haut appareil urinaire. Ceci a mis en évidence : une
hypertrophie prostatique homogène, des kystes rénaux droit et gauche et une absence de
dilatation des cavités pyélo-calicielles.
➢ Nous avons demandé une échographie abdominale pour rechercher des métastases
hépatiques
➢ Nous avons demandé une radiographie thoracique pour rechercher des métastases
pulmonaires
➢ Nous avons demandé un scanner thoraco, abdomino, pelvien à la recherche
d’adénopathies profondes iliaques, latéro-aortiques, latéro-caves et ilio-obturateurs.
Chez notre patient les anomalies constatées par le toucher rectal nous permettent d’affirmer
que nous sommes au minimum à un stade T2, les images ostéocondensantes mises en

!331
 KEDMO

évidence par la radiographie du rachis lombaire nous permettent dire que le cancer est à un
stade métastatique.

Bilan du terrain :

➢ Nous avons demandé une numération formule sanguine pour rechercher une anémie : elle
a mis en évidence une anémie à 07,30 grammes par décilitre
➢ Nous avons demandé le groupe sanguin rhésus qui est revenu A positif
➢ Nous avons demandé un bilan d’hémostase(le temps de prothrombine), utile avant toute
ponction biopsie prostatique. Il était bas à 49,90 pour cent. Donc il faudra corriger le
temps de prothrombine (vitamine K1 injectable, 10 mg en intraveineuse par jour pendant
trois jours) avant la ponction biopsie prostatique pour éviter les saignements excéssifs.
➢ Nous avons demandé l’urée et la créatinine sanguine pour rechercher une insuffisance
rénale. Nous avions une fonction rénale altérée avec la créatinine à 44,7 milligrammes par
litre et l’urée à 1,28 gramme par litre
➢ Nous avons demandé un examen cytobactériologique des urines pour rechercher une
infection urinaire : non parvenu

Evolution non traitée:

Si nous ne traitons pas notre patient il va présenter une altération profonde de l’état général,
des métastases viscérales et la mort surviendra dans un tableau de cachexie ou d’insuffisance
renale, d’où l’intérêt pour nous de le traiter.

Traitement :

➢ Buts :
-Améliorer la survie et la qualité de la survie
-Traiter les complications
➢ Moyens :
• Non spécifiques :
-Réanimation par les macromolécules : geloplasma 500 cc par voie parentérale à faire
passer en trente minutes devant un état de choc
-rééquilibration hydroélectrolytique : sérum glucosé isotonique 500 cc par voie parentérale
par jour durant la durée de l’hospitalisation contenant 15 cc de NaCl, 10 cc de KCl et 5 cc de
CaCl
-Transfusion sanguine de culot globulaire isogroupe isorhésus en cas d'anémie sévère ou de
signes de décompensation
- Traitement martial avec du fer ferreux à 200 milligrammes par jour en trois prises par voie
orale pendant trois mois
-Antalgique :tramadol(trabar 50 mg comprimé)100 milligrammes deux fois par jour par voie
orale
-corticoides : prednisone (cortancyl 20 mg comprimé), 1 mg par kilogramme par jour par
voie orale

!332
 KEDMO

-héparinothérapie : enoxaparine 4000 UI(lovenox) en sous cutanée une fois par jour pendant
l'hospitalisation
• Spécifiques :
Curatifs :
-la prostatectomie radicale par voie retropubienne ou par voie périnéale associée à un curage
ganglionnaire ilio-obturateur puis l’anastomose vésico-urétrale. Les complications possibles
sont une impuissance sexuelle par lésion des nerfs érecteurs, une incontinence urinaire
définitive et une sténose de l’anastomose vésico-urétrale.
-la radiothérapie curative
• La radiothérapie externe : la dose dépend du volume de la prostate et du stade de la
tumeur. Elle varie de 50 à 70 Grays. Une séance doit durer entre 15 et 20 minutes et il faut
environs 5 séances hebdomadaires. Les complications possibles sont la rectite, la diarrhée,
la cystite, l’impuissance, l’incontinence et la sténose urétrale et uréterale.
• La radiothérapie interne : la dose est de 120 Grays. Ses complications sont faibles surtout
sexuelles.
Palliatifs :
▪ La chirurgie :
• Orchidectomie bilatérale ou pulpectomie bilatérale réalisant une castration chirurgicale
• Resection transurétrale de prostate en cas d’obstruction cervicale
• Evidement cervico-prostatique en cas d’obstruction cervicale et en absence d’équipement
endoscopique
• Ostéosynthèse en cas de fracture pathologique
• Laminectomie vertébrale décompressive en cas de paraplégie par fracture vertébrale

▪ La radiothérapie palliative :
• La radiothérapie antalgique( radiothérapie externe à faible dose sur les metastases
osseuses douloureuses, limitées)
• La radiothérapie métabolique au strontium 89(sur les métastases osseuses multiples
douloureuses).
▪ L’hormonothérapie :
• Estrogénothérapie : diéthylstilbestrol 1 mg comprimé ( distilbène), un comprimé
trois fois par jour par voie orale avec pour effets secondaires les accidents thrombo-
embliques, la gynécomastie et l’impuissance sexuelle
• Les antiandrogènes (stéroidiens et non stéroidiens) :
Antiandrogène stéroidien : acétate de ciprotérone 50 mg comprimé
(androcur), 4 à 6 comprimés par jour par voie orale avec pour effets
secondaires les accidents thrombo-emboliques, la gynécomastie et
l’impuissance sexuelle
Antiandrogène non stéroidien :bicalutamide 50 mg comprimé (casodex), un
comprimé par jour par voie orale avec pour effets secondaires une
gynécomastie, des boufées de chaleur,la baisse de la libido, l’impuissance
sexuelle, une hypertestostéronémie réactionnelle si utilisée seul.

• Les analogues de la LH-RH : réalisant la castration médicale

!333
 KEDMO

Triptoréline 3,75 mg injectable(decapeptyl), une injection mensuelle par voie

intramusculaire . Ses effets indésirables sont la diminution de la libido, les bouffées de
chaleur.

▪ La chimiothérapie :
• Estramustine
• Taxanes : docétaxel
➢ Indications :
Chez notre patient au stade métastatique du cancer de la prostate avec une paraplégie et une
anémie nous ferons un traitement palliatif :
-Une hospitalisation
-Une rééquilibration hydroélectrolytique : sérum glucosé isotonique 500 cc par voie
parentérale par jour durant la durée de l’hospitalisation contenant 15 cc de NaCl, 10 cc de
KCl et 5 cc de CaCl
- Un Traitement martial avec du fer ferreux à 200 milligrammes par jour en trois prises par
voie orale pendant trois mois
- Antalgique :tramadol(trabar 50 mg comprimé) 100 milligrammes deux fois par jour par
voie orale
-corticoide : prednisone (cortancyl 20 mg comprimé), deux comprimé deux fois par jour
-héparinothérapie : enoxaparine 4000 UI (lovenox) en sous cutanée une fois par jour
pendant l'hospitalisation
- l’hormonothérapie : Antiandrogène non stéroidien :bicalutamide 50 mg
comprimé(casodex), étant donné que parmi les produits au cout moins élévé ,ses effets
indésirables sont moins [Link] comprimé par jour par voie orale à vie si le
patient répond bien au traitement. En cas d’échappement hormonal nous ferons recours
aux estrogènes diéthylstilbestrol 1 mg comprimé ( distilbène), un comprimé trois fois par jour
par voie orale

-Prise en charge de la paraplégie :

Nous demanderons un avis en neurochirurgie après avoir réalisé un scanner ou même

une imagerie par résonnance magnétique au cas ou le scanner est peu contributif.

Surveillance :

➢ Clinique : le toucher rectal, la palpation du foie et des aires ganglionnaires, la coloration

cutanéo-muqueuse, la motricité , la sensibilité des membres inférieurs tous les jours.
➢ Paraclinique :
• Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate total
• La numération formule de contrôle
• L’échographie hépatique
• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien

➢ Périodicité de la surveillance:

!334
 KEDMO

1ère année: tous les trois mois

2ème et 3ème année: tous les 6 mois
Après : tous les ans

Pronostic :
Le patient a une altération de l’état général stade 3 de l’OMS, un taux initial de PSA
supérieur à 100 ng par ml, et est à un stade métastatique du cancer de la prostate, le pronostic
est donc mauvais.

Conclusion :
Nous avons traité le cas d’un patient de 62 ans dont le cancer fut découvert devant
l’apparition des complications principalement la paraplégie. L’intérêt de notre dossier porte
sur le dépistage par le dosage régulier du PSA chez les sujets de plus de 50 ans afin de
découvrir un éventuel cancer de la prostate à un stade localisé. Cela permettrait au médecin de
faire une prise en charge curative mais aussi donnerait au patient la chance d’une guérison
définitive.

Monsieur le président du jury, messiers les membres du jury, chers maitres, nous vous
remercions pour votre aimable attention.

!335