MINISTERE DES TRANSPORTS, REPUBLIQUE GABONAISE
DE LA MARINE MARCHANDE ET DE LA MER Union – Travail – Justice
…………… ………..
SECRETARIAT GENERAL
……………
DIRECTION GENERALE
DES TRANSPORTS TERRESTRES
N° d’ordre Province
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
AUX TESTS D’APTITUDE DE CONDUCTEUR DE TAXI
A : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
(1) nom (s) ________________________________________________
(2) prénom (s) _____________________________________________
(3) date et lieu de naissance___________________________________
PHOTO
(4) adresse ________________________________________________
(5) n° teléphone ____________________________________________
(2)
(6) e mail__________________________________________________
(7) domicile : ville_______________Province_____________________
(8) numéro Carte Nationale d’Identité __________________________
Ces déclarations seront vérifiées
ultérieurement par l’administration. (9) NIP __________________________________________________
Le libellé précis des informations
énumérées est vérifié au cours des
contrôles de dossiers par la Direction (10) N°Carte de Séjour ______________________________________
Générale des Transports Terrestres.
(11) N° Passeport __________________________________________
Délivré le__________________________________________________
(12) Nationalité ____________________________________________
B : INFORMATIONS SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
(13) Permis Gabonais
N° Permis de conduire _________________________________________
date et lieu d’obtention__________________________________________
Catégories ___A1 ___/___A___/___B1___/___B___/___C___/____D___/____E___/___F___/
* entourer les mentions valables
(14) Fiche d’enregistrement
N° Permis de conduire d’origine ______________________________________
date et lieu d’obtention_______________________________________________
Catégories ___A1 ___/___A___/___B1___/___B___/___C___/____D___/____E___/___F___/
Validité de la catégorie (D) du _________________ au ___________________/
(15) DOSSIER A FOURNIR
une copie certifiée conforme du permis de conduire des catégories B et D datant au moins de deux (2) ans ;
une copie certifiée conforme de la carte Nationale d’identité (CNI) ou de la carte de séjour ;
deux (2) photos d’identité ;
une copie certifiée conforme du permis de conduire, de la fiche d’enregistrement et du permis d’origine
un certificat de résidence ou la quittance de la SEEG du lieu de résidence
frais de dossier 10 000 FCFA
C : MENTIONS ADDITIONNELLES
Propriétaire immatriculation du véhicule ______________________________
Employé immatriculation du véhicule_________________________________
Autres * personnes désirant embrasser la profession.
REMARQUE :
Les informations transcrites sur cette demande contribuent au traitement des dossiers.
En conséquence, les manquements, les omissions et les informations incorrectes entraineront le rejet systématique du dossier
E- CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
N° d’ordre
Agent contrôleur : (nom)
Bureau de Province :
Fait Libreville le, Signature du responsable d’équipe
Numéro Candidat
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Appréciation de la Commission de Validation (Art. 95)
Accord Report
Motif du rejet
Date :