Accident Vasculaire Cérébral

Dr Audrey Janoly-Dumenil
Pharmacien
CHU de Lyon

CAS /DU de Pharmacie Clinique

Universités de Genève et Grenoble
Genève, Le 14/05/14
1
- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

2
 Qu’est ce qu’un AVC ?
A. Un AVC peut être un infarctus cérébral OUI
B. Un AVC peut être une hémorragie cérébrale OUI
C. Un AVC peut faire suite à un problème
OUI
cardiaque
D. La lésion d’un nerf peut provoquer un AVC NON
E. La lésion d’une artère du cou peut OUI
provoquer un AVC

Q1 3
 Définitions: AVC ischémique, hémorragique, AIT

AVC
obstruction ou rupture d’un vaisseau transportant le sang dans le
cerveau. Il en résulte un manque d’apport d’oxygène mettant en
danger le fonctionnement d’une ou plusieurs parties du cerveau

AVC ischémique = infarctus cérébral AVC hémorragique =

vaisseau sanguin bouché vaisseau sanguin rompu
80% des cas 20% des cas
L’artère est bouchée par: Dû le plus souvent à une rupture
- une plaque riche en cholestérol d’anévrisme.
(athérosclérose) + Tumeurs, crises hypertensives,
On parle de thrombose cérébrale certains troubles de la coagulation
- Un caillot de sang venu obstruer l’artère
On parle d’embolie cérébrale
4
 Définitions: AVC ischémique, hémorragique, AIT

Accident ischémique transitoire -AIT

• L’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même et

ne provoque pas de séquelles.
• Symptômes idem AVC dure qq secondes à qq min – retour à
la normale
• L’AIT peut donc passer inaperçu et être confondu avec un
simple malaise
• Il signale pourtant un risque important d’AVC plus grave ,
c’est une urgence : il faut appeler le 15.

5
- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

6
 Epidémiologie

• AVC : 1ère cause de handicap acquis, 2ème cause de

démence, 3ème cause de mortalité en France
• Prévalence : 400 000
• Incidence : 130 000 nouveaux cas /an
– Soit 1 AVC toutes les 4 min
– 2 AVC pour 1000 habitants
• 110 000 hospitalisations pour AVC
• 20 000 hospitalisation pour AIT
• 30 000 patients avec séquelles lourdes à 1 an
7
 Epidémiologie : coûts

• Coût annuel total de 8,4 milliards d’euros

• Taux de récidive à 5 ans : 30 à 40 %
• Nombre de personnes hospitalisées pour AVC :
+ 16% entre 2002 et 2010
– Essentiellement en lien avec augmentation et
vieillissement de la population
– Mais augmentation aussi chez les moins de 65 ans

Enjeux de la prévention cardio -neuro -vasculaire secondaire

8
 Epidémiologie : âge

• Age de survenue de l’AVC

– 73 ans
• 70 ans
• 76 ans

– 25% des AVC concernent des personnes

de moins de 65 ans

9
 Epidémiologie : mortalité

• Mortalité de l’ AVC
– 2 ème cause de mortalité dans le monde
– En France,
• 3ème cause de mortalité
Après cancers de la plèvre, trachée, larynx et poumons
et après les cardiopathies ischémiques
• 1 ère cause de mortalité
Avant les cardiopathies ischémiques
Avant le cancer du sein
10
 Parcours de soins du patient AVC

1 Imagerie +/- 2 3
thrombolyse Orientation

Retour au domicile
70 à 90 %

Poursuite
Services de en SSR 30%
neurologie
Unité neuro- Retour au
vasculaire domicile 70%

11
 HAS - Plan national d’actions AVC
2010 - 2014
Objectif principal du plan
« réduire la fréquence et la gravité
des séquelles liées aux AVC »
par la mise en œuvre d’une politique de qualité globale
de la prise en charge de l’AVC
Axe 1 Améliorer la prévention et l’information de la population avant,
pendant et après l’AVC
Axe 2 Informer la population sur l’AVC, depuis les signes d’alerte jusqu’à
l’accompagnement du handicap

Axe 3 Développer l’éducation thérapeutique du patient

Axe 4 Promouvoir la recherche

12
 Cas clinique
• Mr M, 64 ans
• Retraité - ancien directeur d’école
• Marié
• 1,78 m et 78 kg

• Dans ses ATCD

– HTA
– Dyslipidémie
– AOMI
– Gastrite sous Kardégic
– Syndrome anxio-dépressif
– Pas d’alcool
– Tabac : 1 paquet/j

13
 Cas clinique

Traitement habituel de Mr M

• Clopidogrel (Plavix) 75 mg: 1-0-0 AOMI

• Ramipril (Triatec) 10 mg: 1-0-0
• Pravastatine (Elisor) 40 mg: 0-0-1 Dyslipidémie
• Citalopram 20 mg: 1-0-0 Syndrome
• Alprazolam (Xanax) 0,5 mg : 0-0-1 anxio-dépressif

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- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

15
Cas clinique
Quels sont les facteurs de risque
cardiovasculaire de Mr M
A Dyslipidémie OUI
B HTA OUI
C Syndrome anxio-dépressif OUI
D Tabac OUI
E Gastrite NON

Q2 16
 Facteurs de risques (FR)
modifiables /non modifiables
Facteurs non modifiables Facteurs modifiables
• Âge * • HTA *
• Sexe masculin * • Cardiopathie
• Antécédents personnels • Tabagisme actif *
et familiaux de maladie • Dyslipidémie
vasculaire • Ratio taille hanche élevé *
• Consommation excessive d’alcool*
• Diabète
* FR pour AVC ischémique • Alimentation « à risque » *
et AVC hémorragique
• Stress
• Dépression
Au contraire, une alimentation riche en fruits et en poissons, 17
une activité physique régulière diminuent le risque d’AVC
Cas clinique

L’histoire du patient
• 13/03/13: Lors d’une randonnée en montagne, Mr M
présente brutalement une hémiplégie droite avec
aphasie
– Héliporté au CHU

• Examen initial: patient somnolent, ne répondant pas

aux ordres simples, déviation de la tête, yeux à
gauche, hémiplégie droite complète aux 3 étages, une
hypoesthésie dans le même territoire et une aphasie
– Score NIHSS = 21

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- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

19
 Symptômes cliniques de l’AVC : reconnaître

• Reconnaissance des signes évocateurs de l’AVC

et conduite à tenir
– Informer la population sur
• Les signes évocateurs
• Le recours au 15
– Enjeu majeur - campagnes d’information dans le
contexte de la prévention
– Journée mondiale AVC
• Communication média
• Affiches
20
 Symptômes cliniques de l’AVC

• Faiblesse ou engourdissement soudain de la

face, d’un bras ou d’une jambe
• Perte ou diminution soudaine de la vision,
en particulier si un seul œil est concerné
• Soudaine difficulté à parler ou à comprendre
un discours
• Maux de tête soudain sans autre cause
explicative
• Vertige ou chute inexpliquée
21
Symptômes cliniques de l’AVC : FAST

22
 Symptômes cliniques de l’AVC

• Cette information est essentielle

– Seulement 30 % des personnes identifient la
faiblesse brutale de l’hémicorps comme pouvant
être en lien avec l’AVC
– Moins de la moitié patients AVC sont pris en
charge par le SAMU
• Retard de prise en charge et faible taux de thrombolyse

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- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

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Cas clinique

L’histoire du patient
• 13/03/13: Lors d’une randonnée en montagne, Mr M
présente brutalement une hémiplégie droite avec
aphasie
– Héliporté au CHU

• Examen initial: patient somnolent, ne répondant pas

aux ordres simples, déviation de la tête, yeux à
gauche, hémiplégie droite complète aux 3 étages, une
hypoesthésie dans le même territoire et une aphasie
– Score NIHSS = 21

25
 Qu’est ce que le score NIHSS*
A Le score NIHSS permet d’évaluer le degré de NON
sédation du patient, il n’est pas spécifique
de l’AVC
B Un score NIHSS élevé correspond à une NON
atteinte légère
C Le score NIHSS permet une évaluation du OUI
patient à la phase aigüe de l’AVC
D L’évolution du score a une valeur pronostic
OUI
sur le degré de sévérité des séquelles

Q3 *NIHSS : National Institute of Health Stroke Score

26
 Score NIHSS de la Société
Française de Neurovasculaire
(SFNV)

27
 Score NIHSS de la SFNV
ITEM INTITULE COTATION SCORE
1a VIGILANCE 0: Vigilance normale, réactions vives
1: Trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou
moins adapté aux stimulations environnantes
2: Coma: réactions adaptées aux stimulations nociceptives
3: Coma grave: réponse stéréotypée ou aucune réponse
motrice
1b ORIENTATION 0: Deux réponses exactes
(mois, âge) 1: Une seule réponse exacte
2: Pas de bonne réponse
1c COMMANDE 0: Deux ordres effectués
(ouverture des 1: Un seul ordre effectué
yeux, ouverture 2: Aucun ordre effectué
du poing)
2 OCULOMOTRICITE 0: Oculomotricité normale
1: Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du
regard
2: Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée
du regard
28
 Score NIHSS de la SFNV
ITEM INTITULE COTATION SCORE
3 CHAMP VISUEL 0: Champ visuel normal
1: Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie
2: Hémianopsie latérale homonyme franche
3: Cécité bilatérale ou coma (1a = 3)
4 PARALYSIE FACIALE 0: Motricité faciale normale
1: Asymétrie faciale modérée
2: Paralysie faciale unilatérale centrale franche
3: Paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale
5 MOTRICITE 0: Pas de déficit moteur proximal
MEMBRE 1: Affaissement dans les 10 secondes mais sans atteindre le
SUPERIEUR plan du lit
2: Effort contre la pesanteur mais le membre chute dans les
10 secondes sur le plan du lit
3: Pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le
patient peut réaliser une contraction musculaire avec ou
sans mouvement du membre)
4: Absence de mouvement (le patient ne fait aucun
mouvement volontaire )
X: Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
29
 Score NIHSS de la SFNV
ITEM INTITULE COTATION SCORE
6 MOTRICITE 0: Pas de déficit moteur proximal
MEMBRE 1: Affaissement dans les 5 secondes mais sans atteindre le
INFERIEUR plan du lit
2: Effort contre la pesanteur mais le membre chute dans les 5
secondes sur le plan du lit
3: Pas d’effort contre la pesanteur (le membre chute mais le
patient peut réaliser une contraction musculaire tel qu’une
flexion de hanche ou une adduction)
4: Absence de mouvement (le patient ne fait aucun
mouvement volontaire )
X: Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
7 ATAXIE 0: Ataxie absente
1: Ataxie présente pour un membre
2: Ataxie présente pour 2 membres ou plus
8 SENSIBILITE 0: Sensibilité normale
1: Hypoesthésie minime à modérée
2: Hypoesthésie sévère ou anesthésie

30
 Score NIHSS de la SFNV
ITEM INTITULE COTATION SCORE
9 LANGAGE 0: Pas d’aphasie
1: Aphasie discrète à modérée: communication informative
2: Aphasie sévère
3: Mutisme , aphasie totale
10 DYSARTHRIE 0: Normal
1: Dysarthrie discrète à modérée
2: Dysarthrie sévère
X: Cotation impossible
11 EXTINCTION, 0: Absence d’extinction et de négligence
NEGLIGENCE 1: Extinction dans une seule modalité , visuelle ou sensitive,
ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle
2: Négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant
sur plus d’une modalité sensorielle

31
Cas clinique
Prise en charge thérapeutique à
l’hospitalisation de Mr M
– IRM cérébrale réalisée en urgence : AVC confirmé
• Lésion ischémique sylvienne gauche
– Traitement thrombolytique intra veineux débuté 3h40
après le début des symptômes

32
Délai entre les premiers symptômes de l’AVC
ischémique et la thrombolyse?

A Au maximum 4 heures NON, 4h30

B Au minimum 3 heures NON, le plus tôt est le mieux
C Dès que possible OUI
D Le délai n’est pas à NON, diminution des bénéfices
prendre en compte, la à distance
thrombolyse est
bénéfique y compris à
distance

Q4 33
Recommandations de bonne pratique : Prise en
charge au stade aigu
• Thrombolyse intraveineuse - Infarctus cérébral
uniquement si AVC ischémique
– IV
– rtPA
• jusqu’à 4h 30 (AMM) et le plus tôt possible (grade A)
• après 80 ans jusqu’à 3 heure (RBP francaises HAS)
• Modalités de réalisation
– UNV : neurologue
– Hors UNV: téléconsultation/ télémédecine médecin
neurovasculaire de l’UNV où sera transféré le patient
après thrombolyse

34
 Prise en charge au stade aigu
• Modalités de l’administration de l’alteplase (ACTILYSE®) :
Attention: instauration et suivi du traitement doivent être réalisés sous la
responsabilité d'un médecin formé et expérimenté en pathologie neurovasculaire.

La posologie est de 0,9 mg d'altéplase/kg de poids corporel (dose

max de 90 mg) en perfusion IV sur 60 min, 10 % de la dose totale
devant être administrée initialement par bolus IV.

Le traitement doit être initié le plus tôt possible dans le délai des 4h30 suivant
l'apparition des symptômes
• Au-delà de 4h30 après l'apparition des symptômes, l'administration de ce
médicament est associée à un rapport bénéfice/risque défavorable, ce
médicament ne doit donc pas être administré

Base de données des médicaments Thériaque

35
 Algorithme de prise en charge précoce des patients ayant un AVC
UNV = unité neurovasculaire, NRI = neuroradiologie, NC = neurochirugie
Suspicion AVC /Patient ou son entourage
Appel 15 Médecin généraliste

Suspicion AVC ou AIT confirmée Urgences de proximité

ou orientation adaptée
Recherche des signes de gravité
clinique: troubles de la vigilance,
détresse respiratoire, instabilité Evaluation
hémodynamique médicale Confirmation

Appel médecin UNV la plus proche. Transport UNV ou établissement

ayant structuré une filière de PEC des patients suspectés d’AVC en
coordination avec une UNV. Préparation de l’admission dans la filière
organisée. Recherche des contre indications à la thrombolyse

Etablissement
Etablissement disposant disposant d’une Etablissement ayant structuré une
d’une UNV , d’une NC UNV filière de PEC des patients suspects
et d’une NRI d’AVC en coordination avec une UNV
36
Bilan clinique , biologique, imagerie, évaluation pronostique, traitements
- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

37
Cas clinique
Quelles conséquences de la lésion cérébrale
gauche (hémisphère gauche) de Mr M?
A Faiblesse du côté gauche de l’hémicorps NON
B Trouble du langage ou aphasie OUI
C Trouble de la vision
OUI
D Troubles de la sensibilité de la partie
droite du corps OUI
E Des difficultés à effectuer certains gestes OUI
de la vie quotidienne

Q5 38
Conséquences selon la localisation
de la lésion cérébrale

39
Cas clinique

Prise en charge du patient : suites

• Evolution modérément favorable à l’hôpital
avec persistance d’une hémiplégie droite
complète, d’une aphasie et d’une hémianopsie
latérale homonyme droite (NIHSS = 20)
– TDM : constitution d’un foyer ischémique sylvien
superficiel gauche avec transformation
hémorragique

40
Cas clinique

Prise en charge du patient : suites

• L’AVC est survenu sous clopidogrel :
– Résistance au traitement ?
– Observance?

41
Cas clinique

Prise en charge du patient : suites

• L’AVC est survenu sous clopidogrel :
– Résistance au traitement ? OUI
TEST de résistance positif - VASP 98%
– Observance?

42
Cas clinique

Prise en charge du patient : suites

• Le 27/03/13: Mr M secondairement transféré
dans un autre CHU (proche de chez lui )
– Plan neurologique: patient
• conscient,
• aphasie mixte: expression
• Répétition quasi impossible
• Compréhension des ordres simples préservée
• Persistance d’une hémiplégie droite flasque
• Hypoesthésie
…NIHSS = 18

43
Cas clinique

Prise en charge du patient : suites

• Evolution dans le service
– Stable au cours de l’hospitalisation
– TDM cérébrale de contrôle le 29/03/13
• Lésion ischémique sylvienne gauche superficielle
• Persiste un remaniement hémorragique d’allure
récente
– Un traitement antiagrégant plaquettaire est
indiqué

44
 Cas clinique

Quel traitement anti aggrégant plaquettaire pour Mr M?

A : Aucun, car transformation hémorragique de

l’AVC ischémique, qui contre indique le traitement NON
B: Clopidogrel car c’est le seul recommandé en
NON
post AVC, à une dose supérieure à 75 mg étant
donné la résistance
C: Une association aspirine faible dose NON
+ clopidogrel
D: Aspirine avec protection gastrique par IPP OUI

Q6 45
Cas clinique

Le traitement de sortie de Mr M le 02 /04/13

– Indapamide (Fludex®) LP 1,5 mg : 1 - 0 - 0

– Ramipril (Triatec®) 10 mg : 1 - 0 - 0
– Atorvastatine (Tahor®) 80 mg : 0 - 0 - 1
– Levetiracetam (Keppra®) 250 mg : 0 - 0 - 1
jusqu’au 3/04/13 puis arrêt
– Fluoxétine (Prozac®) 20 mg : 1 - 0 - 0
– Enoxaparine (Lovenox®) 4000 UI : 0 - 0 - 1

+ demande instauration traitement par Kardégic

dans courrier de sortie 46
Cas clinique

Indication du levetiracetam chez Mr M

A. En traitement préventif des crises comitiales OUI

B. Le traitement est à maintenir pendant NON
6 mois après l’AVC
C. Il est à maintenir « à vie », étant donné la NON
lésion cérébrale gauche due à l’AVC
D. Il devra être arrêté rapidement si absence de OUI
crise comitiale

Q7 47
Cas clinique
A l’issue de l’hospitalisation et étant donné les
séquelles du patient et score NIHSS = 19
A Le patient rentre chez lui avec une aide au NON
domicile
B Le patient bénéficiera d’une prise en charge
en hospitalisation de jour pour améliorer NON
l’autonomie
C Le patient est orienté en hospitalisation OUI
complète de rééducation neurologique

Q8 48
 Parcours de soins du patient AVC

1 Imagerie +/- 2 3
thrombolyse Orientation

Retour au domicile
70 à 90 %

Poursuite
Services de en SSR 30%
neurologie
Unité neuro- Retour au
vasculaire domicile 70%

49
 Conséquences cliniques de l’AVC

• L’AVC entraîne un certain nombre de déficits (moteurs, sensitifs, cognitifs…)

– Limitation des fonctions /capacités dans les actes de la vie quotidienne

• Posture et déambulation • Compréhension et expression

• Gestuelle • Humeur
• Déglutition • Mémoire
• Vision • Attention
• Communication (troubles • Troubles vésico-sphinctériens
de la parole) • Fatigabilité …..

50
Conséquences cliniques de l’AVC : complications

COMPLICATIONS
• Épilepsie
• Spasticité
• Démences
• Dépression
• Anxiété
• Chutes
• Dénutrition
• Douleur
• Complications infectieuses

51
 Douleur : Prise en charge médicamenteuse

• Douleur mixte
– Nociceptive
• Antalgiques « classiques »
– Neuropathique
• Antalgiques spécifiques de la douleur
neurologique
– Antiépileptiques
– Antidépresseurs
…..

A ASSOCIER A DES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX

52
Spasticité : prise en charge médicamenteuse

• Spasticité
• Baclofène (LIORESAL)
• Dantrolène (DANTRIUM)
• Tinazidine (SIRDALUD) en ATU
• Toxine botulinique

53
 Autres traitements spécifiques

• Troubles vésico-sphinctériens
– Traitement pharmacologique et sondage
• Escarres (préventif et curatif)
• Infections urinaires (asymptomatiques et
symptomatiques)
• Epilepsie (préventif /curatif)

54
 Autres traitements médicamenteux
non spécifiques

– Tout le reste (traitement habituel du patient, traitement des

infections intercurrentes, traitements correcteurs…)…et c’est
souvent beaucoup !!!
• Anxiolytiques
• Neuroleptiques
• Antidépresseurs
• Médicaments anti hypertenseurs
• Laxatifs
AU FINAL
• Anti acides Traitement pharmacologique complexe
• Antibiotiques…. Patients polymédiqués
Interactions médicamenteuses +++
Marge thérapeutique étroite pour certains
Surveillance biologique et clinique +++
Traitements au long cours

55
- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

56
 Principes du traitement de prévention
secondaire – AVC ischémique

 Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV)

 Traitement étiologique de l’AVC: antithrombotiques

 Chirurgie carotidienne (non développée)

57
NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE fourni par la GRADE DE
5. Principes du traitement de prévention
littérature (études thérapeutiques) RECOMMANDATIONS
Niveau 1 secondaire – infarctus cérébral
Preuve scientifique
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance
- Méta analyse d’essais comparatifs randomisés
établie
- Analyse de décision basée sur des études bien A
menées
Niveau 2 Présomption scientifique
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
- Etudes comparatives non randomisées bien
B
menées
- Etude de cohorte
Niveau 3 Faible niveau de preuve
- Etudes cas-témoins
C
Niveau 4
- Etudes comparatives comportant des biais
importants
- Etudes rétrospectives
- Série de cas

58
Principes du traitement de prévention secondaire
– AVC ischémique

 Contrôle des FRCV: Traitement non médicamenteux

Règles hygiéno-diététiques

- Tabac (grade B)
- Alcool (grade C)
- Alimentation
- Activité physique
59
 Prévention secondaire après un AVC : Quelles sont les
recommandations concernant les objectifs tensionnels

A. Les objectifs sont TA<140/90 pour tous NON

B. Les objectifs tensionnels sont plus stricts pour
les patients de plus de 80 ans NON
C. Les objectifs tensionnels sont adaptés en
fonction de la pathologie associée OUI
D. En première intention, une association de
OUI
diurétique + IEC est recommandée
E. Les normotendus ne doivent pas être traités NON

Q9 60
 Prévention secondaire : Quelles sont les
recommandations pour lutter contre le « cholestérol »?
A. Un régime adapté et l’initiation d’une statine sont OUI
recommandés
B. Toutes les statines ont montré un bénéfice en NON
prévention secondaire
C. Le taux de cholestérol cible est : <1g/L pour la majorité OUI
des patients
D. L’instauration du traitement est indépendante du taux
de cholestérol chez le patient âgé de plus de 80 ans
NON
E. Le choix de la statine dépend du taux initial de
cholestérol OUI

Q10 61
Principes du traitement de prévention secondaire
– AVC ischémique
 Contrôle des FRCV :Traitement médicamenteux

HTA : IEC et diurétiques (grade A) Etude Progress

OBJECTIF TA < 140/90 (grade A)
OBJECTIF TA<130/80 si IR ou DNID (grade B)
Anti HTA pour tous: hypertendus (grade A ) et normo tendus (grade B) si
TAS>110 mm Hg

Dyslipidémie: statine (grade B) Etude Sparcl

Systématique pour les coronariens et les diabétiques
Si LDLc >1 g/L pour les autres

Diabète: Antidiabétiques 62
 Quelles recommandations concernant le traitement
ANTITHROMBOTIQUE

A. Aspirine et clopidogrel sont à associer NON

lorsque qu’il s’agit d’une récidive d’AVC
B. En première intention, si l’origine de l’AVC est
l’athérosclérose , c’est l’aspirine qui est OUI
privilégiée
C. Si l’origine de l’AVC est l’athérosclérose, ce
sont les anticoagulants oraux qui sont NON
recommandés
D. Une association AVK aspirine est possible
NON
dans certains indications de l’AVC
Q11 63
 Principes du traitement de prévention
secondaire – AVC ischémique
 Traitement spécifique selon cause de l’AVC
 Antithrombotiques

• Athérosclérose = • Cardiopathie emboligène =

ANTIAGREGANT ANTICOAGULANT ORAL

PLAQUETTAIRE (AAP) (ACO)
Grade A Grade A
– Aspirine – AVK : référence
–Clopidogrel Warfarine, acénocoumarol,
–Aspirine – dipyridamole (gradeB) fluindione
– NACO: AMM récentes
rivaroxaban et dabigatran 64
 À RETENIR
• ANTIHYPERTENSEURS même si tension
« normale »

• HYPOCHOLESTEROLEMIANT même si
cholestérol « normal »

• AAP ou ACO : choix selon origine de l’AVC

• Pas d’associations clopidogrel – ASPIRINE

• Pas d’ACO si origine AVC = athérosclérose

65
 En pratique :
ordonnance de sortie
« ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE » « ANTICOAGULANT ORAL »
Kardegic ou Aspegic 160mg/j à 300mg/j (si cardiopathie)
OU
OU AVK avec suivi INR
Clopidogrel 75 mg (1/jour) Ou NACO

« ANTI HTA »
perindopril 2 ou 4 mg/j
ET +/- indapamide

ET Règles
« ANTI CHOLESTEROL » Hygiéno diététiques
Statine
ET atorvastatine : 80 mg/j

…AU LONG COURS 66

- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

67
 Enjeux de l’adhésion au traitement
Antécédents d’AVC dans la population n = 800 000
Antécédents d’AVC avec séquelles n = 500 000

Handicap

Séquelles possibles : déficits moteurs (50%), déficits cognitifs

(mémoire, langage) (30%), déficits sensoriels (vision) (20%)

Récidive de l’AVC : « 30 à 40% à 5 ans

Iatrogénie médicamenteuse
Dépenses de santé 68
 Enjeux de l’adhésion au traitement
• Prévention de la récidive… oui si adhésion au traitement

• Dans la « vraie vie » : 50% dans les maladies chroniques

• Pour l’AVC, moins de 50% à plus de 90%

– Selon méthode de mesure de l’adhésion
– Délai d’évaluation après l’AVC
– Médicaments concernés

69
 Enjeux de l’adhésion au traitement
• Arrêt des médicaments: Pourquoi?
Méconnaissance, Contrainte, Troubles de la
mémoire, Solitude, Dépression, Effets
Indésirables, Représentations, Médias,
Bénéfice….
• Arrêt des médicaments : Par qui?
Patient
Médecin
PISTES pour améliorer l’adhésion
• Education Thérapeutique
• Education pour la santé
• Education des professionnels de santé
70
 À RETENIR
• Efficacité du traitement dépend de l’adhésion au
traitement

• Adhésion = 50% dans les maladies chroniques

• Défaut d’adhésion dans l’AVC =

récidive, iatrogénie , dépenses de santé

• Causes multifactorielles

•Une piste d’amélioration

Education Thérapeutique du patient ET entourage 71
Cas clinique

Suites de la prise en charge de Mr M

• Mr M est hospitalisé à partir du 2/04/14 en services de

rééducation neurologique à la suite du séjour en UNV
• Il présente à l’arrivée en rééducation une hémiplégie droite
et une aphasie mixte
– Poursuite de la prise en charge
• Récupération
• Autonomie

– Il restera hospitalisé pendant 2 mois et demi en services de

rééducation
• Récupération partielle
• Organisation du retour/aides au domicile
• Femme très présente durant le séjour
– qui gérera le traitement médicamenteux à domicile

72
- Définitions: AVC ischémique, hémorragique et AIT
- Epidémiologie
- Facteurs de risque modifiables et non modifiables
- Symptômes cliniques (signes) de l’AVC
- Prise en charge thérapeutique à la phase aigüe
- Conséquences de l’AVC
- Principes du Traitement de prévention secondaire
- Enjeux de l’adhésion au traitement
- Entretien pharmaceutique - informations thérapeutiques

….AVEC UN CAS CLINIQUE

73
Pourquoi des entretiens pharmaceutiques?

•Pas efficaces !
•Trop forts!
AIDANT
PATIENT •Trop longtemps !
•Trop nombreux!
•Peur du générique!
•Trop compliqué!
•Pour quoi faire ?
MEDECIN INFIRMIER

PHARMACIEN

- Freins - Ecouter, Expliquer, Rassurer,

Accompagner
- Inquiétudes - Démarche à initier avant la sortie du patient
et poursuivre au long cours 74
Pourquoi des fiches thérapeutiques?

• Besoin exprimé par les patients

• Absence de fiches spécifiques AVC
• Eléments de l’éducation thérapeutique

Conception
MEDECINS
PHARMACIENS PATIENTS - AIDANTS

Reformulation Evaluation
75
Exemple de fiche thérapeutique

76
Cas clinique
Entretien pharmaceutique
avec Mr M et sa femme
• 10/06/13: Entretien pharmaceutique avec le
patient avant la sortie de rééducation
neurologique
• Patient + sa conjointe
– Niveau de connaissance, compétences d’auto-soins
– Information thérapeutique

77
Cas clinique
Connaissance traitement
de prévention secondaire et RHD
• Informations déjà reçues sur le traitement
– Maladie : oui
– Traitement : information par les médecins
– Le patient connaît le nom des médicaments de
prévention secondaire : les cite
– Il sait à quoi cela sert : indication pour chaque
médicament
– Il sait depuis quand il les prend…mais ne sait pas
pendant combien de temps il devra les prendre

78
Cas clinique

Connaissance traitement
de prévention secondaire et RHD
• Sait à quel moment il doit les prendre
• Ne connaît pas les effets indésirables, sauf pour
l’antiagrégant plaquettaire
• Ne connaît pas la conduite à tenir en cas d’oubli de prise,
• Ne connaît pas la conduite à tenir en cas d’effets
indésirables
• Sait qu’en dehors du traitement médicamenteux , il est
recommandé d’arrêter le tabac
• Pour le reste des RHD, ne sait pas
• Génériques : le patient et sa femme ont confiance, par
contre leur entourage en parle beaucoup (enfants) et ont
des discours inverses

79
Cas clinique

Explications du pharmacien autour du

traitement et RHD
• Adapté au niveau de connaissance du patient
• Selon ce que souhaite connaître le patient
– Génériques
– Rédaction d’un plan de prise des médicaments
avec le patient et sa femme
– Autres supports pédagogiques
• Boite de médicaments
• Imagier
• Fiches thérapeutiques

80
Cas clinique

Plan de prise complété avec le patient

Pour éviter les caillots

Pour la tension

Contre le cholesterol

Pour la tension
Pour être en forme

81
 Lexique (1)
• Anosognosie : Trouble neuropsychologique qui fait qu'un patient atteint d'une
maladie ou d'un handicap ne semble pas avoir conscience de sa condition. À
l'inverse du déni, qui est un mécanisme de défense psychologique « normal »,
cette méconnaissance par l’individu de sa maladie est pathologique et peut
refléter une atteinte de certaines aires cérébrales.
• Aphasie: Trouble ou perte de l'expression et de la compréhension du langage
acquis parlé ou écrit indépendants de tout état démentiel.
• Ataxie : Manque de coordination fine des mouvements volontaires. Elle n'est
pas liée à une déficience physique des muscles mais plutôt à une atteinte du
système nerveux.
• Diplégie faciale : Atteinte bilatérale du nerf facial, qui innerve les muscles du
visage. Les signes consistent en une paralysie de la mimique : impossibilité de
fermer les yeux, de sourire…

82
 Lexique (2)
• Extinction: C’est l’incapacité à détecter un stimulus
controlatéral à la lésion cérébrale lorsque celui-ci est présenté
simultanément à un stimulus ipsilatéral, alors que ce stimulus
est détecté lorsqu’il est présenté isolément.
• Hémianopsie: L'hémianopsie est la diminution de la vue, voire
sa perte, dans une moitié du champ visuel.
• Négligence: L'incapacité à « détecter, s'orienter vers, ou
répondre à des stimuli porteurs de signification lorsqu'ils sont
présentés dans l'hémiespace contralésionnel
• Ophtalmoplégie: Paralysie des muscles de l’œil. Selon les
muscles atteints, on distingue l’ophtalmoplégie externe
(muscles assurant la mobilité du globe oculaire et de la
paupière) et l’ophtalmoplégie interne (pupille).

83
 Quelques références d’intérêt
- AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or
Transient Ischemic Attack. Stroke. 2011
- Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischémic attack . Davis SM et al.
N Engl J Med 2012;366:1914-22.
- HAS. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique
transitoire – Recommandations. Mars 2008
- HAS. Recommandation de bonne pratique – Stratégie médicamenteuse de contrôle
glycémique du diabète de type 2. Janvier 2013
- Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105
individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative
Group. Lancet. 2001
- Update on the Management of Hypertension for Secondary Stroke Prevention; Eur.
Neurol. Mai 2012
- Stroke Prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) Engl J Med. 2006
Interventions in the Management of Serum Lipids for Preventing Stroke Recurrence.
Stroke, Sept 2009.
- HAS. Bon usage des médicaments. Prévention cardiovasculaire : le choix de la statine le
mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience. Février 2012
- Hemorragic strokes in the stroke prevention by agressiv reduction in cholesterol levels
study. Neurology 2009
- HAS, Bon usage des médicaments. Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place
pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban, dabigatran et rivaroxaban.
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Juillet 2013