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Mise au point

Le syndrome de l’intestin irritable : nouvelles pistes

physiopathologiques et conséquences pratiques
Irritable bowel syndrome: New pathophysiological hypotheses and practical issues
H. Duboca,∗,b,c , M. Diora,c , B. Coffina,c
a
Service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital Louis-Mourier, AP–HP, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France
b
UMR 1149, centre de recherche sur l’inflammation, université Paris VII, Sorbonne Paris Cité, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France
c
Faculté Denis-Diderot – Paris 7, 75006 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : En 2015, en dehors du fait qu’il remplit toujours les cabinets des gastro-entérologues et altère la qualité
Disponible sur Internet le xxx de vie des patients, le syndrome de l’intestin irritable a considérablement évolué sur plusieurs points.
Le consensus physiopathologique dégage d’abord un « axe cerveau-intestin », qui sous l’influence du
Mots clés : microbiote intestinal et la sécrétion locale de sérotonine contribue à l’hypersensibilité viscérale et aux
Intestin irritable altérations du transit. D’un point de vue diagnostique, on se doit d’éviter la sur-prescription d’examens
Axe cerveau-intestin complémentaires, et savoir poser un diagnostic clinique positif en se basant sur les critères de Rome
Critères de Rome
III, sous réserve d’élimination de signes d’alarme simples. Enfin, la composante alimentaire, éternelle
FODMAP
Microbiote intestinal
revendication des patients, a finalement trouvé un rationnel solide, avec un régime d’éviction qui donne
Hypersensibilité viscérale d’indiscutables résultats positifs, le régime pauvre en sucres fermentescibles et en polyols.
Sérotonine © 2016 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: In 2015, besides the fact that it still fills the gastroenterologists’ offices and impairs patient’s quality of life,
Irritable bowel syndrome the irritable bowel syndrome has considerably evolved on several points. The pathophysiology is now
Brain-gut axis organized around a consensual hypothesis called the “brain-gut axis”, which gather all the influences of
ROME criteria peripheral factors as gut microbiota or local serotonin secretion, on the central pain perception, contribu-
FODMAPs
ting to visceral hypersensitivity and transit modifications. About the diagnosis, the key message is “avoid
Gut microbiota
over-prescription” of additional tests, and reminds that a positive clinical diagnosis based on Rome III
Visceral hypersensitivity
Serotonin criteria is possible after the elimination of simple clinical warning signs. Finally, the food component,
a neglected and historical claim of patients, finally finds a strong scientific rational, with a diet low in
fermentable sugar and polyols, that gives positive and reproducible results.
© 2016 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction critères de Rome III, qui définissent des sous-groupes de patients

en fonction de la consistance des selles (Tableau 1 et Fig. 1) selon
La définition du syndrome de l’intestin irritable (SII) a deux l’échelle validée de Bristol [1] : constipé, diarrhéique, ou alternant
mérites, être extrêmement simple et correspondre à une réa- [2]. Malgré cela, une enquête a montré que seulement 30 % des
lité quotidienne de clinicien. L’indissociable couple « douleur internistes et 60 % des gastro-entérologues connaissent les critères
abdominale + trouble du transit » est encadré précisément par les cliniques des conférences de Rome [3]. Sous réserve d’absence de
signes d’alarme, ils permettent pourtant de poser un diagnostic
positif, et le SII doit ne plus être un diagnostic d’élimination comme
∗ Auteur correspondant. cela est trop souvent encore dit. Derrière une définition simple
Adresse e-mail : [Link]@[Link] (H. Duboc). d’un « trouble fonctionnel », la réalité de cette pathologie chronique

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0248-8663/© 2016 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Duboc H, et al. Le syndrome de l’intestin irritable : nouvelles pistes physiopathologiques et conséquences pratiques.
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Fig. 1. Échelle de Bristol permettant d’apprécier la forme et la consistance des selles. D’après [74], reproduit avec permission.

est aussi douloureuse qu’elle peut l’être pour les malades : altéra- dernières avancées, notamment avec un bénéfice clinique objectif
tion de la qualité de vie, absentéisme, nomadisme médical, coûts là où on ne l’attendait pas véritablement : l’alimentation.
de santé élevés, et une pharmacopée relativement pauvre – avec
toujours rien de curatif en vue. La physiopathologie s’est néan-
moins enrichie ces dernières années. Cette mise au point détaille les 2. Épidémiologie et coût

Bien que cette « maladie incurable » n’engage pas le pronostic

vital, le retentissement fonctionnel, social et économique du SII
Tableau 1
est majeur. Il est un des principaux motifs de consultation chez
Critères diagnostiques du syndrome de l’intestin irritable, d’après [74].
le généraliste [4], et de loin le premier chez le gastro-entérologue
Douleur abdominale ou inconfort digestif (sensation abdominale désagréable non (30 à 40 %). La maladie est fréquente dans les pays industriali-
douloureuse) survenant au moins 3 jours par mois durant les 3 derniers mois,
sés avec une prévalence globale internationale évaluée à 11,2 %
associée avec au moins 2 des critères suivants
Amélioration par la défécation
[5]. L’utilisation de critères diagnostiques précis font que les deux
Survenue associée à une modification de la fréquence des selles dernières études françaises (2004) évaluaient la prévalence plus
Survenue associée à une modification de la consistance des selles basse qu’auparavant, respectivement à 1,1 et 4,4 % [6]. La popu-
Les sous-groupes se définissent en fonction de la consistance des selles selon lation atteinte est majoritairement féminine (sex-ratio de 2), les
l’échelle de Bristol (Fig. 1) 40–50 ans sont la tranche d’âge la plus concernée [5], et 80 % de
SII à constipation prédominante (C-SII) : Bristol 1–2 ≥ 25 % du temps, Bristol ces sujets consulteront au moins une fois dans leur vie pour leurs
6–7 ≤ 25 % du temps symptômes. Les études cliniques utilisent des échelles variables
SII à diarrhée prédominante (D-SII) : Bristol 6–7 ≥ 25 % du temps, Bristol
1–2 ≤ 25 % du temps
pour évaluer l’altération de la qualité de vie des patients, mais il
SII avec alternance diarrhée-constipation (M-SII) : Bristol 1–2 ≥ 25 % du faut retenir qu’elle est systématiquement moins bonne que celle de
temps et Bristol 6–7 ≥ 25 % du temps la population générale [7], qu’elle a des retentissements sociaux et
SII non spécifié : absence de critères suffisants pour répondre aux critères du professionnels importants, avec un degré d’altération comparable à
C-SII, D-SII ou M-SII
celui de patients en dialyse ou diabétique [8]. En France, les coûts de

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3.2. Sérotonine : médiateur de la douleur

Chez l’homme, 90 % des stocks de sérotonine se trouvent dans

le côlon, au sein des cellules entérochromaffines qui la libèrent en
réponse à des stimuli chimiques ou mécaniques : elle y exerce des
actions pro-sécrétoires, motrices, et régule la transmission affé-
rente sensitive entre intestin et système nerveux central. Chez
l’homme, certains travaux contradictoires ont décrit des concen-
trations différentes de sérotonine dans la muqueuse colique des
patients, mais ce sont surtout les niveaux de sérotonine circulante
qui ont été corrélés aux phénotypes de la maladie [13]. C’est sur ces
données qu’un agoniste des récepteurs de la sérotonine (5HT4),
le tégaserod, fut développé, puis admis par la FDA en raison de
son efficacité sur la douleur et de son action prokinétique chez les
patients constipés : la molécule améliorait objectivement les seuils
de perception à la douleur, mais des effets secondaires cardiovas-
culaires ont conduit à son retrait en 2007 [14].

3.3. Contrôle médullaire de la douleur, stress et « brain-gut axis »

Souvent l’unique et parfois vexante réponse donnée aux

patients, le « stress » est autant une évidence clinique qu’un facteur
Fig. 2. Perception de la douleur viscérale mesurée par méthode du barostat. Le aggravant démontré [15]. En conséquence de quoi, le « brain-
seuil de perception douloureuse démarre à des pressions plus basse chez les patient
gut axis » est un axe physiopathologique qui s’est développé ces
atteints de SII (moyenne ± SEM). * : p < 0,05, patients (triangles inversés), témoins
(ronds). D’après Mertz et al. [11], reproduit avec permission. 15 dernières années : il s’agit de l’étude des divers facteurs (stress,
microbiote, sérotonine, acides biliaires, etc.) qui influencent les
communications bidirectionnelles entre le cerveau et l’intestin
(Fig. 3). Au cours du SII, il a été démontré chez l’homme que le
santé directs sont évalués entre 560 et 860 euros par patient et par contrôle médullaire de la perception douloureuse est altéré. Des
an, principalement en examens complémentaires, avec des coûts techniques de réflexologie et la mesure du réflexe R3 permettent
indirects socio-économiques allant de l’équivalent au double [9]. d’explorer les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs médullaires.
Compte tenu du nombre de sujets atteints, le coût pour la société Ils exercent normalement un contrôle physiologique qui fait
est élevé. qu’entre deux stimuli douloureux perçu, le plus important « efface »
le second. Lors de mesures de la douleur viscérale contemporaine
de stimuli douloureux électrique périphérique, là où la percep-
3. Axes physiopathologiques : passé, présent et futur tion douloureuse rectale est down-régulée chez les sujets sains,
l’altération du réflexe R3 a été constatée chez une majorité de
Le modèle physiopathologique actuel s’est considérable- patients ayant un SII, correspondant à une hyperexcitabilité spinale
ment complexifié ces dernières années, s’organisant autour de nociceptive [16].
deux grands axes : périphérique, (altération du signaling neuro- Dans le sens des efférences, le système nerveux central (SNC)
entérique en réponse au microbiote, système immunitaire, acides influence également la douleur et le transit via le stress qui
biliaires, etc.) et central (anomalies du contrôle médullaire et céré- influence objectivement l’apparition et l’évolution du SII [17]. Chez
bral de la douleur). l’animal, suivant la méthode de mesure et le type de stress psy-
chologique utilisé, on peut constater soit une hyperalgésie, soit
une analgésie viscérale post-stress [18]. Chez l’homme, la survenue
3.1. Troubles moteurs et hypersensibilité viscérale d’événements traumatisants dans l’enfance est associée au déve-
loppement de la maladie [19], et ces événements sont connus pour
« Multifactoriel » est le qualificatif qui introduit toutes les revues être associés avec des altérations structurelles et fonctionnelles
concernant le SII : mais avant l’exploration de nouveaux axes du cerveau en imagerie [20] ainsi que des profils de méthylation
tels que les anomalies sérotoninergiques coliques, la dysbiose du de certains gènes [21]. L’hyperactivité de l’axe hypothalamo-
microbiote, en interdépendance avec le « brain-gut axis », c’est his- hypophysaire est discutée [22]. Le lien potentiel entre stress et
toriquement par la description chez l’homme d’anomalies motrices symptômes le plus étudié est la « corticotrophin releasing hor-
et sensorielles viscérales que la maladie s’est trouvée une réa- mone » (CRH), médiateur du stress, dont on sait qu’elle augmente
lité physiopathologique « mesurable », et s’est faite rebaptiser : on les réponses motrices chez le patient ayant un SII. Le « traitement
ne parle plus de « côlon » irritable mais bien d’intestin irritable, de la donnée douleur », à savoir l’intégration corticale des mes-
car les anomalies motrices corrélées aux douleurs abdominales sages afférents douloureux viscéraux, est également modifié. En
concernent plus le grêle que le côlon [10]. La motricité n’explique comparant deux populations de femmes ayant un SII et présen-
pas tout et l’hypersensibilité viscérale, à savoir la diminution du tant ou non une hypersensibilité viscérale, une équipe a montré
seuil de perception à la douleur, est présente chez la majorité en IRM fonctionnelle, que l’activation de l’insula (impliquée dans
des patients [11]. Elle se quantifie objectivement chez l’homme la sensation viscérale) et du cortex cingulaire antérieur (attention,
par distension d’un ballon intra-rectal (Fig. 2) : l’amélioration de émotion, humeur) était plus importante chez les sujets ayant une
ce seuil après une étude interventionnelle constitue d’ailleurs le hypersensibilité viscérale [23].
meilleur critère objectif d’efficacité d’un médicament dans le SII, Dans le sens des afférences, la théorie globalement admise
bien plus performant que les questionnaires. Il faut souligner que et explorée veut que le processus de sensibilisation périphé-
cette hypersensibilité se retrouve quel que soit le phénotype, diar- rique passe par de multiples anomalies du microenvironnement
rhéique ou constipé [12]. muqueux intestinal [24] : le microbiote, ainsi que ses métabolites,

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Fig. 3. Modèle d’influence du microbiote intestinal sur le « brain-gut axis ». D’après Dinan et al. [25] (License Creative Commons).

via une augmentation de perméabilité muqueuse, entraînerait des expérimentale de transplantation fécale a permis de transmettre un
dysrégulations locales du système immunitaire et des secrétions phénotype d’hypersensibilité colique de l’homme à la souris, confir-
entéro-endocrine, stimulant de façon inapproprié les fibres sen- mant l’importance du microbiote [27], mais les méthodes d’analyse
sitives du système nerveux entérique, et un retour d’information se basant sur le séquençage de l’ADN bactérien fécal (ou mieux, du
différent au SNC. microbiote associé à la muqueuse sur biopsies) restent très descrip-
tives : le « microbiote malade » se définit par la dysbiose, qui n’a pas
3.4. Le microbiote intestinal et ses métabolites encore de définition bactériologique reproductible d’une équipe de
recherche à l’autre. Les travaux trouvant « plus de ceci » et « moins
De très nombreux neurotransmetteurs, dopamine, sérotonine, de cela » dans les selles de deux populations sont légions. La dys-
noradrénaline, GABA, etc. peuvent être directement produits par biose reste un concept regroupant les « restrictions de biodiversité
le microbiote [25]. Cela étant, toute la difficulté est de décrire la et l’instabilité du microbiote dans le temps » [28].
mécanistique des altérations du « dialogue » entre le microbiote L’approche « métabolomique » qui compare les métabolites bac-
intestinal et l’hôte. Pour des métabolites plus connus comme le tériens entre patients et témoins, permet de mesurer les molécules
méthane, on sait qu’il allonge le temps de transit chez l’animal du dialogue mais reste aussi descriptive [29], à moins de la combi-
et a été corrélé à la constipation chez l’homme [26]. L’approche ner à des transferts de microbiote [30].

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Les conseils alimentaires sont une doléance régulière et légi- je n’ai plus mal. Je n’ai pas un syndrome de l’intestin irritable, mais
time des patients, particulièrement autour des « Fermentable Oligo une maladie cœliaque ! ».
Di- Monosaccharides And Polyols » (FODMAP) [28]. Ce sont prin- La réponse à donner est évidemment : « non, mais si cela vous
cipalement les glucides à chaînes courtes (1 à 10 sucres) issus de améliore, il est licite de continuer ». Maladie cœliaque et SII sont
l’alimentation qui sont directement impliqués dans la physiopatho- deux pathologies à distinguer formellement [36], la recherche sys-
logie du SII comme en témoigne l’efficacité répétée de leur éviction tématique d’anomalies histologique sur des biopsies de patients
dans tous les sous-types de patients ayant un SII (voir plus loin). ayant un SII étant négative. Néanmoins, du fait de l’amélioration
Ils agiraient de deux manières : un effet osmotique qui augmente- rapportée par de nombreux patients se mettant spontanément au
rait l’eau dans la lumière digestive [31] et une fermentation par le régime sans gluten (RSG), les effets du RSG sur les symptômes de
microbiote qui augmenterait la production de gaz digestifs. ces patients particuliers ont été étudiés [37]. Dans une série de
34 patients ayant une amélioration sous RSG spontané, 68 % rappor-
4. Diagnostic positif clinique : éviter l’avalanche d’examens taient une exacerbation des symptômes en cas d’enrichissement
de leur alimentation en gluten versus placebo [38]. L’authenticité
4.1. Savoir « ne pas prescrire » d’examens complémentaires de cette nouvelle entité est débattue, et en particulier la patho-
génicité directe du gluten ou des autres composants du blé chez
Crises de porphyrie, insuffisance surrénale, maladie ces patients. Les graines sont également riches en sucres (produc-
cœliaque, pullulation, pseudo-obstruction intestinale chronique, tion de gaz et de composés osmotiques) et en lectines (agglutinines
dysthyroïdies. . . le couple « douleurs abdominales plus troubles pro-inflammatoires). La différenciation entre maladie cœliaque
du transit » appelle une myriade de diagnostics différentiels, qui ne véritable et sensibilité au gluten n’est ni claire ni consensuelle du
doit pas conduire à un déroulé systématique d’autant d’examens fait de recouvrement des critères objectifs de diagnostic : augmen-
complémentaires. La littérature a évolué et a fait passer le SII de tation a minima des lymphocytes intra-épithéliaux duodénaux,
diagnostic d’élimination vers un diagnostic positif qui doit se baser association avec HLA DQ2 et DQ8 et par le fait que le régime pris
sur les critères de Rome III, en l’absence de signes d’alarmes. par les patients « en amont » peut négativer biopsies et recherche
En 2004, une étude a porté sur 568 patients consécutifs adressés d’anticorps spécifiques [37].
à des gastro-entérologues [32] afin d’étudier la valeur discri-
minante de ces signes d’alarmes pour différencier pathologie
fonctionnelle et organique. Les odds ratios étaient compris entre 4.2.2. Le SII post-infectieux, véritable SII, mais SII à part
2,96 et 2,19 pour les 3 paramètres suivants : sang dans les selles, Une entité à distinguer spécifiquement et qui doit conduire
âge > 50 ans, et diarrhée. En revanche, l’intensité des symptômes, à exclure des études fondamentales ces patients est le SII post-
la douleur nocturne, l’amaigrissement ou l’anorexie n’étaient pas infectieux. Il concerne environ 20 % des patients. Les symptômes
associées à un sur-risque d’organicité. répondant aux critères de Rome s’installent après un épisode de
Actuellement, les recommandations de la Société nationale type gastro-entérite ou colite bactérienne d’évolution favorable.
française de gastro-entérologie retiennent 5 signes d’alarme devant Mais son histoire naturelle est marquée en général par une dispa-
faire rechercher une maladie organique [33,34] : âge > 50 ans, sang rition graduelle des symptômes après 5 à 7 ans d’évolution chez la
dans les selles (ou anémie), symptômes nocturnes, amaigrissement majorité des patients [39]. Il a tout en commun avec le SII, excepté
et surtout l’apparition ou la modification récente des symptômes son caractère à début brutal et les données de l’interrogatoire suf-
[34]. En l’absence de signes d’alarme, la sensibilité des examens fisent à l’identifier.
pour dépister un diagnostic différentiel est proche de zéro : dans
une cohorte de 1200 patients répondant aux critères de diagnostic
4.2.3. La pullulation microbienne n’est définitivement pas un SII
clinique (ici critères de Rome II), la présence d’anomalies de la TSH
Devant un SII diarrhéique avec amaigrissement qui ne
ou du test respiratoire au lactose était la même que dans la popula-
s’améliore pas sous traitement symptomatique, le problème est
tion générale [35], et l’incidence d’anomalies endoscopiques ou de
surtout d’avoir accès aux méthodes diagnostiques, qui ne sont ni
la parasitologie systématique des selles était extrêmement basse.
sensibles, ni spécifiques, ni répandues. Le test de référence est
De même, le dosage des anticorps de la maladie cœliaque ne semble
la culture de prélèvement jéjunal, du domaine de la recherche.
pas utile [36].
Le « moins mauvais examen » est le test respiratoire au glucose
En revanche, en présence de signes d’alarme, restent recom-
[40] que l’on pourra répéter : la sensibilité n’est que de 50 % et
mandés un bilan biologique de première intention (hémogramme,
la spécificité évaluée entre 30 et 80 %. En pratique, l’efficacité des
ionogramme sanguin, biologie hépatique, CRP) ainsi que l’examen
antibiotiques oraux est souvent le meilleur test diagnostique.
parasitologique des selles. L’endoscopie digestive haute et la
coloscopie sont recommandées uniquement en cas de forme diar-
rhéique. Les patients ayant un SII ont un risque de cancer du 4.2.4. La malabsorption primitive des acides biliaires : fréquente,
côlon identique à celui de la population générale, la coloscopie et très mal connue
n’est ni utile ni recommandée en dehors des signes d’alarme et Cette affection est décrite depuis longtemps, très fréquente,
ses indications doivent se limiter aux recommandations des socié- mais ni assez connue ou enseignée, ni assez cherchée [41]. C’est
tés savantes [34]. Le risque majeur de réaliser systématiquement ainsi que 20 à 30 % des patients étiquetés SII à prédominance diar-
des examens complémentaires est de mettre en évidence des ano- rhéique sont en fait des syndromes de malabsorption primitive
malies fréquentes, comme une lithiase vésiculaire ou un myome des acides biliaires : il s’agit de l’équivalent « idiopathique » de la
utérin, pouvant entraîner une escalade thérapeutique, y compris résection de l’iléon terminal, qui se traite efficacement avec un
des interventions chirurgicales, non justifiée. chélateur des acides biliaires, cholestyramine ou colesevelam. La
physiopathologie en été explicitée récemment [42] : il s’agit d’un
4.2. Connaître les diagnostics « tangents » emballement de la synthèse hépatique d’acides biliaires, par perte
du rétrocontrôle iléal (sécrétion de FGF19) qui diminue physio-
4.2.1. Sensibilité au gluten sans maladie cœliaque : un cadre logiquement leur production hépatique. Le test diagnostique, la
nosologique proche du SII très débattu scintigraphie au taurocholate marqué (SeHCAT test) est performant
Dans les oreilles de tout gastro-entérologue résonne souvent et est en cours de redéploiement en Europe. Non disponible en
cette phrase : « Docteur, depuis que j’ai essayé le régime sans gluten, France à ce jour, le meilleur outil diagnostique dont nous disposons

Pour citer cet article : Duboc H, et al. Le syndrome de l’intestin irritable : nouvelles pistes physiopathologiques et conséquences pratiques.
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est un test thérapeutique avec l’introduction de la cholestyramine, 5.4. Moduler le microbiote intestinal : les différentes approches
à la dose minimale de 8 grammes par jour.
5.4.1. Probiotiques oraux : la fin de la discussion ?
Le rapport de la fondation de Rome sur le microbiote résume
5. Traitement : des antibiotiques non absorbables aux en une phrase une vingtaine d’année d’essais utilisant les pro-
régimes d’évictions biotiques oraux vs placebo : « La majorité des essais avec des
probiotiques montrent une certain degré d’efficacité, mais cer-
5.1. Quel objectif thérapeutique ? taines des premières études étaient de très mauvaise qualité » [28].
Dans la pratique, rares sont les patients « transformés » : les béné-
Une annonce diagnostique bien faite fait partie du traitement. fices cliniques mis en évidence dans les études portent plus sur
Il faut éviter les maladresses du type « vous n’avez rien, ce n’est l’amélioration globale des scores de bien-être, que sur les symp-
pas la peine de revenir me voir » une fois les examens endosco- tômes. Concernant les pré- et symbiotiques (combinaison pré- plus
piques pratiqués s’ils ont été faits. Il faut expliquer qu’on prend probiotiques) le rapport est encore moins enthousiaste, ne parlant
le patient et ses symptômes au sérieux, rassurer face à l’angoisse que d’effets théoriques.
de cancer et exposer un peu de rationnel physiopathologique ainsi
que l’objectif thérapeutique : la guérison n’est pas envisageable au 5.4.2. Antibiotiques : ni miraculeux, ni complètement inefficaces
vu des connaissances et des traitements disponibles, la gêne sera La rifaximine, antibiotique non absorbable à toxicité nulle, a
persistance et fluctuante, mais on vise une amélioration des symp- fait parler d’elle chez les patients à prédominance diarrhéique,
tômes de 30 à 40 % : espacement et diminution de l’intensité des lors d’une étude randomisée versus placebo (550 mg × 3/j pendant
crises douloureuses, et régularisation du transit. 14 jours) sur 1260 patients ayant un SII et non constipés, en démon-
trant une efficacité sur les ballonnements, la consistance des selles
5.2. Apport de l’éducation thérapeutique et sur une échelle de symptômes [54]. Toutefois il ne faut pas en
attendre un résultat spectaculaire, puisqu’il faut traiter 10 patients
Le niveau de connaissance des patients sur leur pathologie est pour en soulager un. Cette molécule n’a pas l’AMM dans cette indi-
en général faible, et ils ont tendance à directement imputer la mala- cation.
die à l’angoisse et à la dépression [43]. L’éducation thérapeutique
améliore sensiblement la qualité de vie et diminue les symptômes 5.4.3. Transplantation fécale : microbiote, macro-bénéfices, et
en faisant mieux que l’apport d’information écrite [44,45]. Outre macro-effets secondaires ?
l’intérêt d’un suivi diététique pour le régime pauvre en FODMAP, La transplantation fécale est scientifiquement à la mode depuis
on sera particulièrement attentif aux patients constipés : ils doivent que les selles ont officiellement rejoint la pharmacopée humaine,
apprendre à « ne pas se retenir » et aller à la selle quand l’envie au vu de sa supériorité par rapport aux antibiotiques dans le traite-
se présente, car la sensation de besoin défécatoire se perd rapide- ment des colites à Clostridium difficile récidivantes [55]. Dans cette
ment pour ne revenir que plus tard [46]. De même, dans les choses indication bien précise, la procédure est aujourd’hui encadrée [56].
simples, il est démontré qu’un peu d’intimité favorise l’évacuation Toutefois, au cours du SII, si le concept de « remplacement » de
des selles [47]. La supplémentation en fibres alimentaires est effi- microbiote est séduisant, il faut rappeler que l’on a aucune idée
cace [48] (20 à 40 g par jour en les introduisant progressivement), des mécanismes d’action potentiels, que ce n’est pas une indica-
ainsi que les eaux riches en magnésium [49], en dehors desquelles tion reconnue, et que le screening infectieux très précis des selles
l’augmentation des apports hydriques ne sert à rien. L’exercice phy- des donneurs doit être réalisé. Aussi, les cas « d’auto-médication »
sique stimule le péristaltisme, est recommandée par les autorités croisés dans le SII ne sont pas à recommander. Le microbiote
de santé, mais son efficacité réelle sur la constipation reste discutée. étant suspect de contribuer à la physiopathologie des maladies
auto-immunes ou métaboliques, il peut tout aussi théoriquement
engendrer ce même type de pathologie. Les premiers cas de prise de
5.3. Les anciennes molécules poids, de syndrome de Sjögren ou de maladies rhumatismales sur-
venues dans les suites de transplantations fécales ont été publiés
Dans la gestion de la douleur, les molécules historiquement uti- ou rapportés en congrès [57,58].
lisées sont plus prescrites par habitude que par connaissance de Les données dans le SII sont pauvres mais l’idée ne date pas
leur effet réel. Toutefois le phloroglucinol et l’association citrate d’hier : dans la constipation, un essai ouvert avait montré une effi-
d’alvérine plus siméthicone ont été réévalués rigoureusement res- cacité majeure, qui persistait chez 60 % des 45 patients à un an [59].
pectivement en 2007 [50] et 2010 [51]. Un essai contrôlé randomisé On retiendra un travail récent sous forme d’abstract, pratiqué sur
sur 307 patients traités par leur médecin généraliste a montré 13 patients en échec de tous les traitements y compris les anti-
une baisse minime mais toutefois significative de l’intensité de dépresseurs, ayant montré une amélioration voire une guérison de
la douleur abdominale mesurée sur EVA. De même une série de la maladie dans 70 % des cas [60]. Au vu de la complexité de la phy-
409 patients répondant aux critères de Rome III, l’association alvé- siopathologie du SII, et de l’existence probable de « plusieurs types »
rine 60 mg plus siméthicone 300 mg en 3 prises par jour pendant de SII, l’enjeu de cette approche sera de trouver les marqueurs iden-
4 semaines était plus efficace que le placebo, et diminuait d’un point tifiant les sous-groupes de patients qui seront les bons répondeurs
les scores de douleur sur EVA. à une transplantation fécale.
La régularisation du transit doit aussi être un objectif : pour les
patients constipés, les dérivés du PEG restent la référence. Pour les 5.4.4. Les antidépresseurs
patients à prédominance diarrhéique, les ralentisseurs du transit Ils peuvent avoir une efficacité, à la condition d’expliquer au
sont systématiquement efficaces dans les études sur l’amélioration patient le rationnel physiopathologique sur lequel la prescription
de la fréquence et de la forme des selles [52], mais ils doivent être se base : si l’on oublie d’évoquer la « modulation centrale et périphé-
introduits à petites dose du fait du risque de majoration de la dou- rique de la douleur », le traitement sera vécu comme une vexation,
leur. Pour les patients alternants diarrhée et constipation [53], les particulièrement s’ils découvrent par eux-mêmes qu’on « les a mis
mucilages donnent de bons résultats. Les corticoïdes et les déri- sous antidépresseurs ». Confirmé par une méta-analyse récente, les
vés du 5 ASA sont inefficaces et ne doivent définitivement plus être tricycliques ont un effet bénéfiques sur les symptômes et sur la qua-
prescrits. lité de vie, alors que les inhibiteurs de recapture de la sérotonine ne

Pour citer cet article : Duboc H, et al. Le syndrome de l’intestin irritable : nouvelles pistes physiopathologiques et conséquences pratiques.
Rev Med Interne (2016), [Link]
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montrent pas de bénéfice [61]. L’introduction doit être progressive 6. Conclusion

[62], l’efficacité est en générale décalée de 2 à 6 semaines et il n’y a
pas de consensus sur la durée du traitement, en générale inférieure Les vingt dernières années ont donné un substratum phy-
à 6 mois. siopathologique à deux évidences cliniques liées au SII, mais
longtemps considérés comme secondaire par les cliniciens : le rôle
5.4.5. Les nouveaux régulateurs du transit : pas en première de l’alimentation, qui s’est cristallisé avec les FODMAP, et celui
intention des « facteurs psychologiques » avec la réalité du « brain-gut axis »
Développés dans la constipation plus que le SII, non remboursés, influant sur les anomalies de perception de la douleur viscérale. Le
difficiles à obtenir en France, 3 classes de nouveaux régulateurs sont SII, fréquent, bénin, mais pourvoyeur d’altération de la qualité de
soit commercialisés, soit en cours de développement. À l’exception vie, de douleur et de coûts de santé n’est pas une pathologie de
du linaclotide ayant également une action antalgique chez l’animal, second rang, et la première étape du traitement reste la réceptivité
ces traitements ne seront envisagés chez des patients ayant un SII des cliniciens aux symptômes de leurs malades.
avec constipation sévère, en échec des autres traitements :

• les inhibiteurs de la réabsorption des acides biliaires : l’élobixibat Les 4 points forts à retenir sont :
[63], en cours de phase 3, accélère le transit en inhibant le trans-
• le diagnostic est clinique : pas de surenchère d’examens
porteur iléal des acides biliaires, qui vont ainsi exercer leur effet
complémentaires en l’absence de signes d’alarme ;
moteur et sécrétoires dans le côlon ; • les objectifs thérapeutiques sont simples : tenter un régime
• les prokinétiques coliques [64] : ce sont les agonistes des récep- pauvre en FODMAP, privilégier l’éducation thérapeutique,
teurs à la sérotonine de type 4 (5HT4). Le prucalopride est viser la régularisation du transit ;
disponible en France depuis fin 2011, sans être remboursé, sur la • prescrire des molécules correctement évaluées et connaître
base d’une AMM européenne. Il est indiqué dans les constipations leur efficacité réelle.
en échec des traitements classiques mais pas dans le SII ; • écouter, rassurer, et respecter les symptômes des patients,
• les sécrétagogues coliques : le plus intéressant est le linaclotide, même si la pathologie n’est pas grave en soi.
agoniste de la guanylate cyclase à effet local, qui permet la sécré-
tion de chlore et de bicarbonate dans la lumière intestinale et
inhibe les nocicepteurs dans le côlon chez l’animal [65]. Deux
essais de phase 3 ont montré une réponse significative vs pla-
cebo améliorant de nombreux critères : fréquence, consistance Déclaration de liens d’intérêts
des selles, ballonnement, efforts de poussée et scores de gravité.
Le produit a obtenu l’AMM aux États-Unis et en Europe dans le SII Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
à constipation prédominante, mais n’est malheureusement pas
encore disponible en France. Références

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un travail a montré que l’hypnose améliore les seuils de perception troenterol Motil 2006;18:211–6.
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invariablement de bons résultats sur les scores de douleurs, de bal- signalling effects of tegaserod in patients with irritable bowel syndrome with
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En pratique, le régime d’évitement de ces sucres présents dans de [15] Mayer EA, Labus JS, Tillisch K, Cole SW, Baldi P. Towards a systems view of IBS.
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