RECOMMANDATIONS

SFC/ALFEDIAM

Identification de l’ischémie myocardique

chez le diabétique
Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM
J. Puel*, P. Valensi**, Les perspectives épidémiologiques augurant d’une augmentation considé-
G. Vanzetto*, rable du nombre de sujets diabétiques d’une part et les récents progrès enre-
V. Lassmann-Vague**, gistrés dans l’exploration et le traitement des coronaropathies d’autre part
J.L. Monin*, P. Moulin**, ont conduit, pour la première fois, l’Association de langue française pour
C. Ziccarelli***, H. Mayaudon**, l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) et la Société
M. Ovize*, S. Bernard**, française de cardiologie (SFC) à se rapprocher pour actualiser les recomman-
dations sur l’identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique.
E. Van Belle* et S. Halimi**
Depuis longtemps reconnu comme un facteur de risque vasculaire
majeur, le diabète peut être considéré comme une authentique affection
vasculaire en raison de la fréquence et de la gravité de ses complications cli-
niques artérielles, cardiaques, cérébrales ou périphériques qui, trop sou-
vent encore, amènent tardivement à découvrir le désordre glycémique. La
part croissante, observée et prévue, de la population des diabétiques, dont
le pronostic vital est dominé par les complications coronaires, place le dia-
bète parmi les priorités de santé publique en France. Les spécificités de la
coronaropathie diabétique, marquées par le caractère souvent insidieux de
son évolution, placent l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) et l’éven-
tuelle atteinte athéromateuse des troncs coronaires épicardiques au centre
de la démarche diagnostique et thérapeutique.

Les progrès, médicamenteux et instrumentaux, du traitement de l’insuf-

fisance coronaire amènent naturellement à reconsidérer le traitement, et
par conséquent le dépistage précoce de l’IMS dans le but de réduire la mor-
bidité et la mortalité cardiaques des patients diabétiques. Cependant, l’in-
térêt pronostique et thérapeutique potentiel de l’identification de l’isché-
mie myocardique chez le diabétique asymptomatique n’a pas encore fait
l’objet de larges études prospectives multicentriques permettant de déga-
ger à ce jour des conduites à tenir claires et formelles, communes aux dia-
bétologues, cardiologues et médecins généralistes [1-5]. C’est donc dans un
domaine diagnostique et thérapeutique encore controversé et en l’absence
de preuves fortes, que le groupe de travail a tenté d’apporter des réponses
consensuelles aux quatre questions qui commandent la recherche d’une
éventuelle ischémie myocardique chez un diabétique asymptomatique :
– quel est le bénéfice thérapeutique potentiel d’un diagnostic précoce
de l’IMS ?
– quel diabétique asymptomatique relève de la recherche de l’IMS ?
– quels sont les examens les plus appropriés pour pratiquer ce dépis-
tage ?
– quels développements après la recherche d’une IMS ?
(*) Société française de cardiologie. C’est à partir de travaux portant spécifiquement sur des cohortes limitées
(**) Association de langue française de diabétiques habituellement de type 2 ou bien à partir de plus larges
pour l’étude du diabète et des maladies études dédiées aux coronaropathies dans lesquelles les diabétiques ne repré-
métaboliques. sentent qu’un sous-groupe occasionnel que le groupe de travail a tenté de
(***) Collège national des cardiologues rédiger ces recommandations. Ces codes de bonne pratique ne sauraient être
français. formels et devront faire ultérieurement l’objet d’une évaluation prospective
rapprochant les deux disciplines. Ces recommandations portent essentielle-
ment sur le diabète de type 2. Le diabète de type 1 est intégré dans les stra-
tégies générales de dépistage.

338 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

CONTEXTE DES RECOMMANDATIONS

Le diabète sucré

Le diabète sucré est une entité définie par son phénotype biologique marqué par une
glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/L (7 mmol/L) observée à deux reprises, après
8 heures de jeûne chez un sujet apparemment sain. La classification étio-pathogénique
actuelle distingue [6] :
– le diabète de type 1 répondant à une destruction, d’origine le plus souvent auto-
immune, des cellules pancréatiques β responsable habituellement d’une carence
en insuline absolue. Ce diabète affecte préférentiellement des sujets âgés de moins
de 40 ans et requiert la mise en route précoce d’une insulinothérapie ;
– le diabète de type 2, plus fréquent et affectant des sujets plus âgés, caractérisé
par l’association variable d’une résistance à l’action de l’insuline et d’un déficit de
l’insulinosécrétion ;
– exceptionnellement, le diabète connaît d’autres causes, génétiques par défaut de
la fonction des cellules β ou de l’action de l’insuline, pancréatiques, endocriniennes,
toxiques et infectieuses.

Cette nouvelle classification définit également deux situations cliniques et biologiques

susceptibles de mettre en jeu un diabète de type 2 :
– l’hyperglycémie modérée, proche de l’intolérance au glucose, définie par une glycé-
mie à jeun placée entre 1,10 et 1,26 g/L qui expose également au risque vasculaire
et peut évoluer vers un diabète sucré dans 50 % des cas environ [7] ;
– le syndrome métabolique, dans lequel s’inscrit habituellement le diabète de type 2,
et qui, selon le National Cholesterol Education Program [8, 9], est défini par l’asso-
ciation d’au moins trois des critères suivants : une obésité abdominale (tour de
taille > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme), des triglycérides  1,5 g/L,
un HDL-cholestérol < 0,4 g/L chez l’homme et 0,5 g/L chez la femme et une pres-
sion artérielle  135 mmHg pour la systolique et  85 mmHg pour la diastolique.

La fréquence du diabète est en constante progression. Les projections de l’OMS pré-

voient le doublement de la population des diabétiques en 2025, notamment en raison de
la progression du diabète dans les pays en voie de développement [10]. En France,
aujourd’hui, la population des diabétiques est évaluée à 2 millions et demi avec une forte
prévalence de 90 % environ des diabétiques de type 2. Le nombre de diabétiques non
dépistés est estimé entre 300 000 et 500 000 sujets, soit 15 à 25 % de l’ensemble de la
population des diabétiques. De plus, le nombre d’individus atteints d’une adiposité abdo-
minale excessive, propice au développement d’un diabète de type 2, est considéré aux
alentours de 10 millions.

Deux à trois fois plus fréquentes que chez le sujet non diabétique [11], les complica-
tions cardiovasculaires font le pronostic du diabète et participent à raccourcir l’espérance
de vie d’un diabétique de 8 ans pour les sujets de 55 à 64 ans et de 4 ans pour les indivi-
dus plus âgés [12]. Le décès d’un sujet diabétique est de nature cardiovasculaire dans
approximativement 65 à 80 % des cas [13, 14]. Les accidents cardiaques, et plus parti-
culièrement l’infarctus du myocarde (IDM), sont plus fréquents et plus graves chez le
diabétique que chez le non-diabétique [15, 16]. Après un geste de revascularisation myo-
cardique, les événements cardiaques sont plus nombreux chez le diabétique. Dans le
registre américain de la NHLBI, la survie estimée à 9 ans après une angioplastie coro-
naire, par ballonnet le plus souvent, est de 68 % chez les diabétiques contre 83,5 % chez
les non-diabétiques avec un taux plus élevé d’IDM et de nouvelle revascularisation répon-
dant à une resténose ou à l’évolutivité du processus athéromateux [17]. La part des dia-
bétiques dans l’activité des services de cardiologie est croissante. Leur proportion dans la
population de malades hospitalisés pour un IDM peut atteindre 33 % [18]. Elle est de
20 à 30 % dans celle des coronariens soumis à une exploration coronarographique [19].
Le diabète est ainsi depuis longtemps reconnu comme un facteur de risque cardiovascu-
laire indépendant [20, 21]. Classiquement, la mortalité coronaire d’un diabétique non
coronarien est identique à celle d’un coronarien non diabétique [22]. Les observations
plus récentes, bien que corrigeant cette assertion en faisant un constat moins pessi-
miste, confirment bien que le risque cardiovasculaire (RCV) d’un diabétique est supérieur
à celui d’un sujet non diabétique [23, 24].

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 339
J. PUEL ET COLLABORATEURS

Les spécificités anatomiques, fonctionnelles et biologiques font la gravité de la corona-

ropathie du diabétique. Bien que l’aspect morphologique des lésions ne soit pas distinct,
l’infiltration pariétale est plus diffuse, plus distale et plus calcifiée chez le sujet diabétique
comme en témoignent les observations coronarographiques [25] et comme le confirment
les constatations nécropsiques [26]. La dysfonction endothéliale, qui participe à tous les
stades de l’évolution de l’athérosclérose, est aggravée chez le diabétique par l’hyperglycé-
mie et l’insulinorésistance [27]. Avec les troubles de l’hémostase, liés à l’hyperagrégabilité
plaquettaire [28] et au déséquilibre de la balance fibrino-formation-fibrinolyse [29] carac-
téristiques du diabète, la dysfonction endothéliale rend compte de l’évolution accélérée du
processus athéromateux chez le diabétique. Les troubles de l’hémostase et la dysfonction
endothéliale contribuent aussi aux anomalies de la microcirculation qui, en l’absence d’une
atteinte de troncs épicardiques, peuvent rendre compte d’une IMS [30]. La neuropathie
autonome cardiaque est fréquente chez le diabétique et explique pour une bonne part le
caractère souvent silencieux de l’ischémie myocardique [31].

L’ischémie myocardique silencieuse

L’altération transitoire de la perfusion myocardique ainsi que le trouble consécutif pro-
visoire de la fonction et de l’activité du muscle cardiaque, développés en l’absence de
douleurs thoraciques ou de tout équivalent angineux, est une définition physiopatholo-
gique théorique de l’IMS dont l’affirmation clinique est naturellement moins formelle.
Selon les circonstances cliniques, il est convenu de distinguer trois types d’IMS : type 1
chez des sujets asymptomatiques sans antécédent clinique de coronaropathie ; type 2
chez des patients asymptomatiques aux antécédents d’infarctus du myocarde ; type 3
chez des coronariens angineux ayant également des épisodes d’IMS [32]. Cliniquement,
l’IMS de type 1 se définit comme une anomalie électrocardiographique (et/ou scintigra-
phique et/ou échocardiographique), silencieuse et transitoire, observée à l’occasion d’un
stress chez des sujets dont l’électrocardiogramme de repos est strictement normal.

L’IMS de type 1 est plus fréquemment observée chez le diabétique que chez le non-
diabétique dans un rapport de 2 à 6 selon les séries [33]. Chez le diabétique, la préva-
lence de l’IMS varie largement de 10 à 30 % selon le mode de sélection préalable des
individus et selon l’acuité des examens de dépistage [34, 35]. Elle est plus fréquente
chez le diabétique ayant deux autres facteurs de risque cardiovasculaire et peut être
notée alors dans un tiers des cas [36, 37]. Cette grande variabilité souligne la faible ren-
tabilité d’un dépistage systématique de l’IMS chez tout diabétique et met en lumière la
nécessité d’une sélection préalable rigoureuse des patients à partir de l’évaluation du
RCV global de chaque diabétique.

Prémonitoire de la survenue d’événements cardiovasculaires secondaires, l’IMS est un

facteur de mauvais pronostic [38]. En effet, dans les travaux consacrés au suivi des dia-
bétiques, il apparaît que l’IMS est régulièrement associée au risque de survenue d’un
accident coronaire majeur [39-42]. Après 60 ans, plusieurs études ont montré que le
risque relatif de survenue ultérieure d’un événement cardiaque majeur est 3,2 fois plus
élevé chez le diabétique ayant une IMS que chez le diabétique sans IMS [40, 42].

La correspondance entre l’IMS et la (ou les) sténose(s) coronaire(s) angiographique(s)

significative(s) est incertaine et non obligatoire. En effet, dans les courtes séries rappor-
tées, l’exploration coronarographique d’une IMS objective la présence d’une ou plusieurs
sténoses angiographiques égales ou supérieures à 70 % dans 30 à 60 % des cas [36,
42]. L’altération de la réserve coronaire secondaire à la micro-angiopathie intramyocar-
dique, le trouble de la vasomotricité par dysfonction endothéliale et le désordre de l’hé-
mostase peuvent s’associer pour rendre compte de cette discordance fonctionnelle et
angiographique chez le diabétique. Toutefois, il semble que le pronostic de l’IMS soit
étroitement dépendant de l’existence ou non de sténoses coronaires angiographiques.
En effet, deux études françaises ont récemment montré que la présence de sténoses
significatives est un facteur prédictif fort d’événements cardiaques majeurs à 2 et
3,5 ans chez les patients avec IMS, alors que les patients avec scintigraphie anormale
mais sans sténose coronaire ont un pronostic voisin de celui des sujets sans IMS [16, 42].
La découverte d’une IMS justifie, raisonnablement aujourd’hui, la recherche de sténoses
coronaires par la pratique d’une coronarographie dans le respect des règles de sécurité
propres à ce type d’examen chez un diabétique (tableau I).

340 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

TABLEAU I

◗ La sévérité du pronostic cardiovasculaire du diabète doit conduire à prendre en charge le diabétique asympto-
matique dans une logique de prévention secondaire.
◗ Plus fréquente chez le diabétique que chez le non-diabétique, l’IMS est un facteur de mauvais pronostic, prémo-
nitoire de la survenue d’événements cardiaques majeurs.
◗ La prévalence de l’IMS est élevée quand d’autres facteurs de risque vasculaire s’associent au diabète.
◗ Une IMS peut apparaître sans atteinte des gros troncs coronaires épicardiques. Cependant, le pronostic de l’IMS
est dépendant de la présence de sténoses coronaires angiographiques.
◗ La recherche de l’IMS ne doit pas être systématique chez le diabétique. Elle doit être dirigée par l’évaluation du
risque cardiovasculaire global de chaque diabétique.
◗ La découverte d’une IMS justifie la pratique d’une exploration coronarographique dans le respect des règles de
sécurité propres aux patients diabétiques.

Par sa haute prévalence et par sa gravité pronostique potentielle, l’IMS centre la

démarche diagnostique et thérapeutique chez le diabétique asymptomatique. Point de
rencontre naturel entre le diabétologue et le cardiologue, l’IMS conduit à s’interroger
d’abord sur le bénéfice thérapeutique potentiel d’un dépistage précoce, ensuite sur la
sélection adéquate des diabétiques à risque cardiovasculaire élevé relevant d’une telle
recherche de même que sur le choix des examens appropriés et enfin sur les stratégies
de diagnostic et de suivi au regard des résultats de ce dépistage.

Sténose et lésion athéromateuse – données actuelles

Les relations entre, d’une part la sténose coronaire angiographique, supérieure ou
égale à 70 %, et d’autre part l’ischémie myocardique et le pronostic à long terme sont
depuis longtemps établies. Les index pronostiques, définis à partir du suivi de larges
cohortes de patients angineux stables ou asymptomatiques, opposent, selon la sévérité
de l’atteinte coronarographique, les patients à faible et fort risque myocardique. Si le
risque de mortalité coronaire à 5 ans est estimé à 7,5 % pour le patient monotronculaire
sans atteinte de l’interventriculaire antérieure, ce même risque est évalué à 40 % pour le
coronarien tritronculaire (avec évidemment une atteinte de l’interventriculaire anté-
rieure) [43, 44]. Ces données angiographiques et évolutives ont présidé au développe-
ment des traitements de revascularisation chirurgicale et interventionnelle [43-45].

In vivo, les progrès de l’exploration morphologique, fonctionnelle et biologique de

l’athérome autorisent une meilleure compréhension de l’évolution du processus athéro-
scléreux. Discontinu, le développement de l’athérosclérose associe des phases de stabi-
lité et d’instabilité régies par le degré de vulnérabilité des lésions athéromateuses. La
plaque athéromateuse est le siège constant d’une activité histologique et biochimique
qui participe soit à la stabiliser, soit à la déstabiliser. Riches en matériel lipido-cellulaire et
mal contenues par une chape fibreuse gracile, les lésions vulnérables sont menacées
d’instabilité et exposées aux risques de la fissuration et de l’érosion avec formation d’un
thrombus endoluminal plus ou moins occlusif [46, 47]. Multifactoriel, le déterminisme de
l’instabilité de la plaque vulnérable repose sur de nombreux mécanismes interdépen-
dants de nature mécanique (la charge du cœur lipido-cellulaire), biologique (métallopro-
téases), vasomotrice (dysfonction endothéliale), hémodynamique (forces de cisaillement)
et inflammatoire [48, 49]. Ces facteurs d’instabilité de la plaque athéromateuse sont
tous exacerbés par le diabète. Il n’existe aucun parallélisme entre le caractère qualitatif
de la vulnérabilité de la plaque et le caractère quantitatif de la sténose angiographique.

Certaines observations coronarographiques suggèrent que la plaque instable, respon-

sable d’un syndrome coronaire aigu, ne détermine pas de sténose significative. En effet,
les coronarographies, occasionnellement pratiquées avant la constitution d’un IDM,
montrent que l’artère coronaire, responsable de la nécrose, ne présente initialement
que des lésions angiographiques inférieures à 50 % dans 60 % des cas [50, 51]. Le
faible volume de la lésion instable et le phénomène du remodelage pariétal rendent
compte, dans ces cas, du caractère peu sténosant des anomalies objectivées par la
coronarographie [52]. De plus, dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu, les observa-
tions échographiques endocoronaires montrent que les plaques instables sont multiples
dans 75 % des cas [53]. Il apparaît ainsi que le phénomène de l’instabilité lésionnelle
peut être multifocal et diffus et que, si une seule plaque peut entraîner un syndrome
coronaire aigu, de nombreuses autres lésions peuvent demeurer asymptomatiques en

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 341
J. PUEL ET COLLABORATEURS

restant cependant exposées au risque d’une évolution soit paroxystique par une occlu-
sion aiguë ou subaiguë, soit insidieuse avec le développement d’une sténose angiogra-
phique de nature cicatricielle.

La complexité du développement du processus athéromateux rend bien compte des

difficultés du dépistage clinique de l’athérosclérose coronaire et explique les limites des
explorations fonctionnelles et morphologiques. Chez le diabétique asymptomatique, une
lésion pariétale athéroscléreuse peu ou pas significative, mais potentiellement vulnérable
en raison notamment de la dysfonction endothéliale et du trouble de l’hémostase spéci-
fiques du diabète, peut ne pas entraîner d’IMS à l’effort et peut également échapper à la
coronarographie. La valeur diagnostique de ces examens, qui mettent au jour préféren-
tiellement des sténoses coronaires fixes et serrées, n’est donc pas catégorique. Le dépis-
tage des lésions non sténosantes à risque élevé d’instabilité, par la résonance magné-
tique nucléaire, l’échographie endocoronaire, la thermographie, la palpograhie et l’OCT
(optical coherence tomography), appartient encore au domaine de la recherche clinique.
Dans la pratique clinique, il s’agit donc moins de dépister les lésions athéromateuses à
risque d’instabilité que d’identifier les sujets à RCV élevé. De plus, une évaluation cardio-
logique n’explore que l’instant d’une maladie évolutive et imprévisible : soit quiescente,
soit paroxystique ou insidieusement sténosante. La valeur prédictive des examens,
quand ils sont négatifs, n’est donc pas formelle, et par conséquent les évaluations car-
diologiques complémentaires doivent être répétées dans le suivi d’un diabétique à risque
à la recherche d’une évolution silencieuse sténosante.

Au plan thérapeutique, la connaissance plus approfondie des mécanismes d’installa-

tion et d’évolution de l’athérome donne toute leur signification aux mesures de préven-
tion, pharmacologiques et diététiques, qui peuvent participer par de nombreuses voies
complémentaires à la stabilisation préventive et curative de la plaque vulnérable
(tableau II).
TABLEAU II

◗ La diffusion et le siège des sténoses coronaires angiographiques définissent le fort et le faible risque myocar-
dique.
◗ Cependant, la gravité évolutive de l’athérosclérose repose autant sur l’instabilité des lésions que sur la sévérité
des sténoses.
◗ Les lésions non sténosantes, potentiellement instables, peuvent échapper aux explorations fonctionnelles et mor-
phologiques.
◗ La valeur diagnostique et prédictive des tests d’effort et de la coronarographie n’est donc pas catégorique.
◗ Cependant l’installation d’une sténose pouvant se faire sur le mode insidieux, l’évaluation cardiologique complé-
mentaire sera répétée dans le suivi d’un diabétique à risque.
◗ Il est plus important et utile d’identifier les sujets à risque que de dépister les lésions athéromateuses potentielle-
ment instables et non sténosantes.

BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE POTENTIEL

Les avantages thérapeutiques d’un dépistage précoce et systématique d’une IMS ne
sont pas encore formellement démontrés chez le diabétique. Ils sont suggérés par les
résultats des interventions thérapeutiques appliquées auprès de patients diabétiques
ayant une coronaropathie cliniquement avérée ou bien de sujets asymptomatiques sou-
mis au risque athéromateux, diabétiques ou non diabétiques. Le bénéfice potentiel
repose sur 3 mesures thérapeutiques possibles : la mise en œuvre d’un traitement anti-
ischémique, le renforcement des mesures de prévention cardiovasculaire et, au besoin,
la pratique d’un geste de revascularisation.

Traitement anti-ischémique
La mise au jour d’une IMS peut et doit conduire à la mise en route d’un traitement médi-
camenteux anti-ischémique précoce. Chez les patients coronariens asymptomatiques
et ayant une IMS, l’étude ACIP a déjà démontré l’efficacité d’un traitement anti-
ischémique sur la réduction de la sévérité et du nombre des épisodes d’ischémie silen-
cieuse et, à cette occasion, a confirmé la supériorité des β-bloquants sur les inhibiteurs
calciques [54]. Chez le diabétique coronarien, l’efficacité des β-bloquants est également

342 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

prouvée. Dans l’étude BIP, le risque de mortalité cardiaque des diabétiques est significa-
tivement réduit de 44 % dans le groupe de patients recevant un β-bloquant [55]. Cet
effet positif est plus marqué au décours d’un IDM et en présence d’une altération modé-
rée de la fonction ventriculaire gauche [56].

Renforcement des mesures de prévention

La découverte d’une IMS place le diabétique dans une logique de prévention secon-
daire. La précocité du diagnostic peut conduire à la mise en œuvre anticipée et renforcée
de mesures hygiéno-diététiques et thérapeutiques avec un contrôle plus strict des fac-
teurs de risque associés par la prescription d’agents médicamenteux qui ont déjà prouvé
leur efficacité dans le domaine de la prévention.

Les statines ont accumulé un grand nombre de preuves en faveur de leur efficacité
chez le diabétique. Dans le domaine de la prévention secondaire, les grands essais ont
prouvé l’efficacité d’une baisse thérapeutique du cholestérol avec, à 5 ans, une réduction
de 55 % du risque relatif d’événements coronaires majeurs chez le diabétique hypercho-
lestérolémique traité par simvastatine dans l’étude 4S [57] et de 25 % chez le diabétique
normocholestérolémique mis sous pravastatine dans l’essai CARE [58]. Dans une popula-
tion de 5 963 diabétiques, HPS confirme ces résultats avec une réduction significative de
22 % du risque relatif, identique à celle observée dans la cohorte des patients non diabé-
tiques [59]. Avec une réduction du risque relatif de 33 %, ce bénéfice est également noté
dans le groupe de 2 912 diabétiques asymptomatiques. Ce gain pronostique est enregis-
tré quels que soient le type du diabète, son ancienneté et la qualité de son contrôle gly-
cémique, quels que soient l’âge et le sexe et enfin quels que soient les niveaux initiaux de
la pression artérielle (PA), du cholestérol total et du cholestérol-LDL (LDL-C). Bien
qu’ayant suscité moins d’essais, les fibrates ont aussi prouvé leur efficacité en prévention
secondaire chez le diabétique [60]. Les résultats cliniques et biologiques de ces essais
ont présidé à l’élaboration de recommandations définissant des seuils d’intervention thé-
rapeutique selon le niveau du risque vasculaire et le taux du LDL-C. Chez le diabétique
ayant deux autres facteurs de risque comme chez le coronarien avéré, le seuil d’interven-
tion est fixé à 1,3 g/L de LDL-C pour l’Affsaps avec une valeur cible de 1 g/L pour les der-
nières recommandations européennes [61].

Le contrôle strict de la PA participe également à améliorer le pronostic vasculaire des dia-

bétiques. Dans l’essai UKPDS, la baisse des pressions systolique et diastolique de respecti-
vement 10 et 5 mmHg s’accompagne d’une réduction de 5 % à 8 ans du risque absolu de
survenue d’un accident vasculaire cérébral ou d’un décès d’origine vasculaire [62].

D’autres études consacrées au pronostic et au traitement des hypertendus rapportent

des résultats identiques dans le sous-groupe des diabétiques [63]. Ainsi, chez le diabé-
tique hypertendu, une PA inférieure à 130/80 mmHg est actuellement définie comme
l’objectif à atteindre dans les dernières recommandations [61, 64]. Une place privilégiée
doit alors être réservée aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion comme le recom-
mande l’ADA, notamment chez le diabétique ayant une protéinurie ou une altération de
la fonction ventriculaire gauche [65]. Cette classe médicamenteuse a effectivement
prouvé son efficacité chez le diabétique. Dans les suites immédiates d’un IDM, la morta-
lité à 6 semaines est significativement plus basse chez les diabétiques traités par lisino-
pril (8,7 contre 12,4 % dans le groupe placebo) dans l’essai GISSI-3 [66]. Chez les diabé-
tiques ayant déjà eu un accident cardiovasculaire ou accusant un autre facteur de risque
cardiovasculaire, le ramipril diminue significativement de 25 % à 4 ans le risque relatif de
survenue d’un événement cardiovasculaire dans le sous-groupe des diabétiques de
l’étude HOPE [67]. Récemment, l’essai EUROPA a confirmé l’efficacité du perindopril,
associé à un β-bloquant, dans la réduction du risque vasculaire chez le coronarien stable
avec, dans la population des diabétiques, une tendance favorable qui n’atteint cependant
pas le seuil de la significativité [68].

L’aspirine, dans la méta-analyse de nombreux essais comparatifs, a aussi prouvé son

efficacité dans la réduction du risque vasculaire aussi bien chez le diabétique que chez le
non-diabétique [69]. Chez les diabétiques souffrant d’une rétinopathie et n’ayant aucun
signe de coronaropathie, la prescription d’aspirine s’accompagne d’une réduction de
15 % à 7 ans du risque relatif de survenue d’un IDM [70]. Les thiénopyridines n’ont pas
encore été évaluées dans le domaine de la prévention primaire chez le diabétique. En

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 343
J. PUEL ET COLLABORATEURS

présence d’une atteinte artérielle clinique, périphérique, coronaire ou cérébrale, le clopi-

dogrel se révèle plus efficace que l’aspirine dans le sous-groupe des patients diabétiques
de l’étude CAPRIE avec une réduction de 2,1 % du risque absolu annuel de survenue
d’une événement artériel majeur [71].

Le contrôle strict et attentif de la glycémie participe également à améliorer le pronos-

tic vasculaire du diabétique. Dans les suites d’un IDM, l’essai DIGAMI a montré que le
recours à l’insuline, depuis la phase hospitalière jusqu’au troisième mois d’évolution au
minimum, permet une réduction de la mortalité de 29 % à 1 an [72]. Enfin, dans l’essai
UKPDS qui recrute des diabétiques de type 2 asymptomatiques, il apparaît que toute
augmentation du taux de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) de 1 % au-dessus du seuil de
6,2 % s’accompagne à 10 ans d’une exagération de 11 % du risque coronaire [73].

L’affirmation d’une IMS peut ainsi conduire à une prise en charge stricte et continue
du RCV global par la mise en jeu de médications adaptées à chaque cas. Chez des
hommes à haut risque vasculaire et présentant une IMS affirmée par un test d’effort
positif, ces mesures attentives participent à réduire significativement la mortalité cardio-
vasculaire de 61 % à 7 ans [74]. Chez le diabétique de type 2, présentant une micro-
albuminurie, une prise en charge thérapeutique agressive (contrôle glycémique strict,
contrôle tensionnel au niveau de 135/80 mmHg et prescription de statine et d’aspirine)
diminue le risque vasculaire à 7 ans de 50 % par rapport au traitement conventionnel et
occasionnel des facteurs de risque associés [75].

Revascularisation myocardique
La découverte d’une IMS et la mise en évidence d’une coronaropathie avec sténoses
coronaires serrées et commandant un large territoire myocardique peuvent conduire à
envisager un geste de revascularisation. Faute d’essais spécifiquement dédiés à la revas-
cularisation du diabétique, notamment asymptomatique, et du fait de la constante évo-
lutivité des méthodes chirurgicales et interventionnelles, le principe même de la revascu-
larisation et ses modalités sont encore controversés. Les grands essais ont cependant
permis de dégager quelques lignes directrices utiles aux décisions thérapeutiques vis-à-
vis de l’ischémie myocardique chez le diabétique.

Chez le coronarien stable, l’efficacité d’une revascularisation chirurgicale a été prouvée

dans le groupe des patients à fort risque myocardique ayant une sténose du tronc com-
mun gauche, une atteinte pluritronculaire impliquant le premier segment de l’IVA et une
altération de la fonction ventriculaire gauche [76]. Chez les patients monotronculaires à
faible risque myocardique, une revascularisation par angioplastie n’influence pas notable-
ment le risque de survenue d’un événement cardiaque majeur, mais elle améliore signifi-
cativement le devenir fonctionnel, notamment en présence d’une atteinte de l’IVA proxi-
male [77]. Chez les coronariens ayant une IMS, les essais tendent à démontrer la
supériorité de la revascularisation myocardique sur le seul traitement médical anti-isché-
mique. Bien que manquant de puissance, l’étude ACIP [78] a démontré chez les sujets
revascularisés par pontage une réduction des manifestations ischémiques infra-cliniques
et surtout une diminution significative de la mortalité à un an (0 contre 1,6 % dans le
groupe traité par les agents anti-ischémiques).

Chez le diabétique pluritronculaire retenu pour une revascularisation, les résultats

des grands essais comparatifs plaident en faveur de l’option chirurgicale [79]. À 7 ans,
l’essai BARI [80] rapporte une mortalité plus faible dans le groupe traité chirurgicale-
ment (24,5 contre 44 % dans le groupe angioplastie par ballonnet) avec un bénéfice plus
net chez les sujets revascularisés par l’artère mammaire interne. Le stent ne suffit pas à
combler le retard de l’angioplastie sur la chirurgie. Dans l’essai ARTS, la mortalité à un an
est de 6,3 % dans le groupe « stent » contre 3,1 % dans le groupe « chirurgie » chez les
diabétiques pluritronculaires [81]. Toutefois, les registres recrutant des populations de
diabétiques moins sélectionnées ne font pas apparaître de résultats significativement
différents à long terme entre les 2 méthodes [82]. Ainsi, le choix de la revascularisation
chez le diabétique pluritronculaire reste ouvert et repose, au cas par cas, sur l’apprécia-
tion du contexte étiologique, avec notamment l’âge et les pathologies associées, et sur
l’analyse des lésions coronarographiques.

344 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

Lorsque l’indication d’une angioplastie est retenue et que les conditions angiographiques
sont propices, la pose d’un stent doit être privilégiée. Le risque de resténose, particulière-
ment élevé chez le diabétique [83], est significativement réduit par l’implantation d’un
stent [84] pour atteindre dans le meilleur des cas un seuil identique à celui des patients
non diabétiques [85]. L’administration d’un anti-GP IIb/IIIa, et plus particulièrement d’ab-
ciximab, pendant la pose du stent participe à réduire significativement le taux de resténose
[86] et le risque de mortalité à 1 an [87]. Enfin, les résultats obtenus avec les stents actifs
semblent aujourd’hui prometteurs, et s’ils sont confirmés, conduiront à faciliter l’angioplas-
tie chez le diabétique et possiblement à élargir les indications de revascularisation chez ces
patients [88]. Dans la population des 279 diabétiques de l’étude SIRIUS (26 % de l’effectif
total), le taux de nouvelle revascularisation de la coronaire étayée est de 22,3 % dans le
groupe « stent inactif » et de 6,9 % dans le groupe « stent couvert » de sirolimus [89].

STRATIFICATION DU RISQUE CORONAIRE ET SÉLECTION DES SUJETS

Si la population des diabétiques est exposée à un risque cardiovasculaire accru, chaque
diabétique asymptomatique n’a cependant pas une IMS et encore moins une coronaropa-
thie à haut risque myocardique susceptible de bénéficier d’une revascularisation. Le dépis-
tage large et systématique de l’IMS chez le diabétique asymptomatique serait peu effi-
cace, pratiquement peu réalisable et inutilement dispendieux. Ce dépistage doit être mis
en œuvre auprès de sujets à haut risque cardiovasculaire dont la probabilité d’avoir une
IMS est élevée. La sélection idéale devrait permettre d’identifier les sujets dont le RCV
pourrait être compensé par un bénéfice thérapeutique, au moins égal, obtenu par l’appli-
cation de mesures préventives et curatives appropriées. Cette relation risque/bénéfice
n’est pas encore établie. Aussi, la sélection reste empirique et vise à retenir les sujets dont
le risque potentiel est élevé et dont la probabilité de coronaropathie sténosante est a
priori forte.

L’évaluation des recommandations déjà formulées peut aider à parfaire la sélection des
sujets à risque. Ainsi, en 1995, l’ALFEDIAM a recommandé la recherche d’une IMS auprès
de diabétiques asymptomatiques ayant soit un cofacteur vasculaire associé au diabète,
soit un âge supérieur à 60 ans, soit une néphropathie, ou encore une artériopathie des
membres inférieurs [1]. L’application ultérieure de ces recommandations dans plusieurs
études françaises n’a permis l’identification d’une IMS que dans 18 à 30 % des cas, et la
découverte d’une coronaropathie dans 10 % des cas [39, 42]. La sélectivité insuffisante
de ces précédentes recommandations a donc conduit le groupe d’experts à renforcer les
critères de sélection des diabétiques asymptomatiques relevant d’une stratégie de
dépistage. Cette sélection, qui vise à retenir les diabétiques présentant une forte proba-
bilité d’IMS, passe d’abord par l’âge des sujets et l’ancienneté du diabète, ensuite par la
mesure des autres facteurs de risque et enfin par l’existence éventuelle d’une atteinte
vasculaire périphérique ou d’une néphropathie.

Risque global
Il repose d’abord sur l’âge et sur l’ancienneté du diabète, deux déterminants majeurs
du risque cardiovasculaire. L’âge retenu par le groupe d’experts est égal ou supérieur à
60 ans. Il correspond à la moyenne d’âge des patients inclus, en raison d’un risque vas-
culaire élevé, dans les derniers essais thérapeutiques menés dans le domaine de la pré-
vention primaire ou primo-secondaire [59, 90]. Au-delà de 60 ans, la prévalence de l’IMS
est élevée et peut être observée dans plus de 25 % des cas [91]. De plus, la valeur pré-
dictive d’une IMS positive pour la survenue d’un événement cardiaque majeur est bien
plus forte au-delà de 60 ans (33,3 vs 13,2 % avant 60 ans) [40]. Le sexe n’intervient pas
dans la sélection, car le diabète expose la femme au même RCV que l’homme [92, 93].
L’ancienneté du diabète, facteur évidemment sous-estimé, car le diagnostic et la prise en
charge thérapeutique du diabète de type 2 sont postérieurs à l’installation du désordre
glycémique, est également un déterminant important du pronostic. Chez l’homme
comme chez la femme ayant un diabète connu depuis plus de 10 ans, il a été démontré
que le risque relatif de décès de nature coronaire est au moins trois fois plus élevé que
chez les sujets non diabétiques d’âge comparable [93-95]. L’âge et l’ancienneté du dia-
bète étant deux paramètres souvent superposés, le groupe a retenu comme premier cri-
tère de sélection pour la recherche d’une IMS soit l’âge supérieur à 60 ans soit l’ancien-
neté du diabète supérieure à 10 ans.

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 345
J. PUEL ET COLLABORATEURS

Dans un second temps, l’évaluation du RCV global renforce la sélection et l’identifica-

tion des diabétiques à haut risque. La sommation des facteurs potentialise le RCV et il
est reconnu que le tabagisme, l’HTA et la dyslipidémie contribuent au moins autant que
le désordre glycémique à accélérer le développement de l’athérosclérose. L’étude MRFIT
a montré que le nombre de décès cardiovasculaires par an et pour 10 000 sujets pro-
gressait de 20 pour les diabétiques sans facteur de risque associé à plus de 80 pour les
diabétiques ayant au moins deux autres facteurs de risque [21]. De plus, l’association du
diabète avec ces cofacteurs du risque est fréquente. La prévalence d’une HTA et/ou
d’une dyslipidémie est beaucoup plus élevée chez le diabétique que chez le non-diabé-
tique du même âge [21, 96]. Bien que ne figurant pas dans la liste des facteurs identifiés
dans les larges séries épidémiologiques initiales, la survenue d’un accident cardiovascu-
laire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré doit également être
considérée comme un facteur de risque associé [3, 97].

Considérant que la probabilité d’un test de dépistage positif doit être élevée, le groupe
d’experts propose la recherche d’une IMS chez les diabétiques asymptomatiques âgés de
plus de 60 ans, ou atteints d’un diabète depuis au moins 10 ans, et ayant au moins deux
autres facteurs de risque associés. Cette option rentre dans le cadre des recommanda-
tions de classe IIb (divergence d’opinion) de l’ACC/AHA [4]. À titre indicatif, ces critères de
sélection amènent à retenir pour la recherche d’une IMS et d’une éventuelle coronaropa-
thie, les sujets diabétiques asymptomatiques dont le risque d’événements coronaires à
10 ans est égal ou supérieur à 30 % chez l’homme et à 24 % chez la femme [98]. Pour
cette population ainsi sélectionnée, le risque relatif d’événements coronaires à 10 ans est
2,3 fois supérieur à celui des diabétiques sans autre facteur de risque. Bien sûr, cette
mesure du risque, issue des stratifications de l’étude Framingham, n’est pas systémati-
quement applicable à la population des diabétiques français dont le risque est plus faible.
Les dernières estimations du RCV établie par la Société européenne de cardiologie distin-
guent en Europe les pays à haut et faible RCV. Ainsi, dans les pays à faible RCV, auxquels la
France appartient, le risque de survenue d’un décès de nature cardiovasculaire à 10 ans
est respectivement de 18 et 16 % pour l’homme et la femme diabétique âgés de 60 ans
et présentant une PAS égale à 180 mmHg et un cholestérol total égal ou supérieur à 3 g/L
[61]. Il ne s’agit que d’une évaluation et son niveau est évidemment modulé par la sévé-
rité de chacun des facteurs de risque.

Chez le diabétique de type 1, la recherche d’une IMS est recommandée sur les trois
critères associés suivants : un âge supérieur à 45 ans, un diabète traité depuis plus de
15 ans et la présence d’au moins deux autres facteurs de risque. Enfin, la recherche
d’une IMS est recommandée chez les sujets qui envisagent de reprendre une activité
physique sportive intense après l’âge de 45 ans [99].

Atteinte artérielle périphérique et néphropathie diabétique

Une atteinte vasculaire périphérique, clinique ou infraclinique, est un facteur de mau-
vais pronostic chez le diabétique asymptomatique. Dans cette situation, la mortalité est
de nature cardiaque dans la majorité des cas [100]. La prévalence de l’IMS scintigra-
phique, qui peut être supérieure à 50 % dans certaines séries, est ici plus élevée que
chez le diabétique sans atteinte vasculaire périphérique [101-102]. À 6 ans, dans la Car-
diovascular Health Study qui observe une population de 1 343 sujets diabétiques asymp-
tomatiques, le risque relatif de décès, d’événements coronaires majeurs et d’IDM est
respectivement de 1,5, 1,99 et 1,93 chez le diabétique avec atteinte vasculaire périphé-
rique comparé au diabétique du même âge sans atteinte vasculaire périphérique [103].
Dans une étude française, le taux de décès et d’accidents coronaires est respectivement
de 23 et 57,5 % chez des patients diabétiques ou non diabétiques, souffrant d’une arté-
riopathie des membres inférieurs et ayant une IMS [104].

Observée chez environ 25 % des diabétiques, la micro-albuminurie est également

un facteur associé à un mauvais pronostic qui contribue à doubler le risque de décès
précoce [105]. Sa signification pronostique est identique à celle d’un risque de 30 % à
10 ans mesuré à partir de l’échelle de la Framingham Study. L’association d’une IMS
et d’une micro-albuminurie est particulièrement péjorative avec, dans cette situation,
un taux d’événements cardiovasculaires majeurs de 60 % à 5 ans [106]. Depuis la

346 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
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micro-albuminurie parfois intermittente jusqu’à la protéinurie, la sévérité de la néphro-

pathie diabétique et sa signification pronostique sont éminemment variables. Le dépis-
tage de l’IMS doit être pondéré par le niveau de l’albuminurie.

Ainsi, quels que soient l’âge et l’ancienneté du diabète, la recherche d’une IMS est
recommandée chez le diabétique de type 2 asymptomatique qui a soit une atteinte des
gros troncs artériels extracardiaques attestée par la perte d’au moins deux pouls au
niveau des membres inférieurs ou par la présence d’un souffle vasculaire correspondant
à une sténose échographique au moins égale à 30 %, soit une protéinurie isolée, ou une
micro-albuminurie (entre 30 et 300 mg/24 h ou entre 20 et 200 mg/L observée à deux
reprises) associée à deux facteurs de risques traditionnels.

En l’absence de preuves fortes associant IMS et rétinopathie, les altérations rétiniennes

seules ne sont pas retenues comme un élément déterminant dans la stratégie de dépistage.

Autres facteurs et marqueurs du risque cardiovasculaire

D’autres facteurs ou marqueurs du RCV ont été également décrits. Cependant, il n’existe
pas, à ce jour, d’arguments suffisamment solides pour les prendre en compte dans la strati-
fication à large échelle du risque. En effet, les marqueurs de l’inflammation (fibrinogène et
CRP ultrasensible), le contrôle de la glycémie par le dosage de l’HbA1c, l’homocystéinémie
sont encore des paramètres biologiques insuffisamment exploitables pour être intégrés
dans le cadre d’une évaluation ponctuelle annuelle du risque chez un sujet diabétique
asymptomatique. Les anomalies fonctionnelles ou morphologiques, telles que l’accélération
de la vitesse d’onde de pouls, l’exagération de l’épaisseur intima-média, l’HVG, la neuropa-
thie autonome cardiaque et les calcifications coronaires, ont une réelle valeur prédictive et
sont de forts marqueurs de la diffusion de l’athérosclérose. Elles sont associées aux facteurs
de risque confirmés et découvertes le plus souvent chez des patients ayant déjà une atteinte
artérielle cliniquement patente [36, 39, 107-111]. Encore peu accessibles au plus grand
nombre de patients, la plupart des examens complémentaires affirmant ces anomalies relè-
vent le plus souvent d’une démarche scientifique sophistiquée, et ne peuvent appartenir à la
pratique courante et sobre de la stratification du RCV des patients (tableau III).

TABLEAU III – DIABÉTIQUES ASYMPTOMATIQUES À HAUT RISQUE SÉLECTIONNÉS POUR LA RECHERCHE D’UNE IMS

◗ Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et
ayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants :
– dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L,
triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ;
– pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ;
– tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ;
– accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré.
◗ Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres
facteurs de risque traditionnels.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels
– soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ;
– soit une protéinurie.
◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autres
facteurs de risque traditionnels.
◗ Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.
* : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.

EXAMENS DE L’EXPLORATION
Auprès de sujets asymptomatiques ainsi sélectionnés, ces examens visent à recher-
cher une IMS et à faire le diagnostic de lésions coronaires. Ils participent aussi à établir le
pronostic et à évaluer le risque de survenue d’un accident vasculaire.

Électrocardiogramme de repos
La valeur prédictive de cet examen est pauvre. En dépit d’un ECG de repos normal,
certains sujets diabétiques asymptomatiques peuvent avoir une coronaropathie sévère
pluritronculaire [112] selon une incidence qu’il est impossible de mesurer, car l’explora-
tion coronarographique n’est pas indiquée dans cette seule situation électrocardiogra-
phique. L’ECG annuel, tel que déjà recommandé [5], ne saurait dépister une IMS.

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 347
J. PUEL ET COLLABORATEURS

Cependant, une anomalie de l’ECG de repos possède une valeur pronostique incontes-
table [113, 114] et doit conduire à approfondir les investigations.

Une anomalie peu ou pas évocatrice d’une IMS, telle qu’un trouble de la conduction
intraventriculaire ou une anomalie de la repolarisation évocatrice d’une HVG, amènera à
rechercher une ischémie myocardique par la pratique d’une scintigraphie myocardique
ou d’un échocardiogramme de stress et non par celle d’une épreuve d’effort dont le
résultat électrocardiographique serait ininterprétable.

Une anomalie fortement évocatrice d’une ischémie myocardique, telle qu’une onde Q
de nécrose ou bien une onde T d’ischémie sous-épicardique, notée sur au moins trois
dérivations contiguës et en l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique, doit
motiver une exploration plus invasive. Pour le groupe d’experts, la réalisation d’une coro-
narographie de première intention est justifiée, surtout lorsque l’anomalie apparaît dans
le suivi d’un diabétique dont l’ECG était précédemment normal.

La pratique de l’enregistrement de l’ECG sur 24 heures, peu sensible et peu spéci-

fique, n’est pas proposée dans les dernières recommandations [1-3]. Le dépistage de
l’IMS repose en fait sur les tests fonctionnels.

Épreuve d’effort
Bien que sa sensibilité et sa spécificité soient imparfaites, l’épreuve d’effort (EE) est
un examen validé dans le dépistage des sténoses coronaires à haut risque myocardique
(atteinte pluritronculaire et sténose du tronc commun gauche) chez des sujets asympto-
matiques capables de faire un effort et n’ayant pas d’anomalies électrocardiographiques
de la repolarisation au repos. Chez le diabétique, les courtes séries rapportent une sensi-
bilité diversement appréciée de 50 à 67 % avec une spécificité satisfaisante évaluée aux
alentours de 75 % et des valeurs prédictives positives et surtout négatives de 46 et 87 %
respectivement [115-117]. Si l’EE peut manquer de fiabilité dans la reconnaissance des
atteintes monotronculaires à faible risque myocardique, elle est cependant performante
dans l’identification des individus diabétiques n’ayant pas d’atteinte coronaire à haut
risque myocardique engageant le pronostic à long terme.

Chez des sujets correctement sélectionnés, l’EE, peu coûteuse, est l’examen de dépis-
tage de première intention. Elle doit être démaquillée. Ses résultats amènent à distin-
guer les cas de figure suivants :
– EE maximale négative (la fréquence cardiaque à l’effort atteignant 220 batte-
ments par minute [batt/min] moins l’âge). La valeur prédictive négative du test est
ici proche de 90 % et, par conséquent, la probabilité d’une atteinte coronaire
sévère est très faible [118]. Ce résultat est un marqueur de bon pronostic à long
terme [117]. Il n’y a pas lieu dans ce cas de pratiquer une scintigraphie myocar-
dique dont l’apport pronostique complémentaire est pauvre [119] ;
– EE fortement positive marquée par un sous-décalage du segment ST > 2 mm pour
un seuil < 75 W ou bien présentant des critères de gravité rythmiques ou hémody-
namiques. Dans ce cas, le risque d’une atteinte coronaire est élevé et il est justifié
de pratiquer une coronarographie ;
– EE faiblement positive ou douteuse. La valeur prédictive positive d’une EE positive
au-delà du seuil de 75 W et sans aucun critère de gravité est faible, voisine de 45 %
[115, 116]. Ici, la pratique d’une coronarographie, qui ne révélerait une coronaropa-
thie à faible risque myocardique que dans moins de la moitié des cas, n’est pas
recommandée en première intention. En revanche, il est licite de réaliser un autre
test fonctionnel (isotopique ou échocardiographique) qui possédera, de plus, une
valeur pronostique supplémentaire incontestable ;
– EE sous-maximale. La durée de l’EE est un puissant facteur prédictif. L’incapacité
de fournir un effort supérieur à 440 secondes est associée à un risque important
d’événements coronaires [116]. Chez les diabétiques ayant deux autres facteurs de
risque vasculaire et incapables de réaliser une EE, le taux annuel d’événements car-
diaques majeurs est 6 à 7 fois plus élevé que chez les mêmes sujets capables de
développer un test négatif [116, 120]. Les examens fonctionnels avec stress phar-
macologique de seconde ligne sont fortement recommandés dans ce cas de figure.

348 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

Scintigraphie myocardique de perfusion (TSMP)

Largement disponible en France, la TSMP permet une évaluation optimale de la mala-
die coronaire. Couplée à un test de provocation d’ischémie, ergométrique et/ou pharma-
cologique, la TSMP peut affirmer une ischémie myocardique, dans son étendue, sa topo-
graphie et sa sévérité, apprécier une viabilité myocardique résiduelle après un IDM et,
grâce à la synchronisation des images à l’ECG, étudier la fonction ventriculaire gauche,
globale et segmentaire.

Chez le diabétique, les performances diagnostiques de la TSMP sont moins bonnes que
chez le non-diabétique. Dans les différentes séries, dont les critères de sélection et de
jugement sont variables, la sensibilité du test varie de 80 à 90 % et sa spécificité de 75 à
90 % avec des valeurs prédictives positives et négatives respectivement de 50 à 87 % et
85 à 95 % [36, 115, 121, 122]. Ces résultats diagnostiques imparfaits sont à rapporter à
la présence possible d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’une dysfonction endothé-
liale ou d’une altération de la microcirculation qui peuvent induire un trouble de la perfu-
sion en l’absence même de sténoses coronaires.

L’intérêt de la TSMP repose aussi et surtout sur sa valeur pronostique négative. Dans
la population générale des sujets exposés au risque vasculaire ou ayant une coronaropa-
thie clinique, le taux annuel de décès et/ou d’IDM est inférieur à 1 % quand la TSMP est
normale [123-125]. Dans la population diabétique, symptomatique ou non, la valeur pro-
nostique de la TSMP a également été prouvée. À 2 ans, le taux d’événements cardiaques
majeurs est corrélé aux résultats de la TSMP dans une large série nord-américaine recru-
tant 1 271 diabétiques, avec un risque annuel de 1 à 2 % quand l’examen est normal, de
3 à 4 % en cas de faible positivité et supérieur à 7 % en cas de forte positivité [126].
Dans la population des diabétiques asymptomatiques, la TSMP présente aussi une valeur
discriminante élevée. À 5 ans, le taux de survenue d’un événement cardiaque est signifi-
cativement plus élevé (19,2 contre 1,9 %) en présence d’une TSMP anormale dans une
série récente de 735 sujets diabétiques sans signes cliniques de coronaropathie [127]. À
3 ans, le risque d’événements cardiaques majeurs est respectivement de 3, 10 et 31 %
selon que la TSMP est normale, faiblement, ou fortement positive dans une autre série
recrutant 180 diabétiques asymptomatiques [128].

La TSMP apporte des informations quantitatives et qualitatives. Une anomalie de la

perfusion impliquant plus de 20 % de la masse myocardique ventriculaire gauche est
hautement prédictive de la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur [129].
Ainsi, une TSMP est considérée comme pathologique lorsque le trouble de la perfusion
concerne au moins 10 % de la masse ventriculaire gauche. Enfin, l’existence d’un défect
réversible est associée préférentiellement à un surcroît significatif d’événements cardio-
vasculaires, et celle d’un défect irréversible est prémonitoire d’un taux élevé de décès
d’origine cardiaque [130].

Au total, chez le diabétique asymptomatique ayant d’autres facteurs de risque cardio-

vasculaire, une TSMP normale ou subnormale (anomalie de perfusion touchant moins de
10 % de la masse ventriculaire gauche) permet d’affirmer l’absence de coronaropathie
relevant d’une revascularisation dans 80 à 85 % des cas. Elle présente de plus une bonne
valeur prédictive négative, voisine de 95 % pour la survenue d’événements cardiaques
majeurs à 2 ans. En revanche, une anomalie de perfusion > 10 % du ventricule gauche est
associée à une majoration du risque cardiovasculaire dans un rapport de 3 à 7 [126, 127].
Ainsi, une exploration coronarographique semble recommandée en présence d’une TSMP
faiblement ou fortement positive, dès lors que plus de 10 % de la masse ventriculaire
gauche sont concernés par le trouble de perfusion.

L’excellente valeur prédictive négative de la scintigraphie tient compte des rares faux
négatifs qui peuvent être observés chez des patients ayant une atteinte coronaire tri-
tronculaire dite « équilibrée » avec une TSMP faussement normale. L’étude de la fixation
pulmonaire de l’isotope, l’analyse de la dilatation de la cavité ventriculaire gauche à l’ef-
fort et de la fonction ventriculaire gauche permettent en général d’identifier ces cas rela-
tivement exceptionnels [131-133]. Inversement, le bloc de branche gauche peut donner
lieu à de faux positifs. Dans ce cas, les performances d’une sensibilisation par le dipyrida-
mole sont supérieures à celles d’une provocation par l’effort, et l’échocardiographie de
stress est plus discriminante que la TSMP [134, 135].

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 349
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Échocardiographie de stress (ES)

De développement plus récent, l’échocardiographie de stress explore la cinétique sys-
tolique segmentaire.

Le stress, appliqué au cours de cet examen de deuxième intention chez des patients
incapables de réaliser un effort ou présentant un test d’effort douteux, sera de nature
pharmacologique par l’emploi le plus souvent de fortes doses de dobutamine. Assuré par
un opérateur expérimenté, cet examen est peu ou non interprétable dans 5 à 10 % des
cas en raison de la mauvaise échogénicité des sujets.

Les performances diagnostiques de la méthode sont satisfaisantes. Dans une série de

55 diabétiques asymptomatiques et coronarographiés en raison d’une ES anormale, la
sensibilité de la méthode est de 81 % pour une spécificité de 85 % et une précision dia-
gnostique de 82 % [136]. La valeur pronostique de l’ES est également satisfaisante
[137]. Le suivi à 3 ans d’une population de 563 diabétiques asymptomatiques fait appa-
raître une différence significative dans le taux de survenue d’un événement cardiaque
majeur qui est de 2 % après une ES négative et de 12 % après un test positif [138] .

Bien qu’ayant suscité encore peu d’études, l’ES semble avoir des performances dia-
gnostiques et une valeur pronostique identiques à celles de la TSMP. Le choix entre l’une
ou l’autre de ces deux méthodes fonctionnelles, pratiquées en deuxième intention, sera
guidé par les caractéristiques échocardiographiques du patient, l’expérience des opéra-
teurs et la disponibilité du plateau technique (tableau IV).
TABLEAU IV

◗ La découverte d’une anomalie de type formellement ischémique sur l’ECG de repos justifie la réalisation d’une
exploration coronarographique de première intention.
◗ L’épreuve d’effort constitue l’examen de dépistage de première intention.
◗ La TSMP ou l’ES sont pratiquées dans les circonstances suivantes :
– EE faiblement positive au-delà du seuil de 75 W ;
– EE douteuse ;
– EE négative largement sous maximale de durée inférieure à 440 secondes;
– inaptitude à l’effort ;
– artériopathie des membres inférieurs invalidante ;
– anomalies non ischémiques de l’ECG de repos (BBG complet, WPW, électrostimulation, sous-décalage du
segment ST supérieur à 1 mm au repos (4,99).

Coût du bilan
La cotation et le tarif des différents examens sont les suivants :
– EE (K 40) soit 76,8 euros ;
– TSMP d’effort plus redistribution (Zn 225 + produit radioactif 225 + K 40) soit
520,05 euros ;
– TSMP dipyridamole plus redistribution (Zn 225 + produit radioactif 225 + K 8,5)
soit 459,57 euros ;
– échocardiographie transthoracique (K 50) soit 94,5 euros ;
– coronarographie plus ventriculographie (K 150 + Z 300) soit 687 euros.

La relation entre le coût des examens et le bénéfice thérapeutique n’est pas établie car
le dépistage de l’IMS n’a pas fait l’objet d’une évaluation médico-économique approfon-
die. Toutefois, il apparaît que le rapport coût/efficacité des stratégies fondées sur le
recours à la scintigraphie est meilleur que celui des conduites à tenir centrées par la
coronarographie réalisée sur les bases d’une EE douteuse [139]. Le coût du bilan, s’il
n’est pas décisif, doit cependant être pris en compte dans le contexte d’un dépistage à
large échelle.

STRATÉGIE DE DÉPISTAGE ET DE SUIVI

Le bilan annuel du diabétique asymptomatique comporte un examen clinique attentif
et un ECG de repos. Avec le bilan biologique à la recherche d’une anomalie lipidique et
l’évaluation de la fonction rénale, il permet de définir le RCV global de chaque diabétique

350 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

et d’orienter la stratégie de dépistage. Il permet aussi de reconnaître les sujets qui ont
une atteinte artérielle périphérique patente et d’identifier les rares individus qui, sur la foi
des données électrocardiographiques, présentent déjà une très probable coronaropathie.

Particulièrement attentif, l’interrogatoire doit affirmer l’absence de symptômes. Il doit

formellement éliminer un angor d’effort comme une claudication, mais aussi les équiva-
lents angineux, douleur thoraco-abdominale et dyspnée, d’autant plus suspects que sur-
venant à l’effort et d’apparition récente, et qui conduiront à la réalisation d’un bilan
extracardiaque et/ou à la recherche d’une ischémie myocardique selon l’orientation cli-
nique. Minutieux, l’examen explore l’ensemble des artères cliniquement accessibles. Les
pouls pédieux peuvent être constitutionnellement absents, et par conséquent le dia-
gnostic d’artériopathie des membres inférieurs repose sur la perte d’au moins deux
pouls distaux avec la disparition d’au moins un pouls tibial postérieur. La mesure de l’in-
dex de pression systolique, par la prise de la PA au niveau du bras et de la cheville,
manque de spécificité chez le diabétique en raison d’une possible médiacalcose. La
découverte d’un souffle vasculaire, notamment à l’étage cervical, demande la confirma-
tion échographique de sa nature athéroscléreuse. La prise de la PA doit être réalisée
dans des conditions optimales avec, au besoin, un enregistrement sur 24 heures. Au
terme de ce bilan clinique, biologique et électrocardiographique annuel, il est possible de
distinguer trois situations selon le niveau du risque et les données ECG (figure).

Bilan annuel

Haut risque
Faible risque ECG ischémique

Recherche d’une IMS

EE impossible
EE possible
ou incomplète

Négative Positive faible Positive forte

TSMP ou ES

Négative ou Positive ou
AP* < 10 % AP* > 10 %

Nouvelle évaluation
Suivi clinique annuel Coronarographie
du risque à 2 ans

FIGURE – Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique d’une anomalie
lipidique et hémoglobine glyquée, recherche d’une protéinurie ou d’une micro-albuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.

ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004 351
J. PUEL ET COLLABORATEURS

Faible RCV
Cette situation ne relève pas de la recherche d’une IMS. Le RCV est évolutif et doit faire
l’objet d’une évaluation annuelle. Aussi, les patients à faible RCV doivent bénéficier d’un
bilan annuel afin de réévaluer le pronostic, avec le développement éventuel de nouveaux
facteurs de risque aggravant, et de dépister l’installation insidieuse et récente d’une
atteinte artérielle périphérique et/ou d’une anomalie ECG.

Haut RCV
La recherche d’une IMS est recommandée dans cette situation. En l’absence d’anoma-
lie de l’ECG de repos, le dépistage repose sur la pratique d’une EE dont le résultat
oriente la conduite à tenir [140]. Une EE maximale négative est en faveur d’un bon pro-
nostic pour des sujets qui feront l’objet d’un bilan annuel et éventuellement d’une nou-
velle évaluation fonctionnelle 3 ans plus tard. Une EE fortement positive, pour un seuil
inférieur à 75 W, justifie la pratique d’une coronarographie en raison de la forte probabi-
lité d’une coronaropathie sous-jacente. Une EE douteuse, sous-maximale ou faiblement
positive (cf. chapitre « Examens de l’exploration », tableau III), comme la présence d’ano-
malies non spécifiques de la repolarisation sur l’ECG de repos, conduisent à approfondir
le bilan fonctionnel par la réalisation d’une TSMP ou d’une ES. Le choix entre l’une ou
l’autre de ces deux méthodes est guidé essentiellement par les disponibilités locales du
plateau technique et la maîtrise des opérateurs [141]. La positivité de ces examens justi-
fie la réalisation d’une coronarographie.

ECG ischémique de repos

Quels que soient le niveau du risque et les données de l’examen clinique, l’observation
d’une anomalie de nature ischémique, onde Q de nécrose et/ou onde T négative d’isché-
mie sous-épicardique sur au moins trois dérivations contiguës, conduit à discuter, en
l’absence d’une hypertrophie ventriculaire gauche électrique, la place de la coronarogra-
phie. Bien que la pratique de la coronarographie au décours d’un IDM symptomatique et
non compliqué soit controversée (indication de classe II dans les recommandations de la
SFC) [142], le groupe d’experts recommande cet examen chez le diabétique asymptoma-
tique ayant un ECG de nature ischémique. Dans cette situation fonctionnelle, l’installa-
tion silencieuse d’anomalies électrocardiographiques de nature formellement ischémique
ne peut affirmer la stabilité de la coronaropathie sous-jacente et plaide plutôt en faveur
de son caractère évolutif. La probabilité d’une atteinte des gros troncs coronaires épicar-
diques est ici hautement probable. La coronarographie peut permettre alors de recon-
naître les lésions à haut risque myocardique et guider le geste de revascularisation. Le
risque de l’examen, sous le couvert d’une bonne hydratation et d’un apport minimal de
produit de contraste, est faible (figure).

Quelle que soit l’orientation donnée par la stratification initiale, les patients feront l’ob-
jet d’un bilan clinique, biologique et électrocardiographique annuel. Le groupe d’experts
ne dispose d’aucun élément lui permettant de définir, dans le suivi des diabétiques
asymptomatiques à haut risque, une limite d’âge supérieure au-delà de laquelle il n’y
aurait plus lieu de rechercher une IMS. Si elle existe, cette limite supérieure sera définie
au cas par cas par l’évaluation de l’âge physiologique.

CONCLUSION
Idéalement, la stratégie de dépistage de l’IMS devrait permettre d’identifier les sujets
dont le RCV pourrait être compensé par un bénéfice thérapeutique au moins égal. La
relation entre le risque mesuré et le bénéfice escompté n’est pas établie. Plus prosaïque-
ment, ce dépistage vise essentiellement à identifier les diabétiques asymptomatiques
susceptibles de présenter des lésions coronarographiques relevant d’un geste de revas-
cularisation dont l’efficacité a déjà été prouvée ; c’est-à-dire les sténoses multitroncu-
laires ou siégeant sur le tronc commun gauche.

Plus restrictives que les précédentes, ces recommandations reposent sur des bases
incertaines. Elles tentent de répondre aux impératifs de l’efficacité et de la sobriété par
le dépistage des sujets les plus exposés, et le recours aux examens les plus appropriés en

352 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
 RECOMMANDATIONS SFC/ALFEDIAM

évitant les recherches inutiles. Au risque de rester lettres mortes et au risque de devoir
établir de nouveaux protocoles tout aussi incertains, ces recommandations doivent impé-
rativement faire l’objet d’une évaluation approfondie dans le cadre d’un large registre
prospectif rapprochant diabétologues et cardiologues. Les observations d’un tel registre,
enrichies par l’apport de nouveaux moyens d’investigations, tels que l’angiographie non
invasive, et par le développement de nouveaux moyens thérapeutiques validés, médica-
menteux ou interventionnels, conduiront à réactualiser ces recommandations sur des
bases plus solides.

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J. PUEL ET COLLABORATEURS

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356 ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004
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