réalités Cardiologiques # 320_Septembre 2016_Cahier 1
Le dossier
Coronaropathie du diabétique
Éditorial
La coronaropathie
du diabétique.
Une médecine
individualisée
L e diabète progresse dans le monde entier et la France n’échappe pas à
ce phénomène. Parmi les coronariens, un bon tiers a un diabète connu
et, parmi ceux n’ayant pas d’anomalie glycémique connue, 20 % envi-
ron ont une glycémie à jeun trop élevée et 50 % ont une anomalie glycémique
(diabète ou prédiabète) si on la recherche par le test de charge orale en glucose.
Un travail réalisé en Finlande et publié en 1998 (avec S. Haffner comme premier
auteur) avait marqué les esprits en suggérant qu’en termes pronostiques le dia-
bète constituait un équivalent de maladie coronaire. Des données contradictoires
avaient ensuite été publiées. Aujourd’hui, il faut considérer que le pronostic
des patients diabétiques en prévention primaire est très nettement amélioré, en
tout cas meilleur que celui des coronariens non diabétiques, même s’il demeure
moins bon que dans la population non diabétique sans maladie coronaire.
Comme cela est clairement exprimé dans ce dossier de Réalités Cardiologiques,
le contrôle glycémique a une efficacité largement démontrée dans la prévention
des complications microangiopathiques et de leur aggravation. Il permet aussi,
sur le long terme, de réduire l’incidence des complications cardiovasculaires.
➞ P. VALENSI L’objectif glycémique doit toutefois être individualisé en tenant compte de cri-
Service d’Endocrinologie- tères cliniques, des conditions de vie et des traitements en cours. Concernant les
Diabétologie-Nutrition,
diabétiques coronariens, l’objectif glycémique peut être moins strict si la mala-
Hôpital Jean Verdier, AP-HP,
CRNH-IdF, CINFO, die coronaire est évoluée, en évitant absolument toute hypoglycémie sévère.
Université Paris Nord,
BONDY.
C’est surtout une prise en charge plus précoce, plus intensive et multiple des fac-
teurs de risque, visant un contrôle glycémique, lipidique et tensionnel, qu’il faut
assurer. L’étude STENO-2 a montré que cette approche était capable de réduire
de moitié l’incidence des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de
type 2 microalbuminuriques. Cet excellent résultat laisse toutefois persister un
risque résiduel excessif. Des stratégies complémentaires sont nécessaires pour
le réduire en s’appuyant, là encore, sur une démarche individualisée.
Chez les diabétiques asymptomatiques sans antécédent cardiovasculaire, le pro-
nostic est, en effet, hétérogène et devrait être évalué par des moyens simples,
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Coronaropathie du diabétique
en considérant notamment la valeur aggravante de l’ancienneté du diabète, de
la microalbuminurie et, surtout, d’une macroprotéinurie ou d’une insuffisance
rénale qui portent alors le risque cardiovasculaire (RCV) à un niveau très élevé.
L’évaluation du RCV peut aussi s’appuyer sur l’atteinte des organes cibles, véri-
tables intégrateurs de risque. Dans ce cadre, la détermination du score de cal-
cifications coronaires rencontre un intérêt grandissant en raison de sa valeur
pronostique et d’orientation vers l’existence plus probable d’une maladie coro-
naire silencieuse.
La question pratique se pose du bilan complémentaire à réaliser : jusqu’où pous-
ser les explorations et pour quel bénéfice ? Certes, un infarctus du myocarde
silencieux peut encore être retrouvé sur l’ECG de repos et des séquelles de
nécrose peuvent même être découvertes plus fréquemment à l’échographie stan-
dard, à la scintigraphie myocardique ou à l’IRM. Mais un nombre excessif d’exa-
mens est réalisé à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse (IMS),
et ce avec une faible rentabilité. Nous verrons que, compte tenu notamment du
meilleur contrôle des facteurs de risque, la prévalence de l’IMS a nettement
diminué et que le dépistage doit désormais être davantage ciblé vers des patients
à très haut risque. Un RCV très élevé devrait conduire, d’une part, à définir des
objectifs thérapeutiques plus exigeants et, d’autre part, au dépistage de l’IMS.
Dans ce dossier, vous trouverez également une excellente synthèse sur le choix
difficile de la modalité optimale de revascularisation myocardique dans la
population diabétique – qui a fait l’objet de recommandations récentes – et sur
les réponses attendues des essais en cours, en particulier avec les stents actifs de
dernière génération et avec la revascularisation chirurgicale par deux greffons
mammaires internes dans cette population.
Plus que jamais, l’heure est à une médecine individualisée résultant désormais
de preuves issues de grandes études et impliquant des objectifs thérapeutiques
cibles définis de façon consensuelle par la collaboration étroite entre cardiolo-
gues et diabétologues, et expliqués au patient (qui doit comprendre la justifica-
tion des traitements multiples recommandés).
Bonne lecture ! Et n’oublions pas que le diabète est une maladie, pas seulement
un facteur de risque, et qu’il nécessite un accompagnement au long cours du
patient.
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.
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