LE REFLUX
GASTRO-OESOPHAGIEN
Pr. S. NADIR
Casablanca, Mars 2019
RGO :objectifs
n Connaître les symptômes digestifs du RGO
n Connaître les signes extradigestifs du RGO et les explorations
complémentaires indiquées
n Connaître les complications du RGO: œsophagite, sténose,
endobrachyoesophage
n Savoir quand prescrire une endoscopie oesogastroduodénale
n Connaître les rares indications des autres examens
complémentaires (PHmétrie œsophagienne, impédancemétrie)
n Connaître le traitement du RGO et les principes du traitement au
long cours
n Comprendre les principes du traitement chirurgical
RGO : plan
n Définition
n Epidémiologie
n Physiopathologie
n Symptomatologie clinique
n Explorations paracliniques
n Evolution
n Traitement
RGO : Introduction
n Affection fréquente
n Affection souvent bénigne mais susceptible de
complications
n Affection plurifactorielle, aux multiples facettes
n Progrès thérapeutiques ++
Qu’est ce qu’un RGO ?
Reflux gastro-oesophagien
= Passage à travers le cardia d’une partie du
contenu gastrique dans l’oesophage
Différentes éventualités :
n Reflux physiologique
pas de symptômes
pas de lésions tissulaires
n Reflux pathologique
Symptômes et/ou lésions muqueuses
Absence de parallélisme anatomoclinique !
Epidémiologie
n Prévalence élevée du pyrosis
n 20 à 40% dans les pays occidentaux
n Fréquence globalement plus faible dans les pays
asiatiques ou africains
Epidémiologie
RGO
compliqué
RGO
symptomatique
RGO
Peu symptomatique
(automédication)
Reflux sans symptôme
RGO : Maladie héréditaire
ou environnementale ?
n Facteurs génétiques : rôle méconnu
n Facteurs environnementaux
- Obésité
- Autres : tabagisme, AINS, aspirine..
n Facteurs géographiques
n Age : ì fréquence avec l’âge
n Sexe : sex-ratio ~ 1 sauf dans les formes
sévères
Physiopathologie du RGO
MULTIFACTORIELLE
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altération de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement de la
vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Physiopathologie du RGO
MULTIFACTORIELLE
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
Mécanisme principal
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altération de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement de la
vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Défaillance de la barrière anti-reflux
SIO : zone de haute pression
A l’état normal :
Déglutition è relaxation du SIO pendant 5 à 10s suivie d’une
contraction durant 7 à 10s + relaxation du diaphragme
Défaillance de la barrière anti-reflux
Relaxations transitoires du SIO (RTSIO)
Afférences pharyngées (déglutitions) et gastriques (distension gastrique)
è activation noyaux du nerf vague (tronc cérébral) è une boucle sensitive vago-
vagale è activation d’un neurone inhibiteur intrapariétal libérant du NO
è inhibition de la contraction du SIO et du diaphragme.
Physiopathologie du RGO
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altération de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement de la
vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Altérations anatomiques de la région cardiale
Ø Hernie hiatale :- Protrusion permanente ou intermittente d’une partie de
l’estomac dans le thorax
- 2 Types :-HH par glissement - HH par roulement
Jonction oesogastrique
normale HH par glissement HH par roulement
Condition ni nécessaire ni suffisante mais parfois aggravante
Ø Béance cardiale
Physiopathologie du RGO
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altérations de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement de la
vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Altérations de la clairance oesophagienne
Trouble péristaltisme ou sécrétion
salivaire perturbée :
• Altération capacité de clairance acide de
l’œsophage.
• 50% patients avec un RGO ont une clairance
acide prolongée
• Altération de l’amplitude des contractions
œsophagiennes ì avec les lésions muqueuses
• Altération de la clairance au cours du sommeil
profond (abolition du péristaltisme et inhibition
de la déglutition)
Fig : Proportion of subjects with oesophageal motility
abnormalities by increasing severity of oesophagitis
è Augmentation du risque d’œsophagite
sévère en cas de diminution du
péristaltisme.
Physiopathologie du RGO
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altération de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement
de la vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Toxicité du matériel du reflux
Physiopathologie du RGO
n DÉFAILLANCE DE LA BARRIÈRE ANTI-REFLUX :
n Altérations anatomiques de la région cardiale
n Altération de la clairance oesophagienne
n Toxicité du matériel de reflux
n Anomalies de la motricité gastrique (ralentissement
de la vidange gastrique)
n Défaillance de la résistance de la muqueuse oesophagienne
Défaillance de la résistance de la muqueuse
oesophagienne
Une altération des résistances muqueuses œsophagiennes peut intervenir
dans la genèse des lésions d’œsophagite indépendamment de l’acidité du
reflux
Symptomatologie clinique
Symptômes typiques
§ Pyrosis Caractère Postural !
§ Régurgitations
Symptômes atypiques
§ Digestifs :
Dyspepsie, Dysphagie, Hémorragie digestive, épigastralgies
atypiques
§ Extradigestifs : ORL: laryngite, pharyngite, dysphonie ……
Respiratoires : toux, asthme, dilatations bronches
Thoraciques : douleurs pseudoangineuses …
Dentaires
Troubles du sommeil
Signes d’alarme : amaigrissement, hémorragie digestive,
dysphagie, anémie
Diagnostic du RGO
§ Diagnostic avant tout CLINIQUE dans
la forme typique
§ Explorations si âge > 50 ans
symptomatologie atypique
signes d’alarme
Explorations paracliniques
• Endoscopie digestive haute
• Méthodes de détection des reflux :
- pHmétrie avec ou sans fil
- pH impédancemétrie
• Manométrie oesophagienne
• Autres : Bilimétrie (Bilitec)….
Explorations paracliniques
• Endoscopie digestive haute
• Méthodes de détection des reflux :
- pHmétrie avec ou sans fil
- pH impédancemétrie
• Manométrie oesophagienne
• Autres :Bilimétrie(Bilitec)
Endoscopie : NON SYSTEMATIQUE
INDICATIONS
• Signes d’alarme
• RGO > 50 ans
• RGO atypique
• Échec TT Médical
• EBO
Une endoscopie normale n’élimine pas un RGO
Explorations paracliniques
• Endoscopie digestive haute
• Méthodes de détection des reflux :
- pHmétrie avec ou sans fil
- pH impédancemétrie
• Manométrie oesophagienne
• Autres :Bilimétrie(Bilitec)
PHmétrie des 24 heures
§ Détection des reflux acides
§ Avec ou sans fil (système bravo)
§ Sans antisécrétoires parfois sous traitement
§ Indications :
‒ Symptomatologie atypique
‒Œsophagites sévères asymptomatiques
‒Bilan pré et post-opératoire
‒Essai thérapeutique
‒Echecs thérapeutiques
Comment faire le diagnostic
PH -Impédancemétrie
de RGO ?
§ Détection de reflux de liquides ou de gaz
§ Sous traitement :
- détection de reflux non acide
- symptômes typiques de RGO persistant sous IP
Explorations du RGO
§ Manométrie oesophagienne
Pas d’intérêt diagnostique
Intérêt : chirurgie anti-reflux
formes sévères, à rechutes
§ Scintigraphie
§ Test de perfusion acide ou test de Bernstein
§ Bilimétrie ambulatoire (système Bilitec)
§ TOGD inutile
Quelle stratégie décisionnelle devant un RGO ?
Suspicion de RGO
Symptomatologie typique Symptomatologie atypique
ET OU
Age < 50 ans Age > 50 ans
ET OU
Pas de signes d’alarme Signes d’alarme
Traitement médical
Persistance des symptômes Endoscopie
Oesophagite Endoscopie normale Endoscopie normale
Et symptômes typiques Et symptômes atypiques
pH-métrie oesophagienne
Traitement médical Des 24 heures
Evolution
RGO : Maladie souvent bénigne
MAIS, possibilité de complications :
§ Oesophagite
§ Sténoses
§ Ulcère de l’œsophage
§ Endobrachyoesophage
§ Hémorragies
§ Autres : respiratoires …
Complications du RGO
Oesophagite
Sténose
Complications du RGO
Ulcère oesophagien
Endobrachyoesophage
Traitement
Objectifs :
n Soulagement des symptômes
n Cicatrisation des lésions d’oesophagite
n Prévention des récidives et des complications
n Amélioration de la qualité de vie
Traitement
Moyens thérapeutiques :
n Mesures posturales et hygiènodiététiques
n Traitement médical
n Traitement chirurgical
n Traitement endoscopique
Traitement
Moyens thérapeutiques :
n Mesures posturales et hygiènodiététiques
n Traitement médical
n Traitement chirurgical
n Traitement endoscopique
Comment faire le diagnostic
Règles hygiéno-diététiques
de RGO ?
Pas de régime type !
▪ Lutte contre le RGO positionnel
Surélévation de la tête du lit
▪ Suppression de l’alcool et du tabac
▪ Diminution du volume des repas et des graisses alimentaires
▪ Augmentation du délai repas-coucher (> 2h)
▪ Régime amaigrissant si surcharge pondérale
Traitement
Moyens thérapeutiques :
n Mesures posturales et hygiènodiététiques
n Traitement médical
n Traitement chirurgical
n Traitement endoscopique
Traitement médical
n Protection de la muqueuse oesophagienne : Alginates
n Neutralisation du contenu acide : Antiacides
n Suppression de la sécrétion acide gastrique :
Antisecrétoires : antihistaminiques(anti-H2),
Inhibiteurs de la pompe à protons: IPP++
n Stimulation de la motricité gastrique : Prokinétiques
(dompéridone, métoclopramide)
Mécanismes d’action des différents traitements
médicamenteux du RGO
Antiacides
H+
RGO peu sévère
non compliqué IPP (Traitement 4-8 semaines)
Pompe à proton
Cellule pariétale
Anti-H2
(Traitement
10-12 semaines)
gastrine histamine
Comment prescrire les IPP ?
n Modalités du traitement initial :
- Traitement optimal d’emblée puis réduction
« stepdown»
- Escalade thérapeutique : anti-acides/alginates anti H2 IPP
« step up »
n Traitement d’entretien
n Traitement intermittent
n Test thérapeutique
aux IPP
Quelles stratégies thérapeutiques ?
Stratégie initiale
Suspicion clinique de reflux gastro-oesophagien
Symptômes Symptômes Symptômes
Typiques espacés Typiques rapprochés d’alarme ou âge>50 ans
Traitement à la demande: Traitement continu(4Sem): ENDOSCOPIE
- Antiacides - IPP ½ dose - oesophagite
- Alginates - AntiH2 - IPP 8 sem
- Anti H2
Succès Echec
Arrêt du Récidive
traitement précoce
Quelles stratégies thérapeutiques ?
Stratégie à long terme
Prise en charge initiale
SUCCES ECHEC
Arrêt du Adapter
traitement le traitement
Rechutes Rechutes Echec persistant
espacées fréquentes
Traitement Traitement Chirurgie Reconsidérer
intermittent d’entretien le diagnostic
Traitement
Moyens thérapeutiques :
n Mesures posturales et hygiènodiététiques
n Traitement médical
n Traitement chirurgical
n Traitement endoscopique
RGO : Traitement chirurgical
n Chirurgie « ouverte » classique ou
techniques laparoscopiques ++
n Principes :
Ê Réduire la HH et replacer
l’œsophage distal et le cardia dans Fundoplicature de Nissen
l’abdomen
Ê Confectionner un dispositif anti-
reflux
Traitement
Moyens thérapeutiques :
n Mesures posturales et hygiènodiététiques
n Traitement médical
n Traitement chirurgical
n Traitement endoscopique
Traitement endoscopique
n Plicature de la muqueuse du
cardia par application de sutures
Sutures
n Injection de polymère dans le
SIO ou de prothèses d’hydrogel
sous la muqueuse du cardia Injection de
polymère
n Radiofréquence avec induction
de lésions thermiques au niveau
du SIO et du cardia
Sonde de
radiofréquence
Alternative séduisante mais non
encore de pratique courante
CONCLUSION
RGO :
n Affection fréquente, souvent bénigne
n Possibilité de complications graves
n Rôle potentiel dans la genèse de pathologies
extradigestives : ORL, thoraciques, respiratoires
n Traitement principalement médical basé sur les
antisécrétoires
Nécessité de stratégie rigoureuse !