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Clinique

Choroïde dans la population générale

et dans la CRSC
Mathieu Lehmann

’accessibilité de la choroïde aux nouveaux moyens d’imagerie a fait de l’EDI un exa-

L men incontournable dans la prise en charge des patients atteints de pathologies réti-
niennes, autant pour le diagnostic et le suivi que pour le traitement de ces affections. Il
reste cependant quelques limitations dans l’interprétation de ces mesures : la définition
précise de la limite postérieure de la choroïde, la variabilité interindividuelle et intra-indi-
viduelle des valeurs de l’épaisseur choroïdienne rétrofovéolaire et leur corrélation à un
certain nombre de facteurs anatomiques. Les nouveaux OCT de type swept source per-
mettront sans doute de s’affranchir de certaines de ces contraintes.

Imager précisément la choroïde est un privilège récent. flux sanguin le plus important de l’organisme. La choroïde
Ce tissu, difficile d’accès jusqu’à ces dernières années, est classiquement divisée en cinq couches : la membrane
avait connu son heure de gloire avec l’angiographie au vert basale de la membrane de Bruch, la choriocapillaire, le
d’indocyanine. Mais ce n’est que lors de l’apparition de stroma avec deux couches de vaisseaux : la couche de
l’OCT en 1991, combiné à l’EDI en 2008, qu’il a été possi- Sattler, la couche d’Haller et la suprachoroïde.
ble d’évaluer son épaisseur, sa morphologie et ses diffé- La membrane de Bruch se situe entre les cellules de
rentes couches, in vivo. l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et la choriocapil-
Le rôle principal de la choroïde est d’apporter des élé- laire. Elle est constituée de cinq couches : la lame basale
ments nutritifs et l’oxygène à la rétine externe (et donc de l’EPR, la zone collagène interne, la couche des fibres
aux photorécepteurs) de façon indirecte car elle ne pos- élastiques, épaisse et poreuse, la couche collagène externe
sède pas de réseau capillaire nourricier. Elle a très pro- et la lame basale de la choriocapillaire.
bablement d’autres rôles : thermorégulation, absorption La choriocapillaire est une monocouche de capillaires im-
de la lumière, ajustement de la position de la rétine par médiatement située sous la membrane de Bruch qui me-
des modifications de l’épaisseur choroïdienne et contrôle sure 10 μm d’épaisseur en rétrofovéolaire et 7 μm en péri-
de la pression intraoculaire par un contrôle du flux san- phérie. La paroi des vaisseaux est extrêmement mince et
guin. Contrairement à la rétine, la circulation choroï- fenêtrée, avec la majorité des pores situés du coté de l’EPR.
dienne est sous la dépendance d’une innervation autonome Le stroma comporte des fibres de collagènes et élas-
extrinsèque. Une diminution du flux sanguin est médiée tiques, des fibroblastes, des cellules musculaires lisses
par l’activation du système nerveux sympathique effé- non vasculaires et des mélanocytes apposés aux vais-
rent (noradrénaline). À l’inverse, le système nerveux para- seaux choroïdiens. Il existe également de nombreuses
sympathique efférent peut augmenter le flux sanguin cellules inflammatoires : mastocytes, macrophages et
dans la choroïde. lymphocytes.
La suprachoroïde est une zone de transition entre la cho-
Anatomie et épaisseur de la choroïde roïde et la sclère contenant des fibres de collagène, des
fibroblastes et des mélanocytes.
La choroïde se situe entre la sclère à l’extérieur et le
complexe épithélium pigmentaire/rétine au niveau de sa Mesure de l’épaisseur choroïdienne
face interne [1]. Elle s’étend du nerf optique à la pars Jusqu’au début des années 2000, l’épaisseur de la cho-
plana où elle se poursuit antérieurement pour donner le roïde n’avait été mesurée que sur des coupes histolo-
corps ciliaire. Ce tissu très vascularisé et pigmenté a le giques post mortem. Elle variait de 200 μm environ à la
naissance avec une diminution liée à l’âge jusqu’à envi-
CCA service d’ophtalmologie, hôpital Hôtel-Dieu, Paris ron 90 μm à 90 ans [2].

26 Les Cahiers n° 180 • Mai 2014

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En 2008, Spaide et al. ont été les premiers à mettre au

point une mesure de l’épaisseur choroïdienne « fiable »
grâce au mode EDI de l’OCT spectral domain (Heidelberg
Engineering, Heidelberg, Germany) [3]. Ils positionnaient
le module suffisamment proche de l’œil pour obtenir une
image inversée et mesuraient l’épaisseur choroïdienne du
bord interne de la sclère au bord externe de l’EPR, tous
les 500 μm entre les 3 mm nasal et les 3 mm temporal de
la fovéa (figure 1). Dans cette série, 34 yeux de 17 patients
sains (âgés de 19 à 54 ans) avaient été examinés et mon-
traient une épaisseur choroïdienne rétrofovéolaire (ECSF)
moyenne de 318 μm à l’œil droit et de 335 μm à l’œil
gauche. D’après les auteurs, l’épaisseur choroïdienne la
Figure 1. Apport de l’EDI dans la visualisation des structures
plus épaisse du pôle postérieur est en rétrofovéolaire car au-delà de l’EPR. En EDI, il est plus facile de visualiser le bord
c’est en rétrofovéolaire que la demande métabolique est postérieur de la choroïde et la sclère en arrière.
la plus forte. Depuis, un certain nombre d’études ont
réévalué cette épaisseur moyenne rétrofovéolaire chez
les patients sains, avec une variation de 191,5 μm à Les plus grandes séries d’évaluation de l’épaisseur
342 μm (tableau I). choroïdienne demeurent les études chinoises de la Beijing
Eye Study [4] qui a trouvé, chez 3 233 sujets sains de
Tableau I. Revue bibliographique de l’épaisseur choroïdienne 64,6 ans en moyenne (50-93 ans), une ECSF moyenne de
sous-fovéolaire chez les patients sains.
254,6 ±107,3 μm versus 253,8 ±107,4 μm par deux exami-
Auteurs Journal Yeux ECSF (μm ± SD) nateurs différents.
Hirata et al. Invest Ophthalmol Un certain nombre de facteurs font varier l’ECSF chez
31 191,5 ± 74 les patients sains :
(2011) Vis Sci.
Shao et al. Invest Ophthalmol - l’âge et la longueur axiale sont inversement corrélés
3233 254,6 ± 107
(2013) Vis Sci. au volume choroïdien, probablement en rapport avec un
Branchini et al. support métabolique modifié chez les personnes âgées
Ophthalmology 42 256,8 ± 75
(2013)
et les myopes forts. En moyenne, la diminution d’ECSF
Chhablani et al. Invest Ophthalmol
(2012) Vis Sci.
64 264,15 est de 15,6 μm par décennie [5] ;
Kim et al.
- il existe une corrélation positive entre l’ECSF et l’erreur
Eye (Lond). 30 266,8 ± 55 réfractive (certains auteurs retrouvent une diminution de
(2011)
Manjunath et al. 6-8 μm par dioptrie de myopie) ;
Am J Ophthalmol. 34 272
(2010) - le nycthémère a également une influence sur la choroïde.
Yamashita et al. Invest Ophthalmol
39 272,6 ± 63
Tan et al. [6] ont analysé la variation diurne de l’ECSF : la
(2012) Vis Sci. moyenne maximale était de 372,2 μm le matin, et la mini-
Margolis &
Am J Ophthalmol. 54 287 ± 76 male de 340,6 μm le soir (p < 0,001) ;
Spaide (2008)
- la prise de sildénafil (Viagra®) fait augmenter l’épaisseur
Yang et al.
(2013)
Acta Ophthalmol. 15 289 ± 71 choroïdienne de 11,6 % entre 1 heure et 3 heures suivant
Ikuno et al. Invest Ophthalmol la prise, par vasodilatation choroïdienne, au contraire de
24 292,7 ± 77 la nicotine qui provoque une vasoconstriction choroï-
(2011) Vis Sci.
Ouyang et al. Invest Ophthalmol dienne à une heure de la prise.
55 297,8 ± 82
(2011) Vis Sci.
Spaide et al. Cartographie de l’épaisseur choroïdienne
Am J Ophthalmol. 34 335
(2008) Le quadrant nasal présente le volume choroïdien le
Tan et al. Invest Ophthalmol plus faible, alors que le quadrant supérieur présente le
24 340,6 ± 82,9
(2012) Vis Sci.
volume le plus élevé.
Qiang Li et al. Invest Ophthalmol
(2011) Vis Sci.
93 342 ± 118 En OCT swept source, Hirata et al. [7] ont retrouvé une
Branchini et al. épaisseur moyenne choroïdienne et un volume respecti-
Ophthalmology 28 347,4 ± 97 vement de 191,5 ±74,2 μm et 5,411 ±2,097 mm3. La cho-
(2012)
Ikuno et al. Invest Ophthalmol roïde de la région nasale était significativement plus fine
79 354 ± 111
(2010) Vis Sci. que toutes les autres zones (p < 0,005).

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Interprétation de l’épaisseur choroïdienne peut noter des zones d’hypofluorescence correspondant

Plusieurs études ont comparé la reproductibilité de à des zones de non-perfusion de la choriocapillaire.
cette mesure d’épaisseur choroïdienne par différents
appareils sans retrouver de différence significative quel Ce que disent les études
que soit l’appareil utilisé : Dans une série de 30 patients atteints de CRSC, Kim
- SD-OCT (Heidelberg Spectralis-OCT (Spectralis®)), Cirrus et al. [10] ont montré que l’ECSF était augmentée de façon
HD-OCT (Cirrus®) et Topcon 3D OCT-1000 Mark II (Topcon®) significative (p < 0,001) dans les yeux atteints de CRSC
[8], (445,58 ±100,25 μm) et dans les yeux adelphes (378,35
- Zeiss Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec), Heidelberg ±117,44 μm), et significativement plus grande dans l’œil
Spectralis (Heidelberg Engineering) et Optovue RTVue atteint que dans l’œil adelphe (figure 2). L’épaisseur cho-
(Optovue Inc.) [9]. roïdienne dans le groupe contrôle était de 266,80 ± 55,45
μm. Les auteurs confirment ainsi que la CRSC semble être
Variation de l’épaisseur maculaire rétrofovéolaire en une pathologie bilatérale, même en cas d’atteinte unila-
pathologie térale.
Dans les pathologies inflammatoires comme le Vogt- De nombreuses études ont également évalué cette
Koyanagi-Harada, la choroïde est très épaissie en phase ECSF dans la CRSC (tableau II).
aiguë, par infiltration lymphocytaire et hyperperméabilité Dans une autre étude, Kang et al. [11] ont analysé
vasculaire. Lors de l’évolution, on peut suivre l’efficacité l’épaisseur choroïdienne de 36 yeux (dont 20 ayant eu de
du traitement par la diminution de cette ECSF. Dans la la photothérapie dynamique (PDT)) avec une résolution de
maladie de Behçet et le syndrome des tâches blanches leur CRSC. L’ECSF moyenne était initialement de 459,16
évanescentes (MEWDS), le même aspect est retrouvé.
Dans la maculopathie liée à l’âge, la surface des dru-
sen est inversement corrélée à l’épaisseur choroïdienne
et les pseudo-drusen réticulés sont associés à une ECSF
diminuée par fibrose. Dans la DMLA atrophique, ou en cas
de néovaisseaux choroïdiens, il existe également une
atrophie choroïdienne. En revanche, dans les vasculopa-
thies polypoïdales, il existe une hyperperméabilité et une Figure 2. Épaississement choroïdien au cours d’une choriorétinite
vasodilatation choroïdienne, augmentant l’ECSF. séreuse centrale.

Tableau II. Revue bibliographique de l’épaisseur choroïdienne sous-

La choroïde dans la choriorétinite fovéolaire chez les patients atteints de CRSC.
séreuse centrale (CRSC)
Auteurs Journal Traitement Yeux ECSF (μm)
Jusqu’à présent, l’atteinte choroïdienne n’avait été ima- Maruko et al. CRSC + Laser
Ophthalmology. 12 345
gée dans la CRSC que grâce à l’angiographie au vert d’in- (2010) (4S)
docyanine. Maruko et al.
Ophthalmology. CSRC + PDT 1/2f 8 389
Au temps précoce, un retard de remplissage choroïdien (2010)
évoque des troubles hémodynamiques choroïdiens. Au Maruko et al. 1 an PDT
Retina. 13 397
(2011) unilatérale
temps intermédiaire, une hyperfluorescence choroïdienne
est ensuite présente au niveau des zones d’ischémie de Kang et Kim
Eye (Lond). PDT 1/2f 20 416
(2013)
l’angiographie à la fluorescéine (FA), par imprégnation
Pryds et al.
de la paroi des vaisseaux et diffusion du colorant dans l’es- (2012)
Acta Ophthalmol. CRSC + PDT 1/2f 16 421
pace extravasculaire. Une dilatation des vaisseaux cho-
Kim et al.
roïdiens est également observée dans 61 % à 85 % des cas Eye (Lond). CRSC unilatérale 30 445
(2011)
selon les études. Ces dilatations anormales sont habi- Yang et al.
tuellement plus étendues que la zone du point de fuite en Acta Ophthalmol. CRSC unilatérale 15 455
(2013)
FA, et également présentes dans l’œil controlatéral. Kang et Kim Résolution
Au temps tardif, il existe des patchs hyperfluorescents Eye (Lond). 16 459
(2013) spontanée
par fuite du colorant dans les couches profondes, signe Yang et al. Invest Ophthalmol
68 478
d’anomalies de la circulation choroïdienne qui pourraient (2013) Vis Sci.
être à l’origine de l’hyperperméabilité des vaisseaux cho- Imamura et al.
Retina 28 505
roïdiens et du décollement séreux rétinien. Parfois, on (2009)

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thickness measurements with enhanced depth imaging by spectral-

± 77,50 μm, avec une décroissance de 40 μm après réso-
domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci.
lution spontanée, sans retour à la normale cependant. 2013;54(1):230-3.
Dans le groupe ayant été traité par PDT, la diminution 5. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging opti-
d’épaisseur au cours du suivi (de 416,43 μm à 349,50 μm) cal coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J
était associée à des valeurs non significativement diffé- Ophthalmol. 2009;147(5):811-5.
6. Tan CS, Ouyang Y, Ruiz H, Sadda SR. Diurnal variation of choroidal
rentes du groupe contrôle (sans CRSC) en fin de suivi.
thickness in normal, healthy subjects measured by spectral domain
Maruko et al. [12] ont évalué l’évolution de l’ECSF après optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(1):
traitement de la CRSC. Ils ont trouvé alors que l’ECSF et 261-6.
l’hyperperméabilité étaient diminuées après PDT, sug- 7. Hirata M, Tsujikawa A, Matsumoto A et al. Macular choroidal thick-
gérant que la PDT diminuait cette hyperperméabilité cho- ness and volume in normal subjects measured by swept-source optical
coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(8):4971-8.
roïdienne, au contraire du laser focal. Il serait alors
8. Yamashita T, Yamashita T, Shirasawa M et al. Repeatability and repro-
possible de suivre l’activité de la maladie sur l’ECSF en ducibility of subfoveal choroidal thickness in normal eyes of Japanese
EDI après PDT. Cette étude a été confirmée par d’autres using different SD-OCT devices. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53
par la suite. (3):1102-7.
9. Branchini L, Regatieri CV, Flores-Moreno I et al. Reproducibility of
choroidal thickness measurements across three spectral domain optical
Références bibliographiques coherence tomography systems. Ophthalmology. 2012;119(1): 119-23.
1. Nickla DL, Wallman J. The multifunctional choroid. Prog Retin Eye 10. Kim YT, Kang SW, Bai KH. Choroidal thickness in both eyes of
Res. 2010;29(2):144-68. patients with unilaterally active central serous chorioretinopathy. Eye
2. Ramrattan RS, van der Schaft TL, Mooy CM et al. Morphometric ana- (Lond). 2011:25(12):1635-40.
lysis of Bruch’s membrane, the choriocapillaris, and the choroid in 11. Kang NH, Kim YT. Change in subfoveal choroidal thickness in central
aging. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35(6):2857-64. serous chorioretinopathy following spontaneous resolution and low-
3. Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectral- fluence photodynamic therapy. Eye (Lond). 2013;27(3):387-91.
domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146(4): 12. Maruko I, Iida T, Sugano Y et al. Subfoveal choroidal thickness after
496-500. treatment of central serous chorioretinopathy. Ophthalmology.
4. Shao L, Xu L, Chen CX et al. Reproducibility of subfoveal choroidal 2010;117(9):1792-9.

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