Demande de visa Schengen

Ce formulaire est gratuit PHOTO

1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) Partie réservée à l´administration

OMARI Date d´introduction de la demande:
2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x)

Numéro de la demande de visa :

3. Prénom(s) (x)
ADDI
Demande introduite
4. Date de naissance 5. Lieu de naissance 7. Nationalité actuelle
(jour-mois-année)
GOURRAMA MAROCAIN
□ auprès d´une ambassade/
d´un consulat
01-01-1967 6. Pays de naissance Nationalité à la naissance, si différente : □ auprès du CAC
MAROC MAROCAIN □ auprès d´un prestataire de
8. Sexe 9. État civil services
□
X Masculin □ Féminin □ Célibataire □X Marié(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (veuve) □ auprès d´un intermédiaire
commercial
□ Autre (veuillez préciser) □ à la frontière
10. Pour les mineurs:Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l´autorité parentale/du tuteur légal
Nom:

□ Autres
11. Numéro national d´identité, le cas échéant UB5779
12. Type de document de voyage Responsable du dossier :

□
X Passeport ordinaire □ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel
□ Passeport spécial □ Autre document de voyage (à préciser) Documents justificatifs:
13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d´expiration 16. Délivré par □ Document de voyage

DT5763175 22/03/2023 22/03/2028 AGADIR

□ Moyens de subsistance
□ Invitation
17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur Numéro(s) de téléphone □ Moyen de transport

RES ARGANA 02 IMM 12 APPT 13 BENSERGAD 0661654992

□ Assurance maladie en voyage
□ Autres:
AGADIR
Décision concernant le visa:
□ Refusé
18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle □ Délivré:
□ Non □ A
□ C
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent............................................... N° …………………… Date d´expiration…………......... □ VTL
* 19. Profession actuelle
RETRAITE
* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l´employeur. Pour les étudiants, nom et adresse de l´établissement d´enseignement □ Valable:
du …………………………….

au …………………………….

Nombre d´entrées:

21. Objet(s) principal(aux) du voyage :

□ 1 □ 2 □ Multiples
□
X Tourisme □ Affaires □ Visite à la famille ou à des amis □ Culture □ Sports □ Visite officielle □ Raisons
Nombre de jours:
médicales □ Études □ Transit □ Transit aéroportuaire □ Autre (à préciser)
22. État(s) membre(s) de destination 23. État membre de la première entrée
PRAGUE PRAGUE
24. Nombre d´entrées demandées 25. Durée du séjour ou du transit prévu – indiquer le nombre de
jours
□
X Une entrée □ Deux entrées
15 JOURS
□ Entrées multiples
Les rubriques assorties d´un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l´Union européenne, de l´EEE ou de la Confédération suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l´exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l´Union européenne, de l´EEE
ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases nos 34 et 35.
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.

26. Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années

□
X Non
□ Oui. Date(s) de validité du ……………………………….. au …………………………………

27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d´une demande de visa Schengen

□X Non □ Oui. Date, si elle est connue …………………………….................................

28. Autorisation d´entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant

Délivrée par ……………………………….. valable du …………………… au ……………………….

29. Date d´arrivée prévue dans l´espace Schengen 30. Date de départ prévue de l´espace Schengen
20-05-2024 27-05-2024
* 31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À défaut, nom d´un ou des hôtels ou
adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres

Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des Téléphone et télécopieur
hôtels /du ou des lieux d´hébergement temporaire
HOTEL HOMER HOSTEL +420722661922

* 32. Nom et adresse de l´entreprise/organisation hôte Téléphone et télécopieur de

l´entreprise/organisation
MELANTRI CHONA 11
PRAGUE
Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l´entreprise/organisation hôte

* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés

□
X par vous-même □ par un garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser
Moyens de subsistance
□ visé dans le case 31 ou 32 …………………………………………
□
X Argent liquide □ Autres (à préciser) …………………………………….………
□ Chèques de voyage Moyens de subsistance
□ Carte de crédit
X □ Argent liquide
□ Hébergement prépayé □ Hébergement fourni
□ Transport prépayé □ Tous les frais sont financés pendant le séjour
□ Autres (à préciser) : □ Transport prépayé
………..………………… □ Autres (à préciser) …………………………………………….
 34. Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l´Union européenne, de l´EEE ou de la Confédération
suisse

Nom Prénom(s)

Date de naissance Nationalité Numéro du document de voyage ou de la carte d´identité

35. Lien de parenté avec un ressortissant de l´Union européenne, de l´EEE ou de la Confédération suisse

□ Conjoint □ Enfant □ Petit-fils ou petite fille □ Ascendant à charge

36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l´autorité
parentale/du tuteur légal)

Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.

Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples (voir case n° 24):

Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d´une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États
membres.

En connaissance de cause, j´accepte ce qui suit : aux fins de l´examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me
photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de
demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles, aux fins de la
décision relative à ma demande de visa.

Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d´annulation, d´abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies
et conservées dans le système d´information sur les visas (VIS) ( 1) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités
chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités compétentes en matière
d´immigration et d´asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d´entrée et de séjour réguliers sur le territoire des États membres,
aux fins de l’identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l´examen d´une demande d´asile et de la détermination de l´autorité
responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la
prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu´aux fins des enquêtes en la matière. L´autorité de l´État membre
est compétente pour le traitement des données : Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Loretánské náměstí 5, 118 00 Praha 1; Ředitelství služby cizinecké policie PČR,
Olšanská 2, P.O. BOX 78, 130 51 Praha 3 a Ministerstvo vnitra ČR, Nad Štolou 3, 170 34 Praha 7.

Je suis informé(e) de mon droit d´obtenir auprès de n´importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de
l´État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon
illicite. À ma demande expresse, l´autorité qui a examiné ma demande m´informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation nationale de l´État concerné.
L´autorité de contrôle nationale dudit État membre (Úřad pro ochranu osobních údajů, ul. Pplk. Sochora 727/27, 170 00 Praha 7) pourra être saisie des demandes
concernant la protection des données à caractère personnel.

Je déclare qu´à ma connaissance, toutes les indications que j´ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de
ma demande ou l´annulation du visa s´il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l´État membre qui traite la
demande.

Je m´engage à quitter le territoire des États membres avant l´expiration du visa, si celui-ci m´est délivré. J´ai été informé(e) que la possession d´un visa n´est que l´une
des conditions de l´entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu´un visa m´ait été accordé n´implique pas que j´aurai droit à une indemnisation si
je ne remplis pas les conditions requises à l´article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que l´entrée me soit refusée. Le respect des conditions d´entrée sera
vérifié à nouveau au moment de l´entrée sur le territoire européen des États membres.

Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l´autorité parentale/du tuteur légal)
RABAT LE 16/04/2024

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(1) Dans la mesure où le VIS est opérationnel.