DRC – Guide du Pharmacien – V1 04/07/2008
Chère Madame, Cher Monsieur,
Dans le cadre de la mise en œuvre progressive de la réforme de l’assurance maladie, et après
le démarrage le 1er juillet 2007 de la première étape intéressant particulièrement la femme
enceinte et les malades porteurs d’une affection lourde ou chronique (APCI), le 1er juillet
2008 marquera l’entrée en vigueur du nouveau régime d’assurance maladie avec toutes ses
composantes et l’extension de la couverture aux maladies dites « ordinaires ».
A cette occasion et dans le but de mieux coordonner la prise en charge des bénéficiaires de
l’assurance maladie entre le pharmacien d’officine et la CNAM nous vous exposons les
procédures décrites ci-dessous afin de garantir vos droits ainsi que ceux des assurés au
paiement par la Caisse. A cet effet, et dans un but opérationnel nous insisterons sur les
modalités d’application du tiers payant.
Quant aux procédures appliquées pour le remboursement elles restent inchangées et
conformes aux dispositions conventionnelles.
Il en est de même pour les médicaments soumis à l’accord préalable.
Nous vous rappelons, par ailleurs, qu’à partir du 1er juillet 2008 chaque assuré sera porteur
d’une carte de soins dont la couleur sera caractéristique de l’option choisie :
la filière publique : couleur bleue
la filière privée : couleur jaune
le système de remboursement : couleur verte
1- MODALITES D’APPLICATION DU TIERS PAYANT
(Applicables à partir du 1er juillet 2008)
Quand appliquer le tiers payant ?
TYPE TYPE MEDECIN
CONDITIONS SPECIFIQUES
ORDONNANCE CARTE PRESCRIPTEUR
MEDECIN DE Conformité entre le nom et le code du médecin portés
FAMILLE sur la carte de soins et ceux du prescripteur
MEDECIN DE 2ème
CARTE L’ordonnance doit porter la mention « orienté par son
RECOURS
JAUNE médecin de famille » ou « OMF » avec cachet et
(recevant le malade sur
Ordonnance signature du prescripteur (angle inférieur gauche du
prescription de son
propre du verso).
médecin de famille)
médecin
gynécologue,
Spécialité du prescripteur.
ophtalmologue, pédiatre
Décision valide de prise en charge d’APCI (avec ou sans
CARTE MEDECIN DE tiers payant). Conformité
JAUNE FAMILLE entre le nom et le code du médecin portés sur la carte de
soins et ceux du prescripteur.
Ordonnance
CARTE
APCI Décision valide de prise en charge d’APCI avec tiers
JAUNE ou
payant.
VERTE MEDECIN TRAITANT
Conformité entre le nom et le code du médecin portés
ou
sur la décision APCI et ceux du prescripteur.
BLEUE
Pour tout renseignement prière adresser courriel au mailto: info@[Link] 1
DRC – Guide du Pharmacien – V1 04/07/2008
Vérifications standard
L’option choisie et la validité de la carte de soins
L’identité du malade sur :
l’ordonnance
la carte de soins
la décision APCI si ordonnance APCI
Le code conventionnel du prescripteur
La date de prescription ≤ 10 jours
Procédure de facturation (transitoire)
Perception de 30 % du montant de l’ordonnance (Attention : les médicaments de confort sont
totalement à la charge de l’assuré).
Etablissement d’une note de paiement adressée à la CNAM relative au montant restant à sa
charge.
Si l’ordonnance comporte des médicaments soumis à l’accord préalable, exiger la décision de
prise en charge sinon percevoir la totalité des frais relatifs à ces médicaments.
2- MODALITES D’APPLICATION DU REMBOURSEMENT
D’une manière générale, nous vous recommandons d’exiger le paiement intégral du montant
des ordonnances dispensées aux assurés chaque fois que les conditions exigées pour
l’application du tiers payant et indiquées ci-dessus ne sont pas remplies.
Les procédures de facturation et de remplissage du bulletin de soins déjà appliquées pour les
ordonnances APCI sont identiques à celles que vous appliquerez aux ordonnances prescrites
dans le cadre de la « maladie ordinaire » et qui seront portées sur les ordonnances propres des
médecins.
3- LES MEDICAMENTS SOUMIS A L’ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE
En présence d’une prescription d’un médicament soumis à l’accord préalable et en l’absence
d’une décision de prise en charge des frais du médicament en question par la caisse vous
devez exiger le paiement intégral de ces frais.
La décision de prise en charge permet à l’assuré de ne supporter que la différence éventuelle
entre le prix public du médicament dispensé et le montant de la prise en charge indiqué sur la
décision.
En espérant vous avoir apporté les précisions nécessaires, veuillez agréer Madame, Monsieur,
tous nos respects.
Pour tout renseignement prière adresser courriel au mailto: info@[Link] 2
DRC – Guide du Pharmacien – V1 mis à jour le 1er janvier 2010
COMMENT PROCEDER EN PRATIQUE POUR IDENTIFIER LES SITUATIONS
AUXQUELLES S’APPLIQUE LA PROCEDURE DU TIERS PAYANT
BENEFICIAIRE
ORDONNANCE
ORDONNANCE PROPRE APCI
DU MEDECIN
DECISION APCI VALIDE AVEC DECISION APCI VALIDE AVEC
CS OU SANS TIERS PAYANT TIERS PAYANT
JAUNE
Disposition nouvelle :
carte de soins jaune
obligatoire
CS CS
JAUNE JAUNE
PRESCRIPTION PAR PRESCRIPTION PAR PRESCRIPTION
MEDECIN DE GYNECOLOGUE PAR UN AUTRE
FAMILLE ou PEDIATRE MEDECIN
ou OPHTALMO
PRESCRIPTION PAR MEDECIN PRESCRIPTION PAR MEDECIN
DE FAMILLE TRAITANT
OMF SUR
ORDONNANCE
TIERS TIERS
PAYANT PAYANT
NB : Le terme de médecin traitant, désigne le médecin choisi par le malade pour le suivi de son APCI, de ce fait son nom et son code
conventionnel sont inscrits sur la décision d’admission en APCI par tiers payant.