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Demande d'intervention sur prélèvement

Le document est un formulaire de demande d'intervention sur prélèvement destiné aux clients d'AXA Banque. Il permet de révoquer, suspendre, réactiver un mandat ou de contester un prélèvement. Les clients doivent remplir leurs informations et renvoyer le formulaire via leur espace client sécurisé ou par courrier.

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Le document est un formulaire de demande d'intervention sur prélèvement destiné aux clients d'AXA Banque. Il permet de révoquer, suspendre, réactiver un mandat ou de contester un prélèvement. Les clients doivent remplir leurs informations et renvoyer le formulaire via leur espace client sécurisé ou par courrier.

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Assurance et Banque

DEMANDE D’INTERVENTION SUR PRÉLÈVEMENT

1. SAISISSEZ DIRECTEMENT VOS DONNÉES DANS CE FORMULAIRE


Donneur d’ordre
Nom du demandeur :
Votre identifiant : N° de compte à débiter :
Nom du créancier (émetteur du prélèvement) :
Référence Unique du Mandat (RUM)(1) :
Identifiant Créancier SEPA (ICS)(1) :

Type de demande
Révoquer le mandat (refus de tous les prélèvements)
Suspendre le mandat (refus temporaire des prélèvements)
Date de fin de la suspension :
Réactiver le mandat (mettre fin à une suspension)
Date de fin de la suspension :
Contester un prélèvement (demander le remboursement d’un prélèvement déjà débité sur votre compte, sans révoquer le mandat)
Date de débit en compte du prélèvement :
Montant du prélèvement contesté : € cts

2. SIGNATURE

Fait à Le

Signature du titulaire

3. ENREGISTREZ CE FORMULAIRE PUIS ENVOYEZ-LE NOUS DEPUIS VOTRE ESPACE CLIENT SECURISÉ
Si besoin, imprimez ce formulaire et numérisez-le après l’avoir signé. Si vous n’avez pas accès à votre Espace Client, vous pouvez nous retourner
ce formulaire par courrier à :
AXA BANQUE
TSA 77417
35574 CHANTEPIE CEDEX
Réf. 1002451 12 2021

(1) Vous trouverez ces informations sur le mandat ou sur les avis d’échéance que vous a adressés le créancier.

AXA Banque. S.A. au capital de 146 017 296 € - 542 016 993 RCS Créteil. Siège social : 203/205 rue Carnot 94138 Fontenay-sous-Bois cedex. Intermédiaire en assurance pour le compte d’AXA
France Vie et AXA France IARD – N° ORIAS 07 025 377 ([Link])

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