DÉCLARATION

D'ACCIDENT DU TRAVAIL

✘ D'ACCIDENT DE TRAJET

N° 14463*03 (Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)
DAT-PRE L’EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURÉ(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE

A VEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fériés) APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE /(48$75,(0( VOLET

EMPLOYEUR
L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime) (se reporter à la notice)
Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur IDEAL TRANSPORT COMPANY
Adresse 8 RUE LEON BLUM /LHXGLW
2 6 0 0 0 VALENCE N° de Téléphone 0472000651
Code postal info@[Link]
N° SIRET de l’établissement d'attache 8 4 1 2 2 5 7 7 4 0 0 0 1 4 N° de risque Sécurité Sociale 6 3 4 A A
Nom du service de santé au travail
Adresse Code postal

LA VICTIME (se reporter à la notice)

N° d’immatriculation 1 9 5 0 6 0 7 1 8 6 0 4 2 5 6 À défaut, sexe F M Date de naissance


0 4 0 6 1 9 9 5
Nom et prénom BOUAKKAOUI HAMZA

{
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s’il y a lieu))

Adresse 67 avenue Jean-Claude Dupau /LHXGLW Française ✘

Nationalité EEE, Suisse
0 7 2 5 0 Le Pouzin
Autre
Code postal
Date d’embauche 0 4 1 1 2 0 2 4 Profession
Non précisée, Conducteur véhicule
Qualification professionnelle Ouvrier qualifié Ancienneté dans le poste de travail
Un mois à moins de

Contrat de travail : CDI CDD ✘ Apprenti/Elève Intérimaire Autre

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT (se reporter à la notice)

Date 1 7 1 2 2 0 2 4 heure 0 9 0 0
H mn
Lieu de l’accident 26000 VALENCE
(Nom et adresse du lieu de l'accident
ou Nom et adresse du chantier)
Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps Numéro de SIRET du lieu de l'accident
Lieu de travail habituel ✘ Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail
Lieu de travail occasionnel Au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas (Indiquez le SIRET du lieu de l'accident si celui-ci est survenu
dans un autre établissement que celui d'attache de la victime.)
Lieu du repas Au cours d'un déplacement pour l'employeur

Le salarié était en train d'effectuer la livraison d'une palette.

Activité de la victime
lors de l'accident

Lors d'une livraison, une palette a basculé et est tombée sur le salarié qui a
Nature de l’accident essayé de la rattraper.

Palette de livraison
Objet dont le contact
a blessé la victime

Eventuelles réserves motivées (joignez, si besoin, une lettre d'accompagnement)

Siège des lésions Douleurs dans les côtes et le coccyx

Nature des lésions

La victime a été transportée à : L’accident a-t-il fait d’autre(s) victime(s) ? OUI NON
Horaire de travail de la victime le jour de l’accident de 0 7 3 0 à 1 6 3 0 et de à

{
H mn H mn H mn H mn
✘ constaté par ses préposés décrit par la victime
Accident le 1 7 1 2 2 0 2 4 heure par l’employeur
connu H mn

l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins, le sous le N°

Conséquence s : SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL (*) ✘ DÉCÈS

Un rapport de police a-t-il été établ i ? NON OUI par qui ?

LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE (cocher la case correspondante)

Le témoin ✘ ou la 1ère personne avisée (en cas d'absence de témoin)
Nom et prénomARMATOL Léna
Adresse /LHXGLW
1330 avenue de la république Guilherand-Granges Code postal 0 7 5 0 0
LE TIERS
L’accident a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON ✘
Si OUI, nom et adresse du tiers

Société d’assurance du tiers

Nom et prénom du signataire FEUILLYE PASCAL

Signature
Qualité
FEUILLYE PASCAL
Fait à le 1 9 1 2 2 0 2 4
(*) : Important, si l’accident a entraîné un arrêt, remplissez immédiatement l’attestation de salaire S 6202.
DAT-PRE S6200i