Cours résidents 1 ére année Le 16/05/2011
LE PARTOGRAMME
Environ un demi-million de femmes meurent chaque année des
complications liées à la grossesse, dont plus de 80 % ont lieu pendant le
travail.
Le partogramme est un outil exclusivement destiné à la surveillance et à
la conduite du travail, il ne permet pas d'identifier les autres facteurs de
risque qui pourraient avoir été présents avant le début du travail. On ne
peut recourir au partogramme qu'après avoir vérifié qu'il n y a pas eu au
cours de la grossesse de complication qui exige une intervention
immédiate.
I/DEFINITION :
Le partogramme est un diagramme qui permet un enregistrement
graphique, méthodique et synthétique des progrès du travail et des
principales données sur l'état de la mère et du fœtus.
II/OBJECTIFS :
Il sert de " système d'alarme précoce " pour toute anomalie dans la
progression du travail autorisant de mesures de prévention comme :
-transfert de la patiente
-accélération ou de terminaison du travail
-Il permet de réduire sensiblement le risque de dystocie (rupture
utérine),la souffrance fœtale et les risques ultérieurs d'hémorragie de la
délivrance et de septicémie
III/CONDITIONS :
-Ne recourir au partogramme qu'après avoir vérifié qu'il n y a pas eu au
cours de la grossesse de complication qui exige une intervention
immédiate
-Patiente en travail franc
-Autant que possible par le même accoucheur
L’OMS recommande d’ouvrir le partogramme
-à partir de 3 cm de dilatation si travail spontané
-Au début du DAW
-Au début de l’analgésie péridurale
IV/PARAMETRES DE SURVEILLANCE :
Paramètres obstétricaux
1) Paramètres obstétricaux
La phase de latence (dilatation de 0 à 3 cm) ne devrait pas durer
plus de 8 heures.
La phase active du travail commence lorsque la dilatation du col
atteint 3 cm.
Pendant la phase active, le rythme de dilatation du col ne devrait
pas être inférieur à 1 cm/heure.
Il vaut mieux éviter de multiplier les touchers vaginaux (entre un et
quatre par heure).
La descente du mobile fœtal doit être régulière et mesurée par la
palpation abdominale (nombre de doigts au-dessus du rebord
symphysaire (figures n° 1 et n° 2). L'engagement peut être estimé
par le signe de Farabeuf (figure n° 3).
Les contractions utérines doivent être régulières en fréquence et
efficaces en intensité.
Paramètres fœtaux
ERCF
Le rythme cardiaque foetal est constant entre 120 et 160
battements par minute. L'auscultation doit se pratiquer toutes les
quinze minutes et juste après une contraction.
Le liquide amniotique, reflet indirect du bien-être fœtal, s'écoule
clair.
Le mobile fœtal doit s'adapter à la filière osseuse : le pôle
céphalique après un engagement en oblique (le plus grand
diamètre) se saggitalise pour permettre une expulsion en occipito-
pubien. Les fontanelles permettent une certaine compliance des
diamètres céphaliques grâce à un chevauchement modéré des os du
crâne.
Une déformation du crâne qui s'accentue sans que la tête descende
est signe de disproportion fœto-pelvienne.
Paramètres maternels
L'accouchement est un phénomène naturel. Les paramètres maternels
doivent rester normaux tout au long du travail en dehors d'une légère
accélération du pouls et d'une modeste hyperthermie
V/SURVEILLANCE DU TRAVAIL :
Composante du partogramme
Représentation graphique des diverses étapes du travail par rapport au
temps passé (en abscisse), il comprend trois éléments que l'on notera
ainsi en ordonnées par rapport au temps (en abscisse).
la surveillance obstétricale de la progression du travail,
la surveillance du fœtus,
la surveillance de la mère.
1) La surveillance obstétricale du travail
le degré de dilatation cervicale de 0 à 10 cm,
la qualité du col : consistance, raccourcissement, effacement,
la descente du mobile fœtal,
les contractions utérines : le nombre de contractions par période de
10 minutes et la durée des contractions mesurées en secondes.
Contractions du travail: « véritable moteur »
Éléments dynamiques:
-Caractéristiques: Involontaires, intermittentes et rythmées, totales,
douloureuses, progressives
-Effets: SI, Col, PDE
Éléments mécaniques: Mobile fœtal
Présentation? Position? Degré de flexion? Variété?
2) La surveillance fœtale
Le rythme cardiaque fœtal : une auscultation (stéthoscope de
Pinard) toutes les 15 minutes pendant et juste après l'arrivée d'une
contraction utérine
La présentation : estimer, toutes les heures, la variété, le degré de
flexion ainsi que l'apparition d'un chevauchement important des os
du crâne ou d'une bosse séro-sanguine.
La poche des eaux intacte ou rompue. Si la poche est rompue, la
qualité du liquide: couleur, consistance, présence de vernix. Une
rupture artificielle des membranes est signalée par une flèche.
3) La surveillance maternelle
Toutes les heures :
- pouls, tension artérielle, température, urines (volume, couleur),
- événements intercurrents : métrorragies, comportement, tolérance à la
douleur....
- rubrique thérapeutique : toute administration de drogue per os ou en
perfusion est inscrite, datée et signée. En particulier une perfusion
d'ocytocine est représentée par une ligne horizontale qui en indique le
début et la durée.
VI/INTERPRETATION DU PARTOGRAMME
-Le travail est divisé en 4 étapes:
1. depuis le début du travail vrai jusqu’à dilatation complète
2. de la dilatation complète jusqu’à la naissance de l’enfant
3. de la naissance de l’enfant à la sortie du placenta
4. de la délivrance jusqu’à ce que les critères de la surveillance
soient stabilisés
-La 1ere phase :
Phénomènes dynamiques:
Phase de latence:
-Faux travail: CU irrégulières, pas de modification cervicale
-Dystocie du démarrage: CU fréquente, intense sans modification cervicale
Phase active:
-Par excès: hypercinésie de fréquence ou d’intensité, Hypertonie
-Par défaut: hypocinésie de fréquence ou d’intensité
(Dilatation traînante, Dilatation stationnaire, Dystocie du segment
inférieur)
État de la poche des eaux:
Rôle: effet dilatatoire sur le col
En sablier (piriforme): MIU
Rugueuse: Placenta prævia
Rompue: établir durée / travail
Conséquences directes: Procidence du cordon, Hémorragie de Benkiser,
Dystocie dynamique
Phénomènes mécaniques:
Présentation: Situer/ bassin; variété de position, Progression: BSS;
chevauchement.
Vitalité fœtale :
Anomalies à l’auscultation; ralentissements; tachycardie
ERCF: décélérations
LA: teinté; purée de pois
PH: Acidose < 7.25
État des parties molles
-La 2eme phase :
Accouchement proprement dure: 20 mn (P); 10-15 mn (M)
-On apprécie la dynamique utérine, les BCF, le niveau de descente et
rotation
État du périnée
-La 3eme phase : c’est la délivrance
-Durée: 20 mn
-Connaître la physiologie
-Anticiper la pathologie
Le diagramme se conclut par 4 événements qui doivent être notés
en clair:
1. L'accouchement proprement dit.
l'heure de naissance du nouveau-né
le mode : céphalique ou podalique, spontané ou
extraction instrumentale (et pourquoi dans ce cas), ou
césarienne avec son motif
la température à l'accouchement
le nouveau-né : poids, aspect, terme clinique, score
Apgar
1. la délivrance naturelle complète (aspect et poids du placenta)
ou incomplète suivie ou non d'un geste (délivrance artificielle,
révision utérine ...).
2. Le bilan cervico-vagino-périnéal (déchirure, épisiotomie) et
leur réparation.
3. La sortie de salle de naissance avec un contrôle écrit des
paramètres (sur le recto de la feuille de partogramme par
exemple) : température, tension artérielle, état général,
métrorragies (quantité estimée), globe utérin
VI/CONCLUSION :
Véritable outil pédagogique, prévisionnel et décisionnel, le
partogramme est conçu de manière à pouvoir être utilisé en
tous lieux
Il est d'apprentissage simple et doit pouvoir être utilisé
extensivement
l'évaluation méthodique et permanente permet une vigilance
accrue et donc une décision et action appropriées, aussi bien
sur le versant fœtal que le versant maternel