LISTE DES PIÈCES A FOURNIR : SALARIE (L 421-1)
24/04/2023
Vous devrez présenter les originaux et fournir les photocopies des documents mentionnés Cadre réservé
TOUT DOSSIER INCOMPLET POURRA ÊTRE REFUSE à
l’administratio
n
1 - Pièces à fournir dans tous les cas :
Visa de long séjour valant titre de séjour validé en ligne ou carte de séjour en cours de validité.
Passeport original (pages relatives à l’état civil, aux dates de validité, aux cachets d’entrée et aux
visas) ou, à défaut, autres justificatifs dont au moins un revêtu d’une photographie : attestation
consulaire, carte d’identité, carte consulaire, certificat de nationalité, etc).
Un justificatif de domicile datant de moins de 6 mois :
- facture (électricité, gaz, eau, téléphone fixe, accès à internet) ou bail de location ou quittance de
loyer (à l'exception de celle fournie par un particulier) ou taxe d'habitation
- si hébergement à l'hôtel : attestation de l'hôtelier et facture du dernier mois
- si vous êtes hébergé par un particulier :
▪ une attestation de l'hébergeant datée et signée
▪ photocopie de la carte d'identité ou de séjour de l'hébergeant
▪ acte de propriété, taxe d’habitation, bail de location ou facture d’électricité, de gaz, d’eau,
téléphone fixe ou accès à internet de l'hébergeant
Déclaration de non-polygamie en France (si vous êtes marié et originaire d’un pays autorisant la
polygamie)
3 photographies d'identité récentes et parfaitement ressemblantes non coupées, non scannées,
conforme au minimum à la norme ISO/IEC 19794 - 5 : 2005
Formulaire de « demande de titre de séjour »
2 – Pièces à fournir lorsque la demande est effectuée à l’expiration du visa long séjour
valant titre de séjour « salarié » :
2.1 - Si vous occupez toujours l’emploi qui a justifié la délivrance de votre dernière
autorisation de travail :
l’autorisation de travail correspondant au poste occupé
élément justifiant le maintien du contrat de travail : déclaration sociale nominative de
l’employeur concernant le salarié avant la demande de renouvellement du titre de séjour ou
attestation d’activité ou attestation d’activité professionnelle des 12 derniers mois téléchargée par
le salarié sur [Link]
NB : Si l’employeur est un particulier :
Attestation d’emploi CESU ou autre organisme de déclaration.
2.2 Si vous n’occupez plus d’emploi (en cas de rupture involontaire d’emploi ou de
démission pour motif légitime) :
Attestation de l’employeur destiné à Pôle Emploi justifiant de la rupture du contrat de travail
avis de situation individuelle établi par pôle emploi
2.3 Si souhaitez exercer un autre emploi sous contrat à durée indéterminée
Attestation de l’ancien employeur destiné à Pôle Emploi justifiant de la rupture du contrat de
travail
Le nouveau contrat de travail
L’autorisation de travail produite par le nouvel employeur
3 – Pièces à fournir lorsque la demande est effectuée pour un changement de statut après
une carte de séjour n’autorisant pas l’activité salariée :
- autorisation de travail correspondant au poste envisagé
- contrat de travail
4 – Pièces à fournir au renouvellement :
4.1 - Si vous occupez toujours l’emploi qui a justifié la délivrance de votre dernière
autorisation de travail :
l’autorisation de travail correspondant au poste occupé
élément justifiant le maintien du contrat de travail : déclaration sociale nominative de
l’employeur concernant le salarié avant la demande de renouvellement du titre de séjour ou
attestation d’activité ou attestation d’activité professionnelle des 12 derniers mois téléchargée par
le salarié sur [Link]
NB : Si l’employeur est un particulier :
Attestation d’emploi CESU ou autre organisme de déclaration.
4.2 Si vous n’occupez plus d’emploi (en cas de rupture involontaire d’emploi ou de
démission pour motif légitime) :
Attestation de l’employeur destiné à Pôle Emploi justifiant de la rupture du contrat de travail
avis de situation individuelle établi par pôle emploi
4.3 Si vous avez changé d’emploi :
Attestation de l’ancien employeur destiné à Pôle Emploi justifiant de la rupture du contrat de
travail
Le nouveau contrat de travail
L’autorisation de travail produite par le nouvel employeur
5 – Pièces à fournir pour la délivrance d’une carte de séjour pluriannuelle :
- pièces prévues aux points 1, 2 ou 4
- acte d’engagement à respecter les valeurs de la République dûment daté et signé
Cadre réservé à l’administration : N° AGDREF : ……………………………….
: dossier complet
: dossier incomplet (Au besoin, date du courrier demandant les pièces complémentaires : ….../……/…..... )
Je soussigné.e (Nom-Prénom) : ............................……………………..
DÉCLARATION DE NON-POLYGAMIE
(Afghanistan, Algérie, Angola, Arabie-Saoudite, Bahreïn, Bangladesh, Bénin, Birmanie, Brunei, Burkina Faso,
Cambodge, Cameroun, Centrafrique, Comores, Congo, Djibouti, Egypte, Emirats Arabes Unis, Gabon, Gambie,
Guinée équatoriale, Indonésie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Koweït, Lesotho, Laos, liban, Libéria, Libye, Mali, Maroc,
Mauritanie, Nigeria, Oman, Ouganda, Pakistan, Qatar, Sénégal, Somalie, Soudan, Sri Lanka, Swaziland, Syrie,
Tanzanie, Tchad, Togo)
Je déclare sur l'honneur que ma situation matrimoniale sur le territoire de la République française est conforme à la
législation française et que je ne vis pas en situation de polygamie / de polyandrie sur le territoire français.
Je suis informé.e que les titres, actes d'état-civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de
titre de séjour pourront faire l'objet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.
DEMANDE DE CARTE DE RÉSIDENT (fondement L.426-17 du CESEDA)
Sollicite une carte de résident sur la base de l'article L.426-17 du CESEDA puisque je suis depuis 5 ans sur le
territoire français en situation régulière, sous couvert d’une des cartes de séjour : vie privée et familiale, visiteur,
passeport talent (hors salarié en mission), activité professionnelle (hors travailleur saisonnier et stagiaire).
A cet effet, je produis l’ensemble des pièces afférentes à cette demande (cf. fiche CARTE DE RESIDENT).
Date : .......…/.........…/................ Signature (obligatoire):
Direction de l’immigration
et des relations avec les usagers
Bureau du séjour des étrangers
DEMANDE DE DÉLIVRANCE D’UN TITRE DE SÉJOUR
o PREMIÈRE DEMANDE o RENOUVELLEMENT
o CHANGEMENT DE STATUT
N° personnel : _____________________________________
Nom :__________________________________ Prénom :____________________________
o Homme o Femme
Nationalité : ________________________ Date de naissance :_____/______/___________
Lieu de naissance______________________________________________________________
Adresse actuelle :______________________________________________________________
Code postal_________________ Commune_________________________________________
Téléphone fixe_______________________ Portable :__________________________________
Adresse courriel : _____________________________________ @ _____________________
Vous sollicitez la délivrance d’un titre de séjour.
Pour ce faire, vous devez prendre rendez-vous sur le site internet de la préfecture :
[Link]
et venir le jour du rendez-vous, muni.e de ce formulaire complété et signé
ainsi que de la « liste des pièces à télécharger »
ATTENTION : il ne sera pas donné de suite aux dossiers incomplets
MAJ24/04/2023
MOTIF DE LA DEMANDE
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Partie réservée à l’administration :
Fondement juridique : article ______________________ du CESEDA
(code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile)
Un seul motif par demande de titre de séjour est accepté.
La somme de 50 euros seront exigés pour chaque demande de titre de séjour déposée par tout
usager en situation irrégulière à régler par timbre électronique
ATTENTION : il ne sera pas donné de suite aux dossiers incomplets
OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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ENTRÉE EN FRANCE
Date d’entrée en France ________/________/_______
Avec un visa OUI o NON o
Date de fin de validité du visa (copie à joindre au dossier) ________/_________/________
SITUATION FAMILIALE
Célibataire o Marié.e o Pacsé.e o Divorcé.e/séparé.e o [Link] o Concubin.e o
Si vous êtes marié.e, pacsé.e ou en concubinage
Nom : ____________________________________ Prénom___________________________
Né.e le ________________________ à__________________________________________
Nationalité _________________________
Date du mariage, pacs ou concubinage ______/______/___________
Réside à l’étranger : OUI o NON o
Ville :__________________________ Pays :______________________________________
Nature du titre de séjour si réside en France : ______________________________________
Le mariage a-t-il eu lieu en France ? : OUI o NON o
Arrivé.e par regroupement familial ? : OUI o NON o
Vos enfants : tous vos enfants, même majeurs
LIEU DE
DATE DE PAYS DE
NOM PRÉNOM NAISSANCE
NAISSANCE RÉSIDENCE
NATIONALITÉ
Vos autres liens familiaux
DATE DE PAYS DE
NOM PRÉNOM
NAISSANCE RÉSIDENCE
Père
Mère
Frères
ou
sœurs
SITUATION PROFESSIONNELLE
Disposez-vous actuellement :
- d’une promesse d’embauche : OUI o NON o
- d’un contrat de travail : OUI o NON o
Avez-vous déjà travaillé en France ? OUI o NON o
Si oui, précisez :
DATES D’EMPLOI NATURE DE L’EMPLOI EMPLOYEUR
Avez-vous été scolarisé.e en France ? OUI o NON o
Si oui, précisez :
ANNÉES SCOLAIRES ÉTUDES SUIVIES ÉTABLISSEMENTS
Avez-vous obtenu des diplômes/certificats en France ? OUI o NON o
Si oui, précisez :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fait à______________________________le_______________________signature