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MyHealth
remboursement Envoi des demandes de remboursement
simple et rapide
1. Entrez les renseignements essentiels.
Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES CAPITALES. Ce document est également 2. Prenez une photo de vos factures.
disponible (en version PDF ou Word modifiable) sur notre site Internet : Et le tour est joué.
[Link]/members [Link]/myhealth

1 Informations sur le souscripteur

Numéro de police
Prénom
Nom
Date de naissance (jj/mm/aa)
Adresse de correspondance

S’il s’agit d’une nouvelle adresse, souhaitez-vous que celle-ci soit retenue pour toute correspondance à venir ? Oui Non
Numéro de téléphone (y compris l’indicatif pays et l’indicatif régional)
E-mail
Bénéficiez-vous d’une couverture santé nationale/publique dans votre pays d’origine ou de résidence, par exemple une Sécurité Sociale nationale ? Oui Non
Si « Oui » et si vous êtes assuré à la CFE, veuillez indiquer votre numéro de Sécurité Sociale
Autrement, veuillez fournir une description de votre couverture et votre numéro de référence/d’identification

2 Informations sur le patient (si différent du souscripteur)

Prénom
Nom
Date de naissance (jj/mm/aa) Sexe : Masculin Féminin

3 Informations sur le paiement

Option 1 : Remboursement au prestataire médical* (par ex. hôpital, spécialiste) (Les détails bancaires ci-dessous ne sont pas requis pour cette option)

Option 2 : Remboursement à l’assuré

Mode de remboursement souhaité : Virement bancaire** Chèque***
Veuillez préciser la devise dans laquelle vous souhaitez être remboursé (assurez-vous que votre compte bancaire accepte la devise choisie)
Nom du titulaire du compte tel qu’il apparaît sur votre relevé bancaire

Numéro de compte
IBAN (lorsque requis)****
Clé/Code agence Code BIC/Swift****
Nom de la banque
Adresse de l’agence

Si des informations supplémentaires sont nécessaires pour effectuer des transactions internationales dans votre pays (par ex. : code apporteur, numéro de taxe), veuillez
les indiquer ici :

Code Swift de la banque intermédiaire (lorsque applicable)

* Si vous n’avez pas payé le prestataire médical.
** Pour un virement bancaire, veuillez indiquer vos coordonnées bancaires.
*** Les chèques à l’ordre du souscripteur seront envoyés à l’adresse de correspondance fournie en section 1.
**** Si votre banque est domiciliée dans l’Union européenne ou si votre pays requiert le numéro IBAN (par ex. Qatar, Arabie Saoudite, Angola,
Tunisie, Turquie), veillez à indiquer le numéro IBAN et le code BIC/Swift afin de permettre le paiement de vos remboursements.
4 Informations sur le sinistre

Veuillez remplir toutes les sections du tableau suivant à l’aide des informations figurant sur chaque facture/reçu. Veuillez noter que pour tous frais médicaux en
Chine, une facture Fa Piao doit être soumise avec toute demande de remboursement. Si le diagnostic/condition médicale n’apparaît pas sur la facture/reçu,
veuillez-vous assurer de nous fournir cette information ci-dessous. S’il n’y a pas suffisamment d’espace dans le tableau suivant, veuillez utiliser une page séparée.

Description des frais/traitement Diagnostic/condition médicale Nom du prestataire Montant facturé/ Avez-vous réglé vous-
devise même cette facture ?

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Dans quel pays le traitement a-t-il eu lieu ?

Si cette demande résulte d’un accident ou d’une maladie/accident du travail et si vous êtes titulaire d’une autre police d’assurance, par exemple une assurance automobile, ou si
vous avez porté plainte ou intenté un procès envers un tiers, y compris une compagnie d’assurances, afin de recouvrer les frais engendrés par cet accident/blessure, veuillez
fournir plus détails dans un document séparé.
 Les sections 5 et 6 doivent être complétées par le médecin traitant, à moins que ces détails n’apparaissent sur les documents justificatifs (par ex. facture).

5 Informations sur le prestataire médical

Nom du médecin/spécialiste
Qualification/spécialité
Nom de l’hôpital/clinique
Adresse

Numéro de téléphone (y compris l’indicatif pays et l’indicatif régional)

Fax (y compris l’indicatif pays et l’indicatif régional)
E-mail

Pour les demandes de remboursement de kinésithérapie ou psychothérapie uniquement, veuillez fournir toutes les références suivantes :
Nom du médecin référent
Numéro de téléphone (y compris l’indicatif pays et l’indicatif régional)
Date à laquelle votre médecin vous a orienté (jj/mm/aa)

6 Informations médicales

Indiquez le type de pathologie : Aiguë Chronique Episode aigu d’une pathologie chronique
Merci d’indiquer les détails des symptômes/de la pathologie ayant nécessité le traitement ainsi que les codes médicaux (par ex. CIM9/10/DSM-IV)

A quelle date le patient vous a-t-il présenté ces symptômes pour la première fois ? (jj/mm/aa)
A quelle date les premiers symptômes seraient-ils apparus chez le patient ? (jj/mm/aa)

Le patient a-t-il précédemment souffert de cette pathologie ? Oui Non Si « Oui », à quelle date ? (jj/mm/aa)
Avez-vous connaissance d’un traitement auparavant administré au patient pour cette pathologie ou une maladie liée ? Oui Non
Si « Oui », veuillez fournir des détails

Le problème est-il susceptible de réapparaître ? Oui Non

Nécessite-t-il une rééducation ? Oui Non
Est-il permanent ? Oui Non
Requiert-il une surveillance, des consultations, des bilans de santé, des examens ou des tests sur le long terme ? Oui Non

A compléter uniquement en cas de grossesse :

Date d’accouchement prévue ? (jj/mm/aa) Est-ce que la naissance d’un seul enfant est attendue ? Oui Non
Si vous avez répondu non à la question précédente et si des jumeaux ou naissances multiples sont attendus, votre grossesse résulte-t-elle d’une procréation médicalement
assistée autre qu’une insémination artificielle ? Oui Non
Si « Oui », veuillez fournir des détails

A compléter uniquement en cas de soins dentaires :

Le patient souffrait-il de douleurs dentaires au moment de la consultation ? Oui Non

Signature et cachet officiel

Cachet officiel du prestataire médical

Signature du médecin
Date (jj/mm/aa)
7 Législation sur la protection des données – collecte et utilisation d’informations à caractère personnel
Allianz Worldwide Care, membre du groupe Allianz, est une compagnie d’assurances mentionnées ci-dessus et que vous consentez au traitement, à la divulgation, à
française et sera le responsable du traitement de ces données. l’utilisation et à la conservation des informations sur vos ayants droit en leur nom. Dans
Utilisation : Nous utilisons les informations que vous nous fournissez pour gérer le les déclarations présentes, toutes les références à « vous » ou « votre » seront
contrat d’assurance (cela inclut la souscription, l’administration de la police, le considérées comme comprenant vous et vos ayants droit.
traitement des sinistres, la réassurance et la prévention des fraudes). Allianz Worldwide Accès : En accord avec les lois relatives à la protection des données de 1998 et 2003,
Care peut avoir recours à des organismes tiers pour traiter des données en son nom. vous avez le droit de demander à recevoir une copie des données à caractère personnel
Outre les obligations imposées par la Loi sur la protection des données à caractère vous concernant en notre possession. Si vous souhaitez exercer ce droit d’accès, vous
personnel, ce traitement, qui peut avoir lieu en dehors de l’Espace économique devez adresser une requête écrite à l’attention du responsable de la protection des
européen (EEE), est soumis à des restrictions contractuelles en ce qui concerne la données à l’adresse suivante : Data Protection Officer, Allianz Worldwide Care, 18B
confidentialité et la sécurité. Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande, ou par email
Données sensibles : Nous devons recueillir des données sensibles vous concernant à : [Link]@[Link]. En application des lois relatives à la
(telles que des informations médicales) afin d’évaluer les termes de l’assurance que protection des données, vous devrez payer la somme de 6,35 € et le chèque devra être
nous émettons/fixons ou pour gérer les sinistres qui surviennent. libellé à l’ordre d’Allianz Worldwide Care.
Communication : Nous pouvons communiquer les informations vous concernant Enregistrement des appels : Les appels téléphoniques sont enregistrés et peuvent être
et/ou l'historique des sinistres avec nos agents, membres du groupe Allianz, d'autres écoutés dans le cadre de la formation du personnel, afin d'améliorer la qualité de nos
assureurs et leurs agents, prestataires de service, et avec tout intermédiaire vous services et pour des raisons réglementaires.
représentant. Nous pouvons également communiquer ces informations avec les J’atteste sur l’honneur que cette demande de remboursement ne contient pas
autorités de contrôle ou gouvernementales reconnues (dont nous faisons partie ou d’information fausse, trompeuse ou incomplète. Je comprends que si cette demande
qui nous gouvernent). Nous pouvons également, dans certains cas, faire appel à des s’avère être en partie ou totalement frauduleuse, le contrat sera résilié à partir de la
enquêteurs privés pour obtenir plus d’informations sur l'une de vos demandes de date à laquelle l’événement frauduleux sera découvert et je serai passible de poursuites.
remboursement. En ce qui concerne toute demande de remboursement de frais médicaux, j’autorise par
Conservation : Nous sommes tenus de conserver vos données pendant les six années la présente mon médecin, professionnel de santé ou tout autre établissement médical
suivant la fin de la période d'assurance. Nous ne conserverons pas vos données plus à communiquer toute information ou dossiers médicaux qui pourraient être sollicités
longtemps que nécessaire et uniquement pour les finalités pour lesquelles nous les par Allianz Worldwide Care ou ses représentants, sauf en cas de restrictions légales à
avons obtenues. ce sujet.
Consentement : En nous fournissant ces informations et en signant ce formulaire, vous J’accepte de renoncer à mes droits quant au secret médical ou confidentialité médicale
consentez à ce qu’elles soient utilisées, traitées, divulguées et conservées comme en ce qui concerne tout dossier médical se rapportant à ma pathologie ou mon
indiqué ci-dessus. problème de santé. J’autorise également mon médecin, dentiste, ou professionnels de
Représentation : Par votre signature, vous justifiez et déclarez que vous avez l’autorité santé et employés d’hôpitaux et services de santé, à communiquer toute information
pour agir au nom de vos ayants droit en ce qui concerne toutes les informations à en relation avec ma pathologie ou mon problème de santé aux conseillers médicaux
caractère personnel que vous nous fournissez, que vous avez l’autorité de vos ayants d’Allianz Worldwide Care, ainsi qu’à tout autre expert indépendant en cas de litige.
droit pour divulguer ces informations à caractère personnel pour les finalités

Si le patient est mineur, la signature d’un parent ou représentant légal est requise.

Signature du patient Date (jj/mm/aa)

8 Désignation d’un tiers

En tant que demandeur, j’autorise INDIQUER LE NOM DU TIERS
à agir en mon nom en ce qui concerne la gestion de cette demande de remboursement, ce qui peut inclure la communication d'informations médicales confidentielles.

Signature du demandeur Date (jj/mm/aa)

Nom du demandeur en lettres capitales

Veuillez envoyer votre demande de remboursement dûment complétée accompagnée des factures/reçus par :

E-mail : claims@[Link]
Fax : + 353 1 645 4033
Courrier : Claims Department, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road,
Dublin 12, Irlande

Il est de votre responsabilité de garder tous les justificatifs originaux lorsque vous nous envoyez des copies (par ex. reçus de factures médicales). Dans le cadre de nos procédures de
prévention des fraudes, nous nous réservons le droit de vous demander les originaux de ces documents/reçus pendant les 12 mois suivant le traitement d’une demande de
remboursement. Nous vous recommandons également de garder une copie de toute correspondance échangée avec nous. Nous ne pouvons être tenus responsables pour toute
correspondance égarée pour des raisons qui échappent à notre contrôle.

Si vous avez des questions, n’hésitez pas à contacter notre service téléphonique :
+ 353 1 630 1303 ou [Link]@[Link]

Pour consulter la liste de nos numéros gratuits, rendez-vous sur [Link]/toll-free-numbers

FRM-CF-STD-FR-0614

Important - veuillez vérifier que :

Vous avez joint tous les originaux des reçus, des factures et des ordonnances Le diagnostic a été confirmé et figure sur ce formulaire ou les factures
Vous avez complété le présent formulaire dans son intégralité Vos coordonnées sont indiquées dans le formulaire si elles ont changé
Les déclarations sont signées et datées

Ce document est une traduction française du document en anglais « Claim Form ». La version en anglais de ce document est la version originale et officielle. Si des différences
existent entre cette traduction et la version anglaise, veuillez noter que la version anglaise est la version légalement engageante et officielle. Allianz Worldwide Care SA, agissant par
l’intermédiaire de sa succursale irlandaise, est une société anonyme régie par le Code des Assurances. No. 401 154 679 RCS Paris. La succursale irlandaise est enregistrée auprès du
bureau d’enregistrement des sociétés irlandaises (Irish Companies Registration Office). Numéro d’enregistrement de la succursale irlandaise : 907619. Adresse de la succursale en
Irlande : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande