FEDERATION FRANCAISE DU SPORT UNIVERSITAIRE

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

2024 – 2025
LIGUE RÉGIONALE DU SPORT UNIVERSITAIRE de : AUVERGNE RHONE ALPES - LYON Site de : VILLEURBANNE
SPORTIF  DIRIGEANT  (possibilité de cocher plusieurs cases)
ETUDIANT  NON-ETUDIANT  (cocher une des 2 cases)
PASS SPORT U  (un seul choix possible)

NOM de l’ASSOCIATION SPORTIVE : ASSOCIATION SPORTIVE DE LYON 1

ETABLISSEMENT : UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

Nouvelle licence : OUI NON Renouvellement : OUI NON

NOM : BALASOUPRAMANIANE Prénom : DINESH
NOM de naissance : BALASOUPRAMANIANE Sexe (M/F) : M
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : 14/09/2001 Pays de naissance : France
Département de naissance : 77470 Commune de naissance : TOURNAN-EN-BRIE
ADRESSE : 16, Rue de l'Est Département de résidence :
CODE POSTAL : 77340 Département de l’AS :
COMMUNE : PONTAULT-COMBAULT Instagram :
Téléphone : 0951192581 E-mail : [Link]@[Link]
DISCIPLINE-CURSUS (veuillez entourer ou cocher) Métiers du sport Ingénierie
Commerce Sciences Sciences Eco/Gestion Langues
Enseignement Droit/Sciences Po Lettres Médecine/santé
Architecture Communication Audiovisuel Défense
Animation Arts Sciences Humaines Technique
SPORT PRINCIPAL : Echecs
SPORTS « sans contraintes particulières » :
SPORTS « à contraintes particulières »
 RUGBY(S)  BOXE(S) COMBAT Plein contact  TIR SPORTIF  TAEKWONDO COMBAT  BIATHLON
 KARTING  PENTATHLON (*) code du sport : nécessitant la présentation chaque année d’un certificat médical
Si licencié dans une autre fédération, laquelle (sigle) ?
Si licence arbitre ou dirigeante :
La licence que je sollicite me permet d’accéder aux fonctions d’éducateur sportif et/ou d’exploitant d’établissement
d’activités physiques et sportives au sens des articles L.212-1 et L. 322-1 du code du sport et/ou aux fonctions d’arbitre
au sens de l’article L.223-1 du code du sport.
A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’Eta t afin qu’un
contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué́.
Dans l’hypothèse où le contrôle mettrait en évidence une condamnation incompatible avec les fonctions exercées, une
notification me sera adressée, ainsi qu’à la fédération et au club au sein duquel j’exerce comme éducateur ou
exploitant. Je serai alors dans l’obligation de quitter mes fonctions. A défaut, une sanction pénale pourra être
prononcée en application des articles L. 212-10 et L. 322-4 du code du sport
BALASOUPRAMANIANE Dinesh
 Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………..atteste avoir compris l’objet de ce contrôle

Si licence sportive :
BALASOUPRAMANIANE Dinesh
Je, soussigné(e), ………………………………………………………………………………atteste avoir :
 Renseigné le questionnaire de santé FF Sport U (obligatoire) :
 J’ai répondu « NON » à toutes les questions (je peux pratiquer TOUTES les activités sans contrainte particulière sans fournir
de certificat médical
 J’ai répondu « OUI » à une rubrique du questionnaire de santé et atteste avoir présenté un certificat médical de non
contre-indication à la pratique d’un /des sport.s en compétition de moins de 6 mois
 Je souhaite pratiquer une activité à contraintes particulières (Rugby(s), Boxe(s) combat plein contact, Tir sportif,
Taekwondo combat, Biathlon, Karting, Pentathlon) et atteste avoir présenté un certificat médical de non contre-indication à la
pratique des sports de compétition de moins d’un an.

Si licence arbitre : faire la demande auprès de la FFSU

Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………atteste avoir :
 Renseigné le questionnaire de santé FF Sport U (obligatoire) :
 J’ai répondu « NON » à toutes les questions (je peux pratiquer TOUTES les activités sans contrainte particulière sans fournir de
certificat médical
 J’ai répondu « OUI » à une rubrique du questionnaire de santé et atteste avoir présenté un certificat médical de non
contre-indication à la pratique d’un /des sport.s en compétition de moins de 6 mois

108, avenue de Fontainebleau 94270 LE KREMLIN-BICÊTRE Cedex France

Tél : +33 1 58 68 22 75 – e-mail : federation@[Link] – [Link]
 BALASOUPRAMANIANE Dinesh
Je soussigné(e) ................................................................................................................. déclare :

 Être régulièrement inscrit(e) dans l’établissement d’enseignement supérieur mentionné ci-dessus et/ou répondre à
la qualité de sportif universitaire et/ou d’arbitre et/ou de dirigeant telle que définie par le règlement de la FF Sport U
 Avoir pris connaissance des statuts et règlements de la FF Sport U et y adhérer
 Avoir été informé(e) par mon AS FF Sport U de l'existence de garanties relatives à l'accompagnement juridique et
psychologique ainsi qu'à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles,
physiques et psychologiques.
 Avoir été informé(e) par mon A.S FF Sport U de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de
personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.

Dans le cadre de l’association sportive de LYON 1, vous êtes automatiquement couvert par l’assurance de celle-ci

MAIF (contrat n° 2343732J)

Société d’assurance mutuelle à cotisations variables – CS 90000 – 79038 NIORT Cedex 9

Entreprise régie par le code des assurances

Le licencié peut également adhérer à l’une des options d’assurance « accident corporel » 1 ou 2 présentées dans la
notice d’information
« Assurance FF Sport U ». La procédure d’adhésion est disponible sur le site de la fédération : [Link]
sport-u/assurance-ffsu/

26/02/2025
Date : …………………………… BALASOUPRAMANIANE
L’adhérent : NOM : ………………………………………………. Dinesh
Prénom : ………………………………

Signature du licencié (ou du représentant légal si le licencié est mineur) précédée de la mention « lu et
approuvé »
Lu et Approuvé

Droit à l’image : Le soussigné autorise l’A.S., la Fédération et ses organes déconcentrées à utiliser son image sur tout
support destiné à la promotion des activités de l’A.S. et de la Fédération, à l’exclusion de toute utilisation à titre
commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 5 ans et pour l’international.

 J’accepte l’utilisation de mon image  Je refuse l’utilisation de mon image

Loi Informatique & Libertés (Loi du 6 janvier 1978)

Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et
traitées informatiquement par l’A.S. ainsi que par la FF Sport U et ses organes déconcentrés. Ces données seront
stockées sur les serveurs informatiques de la Fédération et pourront être publiées sur le site internet de la FF Sport U
et de ses organes déconcentrés (résultats sportifs). Le soussigné est informé de son droit d’accès, de communication
et de rectification, en cas d’inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s’opposer au
traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs légitimes. À cet effet, il suffit d’adresser un courrier
électronique à l’adresse suivante : federation@[Link].

Par ailleurs, ces données peuvent être transmises à des partenaires commerciaux.

 J’accepte la transmission des informations  Je refuse la transmission des informations

Tous les renseignements relatifs à votre licence sont accessibles à partir de l’ESPACE LICENCIÉS :
[Link] U- [Link]/portail_etudiants/

108, avenue de Fontainebleau 94270 LE KREMLIN-BICÊTRE Cedex France

Tél : +33 1 58 68 22 75 – e-mail : federation@[Link] – [Link]
 MAIF
Société d'assurance mutuelle à cotisations variables
CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
Entreprise régie par le Code des assurances

S U A P S LYON 1 a souscrit auprès de la Mutuelle Assurance des Instituteurs de France (MAIF) un contrat Risques Autres
Que Véhicules A Moteur ( 2343732J ), afin de garantir les participants licenciés aux activités que notre sociétaire organise.

Les garanties s'appliquent à l'occasion de tout événement de caractère accidentel survenant au cours de ces activités et sur
les trajets aller et retour.

Contenu des garanties

Responsabilité civile
MAIF couvre les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile que les bénéficiaires des garanties
peuvent encourir en raison des dommages causés à un tiers et résultant d'un événement de caractère
accidentel (les participants sont considérés comme tiers entre eux).
La garantie, qui s'exerce sans franchise contractuelle, est acquise :
- à concurrence de 30 000 000 € par sinistre, pour les dommages corporels,
- à concurrence de 15 000 000 € par sinistre, pour les dommages matériels et immatériels consécutifs,
La garantie est limitée, tous dommages confondus à 30 000 000 €
- à concurrence de 50 000 € par sinistre pour les dommages immatériels non consécutifs,
- à concurrence de 5 000 000 € par année d'assurance pour les atteintes à l'environnement.

Défense
- MAIF assure la défense amiable ou judiciaire des bénéficiaires des garanties à la suite d'événements
mettant en jeu la garantie "Responsabilité Civile", à concurrence de 300 000 €.
- Défense des salariés, à concurrence de 20 000 €.

Indemnisation des dommages corporels

Cette garantie, de type "Individuelle-Accident", permet aux assurés de bénéficier des prestations suivantes
en cas de dommages corporels d'origine accidentelle :
- Services d'aide à la personne : assistance à domicile : à concurrence de 700 € et dans la limite de 3
semaines
- Remboursement
des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et de transport pour soins restés à charge après intervention
de la Sécurité Sociale ou de tout autre organisme de protection sociale, à concurrence de 1 400 € dont frais de
lunettes dans la limite de 80 €,
des pertes justifiées de revenus des personnes actives par le versement d'indemnités journalières à concurrence
de 16 € par jour dans la limite de 3 100 €,
des frais de recherche et de sauvetage des vies humaines, à concurrence de 7 700 € par personne.
- Versement
En cas de décès, d'un capital de 3100 € aux ayants droit augmenté, le cas échéant, d'un capital supplémentaire
de 3 900 € au conjoint et d'un capital supplémentaire de 3 100 € par enfant à charge.
En cas de blessures, d'un capital proportionnel au taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique et psychique
subsistant après la consolidation :

- jusqu'à 9 %....................................................................... 6 100 € x taux

- de 10 à 19 %..................................................................... 7 700 € x taux
- de 20 à 34 %..................................................................... 13 000 € x taux
- de 35 à 49 %..................................................................... 16 000 € x taux
- de 50 à 100 % : - sans tierce personne...................... 23 000 € x taux
- avec tierce personne...................... 46 000 € x taux

PAR2 1/2
 MAIF
Société d'assurance mutuelle à cotisations variables
CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
Entreprise régie par le Code des assurances

Dommages aux biens personnels des bénéficiaires des garanties

Les biens personnels des assurés sont couverts contre tous les événements de caractère accidentel
(y compris le vol) à concurrence de 600 €, avec franchise.

Recours-protection juridique
La garantie prévoit l'intervention amiable ou judiciaire en vue d'obtenir la réparation des dommages subis
par l'assuré engageant la responsabilité d'un tiers n'ayant pas lui-même la qualité d'assuré ou de
bénéficiaire des garanties.
Elle s'exerce sans limitation de somme.

Assistance
Les assurés bénéficient, lorsqu'ils participent aux activités de la collectivité, des garanties d'assistance
mises en oeuvre par MAIF Assistance.
Sont notamment pris en charge : le rapatriement des blessés et malades graves, les frais médicaux et
d'hospitalisation engagés sur place à concurrence de 80 000 € (pour les TOM et l'étranger) ou 4 000 € (pour
la métropole et les DOM), le coût du transport du corps jusqu'au lieu d'inhumation en France en cas de
décès d'un bénéficiaire, les frais de déplacement pour assister aux obsèques en cas de décès d'un proche
(conjoint, ascendant, descendant, frère ou soeur).

Les risques découlant de la propriété et de l'usage des véhicules terrestres à moteur et de leur
remorque, assujettis à l'obligation d'assurance, ne sont pas garantis par le contrat RAQVAM.

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