Cours 2 : athérosclérose
Athérosclérose : atteinte fréquente qui ↗ avec l’âge mais chez personnes avec une mauvaise hygiène de vie :
sédentarité, mauvaise alimentation, HTA, hypercholestérolémie, tabagisme
I. Définition
Paroi artérielle = tissu qui peut réagir
comme npt quel autre tissu face à une
agression
Plaques lipidiques peuvent induire
lésion sur paroi = sclérose
II. Localisation
Artères !
Athérosclérose : calcification visible à la radio
Coronaires épicardiques peuvent être touchées mais pas les myocardiques
a) Facteurs de risque
= Facteurs de risque cardiovasculaire (infarctus,
AVC…)
Marqueurs d’inflammation : taux plasmatique de
CRP (= CRP ultrasensible) : corrélation entre CRP
et risque d’infarctus
Facteurs de risque sur lesquels on peut agir ou
non : sexe, âge (pas d’action) >< tabagisme, HTA,
sédentarité…
LDL-cholestérol : mauvais, HDL-cholestérol : bon
Plupart des diabétiques meurent
d’athérosclérose et de ses complications
+ aspect génétique (surtout au premier degré)
b) Structure paroi artérielle
c) Mécanismes physiopathologiques
Athérosclérose touche toutes les couches de la paroi artérielle
d) Athérogenèse
Fibrose : cellules musculaires lisses dans intima et deviennent MOINS contractiles et PLUS sécrétantes
Chape fibreuse : contient surtout de la matrice extracellulaire (produite par cellules musculaires lisses)
Aspect macro
Stries lipidiques : dépôt de LDL-cholestérol sur intima
Plaques non compliqués : pas ulcérées, pas de symptômes
Plaques compliquées : hémorragie, ulcérée (=rompue), thrombus intravasculaire
Niveau micro
Coque fibreuse : principalement cellules musculaires
lisses + fibres de collagène
Stade avancé
Lésion focale
Plaques sujettes aux complications :
- Sténose
- Ulcération = destruction partielle endothélium- plaque rompue = destruction partielle de coque fibreuse
- Hématome intraplaque
- Mise en contact le sang et le milieu interstitiel càd perte de PROTECTION par endothélium
- Formation d’un thrombus (caillot)
Thrombus mural : ds large vaisseau avec flux sanguin rapide (ex : Ao thoracique)
Thrombus oblitérant : ds petit vaisseau (ex : certains thrombus coronariens)
- Risque embolie
e) Niveau cellulaire
→ Endothélium ↗ perméabilité aux LDL (lipoprotéines
de basse densité)
→ LDL rentrent dans intima
→ LDL s’oxydent en LDL oxydés
→ Activation de l’endothélium
→ Largage de facteurs pro-inflammatoires
→ Attraction et migration des monocytes circulants
→ Maturation des monocytes en macrophages
→ Macrophages captent les LDL oxydés avec des
récepteurs
→ Macrophages accumulent du cholestérol
• Pas de système de régulation de LDL dans les
macrophages
→ Formation des cellules spumeuses
→ Exacerbation de la réaction inflammatoire
→ Installation d’une réaction inflammatoire chronique
→ Cytokines favorisent pénétration d’autre monocytes et font
perdurer l’inflammation
→ Apparition d’une plaque d’athérome : corps nécrotique +
coque fibreuse
→ Peut finir par obstruer l’artère
→ Formation d’un thrombus
f) Physiopathologie approfondie
Dysfonction endothéliale
- Facteurs de risque mécaniques : pour info
- Forces de cisaillement (en écoulement laminaire) : dans la plupart des régions artérielles : empêchent la
formation de plaque d’athérome
- Forces hémodynamiques : expliquent localisation des plaques
Stress oxydatif
- Dans plasma : anti-oxydants qui empêchent l’oxydation des LDL
- Dans intima : PAS d’antioxydants DONC LDL oxydés
- LDL oxydés reconnus comme étrangers
Normalement, équilibre entre systèmes oxydants et anti-oxydants (ex: NO)
Dans athérosclérose, déséquilibre en faveur des systèmes oxydants
Diminution de disponibilité du NO pour cellules endothéliales = principale cause initiale de
dysfonctionnement endothéliale
NO
- Empêche adhésion et agrégation des
plaquettes
- Favorise vasodilatation (cellule musculaires
lisses)
- …
Inflammation
g) Maladie de l’immunité
Plaques : ont bcp de lymphocytes
Lymphocytes ont été appelés par cytokines et chimiokines produits par macrophages + cellules endothéliales
lisses activées
Lymphocytes expriment marqueurs d’activation, reconnaissent épitopes dans LDL oxydés
Peptides antigéniques (produits par LDLoxy) : présentés aux lymphocytes par macrophages locaux
Dès les stades primaires de l’athérosclérose les lésions contiennent tous les facteurs de l’inflammation
Immunité adaptative
LTreg : protection contre maladie auto-immune, inhibe activité des LT pathogènes dans athérosclérose
h) Plaquettes sanguines
PS : adhèrent à la brèche : coagulation et libération de facteurs de croissance
Paroi
Maladie de toute la paroi ! (Toutes les couches)
i) Evolution des plaques d’athérome
Athérosclérose :
- Processus lent et insidieux
- Longtemps asymptomatique….
- Puis arrivent les COMPLICATIONS
- Insidieusement ou brutalement
Sténose : rétrécissement des artères
Embolies thrombotiques : thrombus se
déplacent dans la circulation
Embolies de cholestérol : plaque
lipidique se déplace dans la circulation
→ Macrophages produisent
protéase : enzyme qui digère collagène produite par cellules musculaires lisses
→ Affinement de la chape (due à la destruction du collagène)
→ Plaque (chape) rompue
→ Paroi interne de l’artère se fissure : perte de protection de l’endothélium
→ Plaquettes sanguines s’agrègent aux débris cellulaires et aux lipides de la plaque
→ Formation d’un thrombus = caillot
→ Thrombus bloque circulation
Sténose
→ Plaques deviennent très volumineuses
→ Réduisent la lumière de l’artère
→ Plaque reste non-compliquée car pas de symptômes
→ Sténose de >70% : symptomatologie : angor d’effort
Ulcération
D’abord endothélium puis chape fibreuse perforation de l’artère possible
Centre lipidique peut alors se détacher et boucher la circulation
Hématome ou hémorragie intraplaque
Svt dans carotides
Fortement lié à l’AVC
Thrombose
Sang coagule sur la plaque
Thrombose occlusive : bouche l’artère
Thrombose murale : reste passage
Embolies thrombotiques
Plus d’apport sanguin suffisant après le thrombus
j) Embolies athéroscléreuses ou de cholestérol
k) Sténose – thrombose – anévrisme
Plaques atrophient la média anévrisme
Artères dilatées
Conséquences cliniques
l) Ischémie – hypoxie – anoxie
Compression externe (syndrome des loges) : ex : accident, compression d’un membre
Ischémie
Claudication intermittente : crampes
Conséquences
Infarctus
Infarctus du myocarde
= Crise cardiaque
Déclenché par l’obstruction d’une artère coronaire
Cellules myocardiques se nécrosent problèmes de contraction : trouble du rythme ou insuffisance cardiaque
arrêt du cœur
10% des victimes décèdent dans l’heure qui suit
Après avoir fait un infarctus : mortalité 15% dans l’année qui suit
Facteurs de risque = ceux d’athérosclérose
Femmes : 4x – de risque de faire un infarctus (après la ménopause : risques équivalents entre les 2 sexes)
Clinique
Conséquences
Traitement
- Β bloquants : réduisent PA et FC
- Antiagrégants plaquettaires (aspirine) : empêche formation d’un nouveau caillot
- Statines : réduisent taux de cholestérol
- IEC : réduisent HTA (inhibiteur de l’enzyme de conversion), préviennent remodelage et dilatation ventricule
g
- Contrôle des facteurs de risque
= BASIC
m) Infarcissement hémorragique
≠ infarctus
Diagnostic
Prévention
n) Exercice physique
Important !
o) Alimentation
Régime méditerranéen
p) Traitement
a) Préventif
Statines : effet secondaire : crampes musculaires
a) Des complications
Angioplastie : dilatation des parois de l’artère avec un ballonnet gonflable + pose d’un stent
Agent thrombolytique : médicament qui peut dissoudre le thrombus, donne hémorragie cérébrale dans 1% des cas
q) Autres causes d’atteintes vasculaires
Artériosclérose ≠ athérosclérose
Maladie de Kawasaki : partout dans le monde mais surtout en Asie
- Cause la + fréquente de maladie cardiaque acquise chez les enfants
- 70% des enfants ont – de 5 ans qd ils attrapent la maladie
- Enfants irritables
- Affections des membres
- Macules : lésions planes, papules : lésions surélevées
- Facteur de risque de cardiopathie ischémique à l’âge adulte