Nº de la demande : PP-250209-342
No de dossier (à remplir par le Ministère) :
Demande de délivrance d'un permis probatoire d'enseigner en formation
générale - Titulaires d'une autorisation d'enseigner obtenue à l'extérieur du Canada
Identité
Nom à la naissance : Prénom :
Ozsoy Isa
Date de naissance (aaaa-mm-jj) : 1994-08-30 Genre : Masculin
Statut : Autre Code permanent (si connu) :
Adresse : Asagi yahyalar. Vatan st. Bilesim apt.
No:14 Floor : 2 Door : 10
Yenimahalle / Ankara
Ville : Province :
Pays : Turquie Code postal :
Téléphone principal : +905322903375 Téléphone secondaire :
Courriel : [Link]@[Link]
Langue de correspondance : Français
Informations complémentaires - Langue et discipline d'enseignement
*** Veuillez utiliser les caractères d'imprimerie ***
Langue dans laquelle vous avez fait vos études universitaires :
Français
Pays où vous avez fait vos études pour devenir enseignante ou enseignant :
Turqie
Dans quelle discipline êtes-vous formé pour enseigner dans votre pays?
Français Langue Étrangère
Ordre d'enseignement :
Primaire,Secondaire
F7
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Nº de la demande : PP-250209-342
Consentement et signature (par la personne candidate)
En signant et en transmettant le présent formulaire :
j'atteste que j'ai fourni tous les formulaires et documents nécessaires à l'étude de ma demande et que je
comprends que le délai requis pour l'analyse est de 60 jours ouvrables à partir du moment où le Ministère
détermine que le dossier est complet et conforme;
j'autorise le ministère de l'Éducation à communiquer avec d'autres organismes et établissements concernant
mon dossier, et à vérifier les informations contenues dans les documents auprès des établissements ou des
organismes qui les ont délivrés et auprès du ministère de l'Enseignement supérieur, le cas échéant;
je certifie que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets. Je comprends qu'une
fausse déclaration ou que la transmission de documents faux ou trompeurs entraînera le refus de ma demande;
je demande la délivrance d'une autorisation d'enseigner au Québec.
Signature de la personne candidate : Date (aaaa-mm-jj) :
Section réservée au Ministère
Décision
Émission du permis probatoire d'enseigner en formation générale
Commentaires :
Refus signifié à une candidate ou à un candidat qui ne satisfait pas aux exigences minimales
Commentaires :
F7
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Nº de la demande : PP-250209-342
Section réservée au Ministère
1re signature de la personne autorisée :
Date :
2e signature de la personne autorisée :
Date :
Numéro du document : Initiales
Date de création :
Réponses au questionnaire
Vous désirez obtenir une autorisation d'enseigner en :
Formation générale
Veuillez choisir l'option qui correspond à votre situation :
Vous avez terminé une formation à l'enseignement à l'extérieur du Canada.
F7
Ministère de l'Éducation Page 3 de 3
Nº de la demande :
No de dossier (à remplir par le Ministère) :
Demande de délivrance d'un permis probatoire d'enseigner en formation générale -
Titulaires d'une autorisation d'enseigner obtenue à l'extérieur du Canada
Qu'est-ce qu'une copie certifiée ou une copie assermentée?
- La copie certifiée : copie faite à partir de documents originaux et portant la signature originale d'une personne
qui agit à titre de représentant légal de l'organisme émetteur du document. Elle doit indiquer sur la copie son
nom, son titre ou ses fonctions, ses coordonnées en caractères d'imprimerie ainsi que son adresse et le numéro
de téléphone où le Ministère peut la joindre.
- La copie assermentée : copie faite à partir de documents originaux, à l'égard de laquelle la ou le titulaire a prêté
serment devant un commissaire à l'assermentation et a déclaré que la copie est conforme au document original.
Le commissaire à l'assermentation doit indiquer sur la copie son nom, son titre, son numéro de commission, le
nom de sa localité ainsi que la date du serment et sa signature. Pour plus d'information, veuillez consulter le site
web [Link].
Si vos documents sont dans une autre langue que le français ou l’anglais, joignez une copie certifiée ou assermentée
du document en langue d’origine ainsi que la copie certifiée de sa traduction. La traduction doit être faite ou vérifiée
par une traductrice ou un traducteur agréé membre de l'Ordre des traducteurs, terminologues et interprètes agréés du
Québec ([Link]).
Réservé au
Liste des pièces justificatives
Ministère
* IMPORTANT *
Une fois votre dossier complet et conforme, placez tous les documents dans l’ordre indiqué ci-dessous
(veuillez ne pas agrafer) et envoyez-les dans une seule enveloppe, par la poste, à l’adresse suivante :
Direction de l'encadrement de la profession enseignante
Ministère de l'Éducation
1035, rue De La Chevrotière, 28e étage
Québec (Québec) G1R 5A5
Si votre demande est incomplète, elle vous sera retournée.
Notez que le Ministère n'accepte pas les documents originaux et que les copies certifiées ou assermentées
ne seront pas retournées aux personnes candidates.
1 ☐ Liste des pièces justificatives ☐
2 ☐ Formulaire dûment rempli et signé ☐
3 ☐ Copie certifiée ou assermentée du document autorisant à enseigner dans le pays ou l'État où la
formation à l'enseignement a été reçue, le cas échéant, ainsi qu'une lettre démontrant l'expérience en
enseignement dans ce pays ou cet État.
Cette lettre doit contenir les informations suivantes :
- les dates de début et de fin d'emploi; ☐
- le nombre d'heures travaillées chaque semaine et le nombre de semaines de travail sur une base
annuelle ou le nombre total d'heures travaillées;
- la discipline enseignée, dans le cas d'une expérience en enseignement;
- les coordonnées et la signature de l'employeur.
4 ☐ Lettre d'attestation officielle et originale confirmant la validité de l'autorisation d'enseigner le cas
échéant. Cette lettre doit attester que le droit d'enseigner n'a pas été annulé, ni suspendu, ni retiré et elle
doit être datée de moins de trois mois. Si le pays ne délivre pas d'autorisation d'enseigner, une lettre de ☐
l'université fréquentée ou du gouvernement concerné indiquant que la candidate ou le candidat possède le
statut d'enseignant dans son pays doit être fournie.
5 ☐ Tout autre document attestant des études faites à l'extérieur du Canada, tel que l'évaluation comparative
des études effectuées hors du Québec (délivrée par le ministère de l'Immigration, de la Francisation et de ☐
l'Intégration), le cas échéant.
6 ☐ Copie certifiée ou assermentée de chacun des diplômes justifiant la demande de permis probatoire
d'enseigner. ☐
7 ☐ Copie certifiée ou assermentée des relevés de notes de chacun des programmes de formation
universitaire réussis et sur lesquels la demande de permis probatoire d'enseigner s'appuie. ☐
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Nº de la demande :
Réservé au
Liste des pièces justificatives Ministère
8 ☐ Copie certifiée ou assermentée et valide de l'une des pièces suivantes (preuve d'identité*):
- Acte de naissance;
- Certificat de naissance;
☐
* Si ces documents ne peuvent pas être fournis, une déclaration assermentée indiquant les raisons pour
lesquelles il est impossible de les fournir ainsi que la date et le lieu de naissance peut être acceptée.
9 ☐ *Pour les personnes nées à l'extérieur du Canada
Copie valide de l'une des pièces suivantes (preuve de statut au Canada) :
- Certificat ou carte de citoyenneté canadienne (recto verso); ☐
- Attestation de statut de résident permanent (recto verso);
- Permis de travail.
10 ☐ Copie du certificat de sélection valide du Québec, le cas échéant. ☐
Ce document est délivré par le ministère de l'Immigration, de la Francisation et de l'Intégration.
Autre formulaire à joindre
11 ☐ Déclaration portant sur la langue des études à l'extérieur du Canada
À remplir et à signer : ☐
- par l'établissement qui a offert la formation universitaire ou équivalente;
- par la personne candidate.
Renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis par le Ministère sont nécessaires à l'exercice de ses attributions
prévues par le Règlement sur les autorisations d'enseigner. Ces renseignements peuvent également être utilisés
à des fins de recherche ou de statistique. Ils sont traités confidentiellement et seules les personnes autorisées y
ont accès dans l'exercice de leurs fonctions. Vous avez le droit d'accéder aux renseignements que le Ministère
possède à votre sujet ou d'en demander la rectification en vous adressant à la personne responsable de l'accès
aux documents et de la protection des renseignements personnels.
L7
Ministère de l'Éducation Page 2 de 2
Déclaration relative aux antécédents judiciaires
Pour les demandeurs et les titulaires d’une autorisation d’enseigner
(art. 25.1 et ss L.I.P.)
Les dispositions législatives relatives aux antécédents judiciaires prévues dans la Loi sur l’instruction publique (intégrées dans cette
loi par le chapitre 16 des Lois du Québec de 2005) visent les antécédents judiciaires suivants :
• une déclaration de culpabilité pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou à l’étranger, sauf si un pardon a été obtenu pour
cette infraction;
• une accusation encore pendante pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou à l’étranger;
• une ordonnance judiciaire qui subsiste contre une personne au Canada ou à l’étranger.
Quelques définitions et renseignements utiles
Infraction criminelle
Infraction créée par le législateur fédéral pour sanctionner les conduites les plus graves qui portent atteinte aux valeurs fondamentales de la
société. Voici des exemples de lois de nature criminelle qui prévoient de telles infractions : le Code criminel et la Loi réglementant certaines
drogues et autres substances.
Infraction pénale
Infraction créée par le législateur fédéral ou provincial pour sanctionner un comportement qui contrevient au bien-être public. Par exemple, la
Loi sur l’assurance-emploi ainsi que la Loi canadienne sur la protection de l’environnement comprennent des infractions pénales créées par le
législateur fédéral; le Code de la sécurité routière ainsi que la Loi sur la protection de la jeunesse comprennent des infractions pénales créées par
le législateur provincial. Ce type d’infraction peut également résulter de l’exercice des pouvoirs attribués aux autorités municipales, par exemple
une infraction prévue dans un règlement municipal.
Accusation encore pendante
Accusation portée devant une instance judiciaire ou administrative qui n’a pas encore rendu sa décision.
Ordonnance judiciaire
Décision d’un juge qui enjoint à une personne de respecter certaines conditions. Il peut s’agir d’un engagement en vertu de l’article 810 et suivants
du Code criminel, d’une ordonnance de probation, d’une ordonnance d’interdiction de conduire, d’une ordonnance d’interdiction de posséder des
armes à feu, d’une ordonnance de dédommagement ou encore d’une ordonnance d’interdiction d’entrer en contact avec des personnes âgées de
moins de 14 ans ou de se trouver dans un endroit susceptible de les rencontrer. Il est à noter que cette liste n’est toutefois pas limitative. Au sens
du Code criminel, l’absolution est considérée comme une ordonnance judiciaire.
Déclaration de culpabilité pour une infraction ayant fait l’objet d’une suspension du casier (pardon)
Il n’est pas requis de faire mention d’un antécédent judiciaire pour lequel une suspension du casier a été obtenue. Toute personne désirant obtenir
des renseignements relatifs à la demande de suspension du casier peut consulter le site de la Commission des libérations conditionnelles du
Canada, à l’adresse suivante : [Link]
Autres renseignements utiles
Le document d’information La vérification des antécédents judiciaires – Document d’information à l’intention des demandeurs et des titulaires d’une
autorisation d’enseigner peut être consulté sur le site Web du Ministère de l’Éducation du Québec à l’adresse suivante : [Link]
ca/cdn-contenu/adm/min/education/publications-adm/devenir-enseignant/[Link].
La Loi modifiant la Loi sur l’instruction publique et la Loi sur l’enseignement privé, qui prévoit notamment l’obligation de produire la présente
déclaration, peut être consultée sur le site des Publications du Québec à l’adresse suivante : [Link].
Pour toute information additionnelle
Direction de l’encadrement de la profession enseignante
Ministère de l’Éducation
1035, rue De La Chevrotière, 28e étage
Québec (Québec) G1R 5A5
Téléphone : 418 646-6581
Téléphone sans frais : 1 866 747-6626
Veuillez remplir cette déclaration en prenant soin d’écrire lisiblement en caractères d’imprimerie
24-107-48 (2024-11)
Ministère de l’Éducation page 1 de 4
Déclaration relative aux antécédents judiciaires
Pour les demandeurs et les titulaires d’une autorisation d’enseigner
(art. 25.1 et ss L.I.P.)
No de dossier du Ministère :
A – Renseignements personnels
Nom de famille (à la naissance) (si vous portez plus d’un nom de famille, veuillez inscrire vos noms dans leur ordre usuel) :
Prénom :
Genre : Masculin Féminin Non binaire Date de naissance (aaaa-mm-jj) :
Adresse actuelle (n , rue) :
o
Appartement :
Ville : Province : Code postal :
Courriel : Téléphone :
Adresse précédente (n , rue, app.) (si vous demeurez à l’adresse actuelle depuis moins de cinq ans) :
o
Appartement :
Ville : Province : Code postal :
Cochez les cases appropriées dans chacune des sections qui suivent.
Si vous manquez d’espace pour inscrire tous les renseignements demandés, veuillez poursuivre sur une feuille distincte
que vous joindrez à la présente formule. Inscrivez votre nom dans le haut de toute feuille additionnelle.
B – Déclarations de culpabilité
A – INFRACTIONS CRIMINELLES
Je
n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle
infraction, j’ai obtenu la suspension du casier (pardon).
Ou
J’ai
été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions criminelles suivantes :
Nature de l’infraction Date (aaaa-mm-jj) Lieu du tribunal
B – INFRACTIONS PÉNALES
Je
n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction pénale au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle infraction,
j’ai obtenu la suspension du casier (pardon).
Ou
J’ai
été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions pénales suivantes :
Nature de l’infraction Date (aaaa-mm-jj) Lieu de l’infraction et, le cas échéant, du tribunal
24-107-48 (2024-11)
Ministère de l’Éducation page 2 de 4
No de dossier du Ministère :
C – Accusations encore pendantes
A – INFRACTIONS CRIMINELLES
Je ne fais pas l’objet d’une accusation encore pendante pour une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger.
Ou
Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction ou les infractions
criminelles suivantes :
Nature de l’infraction Date (aaaa-mm-jj) Lieu du tribunal
B – INFRACTIONS PÉNALES
Je ne fais pas l’objet d’une accusation encore pendante pour une infraction pénale au Canada ou à l’étranger.
Ou
Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction ou les infractions
pénales suivantes :
Nature de l’infraction Date (aaaa-mm-jj) Lieu de l’infraction et, le cas échéant, du tribunal
D – Ordonnances judiciaires
Je ne fais pas l’objet d’une ordonnance judiciaire qui subsiste contre moi, au Canada ou à l’étranger.
Ou
Je fais l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au Canada ou à l’étranger, à savoir :
Nature de l’ordonnance Date (aaaa-mm-jj) Lieu de l’ordonnance
Cette formule de déclaration accompagne (veuillez cocher la case appropriée à votre situation et fournir les renseignements demandés) :
Une demande de délivrance d’une autorisation d’enseigner Une demande de renouvellement d’une autorisation d’enseigner
Brevet d’enseignement Permis probatoire d’enseigner
Autorisation provisoire d’enseigner Autorisation provisoire d’enseigner
Permis probatoire d’enseigner
Ne sais pas
Je suis titulaire d’une autorisation d’enseigner
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No de dossier du Ministère :
E – Consentement
La Loi sur l’instruction publique prévoit
• Que la présente formule de déclaration doit être transmise au Ministère de l’Éducation avec la demande d’autorisation d’enseigner ou de son
renouvellement;
• Que la personne titulaire d’une autorisation d’enseigner doit, dans les 10 jours de celui où il en est lui-même informé, déclarer au ministre de
l’Éducation tout changement relatif à ses antécédents judiciaires, qu’il ait ou non déjà fourni une déclaration qui porte sur ses antécédents judiciaires;
• Que le ministre de l’Éducation peut vérifier ou faire vérifier cette déclaration, notamment par un corps de police du Québec et, à cette fin,
communiquer et recevoir tout renseignement nécessaire à la vérification de cette déclaration.
AVIS
• Toute formule de déclaration sera considérée comme incomplète et sera retournée à la personne concernée dans les cas suivants : formulaire
non signé ou absence de réponse à une ou plusieurs questions;
• Toute fausse déclaration peut entraîner le rejet de la demande d’autorisation d’enseigner;
• Tous les antécédents judiciaires doivent être déclarés. Toutefois, seuls les antécédents judiciaires qui, de l’avis du ministre, ont un lien
avec l’exercice de la profession enseignante seront considérés. À cet effet, votre dossier pourrait être soumis à un comité d’experts ou à un
comité d’enquête, selon la situation, qui pourrait conseiller le ministre sur l’appréciation du lien entre l’antécédent judiciaire et la profession
enseignante ou évaluer si une faute grave à l’occasion de l’exercice de la fonction ou un acte dérogatoire à l’honneur ou à la dignité de la
fonction enseignante a été commise.
• Toute personne peut avoir accès aux renseignements qui la concernent et qui sont détenus au ministère de l’Éducation faire rectifier ces
renseignements, s’il y a lieu, en communiquant au 418 646-6581.
Afin de faciliter le traitement de votre demande, si vous avez des antécédents judiciaires, vous pouvez joindre à cette déclaration tous les documents
pertinents à l’étude de votre dossier (acte d’accusation, jugement ou procès-verbal de la décision de la cour, engagement ou ordonnance, etc.).
En signant et en transmettant le présent formulaire :
• Je comprends que ma déclaration d'antécédents judiciaires sera vérifiée auprès de la Sûreté du Québec en vertu d'une entente de principe
intervenue entre le Ministère de l’Éducation et le Ministère de la Sécurité publique;
• Je certifie que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets.
Signature : Date (aaaa-mm-jj) :
Si vous remplissez ce formulaire dans le cadre d’une recommandation pour le brevet, vous devez remettre cette déclaration à votre
établissement universitaire selon les modalités établies par ce dernier.
Pour tout autre type de demande d’autorisation d’enseigner, vous devez joindre cette déclaration à votre demande de délivrance ou de
renouvellement d’autorisation d’enseigner et poster l’ensemble des documents à l’adresse suivante :
Direction de l’encadrement de la profession enseignante
Ministère de l’Éducation
1035, rue De La Chevrotière, 28e étage
Québec (Québec) G1R 5A5
24-107-48 (2024-11)
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