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Culture de sécurité : leçons de Challenger

La culture de sécurité est définie comme l'ensemble des valeurs et pratiques partagées par les acteurs d'une organisation pour maîtriser les risques, influencée par des événements majeurs tels que les accidents de Tchernobyl et de la navette Challenger. Ces incidents ont révélé que les accidents organisationnels résultent d'une accumulation de défaillances systémiques plutôt que de comportements individuels inappropriés. La culture de sécurité évolue à travers les interactions au sein d'un collectif, intégrant des manières de faire, de penser et des valeurs partagées.

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Culture de sécurité : leçons de Challenger

La culture de sécurité est définie comme l'ensemble des valeurs et pratiques partagées par les acteurs d'une organisation pour maîtriser les risques, influencée par des événements majeurs tels que les accidents de Tchernobyl et de la navette Challenger. Ces incidents ont révélé que les accidents organisationnels résultent d'une accumulation de défaillances systémiques plutôt que de comportements individuels inappropriés. La culture de sécurité évolue à travers les interactions au sein d'un collectif, intégrant des manières de faire, de penser et des valeurs partagées.

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1.

D’où vient l’intérêt


pour la culture de sécurité ?
 De l’origine de la culture de sécurité :
Le mot « culture » vient du mot latin ( cultura ) et elle est définit par l’UNESCO dans
son sens le plus large comme étant : « un ensemble des traits distinctifs, spirituels
et matériels, intellectuels et affectifs, qui caractérisent une société ou un groupe
social. Elle englobe, outre les arts et les lettres, les modes de vie, les droits
fondamentaux de l'être humain, les systèmes de valeurs, les traditions et les
croyances.»
En combinant ces deux mots on obtient une nouvelle notion qui est la « culture de
sécurité » qui se définisse Par IVANS BOISSIERE comme « l’ensemble des valeurs
partagées et des pratiques développées et répétées par les principaux acteurs
concernés pour maitriser les risques de leur métier ».
La réflexion sur la sécurité est ancienne. En revanche, celle sur la « culture de
sécurité» est beaucoup plus récente. Ce sont quatre accidents majeurs de 1986 qui
ont conduit à mettre en lumière l’origine organisationnelle des accidents
L’approche en termes de culture de sécurité a pour origine des
événements majeurs qu’on ne pouvait plus expliquer en termes
de comportements individuels, et qui nécessitaient donc une
compréhension de la contribution de l’organisation.
En 1986 ont eu lieu deux grands accidents : l’explosion au décollage de la
navette Challenger et l’accident nucléaire de Tchernobyl. Dans les
deux cas, l’analyse a montré qu’il s’agissait d’accidents
organisationnels (ou systémiques) : ils ne pouvaient pas s’expliquer
seulement par des comportements inadaptés des opérateurs de première
ligne, mais résultaient d’une accumulation progressive de défaillances
dans l’organisation, qui avait mis à mal l’une après l’autre toutes les
barrières de défense.
La catastrophe nucléaire de Tchernobyl :

Fig. 1.1 – la centrale nucléaire de Tchernobyl explosée.


Le 26 Avril 1986 le réacteur n°4 de la centrale Tchernobyl a explosé causant un
nombre important de morts et des conséquences sanitaires difficiles à évaluer avec
L'accident s'est produit à la suite d'une série d'erreurs commises par les
techniciens de la centrale en supprimant sous les ordres de leur supérieur plusieurs
sécurités. Les opérateurs ont notamment violé des procédures garantissant la
sécurité du réacteur et donc de la centrale selon l'Agence Internationale de l'Energie
Atomique,la culture faible de sécurité était un facteur causal contribuant à
l'accident nucléaireTchernobyl.
L’accident de la navette spatiale Challenger :

Fig. 1.2 – l’explosion de la navette spatiale Challenger.

L'accident astronautique du 28 janvier 1986 qui a eu pour conséquence la


désintégration de la navette spatiale Challenger quelques secondes après son
décollage provoquant la mort des sept astronautes de l'équipage. La cause
immédiate de l’accident était la défaillance d’un joint d’étanchéité d’un des
boosters à poudre mais les rapports d’enquête de cette catastrophe ont constaté que
la culture de sécurité de la NASA et les processus de décision avaient été l’un
des principaux facteurs ayant conduit à cet accident telle la mauvaise circulation
d’information et la défiance vis-à-vis des lanceurs d’alerte.

2. La culture de sécurité :
de quoi parle-t-on ?.
La culture de sécurité reflète l’influence que la culture
organisationnelle exerce sur les manières de faire et les manières
de penser qui affectent la sécurité.
Qu’est-ce que la culture de sécurité ?__________________
La culture de sécurité est un ensemble de manières de faire et de
manières de penser largement partagées par les acteurs d’une
organisation à propos de la maîtrise des risques les plus importants liés à
ses activités.
Elle a été progressivement construite par les interactions entre les acteurs
et continue à évoluer.
La culture de sécurité n’est pas une propriété de
chaque individu, mais une caractéristique d’un groupe
ou de l’ensemble de
l’organisation
Un individu peut, dans son activité, avoir une attitude générale plus ou
moins attentive à la sécurité. Mais
parler de culture, c’est se référer à des manières de faire et des manières
de penser qui sont partagées au sein d’un collectif.
Le comportement individuel subit l’influence de différents groupes sociaux
: l’équipe, le collectif de métier,le pays, le groupe ethnique, l’entité
(établissement ou unité de travail), l’entreprise. Chaque groupe humain a
une culture.
La culture d’un groupe humain
Tout groupe humain ayant une existence durable développe une culture
propre. Il s’agit de l’expérience
partagée de manières de faire répétées et convergentes, en lien avec des manières de
penser (des savoirs,

des croyances, des valeurs…). aussi le cas de l’immigrant ou du nouvel embauché.

Activité, comportement, pratiques, perceptions/représentations,


croyance, valeur_______________

L’activité est la façon dont chacun réalise ses tâches, en mobilisant son
corps, ses compétences, sa subjectivité, ses valeurs.
Le comportement est la partie visible de l’activité : il est toujours
accompagné de dimensions non visibles (la recherche d’informations, les
décisions, la programmation des gestes, les émotions…).
Les pratiques sont des façons de faire socialement transmises.
Les perceptions ou représentations sont des constructions mentales,
qui reflètent partiellement la réalité et guident les actions. Elles sont
influencées par les informations disponibles dans l’environnement,
l’histoire de la personne, ses
missions, les collectifs auxquels elle appartient.
Une croyance est une idée tenue pour vraie sans que cette conviction
repose sur des preuves objectives. Par exemple
« le lait est un antidote à de nombreux poisons » est une croyance.
Une valeur, pour un individu ou une organisation, est ce qui est considéré
comme essentiel et doit guider l’action. Il faut distinguer les « valeurs
explicites », affichées ou revendiquées, et les « valeurs en actes » ou les
valeurs profondes qui influencent effectivement l’action sans avoir
nécessairement été explici

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