UNIVERSITE DE STRASBOURG

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année 2016 N°33

THESE

Présentée pour le Diplôme d’Etat De Docteur en Chirurgie Dentaire

le 17 octobre 2016

par

CUISINIER Raphaëlle

Née le 27 mars 1992, à Strasbourg (67000)

L’UTILISATION DES CELLULES SOUCHES

DENTAIRES : UNE AVANCEE MEDICALE A FORT
POTENTIEL ?

Président : M. le Professeur HAIKEL Youssef

Assesseurs : M. le Professeur HUCK Olivier
Mme. le Docteur FIORETTI Florence
Mme. le Docteur BENKIRANE-JESSEL Nadia
Invité : M. le Professeur CUISINIER Frédéric

1
 SOMMAIRE

1. Qu’est ce qu’une cellule souche ? et en particulier une cellule souche

d’origine dentaire ?........................................................................................................ 9
1.1 Définition d’une cellule souche......................................................................... 9
1.2 Les différents types de cellules souches......................................................... 9
1.2.1 Origine des cellules souches.......................................................................... 9
1.2.2 Classement des cellules souches ................................................................ 13
1.2.3 Le concept de niche cellulaire ...................................................................... 16
1.3 Les cellules souches mésenchymateuses orales ......................................... 17
1.3.1 L’organe dentaire.......................................................................................... 17
1.3.2 Caractéristiques des cellules souches mésenchymateuses ........................ 20
1.3.3 Les MSCs issues de la moëlle osseuse : BMMSCs (Bone Marrow
Mesenchymal Stem Cells) ...................................................................................... 22
1.3.4 Les cellules souches de la pulpe dentaire : DPSCs (Dental Pulp Stem Cells)
………………………………………………………………………………………23
1.3.5 Les dents déciduales exfoliées : SHED (Stem Cells from Human exfoliated
deciduous teeth) ..................................................................................................... 25
1.3.6 Le ligament parodontal : PDLSCs (Periodontal Ligament Stem Cells) ........ 26
1.3.7 La zone de la papille dentaire apicale : SCAPs (Stem Cells From Apical
Papilla).................................................................................................................... 27
1.3.8 Le follicule dentaire : DFPCs (Dental Follicle Precursor Cells) .................... 29
1.3.9 Comparaison des potentiels entre les différentes sources de cellules
souches dentaires................................................................................................... 30

2. Extraction, isolation des cellules souches de la pulpe dentaire (DPSCs)....... 32

2.1 Information du patient, prélèvement dentaire et isolement pulpaire .......... 32
2.2 Isolation des cellules souches ........................................................................ 34
2.2.1 Les techniques d’isolation des cellules souches dentaires : ........................ 34
2.2.2 Tri et filtration cellulaire : les techniques de purifications ............................ 37
2.3 La mise en culture des cellules souches ...................................................... 40
2.4 La cryopréservation des cellules souches dentaires ................................... 41
2.5 La comparaison des cellules souches mésenchymateuses dentaires :
ambigüités et facteurs de variation ........................................................................ 42

2
3. Les cellules souches adipeuses, une alternative envisageable aux cellules
souches dentaires ? .................................................................................................... 44
3.1 La valeur de ces cellules souches .................................................................. 44
3.2 L’utilisation des ASCs en dentisterie ............................................................. 45

4. La conservation des cellules souches : biobanques, éthique et législation... 46

4.1 Existe t’il une modification du potentiel des cellules souches autologues
au cours du vieillissement ? Si oui, cela impose t’il la nécessité du
développement des biobanques à usage privé ? ................................................. 46
4.2 La place des biobanques dans le développement des médecines
régénératives ............................................................................................................ 48
4.2.1 La thérapie cellulaire et l’ingénierie tissulaire ............................................... 48
4.2.2 Les acteurs de la médecine régénérative..................................................... 49
4.2.3 Allogénique ou autologue ? .......................................................................... 50
4.2.4 La stabilité génomique, un risque majeur de la médecine régénérative ...... 51
4.2.5 Les modèles animaux de la recherche en médecine régénérative : un souci
pour l’extrapolation à l’Homme ? ............................................................................ 52
4.2.6 La place de la France dans la recherche sur l’évolution des médecines
régénératives .......................................................................................................... 53
4.3 Réglementation en vigueur ............................................................................. 54
4.3.1 La loi de bioéthique ...................................................................................... 54
4.3.2 Sur la recherche et la thérapie cellulaire à partir de cellules souches
mésenchymateuses dentaires ................................................................................ 56
4.3.3 Sur les biobanques....................................................................................... 57
4.3.4 Sur les brevets.............................................................................................. 58
4.4 La mise en réseau des biobanques : challenges pour parvenir à une
harmonisation........................................................................................................... 59
4.4.1 La différence entre standardisation et harmonisation................................... 59
4.4.2 La gouvernance des biobanques ................................................................. 60
4.4.3 Législation comparée des biobanques ......................................................... 62
4.5 Éthique .............................................................................................................. 64
4.5.1 Le consentement .......................................................................................... 65
4.5.2 Confidentialité, intimité et protection des données ....................................... 68
4.5.3 Biobanques et médecine personnalisée....................................................... 68

3
 TABLE DES ABBREVIATIONS

ABMSCs : Alveolar Bone Marrow Stem ES : Embryonic Stem cells

Cells ESTO : European Science and
ADN : Acide DésoxyriboNucléique Technology Observatory
ABM : Agence de la BioMédecine
AFSSAPS : Agence Française de
FACS : Fluorescent Activated Cell Sorting
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
HLA : Human Leukocyte Antigen
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du
Médicament
iPS : induce Pluripotent Stem cells
ASCs : Adipose Stem Cells
IPTS : Institut for Prospective
Technological Studies
BBMRI : Biobanking and Biomolecular ISCT : International Society for Cellular
Resources Research Infrastructure Therapy
BMMSC : Bone Marrow Mesenchymal
Stem Cells MACS : Magnetic Activated Cell Sorting
MSC : Mesenchymal Stem Cell
CCNE : Comité Consultatif National
d’Éthique OCDE : Organisation de Coopération et
CFU-F : Colony-Forming Unit Fibroblast de Développement Économique
CNIL : Commission Nationale de OEB : Office Européen des Brevets
l’Informatique et des Libertés
PDLSCs : Periodontal Ligament Stem
DFSCs : Dental Follicle Stem Cells Cells
DPI : Diagnostic Pré Implantaire PBS : Phosphate Buffered Saline ou
DPSCs : Dental Pulp Stem Cells tampon phosphate salin
DSCs : Dental Stem Cells

SCAP : Stem Cells of Apical Papilla

EDTA : Ethylène Diamine TétraAcétique SHED : Stem cell from Human Exfoliated
EMA : European Medicines Agency Deciduous teeth
SNP : Single Nucléotide Polymorphism

4
 TABLE DES ILLUSTRATIONS

Illustration 1 : Génération d'iPS présentant des caractéristiques proches des ES tout en

provenant d'individus adultes.................................................................................. 15
Illustration 2 : Schéma représentant les différents stades de formation d'une dent. Tout
d'abord à gauche, la placode dentaire puis le bourgeon, la cupule, la cloche et
enfin l'organe dentaire ............................................................................................ 18
Illustration 3 : Représentation de quelques différenciations possibles des cellules
souches dentaires................................................................................................... 18
Illustration 4 : Localisation des cellules souches d'origines dentaire en fonction du
développement de la dent, d'après Egusa et al (8) ................................................ 19
Illustration 5 : Marqueurs de surfaces principaux retrouvées chez DSCs et BMMSCs . 20
Illustration 6 : Photo représentant une dent de sagesse humaine ainsi que le ligament
périodontal attaché à la surface radiculaire. Photo prise par l'équipe de recherche
du Pr Séo (26). ....................................................................................................... 27
Illustration 7 : Situation anatomique des SCAPs et de leur prélèvement ; en A,
photographie de la dent et de son tissu; en B, coloration à l'hématoxylineéosine
d’une racine en développement ; en C, illustration du prélèvement de la papille
apicale (23). ............................................................................................................ 28
Illustration 8 : en A, germe de la troisième molaire mandibulaire et son sac folliculaire ;
en B, dent extraite avec son sac folliculaire ; en C, isolation du sac folliculaire. Le
tout fût réalisé par l'équipe de recherche de M. Chen (65)..................................... 29
Illustration 9 Tableau récapitulatif des capacités de différenciations in vitro et in vivo des
cellules souches dentaires d’après les travaux de Liu et son équipe (69).............. 30
Illustration 10 : Procédés d'extraction de la pulpe d'une dent. En A, la dent est
sectionnée à l'aide d'un disque diamanté ; en B, on observe la pulpe (72)............ 33
Illustration 11 : Fragmentation de la pulpe à l'aide d'un scalpel avant l'isolation des
DPSCs (80)............................................................................................................. 34
Illustration 12 : Culture d'explants dans le processus d'isolation des DPSCs dans un
milieu de culture contenant de la streptomycine, de la pénicilline et de
l'amphotéricine B. Photos réalisées par une équipe de recherche sous la direction
de M. Guzman-Uribe (80) ....................................................................................... 36

5
Illustration 13 : Schémas représentant en A la cytométrie de flux et en B le tri cellulaire
magnétique ............................................................................................................. 38
Illustration 14 : Schéma représentant la fixation de la molécule fluorescente sur la
cellule souche ......................................................................................................... 39
Illustration 15 : Photos montrant les cuves d'azote de l'unité de Thérapie Cellulaire du
CHRU de Montpellier.............................................................................................. 42
Illustration 16 : Cartographie de la recherche mondiale sur la médecine régénérative en
2016........................................................................................................................ 53
Illustration 17 : Cartographie Européenne de la recherche sur la médecine régénérative
en 2016................................................................................................................... 53

6
 INTRODUCTION

Les cellules souches mésenchymateuses sont présentes en quantités variables au sein

des conjonctifs de l’ensemble de l’organisme, dont la cavité orale. Elles possèdent la
capacité de s’auto-renouveler et de se différencier en plusieurs types cellulaires,
permettant ainsi le maintient de l’homéostasie tissulaire.
L’engouement envers ces cellules est parfaitement illustré dans la littérature par une
croissance exponentielle des publications les concernant.

Par ailleurs, la médecine personnalisée basée sur l’utilisation de cellules souches

mésenchymateuses dentaires apparaît comme une voie prometteuse dans le
développement des thérapies cellulaires et de l’ingénierie tissulaire.
Elles représentent une source très accessible de cellules souches, notamment au
niveau des germes des dents de sagesse qui sont extraites et jetées quotidiennement
dans les cabinets dentaires.

Toutefois, dans l’objectif d’un usage autologue hypothétique, ces cellules ont le gros
inconvénient de nécessiter une cryoconservation. Actuellement, le développement des
banques de stockage, couramment appelées biobanques, met les cellules souches face
à une nouvelle problématique industrielle et commerciale qui divise les états.
Par exemple, la législation française n’autorise pas le développement de biobanques à
usage autologue, les seules existantes étant réservées à la recherche scientifique ou
éventuellement à une utilisation allogénique non lucrative. Tandis qu’en Suisse, ces
banques de stockage sont déjà effectives.
Ce manque d’homogénéité entre les pays entraine une absence d’uniformité des
données et des échantillons, nuisant ainsi à la collaboration internationale.

Il est nécessaire de préciser que les applications cliniques chez l’homme restent
limitées et sont loin d’être arrivées à maturité, ce qui impose de rester prudent vis à vis
du stockage systématique de ces cellules. Les risques observés, lors d’études sur des
animaux, ne sont pas anodins et portent sur la formation de tumeurs, de réponses
immunitaires non désirées et la transmission accidentelle d’agents pathogènes.

7
En outre, le stockage à long terme est relativement onéreux, risquant de conduire à une
forte discrimination entre ceux pouvant s’acquitter des frais de prestations et les autres.

En l’état actuel des choses, peut-on fonder un échange à but commercial sur une
perspective thérapeutique encore incertaine ?

Dans un premier temps, nous présenterons ce que sont les cellules souches et en
particulier celles d’origine dentaire.
Nous aborderons ensuite les procédés utilisés pour les isoler, les trier et les conserver.
Dans une troisième partie, nous évoquerons les cellules souches adipeuses comme
une autre source cellulaire prometteuse.
Enfin, nous exposerons synthétiquement ce qu’est la médecine régénérative, ainsi que
le rôle des biobanques sur l’avancée des recherches et la nécessité de les réformer.
Effectivement, tandis que la réglementation des biobanques demeure nationale, la
recherche est, quant à elle, de plus en plus mondiale, entrainant un nombre important
d’échanges de données et d’échantillons. Ainsi, la création de mécanismes globaux
pour les encadrer du mieux possible, tant sur le plan éthique que réglementaire, est de
plus en plus recommandée par divers institutions, telle que la commission européenne.
Il est important que les règles éthiques relatives à la recherche soient appliquées de
manière claire et cohérente afin de promouvoir un savoir-faire équitable et pertinent.

8
 1. Qu’est ce qu’une cellule souche ? et en particulier une cellule
souche d’origine dentaire ?

1.1 Définition d’une cellule souche

Une cellule souche peut-être décrite comme une cellule indifférenciée, caractérisée par
deux propriétés fondamentales : l’auto renouvellement permettant d’assurer la
prolifération cellulaire et la différenciation en lignée cellulaire.

Lors de la division cellulaire asymétrique, une cellule souche donnera deux cellules
filles :
- L’une non spécialisée dont le rôle est d’éviter le tarissement du réservoir de
cellules souches grâce à une capacité d’auto renouvellement quasi illimitée et
permanente.
- L’autre capable de se différencier de façon irréversible en un type cellulaire
spécifique selon les conditions physiologiques ou expérimentales appliquées.

Précisons que leur capacité de mise en culture et de prolifération in vitro n’est pas
prédictive de leur potentiel de prolifération in vivo mais est essentielle pour leur
manipulation dans un but thérapeutique.

1.2 Les différents types de cellules souches

1.2.1 Origine des cellules souches

[Link] Cellules souches anténatales (embryonnaires)

En préambule, les cellules souches embryonnaires (ou ES pour Embryonic Stem cells)
proviennent de la masse interne du blastocyte. Cette structure de 16-40 cellules, issues
des divisions de l’ovocyte fécondé, est à l’origine de l’épiblaste ; lui même initiateur des
trois feuillets embryonnaires (ectoderme, endoderme, mésoderme). Ces trois feuillets

9
précéderont la formation de tous les tissus du fœtus en cours de développement, tandis
que le feuillet externe du blastocyte sera à l’origine du placenta.

Par ailleurs, les ES sont l’unique population cellulaire possédant la capacité de s’auto
renouveler tout en maintenant une pluripotentialité, pouvant ainsi se différencier en tout
type cellulaire d’un organisme.
Néanmoins elles ont perdu la capacité de se développer en un embryon à moins d’être
réintroduite dans un blastocyte appelé hôte. En effet, à elles seules, elles ne peuvent
former un embryon viable (1).

Qui plus est, dans un cadre juridique bien défini, ces cellules peuvent être prélevées
après la dissociation du blastocyte et placées en culture pour les travaux de
recherches.
En effet, les scientifiques ont obtenu en France l’autorisation de travailler à partir de :
- ES prélevées sur des embryons surnuméraires obtenus par fécondation in vitro
suite à un projet de parenté non abouti. Ce procédé est plutôt rare et réservé à
des recherches sur de nouvelles lignées cellulaires afin d’étudier une pathologie
spécifique à partir d’un embryon diagnostiqué porteur de la maladie en question
lors d’un diagnostic préimplantaire (DPI). Les parents biologiques doivent donner
un consentement écrit pour céder l’embryon à la recherche.
- Lignées cellulaires détenues et commercialisées par des laboratoires, procédé le
plus souvent utilisé.

Ajoutons également que dans des conditions adéquates de cultures, elles se multiplient
spontanément tout en conservant leur état indifférencié, leur caractère pluripotent ainsi
qu’un génome intact. Autrement dit, leur prolifération quasi illimitée permet d’accumuler
un grand nombre de cellules et ainsi de multiplier les recherches. D’ailleurs, en
modifiant les conditions de culture, il est possible d’induire et d’orienter leur
différentiation en cellules spécialisées correspondant à tous les tissus de l’organisme
(cœur, neurones, sang..) y compris celle de la lignée germinale (2).
Toutefois, le degré de plasticité de ces cellules décroit au fur et à mesure du
développement et de l’apparition des tissus et des organes. Ainsi, on observe une
spécialisation des cellules corrélée à une déperdition de l’information.

10
Les cellules embryonnaires pluripotentes représentent donc une source idéale de
cellules tant sur le plan médical que sur celui de la recherche.
Néanmoins, malgré leur intérêt scientifique majeur, de nombreuses questions éthiques
font obstacles à leur utilisation à des fins thérapeutiques. En effet, leur prélèvement
nécessite la destruction de l’embryon dont elles proviennent (3).
Actuellement il n’existe ni thérapeutiques ni essais clinique appliqués à l’homme basés
sur l’utilisation de cellules souches embryonnaires.

Finalement, l’alternative à l’emploi des ES est le recueil de cellules souches adultes à

partir de tissus spécialisés mais également la reprogrammation de cellules somatiques
en cellules pluripotentes par génie génétique.

[Link] Cellules souches périnatales

[Link].1 Issues du cordon ombilical

Le sang du cordon ombilical contient un nombre important de cellules souches

hématopoïétiques (4) mais également des cellules souches mésenchymateuses en
quantité plus restreinte. Elles présentent des caractéristiques intermédiaires entre les
cellules souches embryonnaires et adultes (5) :
- prélèvement bien plus aisé que les cellules ES (6)
- elles ont un fort potentiel de prolifération, de différenciation et sont facilement
localisables contrairement aux cellules souches adultes
- elles sont plus assimilables par l’organisme et provoquent moins de rejet du fait
de leur immaturité
- elles présentent un taux faible de contamination par des agents infectieux

Toutefois, le nombre de cellules thérapeutiques récupérées par cordon est faible. De

surcroît, l’étape de cryoconservation est incontournable, posant des problèmes éthiques
et fonctionnels.

11
 [Link].2 Les cellules souches amniotiques

Le liquide amniotique contient différents types cellulaires provenant du fœtus en cours

de développement. Ces cellules peuvent être isolées lors d’une amniocentèse, suivie
d’une centrifugation et d’une mise en culture du culot cellulaire.
Les cellules obtenues forment une population hétérogène exprimant à la fois des
marqueurs de cellules souches embryonnaires et ceux des cellules souches
mésenchymateuses (7).

Par ailleurs, la membrane amniotique semble être intéressante comme source de

MSCs (8). Elles sont considérées comme des cellules souches multipotentes et
présentent peu d’immunogénicité ainsi que des propriétés anti-inflammatoires similaires
aux cellules dérivées de la moëlle osseuse (9).

[Link] Cellules souches postnatales (adultes)

Les cellules souches adultes somatiques peuvent être définies par leur fonction.
Théoriquement, elles sont présentes dans tous les tissus d’un organisme après la
naissance (10). En effet, leur rôle est d’assurer l’homéostasie tissulaire c’est à dire de
permettre le maintient physiologique d’un organe ou d’un tissu en remplaçant les
cellules mortes, que ce soit naturellement ou après lésion. Ainsi, elles permettent aux
tissus de rester fonctionnels.
Elles remplissent cette fonction de par :
- leur capacité d’auto renouvellement, évitant le tarissement du réservoir de
cellules souches
- leur différentiation, acquérant ainsi les caractéristiques du tissu à réparer.

Par ailleurs, les cellules souches adultes se différencient des cellules souches
embryonnaires par les propriétés suivantes :
- ne sont pas considérées comme pluripotentes et sont généralement
programmées pour un tissu donné
- ne se multiplient pas à l’infini à l’état indifférencié
- population cellulaire hétérogène compte tenu de la diversité des tissus de
l’organisme auxquels elles appartiennent.

12
En outre, elles représentent le plus souvent un pourcentage infime de la population
cellulaire du tissu considéré et sont donc plus difficiles à détecter et à étudier. En plus
de leur rareté, elles n’expriment en général aucun marqueur de surface spécifique mais
partagent plutôt une combinaison de certains antigènes qui ne leur sont pas
spécifiques. C’est cet arrangement qui permet tout de même de les distinguer des
autres types cellulaires.

Enfin, l’hétérogénéité des différentes populations cellulaires a été établit (11). En effet,
au sein d’une même source de cellules souches adultes, il peut exister différentes sous-
populations possédant des potentialités spécifiques. Une lignée cellulaire deviendrait
prédominante grâce à une réponse à des signaux inductifs environnementaux.

1.2.2 Classement des cellules souches

Les cellules souches peuvent être classées selon leur potentiel de différenciation,
reconnaissable par la modification de la morphologie cellulaire et/ou par l’expression de
protéines spécifiques à un tissu.

[Link] Cellules souches totipotentes

Les cellules souches totipotentes s’autosuffisent pour générer un être vivant entier et
normal. En effet, elles ont la capacité de se différencier en tous tissus de l’organisme
autant embryonnaires que extra embryonnaires.

Ces cellules composent l’embryon dans les 4 premiers jours de son développement
jusqu’au stade blastocyste.

[Link] Cellules souches pluripotentes

Les cellules souches pluripotentes ont déjà subit une première étape de différenciation
et peuvent donner naissance à la plupart, voire à tous les tissus de l’organisme adulte.

13
Néanmoins, ils ne peuvent pas générer les tissus extra embryonnaires tels que le
placenta ou le cordon ombilical. Ces cellules sont donc dans l’incapacité de fournir
l’environnement propice au développement de l’organisme.
On les retrouve au stade blastocyste (40 cellules) après le cinquième jour du
développement embryonnaire.

[Link] Cellules souches multipotentes

Les cellules souches multipotentes peuvent se différencier en cellules provenant du

même feuillet embryonnaire :
- Mésoderme (reins, gonades, vaisseaux sanguins…)
- Ectoderme (épiderme, cornée, moelle épinière, système nerveux…)
- Endoderme (glandes digestives, épithéliums du tube digestif et respiratoire)
Elles sont présentes chez l’embryon et chez l’adulte.

[Link] Cellules souches unipotentes

Elles se différencient en un seul type cellulaire spécialisé et conservent leur capacité

d’autorenouvellement.

[Link] Progéniteurs et précurseurs cellulaires : cellules en cours de

différenciation

Les progéniteurs se différencient en un type cellulaire défini et perdent progressivement

leur capacité d’auto renouvellement.

Les précurseurs ont, quant à eux, perdu toute capacité d’auto renouvellement mais
continuent leur division ainsi que leur maturation. Ils représentent les premières cellules
morphologiquement identifiables de chaque lignée.
On observe des modifications spécifiques au niveau :
- noyau : polylobulation
- cytoplasme : granulations
- membranes : expression de marqueurs de surface

14
La faculté de division et de différenciation in vivo des cellules souches leur permet de
conserver le potentiel de reconstituer à long terme la fonction d’un tissu de manière
efficace.
Cela les distingue des cellules progénitrices qui présentent des capacités plus limitées.

[Link] Cellules souches pluripotentes induites (IPS)

Cellule
adulte iPS
prélevée Modification
génétique 3

c-Myc, Klf4,

3
Oct4 & Sox2

Différenciation
contrôlée

Autres 3
types
cellulaires

Cardiomyocyte
Neurone
Hépatocyte

Illustration 1 : Génération d'iPS présentant des caractéristiques proches des ES tout en

provenant d'individus adultes 3

Takahashi et Yamanaka (prix Nobel de médecine en 2012) furent les premiers à

proposer en 2006 la génération de cellules souches pluripotentes à partir de cellules
adultes chez la souris (12). Les cellules somatiques ont été manipulées génétiquement
puis converties en cellules pluripotentes, nommées iPS cells. Ceci fût rendu possible
par l’adjonction à la cellule différenciée, via un rétrovirus, d’une combinaison de
plusieurs gènes clés (Oct-3/4, Sox2, c-Myc et Klf4), retrouvés actif dans les cellules
souches embryonnaires.
Dans un second temps, cette reprogrammation fût démontrée chez l’homme (13) (14).
Mieux encore, Yan X et al ont dévoilé en 2010, la facilité d’obtenir des iPS à partir de
cellules souches dentaires (SHEDs, DPSCs et SCAPs) (15).

15
Non seulement les iPS sont semblables aux cellules ES en terme de morphologie, de
prolifération, d’antigènes de surfaces, d’expression génique et de statut épigénétique
des gènes spécifiques de la pluripotence. Mais elles peuvent également se différencier
en chaque type cellulaire issu des trois feuillets embryonnaires.
Cependant, l’utilisation de gènes hautement prolifératifs, comme c-Myc, augmente le
risque de développement de cancer. De même, l’intégration de transgènes dans le
génome peut aussi favoriser le « réveil » d’autres oncogènes (16).

Finalement, la découverte des iPS a ouvert des perspectives sans précédent pour la
recherche et l’industrie pharmaceutique. Néanmoins, l’innocuité de la manipulation
génétique nécessaire à la genèse des iPS n’étant pas encore établit, les autorités de
santé en France refusent l’utilisation chez l’homme de cellules manipulées
génétiquement.

1.2.3 Le concept de niche cellulaire

La niche se définit comme un microenvironnement spécifique, dans lequel se trouvent

les cellules souches. Ces cellules permettent le maintient de l’homéostasie tissulaire en
assurant une régulation de la balance entre quiescence, auto renouvellement,
mobilisation et différenciation. (17)
Autrement dit, la niche représente un milieu nutritif et informationnel dans lequel
l’intégration de multiples signaux permet un contrôle précis du nombre et de la fonction
des cellules souches.

Après l’étude des différentes niches, une liste de leurs particularités peut être
constituée. En effet, elles se composent :
- des cellules souches elles-mêmes
- de cellules stromales de support qui interagissent directement avec les cellules
souches par l’intermédiaire de récepteurs membranaires, de gap junctions ou de
facteurs solubles
- d’une matrice extracellulaire qui procure une structure, une organisation et des
signaux mécaniques
- de vaisseaux sanguins qui amènent des signaux systémiques et permettent le
recrutement de cellules inflammatoires ou d’autres cellules circulantes dans la

16
 niche mais aussi l’entrée et la sortie des cellules souches (nichage et
mobilisation)
- de fibres nerveuses communiquant de lointains messages physiologiques aux
cellules souches dans leur microenvironnement.

Par ailleurs, au sein de la pulpe dentaire, les cellules souches d’origine pulpaire
(DPSCs) semblent localisées autour des zones périvasculaires et des gaines
périneurales (18). Ceci laisse entrevoir ainsi, l’éventuelle présence de niches cellulaires
dans ces zones.
De surcroît, Laino et son équipe ont affirmé que l’expression du marqueur CD34+
associé à l’expression des marqueurs c-Kit et STRO-1 pourraient permettre
l’identification des niches de DPSCs dérivées de la crête neurale (19).

1.3 Les cellules souches mésenchymateuses orales

Initialement, les MSCs ont été isolées dans le compartiment stromal de la moëlle
osseuse par Friedenstein, en 1966 (20). Puis, les scientifiques ont découvert leur
présence dans les tissus conjonctifs post-nataux comme par exemple le cordon
ombilical, le tissu adipeux ou les tissus dentaires…
Ces sources permettent de limiter l’usage de MSCs issues de la moelle osseuse. Car
outre leur prélèvement invasif, elles ne sont récupérées qu’en nombre réduit puis
doivent subir une expansion cellulaire à long terme risquant d’engendrer des
aberrations chromosomiques (21).
En définitive, les MSCs possèdent toutes des caractéristiques biologiques similaires,
mais du fait de leur origine variée, elles peuvent diverger dans leur potentiel de
différenciation et de prolifération. De surcroît, elles sont caractérisées par un ensemble
de marqueurs de surface servant à les identifier, les caractériser et à les isoler.

1.3.1 L’organe dentaire

La dent est un organe complexe constituée par un ensemble de tissus d’origines et de

structures différentes (22).

17
Embryologiquement, elle est issue d’une dualité tissulaire. Elle dérive d’une part, de
l’ectoderme situé au niveau du premier arc facial mais provient également de
l’ectomésenchyme, originaire de la crête neurale.
Sa formation est donc contrôlée par des interactions épithélio-mésenchymateuses
durant lesquelles l’épithélium oral s’épaissit, bourgeonne et se développe sous forme
de cupule puis de cloche afin d’aboutir à la formation de l’organe dentaire.

Illustration 2 : Schéma représentant les différents stades de formation d'une dent. Tout d'abord
à gauche, la placode dentaire puis le bourgeon, la cupule, la cloche et enfin l'organe dentaire

Par ailleurs, au cours de la morphogenèse dentaire, les cellules souches épithéliales

responsables de la formation des améloblastes disparaitront à la fin de l’amélogenèse.
Tandis que les MSCs interviendront à tous les stades d’évolution de la dent et
persisteront au sein des tissus dentaires adultes (23) afin de former les futurs
odontoblastes, cémentoblastes, ostéoblastes, fibroblastes et cellules desmodontales.
De plus, les différentes populations cellulaires, peuvent aussi différer autour de certains
aspects tels que leur taux de croissance en culture, l’expression de marqueurs
géniques ou dans leur différenciation cellulaire. Ces variations peuvent être attribuées à
l’origine, la fonction tissulaire, ou encore aux conditions de culture.

Illustration 3 : Représentation de quelques différenciations possibles des cellules souches

dentaires

18
Ainsi, la dent et les structures qui l’entourent représentent un organe riche en cellules
souches mésenchymateuses appelées DSCs (Dental Stem Cells) dont la localisation et
la nature varient tout au long de la vie de l’individu.

On distingue cinq types de DSCs :

- Les cellules souches de la pulpe dentaire (DPSCs : Dental Pulp Stem Cells)
identifiées par Gronthos et al au cours de l’année 2000 (24)
- Les cellules souches des dents déciduales exfoliées (SHED : Stem cell from
Human Exfoliated Deciduous teeth) découvertes en 2003 par Miura et son
équipe (25);
- Les cellules souches dentaires du ligament parodontal (PDLSCs : PerioDontal
Ligament Stem Cells) isolées en 2004 par Seo et all(26).
- Les précurseurs cellulaires provenant du follicule dentaire (DFPCs : Dental
Follicle Precurseur Cells), révélés par Morscek et son équipe en 2005 ; lesquels
furent caractérisés plus tard comme cellules souches (27).
- Les cellules souches de la papille apicale (SCAPs : Stem cell from apical Papilla)
dévoilées en 2006, par Sonoyama et son équipe (28).

Il est important de souligner que ces différentes sources de DSCs ne se réfèrent pas à
une population pure de cellules souches mais qu’il s’agit d’un mélange hétérogène de
cellules pouvant contenir à la fois des progéniteurs et des cellules souches.

Illustration
Figure 4 : Localisation
4 : Localisation des cellules
des cellules souches
souches d'origines
d’origine dentairedentaire en fonction
en fonction du
des différents stades de
développement de la dent, d'après Egusa et al (8)

19
En outre, les cellules souches d’origine dentaire présentent des caractéristiques
semblables à toutes les cellules souches mésenchymateuses (MSCs) (29).

1.3.2 Caractéristiques des cellules souches mésenchymateuses

[Link].1 Caractéristiques in vitro :

Tout d’abord, les cellules souches mésenchymateuses se distinguent par leurs

capacités d’adhérence in vitro au plastique et à former des amas de colonies cellulaires
appelés CFU-F pour « Colony-Forming Unit Fibroblast ».
Sans compter que la morphologie polygonale ou fusiforme de ces cellules leur confère
un aspect « fibroblast-like ».(30).
D’autre part, leurs phénotypes se caractérisent par une combinaison de plusieurs
antigènes de surface et la présence de nombreuses intégrines jouant un rôle important
dans leur mobilité cellulaire.
Néanmoins, jusqu’à ce jour, aucun marqueur unique n’a été mis en évidence. Cette
absence de spécificité rend leur caractérisation et leur isolement plus difficile.
Marqueurs
de BMMSCs DPSCs SCAPs SHED PLSCs DFPCs Références
surfaces
CD13 + + + + + +
CD24 - - + - - - (31)
CD29 - + + + + + (31) (32)
CD34 - - - - - - (31) (29)
CD44 + + + + + + (33)
CD73 + + + + + + (31) (29) (32)
CD90 + + + + + + (31)(29) (32)
(33)
CD105 + + + + + + (31) (29) (32)
CD106 + + + + + + (31)
CD146 + + + + + + (31) (33)
CD166 + + + + + + (31) (33)
STRO-1 + + + + + + (31) (33)
Illustration 5 : Marqueurs de surfaces principaux retrouvées chez DSCs et BMMSCs

20
Enfin, dans des conditions de cultures standards, elles doivent être capables in vitro de
se différencier en lignée mésodermique c’est à dire au moins en ostéoblastes,
chondrocytes et adipocytes (34).
Cependant, selon leur origine, les MSCs diffèrent en fonction de leur potentiel de
différenciation et de leur profil d’expression génique (35).
Cette différence est à prendre en considération lors du choix de la source de cellules
souches mésenchymateuses. Effectivement, elles semblent présentes dans tous les
tissus conjonctifs mais en quantité et potentialité variables selon le tissu, l’âge et l’état
de santé général du patient.

[Link].2 Caractéristiques in vivo :

Certaines propriétés des MSCs ne sont identifiables qu’in vivo.

Notamment, elles possèdent des propriétés immuno-suppressives et anti-
inflammatoires remarquables, permettant les greffes allogéniques de MSCs (36).

Par ailleurs, elles ont des effets positifs sur la trophicité tissulaire et pourraient jouer un
rôle significatif dans la régénération. Il a été observé qu’après leur transplantation, les
MSCs participeraient à la réparation tissulaire par la sécrétion de molécules impliquées
dans l’homéostasie comme par exemple des glycoprotéines solubles de la MEC, des
cytokines et des facteurs de croissance (37). Ainsi, elles seraient responsables de la
réduction de l’inflammation ainsi que de la stimulation de la régénération tissulaire (38).

Somme toute, la différenciation des MSCs in vivo est beaucoup plus complexe du fait
de sa régulation par un micro-environnement tissulaire. De ce fait, aucun consensus
concernant les marqueurs ne permet d’identifier de manière fiable les MSCs in vivo
(39). En outre, lors de l’adhérence au plastique des cellules, l’expression des
marqueurs de surfaces et des propriétés biologiques en est inévitablement modifiée.
De ce fait, cela participe à une méconnaissance encore actuelle des phénotypes
originaux. Ainsi, les recherches se basent principalement à partir des marqueurs
découverts lors de la différenciation in vitro.

21
 1.3.3 Les MSCs issues de la moëlle osseuse : BMMSCs (Bone Marrow
Mesenchymal Stem Cells)

Le micro-environnement de la moelle osseuse constitue la niche la plus importante de

MSCs du corps humain (21). Cependant, cette source peut se révéler difficile à
exploiter.
Tout d’abord, le prélèvement nécessite une technique hautement invasive qu’est
l’aspiration de la moëlle osseuse et s’effectue sous anesthésie générale. En outre, il
permet de ne récupérer qu’un nombre très réduit de MSCs, demandant une expansion
cellulaire à long terme au risque d’engendrer des aberrations chromosomiques.
Effectivement, plus les cellules se divisent plus elles perdent leur potentialités et sont
moins efficaces, voire déviantes.
D’autre part, avec l’âge, les chercheurs ont observé une diminution du nombre de
cellules ainsi que de leurs capacités de prolifération et de différenciation.
Enfin, la moëlle osseuse affiche une grande sensibilité à l’exposition virale.

Initialement, l’utilisation de BMMSCs en médecine régénérative faciale requérait leur

isolation à partir de la crête iliaque (40). Embryologiquement, le maxillaire et la
mandibule, deux os membranaires, proviennent de cellules issues de la crête neurale
tandis que l’os de la crête iliaque est un os endochondral formé à partir du mésoderme.
Cette différence d’origine peut se traduire par des disparités fonctionnelles entre les
deux types d‘os (23) et est susceptible de conditionner le potentiel des MSCs. En effet,
les BMMSCs issues de l’os iliaque présentent un potentiel ostéogénique diminuant avec
l’âge, contrairement à celles issues de l’os alvéolaire.

Par ailleurs, le périoste possède de remarquables capacités de régénération.

Cicconetti et son équipe ont travaillé sur des échantillons provenant de tubérosité
maxillaire et de périoste mandibulaire humain. Ils présentaient tous les deux des
cellules à fort potentiel ostéogénique in vitro et des profils phénotypiques similaires. In
vivo, une formation osseuse a été observée (41).
De nombreuses études montrent que les cellules souches périostés pourraient
constituer une source intéressante de MSCs orales, en particulier en régénération
osseuse (42) (43). Afin d’éviter un prélèvement trop invasif, comme le prélèvement
tubérositaire, elles peuvent être isolées à partir d’aspirâts de moëlle osseuse obtenus

22
lors d’une intervention chirurgicale comme la pose d’un implant ou l’extraction de dents
de sagesse. (44). Le scientifique Park et son équipe y voient un grand avantage par
rapport aux autres techniques plus invasives (45). D’autre part, l’accès à des sources
non osseuses peuvent être envisagées (46).

Finalement, les BMMSCs orofaciales constituent une source intéressante de MSCs, en

particulier en régénération osseuse. L‘éventualité de pouvoir les récupérer à partir d’un
forage implantaire représente un grand espoir(47).

1.3.4 Les cellules souches de la pulpe dentaire : DPSCs (Dental Pulp Stem
Cells)

[Link] La pulpe dentaire

La pulpe dentaire est un tissu conjonctif mou richement vascularisé et innervé. Elle est
localisée au centre de la dent, entourée par trois tissus minéralisés : l’émail, la dentine
et le cément. Tout au long de la vie, une calcification lente et progressive réduit son
volume.
En outre, elle est composée d’une population cellulaire hétérogène visant à maintenir,
défendre et réparer la structure tissulaire en cas d’agression. Par exemple, si des
odontoblastes sont détruits lors d’une attaque de type mécanique, chimique ou
microbienne, la pulpe est capable de régénérer une dentine cicatricielle de défense.
Ce processus de réparation laisse supposer l’existence de cellules souches
mésenchymateuses. Elles sont susceptibles de proliférer, de migrer vers le site atteint
et de se différencier en « odontoblastes-like » afin de créer une barrière de protection
(23)(24)(48). Il est important de souligner que ces populations cellulaires représentent
moins de 1% de la totalité des cellules de la pulpe dentaire.

[Link] Découvertes et caractéristiques des DPSCs

Les cellules souches pulpaires ont été découvertes en 1990, par Fitzgerald, lors de ses
travaux de recherches sur les cellules de type fibroblastiques (49).
Cependant, Gronthos et son équipe furent les premiers a les avoir identifiées et
nommées en tant que DPSCs, après une étude comparative avec des BMMSCs.

23
Elles représentent un stock important et accessible de cellules souches adultes et
possèdent un potentiel thérapeutique similaire à celui des BMMSCs.
Les pulpes saines ou les dents incluses sont des sources potentielles de DPSCs.
Cependant, il est nécessaire d’ajouter que la pulpe se rétracte avec les années et
présente parfois des signes de dégénérescence. Cela rendrait cette source inutilisable
chez une personne adulte d’un âge avancé.

Physiologiquement, les DPSCs seraient à l’état quiescent dans la pulpe dentaire, mais
lors d’une agression ou d’une lésion, elles peuvent être activées pour permettre une
cicatrisation pulpaire.
En effet, elles possèdent une haute capacité proliférative et se différencient
immédiatement en odontoblastes, ostéoblastes et chondrocytes pour produire
respectivement de la dentine, de l’os et du cartilage. Ces cellules spécialisées seront
ensuite acheminées jusqu’au lieu de l’agression pour prendre le relais des cellules
détruites.

Par ailleurs, la pulpe est composée de sous-populations de cellules progénitrices. Elles

peuvent se révéler différentes tant dans leur capacité d’auto-renouvellement et de
vitesse de prolifération que dans leur potentiel de différenciation (50).
En effet, les colonies cellulaires formées par les DPSCs in vitro sont hétérogènes en
terme de densité, suggérant que chaque clône cellulaire possède son propre rythme de
croissance et que la population initiale est elle-même hétérogène.
Ainsi, les DPSCs apparaissent comme une population hétérogène pouvant contenir à la
fois des progéniteurs ainsi que des cellules « fibroblastes-like » (51) (52).
Il semble par ailleurs possible d’isoler au sein de la pulpe humaine une population de
cellules souches de la crête neurale pouvant se différencier en ostéoblastes,
mélanocytes et cellules de Schwann (53). Les perspectives des thérapies de
régénération sont ainsi multipliées.

Autrement dit, les DPSCs sont des cellules souches multipotentes, auto-renouvelables,
hautement prolifératives et possédant de grandes capacités de différenciation (24)(48).
Par modulation des facteurs de croissance, des facteurs de transcription, des protéines
de la matrice extracellulaire et des récepteurs moléculaires, les DPSCs peuvent se

24
différencier in vivo et in vitro en odontoblastes, ostéoblastes, cellules endothéliales,
myoblastes, adipocytes, chondrocytes, neurones et hépatocytes (31).

Enfin, il est intéressant de souligner que, in vitro, le taux de prolifération des DPSCs est
supérieur à celui des BMMSCs (48). Ceci peut s’expliquer par la différence du stade de
développement des tissus prélevés. En effet, les DPSCs, collectées dans la pulpe de
dents de sagesse, proviennent d’un tissu en cours de développement contrairement
aux BMMSCs issues de la moëlle osseuse adulte (54).
En outre, les DPSCs ont également une activité immunosuppressive supérieures à
celles des BMMSCs (55). Ces propriétés immunomodulatrices accroit leur intérêt
thérapeutique pour de nouvelles approches des maladies immunes (56). Les DPSCs
semblent induire l’inhibition de la prolifération des lymphocytes et moduler la production
de cytokines in vitro.

[Link] Le phénotype des DPSCs

Le manque de marqueurs strictement définis et leur inconstance rend l’identification de

ces cellules difficile. En effet, leur phénotype est influençable non seulement par les
conditions de culture, la confluence des cellules et des facteurs de croissance mais
également par des conditions pathologiques comme l’inflammation.
Cependant, Alvarez et son équipe semble avoir découvert le marqueur CD271 comme
marqueur de surface unique suffisamment efficace pour identifier les DPSCs ayant un
grand potentiel odontogène (57). Cela pourrait être utilisé pour des applications
cliniques ultérieures en dentisterie et en médecine régénératrice.

1.3.5 Les dents déciduales exfoliées : SHED (Stem Cells from Human
exfoliated deciduous teeth)

Elles représentent une source de cellules souches multipotentes post natales

facilement accessibles, qui peuvent être isolées et cultivées ex vivo.
Leur récupération s’effectue à partir du tissu pulpaire caméral des dents temporaires.

Elles se distinguent des cellules souches de la pulpe dentaire adulte par (58) :
- un plus grand potentiel de prolifération

25
 - une vitesse de doublement de population cellulaire plus élevée que les DPSCs et
que les BMMSCs (SHED > DPSC > BMMSCs) (21)
- un recueillement uniquement chez l’enfant
- la formation de clusters cellulaires sphériques
- la capacité d’induire une différenciation ostéogénique voire dentinogénique lors
d’une implantation in vivo. Elles possèdent un très fort potentiel d’ostéoinduction
in vivo, dans les expériences chez la souris (59).
- le recrutement de cellules ostéogéniques. En effet, les dents de lait ne sont pas
seulement un guide pour les dents définitives, mais elles sont aussi impliquées
dans l’induction de la formation osseuse lors de leur éruption
- la difficulté à reconstruire un tissu semblable au complexe dentino-pulpaire in
vivo si elles ne sont pas associées à d’autres cellules souches

Les SHEDs apparaissent comme une population cellulaire multipotente, potentiellement

plus immature que les autres cellules stromales post-natales. Elles sont parfois
nommées « immature DPSC » (IDPSC).

1.3.6 Le ligament parodontal : PDLSCs (Periodontal Ligament Stem Cells)

Le ligament parodontal est un tissu conjonctif, riche en fibres de collagène, situé entre
le cément radiculaire et l’os alvéolaire.
Il se développe autour du germe au moment de l’éruption et permettra d’amortir les
forces occlusales lors de la mise en fonction de la dent.
Il contient des cellules souches répondant aux critères des MSCs avec un potentiel de
formation des structures parodontales comme le cément, l’os alvéolaire et le
desmodonte (26). Ceci laisse suggérer la présence, au sein du ligament, de
progéniteurs cellulaires capables de maintenir l’homéostasie tissulaire et d’assurer la
régénération du parodonte.
Selon certaines études, deux sous populations peuvent être distinguées (60) :
- Cellules souches du ligament parodontal provenant de la surface radiculaire de
la dent : r-PDLSC
- Cellules souches du ligament parodontal issues de la surface osseuse de
l’alvéole dentaire : a-PDLSC
Les niches de PDLScs semblent être périvasculaires et extravasculaires

26
 A
Illustration 6 : Photo représentant une dent de sagesse
humaine ainsi que le ligament périodontal attaché à la surface
radiculaire. Photo prise par l'équipe de recherche du Pr Séo
(26).

Selon les conditions de culture, il est possible d’observer in vitro, leur différenciation en
odontoblastes, cémentoblastes, adipocytes, chondrocytes, ostéoblastes (61).
In vivo, une structure cément/ligament parodontal peut être régénérée après
transplantation de PDLSCs chez des souris immunocompromises. En effet, les fibres
collagéniques de type I générées par les PDLSCs transplantées in vivo, se connectent
avec le cément néo-formé. Elles miment ainsi, la façon dont s’attachent
physiologiquement les fibres de Sharpey. Leur implication dans la régénération osseuse
alvéolaire a également été évoquée.

Ces cellules peuvent être récupérées à la surface des racines des dents avulsées.
Elles possèdent des marqueurs de surface (MSC STRO-1), des caractéristiques et un
potentiel de différenciation similaires aux cellules souches de la moëlle osseuse et de la
pulpe dentaire (26) (62).

1.3.7 La zone de la papille dentaire apicale : SCAPs (Stem Cells From Apical
Papilla)

L’élaboration de la racine dentaire, appelée radiculogénèse, débute lorsque les

dimensions définitives de la couronne sont acquises et que les couches d’émail et de
dentine ont atteint une épaisseur suffisante.
Du fait du développement concomitant entre la racine et la gaine, on observe un
enrobage partiel de la papille apicale par cette dernière, mais également une
différenciation progressive des cellules souches locales.

27
La papille apicale correspond au tissu conjonctif localisé au niveau de l’apex ouvert des
racines immatures. Histologiquement, elle est différenciable de la pulpe par la présence
d’ une zone apicale intermédiaire riche en cellules, appelée « apical cell rich zone » (23)
Pour toutes ces raisons, elle représente une zone essentielle au développement du
canal et constitue un précieux réservoir de cellules souches stromales toujours en
activité chez l’enfant puis le jeune adulte.

D’ailleurs, les SCAPs semblent tenir une place prépondérante dans la formation de ces
structures dentaires (63), et en particulier dans le développement, la maturation et
l’apexogénèse des racines. Ainsi qu’en témoigne une étude réalisée sur des porcins,
l’ablation de la papille apicale sur une seule racine d’une dent pluriradiculée, engendre
un arrêt de la radiculogenèse sur cette dernière, tandis qu’un développement complet
des autres racines est observé.
Autrement dit, les SCAPs sont la source des odontoblastes primaires établissant la
dentine radiculaire tandis que les DPSCs sont plutôt à l’origine d’odontoblastes
producteurs de dentine tertiaire réactionnelle (21). Et elles peuvent être définis comme
des précurseurs de la pulpe radiculaire.

Illustration 7 : Situation anatomique des SCAPs et de leur prélèvement ; en A, photographie de

la dent et de son tissu; en B, coloration à l'hématoxylineéosine d’une racine en développement ;
en C, illustration du prélèvement de la papille apicale (23).

Toutefois, il s’agit d’une source cellulaire éphémère et limitée aux dents en cours de
développement comme par exemple les germes des troisièmes molaires.
Si l’on considère leur plus grande immaturité, on peut supposer qu’elles possèdent des
capacités plus importantes de différenciation, de prolifération et d’auto-renouvellement

28
(28)(64). Plusieurs études ont notamment mis en évidence leurs capacités supérieures
de prolifération et d’auto renouvellement par rapport aux DPSCs, SHED et PDLSCs.
In vitro, selon les conditions de cultures, les SCAPs peuvent se différencier en cellules
odontoblastiques, ostéoblastiques, neuronales, musculaires et adipeuses (29).
In vivo, lors d’une transplantation dans une matrice adéquate
(hydroxyapatite/phosphate tricalcique) elles peuvent recréer un complexe dentino-
pulpaire fonctionnel.

Contrairement aux MSCs connues pour ne posséder aucun marqueur unique,

Sonomaya et al supposent que les SCAPS détiennent un marqueur spécifique : le
CD24 (28). Cette caractéristique n’est pas encore clairement établie mais permettrait
d’envisager une sélection plus spécifique de ces cellules.

1.3.8 Le follicule dentaire : DFPCs (Dental Follicle Precursor Cells)

Il s’agit d’un tissu conjonctif enveloppant le bourgeon dentaire en développement et

peut parfois persister tout au long de la vie de l’individu dans le cas de dents incluses.

Illustration 8 : en A, germe de la troisième molaire mandibulaire et son sac folliculaire ; en B,

dent extraite avec son sac folliculaire ; en C, isolation du sac folliculaire. Le tout fût réalisé par
l'équipe de recherche de M. Chen (65)

Le follicule dentaire contient des cellules souches capables de former le parodonte à

savoir, le ligament parodontal, le cément et l’os alvéolaire. In vitro, elles peuvent se
différencier en ostéoblastes, cémentoblastes, chondrocytes et adipocytes, myoblastes
et neurones lors d’une mise en culture appropriée (66).
Les DFPCs peuvent être isolées à partir de follicules de dents de sagesse incluses ou à
l’état de germe rendant cette source réaliste en terme d’accessibilité.

29
De fait, les cellules progénitrices folliculaires, tout comme les SCAPs, constituent une
population issue des tissus en développement. De part, une très grande plasticité et
une bonne capacité de prolifération, elles représentent une alternative à l’utilisation des
cellules souches pulpaires et desmodontales (67).
Néanmoins, un bémol est à souligner : ces sources cellulaires sont plus limitées dans le
temps que celles de la pulpe dentaire. En effet, l’évolution des dents permanentes
engendre la disparition du follicule et de la papille apicale.

1.3.9 Comparaison des potentiels entre les différentes sources de cellules

souches dentaires

Type Capacités multipotentes in vitro Capacités de formation

cellulaire tissulaire in vivo
Adipocytes, chondrocytes, myoblastes, Tissu adipeux, muscle,
ostéoblastes, cellules neuronales, complexe dentino-pulpaire,
DPSC odontoblastes, cardiomyocytes, hépatocyte- os, micro-vaisseaux
like cells, mélanocytes, cellules endothéliales
Adipocytes, chondrocytes, myoblastes, Os, micro-vaisseaux,
SHED ostéoblastes, cellules neuronales, complexe dentino-pulpaire
odontoblastes, cellules endothéliales
Adipocytes, chondrocytes, ostéoblastes, Os alvéolaire, ligament
PDLSC cellules neuronales, cémentoblastes périodontal, cément
Adipocytes, chondrocytes, ostéoblastes, Os alvéolaire, ligament
DFPC cellules neuronales, cémentoblastes, périodontal, cément
hépatocyte-like cells
ABMSCs Adipocytes, chondrocytes, ostéoblastes Os, cartilage
Adipocytes, ostéoblastes, cellules
SCAP neuronales, odontoblastes, hépatocyte-like Complexe dentino-pulpaire
cells

Illustration 9 Tableau récapitulatif des capacités de différenciations in vitro et in vivo des cellules
souches dentaires d’après les travaux de Liu et son équipe (69)

30
Synthétiquement, les cellules souches mésenchymateuses d’origine orale peuvent se
différencier in vitro en : ostéoblastes, chondrocytes, adipocytes, myoblastes et
neurones.
Les DPSCs, les SCAPs et les SHEDs peuvent en plus synthétiser une matrice
dentinaire tandis que les PDLSCs et les DFPCs sont susceptibles, quant à eux, de se
différencier préférentiellement en cémentoblastes.

Il est important de rappeler que ces différentes sources cellulaires correspondent à un

mélange hétérogène de cellules pouvant contenir à la fois des progéniteurs et des
cellules souches. Parallèlement, le manque de marqueurs universels rend leur isolation
difficile et représente un des obstacles majeurs de la recherche sur ces cellules. En
effet, l’expression de nombreux marqueurs de surface est modulée par l’état de
prolifération des cellules ainsi que les conditions de cultures (68). L’exacte identité de
ces cellules n’est toujours pas élucidée.

On observe une prévalence des recherches sur les DPSCs dans la littérature. En effet,
elles représentent une source très accessible de cellules souches, notamment au
niveau des germes de dents de sagesse qui sont extraites et jetées quotidiennement
dans les cabinets dentaires.
De même, dans le tableau ci-dessus, on constate qu’elles présentent le plus de
formations tissulaires différentes in vivo. Cela est-il du uniquement à l’important
potentiel de ces cellules ou bien également au fait qu’elles ont, à ce jour, été les plus
étudiées parmi les sources dentaires ?
Toutefois, il est important de ne pas négliger le potentiel des autres sources de cellules
souches dentaires.
Dans la suite de ce papier, nous allons nous intéresser au processus d’isolation et de
culture des cellules souches issues de la pulpe dentaire d’une dent permanente,
employé par les équipes de recherches.

31
 2. Extraction, isolation des cellules souches de la pulpe dentaire
(DPSCs)

Il n’existe pas de méthodes standardisées pour l’identification, l’isolation ou la

caractérisation des cellules souches mésenchymateuse en générale, ni des DPSCs en
particulier.
En effet, chaque équipe possède sa propre approche, compliquant ainsi la
comparabilité des résultats expérimentaux. Plus encore, certains protocoles peuvent
engendrer des changements génétiques et épi-génétiques dans les populations en
cultures, altérant ainsi leurs plasticités et potentialités.

2.1 Information du patient, prélèvement dentaire et isolement

pulpaire

Les pulpes sont issues essentiellement de dents saines pour lesquelles une indication
d‘avulsion a été posée selon des critères médicaux. En effet, une étude réalisée par
Gnanasegara et son équipe a permis de montrer la diminution du potentiel de
différenciation des DPSCs provenant de dents cariées(70).

Habituellement, les pulpes sont extraites de dents définitives incluses, sous muqueuse
ou sur arcade.
En préambule à tout prélèvement, le statut sanitaire du patient est vérifié par une
anamnèse médicale poussée.
De plus, si la récolte de pulpes est effectuée dans un but de recherches scientifiques, le
patient signera un consentement éclairé l’informant que les dents serviront à la
recherche biomédicale mais qu’aucun bénéfice commercial, industriel ou
pharmaceutique n’en sera tiré. Il paraphera également le contrat de cryopréservation.
Suite à la réception du contrat et du consentement signés, le patient sera enregistré
dans la base de données de la biobanque. Le kit de collecte sera alors expédié au
praticien. Généralement il est reçu dans la semaine avant l’intervention et comporte les
nom-prénom, date de naissance et numéro de traçabilité du patient.
Par ailleurs, selon la complexité de l’avulsion, le praticien s’assurera de la faisabilité à
conserver la dent intacte et entière. En effet, la collecte est sous sa responsabilité.

32
Dès la dent extraite, elle sera nettoyée puis mise dans un tube, contenant une solution
stérile d’antibiotiques (pénicillines et streptomycines) afin d’éviter toute contamination
pulpaire.
Enfin, le tout sera conditionné dans un container les maintenant à température
constante de 4 degrés pendant 24 heures puis acheminé au laboratoire de recherche
ou de la biobanque.

Dans un second temps, l’isolation de la pulpe et à fortiori des DPSCs sera réalisée par
l’équipe scientifique du laboratoire.
Précisons que la dent peut être prélevée à différents moment de son embryogénèse
d’après la classification de Nolla (71). Cela impactera le procédé d’isolement pulpaire.
Par exemple, si l’avulsion se fait à un stade tardif de son évolution (Stade 8 à 10), il
sera nécessaire de la couper au disque diamanté ou avec une turbine à la limite
émail/cément, pour parvenir à récupérer la pulpe. Cependant, la production de chaleur
et de contraintes mécaniques risquera d’endommager une partie de la pulpe.

Illustration 10 : Procédés d'extraction de la pulpe d'une dent. En A, la dent est sectionnée à

l'aide d'un disque diamanté ; en B, on observe la pulpe (72)

Au contraire, si la dent est récupérée à un stade précoce de son évolution (stade 4 à 7),
avant l’achèvement de l’édification radiculaire, l’extirpation pulpaire s’en trouvera
simplifiée.

33
 2.2 Isolation des cellules souches

Leur présence minoritaire dans un tissu, associé à une absence de marqueurs

spécifiques rend la caractérisation et l’isolement des cellules souches
mésenchymateuses plus difficiles. Face à cette constatation, la Société Internationale
sur la Thérapie Cellulaire (ISCT) a établit un consensus en fixant les critères
d’identification des cellules souches mésenchymateuses in vitro (73):

- Être adhérentes au plastique dans des conditions de cultures standardisées

- Exprimer plus de 95% des marqueurs de surface des cellules conjonctives
CD90, CD73 et CD105
- Être négative (moins de 2%) aux marqueurs CD11b, CD14, CD19, CD34, CD45
et aux molécules de surface HLA de classe II. Le phénotype des MSCs est
confirmé par l’absence d’autres marqueurs, en particulier ceux de la lignée
hématopoïétique
- Avoir la capacité de se différencier in vitro en cellules ostéoblastiques,
chondrocytaires, et adipocytaires dans des conditions de cultures standardisées

2.2.1 Les techniques d’isolation des cellules souches dentaires :

Différents facteurs comme le milieu de culture

(74)(75), la pression en O2 (76) et le traitement de la
pulpe pendant l’isolation (77)(78) peuvent influencer
la prolifération cellulaire.
Initialement, avant toute technique d’isolation, la
pulpe est décontaminée avec une solution stérile
saline tamponnée au phosphate (PBS). Puis, elle
est découpée en fragments allant de 0,5 à 2 mm3 à
Illustration 11 : Fragmentation de l’aide d’un scalpel.
la pulpe à l'aide d'un scalpel avant Les prélèvements sont ensuite digérés
l'isolation des DPSCs (80) mécaniquement ou enzymatiquement afin de
dissocier la matrice extra-cellulaire

34
 [Link] La méthode de digestion enzymatique

Au préalable, les fragments de tissus sont rincés minimum deux fois avec une solution
stérile de PBS.
Ils sont ensuite placés dans une solution enzymatique pendant 30 à 45 minutes à 37
degrés Celsius. L’incubation de la pulpe à 37°C permet non seulement la digestion du
tissu mais également la libération des cellules.
Puis, la suspension cellulaire peut être obtenue en passant le mélange précédent au
travers d’un tamis de 70 microns, ou en centrifugeant l’homogénat.
Le culot récupéré sera alors remis en suspension dans un milieu de culture afin de
poursuivre son expansion. L’ajout au volume final d’un milieu de culture permet de
neutraliser la digestion enzymatique.

Les combinaisons enzymatiques varient selon les méthodes mais contiennent

généralement une ou plusieurs des enzymes suivantes en proportion variable, facilitant
la destruction des structures extracellulaires :
- Collagénase de type I. Elle est capable de rompre les liaisons peptidiques du
collagène de type I.
- Dispase. Appartenant à la famille des protéases, elle clive la fibronectine et le
collagène.
- Trypsine, également connu sous le nom d’enzyme protéolytique. Membre des
endoprotéases, elle hydrolyse les lésions peptidiques.
Il est également possible d’utiliser des agents de désagrégation comme l’EDTA.

Ajoutons que d’ailleurs, les DPSCs furent isolées la première fois par Gronthos et son
équipe au cours de l’année 2000.
La méthode originale qu’ils utilisèrent consistait en une digestion enzymatique de la
pulpe déjà fragmentée, avec 3 mg/ml de collagénase type I et 4 mg/ml de dispase
pendant 90 minutes à 37 degrés. Cette méthode fût reprise par de nombreux
scientifiques lors de l’isolation des DPSCs.
Néanmoins, d’autres protocoles firent leur apparition, variant les proportions et les
agents de digestions utilisés.
Entre autre, Vina-almunia et son équipe (79) ont élaboré une méthode permettant de
diminuer de la durée nécessaire à l’isolement des DPSCs.

35
Pour cela, ils ont combiné la fragmentation mécanique à divers agents de
désagrégation (EDTA) et de digestion (collagénase, dispase, termolysine).
Ils utilisèrent successivement :
- 2 mg/ML EDTA pendant dix minutes
- 4mg/ml de collagénase de type I
- 4 mg/ml de dispase de type II pendant quarante minutes
- 13 mg/ml de termolysine pendant quarante minutes
- la sonication de la culture pendant une minute
Les premières celles souches apparurent dès 8h d’incubation. De surcroit, la
combinaison de différents agents ne sembla pas avoir compromis le pourcentage de
DPSCs obtenu.

[Link] La culture d’explant : traitement mécanique de la pulpe

Dans cette méthode, le tissu pulpaire est fragmenté en explants puis directement
placés dans une boite de Pétri contenant un milieu de culture enrichi en antibiotiques,
en antifongiques, et en sérum.
L’ensemble est ensuite placé dans un incubateur à 37°C sous 5% de CO2, et associé à
un renouvellement régulier du milieu de culture.

Illustration 12 : Culture d'explants dans le processus d'isolation des DPSCs dans un milieu de
culture contenant de la streptomycine, de la pénicilline et de l'amphotéricine B. Photos réalisées
par une équipe de recherche sous la direction de M. Guzman-Uribe (80)

En définitive, les deux méthodes aboutissent à l’obtention de DPSCs.

Cependant, de nombreuses équipes se sont intéressées aux différents effets encourus
par les populations cellulaires pulpaires selon la méthode d’isolation choisie.

36
Les nuances les plus significatives entre les deux procédés se rapportent au nombre de
cellules ainsi qu’à leur homogénéité (81). Tandis que le taux cellulaire est toujours plus
important lors de la digestion enzymatique, la méthode de l’explant permet l’expansion
de cellules fibroblastiques-like lors de la culture de pulpes dentaires.

2.2.2 Tri et filtration cellulaire : les techniques de purifications

[Link] Par adhésion au plastique

Après leur dissociation, les cellules récemment individualisées sont ensemencées dans
les boites de culture.
Cela permet d’éliminer des contaminants cellulaires restés en suspension comme
certains précurseurs ou cellules souches hématopoïétiques présents dans la pulpe.

Les DPSCs / cellules progéniteurs se multiplient afin d’engendrer des unités formant
des colonies de fibroblastes (UFC-Fs) adhérentes au plastique.
Néanmoins, l’adhésion change inévitablement l’expression des marqueurs de surface et
les propriétés biologiques des cellules.

[Link] Par migration et multiplication

Ce procédé non agressif est utilisé essentiellement dans le cadre de la culture

d’explants et permet d’éviter aux cellules de subir un bain enzymatique.

[Link] Par taille

La suspension cellulaire, obtenue suite à une digestion enzymatique de la pulpe, est

filtrée au travers d’un tamis afin de retirer les derniers débris non digérés. En effet, les
cellules souches adultes présentent un petit diamètre comparé aux autres types
cellulaires (82). Par cette approche, les DPSCs sont purifiées.

37
 [Link] Immunosélection : Par tri cellulaire par action magnétique /
fluorescente

Illustration 13 : Schémas représentant en A la cytométrie de flux et en B le tri cellulaire

magnétique

[Link].1 Tri cellulaire magnétique : Magnetic activated cell sorting (MACS)

L’utilisation de nanoparticules magnétiques permet de séparer efficacement une

population cellulaire définie, mais également d’identifier des cellules en fonction de leur
phénotype, c’est à dire grâce aux antigènes présents à leur surface.

Les cellules peuvent être isolées par sélection positive ou négative.

Dans la sélection positive, les cellules d’intérêt sont incubées avec des particules
magnétiques directement conjuguées à des anticorps spécifiques, reconnaissant un
antigène de surface propre au type cellulaire à isoler.

38
Dans la sélection négative, la population d’intérêt reste intacte mais les autres cellules
sont marquées. Cette méthode est effectuée lorsqu’il y a un risque de modification de la
fonction cellulaire par l’anticorps où quand il n’existe pas de marqueurs spécifiques.
Dans cette technique, l’anticorps n’est pas directement fixé à la particule magnétique,
mais nécessite la présence d’un second anticorps, dirigé contre le premier, lui-même
fixé à la particule magnétique.

Une fois la population cellulaire à isoler marquée, elle est retenue par le courant
magnétique d’un aimant, permettant d’évacuer les cellules non marquées.

[Link].2 Cytométrie en flux : Fluorescent Activated Cell Sorting (FACS)

Cette technique est basée sur le même principe que précédemment.

En effet, il s’agit de trier les cellules en solution en les liant à une ou plusieurs
molécules fluorescentes, appelées fluorochromes. Ils seront eux-mêmes fixés aux
cellules grâce à un ou plusieurs anticorps dirigés contre des marqueurs membranaires
spécifiques.

Illustration 14 : Schéma représentant la fixation de la molécule fluorescente sur la cellule

souche

La population cellulaire est ensuite passée devant un laser qui peut analyser,
dénombrer et même trier physiquement les cellules marquées, en fonction de leur
morphologie, de leurs organites intracellulaires ou de leur fluorescence. Ce tri est
permis par la lumière réémise par le fluorochrome après absorption de la lumière laser.

39
Ainsi, la cytométrie en flux permet non seulement d’évaluer le niveau relatif
d’expression d’une protéine dans différentes cellules, mais également d’identifier des
populations ou sous-populations cellulaires et de les quantifier en taux relatifs

Néanmoins, FACS est une méthode coûteuse, présentant un risque de semi-stérilité de

l’échantillon et de lésion des cellules par les charges électriques appliquées.
Tandis que la méthode du tri cellulaire magnétique apparaît comme simple et peu
coûteuse (83).

2.3 La mise en culture des cellules souches

Préalablement, la culture cellulaire consiste en l’expansion de cellules dans une boite

de Pétri contenant un milieu de culture. Le tout est ensuite placé à l’étuve (5% CO2 à
37°C).
Dès qu’elles sont sur le point de remplir toute la surface, elles sont collectées, par
l’intermédiaire d’enzymes telles que la trypsine ou la collagénase, et cultivées à
nouveau. Ceci est couramment appelé : un passage en culture. Ce renouvellement est
crucial afin de retirer les autres cellules de la culture et de mesurer indirectement la
sénescence. Notons, qu’un passage peut durer des semaines en fonction des
conditions de cultures et/ou de l’organisme du donneur (en bonne santé ou non, jeune
ou âgé,).
Habituellement, après le quatrième passage, les MSCs sont prêtes pour un usage
clinique. Bien que les cellules souches saines atteintes de sénescence apparaissent
seulement après une dizaine de passages, une culture prolongée peut interférer avec
leur habilité à se différencier (84). Mais elle peut également induire un
raccourcissement progressif de la longueur du télomère au risque de créer une
instabilité génomique (85).

Par ailleurs, les conditions de cultures influencent les caractéristiques des cellules.
Ainsi, le bio-milieu choisi peut modifier non seulement la manipulation et les techniques
de cultures mais également la morphologie et les potentiels de différenciation des
cellules. Cela est d’autant plus vrai, lors de la culture d’une population cellulaire

40
hétérogène contenant des éléments à différentes étapes de différenciation comme la
pulpe dentaire.

En effet, l’optimisation du milieu de culture est un des buts de la culture de cellules

souches destinées à être utilisées en ingénierie tissulaire et en thérapie cellulaire.
Notamment, une équipe de chercheurs a comparé, après une cryopréservation de
quelques jours, des DPSCs issues de cultures en milieu témoin à celles provenant d’un
milieu ne contenant pas de sérum. Ces dernières ne montraient pas d’anomalie du
caryotype. De surcroît, la minéralisation et l’expression génique de la phosphatase
alcaline, de l’ostéocalcine, de la sialophosphoprotéine dentinaire étaient accrues (86).
Par ailleurs, d’autres études ont démontré l’intérêt de supplémenter le milieu en sérum
humain autologue. Une amélioration de la prolifération des DPSCs sans dommage
cellulaire collatéral fût observé (87).

2.4 La cryopréservation des cellules souches dentaires

La cryopréservation permet de conserver des cellules ou un tissu entier grâce à un

refroidissement à de très basses températures, généralement autour de – 196°C dans
l’azote liquide (88).
A ces températures, toute activité biologique, incluant les réactions biochimiques qui
conduiraient à la mort cellulaire, est stoppée.
En effet, la conservation cryogénique arrête l’horloge biologique des cultures cellulaires.
Mais elle prévient également toutes les réactions chimiques thermodépendantes.

Néanmoins, le processus de congélation reste stressant pour les cellules, et il est

important de réduire ce stress afin de maximiser leur récupération et survie ultérieure.
Ainsi, la cryogénisation doit être lente. L’eau libre intracellulaire sera alors expulsée de
la cellule par force osmotique, entrainant une déshydratation et un rétrécissement
complets de cette dernière.

41
 L’utilisation conjointe d’un agent de cryoprotection est
nécessaire pour minimiser ou empêcher les détériorations
associées à une congélation lente.
En effet, si elle est trop ralenti, elle risque de provoquer
des effets de déshydratations graves entrainant une perte
de membrane irréparable et une perturbation du
cytosquelette et des organelles.
Une grande variété de produits chimiques assure une
cryoprotection adéquate. Cependant, le diméthylsulfoxyde
(DMSO) et le glycérol sont les plus largement utilisés (89).
Ils sont mélangés à la suspension cellulaire puis le tout est
Unité de Thérapie Cellulaire (UTC)
du CHRU de Montpellier placé dans un récipient de stockage adapté à des
températures très basses.
Les cultures cellulaires congelées nécessitent peu de
temps et d’efforts. Cependant, une maintenance régulière
du congélateur ultra-froid est requise.

En définitive, les cultures congelées assurent une ligne de

base pour mesurer ou comparer les modifications futures
induites par l’expérience. De surcroit, elles servent de
source de réserve pour remplacer les pertes
occasionnelles dues aux contaminations ou aux accidents.

Illustration 15 : Photos montrant les cuves d'azote de

l'unité de Thérapie Cellulaire du CHRU de Montpellier
Cuve d’azote liquide pour la
cryoconservation à l’UTC de
Montpellier

2.5 La comparaison des cellules souches mésenchymateuses

dentaires : ambigüités et facteurs de variation

Différentes données peuvent influencées la comparaison des cellules souches

mésenchymateuses dentaires entre elles et conduire à une certaine variabilité dans les
résultats exprimés :

42
 - La méthode de dissociation : trypsinisation, raclage mécanique ou culture en
suspension
- La combinaison des différents marqueurs
- Le procédé d’identification : par adhérence au plastique, par perles magnétiques
ou par FACS
- Les autres facteurs
o la lignée cellulaire ou ex vivo
o l’âge du donneur
o le sexe du donneur
o l’état de santé du donneur
o la composition du milieu de culture
o les cellules nourricières utilisées
o les conditions de cultures (températures, mouvements, etc)
o l’agent de différenciation utilisé
o la fréquence de changement du milieu de culture
o le premier changement de milieu.

L’isolation et la cryopréservation de cellules souches constituent actuellement des

démarches onéreuses. D’autant plus que la majorité des thérapies recourant à
l’utilisation de cellules autologues sont encore à l’état d’expérimentation et donc
incertaines.
Ne serait-il pas préférable d’avoir recours à une réserve cellulaire quasi illimitée tout au
long de la vie telles les cellules souches adipeuses pour un usage autologue ?
Contrairement à celles issues de la moëlle osseuse, elles peuvent être obtenues par un
procédé moins invasif qu’est la lipoaspiration et sont disponibles en plus grand nombre.
Et dédier les cellules souches dentaires à des thérapeutiques allogéniques profitables à
un nombre plus important d’individus ?

43
 3. Les cellules souches adipeuses, une alternative envisageable
aux cellules souches dentaires ?

En raison de la difficulté de récolte des cellules souches dentaires et de leur nombre

souvent insuffisant, les cellules souches non issues de tissus dentaires sont
rapidement devenues un axe de recherche prioritaire pour la régénération dentaire.
A ce jour le tissu adipeux apparait comme une source de plus en plus prometteuse en
thérapie cellulaire, compte tenu de la faible morbidité liée à son prélèvement et du
nombre conséquent de MSCs qui en dérivent (90).

3.1 La valeur de ces cellules souches

Les ASCs (Adipose Stem Cells) présentent des intérêts qui ont su éveiller la curiosité
des scientifiques.

Tout d’abord comme leurs homologues (cellules souches adultes), elles ne soulèvent
aucun problème éthique.
De plus le tissu adipeux blanc est très abondant dans l’organisme, soit 10 à 20% du
poids corporel chez l’homme adulte.
Les dépôts adipeux sous-cutanés sont facilement accessibles avec une procédure peu
invasive, la lipoaspiration. Néanmoins, ces cellules subissent différentes agressions tout
au long du processus et peuvent être plus ou moins malmenées au cours des
différentes étapes.
Cette source abondante et quasi inépuisable, n’oblige pas la culture longue des cellules
et permet une réinjection extemporanée, directement après purification (91). Ainsi, le
risque d’altération génomique est diminué. Toutefois, une surveillance génomique est
recommandée avant toute utilisation lors d’applications cliniques (92).

Enfin, la disponibilité de cette source cellulaire évite une cryoconservation relativement

coûteuse. En revanche, les cellules souches dentaires n’en sont pas exemptées.
En effet, si l’on désire utiliser les SCAPs où les DFSCs de façon autologue, il est
impératif de les prélever lorsque la dent est encore à l’état de germe c’est à dire durant
la jeunesse de l’individu. Il en est de même pour les SHEDS issues des dents

44
temporaires. D’autre part, notons que toute cellule souche dentaire doit provenir d’une
dent saine, chose éminemment plus répandue chez les individus jeunes. Cela implique
la nécessité de les conserver pendant des années avant leur probable utilisation.

3.2 L’utilisation des ASCs en dentisterie

Les ASCs sont des cellules souches mésenchymateuses multipotentes au même titre
que les DPSCs et les BMMSCs.
Bien que les caractéristiques intrinsèques des ASCs semblent différentes de celles des
BMMSCs, elles exhibent une robuste ostéogenèse leur permettant d’être une
alternative aux cellules souches mésenchymateuses lors de régénération osseuse en
dentisterie. Par exemple, Pieri et son équipe utilisèrent des ASCs autologues lors d’une
régénération osseuse orofaciale et de la mise en place d’implants sur le lapin.(93) De
fait, les ASCs paraissent utiles à l’augmentation osseuse alvéolaire verticale lors de
traitements implantaires.
De plus, il fut également démontré qu’à partir d’ASCs :
- la régénération du tissu parodontal sur la rat est possible (94)
- leur transplantation dans une cavité pulpaire après une pulpectomie sur le chien
induit une régénération pulpaire (95)

En revanche, une autre équipe scientifique a comparé le potentiel odontogénique des

BMMSCs et ASCs in vitro et in vivo. Elle en a conclu que les BMMSCs présentent un
meilleur potentiel de différenciation odontogénique et sont donc une source cellulaire
plus appropriée pour la régénération dentaire (90).

La communauté scientifique s’accorde sur le fait que les ASCs sont bel et bien des
cellules souches mésenchymateuses à fort potentiel. De plus, leur fréquence dans le
tissu adipeux est de 100 à 500 fois supérieure à celle des BMMSCs dans la moelle
osseuse (96).
L’isolement des ASCs est facilité car elles sont à la fois plus nombreuses et plus
accessibles que les BMMSCs.

Toutefois, un bémol a été posé par de récentes études. Elles ont montré que le nombre
de cellules souches mésenchymateuses décroit avec l’âge du donneur.

45
Une diminution du potentiel global d’expansion associée à la réduction de la longueur
du télomère entrainerait une inhibition de la mobilisation des cellules souches hors de
leur niche (97).

En définitive, de nombreuses questions au sujet des ASCs restent à élucider avant de

les promouvoir au même titre que les BMMSCs et les DPSCs dans la dentisterie
régénérative.
Par exemple, ont-elles toutes la même origine ? Les mêmes capacités ?
Une équipe scientifique a montré en 2007 que la plasticité des ASCs différait en
fonction de leur localisation dans le tissu adipeux (98).

4. La conservation des cellules souches : biobanques, éthique

et législation

Il est important de distinguer d’emblée le cas d’une utilisation de cellules souches

autologue (le receveur est le donneur) de celui d’une utilisation allogénique (le receveur
est différent du donneur, et l’on peut envisager plusieurs, sinon un nombre important de
receveurs).

4.1 Existe t’il une modification du potentiel des cellules souches

autologues au cours du vieillissement ? Si oui, cela impose t’il la
nécessité du développement des biobanques à usage privé ?

Les changements survenus aux cellules souches mésenchymateuses, lors du

vieillissement physiologique de l’hôte, se caractérisent par une modification possible du
potentiel de (99) :
- prolifération altérant la quantité de cellules
- différenciation/régénération influençant la qualité des populations cellulaires
- mobilisation bouleversant leurs propriétés migratoires

Par exemple, la comparaison de DPSCs issues d’un donneur âgé à celles issues d’un
donneur jeune a démontré un léger déclin lié à l’âge dans leurs propriétés incluant la
migration. En outre, elle a révélé une augmentation âge-dépendant dans leur

46
sénescence, associée à la production de beta-galactosidase et des marqueurs de la
sénescence en culture à long terme (100).
De même que lors d’expériences in vitro, les cellules ont été mises dans des conditions
d’hypoxie tissulaire (3% 02, 5% CO2, 92% N2), simulant les conditions réelles dans la
pulpe d’une personne vieillissante. Les DPSCs ont crû même sous les 3% d’apport en
oxygène dans le milieu, et ont réussit à surmonter cette carence, indiquant la possibilité
d‘obtenir un nombre optimal de DPSCs chez des patients plus âgés. Cependant, leur
capacité de différenciation fût enrayée.
Par ailleurs, la pulpe dentaire réduit avec le vieillissement, de part l’étroitesse des
canaux radiculaires mais également par la diminution des volumes tissulaires pulpaires
due à la formation ainsi qu’à la minéralisation de dentine secondaire physiologique et
tertiaire pathologique. On observe donc un amoindrissement de l’apport de DPSCs
autologues lors du vieillissement.
Ainsi, même si les DPSCs issues de dents âgées conservent leur propriété de
multiplication, elles perdent leur capacité de différenciation totalement ou partiellement
(101).

D’autre part, la pulpe d’une dent permanente provenant d’un patient âgé montre
certaines limitations lors de l’isolation de ses DPSCs. En effet, la présence de sous-
populations de cellules souches peut être très restreinte. Il a été émis l’hypothèse que
les anciennes niches possèdent un effet délétère sur les nouvelles cellules qui
acquerraient des altérations de leurs antigènes (102) .

Ainsi, pour un usage optimal des cellules souches dentaires, il est important de les
prélever au moment adéquat comme lors de l’avulsion de dents de sagesse à l’état de
germe.
Les préserver pour un éventuel usage autologue est possible par leur cryoconservation
dans des biobanques privée. Cependant, la thérapie cellulaire autologue apparaît
comme difficile à industrialiser, très coûteuse et n’est pas encore établi.
Notamment, cela introduit le paramètre d’une médecine à deux vitesses entre ceux qui
ont les moyens de s’acquitter des frais de cryopréservation assez onéreux et les autres.
Par ailleurs, les banques de cellules souches autologues sont encore proscrites en
France, même si elles se sont développées dans les pays voisins comme la Suisse et
la Grande-Bretagne.

47
Les cellules souches dentaires ne serait-elles pas plutôt destinées à un usage
allogénique ?

4.2 La place des biobanques dans le développement des médecines

régénératives

Les cellules souches suscitent un engouement parmi la communauté scientifique mais

intéressent également l’opinion publique, les médias et les autorités législatives. En
effet, outre leurs propriétés régénératives, elles soulèvent des problèmes éthiques et
réglementaires.
Actuellement, une grande majorité de la population française a déjà entendu parler de
ces nouveaux procédés thérapeutiques destinés à guérir des maladies jusque-là
incurables ou invalidantes.

4.2.1 La thérapie cellulaire et l’ingénierie tissulaire

La thérapie cellulaire désigne l’apport de cellules visant à rétablir les fonctions d’un tissu
ou d’un organe altéré par un accident, une pathologie ou le vieillissement (103).
Néanmoins, des études ont révélé que le rôle de certains progéniteurs pourrait être
potentialisé en les associant à un microenvironnement adéquat (104). C’est l’essence
même de l’ingénierie tissulaire. En effet, dans cette approche les cellules souches sont
incorporées dans des biomatériaux de supports, associées ou non à des facteurs
moléculaires. Le but est de permettre la formation artificielle d’un tissu ou d’un organe
en guidant l’expansion et la différenciation des cellules.

Le marché mondial de la médecine régénérative est aujourd’hui en pleine émergence

et présente une forte croissance d’environ 30% par an.

Les greffes cellulaires peuvent être de trois types:

- Autogreffe : le donneur et le receveur sont une même personne
- Allogreffe: le donneur et le receveur sont deux personnes différentes
- Xénogreffe : les cellules proviennent d’un individu d’une espèce différente

48
Actuellement les travaux de médecine régénérative restent majoritairement centrés sur
les solutions autologues, seules 30% des études en cours portent sur la voie
allogénique.
Ceci s’explique par la crainte de problèmes d’immunotolérance plus prononcés avec la
voie allogénique et l’absence jusqu’à présent d’une source de cellules souches
mésenchymateuses suffisamment disponible, stable et présentant des capacités de
multiplication intéressantes. L’utilisation de la pulpe dentaire dans des applications de
médecine régénérative pourrait inverser la tendance.

4.2.2 Les acteurs de la médecine régénérative

De nos jours, les modèles exploités ou proposés pour répondre aux besoins de la
thérapie cellulaire sont les suivants :
- les cellules souches hématopoïétiques, le plus souvent utilisées pour traiter des
maladies sanguines (comme les leucémies)
- les cellules souches embryonnaires et les cellules induites (iPS) posent des
problèmes d’éthiques et de sécurisation (stabilité génomique des iPS)
- les cellules souches mésenchymateuses, utilisées en médecine régénérative
mais dont la multipotence peut être limitée selon la source utilisée

Parmi les cellules souches mésenchymateuses disponibles pour répondre aux besoins
thérapeutiques et pharmaceutiques, toutes sont multipotentes, mais certaines
présentent des limites quant à leur utilisation (105) :
- les cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse imposent un
prélèvement invasif et une hospitalisation
- la lipoaspiration lors du prélèvement des ASCs peut être traumatisant pour les
cellules et risque de les léser.
- les cellules souches mésenchymateuses du sang du cordon ont un champ
d’application ciblé et sont peu nombreuses
- les cellules souches mésenchymateuses dentaires sont disponibles
ponctuellement lors d’avulsions de germes de dents de sagesse et nécessitent
une cryoconservation

49
Toutefois, les cellules souches dentaires offrent l’avantage d’être (85) (51):
- Multipotentes, ces cellules souches d’origine post-embryonnaire possèdent les
caractéristiques des cellules souches mésenchymateuses à savoir une capacité
d’auto renouvellement et celles de se différencier en plusieurs types cellulaires
comme les ostéoblastes et les chondrocytes, et tissulaires comme adipeux,
endothélial et neural
- Disponibles avec 80% des adolescents et jeunes adultes subissant une avulsion
dentaire pour des raisons orthodontiques dans les pays occidentaux. Les cellules
conservées chez un enfant ou un jeune adulte seront d’une meilleure qualité que
celles collectées chez un adulte (capacité de réplications, nombre de cellules..)
- Naturellement protégées au sein d’échantillons stériles car issues de la pulpe
dentaire située dans la cavité centrale que sont la chambre pulpaire associée
aux canaux radiculaires.
- Accessibles
- Capable d’une forte capacité de multiplication cellulaire

4.2.3 Allogénique ou autologue ?

Les cellules souches autologues proviennent du patient lui même. Elles sont bien
tolérées et n’entrainent pas de réponse immunitaire. De plus, elles soulèvent moins de
questions éthiques et peuvent être multipliées in vitro.
Par contre leur approvisionnement est limité et fait appel à des techniques plus ou
moins invasives, allant du prélèvement de moëlle osseuse, à l’extraction dentaire en
passant par la lipoaspiration, selon la source de cellules souches que l’on souhaite
utiliser.
La médecine régénératrice sous forme autologue présente les gros désavantages
d’être particulièrement difficile à industrialiser, en raison de la variabilité cellulaire inter
individuelle, et d’être très onéreuse. D’autant plus qu’elle nécessite la formation de deux
sites opératoires sur le patient.

Les cellules souches allogéniques sont quant à elles originaires d’un individu différent.
Cependant le typage HLA (phénotype antigénique leuco plaquettaire humain) permet
d’assurer la compatibilité entre donneur et receveur (106).

50
Elles ont l’avantage d’être immédiatement disponibles et de ne pas nécessiter de
procédures invasives supplémentaires. Ces cellules ont été prélevées chez des jeunes
donneurs en bonne santé et sont conservées dans des biobanques. Ainsi, elles sont
utilisables immédiatement et en plus grand nombre que les cellules autologues.
Néanmoins, elles initient fréquemment des réactions immunitaires et risquent
potentiellement de transmettre des pathologies entre donneur et receveur.

4.2.4 La stabilité génomique, un risque majeur de la médecine régénérative

L’instabilité génomique est considérée comme un des freins le plus important au

développement des thérapies à base de cellules souches.
D’ailleurs, la détermination de la longueur du télomère et l’âge des cellules souches
sont nécessaires avant leur utilisation en médecine régénérative (107).

La survenance de mutations génomiques spontanées et d’éventuelles anomalies du

caryotype apparaissent lors d’une culture cellulaire longue. Il a été suggéré, que la
modification de structures télomériques peut être induite par le stress oxydatif, la
lumière UV ou l’irradiation (108).
Les modifications épigénétiques s’accompagnent en particulier de la méthylation de
l’ADN au niveau des résidus cytosines des îlots CpG.
Il faut souligner que les méthodes classiques telles le caryotype et les puces SNP
(Single Nucléotide Polymorphism) ne permettent pas de suivre la sénescence cellulaire.
La seule approche méthodologique permettant de mettre en évidence ces modifications
épigéniques est l’analyse de la méthylation par séquençage haut débit de l’ADN.

En outre, Boyle et son équipe ont attesté qu’une instabilité chromosomique de cellules
souches dentaires est la cause de l’augmentation de leur prolifération tout en
empêchant leur différenciation et ainsi diminue les capacités de transplantation de ces
cellules. C’est pourquoi elles ne sont plus aptes aux applications thérapeutiques.

Actuellement, un des challenges de la médecine régénérative est d’enrayer

l’accumulation d’aberrations chromosomiques.

51
 4.2.5 Les modèles animaux de la recherche en médecine régénérative : un
souci pour l’extrapolation à l’Homme ?

L ‘effet des cellules souches mésenchymateuses doit être étudié dans un

environnement physiologique, de façon à appréhender leurs véritables comportements.
Cela permettrait de déterminer non seulement leur efficacité et leur devenir à plus ou
moins long terme mais également leur distribution tissulaire en fonction de la voie
d’administration et leur toxicité sur l’organisme.
Les recherches en découlant utilisent généralement des modèles animaliés très variés.
Les plus appréciés sont les rongeurs, en particulier les souris. En effet, elle sont
facilement entretenues en laboratoire et représentent un moindre coût comparé à
d’autres espèces (109) tel que les singes.

Il est important de souligner que la taille des animaux entraine une difficulté
d’extrapolation à l’homme. En effet, plus les modèles sont petits, plus la dose de
cellules souches mésenchymateuses injectées sera importante en comparaison des
doses couramment utilisées en thérapies cellulaires chez l’homme.
A titre d’exemple, afin d’éviter une embolie pulmonaire chez la souris lors d’études in
vivo (110), il faut se limiter à injecter entre 0,5 et 2 millions de cellules souches
mésenchymateuses en intraveineuse (soit une dose de 20 à 80 millions de cellules par
kilos). En comparaison, lors d’un essai clinique sur l’injection de MSCs en intraveineuse
post AVC, les patients reçurent entre 100 à 300 millions de cellules d’un coup. Cela
représentait une dose d’1 à 4 million de cellules par kilos. Il existe donc bien un biais de
dose thérapeutique, d’autant plus lorsque l’on sait que la concentration de cellules
injectées influe sur leurs effets.

Par ailleurs, il est établi que les niches cellulaires sont à la base des mécanismes
régénératifs des cellules souches (17). Toutefois, il existe des différences entre les
milieux tissulaires humains et animaliers, pouvant induire des déviations dans le
comportement des MSCs injectées. Le comportement des cellules souches humaines
dans le milieu animal produit-elle des données suffisamment fiables pour permettre une
extrapolation en milieu humain ?

52
Pour toutes ces raisons, les modèles animaliers aussi divers soient-ils, présentent des
avantages et des inconvénients devant être pris en considération.
La diversité des méthodes d’investigation sur les cellules souches mésenchymateuses
illustre l’importance de ce champ d’étude.

4.2.6 La place de la France dans la recherche sur l’évolution des médecines

régénératives

Le site américain
« [Link] »
de l’U.S National
Institutes of Health
recense en 2016,
33714 études dans le
monde portant sur les
médecines
régénératives, toute
origine cellulaire

confondue.
Illustration 16 : Cartographie de la recherche mondiale sur la médecine
régénérative en 2016

Cela témoigne de l’engouement actuel

montré par la communauté scientifique au
sujet de ces thérapies.
On constate que les États-Unis apparaissent
comme les leadeurs mondiaux dans le
nombre de recherches cliniques effectuées.
Elles sont deux fois supérieures à celles des
pays Européens réunis.
Néanmoins, la France est à la tête des pays
Européens avec 2761 études portant sur la
médecine régénérative toutes confondues,
Illustration 17 : Cartographie Européenne
de la recherche sur la médecine
régénérative en 2016
53
suivi de peu par la Grande-Bretagne et l’Allemagne.

L’importance des découvertes et le nombre grandissant de preuves du bénéfice de la

médecine régénérative en font bel et bien un domaine à part entière, avec un avenir
assuré. Ainsi, la recherche sur les cellules souches mésenchymateuses s’intensifie et
se diversifie.
Toutefois, plusieurs problèmes apparaissent des études et essais cliniques déjà
réalisés (39) :
- le manque d’une base de données cliniques prouvant la sécurité de la thérapie à
long terme
- l’association indéterminée entre les fonctions biologiques des MSCs et leurs
caractéristiques phénotypiques
- la nécessité d’éclaircir les mécanismes liés à la transplantation in vivo
- le manque de comparaison avec les techniques ne faisant pas appel aux MSCs

4.3 Réglementation en vigueur

4.3.1 La loi de bioéthique

De tout temps, les cellules souches ont suscité de l’intérêt de la part de la communauté
scientifique mais également des populations et des gouvernements. Cela a débuté par
les cellules souches embryonnaires. Effectivement, pendant des années, elles ont fait
l’objet d’un intense débat soulevant des questions complexes sur les plans moraux,
juridiques, éthiques et politiques. Alors que l’embryon disposait encore d’un statut
juridique mal défini, il était nécessaire de prévoir un encadrement strict de la recherche
sur les cellules souches embryonnaires humaines.

En 1994, la France se dote pour la première fois d’une loi dite de « bioéthique », afin
d’établir des normes dans la pratique des sciences du vivant.
Elle permet également de garantir le respect du corps humain dans le cadre des
pratiques médicales et d’encadrer le don et l’utilisation des éléments issus d’un individu
(organes, tissus, cellules souches hématopoïétiques).

54
Néanmoins, 10 ans plus tard, la plupart des articles fûrent révisés du fait de l’évolution
scientifique engendré par les progrès technologiques. Ainsi, l’agence de la biomédecine
(ABM) fût créée en même temps que la loi de bioéthique de 2004. Elle réside sous la
tutelle du Ministère de la Santé (111).
Jusqu’en 2004, l’utilisation des embryons surnuméraires était interdite. Pourtant,
l’établissement de lignées de cellules souches à partir d’embryons ou de fœtus issus
d’avortements naturels ou provoqués était autorisé.
Ce n’est qu’en juillet 2004 que le Parlement autorisera les chercheurs à utiliser des
embryons surnuméraires ne faisant plus l’objet d’un projet parental. Mais cela était
possible uniquement dans un cadre très réglementé, pour une période probatoire de
cinq ans et sous des conditions strictes (accord des deux parents, seulement pour des
recherches « susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques majeurs »).
D’autres pays d’Europe disposaient déjà de ce droit (Belgique, Danemark, Finlande,
Hollande, Suède, Grèce et Grande-Bretagne) ce qui leur a permis un certain essor dans
ce domaine en permanente évolution.
Aux États-Unis, la complexité de la situation persiste. En effet, la législation diffère si le
financement des recherches est réalisé par des fonds publiques ou privés. Mais elle
diverge également, si elles sont menées sous l’égide d’institutions fédérales, locales et
enfin selon le gouvernement élu (112).

Alors que les recherches sur les cellules souches embryonnaires font toujours débat,
celle sur les cellules souches adultes a débouché sur un plus grand nombre d’essais
cliniques et de traitements. Ceci s’explique en partie par la facilité de les obtenir et de
les manipuler en laboratoire mais également par la dissuasion des investisseurs due à
leur stigmatisation associée à la recherche embryonnaire.

En 2011, une deuxième révision des lois de bioéthique françaises est effectuée. Elle
modifie notamment les modalités du don d’organes, et de l’assistance médicale à la
procréation.
Récemment, le projet de la loi santé voté fin 2015 sous l’égide du Ministre de la santé,
Marisol Touraine, autorise la recherche sur les gamètes et les embryons transférables.

Toutefois, l’utilisation des cellules souches adultes chez l’homme est l’objet d’un
encadrement rigoureux et doit faire ses preuves avant d’obtenir l’approbation des

55
autorités compétentes (l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits
de santé ou ANSM en France ; la Foot and Drug Administration ou FDA aux États-
Unis).

4.3.2 Sur la recherche et la thérapie cellulaire à partir de cellules souches

mésenchymateuses dentaires

L’application clinique des MSCs peut, quant à elle, être soumise à des contrôles stricts.
En effet, les autorités de santé française sont particulièrement vigilantes à la mise en
œuvre d’une thérapie cellulaire. Deux cas de figures sont à distinguer (113).

Tout d’abord, si le produit cellulaire est destiné à être fabriqué industriellement, il sera
régulé par une approche plus de type médicament que de type greffe. Il appartiendra
donc au champ de la pharmacovigilance.
Préalablement à sa commercialisation, il sera soumis à l’obtention d’une mise sous le
marché et devra répondre à l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires
s’appliquant aux médicaments.

D’autre part, si le produit n’est pas destiné à une fabrication industrielle, il devra
respecter les principes de la biovigilance et sera qualifié de « préparations de thérapie
cellulaire ». Avant de délivrer toute autorisation, l’ANSM recueillera l’avis de l’Agence de
biomédecine (ABM) (114). Ils évalueront les procédés de préparation, de conservation
ainsi que leurs indications thérapeutiques (article L.1243-5).
En effet, la biovigilance consiste en une veille sanitaire sur l’ensemble des étapes de la
chaîne, du prélèvement à la greffe, jusqu’au suivi médical des patients, donneurs
vivants et/ou receveurs (115).
Toute demande d’essai clinique doit passer par l’ANSM et l’instigateur de cet essai a le
devoir de notifier tout effet ou événement indésirable grave lié à l’essai clinique.
Ainsi, l’ANSM reprend les activités d’évaluation et d’inspection des produits de santé
autrefois réalisés par l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé).
Dans les deux cas, la mise en œuvre doit s’assurer de la qualité, de la sécurité et de
l’efficacité des produits administrés aux patients.

56
Enfin, alors que les premiers textes de la législation française datent de 1996, la
réglementation européenne est plus récente (directives de 2004 et règlement
N°1394/2007/CE sur les « Médicaments de Thérapie Innovante » de 2007) et impose
de revoir certains termes.
Effectivement, dans un désir d’harmonisation de la Commission européenne et de
l’EMA (European Medicines Agency) , les « préparations de thérapies cellulaires »
changent de statut pour devenir des « médicaments de thérapie innovante » (116). En
outre, les bonnes pratiques de laboratoire (BPL) pour la manipulation des cellules et/ou
des tissus évoluent vers les bonnes pratiques de fabrication (BPF) applicables aux
médicaments.

4.3.3 Sur les biobanques

Une part importante de la classification des maladies, et en particulier l’identification et

la classification de cancers, a pu être réalisée grâce à l’exploitation des collections de
tissus conservées dans les instituts d’anatomie pathologique. Si l’activité de collection
n’est pas nouvelle, son ampleur, ses modalités et ses implications le sont.
Assurément, les progrès en bio-informatique ont permis de coupler un grand nombre
d’échantillons et de données et ainsi d’accroitre la puissance d’analyse des données
(117). De surcroît, les techniques de cryopréservation s’étant sensiblement améliorées
ces dernières années, elles ont rendu possible un stockage de qualité pour de longues
périodes.
Par ailleurs, les biobanques se placent dans un réseau complexe de chercheurs qui
sont dispersés de par le monde (118). L’impact espéré de ces structures est
incontestable en termes de recherche médicale, de découverte de nouveaux
médicaments et de soins de santé. Ainsi, l’établissement de ces infrastructures est
nécessaire à une réponse rapide et efficace aux nouvelles questions scientifiques.
Plusieurs États soutiennent la formation de grandes collections nationales, comme
l’Islande ou le Royaume uni.

Notons que le législateur français n’utilise pas les termes de biobanque ou de biothèque
mais celui de collection, « collection d’échantillons biologiques d’origine humaine ». Le
Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) retient, quant à lui, les termes de
collection, biobanque et biothèque.

57
La définition d’une biobanque est formulée différemment entre les auteurs d’articles
scientifiques, les institutions, les sociétés et les organisations.
Globalement, une biobanque se compose de trois groupes d’informations relativement
distincts :
- Le matériel biologique humain
- Les informations attachées ou connectées à l’échantillon
- Les questions juridiques comme le consentement, la sécurité des données et la
protection des individus

Cela rend la science des biobanques compliquée et requérant une approche

multidisciplinaire et universelle à tous les niveaux de son cycle de vie (119). Ce dernier
peut être divisé en trois stades :
- La conceptualisation et la conception de la biobanque (avant)
- Le développement de la biobanque (pendant)
- L’utilisation de la biobanque (après).

Enfin, les biobanques peuvent être classées en fonction de la nature du matériel stocké
(tissus, cellules, sang, ADN), du type de gestionnaire (privé - firme pharmaceutique,
hôpital académique - ou public - ou géré en coopération avec le gouvernement), de la
présence de participants sains ou de la taille de l’échantillon (régional, national) (120).
Il existe une multitude de biobanques, chacune d’entre elles étant singulière, ce qui
rend l’aspect éthique de ce domaine particulièrement complexe car mouvant.

A quelles conditions les activités de collection et de traitement d’échantillons issus du

corps humain peuvent-elles se dérouler dans un climat de confiance ?

L’industrialisation des biobanques tend-elle vers une inégalité d’accès aux soins ?

4.3.4 Sur les brevets

Le développement de la recherche sur les cellules souches offre d’importantes

promesses thérapeutiques à long terme. Les investisseurs potentiels dans le domaine
des biotechnologies souhaitent avoir la certitude d’une protection juridique des
inventions par le brevet. Néanmoins, les brevets ne peuvent pas porter sur la matière

58
vivante elle-même, telle qu’elle existe dans la nature. En revanche, le fait d’extraire ces
cellules, de les purifier puis de les multiplier en dehors du corps humain nécessite des
procédés techniques extrêmement pointus qui peuvent quant à eux être brevetés (121).

La plupart des dépôts s’effectue directement auprès de l’office européen des brevets
(OEB) (115).

Toutefois, le dépôt de certains brevets peut avoir des répercussions sur la recherche.
En effet, le secteur privé peut être tenté de privilégier les secteurs les plus rentables à
court terme, alors que tant d’inconnues persistent encore dans la connaissance des
cellules souches.
La mise en place de biobanques nationales et internationales avec un partage des
ressources permet d’éviter cela, tout comme la nécessité de conserver des politiques
publiques de recherche.

4.4 La mise en réseau des biobanques : challenges pour parvenir à

une harmonisation

4.4.1 La différence entre standardisation et harmonisation

Plutôt que de demander une uniformisation complète des biobanques, l’harmonisation

est une approche plus flexible visant à assurer un échange efficace d’informations
valides et d’échantillons. Inversement, la standardisation, exige la mise en place et
l’utilisation des mêmes protocoles standardisés par les biobanques souhaitant
collaborer.
L’harmonisation représente la tentative de conciliation des méthodes et des approches
pour un travail synergique entre les différentes équipes. Elle permet également une
génération, un partage, une mise en commun et une analyse des données et des
échantillons biologiques. Ainsi, elle rendrait possible la combinaison de ressources et la
comparaison des résultats provenant de différentes biobanques à l’échelle européenne
voire mondiale (122).
Par ailleurs en 2010, l’institut Européen des études prospectives technologiques (IPTS)
en collaboration avec l’Observatoire Européen des Sciences et des Technologies

59
(ESTO) réalisa une enquête sur les biobanques européennes. Les résultats attestèrent
de la fragmentation des pratiques et de la dispersion des activités de ces dernières.
Ils ont alors suggéré la création d’une organisation internationale, ou du moins
l’organisation d’un réseau, permettant de favoriser l’harmonisation et la standardisation
des pratiques (123).
Toutefois, un tel travail est actuellement encore impossible en raison des variabilités
culturelles, législatives et institutionnelles entre les différents pays.

4.4.2 La gouvernance des biobanques

Venu de l’ancien français, cette notion est issue directement de l’anglo-américain

corporate governance, traduit comme la gouvernance d’entreprise.
C’est un processus dynamique et adaptatif, permettant un partage efficace des
échantillons et des données. Elle a comme objectif de favoriser l’avancement des
connaissances, dans le respect des limites de la loi, des normes éthiques et des droits
des personnes.
Les termes de gouvernance et réglementation sont souvent employés pour expliquer
les mêmes activités. Néanmoins, l’utilisation du mot réglementation a une portée plus
étroite. En effet, elle ne s’applique qu’aux structures juridiques officielles et aux
organismes de réglementation légalement établis et pouvant jouer un rôle dans la
réglementation de la recherche biomédicale (124).

La gouvernance est essentielle pour assurer l’appui du public et des organismes de

financement, ainsi que certifier la protection et la sécurité des participants. Mais elle
permet également le respect des perspectives culturelles ainsi que la disponibilité des
données et des échantillons pour la recherche. Une saine gouvernance est donc
indispensable pour assurer le succès d’une biobanque (125).
L’OCDE a proposé en 2009 cette définition : « Gouvernance : Procédures et structures
utilisées par une entité pour définir ses objectifs et ses buts, nommer une direction
ayant pour mission d’atteindre ces buts et contrôler cette direction dans la poursuite de
ces buts. Les mécanismes de gouvernance servent aussi à mettre en place des
contrôles internes et des systèmes de gestion des risques. La direction est responsable
devant les organes de gouvernance, qui à leur tour en répondent habituellement – ou
devraient en répondre - à ceux qui les ont nommés » (126).

60
L’accroissement important du nombre d’échanges de données et d’échantillons crée de
nouveaux défis éthiques et règlementaires. A ce jour, il semble établi que la
gouvernance des biobanques doit être revue. En effet, la multiplicité des sources
normatives et des pratiques locales entraine la création d’un système fragmenté et non
harmonisé.

Tandis que la réglementation des biobanques demeure nationale, la recherche se

globalise nécessitant la création de mécanismes globaux. En outre, de plus en plus de
biobanques offrent un accès international à leurs ressources tout en conservant les
normes existantes, tant au niveau juridique que éthique, le plus souvent inefficaces à
les encadrer (127).

Bien qu’il n’existe aucun modèle unique de gestion pour l’ensemble des biobanques, et
que les processus de gouvernance doivent être constamment contextualisés, la
Commission Européenne a émis certaines recommandations en 2012 (128):
- développer un système cohérent de normes et de lois protégeant les droits
fondamentaux des participants (vie privée, protection des données, usage des
tissus humains)
- améliorer la coordination et la collaboration entre les comités de surveillance
nationaux et assurer la reconnaissance mutuelle des décisions étrangères pour
éviter la duplication des efforts
- créer des mécanismes de gouvernance durables
o Engageant le public pou assurer leur participation, leur appui et leur
confiance
o Assurant la réciprocité entre la société et les biobanques
- intégrer les nouvelles entités émergentes dans les systèmes actuels afin de
développer une méta-gouvernance des biobanques
- intégrer les biobanques au système de santé public, car elles constituent une
ressource importante pour la médecine personnalisée, les soins cliniques et la
recherche
- investir dans le développement de la gouvernance électronique pour faciliter le
partage

61
Enfin, BBMRI (Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure) est la
première infrastructure Européenne fondée en 2013 a agir comme une interface entre
la recherche médicale de pointe et la population de l’Union Européenne. Elle vise à
former un réseau dynamique de plate-formes dans lequel chacune coordonne de
nombreuses activités. Il s’agit non seulement d’harmoniser les pratiques relatives à la
collecte, le stockage et l’analyse des échantillons et des données associées mais
également d’assurer le transfert efficace de connaissance et des technologies
(informatiques) et enfin de définir un cadre légal, éthique et financier de référence (129).

A l’heure actuelle, il n’existe pas de modèle de gouvernance qui convienne à tous, elle
doit plutôt être orienté vers les besoins particuliers de la biobanque. Il est important de
rappeler que le but d’une gouvernance est de faciliter le progrès et la recherche.

4.4.3 Législation comparée des biobanques

La France est un des rares pays à avoir opté pour une conservation uniquement
allogénique. Elle autorise l’archivage de lignées cellulaires de qualité clinique, ayant un
phénotype antigénique leuco plaquettaire humain compatible avec les patients à traiter.
Le typage HLA permet effectivement d’assurer la compatibilité entre donneur et
receveur.
D’autre part, conformément au principe de non patrimonialité (l’article 16-1 du Code
civil), le don de cellules souches d’origine humaine ne peut engendrer une
rémunération du donneur et nécessite son consentement.

Entre autres, les pays tels que l’Allemagne, le Danemark, les Pays-Bas, la Pologne, le
Royaume-Uni, le Canada et les États-Unis autorisent une coexistence de banques
publiques et privées.

Quant à la Belgique, l’Espagne et l’Italie, ils ont dans un premier temps légiféré sur
l’interdiction des banques privées. Cependant, une évolution progressive de la loi a
autorisé leur installation sous contrainte de respecter certaines obligations.
Par exemple en Belgique, un vide juridique a permis à une banque privée de
s’implanter. Effectivement, l’arrêté royal du 23 décembre 2002 interdisant les banques
privées et le stockage en vue d’une utilisation personnelle a été annulé par la juridiction

62
administrative. Afin de clarifier la situation, une nouvelle loi fût adoptée en juillet 2008
autorisant les établissements privés, à conditions qu’ils soient rattachés à une banque
publique. De plus, l’état Belge subordonne tout stockage au bénéfice d’un receveur
identifié du fait que le greffon reste à la disposition des banques publiques (130).

Notons que le Parlement Européen recommande aux États-membres de prendre les

mesures nécessaires pour encourager les dons volontaires non rémunérés et d’interdire
les incitations financières (131).

Une biobanque privée, l’Institut Clinident Biopharma (ICB), a tenté de s’implanter en

France en 2012. Cette filiale de l’institut Clinident localisé en Suisse, proposait à des
particuliers de conserver les cellules souches dentaires pour traiter, dans le futur,
certaines maladies. Le dossier va connaître de nombreux rebondissements.
Dans un premier temps, l’Afssaps autorisa les activités de cette société puis estimera
postérieurement « que les activités projetées étaient de nature à porter atteinte au
principe de non patrimonialité des éléments et produits du corps humain en tant qu’elles
prévoyaient la conclusion d’un contrat à titre onéreux entre le donneur et la société
Institut Clinident Biopharma ayant pour objet la conservation à des fins autologues de
ces produits ». L’atteinte au principe de non-patrimonialité et la finalité thérapeutique
non avérée du projet sont principalement remises en cause.
Dans un second temps, la société ICB a saisi le tribunal administratif de Clermont
Ferrand afin de statuer sur la légalité des deux décisions administratives prises par
l’Afssaps.
Enfin, le tribunal tranchera en défaveur de l’implantation de l’institut Clinident en France
(132).
Dans ce cas, la création de banque de cellules souches dentaires n’enfreint pas
directement le principe de non-patrimonialité car il n’y a ni commercialisation des
cellules recueillies, ni rémunération du donneur volontaire. Néanmoins, même si le
donneur n’était pas rémunéré, le service fourni représentait un coût de 2440 euros pour
la « conservation simultanée de 1 à 3 pulpes dentaires pendant 20 ans ».
D’autre part, il ne s’agit plus de don ou d’abandon d’échantillons biologiques mais de
recueil et de stockage de matériel biologique à visée thérapeutique, le potentiel de ces
cellules pouvant un jour devenir réalité. Attention, le développement d’une nouvelle
thérapie cellulaire n’est pas anodin et représente un processus complexe, long et

63
coûteux. Elle doit impérativement réunir des normes de qualité, de sécurité et
d’efficacité inscrites dans une réglementation afin d’atteindre la norme « qualité
clinique » permettant ainsi l’administration au patient.

Il convient de mentionner que certains patients, désespérés et vulnérables, sont tentés

par le tourisme lié aux cellules souches dans l’espoir d’un traitement. Ils doivent être
conseillés et avertis des conséquences de l’utilisation commerciale de ces cellules
(133). En effet, des cliniques à l‘étranger proposent des traitements à base de cellules
souches issues de la pulpe dentaire. Non seulement elles ne fournissent pas les
preuves scientifiques de la valeur de la thérapie cellulaire mais elles ne garantissent
pas non plus les procédures légales de validation indispensables à la sécurité des
patients, même dans le cas de cellules souches autologues (134)

Des réflexions émergent suite à ce débat ; l’activité des biobanques doit-elle évoluer
dans un cadre public ou privé ? Doit-on l’aménager en laissant ouvertes les deux
options ?
Sur le plan éthique, peut-on fonder un commerce sur une perspective thérapeutique
encore incertaine ?

4.5 Éthique

Initié par le corpus hippocratique et le primum non nocere « avant tout ne pas nuire », la
relation médicale est basée sur le fait de soigner en étant bienfaisant, donc bénéfique.

L’ « éthique médicale » décrite lors du Code de Nuremberg en 1947 met fin à

l’instrumentation de l’humain en rappelant la primauté de la personne et le respect de
sa dignité. Les fondements de l’éthique médicale ont été définis selon :
- l’autonomie sur la base d’informations exhaustives et correctes
- la justice et la solidarité concernant l’accès équitable aux services de soins et de
santé
- la bienfaisance et la non-malfaisance
- l’équité
En 1983, le Comité Consultatif National d’Éthique vit le jour.

64
Les avancées médicales récentes posent clairement la question de la médecine de
demain : une médecine personnalisée au détriment d’une médecine pour tous ? Cette
interrogation est au centre du projet social d’une médecine respectueuse de la santé
publique. En effet, comment évaluer l’efficacité des nouvelles thérapies sans favoriser
un petit nombre de citoyens ?

La bioéthique est considérée comme l’étude des problèmes moraux que posent les
sciences de la vie. Les débats relatifs à la bioéthique et les règles qui s’en dégagent
visent à expliciter les objectifs des scientifiques.

En France, le don de moelle osseuse, de cellules souches, d’organes ou de sang est un

acte purement volontaire, désintéressé, anonyme et gratuit. L’existence même de
banques privées de conservation autologue va à l’encontre de la philosophie de don.
En introduisant une valeur commerciale, elle fait ainsi d’une démarche altruiste, une
démarche purement individualiste.

Les principes d’égal accès aux soins et de non patrimonialité des parties du corps
humain restent deux principes essentiels des lois de bioéthique française, garantissant
la mutualisation des greffons à travers des dons anonymes et gratuits.

4.5.1 Le consentement

Le consentement éclairé doit dès l’initiation d’un projet de recherche, anticiper

l’utilisation et la diffusion des données. Dans le cas de traitements d’informations
rétrospectives, des démarches doivent être mises en place pour recontacter les
participants et leur demander leur consentement (135).

La directive européenne de 2004 encadre le consentement, l’Article 13 dit :

- « L’obtention de tissus ou de cellules humains n’est autorisée que si toutes les
exigences obligatoires en matière de consentement ou d’autorisation en vigueur
dans l’État membre concerné sont satisfaites. »
- « Les États membres prennent, conformément à leur législation nationale, toutes
les mesures nécessaires pour garantir que les donneurs, leurs proches ou les
personnes qui fournissent l’autorisation pour le compte des donneurs reçoivent

65
 toutes les informations appropriées visées à l’annexe. » (Directive 2004/23/CE
du parlement européen de mars 2004)

[Link] Le consentement individuel libre et éclairé

En France, le consentement doit être libre et éclairé. Il est donné pour un programme
précis et peut être refusé.
L‘article L1211-2 du code de la santé publique français détaille le principe du
consentement éclairé : « Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de
ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce
consentement est révocable à tout moment ».
La finalité du consentement est de veiller à la protection de l’intégrité du donneur, avant
tout prélèvement d’échantillons du corps humain à des fins scientifiques ou
thérapeutiques (136).

Quelle est la limite actuelle de l’information qui peut être fournie aux donneurs de
cellules souches dentaires ? Peuvent-ils consentir à une information encore imprécise ?

A ce jour, la conservation de cellules souches dentaires à vocations thérapeutiques

futures n’est pas satisfaisante.
En effet le potentiel et le comportement de ces cellules ainsi que les modalités de
traitements cliniques ultérieurs ont besoin d’être mieux cernés.
Ainsi, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires afin de mettre au point
des pratiques cliniques fondées sur la preuve. L’objectif est d’une part de les faire
connaître aux chirurgiens dentistes mais aussi de fournir aux patients une information
éclairée en leur faisant comprendre le sens et la portée de ces pratiques novatrices
(137).
Comment transposer dans le cadre de biobanques l’exigence du consentement libre et
éclairé sans être préjudiciable à la recherche ?

66
 [Link] Le consentement éclairé général

Il se dessine actuellement une tendance visant à passer d’un modèle de consentement

individuel libre et éclairé vers un modèle de consentement général afin de trouver un
équilibre entre la protection du donneur et les exigences de la recherche (138).
Lors d’un consentement général, les personnes acceptent de fournir leurs échantillons
biologiques ainsi que les renseignements personnels s’y raccordant afin de les stocker
dans une biobanque aux travaux de recherches ultérieurs non déterminés.
La reconnaissance juridique du consentement général varie d’une administration à
l’autre en fonction des lois et des politiques en vigueur.
Il est normal que le contrat social entre participants et chercheurs évolue en même
temps que la recherche.

[Link] Le consentement dynamique par l’informatique

De nombreuses données sont aujourd’hui échangées via l’informatique, mettant en

lumière le risque, toujours plus présent, d’une perte d’anonymat des données
personnelles et confidentielles des patients.
Actuellement l’information est numérisée et partagée à l’échelle mondiale, tandis que
les mécanismes attachés au recueil du consentement éclairé restent statiques, utilisant
les supports papier et bénéficiant d’un cadre légal au sein des frontières nationales
(139).
Le consentement dynamique permet la rencontre des exigences éthiques légales
requises par le consentement, en fournissant des moyens pour communiquer, informer
et engager les individus dans la recherche mais également dans la durée grâce à
l’utilisation de l’informatique.
Au centre du principe du consentement dynamique, une interface de communication
numérique relierait chercheurs et participants et les placeraient au sein de la prise de
décision. Cette approche permettrait d’établir un dialogue entre les participants et les
chercheurs. Ainsi les participants pourraient décider de l’accès à leurs informations
anonymisées ou à leurs coordonnées (140).

67
 4.5.2 Confidentialité, intimité et protection des données

La confidentialité concerne la protection du donneur et représente une source de

défiance de la société envers les biobanques.
Une grande accumulation de données personnelles, parfois sensibles, peut circuler
entre les équipes de recherche. Néanmoins, elles peuvent aussi intéresser d’autres
structures, tels que les assurances, les employeurs ou la police, au détriment du
patient.
En France, l’accès aux données est réglementé. Schématiquement, les chercheurs
doivent suivre trois règles :
- Les demandes d’accès aux données sont adressées à la Commission Nationale
de l’Informatique et des Libertés (CNIL)
- L’accès aux données implique que les donneurs soient informés de leur
utilisation pour un autre objet et de leur droit à s’y opposer (art 54 et 57 de la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978). En outre, lorsque ces données permettent
l’identification des personnes, elles doivent être codées avant leurs
transmissions (art 55 loi n° 78-17)

Cependant, de grandes quantités de données, privées et collectives sont mises à la

disposition de réseaux ou d’infrastructures internationales et doivent être protégées. La
confidentialité prend une dimension collective.
Vraisemblablement, le rôle des Comités d’Éthique se consolide et des structures plus
perfectionnées commencent à voir le jour afin de protéger les données et de favoriser la
gouvernance des biobanques.

4.5.3 Biobanques et médecine personnalisée

Deux concepts s’opposent, celui du marché et du profit face à celui de la solidarité et de

la santé.
Conserver ses propres cellules, à la perspective thérapeutique encore incertaine,
apparaît comme une démarche égoïste, éloignée de la solidarité. Elle risque de
conduire à une discrimination importante entre les citoyens capables de s’acquitter des
frais des prestations et ceux qui ne le peuvent pas. En effet, le coût de la
cryopréservation dans le temps, utilisée principalement par les biobanques privées,

68
peut se révéler élevé. Actuellement, la conservation de cellules souches dentaires dans
des biobanques privées étrangères localisées par exemple en Suisse tourne autour de
2500 euros pour une vingtaine d’années.

Par ailleurs, le système de santé français se veut égalitaire. Si le développement du

stockage de cellules autologues se développe, le système se retrouvera dans une
impasse : rembourser à tous les citoyens une partie ou la totalité du coût de
conservation ou bien se diriger vers une médecine à deux vitesses ?

69
 Conclusion

Les thérapies basées sur l’utilisation des MSCs en médecine régénérative, suscitent
l’enthousiasme dans la communauté scientifique.
Malgré des résultats plus que positifs sur l’animal, il reste très difficile d’extrapoler ces
études à nos patients. La difficulté en est accrue lorsqu’ils sont porteurs de
polypathologies, de polymédications ou ont des comportements addictifs modifiant
l’environnement tissulaire (tabac, alcool). De plus, la transposition des protocoles, de
l’animal à l’homme, se heurte à de nombreux obstacles comme par exemple le devenir
et le comportement des cellules à long terme, le système de délivrance adéquat ou le
choix de la source cellulaire optimale.

Les MSCs d’origine dentaire sont favorablement disponibles pendant la jeunesse d’un
individu, lors d’avulsion de dents retenues ou de germes.
Dans l’objectif d’un usage autologue, elles peuvent être cryoconservées dans des
banques de stockage prévues à cet effet. Actuellement, ces structures sont interdites
en France.
La législation française doit-elle tenir sa position à l’encontre de leur développement sur
le territoire?
La création de biobanques à visée autologue, de statut privé à but lucratif, introduit un
nouveau paramètre d’injustice. Ces infrastructures favoriseraient les plus fortunés,
capables de s’acquitter des frais de prestations du stockage, dans l’attente de
perspectives thérapeutiques. Tandis que le développement de biobanques à statut
public, alors ouvertes à tous, risqueraient de devenir une lourde charge pour la société
et accentueraient l’inégalité entre les collectivités, tant nationales que locales.

Cependant, il nous appartient de rappeler que les biobanques se placent dans un

réseau complexe de chercheurs dispersés de par le monde et possèdent un impact
incontestable dans l’avancée de la recherche médicale et de la médecine
personnalisée. De nos jours, les variations culturelles, législatives et institutionnelles
existantes entre les pays entrainent la persistance d’un système fragmenté.
Ainsi, un ajustement de la loi française devient de plus en plus nécessaire, tenant
compte des dimensions internationales et économiques.

70
Les scientifiques se penchent plutôt vers un usage allogénique des cellules souches
dentaires, permettant le développement de thérapies disponibles à un nombre plus
étendu de patients grâce au typage HLA. Les sources extra orales de MSCs, comme le
tissu adipeux, semblent constituer une bonne alternative à de futures applications
autologues.

Notons que comme toute nouvelle technologie, les questions surgissent plus vite que
les réponses. D’autant plus que les enjeux outrepassent les cadres scientifiques,
juridiques, éthiques et concernent également les domaines industriels et économiques.

Ces multiples interrogations sur le grand espoir créé conduisent à espérer une
démarche scientifique mondiale pour valider ou infirmer la pertinence de l’usage des
cellules souches dentaires. Espérons que la France, techniquement en pointe dans ce
domaine, en soit un moteur déterminant.

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