Les thérapies cognitivo-comportementales ou TCC
(Dr Seghir, Pr Benredjem)
Plan du cours
I. Introduction
II. Historique
A. Développement des thérapies comportementales
B. Développement des thérapies cognitives
III. Modèles théoriques
A. Conditionnement classique
B. Conditionnement opérant
1. Le renforcement positif
2. Le renforcement négatif
3. L’aversion
C. Apprentissage social
D. Théories cognitives
IV. L’analyse fonctionnelle
A. Modèle SORC
B. Grille BASIC IDEA
C. Grille SECCA
V. Méthodes utilisées en TCC
A. Techniques d’exposition (conditionnement classique)
1. Exposition graduée in vivo (graduellement en réalité, sans relaxation)
2. Implosion, ou flooding (d’emblée en Imagination, sans relaxation)
3. Immersion in vivo (d’emblée en réalité, sans relaxation)
4. Désensibilisation systématique (relaxation lors de l’exposition)
5. Prévention de la réponse
6. Arrêt de la pensée
7. Exposition in virtuo
8. Techniques aversives
B. Techniques de conditionnement opérant
1. Renforcement + / -
2. Attribution de tâches progressives
3. Tâches assignées en dehors des séances
4. Estompage
5. Guidage
6. Programme d’activités (augmenter/diminuer probabilité)
C. Techniques de l’apprentissage social
1. Techniques d’affirmation de soi
a) Jeu de rôle
b) Modeling
c) Façonnement de la réponse
2. Technique de résolution de problèmes
Zemmar
D. Techniques de restructuration cognitive
1. Auto-observation (colonnes de Beck)
2. Discussion des pensées automatiques
a) Discussion socratique
b) Argument pour et contre la pensée automatique
3. Génération de pensées alternatives à la pensée automatique
4. Techniques de décentrage de la pensée automatique
5. Technique de la flèche descendante
6. Identification des biais (erreurs) cognitifs
E. Autres thérapies
1. Thérapie des schémas de Young
2. Troisième vague : émotionnelle
a) Thérapie comportementale dialectique
b) Thérapie d’acceptation et d'engagement
c) Thérapie de pleine conscience
VI. Déroulement des therapies
A. Nombre de séances
B. Durée
C. Etapes : 7 piliers
D. Suivi
VII. Indications des TCC
A. Indications de choix
B. Indications utiles
C. Contre-indications
VIII. Conclusion
Zemmar
I. Introduction
Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont des méthodes de psychothérapie fondées sur l’analyse et la
modification des modes de pensée, des comportements et des émotions dysfonctionnelles des patients.
Ces thérapies ont été fondées dans un premier temps sur les théories de l’apprentissage, puis sur les théories
cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l’information.
En TCC, le thérapeute et le patient sont actifs : le thérapeute, après une analyse des troubles du patient, lui propose
différentes techniques axées sur son comportement, ses cognitions et ses émotions, le patient apprend
progressivement ces différentes méthodes avec un travail personnel entre les séances.
II. Historique
1. Développement des thérapies comportementales
Les thérapies comportementales tirent leur source dans les travaux de psychologie expérimentale.
- Pavlov, au début du XXe siècle, découvre le conditionnement classique : expérience du chien.
- Dans les années 1930, Skinner développe le concept de conditionnement opérant
- Dans les années 1960, c’est la description par Bandura de l’apprentissage social.
Ces notions de conditionnement classique et opérant vont servir de support théorique au développement des
premières thérapies comportementales dans les troubles anxieux :
- la désensibilisation systématique (Wolpe, en 1952)
- les expositions prolongées en imagination et dans la réalité (Marks)
- l’exposition avec prévention de la réponse (Meyer 1960).
2. Développement des thérapies cognitives
Les thérapies cognitives se développent à partir des années 1960 (Ellis et Beck).
Dans cette approche, les émotions négatives suscitées par les événements seraient liées à une interprétation
erronée de la réalité et par le « discours intérieur » que le sujet produit spontanément.
Dans les années 1980, les interventions cognitives et comportementales sont intégrées par la plupart des praticiens
et auteurs pour former des thérapies cognitivo-comportementales.
Les années 1990 voient apparaître les premiers travaux validant de façon scientifique ce type de psychothérapie.
Dans les années 2000, de nouvelles formes de TCC s’intéressent plus particulièrement aux liens entre cognitions et
émotions, ce sont les thérapies émotionnelles.
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III. Modèles théoriques
A. Conditionnement classique
L’application des travaux de Pavlov aux humains montre qu’un stimulus neutre associé temporellement à une
situation angoissante ou génératrice de peur, peut devenir par la suite source d’angoisse voire de phobies.
B. Conditionnement opérant
- Le renforcement positif : est l’augmentation d’un comportement s’il augmente la probabilité de conséquences
agréables (par exemple, un enfant qui fait ses devoirs pour que ses parents lui achètent un jeu vidéo)
- Le renforcement négatif : est l’augmentation d’un comportement s’il diminue la probabilité de conséquences
désagréables (par exemple, un enfant qui fait ses devoirs pour ne pas se faire disputer par le professeur)
- L’aversion : est la diminution d’un comportement pour réduire le risque d’une conséquence négative (par exemple,
un enfant qui arrête de crier pour que son père ne le punisse pas).
C. Apprentissage social
Chez l’homme, les comportements sont moins liés à des renforcements immédiats qu’à des renforcements
anticipés (hypothétiques) : un individu peut maintenir un comportement en vue d’une conséquence positive qu’il
peut ne pas expérimenter, en fonction de la culture, de ce qui a été appris ou de l’expérience des autres personnes
qui a pu être constatée (apprentissage par imitation, dit vicariant).
D. Théories cognitives
Une des hypothèses centrales les sous-tendant est que les hommes seraient plus affectés par l’interprétation qu’ils
ont des événements que par les événements eux-mêmes.
Des mécanismes inconscients et automatiques (schémas ou croyances) traitent les informations de façon erronée
donnant lieu à des pensées automatiques négatives. L’interprétation de l’événement sera alors source d’une
émotion (par exemple de peur si la situation est perçue comme dangereuse).
Selon Beck, les schémas sont rigides et ancrés dans la personnalité du sujet, fondés sur des croyances profondes sur
soi-même, le monde et l’avenir.
Zemmar
V. Méthodes utilisées en TCC
-
A. Techniques d’exposition (conditionnement classique)
Repose sur le principe d’habituation. Nécessite des expositions prolongées et répétées .
1. Exposition graduée in vivo (graduellement en réalité, sans relaxation)
- Établir avec le patient une hiérarchie des principales situations évitées en allant de la moins anxiogène à la plus
angoissante.
- Au cours de la thérapie, le patient s’expose graduellement dans la réalité à chacune de ces situations en débutant
par la plus facile à affronter. Ces expositions doivent être prolongées, répétées et rapprochées.
2. Implosion, ou flooding (d’emblée en Imagination, sans relaxation)
Le sujet s’expose en imagination à une situation source d’anxiété au maximum toléré. L’exercice se termine lorsque
l’anxiété a diminué d’au moins de la moitié. Le sujet peut par exemple écrire ou enregistrer un scénario qu’il
redoute et le lire ou l’écouter régulièrement jusqu’à ce que son anxiété diminue par le mécanisme d’habituation.
3. Immersion in vivo (d’emblée en réalité, sans relaxation)
Le patient est confronté dans la réalité à une situation source d’anxiété au maximum toléré. La séance doit être
assez longue pour permettre une diminution significative de l’anxiété (au moins 50 %). Cette technique peut être
plus rapide que l’exposition graduée in vivo mais risque de décourager la personne en raison de la difficulté à
s’exposer à des angoisses de forte intensité.
4. Désensibilisation systématique (relaxation lors de l’exposition)
Son principe consiste à réduire l’anxiété provoquée par l’exposition en utilisant la relaxation.
Cette technique utilise le principe d’inhibition réciproque : le patient produit une réponse antagoniste de l’anxiété
(la relaxation) en présence d’un stimulus anxiogène, ce qui permet une suppression complète ou partielle des
réponses inadaptées. Le lien entre ce stimulus et l’anxiété est ainsi affaibli.
5. Prévention de la réponse
Employée dans le TOC. Elle consiste d’abord à aider le patient à s’aventurer dans les situations anxiogènes (en
imagination ou en réalité), en présence du thérapeute, et à l’empêcher de réaliser ses rituels, aussi bien idéatifs que
compulsifs.
Le but est de montrer au patient qu’au bout de quelques minutes ou de quelques heures, l’anxiété ne comporte pas
de danger et qu’elle diminue sans avoir recours à ses rituels.
6. Arrêt de la pensée
Utilisée dans le TOC sans rituels. Exposition aux obsessions et les interrompre à plusieures reprises.
7. Techniques aversives
Exceptionnels ou presque abandonnés, l’usage doit être dans le respect de l’éthique et des données scientifiques.
(Addictions, boulimie, kleptomanie, stéréotypies ..)
8. Exposition in virtuo : Réalité virtuelle
Zemmar
B. Techniques issues du conditionnement opérant
1. Renforcement
Généralisation du comportement acquis ou bien la diminution du comportement jugé indésirable, par
conditionnement.
2. Attribution de tâches progressives
Utilisée chez les patients déprimés avec difficultés de réalisation de comportement complexe désirés. En outre,
l’attribution des tâches évite au patient le processus de décision.
3. Tâches assignés en dehors des séances
Permet de transférer les habiletés et les acquis de la situation thérapeutique (dans les séances) à la vie de tous les
jours.
4. Estompage
On ajoute des stimuli à la situation anxiogène. Au cours des séances, le stimuli est diminué progressivement. Le but
est d’entraîner le sujet à s’efforcer à ignorer le stimuli anxiogène.
5. Guidage
On utilise un signal afin de montrer le comportement inadapté. Au cours des séances, le signal est utilisé de moins
en moins afin de favoriser l’autoperception qui est le but recherché.
6. Programme d’activités
Le principe consiste à augmenter la probabilité de survenue des événements agréables et à diminuer la probabilité
de survenue des événements désagréables.
C. Techniques issues de l’apprentissage social
1. Techniques d'affirmation de soi
Altération du fonctionnement social et/ou professionnel :
● Jeu de rôle : répétition de façon affirmée afin d’aider le sujet à se sentir à l’aise face à des comportements
nouvellement acquis et à les reproduire facilement dans des situations sociales appropriées.
● Modeling : un modèle présente un comportement à imiter ou à éviter.
● Façonnement de la réponse : affirmer les nouvelles acquisitions au moyen de feedback et de renforcement.
● A
2. Technique de résolution des problèmes
- Choix d’un problème et consensus sur sa définition
- Développement des attentes réalistes
- Formulation et choix des solutions possibles
- Mise en place d’une solution
- Evaluation de l’efficacité de la solution
Zemmar
D. Techniques de restructuration cognitive
Consiste à identifier, discuter et modifier les pensées automatiques négatives et les croyances sous-jacentes, en
particulier celles qui induisent des états émotionnels pénibles chez le patient.
1. Auto-observation (colonnes de Beck)
Proposer au sujet de consigner dans un cahier les situations sources d’émotions négatives sous forme d’un tableau à
trois colonnes, appelées les colonnes de Beck :
- situation
- émotion provoquée par la situation (intensité de 0 à 100)
- pensée automatique générée par la situation (degré de croyance de 0 à 100)
-
2. Discussion des pensées automatiques
⇒ Discussion socratique : mettre en doute la validité et la logique des pensées automatiques, sans confrontation
ou imposition d’une opinion par le thérapeute.
⇒ Argument pour et contre la pensée automatique : noter le degré d’adhésion dans la pensée automatique puis
demander des arguments en faveur et contre. Après, le patient attribue une nouvelle note à sa croyance.
3. Génération de pensées alternatives à la pensée automatique
Le patient doit trouver des pensées alternatives à la pensée automatique initiale et les lister.
4. Techniques de décentrage de la pensée automatique
Afin d’aider le patient à se défocaliser de la pensée automatique initiale.
5. Technique de la flèche descendante
L’exercice consiste à découvrir avec le patient la croyance dysfonctionnelle source de la pensée automatique liée à
l’émotion négative par une succession de questions.
6. Identification des biais (erreurs) cognitifs
Les plus fréquents sont :
- Pensée dichotomique : absence de nuance dans les jugements.
- Sur-généralisation : tirer des conclusions hâtives sur une situation sans prendre en compte les expériences
passées ou futures potentielles.
- Inférence arbitraire : tirer des conclusions hâtives de faits réels : « Il ne m’a pas salué, ça veut dire qu’il me
déteste. »
- Abstraction sélective : Exagération du négatif et minimisation du positif.
- Personnalisation : s’attribuer la responsabilité pour un événement sur lequel on n’a pas de contrôle
E. Autres thérapies
1. Thérapie des schémas de Young : plus adaptée pour les patients souffrant de troubles chroniques
profondément ancrés comme les troubles de personnalité ou les dépressions chroniques ou récidivantes.
2. Troisième vague : émotionnelle : Thérapie comportementale dialectique, Thérapie d’acceptation et
d’engagement, Thérapie de pleine conscience
Zemmar
IV. L’analyse fonctionnelle
L’analyse fonctionnelle constitue la phase préliminaire d’une TCC. Elle recense :
- les difficultés rencontrées
- les facteurs d’apparition
- les facteurs de maintien.
Le thérapeute procède à :
- une analyse diachronique (évolutive) : la recherche des antécédents du patient et l’histoire complète du
trouble,
- une analyse synchronique (statique, de la période en cours) avec une description des difficultés, en
différenciant les comportements, les cognitions et les émotions problématiques.
A. Modèle SORC :
Analyser de manière synchronique : la situation (S) présentée par le patient (organisme : O) à l’origine d’une
répétition d’un comportement (réponse : R) et des conséquences (C) de celui-ci.
B. Grille BASIC IDEA :
Analyse diachronique et synchronique, complétée par une analyse des interactions entre les items. :
- B (Behaviour) : comportements observables.
- A (Affect) : émotions en relation avec ce comportement.
- S (Sensation) : sensations physiques l'accompagnant
- I (Imagery) : imagerie mentale liée
- C (Cognition) : discours intérieur (pensées automatiques et croyances)
- I (Interpersonal) : relations interpersonnelles en lien avec ses troubles.
- D (Drugs) : l’état somatique, les médicaments et les toxiques.
- E (Expectation) : attente du patient, motivation et désir de changement.
- A (Attitudes) : attitudes et attentes du thérapeute.
-
C. Grille SECCA :
Analyse synchronique et diachronique.
V. L’analyse diachronique : histoire du patient (antécédents, traits de personnalité, facteurs de
développement et de maintien ..)
VI. L’analyse synchronique : étudie les interactions entre stimulus (S), émotion (E), cognition (C),
comportement (C) et anticipation (A).
Zemmar
VII. Déroulement des thérapies
Nombre des séances:
- 10 - 25 séances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dépression
- une centaine pour les troubles de la personnalité ou la réhabilitation des psychotiques.
Durée : 30 à 60 minutes. personnalité borderline : 01 heure
Étapes : Typiquement sept étapes, qui sont les sept piliers de la TCC :
1. Le diagnostic : DSM-5 ou la CIM10.
2. La motivation au changement
3. L’alliance thérapeutique .
4. L’analyse fonctionnelle.
5. La psychoéducation et la définition d’un objectif de traitement.
6. La mise en œuvre d’un programme de traitement (fondé sur les théories de l’apprentissage et les théories
cognitives)
7. L’évaluation des résultats du traitement :
Suivi : au moins un an après la fin du traitement, avec des points d’évaluation à un mois, six mois et un an.
VIII. Indications et contre-indications des TCC
1. Indications de choix
- Troubles phobiques
- TP, TAG, TOC
- Dépression d’intensité moyenne
- PTSD
- Troubles de personnalité
- Divers troubles pédopsychiatriques.
- Problèmes sexuels et de relation de couple
- A
2. Indications utiles
- TCA
- Toxicomanie et addictions
- Réhabilitation sociale des sujets schizophrènes
- Troubles bipolaires
- Stress et troubles psychosomatiques
- A
3. Contre-indications
- Paranoïa
- Dépression mélancolique ou sévères
- Impossibilité de définir clairement les buts du traitement
Zemmar