275 Rue Latour R.C.
2
St-Jérôme QC J7Z 0J7
T5007 – 2021
Agence du revenu Canada Revenue
du Canada Agency ÉTAT DES PRESTATIONS
STATEMENT OF BENEFITS
11 Prestations d’assistance sociale ou
SR125803838 supplément provincial ou territorial
7 843 , 57
Social assistance payments or
LUC LAVOIE provincial or territorial supplements
1-321 RUE SAINT-LOUIS 12 Numéro d'assurance sociale
BROWNSBURG-CHATHAM QC J8G 2W9 274 318 302
Social insurance number
13 Code de genre de feuillet
O
Report code
Voir l'explication des cases au verso.
LAVOIE LUC See reverse for explanation of boxes.
Nom de famille – Last name of recipient Prénom – First name
Nom et adresse du bénéficiaire – Recipient’s name and address
Nom et adresse du payeur – Payer’s name and address
Numéro de dossier (CP12)
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
425, rue Jacques-Parizeau, Québec (Québec) G1R 4Z1
Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration. LAVL02037793
T5007 (21) Protégé B une fois rempli / Protected B when completed See the privacy notice on your return.
Agence du revenu Canada Revenue T5007 – 2021
du Canada Agency ÉTAT DES PRESTATIONS
STATEMENT OF BENEFITS
LAVOIE LUC 11 Prestations d’assistance sociale ou
supplément provincial ou territorial
1-321 RUE SAINT-LOUIS
7 843 , 57
BROWNSBURG-CHATHAM QC J8G 2W9 Social assistance payments or
provincial or territorial supplements
12 Numéro d'assurance sociale
Nom de famille – Last name of recipient Prénom – First name 274 318 302
Nom et adresse du bénéficiaire – Recipient’s name and address Social insurance number
13 Code de genre de feuillet
O
Report code
Voir l'explication des cases au verso.
Nom et adresse du payeur – Payer’s name and address See reverse for explanation of boxes.
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
425, rue Jacques-Parizeau, Québec (Québec) G1R 4Z1 Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration.
T5007 (21) Protégé B une fois rempli / Protected B when completed See the privacy notice on your return.
RL-5 ( 20 18 -10 )
5 Prestations et indemnités Année
2021
Code du relevé N° du dernier relevé transmis
R
801 063 104
390 426 820
Remboursement de prestations d’assistance sociale
A- Prestations B- Autre aide financière H- Total des I- Remboursement pour J- Sommes reçues à titre de Q- Bénéficiaire du PSS
d’assistance sociale gouvernementale remboursements des années passées frais de garde d’enfants
7 137 08 0 00 207 10 0 00 0 00 NON
Nom de famille, prénom et adresse du bénéficiaire
des prestations ou des indemnités
Numéro d'assurance sociale du bénéficiaire
LAVOIE LUC
1-321 RUE SAINT-LOUIS 274 318 302
Voyez l'explication des cases au verso.
BROWNSBURG-CHATHAM QC J8G 2W9
Nom et adresse de l’organisme
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
425, rue Jacques-Parizeau, Québec (Québec) G1R 4Z1
2 – Copie du bénéficiaire
FS1805004 (Vous devez inclure ces données à votre déclaration Relevé officiel – Revenu Québec
de revenus et conserver cette copie.) 12ES Formulaire prescrit – Président-directeur général
Si vous avez des questions concernant le relevé 5 ou le feuillet T5007, veuillez communiquer
avec le Centre de communication avec la clientèle du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Téléphone sans frais 1 877 767-8773
Solidarité sociale au numéro suivant :
Directives Instructions
Si vous êtes inscrit à titre d’Indien ou avez droit de l’être selon la Loi sur les Indiens, vos biens If you are a registered Indian, or entitled to be registered as an Indian, under the Indian Act,
meubles situées sur une réserve, y compris votre revenu, sont exonérés d’impôt. Voir le your personal property, including income, is exempt from tax when it is located on a reserve.
formulaire T90. See Form T90.
Conservez cette copie pour vos dossiers. Keep this copy for your records.
Sont considérées comme des prestations d’assistance sociale : The following are considered social assistance payments:
l’aide financière de dernier recours (prestations d’aide sociale ou de solidarité sociale) et les Last-resort financial assistance (social assistance benefits or social solidarity benefits) and
prestations du Programme objectif emploi. benefits paid under the Aim for Employment Program.
11 Prestations d’assistance sociale. 11 Social assistance payments.
Marié ou conjoint de fait : Faites le total des montants des cases 11 puis inscrivez le You are married or have a de facto spouse (common-law partner): Add
résultat aux lignes 14500 et 25000 de la Déclaration de revenus de la personne ayant le together the amounts shown in Box 11 on each of your slips and enter the sum on lines
revenu net le plus élevé. 14500 and 25000 of the income Tax and Benefit Return of the spouse who has the higher net
Célibataire : Inscrivez le montant de la case 11 aux lignes 14500 et 25000 de votre income.
Déclaration de revenus. You do not have a spouse: Enter the amount shown in Box 11 on lines 14500 and
25000 of your income Tax and Benefit Return.
Vous devez inscrire ces prestations sur votre Déclaration de revenus (ligne You must enter the benefit amounts on your income Tax and Benefit Return (line
14500). Toutefois, comme vous pouvez les inclure dans la déduction de la ligne 14500). However, since you can include them in the deduction on line 25000, you
25000, vous n'avez pas d'impôt à payer sur ces montants. pay no income tax on these amounts.
Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration / See the privacy notice on your return
Directives Instructions
Si vous êtes inscrit à titre d’Indien ou avez droit de l’être selon la Loi sur les Indiens, vos biens If you are a registered Indian, or entitled to be registered as an Indian, under the Indian Act,
meubles situées sur une réserve, y compris votre revenu, sont exonérés d’impôt. Voir le your personal property, including income, is exempt from tax when it is located on a reserve.
formulaire T90. See Form T90.
Joignez cette copie à votre déclaration de revenus et de prestations. Attach this copy to your income tax and benefit return.
Sont considérées comme des prestations d’assistance sociale : The following are considered social assistance payments:
l’aide financière de dernier recours (prestations d’aide sociale ou de solidarité sociale) et les Last-resort financial assistance (social assistance benefits or social solidarity benefits) and
prestations du Programme objectif emploi. benefits paid under the Aim for Employment Program.
11 Prestations d’assistance sociale. 11 Social assistance payments.
Marié ou conjoint de fait : Faites le total des montants des cases 11 puis inscrivez le You are married or have a de facto spouse (common-law partner): Add
résultat aux lignes 14500 et 25000 de la Déclaration de revenus de la personne ayant le together the amounts shown in Box 11 on each of your slips and enter the sum on lines
revenu net le plus élevé. 14500 and 25000 of the income Tax and Benefit Return of the spouse who has the higher net
Célibataire : Inscrivez le montant de la case 11 aux lignes 14500 et 25000 de votre income.
Déclaration de revenus. You do not have a spouse: Enter the amount shown in Box 11 on lines 14500 and
25000 of your income Tax and Benefit Return.
Vous devez inscrire ces prestations sur votre Déclaration de revenus (ligne You must enter the benefit amounts on your income Tax and Benefit Return (line
14500). Toutefois, comme vous pouvez les inclure dans la déduction de la ligne 14500). However, since you can include them in the deduction on line 25000, you
25000, vous n'avez pas d'impôt à payer sur ces montants. pay no income tax on these amounts.
Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration / See the privacy notice on your return
Instructions et explications relatives aux cases du relevé 5 RL-5 (2018-10)
S’il y a lieu, reportez les montants inscrits aux cases de ce relevé aux lignes correspondantes de votre déclaration de revenus.
A Prestations d’assistance sociale (ligne 147)
B Aide financière gouvernementale semblable à des prestations d’assistance sociale et aide financière reçue dans le cadre de programmes particuliers
(ligne 147)
H Total des remboursements de vos prestations d’assistance sociale. Si ce montant a déjà été inclus dans votre revenu ou celui de votre conjoint, il
peut être pris en compte à la ligne 246.
I Remboursement de prestations d’assistance sociale fait pour une année avant 1998 et inclus à la case H. Ce montant peut être pris en compte à
la ligne 276.
J Sommes reçues à titre de frais de garde d’enfants (ligne 40 de l’annexe C)
Q Cette case indique si vous étiez ou non un bénéficiaire du Programme de solidarité sociale (PSS) ayant des contraintes sévères à l’emploi. Voyez,
dans le guide de la déclaration, les instructions concernant la ligne 456 pour la prime au travail adaptée.
Des documents
pour vos déclarations de revenus
LE RELEVÉ 5
LE FEUILLET T5007
POURQUOI RECEVEZ-VOUS LE RELEVÉ 5 ET LE FEUILLET T5007 ?
Vous recevez ce relevé 5 et ce feuillet T5007 parce que, durant l’année indiquée sur ces documents, vous avez
reçu de l’aide financière ou des remboursements ont été faits au ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité
sociale.
Le relevé 5 du gouvernement du Québec et le feuillet T5007 du gouvernement du Canada indiquent la somme
que vous avez reçue du Ministère entre le 1er janvier et le 31 décembre de l’année d’imposition inscrite sur les
documents. La prestation de janvier est incluse dans cette somme si elle vous a été versée en décembre.
Dans le cas où des remboursements auraient été faits au Ministère, les montants remboursés sur le capital de
votre dette sont indiqués sur le relevé 5. Sur les feuillets T5007, ces sommes ont été soustraites de l’aide finan-
cière versée. Lorsque le total des remboursements est supérieur au total des versements ou que seuls des rem-
boursements ont été effectués, le feuillet T5007 sera produit et ne comportera que des zéros.
QUE DEVEZ-VOUS FAIRE AVEC CE RELEVÉ
ET CE FEUILLET?
Vous devez inscrire les montants qui se trouvent sur le relevé 5, dans
votre déclaration de revenus du Québec et ceux qui apparaissent sur le
feuillet T5007, dans votre déclaration de revenus du Canada. Pour savoir
où inscrire ces montants, voyez les explications au verso de ces docu-
ments.
IMPORTANT : Vous devez produire vos déclarations de revenus. En
effet, vous pourriez ainsi recevoir, entre autres, le crédit d’impôt pour la
solidarité (annexe D de la déclaration de revenus du Québec), la prime au
travail, l’allocation-logement et le paiement de soutien aux enfants.
VOUS AVEZ REÇU PLUSIEURS RELEVÉS OU
FEUILLETS?
Si vous avez reçu ou remboursé d’autres sommes, vous pourriez
recevoir plus d’un relevé et plus d’un feuillet pour la même année
d’imposition.
Vous devez attendre
d’avoir en main tous vos documents
avant de produire vos déclarations
de revenus du Québec et du Canada.
F-0658_Recto : 8 1/2 x 11 po, plié à 5 1/2 po
QUE FAIRE SI VOTRE RELEVÉ 5 OU VOTRE FEUILLET T5007 CONTIENT DES
RENSEIGNEMENTS INEXACTS?
Si vous avez besoin de plus d’information, ou si vous croyez que votre relevé 5 ou que votre feuillet T5007 contient
des renseignements inexacts, communiquez avec un centre local d’emploi ou un bureau de Services Québec de
votre région. Vous pouvez également joindre le Centre de communication avec la clientèle au numéro sans frais
suivant :
1 877 767-8773
Cependant, dans le cas où seuls des remboursements auraient été faits au ministère du Travail, de l’Emploi et
de la Solidarité sociale durant l’année d’imposition mentionnée sur le relevé et le feuillet, communiquez avec le
Centre de recouvrement du Ministère à l’un des numéros suivants :
Région de Québec
418 643-7131
Ailleurs au Québec, sans frais
1 800 463-5644
Pour obtenir de l’information concernant la façon
de remplir votre déclaration de revenus du
Québec, communiquez avec Revenu Québec à
l’un des numéros suivants :
Région de Québec
418 659-6299
Région de Montréal
514 864-6299
Ailleurs au Québec, sans frais
1 800 267-6299
Pour obtenir de l’information concernant la façon
de remplir votre déclaration de revenus du
Canada, communiquez avec l’Agence du revenu
du Canada au numéro sans frais suivant :
1 800 959-7383
[Link]
100%
F-0658_Verso : 8 1/2 x 11 po, plié à 5 1/2 po