ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE - BORDEREAU DE FACTURATION DESTINE A L ASSURE OU AU PATIENT

Date d'élaboration 17/10/2024

Identification de l'établissement N° Finess 010780203 Référence à rappeler Signature de

Code Clé de la facture P l'assuré(e)
Hôpital Privé d'Ambérieu SAS catégorie
En pragnat Nord BP 611 N° de Lot 281
128
01506 AMBERIEU EN BUGEY N° de facture 244105601
Domiciliation bancaire de l'établissement HOPITAL PRIVE D AMBERIEU CEA N° d'entrée 2441056 Absence de signature
Centre CCP ou banque 13825 Guichet 00200 Compte 08777399250 Clé 09 N° PEC AMC X
Le bénéficiaire des soins L'assuré(e) titulaire du contrat AMC
Nom de naissance et prénom(s) PILLARD EOLE Nom de naissance et prénom(s) PILLARD EOLE
suivi s'il y a lieu du nom d'usage PILLARD suivi s'il y a lieu du nom d'usage PILLARD
N° immatriculation et clé 2001198735014 04 N° immatriculation et clé 2001198735014 04 N° de contrat / adhérent(e)
Code organisme de rattachement 01/422 Date et rang de naissance 02/11/2000 1 Adresse 1301 ROUTE DE SAINT SABIN mentionné sur l'EP ou la carte
N° centre gestionnaire 2000 Date de début hospitalisation 27/09/2024 42220 COLOMBIER
Entrée le 03/10/2024 Sortie le 03/10/2024
Conditions de prise en charge du bénéficiaire des soins
Maladie X Accident causé par un tiers ..................................................................................................................................................... Non X Oui Si oui, date 00/00/00
Maternité AT/MP Exonération forfait journalier.......................................................................... Non X Oui Régime Alsace Moselle
Frais de structure et de soins

Période
Montant AMC en Reste à charge
Prestations Prix Unitaire Montant facturé Base de remboursement Régime obligatoire
régime obligatoire tiers payant pour l'assurée

Du Au Taux Montant
S C GHS 03/10/24 03/10/24 1217.60 1 1.00 1217.60 1217.60 100.00 1193.60 0.00 0.00
C PAS 03/10/24 03/10/24 24.00 1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 24.00
S C CPC 03/10/24 03/10/24 76.00 1 1.00 76.00 0.00 0.00 0.00 0.00 76.00
00/00/00 00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
00/00/00 00/00/00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00
00/00/00 00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
00/00/00 00/00/00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00
00/00/00 00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Sous-total 1 1293.60 1217.60 1193.60 0.00 100.00

Produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques

N° identification Date Prix unitaire / Montant AMC en Reste à charge

Prestations Base de remboursement Régime obligatoire
prescripteur d'implantation tarif de Montant facturé tiers payant pour l'assurée
référence régime obligatoire

Taux Montant

00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
00/00/00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Sous-total 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Sous-total 1 + 2 1293.60 1217.60 1193.60 0.00 100.00

Feuillet 1 / 2
 Relevé des honoraires médicaux, paramédicaux et actes de laboratoire
Elément
de Base de
N° Date des Date de la Code Régime obligatoire Montant AMC en Reste à charge
N° Prix tarification Honoraires remboursement
d'identification d'identification actes prescription regroupement facturés régime
tiers payant pour l'assuré(e)
ou lettre clé unitaire Modifi- Code
prescripteur de l'exécutant cateur remb. obligatoire
except Taux Montant

S 1 011702156 02 30 03 03/10/24 ADA 147.24 1.00 368.24 DA 147.24 100.00 147.24 0.00 221.00
S 2 011702255 49 30 03 03/10/24 ADC 287.85 K J 1.00 754.13 DA 364.13 100.00 364.13 0.00 390.00
S 3 691701346 37 22 01 03/10/24 ATM 34.52 1.00 34.52 34.52 100.00 34.52 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Sous-total 3 1156.89 545.89 545.89 0.00 611.00

Transfert provisoire - N° FINESS établissement 1 N° FINESS établissement 2

MANDATAIRE(S) N° 1,2,3 MANDATAIRE(S) N° MANDATAIRE(S) N°
B* AGHPCMA CREDIT MUTUEL LYON B* B*
Centre CCP ou banque 10278 Guichet 07395 Centre CCP ou banque Guichet Centre CCP ou banque Guichet
Compte 00020608346 Cle 57 Compte Cle Compte Cle

Montant facturé par le praticien.

N°1 AMEUR / OPTAM CO LYDIA N°2 POLO / OPTAM CO MAXIME N°3 PICCHETTI MAYER (HPA) NICOLE
N°4 N°5 N°6 N°7

ADELI 011702156 ADELI 011702255 ADELI 691701346 ADELI ADELI ADELI ADELI
€ 221.00 € 390.00 € 0.00 € € € €
MONTANT TOTAL en euros (1+2+3) 2450.49 € Rappel du numéro de facture 244105601
L'émission du présent bordereau atteste du renseignement de celui-ci sur le fondement du bordereau de facturation du
régime obligatoire. Facture acquittée au 28/01/2025 pour la somme de 321.00 €. Solde client restant = 0.00 € Feuillet 2 / 2
B* : Banque Paiement de la somme de 390.00 € directement au praticien