OBJECTIFS DU COURS

Définir les PNA

-Décrire la physiopathologie de la PNA
-Identifier les germes en cause
-Identifier quelques facteurs de risque de complication de la PNA
-Poser le diagnostic d’une PNA
-Citer les 4 complications possibles de la PNA
-Identifier les étiologies
-Décrire certaines formes de PNA
-Décrire les grandes lignes du traitement de la PNA et ses complications possibles
I- GÉNÉRALITÉS
1 Définitions:
• La pyélonéphrite aigue se définit comme l’inflammation aigue d’origine microbienne
de l’épithélium caliciel, pyélo-uretèral, et parenchymateuse rénale
NB: On distingue:
• Les pyélonéphrites aiguës simples
• Les pyélonéphrites aiguës à risque de complication
• Les pyélonéphrites aiguës graves
2 INTÉRÊTS DE LA QUESTION
 Epidémiologie: Fréquentes chez la femme en âge d’activités sexuelles et
ménopausée
 Diagnostic: Diversité étiologique
 Thérapeutique:
• Urgence médico-chirurgicale ++
• Résistance aux antibiotiques ++
 Pronostic: Mis en jeu du pronostic fonctionnel rénal et vital en cas de septicémie.
3 RAPPELS ANATOMIQUES:
Haut appareil urinaire:
– 2 reins (filtration, sécrétion et réabsorption)
– 2 bassinets et 2 uretères (conduction)
• Le parenchyme rénal: 2 zones :
- le cortex
- la médullaire
4 Facteurs de risque:
• Anomalies congénitales, organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire
• Âge avancé, Immunodépression grave
• IRC sévère : clairance < 30ml/min
• Grossesse, absence miction post coïtale, utilisation de spermicide…
5-PHYSIOPATHOLOGIE:
L’arbre urinaire est physiologiquement stérile.
L’infection du haut appareil urinaire se fait selon différents modes de contamination:
 Voie ascendante :
-Spontanée : les germes (peau périnéales) remonteraient à contre-courant dans l’urètre, la
vessie puis l’uretère, pour entraîner une pyélonéphrite.
-Provoquée (iatrogène): à l’occasion de gestes endoscopique, sondage vésical…
 Voie hématogène : partir des foyers infectieux à distance (ORL, stomatologues).
 Voies lymphatiques : rares.
6-ETIOPATHOLOGENIE:
 Germes en causes: uropathogènes ayant la capacité d’adhérer à l’urothélium.
BGN:
Escherichia coli responsable de 85-90% des PN,
Proteus, Klebsielle,
Pseudomonas aeroginosa, Serratia, Acinétobacxter (d’origine nosocomiale++)
 Cocci gram positif:
• Staphylocoque doré (d’origine nosocomiale++),
• Streptocoque,
• Staphylocoque épidermidis ou saprophyticus
 Cocci gram négatif: Gonocoque rare
 Anaérobies : responsables lors d’infections digestivo-urinaires
 Autres : chlamydiae, mycoplasme, Candida…
II-DIAGNOSTIC POSITIF
Pyélonéphrite aigue primitive bactérienne de la jeune fille
1Examen clinique:
1-1 Interrogatoire: Recherche
Signes infectieux, La date de début, Gènes urinaires, Facteurs de risque, Signes de
complications, Prise d’ATB récente
1-2 EXAMENS PHYSIQUE:
1-2-1 Signes généraux:
• Syndrome infection : fièvre élevée supérieure à 38.5°C, frissons
• Etat général plus ou moins altéré
1-2-2 Signes fonctionnels:
• Douleur de la fosse lombaire d’intensité modérée, à début brutal++ , permanente, à
irradiation descendante vers le pubis et les OGE
• Pollakiurie, brûlures mictionnelles;
• Troubles digestifs souvent au 1er plan (vomissements, ballonnement abdominal)
1-2-3 SIGNES PHYSIQUES:
• Etude de la miction: recherche d’urines troubles, d’une hématurie, Test à la
bandelette urinaire réactive (leucocytes + et nitrites+)
 • Examen des fosses lombaires: recherche douleur à la palpation ou à l’ébranlement,
un gros rein (empâtement rare),
• Examen de l’hypogastre, OGE, Touchers pelviens: sont normaux
L’examen abdominal peut retrouver un syndrome pseudo occlusif
2- EXAMENS PARACLINIQUES:
2-1 Biologie:
• ECBU+ATB: Permet la mise en culture des urines et la réalisation d’un antibiogramme
en cas d’isolement d’un germe.
Positif si: Leucocyturie ≥ 104 /ml et Bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour [Link] et 104 UFC/ml pour
les autres germes
• NFS : hyperleucocytose à PNN; VS>100; CRP > 20;
• Hémoculture en cas de suspicion de septicémie
• Fonction rénale: Créatininémie, Urémie
• Terrain: Glycémie, sérologie VIH
2-2 Imagerie: L’objectif du bilan radiologique initial est double:
• Confirmer la nature rénale du tableau infectieux
• Rechercher une cause obstructive sur la voie excrétrice et, justifiant un geste urgent
de dérivation des urines
• Pour le diagnostic de la PNA, Le « couple » abdomen sans préparation et échographie
rénale a encore toute sa place en 1ère intention.
2-2-1 Echographie rénale :
• Souvent normale +++
• Sensibilité faible
• légère augmentation du volume du rein hypo échogène ou inhomogène.
• Parfois lésion arrondie ou triangulaire hyperéchogène ou hypo échogène à base
corticale.
2-2-2 ASP : Cherche un calcul radio opaque
2-2-3 Uro-TDM :
Systématique dans certaines conditions :
• Persistance de la fièvre au-delà de 48-72 heures malgré une antibiothérapie adaptée,
• Douleur lombaire prédominante évoquant un obstacle,
• Suspicion d’infection par un germe atypique,
ATCD personnel: de lithiase urinaire, insuffisance rénale, diabète insulinodépendant
Uro-TDM :
Avant injection du PC:
augmentation de la taille du rein avec densité normale.
Après injection du PC:
 Images de striation parallèles à l’axe des tubules,
 Image hypodense triangulaire à base périphérique et à sommet papillaire
2-2-4 IRM: en cas de contre-indication de la TDM.
2-2-5 Scintigraphie: examen d’imagerie excellent dans les PNA. Elle permet aussi
d’évaluer la valeur fonctionnelle des reins.
III- DIAGNOSTICS EVOLUTIFS
1-GUERISON:
Diagnostiquer précocement et sous un traitement bien conduit, l’évolution se fait
vers la guérison.
En l’absence de traitement ou sous un traitement mal conduit, l’évolution se fait vers
les complications (septicémie).
2-COMPLICATIONS:
2-1 ABCES DU REIN :
Suppuration intra parenchymenteuse rénale unique ou multiple avec destruction du
parenchyme.
Clinique: fièvre++, frissons, douleurs pulsatiles de la FL, défense et empâtement,
parfois voussure de la FL.
L’écho. Rénale: collection liquidienne rénale avec des échos de suspension et un
renforcement postérieur de la paroi de l’abcès.
Uro-TDM: Image hypodense avec quelques irrégularités au centre.
2-2 PHLEGMON PERINEPHRETIQUE:
Suppuration de l’espace graisseux péri néphrétique, c'est-à-dire entre la capsule
rénale et le fascia péri-rénal
Aspect clinique:
• Fièvre, frissons, AEG
• Douleur lombaire constante, lancinante, intense, un œdème de la peau en regard
• Masse lombaire, psoïtis
2-3 PYONEPHROSE:
Collection de pus dans les cavités excrétrices avec destruction du parenchyme rénal,
Habituellement secondaire à un calcul et plus rarement à d’autres causes d’obstacles,
Confirmée par l’URO-TDM
2-4 Néphrite aiguë bactérienne:
Un état pathologique « transition » entre un foyer de PNA simple et un abcès rénal
collecté.
Elle est uni ou multifocale ; accumulation de leucocytes, d’infiltrat ou d’une masse
inflammatoire dans le parenchyme rénal, sans collection macroscopique.
2-5NECROSE PAPILLAIRE:
• Nécrose d’origine ischémique du sommet ou de la totalité de la pyramide de
Malpighi.
• Peuvent s’observer aussi au cours des néphropathies interstitielles chroniques
(microbienne, analgésique, obstructive et immunologique)
• Clinique: Hématurie, Douleur à type de colique néphrétique (liée au détachement et
migration du tissu papillaire)
• Biologie, idem PN; UIV : plusieurs images selon le siège de la nécrose
2-6 PYELONEPHRITE CHRONIQUE:
Fait suite à des pyélonéphrites aigues à répétition, en général liées à un RVU occulté,
entrainant une néphrite interstitielle fibrosante. Évolue à bas bruit vers une IR.
Echo: Reins atrophiés de petite taille, une dédifférenciation cortico-médulaire et des
encoches corticales.
IV LES AUTRES FORMES
1. FORMES SYMPTOMATIQUES:
 PN indolore: Souvent sur un terrain débilité
• Il faut toujours penser à demander l’ECBU devant une fièvre inexpliquée
 Formes à manifestation abdominale:
• Prédominance des signes digestifs : douleur abdominale, météorisme
 PNA non fébrile
 Forme anurique: Obstacle sur rein unique anatomique ou fonctionnel. choc septique
++
 2. FORMES SELON L’ÂGE:
Forme de l’enfant:
Perte de poids voire retard de croissance, Troubles digestifs ++
Fièvre pas toujours au 1er plan, souvent secondaire. Il y a un risque de cicatrice
cortical avec atrophie rénale
Forme du vieillard:
Pas toujours de fièvre, Rarement de signes rénaux, AEG++
3-FORMES SELON LE TERRAIN:
3-1 PNA de la femme enceinte:
• Fréquente++
• Simule souvent une appendicite à droite ou une cholécystite
• Formes graves peuvent entrainer une collapsus cardio-vasculaire ou des troubles
respiratoires
• Risque d’accouchement prématuré dans 50% des cas.
3-FORMES SELON LE TERRAIN (suite):
3-2 Pyélonéphrite aiguë chez le transplanté rénal: La définition est la survenue d’une
fièvre d’au moins 38,5 ◦C et d’un ECBU positif avec au moins 10x5 CFU/ml. Les signes
urinaires sont inconstants, de même que la douleur du greffon.
Plusieurs facteurs de risques ont été démontrés : épisodes multiples de bactériurie
asymptomatique, infection à cytomégalovirus, sténose ou reflux de l’anastomose
urétéro-vésicale.
3-3 PNA du diabétique: Pyélonéphrite emphysémateuse++
• Présence de gaz dans le parenchyme rénal ou dans la voie excrétrice.
• Fermentation du glucose urinaire au contact des tissus dont la nécrose est favorisée
par la thrombose vasculaire
• Les tissus rénaux sont détruits par l'infection
• les bactéries ++(E. Coli, Klebsiella sp. et Proteus sp.)
4- Formes selon le risque:
4-1 PN à risque de complication:
Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l‘AU; le sexe masculin ; la grossesse ;
l'immunodépression grave (immuno-modulateur, cirrhose, transplantation) ; l‘ IRC
sévère (DFG < 30 mL/min); le sujet âgé.
 La définition du sujet âgé est la suivante : plus de 75 ans ; plus de 65 ans et au
moins trois critères de Fried : vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse,
fatigue, activité physique réduite.
4-2 PN Graves
 Un sepsis grave ;
 Un choc septique ;
 Une indication de drainage chirurgical ou interventionnel des voies excrétrices.
V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Devant le syndrome infectieux :
Affections abdominale aigues Salpingite aigue
Appendicite aigue, cholécystite aigue
Pleurésie, pneumopathie
Pancréatite
Devant les douleurs lombaires +/- gros rein :
• Cancer du rein dans sa forme nécrosée
• Infarctus rénal
• Lithiase
Autres suppurations rénales : phlegmon périnéphrétique, abcès du rein
VI – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Germe: E. Coli+++
• Porte d’entrée: - voie ascendante
- hématogène
• Terrain: femme ++
pathologie obstructive, malformative
pathologie infectieuse ou parasitaire
VII- TRAITEMENT
1 TRAITEMENT PREVENTIF:
• Boisson abondante
• Mictions fréquentes et non retenues
• Mictions post coïtal
• Hygiène périnéale adaptée
2 TRAITEMENT CURATIF:
2-1 Buts:
Calmer la douleur
Stériliser le foyer infectieux
Prévenir et traiter les complications
Traiter la cause
2-2 Moyens
2-2-1 Moyens médicamenteux:
• Traitement ambulatoire ou Hospitalisation, Antibiothérapie probabiliste bonne
diffusion et large spectre, après prélèvements. Ensuite adaptée à l’antibiogramme,
• Antalgiques: Paracétamol comp de 500mg: 2comp 2 à 3fois par jour), Tramadol comp
de 50 mg1comp 2 à 3x/jour ou amp inj de 100 mg (1 amp. 2x/jour)
• Hémodialyse, Réanimation hydro électrolytique
2-2-2 Moyens chirurgicaux :
Drainage des urines par néphrostomie percutanée
Néphrectomie
Traitement des anomalies de la voie excrétrice
Uretèroscopie
Transplantation.
2-3 Indications
 PNA simple: Traitement ambulatoire sauf si:
• l’impossibilité pour le patient de maintenir un apport hydrique oral ou de prendre les
médicaments ;
• les craintes concernant l’observance ou la compliance au traitement; les mauvaises
conditions socioéconomiques ;
• l’atteinte générale avec fièvre importante et douleurs ;
• l’hypotension artérielle et la crainte de l’évolution vers un choc septique.
PNA simple:
Antibiothérapie probabiliste en 1re Intention
C3G : Ceftriaxone IV-IM: 1g 2x/ jour ou Céfotaxime IV-IM: 1g 3x/jour ;
 Fluoroquinolones per os: Ciprofloxacine: 500mg x2/jour, Lévofloxacine: 500mg
1x/jour, Ofloxacine: 200mgx2/jour) ou IV si voie orale impossible.
Puis adaptée à l’antibiogramme. Durée: 10-14 jours.
PNA à risque de complications ou PN Graves:
Hospitalisation: Prise d’une voie veineuse, antibiothérapie prolongée (Durée: 21
jours), antalgique et correction éventuelle d’une anomalie urologique favorisante.
 Abcès du rein:
• Stade précoce : traitement médical (antibiothérapie),
• Si collection importante : drainage ou ponction sous contrôle échographique plus
traitement médical (antibiothérapie et antalgique)
Phlegmon péri-rénal : drainage plus traitement médical (antibiothérapie et
antalgique)
Pyonéphrose:
Traitement médical : antibiotique, réanimation hydro électrolytique,
Traitement chirurgical : néphrectomie ou ablation de l’obstacle. Le drainage
(néphrostomie) de la voie excrétrice constitue une situation d’attente.
 Néphrectomie: En cas d’atteinte unilatérale, si le rein est détruit
 Urétéroscopie: Nécrose papillaire qui obstrue l’uretère peut être enlevé
endoscopiquement.
• Insuffisance rénale : hémodialyse, transplantation
 PNC: Traitement médical prolongé +/- néphrectomie
4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT:
 Surveillance clinique:
• Fièvre
• Douleur
 Surveillance paraclinique :
Pas d’ECBU de contrôle systématique pour les PNA Simple
Si évolution défavorable après 72h: ECBU+ATB +/- UroTDM ou Echo rénale