REVUE MÉDICALE SUISSE

Actualités dans la prise en charge

du pied diabétique
Dr MARCELLE RORIVE a et Pr ANDRÉ J. SCHEEN a

Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 1448-52

La prise en charge du pied diabétique doit être rapide face à Le présent article a pour but de décrire brièvement quelques
toute plaie, si possible par une équipe multidisciplinaire. Le grands principes de la prise en charge du pied diabétique, sur
­dépistage du pied à risque est la meilleure prévention. La neuro­ les plans préventif et thérapeutique.
pathie, sensitive, motrice et autonome, aboutit à des défor­
mations, une perte de la protection algique et une sécheresse
­cutanée. Une artériopathie, également fréquente, hypothèque la GÉNÉRALITÉS CONCERNANT LE PIED DIABÉTIQUE
cicatrisation des plaies, avec risque de surinfection et d’ampu­
tation. Les soins locaux et la mise en décharge sont essentiels, Le pied diabétique est défini comme étant toute plaie, infec-
avec, si besoin, une antibiothérapie adaptée. La chirurgie cura­ tée ou non, survenant au niveau du pied chez une personne
tive mais aussi préventive, voire réparatrice, occupe une place diabétique présentant une neuropathie périphérique, sensi-
grandissante. L’évaluation, le traitement et le suivi du pied diabé­ tive et autonome, en présence de déformations et/ou des
tique répondent à des recommandations précises rédigées par troubles circulatoires.3 On parle également de pied diabétique
l’IWGDF. pour les déformations attribuées à l’arthropathie neurogène,
appelée « pied de Charcot ».
News in the management of diabetic foot L’histoire clinique et la physiopathologie sont, généralement,
The management of diabetic foot requires a rapid intervention in assez stéréotypées. Certaines zones, irrégulières et proémi-
front of any type of wound, if possible by a multidisciplinary team. nentes, subissent des pressions excessives et des microtrau-
The daily diabetic foot screening is the best prevention. Peripheral matismes réguliers. Dans un premier temps, une hyperkératose
neuropathy leads to articular deformations, loss of pain alert and réactionnelle se développe. Sans réaction adéquate du patient
skin dryness. Arteriopathy, which is also frequent, retards cicatrisa- et/ou du soignant, elle va conduire à une ulcération (mal
tion of wounds, with a higher risk of infection and amputation. ­perforant). Celle-ci peut s’infecter plus ou moins rapidement
­Meticulous local care and foot pressure off-loading are essential, et ne pas guérir rapidement, surtout s’il coexiste un tableau
with, if needed, appropriate antimicrobial therapy. Surgery, with d’artériopathie périphérique.4
­curative, preventive or even restorative interventions, occupies an
increasing place. The evaluation, treatment and follow-up of the On distinguera alors l’ulcère aigu, qui doit conduire à une
diabetic foot should follow new guidelines established by the mise au point et une décharge adéquate, de l’ulcère chronique
IWGDF. où la décharge de la zone lésée n’a pas été bien adaptée, retar-
dant ainsi toute cicatrisation.

INTRODUCTION Plusieurs éléments cliniques doivent inciter à ce que les

soignants de première ligne réfèrent le patient avec une
­
De nombreuses avancées ont été constatées ces dernières ­problématique de pied diabétique à une équipe spécialisée de
­années dans le cadre de la prise en charge du pied diabétique. seconde ligne.5 Citons, notamment, une clinique d’insuffisance
Elles sont, notamment, mises en application dans les « cli- vasculaire, un contexte infectieux jugé défavorable (échec
niques du pied », où est privilégiée une approche multidisci- d’un traitement antibiotique dans une infection localisée,
plinaire structurée (IWGDF : International Working Group ­infection plus étendue, dont une cellulite, ou systémique,
on the Diabetic Foot).1 Cependant, il reste encore du travail ­infection profonde avec contact osseux, mise en évidence
quant à la prévention qui, in fine, représente, sans doute, le de germes résistants), ou encore un contexte psychosocial
meilleur traitement du pied diabétique.2 La recherche de la ­défavorable.6
neuropathie est la pierre angulaire de cette prévention.
­L’absence de sensibilité algique aura non seulement un rôle
dans l’apparition de l’ulcération ou de la plaie, mais aussi dans PRÉVENTION DU PIED DIABÉTIQUE
le retard de cicatrisation en raison de la persistance de frotte-
ment ou compression non ressentis. Si on veut avoir une attitude préventive efficace, il faut exami-
ner le pied en pleine lumière, en passant sa main sur la plante
des pieds, les zones interdigitales et l’extrémité des orteils
(pulpes et articulations) à la recherche de déformations, de
a Service de diabétologie, nutrition et maladies métaboliques, CHU Sart Tilman, zones d’hyperkératose, d’ulcérations ou de mycoses.2,7 On
4000 Liège, Belgique ­observe le lit de l’ongle et la coupe. L’ongle sera coupé à
mrorive@[Link] ­l’horizontal et poncé à ses extrémités. La neuropathie et

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l­’artériopathie membres inférieurs sont deux éléments cardi- temps de cicatrisation et le risque d’amputation selon la loca-
naux du pied diabétique et doivent être activement recherchées. lisation de la plaie (tableau 1).
Deux tests seront alors proposés en première intention. Le
test au monofilament en 3 à 8 points afin de déterminer la
perception ou non de ce dernier. L’absence de réponse té- TRAITEMENT DU PIED DIABÉTIQUE
moigne d’une neuropathie sensitive avancée et doit conduire
rapidement à des mesures préventives.8 Le second test est la La plaie peut apparaître à différents endroits du pied. On
palpation des pouls et le calcul de l’index de pression systo- ­reconnaît une plus grande prévalence pour les lésions d’orteils,
lique (IPS) à la cheville, si l’on dispose d’un doppler portable. soit pulpaires, soit au dos de l’orteil en griffe, soit encore en
En cas de doute, une échographie artérielle des membres regard des têtes des métatarsiens, là où existent des zones
­inférieurs sera alors demandée afin de préciser l’état vasculaire d’hyperpression, mais toutes les autres localisations existent.
et distinguer les sténoses proximales des atteintes distales, Dans tous les cas, le bon pronostic dépend du fait que la plaie
ces dernières étant plus typiques du patient diabétique.9 est diagnostiquée précocement, qu’elle est non infectée et
qu’une décharge appropriée est rapidement mise en place.
Toute anomalie de l’un et/ou l’autre paramètre étudié doit
conduire à des conseils appropriés. Citons, notamment, le port On reconnaît comme facteur de non-cicatrisation : la neuro-
de chaussures sans couture, adaptées à ce type de problème, pathie et l’absence de douleurs défensives, l’artériopathie,
et de chaussettes en coton ou laine sans couture, ou encore la surtout distale, avec l’ischémie associée et l’altération du
recommandation de ne pas marcher pieds nus que ce soit à ­système immunitaire du patient diabétique.15 Ces facteurs de
­l’extérieur, sur la plage par exemple, ou même à l’intérieur. Le mauvais pronostic sont davantage présents lorsque le diabète
patient doit également veiller à bien hydrater ses pieds à évolue depuis plus de 10 ans, s’il est particulièrement mal
l’aide de crèmes hydratantes afin d’assouplir le revêtement équilibré au long cours, et s’il coexiste d’autres facteurs de
cutané et réduire la formation classique des crevasses de risque comme un tabagisme, une hypertension artérielle et
talon. L’inspection des pieds avant et après le port des
­ une dyslipidémie.
­chaussures est conseillée. Un suivi de podologie sera organisé
d’autant plus si le patient est porteur d’une neuropathie ou Rapidement, cette plaie devra être étudiée selon sa localisa-
d’une artériopathie, a fortiori en cas d’atteinte mixte. tion, sa profondeur, la présence ou non d’un écoulement et
d’un halo inflammatoire plus ou moins important. L’urgence
dépendra de cet aspect, du degré d’inflammation et de sa
CLASSIFICATION DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE ­diffusion vers l’ensemble du pied et/ou la présence de signes
cliniques systémiques comme la fièvre, des frissons et des
Plusieurs classifications ont été utilisées, essentiellement à marqueurs biologiques inflammatoires comme une C-réactive
des fins pronostiques (tableau 1).10 On utilisera la classifica-
tion de Wagner pour son intérêt sur l’étude de la profondeur
de la plaie et de l’atteinte vasculaire.11 Plus haut est le grade, Caractéristiques des systèmes
plus élevé est le risque d’amputation. Malheureusement, elle TABLEAU 1 de classification pour les
ulcères du pied diabétique
ne donne pas d’information sur la présence d’une infection ou
non, ni sur l’atteinte neurologique. La classification PEDIS a IWGDF : International Working Group on the Diabetic Foot.
été proposée et adoptée comme alternative par l’Internatio- Système de Points essentiels Avantages/inconvénients
nal Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Elle tient classification
compte de la perfusion du pied (Perfusion), la dimension de Wagner11 Evalue la profondeur de Bien établi
la plaie (Extent), sa profondeur (Deep), l’infection (Infec- l’ulcère ainsi que la présence Ne traite pas complètement de
tion) et la sensibilité conservée ou non (S).12 Plus descriptive, de la gangrène et la perte de l’infection et de l’ischémie
elle a une meilleure valeur prédictive. De plus, elle offre une perfusion à l’aide de six
grades (0 à 5)
échelle de communication commune entre les différents
intervenants, médecins et paramédicaux. Elle permet, en
­ Université du Evalue la profondeur de Bien établi
Texas12 l’ulcère, la présence de signes Décrit mieux que Wagner la
­effet, de décrire la plaie de façon très complète et de préciser d’une ischémie des membres présence d’une infection et
son évolution au cours du temps, ce qui est capital si plusieurs inférieurs à l’aide d’une d’une ischémie et peut aider à
intervenants successifs sont appelés à prendre en charge la matrice de quatre grades prévoir l’issue de l’ulcère du
même plaie. Une autre classification, utilisée également, est combinés à quatre stades pied diabétique
la classification de l’Université de Texas, qui associe l’aspect PEDIS13 Evalue la perfusion, l’étendue Elaboré par l’IWGDF
infecté ou non de la plaie, sa profondeur et/ou l’existence (la taille), la profondeur Facile d’utilisation (définitions
(perte tissulaire), l’infection claires, peu de catégories)
d’une atteinte vasculaire.13 et la sensation (neuropathie) pour les praticiens qui
au moyen de quatre grades possèdent un faible niveau
Néanmoins, ces dernières classifications ne font pas toujours (1 à 4) d’expérience dans la prise en
charge du pied diabétique
l’unanimité, raison pour laquelle, depuis quelques années,
une nouvelle classification, appelée SINBAD (Site, Ischaemia, SINBAD14 Evalue l’emplacement, Version simplifiée de
Neuropathy, bacterial Infection, Area, Depth), est proposée.14 l’ischémie, la neuropathie, ­classification
l’infection bactérienne, la Inclut notamment l’emplace-
Elle consiste à donner un point ou 0 en fonction de la question surface et la profondeur (par ment de l’ulcère et les données
posée, ce qui simplifie la description avec un total maximum une cotation binaire 0/1) conduisant à penser qu’il
de 6 points. Cette classification, relativement simple à utiliser pourrait s’agir d’un déterminant
important de l’issue
en pratique, est censée mieux informer le clinicien sur le

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protéine augmentée, une hyperleucocytose. La plaie sera de matériel est le plus intéressant, qu’il soit issu d’un écoule-
nettoyée, débridée et des prélèvements bactériologiques
­ ment purulent, de débris locaux ou de morceaux de tissus
­seront effectués. Le cas échéant, le chirurgien donne également (tendon, os). Des hémocultures seront réalisées également, a
son avis quant à la prise en charge de la plaie (voir ci-après). fortiori s’il existe un état fébrile.
Un drainage ou un débridement plus invasif sont souvent
­nécessaires pour des lésions délabrantes, larges et profondes. En présence d’une lésion osseuse démontrée, que ce soit sur
pied diabétique aigu ou chronique, la biopsie osseuse, après
Les examens complémentaires d’imagerie, par radiologie une fenêtre antibiotique de 10 jours, reste le « gold stan-
standard, résonance magnétique nucléaire ou tomodensito- dard ».18 Dans ce type de complication, l’antibiothérapie sera
métrie, permettront de confirmer la présence ou non d’une adaptée aux résultats bactériologiques et proposée durant 6 à
ostéite, l’importance de l’atteinte des tissus mous (cellulite) 12 semaines en fonction de l’évolution clinique. Dans les cas
et des tendons, la présence éventuelle de collections à ­drainer. de plaies profondes ou accompagnées d’une cellulite, un
L’échographie doppler artérielle renseignera sur l’étendue et ­traitement de 7 à 10 jours sera généralement proposé.
la sévérité des lésions artérielles, et donc sur le risque de
­complications (dont la gangrène) ou de retard de cicatrisa- Les antibiotiques seront systématiquement choisis soit selon
tion. Un complément d’investigation sera alors proposé par le les recommandations internationales en l’absence de germes
service de chirurgie vasculaire en vue d’une revascularisation. individualisés, soit sur la base de l’antibiogramme proposé
par les analyses bactériologiques issues du laboratoire
Enfin, différents progrès technologiques ont été enregistrés ­(tableau 2). Un suivi régulier doit être proposé et l’attitude
au cours des dernières années qui aident à la prise en charge thérapeutique doit être rapidement revue face à tout nouvel
du pied diabétique. Citons, parmi d’autres, le développement écoulement, un retard de cicatrisation, l’apparition d’un halo
de pansements actifs qui contribuent à créer un environne- inflammatoire, une plaie luisante ou malodorante
ment optimal pour la cicatrisation, l’utilisation de la pression
négative16 et la mise au point de différents modes de décharge
selon la localisation de la plaie (voir ci-après), autant d’inno- DÉCHARGE, ÉLÉMENT ESSENTIEL EN CAS DE PIED
vations qui permettent d’améliorer le pronostic.
DIABÉTIQUE
L’absence de décharge adéquate de la plaie conduira, inévita-
CHOIX DES ANTIBIOTIQUES FACE À UN PIED blement, à un retard de cicatrisation. On considère qu’une
plaie prise en charge dans de bonnes conditions évoluera
DIABÉTIQUE ­favorablement en 1 à 3 mois. En l’absence de décharge, on
Devant un pied rouge et infecté, il est essentiel de collecter un peut parfois attendre la cicatrisation plus d’une année, avec le
maximum d’informations bactériologiques.17 Le prélèvement risque ultime d’une amputation.19

Recommandations pour une antibiothérapie empirique

TABLEAU 2 dans les infections du pied diabétique
SASM : staphylocoque doré sensible à la méticilline ; SARM : staphylocoque doré résistant à la méticilline.
Sévérité de l’infection Facteurs additionnels Pathogène(s) habituel(s) Antibiothérapie empirique potentielle
Légère Néant SASM, Céphalosporine 1re génération, ampicilline/sulbactam,
(généralement traitement Streptococcus spp amoxycilline/clavulanate
oral)
Allergie ou intolérance SASM Clindamycine, lévofloxacine, moxifloxacine, doxycycline
aux bêtalactames Streptococcus spp
Antibiothérapie récente SASM, Lévofloxacine, moxifloxacine, céphalosporine 2e ou 3e
Streptococcus spp, germes Gram négatif génération
Haut risque de SARM SARM Clindamycine, doxycycline, triméthoprime/­
sulfaméthoxazole
Modérée Néant SASM, Céphalosporine 2e ou 3e génération ± aminoglycoside
(traitement oral ou Streptococcus
initiation parentérale puis spp ± germes
relais oral) ou sévère Gram négatif
(traitement parentéral)
Antibiothérapie récente Antibiothérapie récente SASM, Streptococcus spp ± germes Gram Céphalosporine 3e génération ± aminoglycoside,
négatif pipéracilline/tazobactam
Ulcère avec macération Germes Gram négatif, incluant Pseudomonas Pipéracilline/tazobactam, imipénème, méropéneme
Ischémie/nécrose/ SASM, Streptococcus spp. ± germes Gram Pipéracilline/tazobactam, céphalosporine 2e ou 3e
formation de gaz négatif ± germes anaérobies génération ou céfépime + clindamycine ou métronidazole
Haut risque de SARM SARM, Streptococcus spp. ± germes Gram Vancomycine ou teicoplanine + céphalosporine 3e
négatif génération, céfépime, pipéracilline/tazobactam
Risque de germes Gram Germes produisant des bêtalactamases à large Pipéracilline/tazobactam + aminoglycoside, imipénème,
négatif résistants spectre, germes Gram négatif multirésistants méropéneme
(Adapté de réf.17).

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Selon Armstrong et coll.,19 le total aircast ou plâtre reste la chirurgical est également un acte essentiel en présence d’un
meilleure solution. On observe un cicatrisation plus rapide. ulcère compliqué de cellulite, voire d’ostéite.
Malheureusement, selon la localisation des lésions, en
­particulier si elles sont plantaires ou talonnières, les soins Malheureusement, le risque chirurgical n’est jamais faible
­infirmiers sont alors difficiles à réaliser. Dans ce cas, des quand on sait que le patient diabétique a un risque d’infection
chaussures ou bottes de décharge seront proposées. La classi- ou de complication qui est 3 à 6 fois supérieur à celui d’un su-
fication SINBAD, déjà décrite, est assez aisée à utiliser et jet non diabétique. La décision d’intervenir doit toujours être
donne une idée du pronostic et de la durée probable du traite- discutée en présence de la famille et en tenant compte de
ment.14 On note un vieillissement de la population et un tel l’âge, de la mobilité, des problèmes sociaux et de l’état psy-
score nous apporte une information utile en ce qui concerne chologique du patient.
le temps supposé pour obtenir une cicatrisation, ce qui doit
nous permettre de réfléchir sur le choix de la prise en charge.
CONCLUSION
Cette réflexion est d’autant plus nécessaire si nous sommes
confrontés à une plaie profonde chronique, ne cicatrisant pas La prise en charge du pied diabétique ne peut plus se concevoir
depuis plus de 3 mois, chez un patient gériatrique. La qualité par un seul prestataire. Un encadrement multidisciplinaire
de vie du patient doit rester à l’esprit dans le choix de la prise est indispensable pour améliorer la qualité de la prise en
en charge, en tenant compte des aptitudes locomotrices et de charge et réduire le temps de cicatrisation. En cas de lésion, la
la possibilité de décharge, sans risque de chute, sans oublier le décharge est indispensable. Elle doit être adaptée à chaque
pronostic vital. patient selon la présence d’une ou plusieurs plaies, leur loca-
lisation et la mobilité du patient. Il faut alors envisager une
aide complémentaire par béquilles, chaise roulante, canne.
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DU PIED
La prévention reste le meilleur traitement et il faut encourager
DIABÉTIQUE le dépistage de la neuropathie sensitive annuellement et la
L’objectif des « cliniques du pied », grâce à leur multidiscipli- surveillance des déformations. Le podologue a une place
narité, est de permettre au patient diabétique d’accéder à une essentielle dans cette approche préventive. Des ateliers
­
prise en charge rapide et efficace, si possible salvatrice même ­éducatifs, comprenant le soin des pieds, l’évaluation du risque
en cas de lésions avancées. Le recours au chirurgien peut et le chaussage adéquat, sont des initiatives, simples mais
s’avérer nécessaire dans différentes situations, en prévention ­essentielles, qui permettront certainement de réduire encore
secondaire ou, parfois, même en prévention primaire.20 le nombre d’amputations chez les personnes diabétiques.
­Classiquement, la chirurgie face à un pied diabétique peut
être proposée en prévention secondaire, par exemple pour
procéder à une amputation suite à une ostéomyélite ne
­répondant pas au traitement antibiotique classique. Il peut
s’agir, le plus souvent, d’une amputation mineure (ostéo­
tomie) telle celle d’un orteil, mais il est parfois nécessaire de
recourir à une amputation majeure telle celle de l’avant-pied,
voire même de la jambe. La prise en charge multidisciplinaire
a pour intérêt, lorsque l’amputation est inévitable, d’en
­limiter l’étendue et la rendre la plus ciblée possible, de façon
à garantir ultérieurement un chaussage adéquat.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Cependant, il est également fait mention, maintenant, d’une
chirurgie en prévention primaire, c’est-à-dire avant l’appari-
tion de toute plaie. Elle consiste, avant tout, à corriger les
­déformations douloureuses ou à haut risque de favoriser une
IMPLICATIONS PRATIQUES
plaie ultérieurement. Elle peut également être considérée lors
d’une asymétrie majeure entre les deux pieds avec des Surveillance régulière de l’architecture et des zones d’appui
­problèmes de chaussage tels que l’hallux valgus, le pied de chez un patient diabétique depuis plus de 10 ans
Charcot. Ce type de chirurgie peut également être proposé en
prévention secondaire afin d’éviter la récidive tel l’ulcère Dépistage de la neuropathie sensitive par le test du monofilament
­pulpaire de l’hallux rigidus ou d’un orteil en griffe. Dépistage de l’artériopathie oblitérante par le calcul de IPS
(index Cheville-Bras)
Le recours au chirurgien ne se limite cependant pas à l’ampu-
Décharge immédiate en présence de toute lésion au pied
tation. Le chirurgien vasculaire joue un rôle essentiel en cas
(chaussure orthopédique, botte amovible ou plâtrée)
d’indication de la revascularisation du membre en présence
d’une plaie ischémique ou neuro-ischémique. Les techniques Antibiothérapie empirique puis ciblée dès réception des
de revascularisation ont fait des progrès importants ces der- résultats bactériologiques
nières années, avec réalisation de pontages sur des artères de Toujours envisager la place du chirurgien quel que soit le type
calibre de plus en plus petit, y compris au niveau de la che- de plaie
ville. Par ailleurs, comme déjà mentionné, le débridement

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