Techniques de soins en anesthésie réanimation

La trachéotomie
I. Definition

Intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer une ouverture à la face antérieure du

cou au niveau de la trachée, sans modification des structures [Link] permet
d’établir, à l’aide d’une canule, un courant respiratoire broncho-pulmonaire direct, sans
utiliser la filière laryngée et pharyngo-bucco-nasale

II. Rappels anatomiques

La trachée = un tube cylindrique aplati en arrière,s’étend de la partie inférieure du cricoïde

jusqu’à la carène. Elle est constitué d’ une tunique muqueuse, 16 à 20 anneaux cartilagineux
incomplets,une membrane fibro-élastique qui relie les cartilages entre eux, fibre musculaires
lisses. Dimensions chez l’adulte : longueur : 11 à 12 cm ; diamètre : 22 à 25 mm

III. Indications :

Transitoires :
- ventilation artificielle prolongée
- difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
- obstacle laryngé (œdèmes, tumeur)
- troubles de déglutition avec inhalation (Chez le patient comateux)
- chirurgie cervicale (Laryngectomie partielle ou totale,...)
- traumatisme facial

Définitives :
- insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
- anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec
troubles de déglutition
- maladies neuromusculaires (myopathies, amyotrophie spinale...) dont
l’affaiblissement des muscles respiratoires (ou un défaut de leur commande)
diminue l’efficacité de la respiration et rend nécessaire une assistance ventilatoire
IV. Contre indications
- Instabilité hémodynamique
- Troubles de la coagulation majeurs (CIVD, fibrinolyse)
- Obésité morbide, cou court
- Goitre volumineux
- Infection cutanée locale

V. Avantages
- diminution de l'espace mort anatomique en excluant la région sus glottique
- facilite le sevrage de la ventilation
- facilite les soins oro pharyngés par rapport à l'intubation
- meilleur confort du patient par rapport à l'intubation

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 - facilite l’alimentation des patients (orale ou entérale)
- permet des aspirations bronchiques
- les cordes vocales restent libres et fonctionnelles : phonation possible selon le type
de canule
- protection du patient contre les inhalations si la canule comporte un ballonnet
VI. Inconvénients :
- difficultés à parler pour le patient
- gêne à la déglutition (passagère en général)
- obstacle à l’humidification et au réchauffement naturel de l’air inspiré (Court-
circuite les structures nasales et buccales)
- porte d’entrée infectieuse (règles d’hygiène à respecter)
- gêne sur le plan psychologique (surtout sur le plan de la relation avec autrui)
VII. Matériel :

Le matériel doit être prêt et vérifié:

- le matériel de ventilation,
- le matériel d’aspiration,
- le matériel d’intubation
- le matériel d’urgence indispensable (défibrillateur), les médicaments d’urgence,
- le matériel de surveillance : PetCO2, SpO2,scope, PA,
- – le matériel pour la trachéotomie :
• source de lumière; habillage chirurgical
• anesthésique local xylocaïne ± adrénalinée à 1 %
• matériel nécessaire pour l’asepsie
• un set de trachéotomie (champs, compresses,pinces…)
- canules de trachéotomie (préparer trois tailles du modèle choisi) De nombreux
modèles de canules sont disponibles : simple, avec ou sans chemise interne (pour le
nettoyage pluriquotidien), avec ou sans ballonnet, fenêtrée ou non, souple ou rigide
(armée), de longueur, de courbure et de diamètre interne variables, en latex,
acrylique, P.V.C, silicone, polyuréthane, ou réalisés sur mesure.
- le matériel pour le pansement et la fixation,
- le filtre humidificateur (nez artificiel ) plus raccord si respirateur
VIII. Préparation du patient
- vérifier l’hémostase et la carte de groupe sanguin,
- Patient sédaté doit être curarisé après avoir réalisé un soin de bouche préalable
- installation du monitorage et surveillance des paramètres,
- contrôle de la voie veineuse,
- installation confortable en décubitus dorsal, tête en hyper extension (billot sous les
épaules), les bras le long du corps
- Pré-oxygénation : Masque ou respirateur. en FiO2 100% pendant 10 minutes.
IX. Techniques percutanées
- Ne se font pas en urgence,
- Sont réalisées sous anesthésie générale, et par des opérateurs très expérimentés
- présence de 2 opérateurs

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 - Techniques développées en réanimation, réalisées à l’aveugle ou sous contrôle
fibroscopique per opératoire
- Nécessite prise de repère par trans illumination
- Ponction effectuée entre le 1er et 3ième anneau trachéal puis dilatation progressive
de l’orifice trachéal et insertion de la canule

Avantages
- L’approche de la trachée prend moins de temps ( 10 min, chirurgie: 30 min)
- Coût inférieur ??
- Moins de problèmes infectieux

Après le geste:
- Bien fixer la canule
- Faire une toilette bronchique au sérum Physiologique
- Aspirer avec le fibroscope les secrétions et les éventuels débris ou caillots
- Faire une radio de thorax
X. Technique chirurgicale :

Incision horizontale de la peau située à environ 2 cm au-dessus de la fourchette sternale, en

regard de l’isthme thyroïdien.

- Hémostase des petits vaisseaux

- Dissection des plans musculaires et aponévrotiques.
- Les muscles prétrachéaux sont écartés à l’aide d’un écarteur de Farabeuf.
- L’isthme thyroïdien apparaît, la trachée est exposée
- Si le patient est intubé, on réalise l’aspiration buccale, on dégonfle le ballonnet de la
sonde d’intubation ,et la trachée est aspirée.
- Retrait de la sonde d’intubation jusqu’aux cordes vocales
- Mise en place de la canule trachéale avec son mandrin après vérification du
ballonnet.
- Retrait de la sonde d’intubation par un aide qui pratique une aspiration simultanée.
Gonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie.
- Canule raccordée au filtre humidificateur puis à l’appareil de ventilation, ou
adjonction d’O2 au niveau du filtre.
- Contrôle de la position de la canule par une auscultation des 2 champs pulmonaires,
visualisation de la courbe de capnographie et secondairement une radiographie de
thorax est réalisée.
- Mise en place de 2 fils de rappel sur la paroi trachéale.
- Fermeture de part et d’autre de la canule à l’aide d’un fil non résorbable.
- Nettoyer le champ opératoire et effectuer le pansement.
- La canule est fixée à l’aide de 2 cordons latéraux
XI. Les complications
Précoces
- Pneumothorax
- obstruction de la canule
- emphysème sous-cutané cervical par déplacement de la canule

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 - Pneumomédiastin
- inhalation

Tardives
- infection locale de l’orifice de trachéotomie
- médiastinite
- infection de la sphère ORL : otite et sinusite
- pneumopathie nosocomiale favorisée par les aspirations trachéobronchiques
répétées et l’inhalation active ou passive
- granulomes avec risque d’asphyxie brutale,
- Sténose (risques réduits par l’utilisation de ballonnets à basse pression, calibre de la
canule adaptée),
- Trachéomalacie
- fistule trachéo-oesophagienne (nécrose trachéale par compression de la muqueuse
par le ballonnet => monitorage de la pression du ballonnet )
XII. Soins de la trachéotomie
- soins locaux réguliers, aseptiques de l’orifice de trachéal
- aspirations trachéales aseptiques selon encombrement trachéo-bronchique
- soins bucco-dentaires
- désinfection des fosses nasales
- humidification par aérosol
XIII. surveillance :
- état de conscience (agitation et somnolence)
- coloration, aspect des téguments
- scope et oxymètre de pouls ;PA, FC, T°
- si malade en ventilation artificielle (surveillance des paramètres de ventilation,
surtout pression d’insufflateur et réglage des alarmes de pression et de volume)
- absence d’emphysème sous-cutané
- état local de la peau
- fixation de la canule
- contrôle de la pression du ballonnet entre 15 et 25 cm d’H2O (20 à 35 mm Hg)
- perméabilité de la canule (hernie du ballonnet qui écrase la lumière de la
canule,coudure, plicature, bouchon muqueux ou caillot)
- encombrement trachéo bronchique plus aspect des sécrétions
- radio pulmonaire
- gaz du sang
- prélèvement bactériologique
XIV. Changement de canule
- Règle : Avoir en permanence une canule de rechange identique au pied du lit du
malade
- Fréquence : Le 1er change se fait en règle générale à J4- J5 sauf indication médicale
contraire. Il s’effectuera ensuite 2 fois par semaine puis s’espacera d’une semaine (si
pathologie bronchique chronique hypersécrétante) à un mois (si pathologie
neuromusculaire).

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 - Pour les techniques chirurgicales le premier changement est classiquement conseillé
à 48 heures et idéalement réalisé par le chirurgien.
- Quand une technique percutanée a été utilisée, le changement est réalisé entre sept
et dix jours après la trachéotomie.
XV. Démarche de dé canulation
- Début de la ventilation spontanée (sevrage de la ventilation mécanique)
- Exploration de la capacité à expectorer
- Exploration de la déglutition et reprise de l’alimentation
- Exploration des voies aérienne supérieures
- Décroissance régulière du diamètre de la canule
- Retrait de la canule de trachéotomie
XVI. Conclusion

La trachéotomie est une intervention de plus en plus courante en réanimation .Elle permet
d’augmenter le confort et la communication des patients nécessitant une VM prolongée et
de diminuer la sédation.

Elle offre plus de sécurité des voies aériennes qu’une intubation orotrachéale avec moins
d’accident d’extubation. Elle réduit le travail respiratoire en améliorant la mécanique
respiratoire

Plusieurs études ont rapporté une diminution des pneumopathies acquises sous ventilation
mécanique avec une trachéotomie comparée à une intubation orotrachéale

Un pronostic meilleur avec une diminution du risque de PNAVM, de durée de VM,

d’hospitalisation en réanimation et de séjour à l’hôpital, et une diminution de mortalité.