Remarque : Le demandeur doit remplir les cases vides s, l’USADF mettra à jour les parties « NA » après la visite de terrain.
Pays: Nom du
projet :
Estimatif de la Monnaie locale : NA Type
demande de Equivalent en NA d’investissement
financement : dollar américain NA
Durée du projet (mois) NA Taux de change : NA
Nom légal du demandeur
Autres noms sous lesquels le
demandeur est connu ou
dénomination sociale
Type de statut juridique du
demandeur
Homme Femme Entreprises Total
Tous Nombre d’employés à temps NA NA NA
lesDemandeu pleinfinancés par le projet
rs Nombre d’employés à mi-temps NA NA NA
financés par le projet
Pour les Nombre de fournisseurs NA NA NA NA
Enterprises Nombre d’individus qui recoivent une NA NA NA
formation
Pour les Nombre d’individus qui fournissent des NA NA NA
Cooperatives matières premières, ou reçoivent une
formation, un prêt ou un crédit*
Points de contact du demandeur :
Nom du point de
contact principal :
Titre :
Téléphone
Courriel :
Situation géographique de l’organisation/compagnie :
Adresse physique:
Adressepostale :
Ville ou localité\ [si zone
urbaine]:
Village [si zone rurale] :
Localité la plus proche\
[si zone rurale] :
SIGNATURE
Je comprends que de fausses déclarations ou l’omission de faits peuvent amener la Fondation pour le développement en Afrique à rejeter
toute demande de financement, entrainer l’annulation de tout financement accordé et intenter des poursuites judiciaires. Je confirme que je
suis habilité à agir pour le compte et au nom de la compagnie dans les déclarations suivantes et j’atteste en toute bonne fois qu’elles sont
exactes, à ma connaissance, et qu’aucun fait qui garantit la véracité de ces déclarations n’a été omis du questionnaire.
Signature de demandeur:
*Ceci inclut membres OU non-membresd’une coopérative qui ont vendu des matières primaires à la coopérative dans les deux dernières
années, et membres ou non-membres qui vont recevoir des formations de la coopérative ou obtenir accès à un fond de roulement, grâce au
projet proposé
2018 Call for Application Form Page 1 November 6, 2017
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REMARQUE À L’ATTENTION DU DEMANDEUR : La demande de financement du projet comprend les quatre
sections suivantes :
A. Informations sur l’organisation
B. Situation financière actuelle
C. Informations sur la proposition du projet
D. Budget du projet
E. Justificatifs
Veuillez suivre ce modèle lorsque vous élaborez votre demande. Les réponses aux questions suivantes doivent être précises
et concises et ne doivent pas dépasser 10 pages. Si votre demande est acceptée, il vous sera demandé de fournir des
précisions.
LA DEMANDE DE FINANCEMENT DE L’USADF EST GRATUITE.
LES DEMANDES DE SUBVENTION NE FONT L’OBJET D’AUCUN FRAIS.
A. INFORMATIONS SUR L’ORGANISATION
A.1. L’organisation a été fondée en quelleannée?________
Date d’enregistrement légal (Mois / Jour / Année) ____mois /____jour / ____année
A.2. Veuillez indiquer la mission ou l’objectif de votre organisation ou [Link]éponse à un paragraphe.
A.3. Décrivez brièvement les réalisations les plus importantes de votre organisation pendant ces trois années.
Limitezvotreréponse à une demi-page au maximum.
Year Achievement
2023
2022
2020
A.4. Quel est le produit ou service que votre entreprise vend pour générer ses revenues ?Limitez votre réponse à un
paragraphe.
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A.5. Décrivez la structure de propriétéde l’organisation.
Liste des propriétaires
Nom : Nationalité % des parts
A.6. Décrivez la structure de gouvernance :
Liste des membres du conseil d’administration ou comité exécutif
Nom : Nationalité Titre
Liste des membres du comité de surveillance
Nom : Nationalité Titre
A.7. Décrivez la structure de la Direction :
Liste des cinq principaux gérants et membres de la direction ou du bureau
Nom : Qualifications Années d’expérience au Genre
sein de l’organisation
[Link] lescoopératives, votrecoopérativeest composée de _______ (nombre total) membres actifs (______ homme ______
femme) ; et de ________ (nombre total) salariés (______ homme ______ femme).
Nombre de membres ayant entre 15-35 ans ? _____
Quelles sont les conditions requises pour devenir membre ?
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B. SITUATION FINANCIERE ACTUELLE
B.1. Listezles prêts (montants, échéance, fournisseur) que votre organisation a reçu au cours des cinq dernières années.
Provenance du prêt Montant Dated’Octroi Echéance MontantRestantdû
B.2. Indiquez tous les montants, sources et dates des financements octroyés (autres que les prêts) par un donateur,
gouvernement ou autre bailleur externe au cours des cinq dernières années.
Nom du donateur/bailleur Datede réception Type (subvention, formation, Valeur
contribution en nature)
[Link]-vous déposé d’autres demandes de financement (subventions ou prêts) auprès d’autres donateurs, ONGs,
gouvernements, compagnies privées ou banques, qui sont en cours d’être examinées. Si oui, fournissez les détails suivants :
Donateur/Nom du prêteur Date de la Type (Prêt/subvention) Valeur
demande
[Link]ès l’arrivée à terme de la subvention de l’USADF, si votre organisation ou entreprisenécessiteun financement deplus
pour les fonds de roulement ou un prolongement,où pensez-vous obtenir d’autres sources de financement ? Si non,
pourquoi ? Limitez votre réponse à un paragraphe.
[Link] le ou les noms des organisations crédibles* que vous avez identifiées comme pouvant fournir de potentiels
financements supplémentaires. *Par crédibles, USADF entend dire que vous avez contacté cette source de financement et
comprend/crois pouvoir remplir les conditions d’obtention dudit financement de cette source.
Nom du financier Type (Prêt/subvention) Valeur Conditions d’obtention du financement
B.6. Votre organisation ou entreprise a-t-elle un comptable qualifié ? Oui/Non
Quellessontsesqualifications ? Combien d’années d’expérience a-t-il/elle ?
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B.7. Votre organisation ou entreprise dispose-t-elle d’états financiers pour les 2 dernières années?Oui/Non
Les états sont-ils audités ? Oui/Non
C. INFORMATIONS SUR LA PROPOSITION DU PROJET
C.1. Citez les trois contraintes à la croissance ou challenges principales auxquels votre organisation ou entreprise fait face.
Listez-les en ordre prioritaire.
1.
2.
3.
[Link] sont les principaux acheteurs de votre produit ou service ? Veuillez fournir des noms spécifiques des individus ou
[Link] si vous avez des contrats d’achat signés avec ces acheteurs.
C.3. Quelle opportunité commerciale l’organisation ou l’entreprise souhaite-elle saisir ? Limitez votre réponse à un
paragraphe. Fournissez les noms des acheteurs associés à cette opportunité.
C.4. Comment cette subvention permettra-t-elle à votre organisation ou entreprise d’augmenter ses recettes de vente et
d’améliorer les revenus des membres ? (Maximum 50 mots)
Par example…
-« Le magasin financé par USADF va améliorer les conditions de stockage de notre production. La perte sera minimisée
(augmentation de quantité) et les conditions de stockage hygiénique amélioreront la qualité de notre production
(augmentation du prix du vente). »
-« L’achat de deux bateaux triplera la quantité de poisson que nous attrapons. »
-« Le fond de roulement demandé permettra aux agriculteurs d’acheter des semences améliorées. Ceci, et la formation
agricole financée par le projet, augmenteront les récoltes des agriculteurs. Nous achèterons et vendrons tout le surplus de
production des agriculteurs. »
C.5. Indiquez trois activités prioritaires à réaliser pour augmenter les recettes et améliorer les revenus des agriculteurs.
1.
2.
3.
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C.6. Quel est le plus grand risque ou menace àla réussite de ce projet ? Limiter votre réponse à un paragraphe.
C.7. Si le projet réussit combien d’agriculteurs aurontaméliorées leurs revenus ? ________
C.8. Veuillez fournir les projections des revenus des agriculteurs/fournisseurs pour les quatre ans à venir, grâce à ce projet.
Vos projections devront être fait à la base de votre réponse à la question C.4 ci-dessus.
Si votre organisation a acheté 100 tonnes de maïs auprès des agriculteurs pendant l’année de base, quelle est, selon les
projections, la quantité de maïs que l’organisation achètera auprès des agriculteurs pendant les 1 ère, 2ème, 3ème et 4ème année ?
Multipliez la quantité en tonnes par le prix du maïs afin de déterminer l’augmentation annuelle
Année de base (actuel) 1èreannée 2èmeannée 3èmeannée 4èmeannée
revenus annuels des
agriculteurs
C.9. Comment les recettes de vente évolueront-elles pendant les quatre prochaines années ? Vos projections devront être
faites à la base de votre réponse à la question C.4 ci-dessus.
Montant de base (actuel) 1èreannée 2èmeannée 3èmeannée 4èmeannée
des recettes de ventes
annuelles
C.10. Quelles approches innovatrices à l’agriculture ou au développement économiqueavez-vous intégréà vos activités ?Par
exemple, l’informatisation ou l’énergie renouvelable. Comment utiliseriez-vous ces approches dans l’implémentation du
projet demandé ?Limitez votre réponse à un paragraphe.
D. BUDGET DE FINANCEMENT
D.1. Veuillez remplir le modèle de budget au dernier page de cette demande.
Montant demandé à l’USADF : ______________ (en monnaie locale)
Contribution de l’organisation : _______________ (en monnaie locale)
La contribution de votre organisation peut être sous forme de dons en espèces ou des contributions en nature à savoir
entre autres, fournitures, infrastructure, équipement, main d’œuvre, bureaux, entrepôts, et/ou coûts d’exploitation non
pris en charge par la subvention.
D.2.Décrivez la contribution de votre organisation au projet(voyez lesexemplesci-dessus).
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[Link] superficie de terre (en hectare) sera cultivée dans le cadre de ce projet ?
D.4. Votre organisation apportera-t-elle comme contribution au projet d’autres terrains pour les infrastructures et les autres
activités ? Si oui, quelle superficies (hectares)? _________
D.5. D’autres groupes fourniront-ils un appui à ce projet ? Si oui, indiquez l’organisation et la nature de l’appui.
E. JUSTIFICATIFS
E.1. Fournissez une copie du certificat d’enregistrement de votre organisation ou entreprise. (Obligatoire)
E.2. Si disponible, fournissez les copies des états financiers des deux dernières annéesles plus récentes.
E.3. Si disponible, fournissez la copie la plus récente de votre plan d’affaires.
E.4. Fournissez trois références. Les références doivent être dehors votre organisation, et doivent connaitre les activités de
votre organisation. (Obligatoire)
Nom Lien avec Téléphone Courriel
votreorganisation
E.5. Pour les entreprises (non coopératives), fournissez les informations de contact de 3 à 5 de vos fournisseurs.
Nom Téléphone Courriel
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USADF MAQUETTE DU BUDGET DU PROJET
Nom duProjet
Coûts
Catégori
e Description Enmonnaie locale
A INFRASTRUCTURES
A.1
A.2
Sous-total
B ACHATS DE MATÉRIEL
B.1
B.2
Sous-total
C FONDS DE ROULEMENT/INTRANTS
C.1
C.2
Sous-total
D FORMATION
D.1
D.2
Sous-total
E ASSISTANCE TECHNIQUE
E.1
E.2
Sous-total
F ASSISTANCE ADMINISTRATIVE
F.1
F.2
Sous-total
Total général
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