Ann. Soc. belge Méd. trop.
1989, 69, 331-336
UTILISATION DES SYSTEMES DE SANTE MODERNES
ET TRADITIONNELS EN ZONE RURALE IVOIRIENNE
Par
A. COULIBALY’, R. GBARY’, J. LE BRAS“ & J.L. REY‘
‘Institut National de Santé Publique, BP V 47, Abidjan, Côte d’Ivoire,
‘Centre ORSTROM, BP 5045, F-34032 Montpellier Cedex, France
Résumé - Les auteurs ont réalisé une enquête auprès des utilisateurs potentiels de trois
centres ruraux de santé. Entre 58 et 90% des chefs de ménage fréquentent leur centre de santé
de rattachement, entre 18 et 50% aussi des centres plus éloignés. L’utilisation des autres
structures de santé modernes est plus rare, par contre le recours aux guérisseurs herboristes
est fréquent et varie selon les caractéristiques des ménages. L‘utilisation des deux systèmes n’est
pas exclusive, 51 O/o commencent par la biomédecine. Des chefs de famille interrogés, 24%
procurent des soins à des tiers autres que les membres de leur famille.
KEYWORDS : Health Centers; Traditional Medicine; Utilization; Questionnaire Survey; Ivory Coast.
G .U
1. Introduction
Les études sur le comportement médical et la consommation pharmaceuti-
que sont rares en Afrique bien qu’elles soient indispensables pour program-
mer et maîtriser les coûts d’un budget qui croit plus lentement que I’augmen-
tation du coût de la vie.
~Alors que les ((soins de santé primaires,, sont une stratégie élaborée pour
améliorer l’efficacité des réponses médicales aux besoins, on sait peu de
<( ))
choses sur la demande ou sur les profils d’utilisation des soins.
Nous avons donc réalisé I’étude présentée plus loin destinée à évaluer
parmi la population générale de la zone d’influence de trois dispensaires
ruraux ivoiriens quels étaient les recours choisis et les modes de traitements
privil8giés. ’
I
2. Méthodes
2.1. Choix des lieux et personnes
, Trois régions bioclimatiques de la Côte d’Ivoire ont été choisies : la savane
herbeuse du nord, la savane arborée du centre et la forêt dense du sud.
Dans chacune des zones un Centre de Santé (C.S.) a été sélectionné parce
qu’il faisait preuve d’un bon fonctionnement antérieur et qu’il était tenu par
dn infirmier diplômé. II s’agit des centres de Tortiya au nord (ethnie Sénoufo),
de N’Guessan Pokoukro au centre (ethnie Baoulé) et de Tonla au sud (ethnie
Gagou).
331
Chacun de ces Centres de Santé est situé à plus de 20 km du plus proche
centre voisin. Ils constituent les C.S. de rattachement>>.
<( Ce Centre de Santé
est une formation sanitaire avec au moins un infirmier, ayant des activités
curatives et préventives. La population desservie a été déterminée sur une
carte par rapport à l'ensemble des dispensaires existant.
La zone d'influence de Tortiya couvre 12 villages et 5.500 habitants, celle
de N'Guessan Pokoukro 83 villages et 17.500 habitants, celle de Tonla 31
villages et 10.500 habitants. Les formations avec médecins les plus proches
sont respectivement à 50, 20 et 35 km.
2.2. Interrogatoire des sujets
Au cours de l'année 1982, dans chaque village de la zone d'influence
(déterminée sur la carte) de chaque dispensaire, un sondage type PEV/OMS
par grappe de 30 foyers a eté réalisé. Dans ces foyers le chef de famille
(ou son épouse en cas d'absence) a été interrogé sur l'utilisation de soins
de santé par le ménage. Ces entretiens ont été réalisés par des équipes
mobiles d'infirmiers qui se sont déplacées dans chaque village.
Trois fiches ont été utilisées : une sur les caractéristiques démographiques
de la famille, une sur le comportement sanitaire (fréquentation des centres
de santé, des guérisseurs herboristes ou automédication dans les 12 mois
précédant l'enquête), et une sur les opinions concernant la santé.
3. Résultats
3.1 . Caractéristiques démographiques des trois zones
Le nombre de sujets interrogés est de 771 répartis en 25 grappes (8 à
Tortiya, 10 à "Guessan Pokoukro, 7 à Tonla). Les critères de choix de
I'échantillon font qu'il s'agit d'une population masculine et âgee (656 hommes
pour 115 femmes).
L'homogénéité ethnique est forte à N'Guessan Pokoukro (99 %o de. ,Baou-
lé), à Tortiya (81 %O de Sénoufo) et plus modérée à Tonla (58% de Gagou).
La religion la plus représentée est l'animisme (99% à N'Guesban
Pokoukro, 54% à Tonla et 49% à Tortiya), suivie de l'islam (44% a Tortiya,
20 940 à Tonla et 0,5 9'0 à N'Guessan Pokoukro) et du christianisme (26 O/o a
Tonla, 7 % à Tortiya et 0,5% à "Guessan Pokoukro).
3.2. Utilisation des centres de santé
La fréquence d'utilisation des centres de rattachement est rapportée dans
le Tableau 1.
La fréquentation globale du CS de rattachement par les villageois est plus
importante à Tonla que dans les deux autres centres (p < 0,001).
Dans 60% des cas, l'infirmier rédige une ordonnance. Ce pourcentage
ne varie pas selon le centre. Parmi les malades qui ont r e y une ordönnance,
332
82% vont acheter les médicaments en totalité ou en partie à l’officine le plus
proche.
TABLEAU 1
Fréquence de l’utilisation des centres de santé
dans les 12 mois précédant l’enquête aupres des chefs de ménage
Tortiya N’Guessan Pokoukro Tonla Total
(N = 264) (N = 304) (N = 204) (N = 771)
Autre y;p,“ Autre !~F: Autre y&i! Autre
chement CS chement CS chement CS chement CS
Total 58,7 50,4 60,5 47,O 91,i 18,2 68,O 40,6
La proportion d’utilisateurs du Centre de Santé (C.S.) est plus élevée:
chez les etrangers (91O/o) que chez les ivoiriens (67,8%) (p < 0,001), chez
les chrétiens (72,l%o) que chez les musulmans (533%o) (p < 0,001), et chez
les musulmans que chez les animistes (47,5%) (p < 0,Ol).
Le Tableau 1 permet également d’apprécier la fréquentation des centres
de santé autres que les CS de rattachement. Alors qu’à Tonla, le Centre de
Tonla est très majoritairement utilisé, dans les deux autres zones les taux
de fréquentation des autres dispensaires sont élevés. Le type de structure
utilisé en dehors du centre de santé de rattachement est essentiellement
fonction de l’accessibilité; c’est le plus accessible qui est choisi, qu’il s’agisse
d’un hôpital ou d’un dispensaire.
Le recours en première intention aux officines pharmaceutiques existantes
est relativement rare (13,4%).L’officine fréquentée est la plus proche du lieu
d’habitation.
Enfin, 2 O/o des ménages interrogés utilisent les infirmeries privées autori-
sées,. et 5 % la médecine clandestine (soins pratiqués par du personnel
paramédical non reconnu par les autorités sanitaires : aides soignants,
piqueurs ambulants).
[Link] au système de santé traditionnel
9
?’
consultation de guérisseurs (4 herboristes )> est notée dans le Ta-
bleau 2.
)I
I TABLEAU 2
Fréquence des recours à un guérisseur herboriste
I’
N’Guessan Tonla Total
Pokoukro
Total 44,7 % 69,7 % 57,6% 58,O%
L’utilisation des guérisseurs herboristes est plus fréquente chez les Gagou
(70,6%)et les Baoulé (69,70/0) que chez les Sénoufo (45,3%). Elle est plus
élevée chez les ivoiriens (62%o) que chez les non ivoiriens (19 %o) (p < 0,001).
Enfin, les musulmans font moins souvent appel à un herboriste (33%)
que les chrétiens et les animistes (70 et 64%) (p < 0,001).
333
Le choix du guérisseur se porte dans 93% des cas sur une personne
du village, dans 2,5% des cas s’il s’agit de guérisseurs itinérants.
Les soins sont gratuits dans 3 5 % des cas, payants en nature dans 46%
des cas, en espèces et en nature dans 19% des cas.
Parmi les clients des guérisseurs, 68% font aussi appel aux services de
la médecine moderne.
3.4. Utilisation de l’automédication
Des chefs de ménage 45% utilisent des médicaments traditionnels ou
modernes sans intervention d’un tiers. Parmi ceux-ci, 71 O/o vont aussi au
Centre de Santé.
L’enquête menée dans les villages a permis de montrer que 24% des
personnes interrogées ((traitent d’autres personnes qu’elles-mêmes ou les
membres de leur famille II s’agit surtout des hommes âgés (ils représentent
)).
1 2 % des hommes de moins de 30 ans et 32,594 de ceux âgés de 50 ans
ou plus). Ils assurent des soins gratuits dans 41 O/o des cas, rétribués en
nature dans 27% des cas et rétribués en espèces dans 11 Yo des cas (dans
21 Yo des cas le mode de paiement n’est pas précisé).
Enfin, sur les personnes qui déclarent utiliser les deux types de traitement,
51 O/o commencent par un traitement moderne. Cette préférence accordée au
traitement moderne est plus fréquente chez les ménages jeunes, chrétiens
ou musulmans.
3.5. Motifs de non utilisation des structures modernes de santé
.Les principaux motifs sont rassemblés dans le Tableau 3. Les raisons
géographiques (distance) sont plus fréquentes chez les plus de 50 ans et
la méconnaissance des structures modernes est plus fréquente chez les
étrangers. Les différences observées selon les régions reflètent les caractéris-
tiques sociales de la population (proportions de sujets âgés etlou d’étran-
gers). . %
TABLEAU 3
Distribution des principaux motifs
de non utilisation des structures modernes de sante
% Facteurs % Facteurs Total
isolés associés
Géographiques 32 12 44
lnformationnels 27 . 13 40
Culturels 7,5 7 14,5
Circonstanciels 5 535 10,5
Médicaux 4x5 4 83
Economiques 1 8 9
Les raisons culturelles concernent les incompatibilités ethniques avec
l’infirmier et les raisons circonstancielles les motifs conjoncturaux de non
utilisation (manque de temps, absence du. conjoint, etc.).
334
3.6. Motifs de consultation des herboristes
Les principaux motifs de consultation des herboristes sont le paludisme,
les céphalées, les ictères et les douleurs abdominales alors que les motifs
d’automédication et de recours aux officines pharmaceutiques sont surtout
les céphalées, les fièvres et les lombalgies.
Les principales techniques utilisées par les guérisseurs sont les bains et
lavages, les lavements et les décoctions à avaler.
Ces motifs de recours et les moyens utilisés sont dépendant de notre
choix initial : ne nous intéresser qu’aux thérapeutes guérisseurs par plantes
et non aux guérisseurs devins ou féticheurs.
4. Commentaires
Cette étude qui n’aborde le comportement des sujets qu’indirectement par
un questionnaire sur leurs habitudes quant aux recours thérapeutiques,
montre qu’en 1982, en zone rurale, 60% des ménages se rendent au moins
une fois dans l’année au Centre de Santé (C.S.) de rattachement pour une
demande de soins ou de conseils médicaux et que 40% des mêmes sujets
font appel à un autre centre. Nous avons déterminé la zone d’attraction des
centres étudiés par analyse d’une carte, l’importance du recours à un autre
C.S. montre que l’accessibilité d’un C.S. n’est pas exclusivement liée à la
distance : outre les facteurs socio-culturels, l’existence ou l’absence d’un pont
ou d’un service de transport peut changer la zone d’influence d’un dispensai-
I re.
Ce recours aux structures modernes et officielles de santé est encore
important même si dans 60% des cas l’infirmier n’a pas la possibilité de
fournir les médicaments nécessaires au traitement. Le malade est alors obligé
d,e s’adresser à une officine pharmaceutique privée (mais 18% ne s’y rendent
pas pour des raisons économiques et ne sont donc pas soignés).
Une fréquentation des C.S. n’exclut pas le recours à la médecine
tr,aditionnelle pour 58 %o des personnes interrogées. Ces chiffres seraient
sans doute plus élevés si les thérapeutes devins,.que nous n’avons pas pris
en gdmpte, étaient inclus dans cette médecine ((traditionnelle )).
La fréquence de ce recours aux tradipraticiens croît dans les ménages
avec chef de ménage âgé, diminue chez les non ivoiriens qui font peu
confiance aux guérisseurs locaux et chez les musulmans, ce résultat étant
sans doute lié au fait que nous n’avons pris en compte que les tradipraticiens
((herboristesn.
Le résultat le plus intéressant concerne les renseignements sur I’importan-
ce des soins au niveau familial ou de voisinage.
La médecine traditionnelle est trop souvent représentée comme relevant
de personnages définis ayant un statut social particulier concurrencant les
infirmiers ou médecins alors qu’il s’agit souvent de prestations de soins
primaires entre voisins. Ces mêmes villageois, soignant leurs voisins, se
rendent au dispensaire s’ils sont malades, pour 71 %O d’entre eux.
De plus, dans 45% des cas, les personnes interrogées reconnaissent
utiliser pour eux-mêmes ou leur famille des traitements traditionnels ou
335
modernes dont ils disposent à domicile et sans intervention d’un tiers. Cette
automédication n’exclut pas le recours au Centre de Santé et se fait de plus
en plus avec des médicaments biomédicaux.
Cette automédication, si souvent décriée, est une composante importante
des soins de santé primaires. et Lasker (1) considérait la disponibilité à
domicile de médicaments adéquats comme un bon indicateur de santé.
La privatisation croissante des soins en Afrique ne se manifeste dans cette
étude que par la nécessité de recourir aux pharmacies pour obtenir un
traitement et pas encore dans l’acte diagnostic qui a été fait, le plus souvent,
par des infirmiers .du secteur public (souvent également après rétribution).
Le recours à l’automédication et/ou aux thérapies traditionnelles pourrait
devenir néanmoins de plus en plus fréquent (2). Ce d’autant plus que les
infirmiers resteront insuffisamment nombreux pour assurer une couverture
médicale correcte d’une population croissant de 4 % par an.
L‘importance des soins primaires domiciliaires ou de voisinage est encore
plus manifeste à l’examen des motifs : fièvre, céphalées, douleurs abdomina-
les mais aussi ictère. Cette situation, à notre avis, est à rapprocher de celle
ayant existé dans les pays européens, ou, avant d’appeler le médecin, des
<(remèdes de grand-mère étaient utilisés pour traiter la fièvre, les ((dérange-
))
ments intestinaux >>,les problèmes dermatologiques et même dans la situation
actuelle où se développent un grand nombre de <<médecinesdouces,, qui
n’ont d’intérêt que si elles permettent des soins primaires efficaces et non
dangereux.
Utilization of modern and traditional health systems in rural areas of Côte d’Ivoire.
Summary - The authors carried out a questionnaire survey among the potential users of three
-- rural health centers in Côte d‘Ivoire. Between 58 and 90% of heads of family visit their zonal
health center, between 18 and 50% also visit more distant centers. The utilization of other modern
health structures is rare, but appeal to the herbalist healers is common and varies according to
the characteristics of the families. Utilization of the two systems is not exclusive, 51 Yo starting
with the biomedical service. Of interrogated heads of family, 24% procure health care for others
than members of their own family.
Aanwending van moderne en traditionele gezondheidsvoorzieningen in rurale streken van
Ivoorkust.
Samenvafting - De auteurs voerden een onderzoek uit bij de potentiële gebruikers van drie
rurale gezondheidscentra in Ivoorkust. Tussen 58 en 90 Oh van de gezinshoofden bezoeken het
hun toegewezen gezondheidscentrum, tussen 18 en 50% bezoeken bovendien meer afgelegen
centra. De aanwending van andere moderne gezondheidsstructuren is zeldzaam, doch het beroep
op kruidengenezers komt vaak voor en varieert naargelang van de gezinskenmerken. Het gebruik
van de beide systemen is niet exclusief, 51 VO doen eerst een beroep op de moderne
geneeskunde. Van de ondervraagde gezinshoofden verzekeren er 24% medische zorgen aan
anderen dan leden van het eigen gezin.
R e y pour publication le 2 janvier 1989.
REFERENCES
I
1. Lasker JN : Comportement sanitaire. Une étude comparative de deux localités de Côte d’Ivoire.
Archives INSP (Abidjan), 1974, 37 pp. (non publié).
2. Jancloes MF : Participationdes collectivités et objectif sanitaire de démarrage : une expérience
pilote au Zaïre. Rev. Int. Educ. Santé, 1978, 21, 121-140.
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