Année 2016 Thèse N° 138

profil immunobiologique des dysthyroïdies

au CHU de Marrakech
THESE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 27/06 /2016
PAR
Mlle. Hajar MSELLEK
P P

Née le 8 mars 1990 à Oujda

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Dysthyroïdie - TSH - T4 - Ac antithyroïdiens: anti-TPO, anti-TG, anti-RTSH.

JURY
M.
P M. SBIHI PRESIDENT
Professeur de Pédiatrie
M. B. ADMOU RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’Immunologie
Mme.
P P L. CHABAA
Professeur de biochimie
M. [Link]
JUGES
Professeur agrégé de Biochimie
M. H. BAIZRI
Professeur agrégé d’Endocrinologie
 Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon
patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dès sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une
façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE
DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr BadieAzzaman MEHADJI

: Pr Abdalheq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : [Link]. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogique : Pr. EL FEZZAZI Redouane

Secretaire Générale : Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH
Gynécologie- obstétrique FINECH Benasser Chirurgie – générale
Abderrahim

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

Gynécologie-
ASMOUKI Hamid LOUZI Abdelouahed Chirurgie générale
obstétrique B

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Stomatologie et chir

Chirurgie générale MANSOURI Nadia
Ridouan maxillo-faciale
Chirurgie Cardio- MOUDOUNI Said
BOUMZEBRA Drissi Urologie
Vasculaire Mohammed
BOUSKRAOUI MOUTAOUAKIL
Pédiatrie A Ophtalmologie
Mohammed Abdeljalil

CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

 OULAD SAIAD
CHELLAK Saliha Biochimie-chimie Chirurgiepédiatrique
Mohamed
CHOULLI Mohamed
Neuro-pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
Khaled

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato-orthopédie

SAMKAOUI Mohamed
EL FEZZAZI Redouane Chirurgiepédiatrique Anesthésie- réanimation
Abdenasser

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

Gynécologie- obstétrique
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Abderraouf
A/B
Chirurgieréparatrice et
ETTALBI Saloua YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation
plastique

FIKRY Tarik Traumato-orthopédie A

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato-orthopédie B EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie

ABOU EL HASSAN
Anésthésie-réanimation FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik
Stomatologie et Gynécologie- obstétrique
ABOUCHADI Abdeljalil FAKHIR Bouchra
chirmaxillo-faciale A

ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto-rhino-laryngologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

ADMOU Brahim Immunologie HAOUACH Khalil Hématologie-biologique

AGHOUTANE El Gynécologie- obstétrique

Chirurgiepédiatrique A HAROU Karam
Mouhtadi B

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Gynécologie- obstétrique

JALAL Hicham Radiologie
Yassir A

AIT ESSI Fouad Traumato-orthopédie B KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B

Chirurgie- KHALLOUKI
ALAOUI Mustapha Anesthésie- réanimation
vasculairepéripherique Mohammed

AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

KOULALI IDRISSI
AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie Traumato-orthopédie
Khalid
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie-Virologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

LAKMICHI Mohamed
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie Urologie
Amine

BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie

Gynécologie- obstétrique
BASSIR Ahlam LOUHAB Nisrine Neurologie
A

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie A

BEN DRISS Laila Cardiologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

Chirurgieréparatrice et MAOULAININE
BENCHAMKHA Yassine Pédiatrie
plastique Fadlmrabihrabou
BENHIMA Mohamed Traumatologie -
MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
Amine orthopédie B

BENJILALI Laila Médecine interne MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-phtisiologie MOUFID Kamal Urologie

Gynécologie- obstétrique
BOUKHANNI Lahcen MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
B
BOUKHIRA
Toxicologie NARJISS Youssef Chirurgiegénérale
Abderrahman

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NOURI Hassan Oto-rhino-laryngologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie A QACIF Hassan Médecine interne

CHAFIK Aziz Chirurgiethoracique QAMOUSS Youssef Anésthésie-réanimation

CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RABBANI Khalid Chirurgiegénérale
GANOUNI Najat

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato-orthopédie A ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL MGHARI TABIB Endocrinologie et

SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
Ghizlane maladies métaboliques
EL ADIB Ahmed
Anesthésie- réanimation SORAA Nabila Microbiologie-virologie
Rhassane
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal TASSI Noura Maladies infectieuses
maladies métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie-générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

Stomatologie et
EL BOUIHI Mohamed ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie
chirmaxillo-faciale

EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
Nadia
Anesthésie -
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra
réanimation

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

Stomatologie et Histologie-
ABIR Badreddine Chirurgie maxillo- FAKHRI Anass embryologiecytogénéti
faciale que
Chimie de Coordination
ADALI Nawal Neurologie FADIL Naima
Bio-organique
Médecine
Communautaire
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive, GHAZI Mirieme Rhumatologie
santé publique et
hygiène)
Histologie–
Anesthésie -
AISSAOUI Younes HAZMIRI Fatima Ezzahra Embryologie-
réanimation
Cytogénéque
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE Fatima Maladies Infectieuses

ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

Médecine physique
LAFFINTI Mahmoud
ARABI Hafid et réadaptation Psychiatrie
Amine
fonctionnelle
ATMANE El Mehdi Radiologie LAHKIM Mohammed Chirurgiegénérale
Endocrinologie et Stomatologie et
LAKOUICHMI
BAIZRI Hicham maladies Chirurgie maxillo-
Mohammed
métaboliques faciale
Microbiologie et
Anatomie-
BELBACHIR Anass LOQMAN Souad toxicologie
pathologique
environnementale
Traumatologie -
BELBARAKA Rhizlane Oncologiemédicale MARGAD Omar
orthopédie
Anesthésie - MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
BELHADJ Ayoub
Réanimation Mohammed Laryngologie
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
Oto-Rhino -
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NADOUR Karim
Laryngologie
CHRAA Mohamed Physiologie OUBAHA Sofia Physiologie
 Oto-Rhino - OUERIAGLI NABIH
DAROUASSI Youssef Psychiatrie
Laryngologie Fadoua
DIFFAA Azeddine Gastro-entérologie SAJIAI Hafsa Pneumo-phtisiologie

EL AMRANI MoulayDriss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

Chir Cardio Anesthésie -
EL HAOUATI Rachid SERGHINI Issam
vasculaire Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie SERHANE Hind Pneumo-phtisiologie
MicrobiologieVirologi Chirurgieréparatrice et
EL KAMOUNI Youssef TOURABI Khalid
e plastique
Anesthésie -
EL KHADER Ahmed Chirurgiegénérale ZARROUKI Youssef
Réanimation
Parasitologie ZIDANE
EL MEZOUARI El Moustafa ChirurgieThoracique
Mycologie MoulayAbdelfettah
DÉDICACES
 Toutes les lettres ne
sauraient trouver les
mots qu’il faut…
Tous les mots ne
sauraient exprimer la
gratitude, la tendresse,
Le respect, la
reconnaissance…
Aux êtres qui me sont
chers et c’est tout
simplement que…

Je dédie cette Thèse

 A mes chers parents

R’kia BOUMELIK et Mimoun MSELLEK

Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soient-elles ne sauraient

exprimer ma gratitude et ma reconnaissance pour votre soutien, votre amour et

vos prières qui m’ont comblé tout au long de mes années d’é[Link] avez pu

supporter mon stress dans mes moments les plus difficiles et vous étiez tout le

temps à mes côtés.

J’espère être à la hauteur de vos espérances et ne jamais vous décevoir.

Je vous dédie ce modeste travail qui est le fruit de vos efforts et vos sacrifices.

Qu’Allah tout Puissant vous protège et vous procure santé, bonheur et longue

vie.

A la mémoire de ma grand-mère : Zaina

Sur ton lit de mort, la petite fille que j’étais t’avait promis qu’elle va devenir

médecin. Me voilà, grand-mère, je n’ai jamais oublié ma promesse et je l’ai tenue.

J’espère que tu es fière de moi.

Qu’Allah tout Puissant t’accorde le Paradis.

A la mémoire de mes grands-parents

Que ce travail soit une prière pour le repos de vos âmes.

Que Dieu, le miséricordieux, vous accueille dans son éternel paradis.

A mes chers oncles et tantes, à mes cousins, mes cousines et à toute la famille

MSELLEK et BOUMELIK

Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de mes sentiments les plus

sincères et les plus affectueux.

 A mes chers amis Sabrine, Fatima, Samir, Hind, Abir, Asmaa, Rym, Amal,

Majdouline, Soukaina, Zineb, Abderrahim, Mehdi, Mouna, Myriam, Salma,

Hasna, Mohammed, Houssain…

Vous êtes pour moi des frères et des sœurs sur qui je peux compter, on a pleins de

souvenirs ensemble qui seront gravés dans ma mémoire pour toujours.

En témoignage de l’amitié qui nous uni, je vous dédie ce travail et je vous

souhaite une vie pleine de santé, de succès et de bonheur.

A Dr. Abdessalam HIDDOU & Dr. Yassine AHROUI

Je vous remercie infiniment pour tout le temps que vous avez gentiment

consacré à m’aider durant l’élaboration de ce travail.

Veuillez accepter mes respectueuses salutations.

A tous mes professeurs de l’école primaire, du collège, du lycée et de la faculté de

médecine de Marrakech.

A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.

À tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur.

REMERCIEMENTS
 A mon Maître et président de thèse
Monsieur Mohammed SBIHI

Professeur de pédiatrie

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant
aimablement de présider notre jury de thèse.
Vos qualités scientifiques, pédagogiques et humaines seront pour nous un
exemple à suivre dans l’exercice de notre profession.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande attention et notre
profond respect.

A mon Maître et rapporteur de thèse

Monsieur Brahim ADMOU

Professeur d’immunologie

Je souhaite être digne de l’honneur que vous m’avez fait

en me confiant ce sujet de thèse.
Je vous remercie pour votre grande patience, votre disponibilité et votre soutien
lors de la réalisation de ce travail.
Votre savoir, votre dynamisme et votre modestie ont toujours suscité en moi une
grande admiration et un profond respect.
Veuillez agréer, l'hommage de ma profonde et respectueuse reconnaissance.
 A mon Maître et juge de thèse
Madame Laila CHABAA

Professeur de biochimie

Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail.
Vous avez eu l’amabilité de discuter avec nous certains points clés de notre
analyse, vos remarques pertinentes ont contribué à la réalisation du présent
travail.
Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles ainsi que
votre compétence.
Veuillez accepter, chère Maître, l’assurance de notre estime et profond respect.

A mon Maître et juge de thèse

Monsieur Abderrahman BOUKHIRA

Professeur de biochimie

C’est pour nous un grand honneur que vous acceptez de siéger parmi cet
honorable jury.
Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles ainsi
votre modestie qui restent exemplaires.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance et notre grand
estime.

A mon Maître et juge de thèse

Monsieur Hicham BAIZRI

Professeur d’endocrinologie

Nous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de juger ce travail ainsi que du riche enseignement que vous nous
avez généreusement fourni durant notre passage dans votre service.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande attention et notre
profond respect.
ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations

Ac : anticorps

TPO : thyropéroxydase

TG : thyréoglobuline

R-TSH : récepteur de la thyréostimuline

Ac anti-TPO :anticorps anti-thyropéroxydase

Ac anti-TG : anticorps anti-thyroglobuline

Ac anti-RTSH : anticorps anti-Récepteur de la thyréostimuline

TSH us : thyréostimuline ultra-sensible

T3L : triiodothyronine libre

T4L : thyroxine libre

ELISA : méthode immuno-enzymatique

HVC :hépatite virale C

TBG : Thyroxine-binding globulin

N : normal

HCG : hormone gonadotrophine chorionique

MAI : maladie auto-immune

IRMA : dosage immuno-radiométrique

ATA : American Thyroid Association

SFBC : société française de biologie clinique

SFE : société française d’endocrinologie

GRT : groupe de recherche sur la thyroïde

TBPA :thyroxine-binding prealbumin

AMPcyclique :adénosine mono-phosphate cyclique

AIT : apical iodide transporter

MIT : mono-iodotyrosine

DIT : di-iodotyrosine

HT : hormones thyroïdiennes

NIS : symporteur de l'iode et du sodium

PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS ET MÉTHODES 4
Type d’étude 5
I. Lieu et durée de l’étude 5
1. Lieu 5
2. Durée 5
II. Population 5
1. Critères d’inclusion 5
2. Critères d’exclusion 6
III. Paramètres à explorer 6
1. Cliniques: 6
2. Biologiques: 6
IV. Méthodes du laboratoire : 7
1. Dosages biochimiques : 7
2. Dosages immunologiques : 7
V. Saisie et analyse des données 8

RESULTATS 9
I. Données épidémiologiques 10
1. Age 10
2. Sexe 10
II. Données cliniques : 11
III. Données immunobiologiques 12
1. Résultats généraux du bilan hormonal 12
2. Résultats de la TSH (Thyréostimuline) 12
3. Association résultats des dosages de la TSH et de la T4L (Thyroxine libre) 13
4. Résultats généraux des anticorps antithyroïdiens 14
5. Profil immunologique en Ac antithyroïdiens 16
6. Associations données cliniques, dosage TSH et anticorps antithyroïdiens 17
7. Associations résultats de la TSH et anticorps antithyroïdiens 19

DISCUSSION 22
I. GENERALITES 23
1. Hypothyroïdies 24
2. Hyperthyroïdies 28
3. Démarche diagnostique des dysthyroïdies 33
II. DISCUSSION DES RESULTATS 44
1. Données épidémiologiques des patients 44
2. Performance des dosages hormonaux pour le diagnostic positif de la dysthyroïdie 45
3. Discordance entre la TSH et T4 48
4. Diagnostic étiologique des dysthyroïdies et anticorps antithyroïdiens 50
5. Limites de l’étude 52
6. Recommandations 53
CONCLUSION 54

RÉSUMÉS 56

BIBLIOGRAPHIE 60

ANNEXE 69
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

INTRODUCTION

-1-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Les dysthyroïdies regroupent toutes les anomalies de la sécrétion d’hormones

thyroïdiennes aboutissant soit à une hyperthyroïdie (hypersécrétion), soit à une hypothyroïdie

(insuffisance de sécrétion). Par ailleurs, les maladies thyroïdiennes, pour la quasi-totalité des

patients, ont pour cause des processus auto-immuns ou tumoraux probablement sous-tendus

par des facteurs génétiques ou environnementaux [1].

En effet, la thyroïde est l’organe le plus concerné par la pathologie auto-immune qui

associe une atteinte histologique (infiltrats lymphocytaires) et la présence d’auto-anticorps

circulants. C’est la cible la plus fréquente des atteintes auto-immunes spécifiques d’organe chez

l’homme. Les maladies thyroïdiennes auto-immunes, toutes causes confondues, touchent

environ 10 % de la population générale. Par ailleurs, l’élévation isolée des anticorps

antithyroïdiens peut atteindre 22 % [2].

la pathologie thyroïdienne constitue un motif fréquent de consultation que ce soit en

médecine générale ou en endocrinologie, elle a souvent une présentation insidieuse qui peut

la faire méconnaître si des moyens diagnostiques adéquats ne sont pas mis en jeu. Cette

difficulté justifie pour certains la mise en place de dépistages ciblés.

Une large palette de prestations biologiques est actuellement disponible pour le

diagnostic et la surveillance des dysfonctionnements thyroïdiens.

Dans les années 60, l'exploration thyroïdienne se limitait au PBI (protein bound iodine)

qui reflétait de manière imparfaite la concentration sérique de la thyroxine (T4). L'introduction

de la radio-immunologie, au début des années 70, a complétement bouleversé l'exploration

thyroïdienne avec l'introduction des dosages sériques de la thyrotropine (TSH) puis de la T4 et de

la T3 totales (respectivement T4T et T3T) assortis d'une évaluation de la fraction libre de

ces hormones (index de thyroxine libre ou ITL dans le cas de la T4). L'évolution s'est

poursuivie avec l'introduction des dosages de T3 et T4 libres (T3L et T4L), des protéines

-2-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

de transport des hormones thyroïdiennes (thyroxin binding globulin, TBG et transthyrétine

(TTR ou TBPA) et de la thyroglobuline (Tg). Plus récemment, des méthodes immuno-

métriques non isotopiques ont permis d'améliorer considérablement la sensibilité et la spécificité

des dosages. Ceci a fait du dosage de la TSH un test de détection non seulement de

l'hypothyroïdie mais aussi de l'hyperthyroïdie, et de la Tg un marqueur précieux dans la

surveillance des carcinomes thyroïdiens. Cet arsenal diagnostique a été complété par le dosage

des auto-anticorps dirigés contre la thyropéroxydase (TPO) en complément de ceux qui

sont dirigés contre la Tg et le récepteur de la TSH [3].

Actuellement, l’approche exploratoire des dysthyroïdies a bénéficié de l'améliorations de

la fiabilité et la puissance diagnostique des dosages grâce à de meilleurs réactifs, utilisant

notamment des anticorps monoclonaux plus spécifiques, à l'automatisation des dosages et

à l'introduction de nouvelles techniques de mesure.

L’objectif principal de notre travail était de déterminer le profil immunobiologique des

dysthyroïdies chez une population marocaine adulte et pédiatrique colligée au niveau du CHU de

Marrakech.

-3-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

PATIENTS
ET
MÉTHODES

-4-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

I. Type d’étude :

Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive rétrospective, portant sur une série de

patients suivis pour dysthyroïdie et ayant bénéficié de la recherche des anticorps antithyroïdiens.

II. Lieu et durée de l’étude :

1. Lieu :

- Laboratoire d’immunologie du CHU Mohammed VI de Marrakech.

- Laboratoire de biochimie du CHU Mohammed VI de Marrakech.

2. Durée :

- L’étude s’est effectuée sur une période de 4 ans allant du 1e Janvier 2012 au 1e

Janvier 2016.

III. Population :

1. Critères d’inclusion:

- Patients qui présentaient une dysthyroïdie provenant des services cliniques :

endocrinologie, médecine interne, dermatologie, gastroentérologie, pédiatrie,

rhumatologie, ORL, néphrologie et gynécologie.

- Patients dont le bilan biologique était en faveur d’une dysthyroïdie, avec une TSH

élevée ou basse.

- Patients ayant bénéficié d’une recherche d’auto-anticorps : anti-TPO et/ou anti-TG

et/ou anti-RTSH.

-5-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

2. Critères d’exclusion:

- Patients dont les dossiers clinico-biologiques étaient non exploitables.

- Patients dont le bilan hormonal et/ou immunologique était non disponible.

IV. Paramètres à explorer :

1. Cliniques:

Nous avons collecté l’ensemble de signes cliniques en faveur d’un état de dysthyroïdie,

(hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) : Signes généraux, cardio-vasculaires, neuromusculaires,

digestifs et dermatologiques (annexe-1).

2. Biologiques:

Les paramètres immunobiologiques étudiés étaient organisés en trois catégories :

2.1. Bilan thyroïdien :

Il se basait sur le dosage des hormones thyroïdiennes : TSH us, T3L et T4L.

2.2. Bilan immunologique :

Ilincluait les anticorpsantithyroïdiens suivants: Ac anti-TPO, Ac anti-TG, Ac anti R-TSH.

En se basant sur la fiche d’exploitation préétablie (annexe-1). Le recueil de données a été

fait au niveau des laboratoires d’immunologie et de biochimie où nous avons a colligé tous les

patients présentant un bilan hormonal en faveur d’une dysthyroïdie et ayant bénéficié de la

recherche d’anticorps anti thyroïdiens.

-6-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

V. Méthodes du laboratoire :

1. Dosages biochimiques :

Le dosage des marqueurs biochimiques a été fait par automate Cobas 6000, le tableau

ci-dessous récapitule les techniques de dosages et les valeurs de références pour chaque

paramètre :

Tableau 1 : techniques et interprétations des résultats utilisés

au laboratoire de biochimie du CHU Mohammed VI de Marrakech.

Paramètre Technique Résultat bas Résultat Résultat élevé

normal
l’éléctrochimiluminescence
« ECLIA » sur les systèmes 3,1 – 6,8
T3 libre <3,1 pmol/L >6,8 pmol/L
d’immunoanalyseElcsys et pmol/L
Cobas
l’éléctrochimiluminescence
« ECLIA » sur les systèmes 12 – 22
T4 libre < 12 pmol/L >22 pmol/L
d’immunoanalyseElcsys et pmol/L
Cobas
l’éléctrochimiluminescence
« ECLIA » sur les systèmes <0,270 0,270 – 4,20
TSH >4,20 µUI/ml
d’immunoanalyseElcsys et µUI/ml µUI/ml
Cobas

2. Dosages immunologiques :

La recherche des anticorps antithyroïdiens a été faite en se basant sur la méthode ELISA

indirecte. Les techniques utilisées pour le dosage de chaque anticorps ainsi que l’interprétation

de leurs résultats sont rapportées dans le tableau-2:

-7-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Tableau 2 : techniques et interprétations des résultats utilisés

au laboratoire d’immunologie du CHU Mohammed VI de Marrakech.

Anticorps Technique Résultat négatif Résultat douteux Résultat positif

ELISA : Anti-TPO
Anti-TPO <40 UI/ml 40 – 60 UI/ml >60 UI/ml
AESKULISA
ELISA : Anti-TG
Anti-TG <120 UI/ml 120 – 180 UI/ml >180 UI/ml
EASKULISA
DRG TSH
Anti R-TSH Récepteur Ab- <1,1 U/L 1,1 - 1,5 U/L >1,5 U/L
ELISA

VI. Saisie et analyse des données

Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Excel version 2010 et les

résultats sont représentés sous forme de nombres, de pourcentages et de graphes.

-8-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

RÉSULTATS

-9-
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

I. Données épidémiologiques

Durant la période de notre étude, le nombre total de patients qui répondaient à nos

critères d’inclusion était de 90 cas.

1. Age

La moyenne d’âge des patients de notre série était de 39,33 ± 15 ans avec des extrêmes

variant entre 8 et 80 ans, dont 5 enfants. Le diagramme ci-dessous représente la répartition des

cas en fonction des tranches d’âge :

Figure 1 : Répartition des cas par tranches d’âge

2. Sexe

Les 3/4 de notre population (75,5%) étaient de sexe féminin, avec un sex-ratio (H/F) de

0,32 (Figure 2).

- 10 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Figure 2 : Répartition des cas selon le sexe.

II. Données cliniques :

Les circonstances cliniques ayant motivé la recherche des Ac antithyroïdiens chez nos

patients sont représentées sur le tableau-3 :

Tableau-3 : Répartition des patients selon les manifestations cliniques

Motif Nombre de cas Pourcentage

Signes thyroïdiens
Suspicion de maladie de Hashimoto 31 34,4%
Signes cliniques d’hypothyroïdie 19 21,1%
Suspicion de maladie de Basedow 16 17,78%
Signes cliniques d’hyperthyroïdie 5 5,5%
Carcinome papillaire 3 3,3%
Goitre 2 2,2%
Nodule thyroïdien 2 2,2%
Autres circonstances cliniques
Diabète déséquilibré 5 5,5%
HVC 1 1,1%
Absence de renseignements cliniques 6 6,67%
Total 90 100%

- 11 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

III. Données immunobiologiques

1. Résultats généraux du bilan hormonal

Tous les patients de notre série avaient bénéficié d’un dosage de la TSH (n=90), la T4L

était réalisée chez 67,7% et la T3L chez 27,7% (Figure-3).

Figure 3 :Répartition des résultats des hormones thyroïdiennes chez les patients de notre série

2. Résultats de la TSH (Thyréostimuline)

La TSH us était élevée chez 46 patients (51,1%) correspondant à des cas d’hypothyroïdie,

basse chez 21 patients (23,3%) ayant une hyperthyroïdie et normale chez 23 autres patients

(25,5%) en état d’euthyroïdie (Figure4).

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Figure 4 : Répartition des cas selon les résultats du dosage de la TSH

3. Association résultats des dosages de la TSH et de la T4L (Thyroxine libre)

Parmi les 90 patients inclus dans notre étude, 61 (67,8%) avaient bénéficiés des dosages

de la TSH et de la T4L (Figure5).

Figure 5 : répartition des cas selon les dosages de la TSH et de la T4L

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Chez les 61 (67,8%) patients qui ont bénéficié des dosages de la TSH et de la T4L, 26

(42,6%) présentaient une discordance entre les résultats de la TSH et T4. La figure 6 ci-dessous

expose les différents profils hormonaux retrouvés.

Figure 6 : Associations des résultats de la TSH et de la T4L

4. Résultats généraux des anticorps antithyroïdiens

Cinquante-deux patients (57,8%) avaient une recherche d’Ac antithyroïdiens positive.

Les Ac anti-TPO étaient retrouvés chez 40 patients (44,4%), suivis des Ac anti-TG, notés

chez 17 patients (18,9%) et les Ac anti-RTSH chez 12 patients (13,3%) (Figure7).

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Figure 7: Répartition des anticorps antithyroïdiens positifs chez la population étudiée.

Le tableau-4 présente la répartition de la positivité des anticorps antithyroïdiens selon les

différentes manifestations cliniques.

Tableau-4 :Répartition de la positivité des Ac antithyroïdiens

selon les différentes manifestations cliniques
Manifestations Ac anti-TPO positifs Acanti-TG positifs Ac anti-RTSH positifs
cliniques
Signes thyroïdiens
Hypothyroïdie
- Suspicion de maladie 27 (87%) 12 (38,7%) 2 (6,45%)
de Hashimoto, n=31
- Autres étiologies, 1 (5,26%) 0 1 (5,26%)
n=19
Hyperthyroïdie
-Suspicion de maladie 7 (43,75%) 1 (6,25%) 9 (56,25%)
de Basedow, n=16
-Autres étiologies,n=9 0 0 0
Euthyroïdie
-Goitre, n=2 2 (100%) 0 0
-Nodule thyroïdien, 1 (50%) 1 (50%) 0
n=2
-Autres étiologies, n=5 2 (40%) 1 (20%) 0
Autres circonstances cliniques
Diabète + 0 111 (20%) 0
Hypothyroïdie, n=5
HVC, n=1 0 1 (100%) 0

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

5. Profil immunologique en Ac antithyroïdiens

Parmi les patients de notre série, 29% (n=12) d’entre eux avaient des Ac anti-TPO et anti-

TG positifs associés, 14% (n=6) avaient des Ac anti-TPO seuls contre 7% (n=3) pour des Ac anti-

TG seuls (Figure 8).

Figure 8: Profil immunologique en Ac anti-TPO et/ou anti-TG chez les patients de notre série

Combinés aux Ac anti-RTSH, les profils immunologiques de l’ensemble des Ac

antithyroïdiens sont rapportés dans la figure 9.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Figure 9: Profil immunologique en Ac anti-TPO et/ou anti-TG et/ou anti-RTSH

chez les patients de notre série

6. Associations données cliniques, dosage TSH et anticorps antithyroïdiens

6.1. Résultat du dosage de la TSH selon les manifestations cliniques

Parmi les 19 patients qui présentaient des signes cliniques en faveur d’une hypothyroïdie,

18 (94,74%) avaient une TSH élevée et un seul patient avait un dosage de TSH normal (5,26%)

(Figure 10).

Tous les patients qui présentaient des signes cliniques en faveur d’une hyperthyroïdie

avaient une TSH basse.

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Figure 10: Association tableaux cliniques et résultats du dosage de la TSH

6.2. Association thyroïdite de Hashimoto et anticorps anti-TPO (Thyropéroxydase)

Parmi les 31 patients suspects d’une thyroïdite de Hashimoto, 27 (87,1%) d’entre eux

avaient des Ac anti-TPO positifs. Ces derniers étaient négatifs chez 4 cas (12,9%) (Figure 11).

Figure 11: Association thyroïdite de Hashimoto et Ac anti-TPO

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6.3. Association tableau clinique de maladie de Basedow et Ac anti-RTSH (Récepteur de la TSH)

Chez les 16 patients qui présentaient des signes cliniques en faveur de la maladie de

Basedow, 9 cas (56,25%) avaient des ac anti-RTSH positifs alors que 7 (43,75%) avaient des ac

anti-RTSH négatifs (Figure 12).

Figure 12 : Association tableau clinique de maladie de Basedow et Ac anti-RTSH

7. Associations résultats de la TSH et anticorps antithyroïdiens

7.1. Associations TSH et Ac anti-TPO

Parmi les patients ayant des anticorps anti-TPO positifs, la TSH était normale chez 18 cas

(45%), élevée chez 15 cas (37,5%) et basse chez 7 cas (17,5%) (Figure 13).

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Figure 13 : Association TSH et Ac anti-TPO

7.2. Associations TSH et Acanti-TG (Thyroglobuline)

Concernant les patients ayant des anticorps anti-TG positifs, 11 cas avaient une TSH normale

(65%), 4 cas avaient à une TSH élevée (23%) et 2 cas avaient une TSH basse (12%) (Figure 14).

Figure 14 : Association TSH et Ac anti-TG

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

7.3. Associations TSH et Ac anti-RTSH

Parmi les patients ayant des anticorps anti R-TSH positifs, 6 avaient une TSH basse (50%),

5 avaient une TSH normale (41,7%) et un patient avait une TSH élevée (8,3%) (Figure 15).

Figure 15: Association TSH et Ac anti-RTSH

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DISCUSSION

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I. GENERALITES

La thyroïde est une glande endocrine qui joue un rôle important dans la régulation du

métabolisme, ainsi que du développement du corps humain (croissance osseuse, développement

mental, etc), en libérant les hormones thyroïdiennes, à savoir la tétraiodotyronine (thyroxine) ou

T4 et la triiodothyronine ou T3 [1].

La T3 circulante provient essentiellement de la mono-désiodation périphérique de la T4

en T3 active et en T3 inverse, inactive. La majeure partie de ces hormones est inactive car liée à

des protéines de transport (T4 = 99,97 %, T3 = 99,5 %), seule les fractions libres sont

biologiquement actives (T4 = 0,03 %, T3 = 0, 5 %) [4,5].

La sécrétion hormonale est contrôlée par la thyréostimuline (TSH) d’origine hypophysaire.

La TSH contrôle la croissance et la fonction thyroïdienne. Sa sécrétion est pulsatile et varie dans

le nycthémère (maximum en fin de soirée, minimum en milieu de journée) [6]. Elle est

étroitement contrôlée par des signaux neuro-humoraux. La thyrolibérine (TRH) hypothalamique

stimule la production hypophysaire de TSH. La T3 libre et la T4 libre exercent un rétrocontrôle

négatif étroit sur la sécrétion de TSH. Le taux de TSH varie de façon logarithmique en fonction

des variations des taux de T4 libre et de T3 libre [4,5].

La figure 16 représente les étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes :

- 23 -
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Figure 16 : Étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes [65].

1. HYPOTHYROIDIES

1.1. Définitions

L’hypothyroïdie est due à des étiologies diverses au cours desquelles la glande thyroïde

est incapable de sécréter des quantités adéquates d’hormones thyroïdiennes [7,56].

L'hypothyroïdie clinique (encore appelée patente ou avérée) correspond à l'association de

signes cliniques francs et d'une biologie perturbée (TSH augmentée, T4 basse).

L'hypothyroïdie infra-clinique (encore appelée fruste ou asymptomatique) est

caractérisée parune symptomatologie fruste ou absente et une biologie perturbée (TSH

augmentée, T4 normale) [56].

Le terme de thyroïdite désigne un ensemble d’affections inflammatoires, infectieuses ou

auto-immunesdéveloppées au sein de la thyroï[Link] thyroïdite de Hashimoto est la plus

connuedes thyroïdites auto-immunes [8].

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

1.2. Données épidémiologiques

La prévalence de l’hypothyroïdie patente dans la population générale est estimée à 0,35 %

[9]. L’hypothyroïdie infra-clinique toucherait 4 à 8 % de la population générale avec une nette

prépondérance féminine (sexe ratio = 2 à 3) [4]. Elle serait de 9 à 16 % chez les sujets âgés de

plus de 60 ans. Le risque absolu d’évolution vers l’hypothyroïdie patente dans la population

générale est estimé à 5 % par an lorsque la recherche d’anticorps est positive et jusqu’à 80 % à 4

ans dans une population âgée de plus de 65 ans [4,10].

Une cohorte menée en Grande-Bretagne a évalué l’incidence des hypothyroïdies chez les

1877 survivants d’un échantillon de 2 779 adultes suivis pendant 20 ans. L’échantillon était

représentatif de la population générale pour le sexe, l’âge et le statut social. L’incidence

moyenne de l’hypothyroïdie était de 4,1/1 000 cas par an (IC à 95 % = 3,3 –5,0) chez les femmes

et de 0,6/1 000 cas par an (IC à 95 % = 0,3 –1,2) chez les hommes [11].

1.3. Mécanismes étiopathogéniques

Les causes des hypothyroïdies sont multiples. La grande majorité est représentée par

l'hypothyroïdie primaire, autrement dit un dysfonctionnement au niveau de la glande thyroïde

même. L'hypothyroïdie secondaire (centrale ou hypophysaire) est due à un dysfonctionnement de

l'hypophyse qui secrète alors en quantité insuffisante la TSH ou « hormone de stimulation de la

thyroïde » et enfin, cas très rare, l'hypothyroïdie peut être due à une résistance périphérique aux

hormones thyroïdiennes [12].

À l’origine, l’hypothyroïdie était due essentiellement à une carence en iode. Depuis l’ajout

de l’iode dans le sel de table, cette cause est devenue rare dans les pays industrialisés (mais

reste fréquente dans les pays en voie de développement) [12].

Le tableau ci-dessous résume les principales causes d’hypothyroïdie avec leurs

mécanismes de survenue :

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Tableau 5 : Les mécanismes de survenue d’hypothyroïdie

Cause d’hypothyroïdie Mécanisme

Hypothyroïdie primaire • Carence chronique en iode.
• Thyroïdite qu'elle soit auto-immune
(thyroïdite de Hashimoto) ou infectieuse
(thyroïdite de De Quervain).
• Cause iatrogène (thyroïdectomie au
radio-iode, effets secondaires de certains
médicaments comme l'amiodarone,
l'hypothyroïdie pouvant être transitoire,
cédant à l'arrêt du traitement, ou définitive).
• Maladie infiltrative (sarcoïdose,
amyloïdose, hémochromatose…).
• Trouble enzymatique de la thyroïde
(génétique).
• Dysgénésie thyroïdienne congénitale.
• Consommation d'aliments goitrogènes
[13].
Hypothyroïdie secondaire • Insuffisance hypophysaire.
• Lésion hypothalamique.
• Déficit en TSH.
Hypothyroïdie par résistance périphérique • anomalies des récepteurs tissulaires
des hormones thyroïdiennes qui altèrent la
liaison entre l'hormone et sa cible.

1.4. Formes étiologiques

Les thyropathies auto-immunes constituent la premièrecause d'hypothyroïdie acquise.

Elles sont volontiers associées à d'autres pathologies auto-immunes chez un mêmepatient ou

dans la [Link] forme la plus fréquente est la thyroïdite lymphocytaire chronique atrophiante.

Elle touche principalement lafemme après la ménopause, mais survient aussi à distance des

accouchements et n'épargne guère l'homme et l'[Link] ne s'accompagne pas de goitre, mais

au contraire d'uneatrophie thyroïdienne progressive par involution thyroïdienne spontanée. Les

anticorps anti-TPO (moins fréquemment les anti-TG) sont présents, mais leur taux se

réduitparallèlement à l'involution thyroïdienne. Cette variétéd'hypothyroïdie est définitive.

- 26 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

La thyroïdite de Hashimoto est aussi d'origine auto-immune mais s'accompagne d'un

goitre diffus, indolore,très ferme (de la consistance d'un pneu en caoutchouc).Les anticorps anti-

TPO sont présents à des taux très élevés.L'apparition progressive d'une hypothyroïdie est la

règle.L'évolution spontanée du goitre se fait habituellement aufil des années vers la régression

du goitre et l'atrophie dela glande. Il ne faut pas méconnaître en cas de formationsnodulaires

l'épithélioma papillaire dont la coïncidence n'estpas rare. Une complication rare impose une

surveillancerégulière des hypertrophies persistantes : c'est la transformation lymphomateuse

thyroïdienne.

Les thyroïdites auto-immunes asymptomatiques secaractérisent simplement par un

titre accru d'anticorpsantithyroïdiens et un aspect hypo-échogène du parenchyme thyroïdien en

échographie. La surveillance clinique et ledosage annuel de la TSH sont recommandés car 5 % de

cessituations se marquent chaque année par l'apparition d'unehypothyroïdie. Les surcharges en

iode comme la grossessesont des circonstances susceptibles de démasquer précocement la

carence hormonale [14].

La thyroïdite du post-partum touche 5 à 10 % des accouchées. Après une phase

transitoire de thyrotoxicose souventpeu symptomatique, l'hypothyroïdie s'installe à partir du 4éme

- 5émemois suivant l'accouchement. Les anticorps antithyroïdiens sont positifs. L'évolution

spontanée se fait habituellement vers la récupération (80 à 90 % des cas) mais deshypothyroïdies

définitives sont possibles, coïncidant avecl'atrophie de la glande. La récidive est fréquente au

décoursdes grossesses ultérieures (30 à 40 %).

La thyroïdite subaiguë de De Quervain, réactionnelleà une infection virale, se manifeste

initialement par unesymptomatologie bruyante, avec un goitre douloureux, dessignes

inflammatoires locaux et généraux et une phase dethyrotoxicose. Secondairement peut

apparaître une phased'hypothyroïdie, généralement transitoire.

L'hypothyroïdie résulte rarement d'un processus infiltratif : lymphome, métastase intra-

thyroïdienne et cancer diffus, thyroïdite de Riedel, hémochromatose, amylose, sarcoïdose…Enfin,

certaines anomalies de la morphogenèse (athyréoses, ectopies) ou de l'hormonogenèse

- 27 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

thyroïdiennes sontresponsables d'hypothyroïdies congé[Link] pratique chez l'adulte, c'est la

présence d'un goitre ou lavacuité de la loge thyroïdienne qui constitue pour le

clinicienl'orientation majeure du diagnostic étiologique [14].

1.5. Manifestations cliniques

Le spectre des manifestations cliniques de l’hypothyroïdieest large, allant d’un état sub-

clinique, avec peu ou pas designes, au coma myxœdémateux. L’apparitiondes symptômes peut

être insidieuse et passer inaperçue, enparticulier chez les patients âgés. Une intolérance

aufroid est le symptôme le plus typique, et une détentetardive des réflexes ostéo-

tendineux est le signe le plusspécifique. Certaines manifestations sont expliquées pardes

effets connus des hormones thyroïdiennes. La baissedu métabolisme explique l’intolérance au

froid et la tendance à l’augmentation de poids. L’incapacité de métaboliser les

glycosaminoglycanes entraîne leur accumulationdans les tissus sous-cutanés, provoquant

un œdème neprenant pas le godet (myxœdème). Un goitrepeut se développer dans la thyroïdite

de Hashimoto oulors d’une carence en iode, alors que la thyroïde peutavoir une taille

normale, petite ou être absente en casd’hypothyroïdie après intervention, en cas soit

d’agénésiesoit de dysgénésie congénitale. Les anomalies biochimiques comprennent souvent

une hypertriglycéridémie, qui se corrige sous l’effet du traitement auxhormones thyroïdiennes

[14, 55].

2. HYPERTHYROIDIES

2.1. Définitions

L’hyperthyroïdie désigne l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde qui accroît la

production des hormones thyroïdiennes dont la conséquence est la thyrotoxicose.

- 28 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

On distingue :

• L'hyperthyroïdie clinique (encore appelée patente ou avérée) correspondant à

l'association de signes cliniques francs et d'une biologie perturbée (TSH basse, T4

et/ou T3 élevées).

• L'hyperthyroïdie infra-clinique (encore appelée fruste ou asymptomatique)

correspondant aux cas où la symptomatologie est fruste et où la biologie est

perturbée (le taux de TSH est bas, les taux de T4 et/ou de T3 sont normaux ou à la

limite supérieure de la normale) [15,16].

2.2. Données épidémiologiques

L'hyperthyroïdie est fréquente, affectant 1 à 2 % de la population avec une large

prédominance dans le sexe féminin (sexe ratio : 1/8) [16].

L'hyperthyroïdie infra-clinique (TSH isolément abaissée) atteint moins de 2 % des

personnesâgés de plus de 60 ans et le risque d'évolution vers une hyperthyroïdie patente varie

entre 6 et30 % après un suivi de 1 à 4 ans [17]. Par ailleurs une étude de cohorte menée par

Sawin et Coll [18] montre que la présence d’une TSH isolément abaissée multiplie par trois le

risque de tachyarythmie par fibrillation auriculaire.

Selon la même étude cohorte menée en Grande-Bretagne par Vanderpump, l'incidence de

l'hyperthyroïdie est estimée à 0,8/1 000 cas par an (IC à 95 % : 0,5 - 1,4) chez les femmes et

négligeable chez les hommes.

Une étude a évalué la prévalence de l’hyperthyroïdie dans le département du Bas-Rhin en

France. Les sujets inclus ont été randomisés à partir des listes électorales avec stratification sur

l’âge, le sexe et le lieu de résidence (urbain ou rural). Trois cent quatre-vingt-onze sujets ont

bénéficié d’un dosage de la TSH, T4L et T3L. Le taux de TSH était bas chez 4,1 % de la

population de l’étude dont 50 % avec un taux normal des hormones thyroïdiennes [19].

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

2.3. Mécanismes étiopathogéniques

Une hyperthyroïdie peut être due à trois mécanismes:

Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes : hyperthyroïdie vraie, liée à une

hyperactivité de toute, ou d’une partie, de la thyroïde. L’augmentation de la synthèse des

hormones thyroïdiennes s’accompagne d’une augmentation de la captation iodée, qui peut être

mise en évidence par une scintigraphie à l’iode 123 (ou iode 131, ou Tec 99).

 Dans la maladie de Basedow toutes les cellules thyroïdiennes sont stimulées par des

anticorps qui activent le récepteur de la TSH : la scintigraphie montrera une captation

de l’iode sur toute la thyroïde.

 Dans le nodule toxique ou le goitre multi-nodulaire toxique seules les cellules du (ou

des nodules) sont en hyperactivité. Par contre les cellules du reste de la thyroïde sont

au repos, car elles restent sous le contrôle de la TSH, qui est freinée. La scintigraphie

thyroïdienne montre donc une fixation uniquement sur le (ou les) nodules.

 Une surcharge iodée peut induire une augmentation de la synthèse d’hormones

thyroïdiennes par des tissus thyroïdiens pathologiques (Basedow latent, ou nodules).

Cependant en cas de surcharge iodée la captation du traceur isotopique est très

faible même dans les zones en hyperactivité, car le traceur isotopique est dilué. La

scintigraphie peut apparaître « blanche » alors qu’il y a hyperactivité d’une partie, ou

de toute la thyroïde.

Les thyrotoxicoses liées à une augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes

sont sensibles aux antithyroïdiens de synthèse (ATS), qui agissent en inhibant l’enzyme

thyropéroxydase (TPO). En effet la TPO est une enzyme limitante dans la synthèse des hormones

thyroïdiennes. En cas de surcharge iodée l’efficacité des ATS est diminuée.

Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones thyroïdiennes

préformées :

Dans ce cas il n’y a pas de synthèse d’hormones thyroïdiennes, la thyroïde ne fonctionne

- 30 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

pas : stricto sensu on ne devrait pas parler d’hyperthyroïdie, seulement de thyrotoxicose.

La destruction vésiculaire peut être due à une infection virale (thyroïdite subaiguë), ou à

un phénomène auto-immun (thyroïdites subaiguës, thyroïdites silencieuses, thyroïdites induites

par l’interféron). Elles se rencontrent aussi dans certaines thyrotoxicoses induites par

l’amiodarone. La scintigraphie thyroïdienne ne montre aucune fixation : scintigraphie « blanche».

Les antithyroïdiens de synthèse sont bien sûr totalement inefficaces.

Administration exogène d’hormones thyroïdiennes :iatrogène (traitement par

levothyroxine mal conduit), ou volontaire (qui est alors souvent dissimulée). Là aussi

thyrotoxicose sans hyperthyroïdie, la scintigraphie thyroïdienne ne montre aucune fixation, les

antithyroïdiens de synthèse sont bien sûr inefficaces [20].

2.4. Formes étiologiques

Les formes cliniques sont dominées par les causes primitives d’hyperthyroïdie, elles sont

regroupées dans le tableau suivant:

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Tableau 6 : les étiologies primitives de l’hyperthyroïdie [22]

Etiologie Caractéristiques
Maladie de Basedow • Présence d’anticorps stimulant le récepteur de la TSH
de la thyroïde
• Souvent agrandissement diffus et indolore de la
thyroïde
• Orbitopathie chez 30% des patients : exophtalmie
(irritation, congestion, risque de lagophtalmie),
parfois déficit oculomoteur et visuel par compression
du nerf optique
Adénome toxique et goitre multi-nodulaire toxique • Sécrétion autonome des hormones thyroïdiennes
• Autonomie évoluant au fil des années vers une
hyperthyroïdie (favorisée par l’iode exogène)
• Nodule ou goitre palpables lors de thyroïde cervicale
• Diagnostic par ultrason et scintigraphie

Thyroïdite subaiguë lymphocytaire • Maladie auto-immune souvent dans le post-partum

(5-12% selon les pays)
• Infiltrat entraînant une destruction du parenchyme
avec libération de T4
• Brève période d’hyperthyroïdie puis parfois
hypothyroïdie, rarement persistante En général,
retour à une fonction thyroïdienne normale entre six
et douze mois

Thyroïdite subaiguë de De Quervain • Thyroïde douloureuse

• Origine inflammatoire, possiblement post virale (VS
et CRP augmentées)
• Fièvre, douleurs aiguës irradiant dans les oreilles, la
mâchoire ou la nuque
• Tuméfaction thyroïdienne possible Initialement, 50%
des patients ont des signes d’hyperthyroïdie
• Hypothyroïdie se développant parfois après un à
deux mois
• Retour à une fonction normale chez presque tous les
patients
Hyperthyroïdie d’origine exogène • Souvent intentionnelle (cancer thyroïdien), iatrogène
ou médicamenteux
• Caractérisée par une diminution de la thyroglobuline
contrairement aux autres hyperthyroïdies
Hyperthyroïdie sur amiodarone • Inflammation de la thyroïde avec libération
d’hormones thyroïdiennes ou Augmentation de la
synthèse de T4 liée à l’apport en iode
• Diminution de la conversion périphérique de T4 en
T3.

- 32 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

2.5. Manifestations cliniques

Les symptômes courants de l’hyperthyroïdie sont représentés par : nervosité, labilité

émotionnelle, fatigabilité, intolérance à la chaleur, changement de poids (en général,

amaigrissement), changement de l’appétit (en général, augmentation), symptômes de

myopathie, augmentation de la fréquence des selles, transpiration, troubles du cycle menstruel

(habituellement oligo-ménorrhée) et perturbation du système nerveux central [21,54].

Les signes courants comprennent : hyperactivité, tachycardie ou arythmie auriculaire,

hypertension systolique, peau chaude, moite et lisse, regard fixe et rétraction des paupières,

tremblements, hyper-réflexie et faiblesse musculaire. Les palpitations sont un symptôme

prédominant chez les patients âgés, comme l’insuffisance cardiaque. En général, chez les

patients âgés, les caractéristiques de l’hyperthyroïdie sont moins évidentes et les symptômes

cardiaques ou des signes de démence sont fréquents [21,54].

3. Démarche diagnostique des dysthyroïdies

3.1. Méthodes diagnostiques de laboratoire

Le diagnostic des dysthyroïdies repose sur un ensemble d’examens biochimiques

(dosages hormonaux) et immunologiques (dosages des Ac antithyroïdiens) :

a. Bilan hormonal

a.1. Thyréostimuline (TSH)

La TSH est une glycoprotéine de 28 kilo-daltons sécrétée par des cellules spécialisées de

l’antéhypophyse [23]. En 1986, des méthodes de dosage de la TSH dites « sensibles » ou «

ultrasensibles » ont été proposées. En 1987, les recommandations de l’American Thyroid Association

précisent que pour qu’un dosage soit dit « sensible » il doit être capable de déterminer les valeurs de

TSH caractéristiques d’une hyperthyroïdie (c’est-à-dire inférieures à moins 3 écarts types par

rapport aux valeurs moyennes relevées dans une population en bonne santé) [10]. Pour définir les

- 33 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

performances des différentes techniques de dosage, le terme de «sensibilité fonctionnelle» a été

introduit. Il correspond à la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une

précision acceptable (coefficient de variation < 20 %). On distingue alors :

· Dosages de 1re génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l ;

· Dosages de 2e génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l ;

· Dosages de 3e génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l.

Cette distinction intéresse avant tout le domaine de l’hyperthyroïdie. Les dosages utilisés

actuellement sont ceux de 2e et de 3e génération [24, 25].

Dans la population générale, les valeurs de TSH ne suivent pas une distribution

gaussienne. La valeur médiane est de 1,3 à 1,8 mUI/l. L’intervalle des valeurs de référence est

déterminé à l’aide de tests non paramétriques pour les valeurs situées entre le 2,5e et le 97,5e

percentile [35]. Dans la littérature internationale l’intervalle de référence de la concentration de

la TSH est 0,5 – 5 mUI/l. Il n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations

nycthémérales mais Il existe une controverse à propos des effets de l’âge sur l’intervalle de

référence de la TSH, certaines études ont conclu à la présence d’un effet, d’autres non [9,23,26].

On note une grande hétérogénéité des valeurs « normales » données par les biologistes

en France (intervalle de référence : limite inférieure de 0,1 à 0,5 mUI/l, limite supérieure de 3,5 à

5 mUI/l). Les valeurs de référence de la littérature sont donc peu utilisables. En pratique,

l’intervalle de référence à considérer est celui qui est fourni par le laboratoire.

a.2. Thyroxine (T4)

La valeur de la thyroxine est moins précise que celle de la TSH pour évaluer l’état de la

fonction thyroïdienne chez un individu. Ceci est particulièrement vrai pour le dosage de la T4

totale qui peut être affecté par de nombreux facteurs [3,27,38,39].

Dans la littérature, l’intervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4

ng/l soit 9,5 à 25 pmol/l [5]. Il peut varier suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique,

l’intervalle de référence à prendre en compte est celui qui est fourni par le biologiste.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

a.3. Triiodothyronine (T3)

Bien que la T3 soit l’hormone physiologiquement active, sa concentration sérique ne

reflète qu’imparfaitement la fonction thyroïdienne. De très nombreuses situations peuvent

perturber l’évaluation et la production de la T3 : médicaments, surcharge iodée, maladie sévère

aiguë ou chronique, dénutrition, stress.

L’intervalle de référence de la T3 libre est de 2 à 6 ng/l soit 3 à 9 pmol/l. Il peut varier

suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique, l’intervalle de référence à prendre en compte

est celui qui est fourni par le biologiste [28].

b. Bilan immunologique

L’utilisation des dosages des auto-anticorps antithyroïdiens a été gênée par des

problèmes de spécificité. Des études montrent que les résultats varient beaucoup selon le

dosage utilisé. Ceci est dû à des différences dans la sensibilité et la spécificité des dosages et à

l’absence de standardisation adéquate. Ces dernières années, des études ont montré qu’au

niveau moléculaire, les auto-anticorps réagissent avec leurs auto-antigènes cibles, en se liant à

des sites ou épitopes « conformationnels ». Le terme « conformationnel » fait référence à

l’exigence d’une structure tridimensionnelle spécifique pour chacun des épitopes reconnus par

les auto-anticorps. En conséquence, les résultats des dosages dépendent fortement de la

structure moléculaire de l’antigène utilisé dans le test. De petits changements dans la structure

d’un épitope donné peuvent se traduire par une baisse ou une perte dans la reconnaissance de

l’auto-antigène par les anticorps dirigés contre cet épitope [50].

b.1. Ac anti-TPO (thyropéroxydase)

Les auto-anticorps anti-TPO ont été décrits initialement comme les auto-anticorps anti-

microsomaux (AMA) puisqu’ils réagissaient avec des préparations brutes de membranes de

cellules thyroïdiennes. L'antigène microsomal été ultérieurement identifié comme étant la TPO.

Des dosages plus anciens d’AMA, par immunofluorescence ainsi que par agglutination passive

de globules rouges tannés, sont encore utilisés en plus des nouveaux dosages immunologiques,

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

compétitifs et non compétitifs, des Ac anti-TPO qui sont plus sensibles[50].

L’utilisation de la TPO recombinante a augmenté la sensibilité et la spécificité des

réactifs. Ils reconnaissent essentiellement la conformation tridimensionnelle des anticorps mais

peuvent, en revanche, méconnaître certains paratopes (surface complémentaire de l’anticorps

envers l’épitope de l’antigène sélectionné). Des problèmes de standardisation persistent. Les

standards utilisés depuis 30 ans —MRC 66/387— pourraient être avantageusement remplacés

par une nouvelle préparation de référence [31]. Des standards secondaires, insuffisamment

caractérisés, sont parfois utilisés et peuvent induire des biais entre les différentes techniques.

b.2. Ac anti-TG (thyroblobuline)

Comme pour les dosages des Ac anti-TPO, les principes de dosage des Ac anti-TG ont

évolué de l'immunofluorescence sur coupes de tissu thyroïdien à des méthodes par agglutination

passive de globules rouges tannés jusqu’aux plus actuels dosages immunologiques compétitifs

et non compétitifs. Cette évolution technique a amélioré la sensibilité et la spécificité des

dosages des Ac anti-TG sériques. Cependant, parce que les dosages plus anciens sont encore

utilisés concurremment aux plus récents dans les laboratoires cliniques, la sensibilité et la

spécificité des dosages disponibles peuvent varier largement selon le laboratoire. Les dosages

sont étalonnés avec des préparations brutes ou purifiés des Ac anti-TG en mélangeant les

sérums de patients ou des préparations d’immunoglobulines de donneurs. Ces différents

standards secondaires sont souvent, mais pas toujours, étalonnés par rapport au standard

primaire (MRC 65/93). Cependant, la standardisation avec le MRC 65/93 n'assure pas que des

méthodes différentes soient quantitativement ou qualitativement semblables [3].

b.3. Ac anti-RTSH (récepteur de la TSH)

Ils sont ordinairement dosés par une technique d’inhibition de la liaison de la TSH à son

récepteur. Cette technique ne permet pas de distinguer les anticorps thyréostimulants (anti-

RTSHS) des anticorps thyréobloquants (anti-RTSHB). Pour les distinguer, ces deux types

d’anticorps sont dosés par mesure de l’effet biologique par le biais d’un dosage de l’AMP

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

cyclique relevant de quelques rares laboratoires spécialisés. L’activité bloquante est évaluée in

vitro dans les mêmes conditions que l’activité stimulante mais en présence de TSH. La majorité

des anti-RTSH se comportent comme des anti-RTSHS et constituent un marqueur diagnostique

et pronostique de la maladie de Basedow [3].

3.2. Approche diagnostique

a. Hypothyroïdie

L'examen de première intention est le dosage de la TSHuniquement. Elle est en effet un

indicateurextrêmement sensible des petites dysfonctions thyroïdiennes. Le taux de TSH s'accroît

précocement dans les hypothyroïdies discrètes et débutantes. C'est seulementlorsque la TSH est

accrue avec forte suspicion clinique d’hypothyroïdie que peut se justifier la mesure dela T4 pour

contribuer à évaluer le degré de la carence hormonale [33,57,59,60].

Le dosage de T4 libre en première intention a un intérêt,seulement lorsqu'est suspectée

une hypothyroïdie [Link] effet, dans cette situation, la TSH peut être basse, normale voire

discrètement augmentée, en regard d'un taux deT4 libre abaissé ou dans les valeurs basses de la

[Link] l'hypothyroïdie centrale est rare, infiniment moins fréquente que l'hypothyroïdie

périphérique (rapport d'environ 471/1 000), et exceptionnellement isolée. Elle doit être suggérée

en cas de contexte évocateur : pathologie connue de larégion hypothalamo-hypophysaire,

surtout lorsque d'autresdéficits antéhypophysaires ont été identifiés [33,58].

La TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) est une hormone synthétisée dans l’hypothalamus.

Elle stimule la sécrétion hypophysaire de TSH. La TRH est utilisée en injection intraveineuse pour

effectuer un test pharmacologique de stimulation de la sécrétion de TSH. Depuis l’avènement du

dosage de la TSH de 3e génération, il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH pour établir le

diagnostic d'hyperthyroïdie patente [16,51, 63, 64]. Toutefois, dans quelques cas exceptionnels, seul

le test à la TRH confirme le diagnostic d’hypothyroïdie en montrant une augmentation exagérée et

prolongée de la TSH. Il devient indispensable dans pratiquement tous les cas d’insuffisance

thyroïdienne d’origine centrale, qui s’accompagnent d’une baisse de la TSH circulante, lorsque le

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

contexte clinique et biologique est peu évocateur [5].

Toute hypothyroïdie a nécessairement une cause qu'il importe de préciser. Ceci

conditionne en effet beaucoup lepronostic et l'opportunité du traitement. L'interrogatoire permet

d'identifier les causes évidentesen particulier iatrogènes, les situations à risque notamment

d'atteinte auto-immune. La palpation cervicale est effectuéeà la recherche d'un goitre ou, à

l'inverse, d'une thyroïde atrophique ou d'une loge thyroïdienne vide. Sur le plan biologique, la

recherche d'anticorps anti-thyropéroxydase (anti-TPO) s'avère en règle positive en cas de

thyroïdite auto-immune. C'est seulement lorsque larecherche des anticorps anti-TPO est

négative que se justifie la mesure des anticorps anti-thyroglobuline (présents isolément dans 3 à

10 % des cas). La mesure de la thyroglobuline circulante est indiquéeseulement dans

l'hypothyroïdie congénitale : sa valeur estindétectable en cas d'athyréose, accrue dans les autres

causes (ectopie, anomalie de la biosynthèse hormonale). L'échographie thyroïdienne est utile en

cas de goitre cliniquement perçu ou de palpation cervicale difficile. Elle permet de décrire le

volume du goitre, ses caractéristiques (diffus ou nodulaire, suspect ou non), son échogénicité (le

caractère hypoéchogène hétérogène discrètement hypervasculaire est en faveur de la thyroïdite).

Elle a moins d'intérêt pour confirmer le caractère atrophique d'une thyroïde (volume <7 mL) ou

la vacuité de la loge thyroïdienne. Le dosage de l'iodurie a de très rares indications pour détecter

une surcharge iodée. Il peut s'effectuer sur le recueil d'urines de 24 h ou sur un échantillon.

C'est seulement pour l'ensemble d'une population qu'il est un reflet de l'apport iodé, et sa

mesure n'a pas d'intérêt pour la détection d'une carence iodée chez un individu donné [34].

La figure 17 résume la conduite devant une suspicion clinique d’hypothyroïdie :

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

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Figure 17 :Algorithme diagnostique devant une suspicion clinique d’hypothyroïdie[32]
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

b. Hyperthyroïdie

Le diagnostic de l’hyperthyroïdie est réalisé en suivant une démarche en plusieurs étapes:

b.1. Examen clinique

L’examen clinique permet la recherche d’un goitre à la palpation, parfois visible à l’œil

nu. La thyroïde peut être globalement augmentée de volume ou, dans certains cas, seul un

nodule situé au niveau de la thyroïde est perceptible [35,36,37].

b.2. Dosages hormonaux

Le dosage de la TSH sérique est à réaliser en première intention en cas de suspicion

clinique d’un hyperfonctionnement de la glande thyroïde. Dans les formes typiques

d'hyperthyroïdie, la concentration de TSH est profondément abaissée, et peut être inférieure à

0,01 mU/L. Elle constitue le test le plus sensible et le plus spécifique des dysfonctions

primitivement thyroïdiennes [59,60]

Malgré tout, le dosage de la TSH méconnaît les hyperthyroïdies centrales (adénome

thyréotrope, résistance aux hormones thyroïdiennes), qui se caractérisent par un taux de TSH

normal ou légèrement augmenté, inapproprié à des taux accrus des hormones thyroïdiennes

circulantes. De plus, la baisse de la TSH est non spécifique, constatée lors des 1er et 2eme

trimestres de la grossesse, en raison de l'activité thyréostimulante de l'HCG. Chez les patients

hospitalisés, en mauvais état général, soumis aux corticoïdes, aux dopaminergiques, les taux de

TSH peuvent être abaissés, indépendamment de toute maladie thyroïdienne [61,62].

Les dosages des formes libres de T3 et de T4 seront pratiqués en cas d'abaissement de la

TSH. Il existe une bonne corrélation entre l'élévation des taux hormonaux et la symptomatologie

de l'hyperthyroïdie en particulier chez les sujets jeunes, celle-ci est moins franche chez les

sujets âgés. Certaines formes frustes, dites infra-cliniques, de thyrotoxicose se caractérisent

seulement par un abaissement du taux de TSH, alors que les taux d'hormones thyroïdiennes

sont normaux [35,36,37,61].

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

b.3. Autres examens complémentaires

Ils sont réalisés pour trouver la cause de la maladie et orienter le traitement, ou bien pour

évaluer son retentissement sur l'organisme.

 L’échographie étudie la forme de la thyroïde et détecte les anomalies de structure.

 La scintigraphie thyroïdienne permet de mesurer la fixation de l’iode par la

thyroïde. Dans le cas d’un nodule, l’iode s’accumule en un point localisé. Dans le

cas de la maladie de Basedow, l’hyperfixation de l’iode est visible dans toute la

thyroïde [35,36,37].

La conduite devant une hyperthyroïdie est résumée dans la figure 18 :

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

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Figure 18 :Algorithme diagnostiquedevant une suspicion clinique d’hyperthyroïdie[32]
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

c. Dysthyroïdies chez l’enfant

Les pathologies de la glande thyroïde représentent l'une des causes les plus fréquentes

des pathologies hormonales jusqu'à la fin de l'adolescence. Hormis l'hypothyroïdie congénitale

(1/4000 nouveau-nés), le dysfonctionnement thyroïdien chez l'enfant est généralement associé

à une atteinte auto-immune et cela avec une prévalence croissante. Il s'agit de la thyroïdite de

Hashimoto aussi appelée thyroïdite chronique lymphocytaire et de la maladie de Basedow ou

maladie de Graves ou goitre toxique diffus. La présentation clinique de la thyroïdite de

Hashimoto peut être protéiforme, peu spécifique avec ou sans goitre et avec un degré très

variable d'hypothyroïdie. Son évolution est généralement lente dépendant de l'agressivité du

processus inflammatoire auto-immun. La maladie de Basedow ­ induite par des anticorps (Ac)

anti-récepteurs de la TSH ­ a également un début insidieux et peu spécifique bien qu'avec le

temps, le tableau clinique d'hyperthyroïdie avec goitre devienne manifeste [66].

c.1. Thyroïdite de Hashimoto

Le tableau clinique classique comporte un goitre (deux tiers des cas). L'apparition du

goitre est généralement précédée ou accompagnée de troubles peu spécifiques. Les signes

classiques d'hypothyroïdie manquent le plus souvent. Le goitre est peu important, ferme mais à

surface grumeleuse. On trouve parfois un ganglion isthmique central typique. Le dosage des AC

anti-TPO permet de poser le diagnostic. Un taux élevé d'Ac anti-TPO confirme le diagnostic

même en l'absence de goitre. Le bilan se limite au dosage de la TSH et la T4 libre afin d'établir

s'il existe un état d'hypothyroïdie. En âge pédiatrique, les dosages de la T4 totale, T3 totale et T3

libre sont généralement non contributifs à ce stade. Bien que le taux sérique de TG puisse

augmenter lors du processus inflammatoire de la thyroïde, cette élévation est non spécifique,

peu fiable et ce dosage est inutile en première intention. L'échographie n'est pas déterminante.

Cependant, en cas de nodule suspect, une biopsie à l'aiguille fine, faite dans un centre de

référence, sous contrôle échographique, peut être indiquée pour exclure une pathologie maligne

[67,68].

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

c.2. Maladie de Basedow

Bien que la maladie de Basedow se caractérise par un goitre diffus et un tableau classique

d'hyperthyroïdie, son début est habituellement insidieux avec une symptomatologie qui prend

souvent plusieurs mois avant d'être évocatrice. Il n'est pas rare que cette symptomatologie

amène à consulter un pédopsychiatre. L'ophtalmopathie et le myxœdème prétibial sont peu

fréquents. La TSH est fortement abaissée. Chez l'enfant, le taux des hormones thyroïdiennes est

élevé (forme totale et libre). Contrairement à l'adulte, la thyrotoxicose à T3 est exceptionnelle.

L'échographie peut être utile pour exclure un nodule toxique, surtout si le goitre est petit. Les Ac

anti-récepteurs de la TSH sont élevés en notant que les Ac anti-TPO ou anti-TG sont aussi

souvent positifs. L'accélération de la croissance staturale et l'avance de la maturation osseuse

peuvent être observées si l'hyperthyroïdie dure depuis longtemps [69,70].

II. DISCUSSION DES RESULTATS

1. Données épidémiologiques des patients

1.1. Age

Dans notre étude, la répartition des cas selon les tranches d’âges montrait un pic de

fréquence entre 30 et 49 ans avec une moyenne d’âge de 39,33 ± 15 ans. Cela concorde avec

des séries de la littérature.

Notre série comportait 5 enfants dont 3patients qui présentait une hypothyroïdie, un cas

d’hyperthyroïdie et un d’euthyroïdie.

Dans une étude épidémiologique menée au sud tunisien par Chabchoub et al. en 2006,

l’âge moyen global des patients était de 39,6 ± 15 ans, de 34,5 ans ± 13 anschez les

Basedowiens, de 46,9 ans ± 14,3 ans chez les myxœdémateux et de 39 ± 14,6 ans pour les cas

de thyroïdite de Hashimoto [40]. Concernantla thyroïdite de Hashimoto, les âges extrêmes

varient selon les séries, de 9 à 80 ans pour certains auteurs et de 30 à 60 ans pour d’autres [42],

alors que la maladie de Basedow se manifeste en général vers 34 ans [41].

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

1.2. Sexe

Les femmes représentaient 75,5% de notre population, avec un sex-ratio de 3 femmes

pour un homme. Ceci concorde avec d’autres études où la prédominance féminine est

classique,variant entre 5 à 20 F/1 H [43]. Cette prédominance est encore plus nette chez les

patients atteints de thyroïdite de Hashimoto (13F/1H), suivie du myxœdème primitif (6F/1H) et

enfin de la maladie de Basedow (3F/1H) selon la série de Chabchoub[40].

Cette prédominance féminine pourrait s’expliquer par le rôle des hormones sexuelles en

particulier les œstrogènes dans l’immunité. De nombreuses études ont notamment constaté le

rôle aggravant des œstrogènes et bénéfique des androgènes sur les maladies auto-immunes

(MAI). Les œstrogènes favorisent la réponse immunitaire humorale par un effet régulateur sur la

lymphopoïèse T et B illustré par une prolifération des lymphocytes B et des lymphocytes T helper

(Th2), induisant ainsi une production de certaines lymphokines (IL-4, IL-5 et IL-6) et des

anticorps [44]. Enfin, les perturbations de la vie génitale féminine induisant une variation de

sécrétion des hormones sexuelles telles que la grossesse, la ménopause et la prise de

contraceptifs oraux, qui sont reconnues comme des facteurs déclenchant des MAI.

La fréquence des MAI chez la femme a fait évoquer le rôle de certains gènes portés par le

chromosome X dans le développement et l’évolutivité de ce type de pathologies. C’est ainsi que

les hommes atteints de syndrome de Klinefelter (caryotype XXY) développent plus fréquemment

une maladie auto-immune que les hommes ayant un caryotype normale (XY) [45].

2. Performance des dosages hormonaux pour le diagnostic positif de la

dysthyroïdie

2.1. Thyréostimuline (TSH)

Les performances diagnostiques du dosage de la TSH (méthode IRMA, 2e génération) ont été

étudiées dans une population hospitalière répartie sur la base de critères cliniques en : euthyroïdie,

hyperthyroïdie et hypothyroïdie [26]. La sensibilité et la spécificité du dosage ont été estimées

respectivement à 95 % et 92 % chez les sujets hyperthyroïdiens comparés aux euthyroïdiens.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Une étude similaire décrite par Nuutila et coll. rapporte des estimations de la sensibilité

et de la spécificité du dosage de la TSH à la fois dans une population de consultants en

médecine interne (groupe A) et dans une population « tout venant » d'un centre de santé (groupe

B). La spécificité du dosage de la TSH était respectivement de 84 % dans le groupe A, 85 % dans

le groupe B et les deux groupes réunis [46]. Les performances diagnostiques de la TSH étudiés

par Dolan[9] sont rapportées dans le tableau-7.

D’autre part, On note une grande hétérogénéité des valeurs « normales » données par les

biologistes. Les valeurs de référence de la littérature sont donc peu utilisables. En pratique,

l'intervalle de référence à considérer est celui qui est fourni par le laboratoire.

Dans notre étude, les intervalles de référence utilisés au laboratoire de biochimie étaient

fournis par les fournisseurs de réactifs et adaptés à l’âge des patients.

Tableau 7 :Performances diagnostiques de la TSH [9].

Sensibilité (%) Spécificité (%) RV+ RV-

Patients externes >99 >99 >99 <0,01
Patients Hospitalisés sans
99 95 20 0,01
maladie thyroïdienne

RV + = rapport de vraisemblance (likelihood ratio de la littérature anglo-saxonne) d’un

test positif. Il correspond au rapport de la probabilité d’un examen positif chez
un malade et de la probabilité d’un examen positif chez un non-malade [40].
RV – = rapport de vraisemblance d’un test négatif. Il correspond au rapport de la
probabilité d’un examen négatif chez un malade et de la probabilité d’un
examen négatif chez un non-malade [40].
RV + > 99 = les patients externes ont plus de 99 fois plus de chances d’avoir un
dosage de la TSH anormal s’ils sont hyperthyroïdiens que s’ils ne le sont pas.
RV + = 20 ; idem mais chez les patients hospitalisés pour une raison autre que
thyroïdienne.
RV – = 0,01 ; les patients hospitalisés pour une raison autre que thyroïdienne ont 0,01
fois plus de chances d’avoir un dosage de la TSH normal s’ils sont
hyperthyroïdiens que s’ils ne le sont pas.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Spencer et al. [24] ont évalué l’utilité diagnostique du dosage de la TSH dans le

diagnostic des dysthyroïdies chez des patients hospitalisés. Pour cela, 1 580 patients « entrants

», dont le sérum restant (après exécution du bilan d’admission demandé) avait un volume

suffisant pour le dosage des hormones thyroïdiennes, ont été inclus. Un sous-groupe de 329

patients (pris au hasard ?) a bénéficié d’un examen clinique et biologique approfondi (TSH, T4

libre, T3 libre, etc.) : 52 % (172 sujets) avaient une TSH anormale dont 67 % (115) avec une TSH

indétectable (< 0,1 mUI/L) ou basse (0,1-0,35 mUI/L). Ce sous-groupe de patients a été classé,

en fonction de son histoire clinique, en trois catégories diagnostiques : atteinte de la glande

thyroïde, prise de médicaments perturbant la sécrétion de TSH (glucocorticoïdes, dopamine) et

sans maladie thyroïdienne. À partir des données de cet article, la spécificité du dosage de la TSH

a été estimée à 93,6 % chez les sujets hyperthyroïdiens comparés aux sujets euthyroïdiens.

Dans notre étude, 94,74% des patients présentant des signes cliniques en faveur d’une

hypothyroïdie avaient une TSH élevée et 100% des patients chez lesquels on suspectait une

hyperthyroïdie avaient une TSH basse, ce qui rejoint les autres études (tableau-8).

Tableau-8 : Sensibilité et spécificité de la TSH

Auteurs de l’étude Année Sensibilité (%) Spécificité (%)

De Los Santos ET [26] 1989 95 92
Dolan JG[9] 1991 99 99
Spencer et al. [24] 1990 93,6
Nuutila et al. [46] 1988 85
Notre étude 2016 94,74 -

En conclusion, le dosage de la TSH constitue actuellement, le test de référence de

première intention en matière de pathologie thyroïdienne. Il est reconnu entre autres par

l’American Thyroid Association (ATA), l’American Association of ClinicalEndocrinologists (AACE)

etla National Academy of ClinicalBiochemistry (ACB) comme le test diagnostique idéal pour la

dysthyroïdie. Normal, il exclut la plupart des dysfonctions thyroïdiennes.

- 47 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

2.2. Thyroxine (T4)

Selon la même étude menée par De Los Santos [26], La sensibilité et la spécificité du

dosage de la T4 libre ont été estimées respectivement à 96 % et 94 % chez les sujets

hyperthyroïdiens comparés aux euthyroïdiens. Une étude similaire de Nuutila et al. [46] a évalué

la sensibilité et la spécificité du dosage de la T4 libre à la fois dans une population de

consultants en médecine interne (groupe A, n =130) et dans une population « tout venant » d'un

centre de santé (groupe B, n = 224). La spécificité du dosage de la T4 libre était respectivement

de 95 % dans le groupe A, 96 % dans le groupe B et les deux groupes réunis. La sensibilité était

respectivement de 84 % dans le groupe A, 85% dans le groupe B et les deux groupes réunis.

Dans notre série, le dosage de T4L a été réalisé dans 67,8% des cas, ce qui est redondant

par rapport aux indications limitées du dosage de cette hormone notamment en 1e intention.

2.3. Triiodothyronine (T3)

Les performances diagnostiques du dosage de la T3 libre telles qu’étudiées par De Los

Santos [26] chez les mêmes catégories de population (euthyroïdiens, hyperthyroïdiens et

hypothyroïdiens) ont estimé la sensibilité et la spécificité à 93 % et 90 % respectivement chez les

sujets hyperthyroïdiens comparés aux euthyroïdiens. L’intérêt majeur du dosage de la T3 libre

réside dans le diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3, surtout l'adénome toxique,

avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3. La T4 libre est alors normale, la T3 est

élevée et la TSH est effondrée [28, 47].

Dans notre série, 25 patients (27,7%) avaient bénéficié du dosage de la T3L, ce qui parait

raisonnable vu les indications limitées du dosage de la T3L.

3. Discordance entre la TSH et T4

Habituellement, les valeurs de TSH et de T4 libre sont inversement corrélées. Dans

certaines circonstances, une discordance entre ces taux peut être observée [4, 5, 39]. De plus,

- 48 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

certaines circonstances rares (présence d’anticorps anti-TSH, d’anticorps hétérophiles, etc.) sont

susceptibles de perturber le dosage de TSH, et affectent plusieurs méthodes de dosage [48].

Lorsqu’une discordance entre le dosage de la TSH et le dosage de la T4 libre apparaît, un

dialogue entre le clinicien et le biologiste est nécessaire afin d’évoquer les causes potentielles de

perturbation du dosage. Lorsque la T4 libre est élevée et que la TSH est élevée, anormalement «

normale » ou insuffisamment basse par rapport au taux de T4 libre, il faut suspecter une

hyperthyroïdie d’origine hypophysaire [48]. De même, lorsque la T4 libre est basse et que la TSH

est basse, anormalement «normale» ou insuffisamment élevée par rapport au taux de T4 libre, il

faut suspecter une hypothyroïdie d’origine hypophysaire ou hypothalamique [7].

Il existe d’autres circonstances où les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas corrélés:

• dysthyroïdie infra-clinique ;

• hormonothérapie de freinage thyroïdien (TSH basse, T4L normale) ;

• non compliance au traitement par hormone thyroïdienne ;

• maladies extra-thyroïdiennes sévères (TSH basse, T4L normale ou basse) ;

• sécrétions inappropriées de TSH : syndrome de résistance aux hormones

thyroïdiennes (TSH normale ou augmentée et T4L augmentée), adénome à TSH

(TSH normale ou augmentée et T4L augmentée), anticorps anti-T4 (TSH normale,

T4L augmentée) ;

• prise de certains médicaments (entre autres : amiodarone, produits de contraste

iodés, Héparine, dopamine, corticothérapie à forte dose) ;

• troubles psychiatriques aigus (TSH basse)[4, 5, 39].

Bauer et al. [49] ont réalisé une étude rétrospective dont les buts étaient de :

– déterminer la fréquence des discordances entre les résultats des dosages de la

TSH et de la T4 libre;

– déterminer les circonstances dans lesquelles un seul test (en l’occurrence la TSH)

serait suffisant pour détecter un dysfonctionnement thyroïdien.

- 49 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Deux mille six cent vingt-neuf patients externes ayant bénéficié à la fois d’un dosage de

la TSH et de la T4 libre entre début juin 1993 et fin novembre 1993 ont été inclus. La

concordance entre les deux dosages pour évaluer le statut thyroïdien a été de 74,3 %. La plupart

des discordances sont le fait des dysthyroïdies infra-cliniques où la TSH est anormale alors que

la T4 libre est encore normale. Le retrait de l'analyse de ces formes infra-cliniques donne un

taux de concordance de 98 % pour les formes cliniques patentes et les états euthyroïdiens. Par

ailleurs, parmi les patients ayant une TSH normale, 98,1 % avaient aussi un dosage de T4 libre

normal. L’auteur conclut qu’il n’est pas nécessaire de prescrire à la fois un dosage de TSH et de

T4 libre pour évaluer la fonction thyroïdienne. Limiter le dosage de T4 libre aux sujets ayant une

TSH anormale réduirait substantiellement les coûts et réduirait le nombre de dosages répétés

non nécessaires à la décision médicale.

Dans notre étude, 67,8% des patients ont bénéficié du dosage combiné de la TSH et de la

T4L avec un pourcentage de concordance de 57,4%, ce qui est plus bas que l’étude

précédemment décrite. Parmi les cas de discordance retrouvés dans notre étude, les

dysthyroïdies infra-cliniques ne représentent que 9,8% et donc le retrait de l’analyse de ces

formes infra-cliniques nous laisse toujours un pourcentage assez important de discordance, qui

était estimé à 32,8%.

4. Diagnostic étiologique des dysthyroïdies et anticorps antithyroïdiens

Les anticorps antithyroïdiens sont produits contre les principaux antigènes de la thyroïde,

constitués par la thyropéroxydase (enzyme-clef de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes),

la TG et le récepteur de la TSH (R-TSH). Ceux-ci sont susceptibles d’induire la formation

d’autant d’auto-anticorps :

• Les anticorps anti-thyropéroxydase (anti-TPO) : Ce sont ordinairement des

IgGpolyclonales dont le titre est corrélé avec l’abondance de l’infiltrat

lymphoplasmocytaire de la thyroïde. Ils sont présents dans la maladie de Hashimoto

- 50 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

à des titres très élevés, mais aussi dans les autres présentations des thyropathies

auto-immunes (maladie de Basedow, thyroïdite atrophiante, thyroïdite du post-

partum, thyroïdite auto-immune asymptomatique pour les plus fréquentes). Ces

anticorps ont un rôle dans la cytotoxicité cellulaire anticorps dépendante et un effet

cytotoxique direct inhibant l’activité de la TPO [29, 30].

Dans notre étude, 81,7% des patients chez qui on suspectait une thyroïdite de Hashimoto

avaient des Ac anti-TPO positifs.

Au moins trois sociétés savantes, à savoir l’ATA, la SFBC, la SFE (dont son émanation le

GRT), estiment qu’outre sa capacité à diagnostiquer une dysthyroïdie auto-immune, la présence

d’anti-TPO sériques constitue un facteur de risque de développer une telle pathologie ou de

développer unehypothyroïdie sous IFN/IL2 ou lithium, une dysthyroïdie sous amiodarone ou

pendant la grossesse, une thyroïdite du postpartum, une fausse couche ou un échec

d’insémination artificielle, une hypothyroïdie néonatale [29, 30].

• Les anticorps anti-thyroglobuline : Ils accompagnent habituellement les anti-TPO ou

surviennent parfois isolément. De nombreuses pathologies peuvent en effet induire

la présence d’anticorps anti-TG, par exemple lupus, polyarthrite rhumatoïde ou

autres maladies auto-immunes. Dans l’évaluation de l’auto-immunité, leur détection

n’est recommandée qu’en l’absence d’anti-TPO ou de carence iodée [29, 30].

Chez notre population étudiée, les dosages des Ac anti-TPO et anti-TG étaient demandés

en même temps chez 46,7% des patients, les cas où la recommandation est respectée

représentaient 57%, dont seulement 7% des résultats de dosage des Acanti-TG positifs, ce qui

rejoint certaines études [29, 30] en démontrant l’intérêt minime du dosage des anticorps anti-

TG en complémentarité avec les anti-TPO.

Notre étude indique également un excès de demandes de dosage d‘Acanti-TG malgré la

positivité des Ac anti-TPO. Ces cas représentaient 43%, ce qui met en question le respect des

indications de ces dosages

- 51 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

• Les anticorps anti-récepteur de TSH (anti-RTSH) : Les anticorps anti-récepteur de

TSH sont de nature IgG essentiellement. Ils se lient aux récepteurs de la TSH présents

à la surface des thyréocytes et interviennent dans la croissance du follicule thyroïdien

et la production hormonale.

Leur caractère pathogène est très bien illustré par les dysthyroïdies fœtales induites par

le passage transplacentaire des anticorps maternels [3]. Tous les anticorps antithyroïdiens

passent la barrière placentaire. Seuls les anticorps anti-RTSH ont un effet direct sur le

fonctionnement thyroïdien. Ils sont susceptibles de déterminer des dysfonctions thyroïdiennes

chez le fœtus et l’enfant nouveau-né. Cela nécessite une prise en charge spécialisée et un suivi

très attentif avec traitement substitutif in utero si né[Link] effet, la T4L et la T3L passent

très peu la barrière placentaire et le fonctionnement de la thyroïde fœtale devient autonome vers

la 20e semaine [3].

Les anti-RTSH constituent un marqueur diagnostique et pronostique de la maladie de

Basedow [3]. En effet, 56,25% des patients de notre étude chez qui on suspectait une maladie de

Basedow présentaient des Ac anti-RTSH positifs.

Sous traitement par antithyroïdiens de synthèse (ATS), leur concentration diminue, ce qui

suggère la rémission. Toutefois, leur persistance en fin de traitement est prédictive d’un risque

élevé de récidive de la maladie. Dans de rares situations, les anti-RTSH sont des anticorps

bloquants (anti-RTSHB), responsables d’hypothyroïdie avec hypotrophie de la glande. Ils sont

rencontrés dans la maladie d’Hashimoto.

5. Limites de l’étude

L’étude a eu lieu au niveau des laboratoires d’immunologie et de biochimie, les

renseignements cliniques n’étaient pas suffisamment détaillés pour justifier notamment

certaines discordances clinico-biologiques.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Certains bilans hématologique et lipidique tels la NFS, la cholestérolémie n’ont été

réalisés que chez un nombre restreint de patients, ce qui limitait leur exploitation.

6. Recommandations

L’utilité des anticorps antithyroïdiens est quelque fois controversée. Certains auteurs

recommandent leur utilisation à chaque fois qu’une thyroïdite auto-immune est suspectée [4, 7,

16, 39], alors que d’autres en réservent l’usage à des cas particuliers [11] :

• dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïdite auto-immune sous-jacente

associée àune surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone) ;

• en cas d’hypothyroïdie infra-clinique la présence d’anticorps anti-TPO fera craindre

uneévolution vers une hypothyroïdie patente. Ce risque est inférieur à 3 % à 1 an si

larecherche d’anticorps est négative et supérieur à 5 % à 1 an si elle est positive. Le

risqueest d’autant plus élevé que le taux d’anticorps est élevé [4, 11, 39] ;

• maladie de Basedow dont le diagnostic est incertain ;

• Surveillance de patients traités par antithyroïdiens de synthèse [51,48,52,53].

À l'heure actuelle, seul le dosage des anticorps anti-TPO devrait être utilisé devant la

suspicion d’hypothyroïdie car plus spécifique que les autres tests immunologiques [7, 39].

L’interprétation de l’ensemble de ces bilans immunobiologiques est tributaire de données

cliniques suffisamment fournis, et également d’une bonne collaboration entre le clinicien et

lebiologiste.

- 53 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

CONCLUSION

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Les dysthroïdies représentent une situation clinique fréquente en pratique de laboratoire.

Leur diagnostic positif repose sur le dosage de la TSH dont les performances sont largement

documentées par la littérature, permettant de distinguer l’hyper ou l’hypothyroïdie.

Malgré que le dosage de la T4L soit de 2e intention à cause des différents facteurs qui

peuvent l’influencer, son analyse chez des patients de notre étude qui ont bénéficié du dosage

des deux hormones avaient permis de déceler un nombre important de discordances, estimé à

32,8%, en comparaison avec des taux faibles de discordance rapportés par d’autres séries, ce

qui incite à chercher la cause de cette discordance et à mettre en question l’utilité de la

complémentarité entre la TSH et la T4L dans notre contexte.

L’intérêt du dosage des anticorps antithyroïdiens dès la suspicion d’une thyroïdite auto-

immune est certain, mais moyennant une démarche diagnostique rationnelle. Seul le dosage des

anticorps anti-TPO est doté d’une spécificité importante, le rendant l’anticorps de choix pour

orienter vers la nature auto-immune de la dysthyroïdie. Il est également un bon indicateur de la

thyroïdite de Hashimoto lorsqu’il est détecté à des titres très élevées.

Par ailleurs, la recherche des anticorps anti-TG n’est recommandée qu’en l’absence

d’anticorps anti-TPO ou carence iodée. Notre étude indique un excès de dosage des Acanti-TG

estimé à 43%, ce qui exige le respect des indications de ces auto-anticorps.

Les anticorps anti-RTSH sont des marqueurs d’une grande valeur diagnostique voire

pronostique pour la maladie de Basedow.

Dans tous les cas, seule la confrontation du dosage hormonal et du bilan immunologique

avec les données cliniques des patients accompagnés d’un bon dialogue clinico-biologique sont

le garant d’une utilisation optimale de ces différents outils.

- 55 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

RÉSUMÉS

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

RESUME

Les profils immunobiologiques et épidémiologiquesdes dysthyroïdies demeurent non

encore suffisamment connus dans notre pays malgré la fréquence de ces pathologies en pratique

hospitalière.

L’objectif de notre travail était de déterminer le profil immunobiologique des dysthyroïdies

chez une population adulte et pédiatrique colligée au niveau du CHU de Marrakech.

Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive rétrospective, effectuée sur une

période de 4 ans allant du 1e Janvier 2012 au 1e Janvier 2016 et incluant 90 patients admis pour

dysthyroïdie et ayant bénéficié de la recherche des anticorps antithyroïdiens.

La moyenne d’âge des patients était de 39,33 ±15 ans avec une prédominance féminine

(75,5%). La moitié de nos patients (51,1%) présentaient une hypothyroïdie, dont 94,74% de cas

de concordance entre le résultat de la TSH et la suspicion clinique.

Le profil immunologique était prédominé par la détection des Ac anti-TPO chez 44,4%

des patients, associés dans 29% des cas aux Acanti-TG. Les Ac anti-RTSH étaient retrouvés chez

13,3% des patients.

Les principaux profils immuno-biochimiques retrouvés montrent l’association TSH

élevée/Ac anti-TPO positifs dans 37,5% des cas, illustrant le profil immunobiologique de la

maladie de Hashimoto, puis TSH basse/Acanti-RTSH positifs, profil compatible avec la maladie

de Basedow.

En conclusion, les données de notre étude concordent en majorité avec celles de la

littérature et ont permis de mettre le point sur l’intérêt de combiner le dosage de la TSH aux

anticorps antithyroïdiens pour le diagnostic étiologique des dysthyroïdies. Ainsi, des Ac anti-TPO

associée à une hypothyroïdie permettent de conforter le diagnostic de la thyroïdite de

Hashimoto, des anticorps anti-RTSH dans un contexte d’hyperthyroïdie est caractéristique de la

maladie de basedow. D’autre part, le recours aux anticorps anti-TG est d’un intérêt limité en

pratique clinique.

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Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

SUMMARY

Immunobiologic and epidemiologicprofiles of dysthyroidism are still insufficiently known

in our country even though these pathologies are frequent in hospital practice.

The purpose of our study was to determine the immunobiologic profile of dysthyroidism

in an adult and pediatric population which was recruited in the university hospital of Marrakesh.

It’s a transversal study with a retrospective descriptive aim, effectuated over a 4 years

period of time starting from January the 1st, 2012 to January the 1st,2016. It included90

patients followed up for dysthyroidism and tested for thyroid antibodies.

The average age was 39,33 ±15 years old with a female predominance (75,5%). Half of

our patients (51,1%) were diagnosed with hypothyroidism, whose TSH test results were matching

the clinical suspicion in 94,74% of the cases.

The immunologic profile was dominated with the detection of TPO antibodies in 44,4% of

the patients, associated in 29% of the times with TG antibodies. TSH receptor antibodies were

identified in 13,3% of our patients.

The main immune-biochemical profiles found show the association high TSH/positive

TPO antibodies in 37,5% of the cases, illustrating the immunobiologic profile of Hashimoto

disease, then low TSH/ positive TSH receptor antibodies which is a compatible profile with

Basedow disease.

In conclusion, the data of our study mostly matches with the scientific literature reviews.

They have highlighted the role of combining TSH tests with thyroid antibodies to be able to

etiologically diagnose dysthyroidism. So, positive TPO antibodies combined with hypothyroidism

confirm the diagnosis of Hashimoto disease and positive TSH receptor antibodies in a context of

hyperthyroidism are characteristic of Basedow disease. On the other hand, TG antibodies have

limited interest in clinical practice.

- 58 -
‫‪Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬
‫ﺇﻥ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻴﺔ ﻭ ﺍﻟﻮﺑﺎﺋﻴﺔ ﻻﺧﺘﻼﻻﺕ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻻ ﺗﺰﺍﻝ ﻏﻴﺮ ﻣﻌﺮﻭﻓﺔ ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻑ ﻓﻲ ﺑﻼﺩﻧﺎ‬
‫ﺭﻏﻢ ﻛﺜﺮﺓ ﻫﺬﻩ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻄﺒﻴﻖ ﺍﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ‪.‬‬

‫ﻳﻜﻤﻦ ﺍﻟﻬﺪﻑ ﻣﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻓﻲ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﻭ ﺍﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻻﺧﺘﻼﻻﺕ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻋﻨﺪ‬
‫ﻓﺌﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ‪ ،‬ﺑﺎﻟﻐﻴﻦ ﻭ ﺃﻁﻔﺎﻝ‪ ،‬ﺗﻢ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﻫﻢ ﻋﻠﻰ ﺻﻌﻴﺪ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‪.‬‬

‫ﺇﻧﻬﺎ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﻣﺴﺘﻌﺮﺿﺔ ﺫﺍﺕ ﺑﻌﺪ ﻭﺻﻔﻲ ﻭ ﺭﺟﻌﻲ‪ ،‬ﺃﻧﺠﺰﺕ ﺧﻼﻝ ‪ 4‬ﺳﻨﻮﺍﺕ ﻣﻦ ﻓﺎﺗﺢ ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ 2012‬ﺇﻟﻰ‬
‫ﻓﺎﺗﺢ ﻳﻨﺎﻳﺮ ‪ 2016‬ﻭ ﺿﻤﺖ ‪ 90‬ﻣﺮﻳﻀﺎ ﻣﻌﺎﻳﻨﺎ ﺑﺴﺒﺐ ﺧﻠﻞ ﻓﻲ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻗﺪ ﺃﺟﺮﻳﺖ ﻋﻠﻴﻬﻢ ﻓﺤﻮﺻﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﺒﺤﺚ ﻋﻦ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺃﺟﺴﺎﻡ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪.‬‬

‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﻛﺎﻥ ‪ 15±39,33‬ﺳﻨﺔ ﻣﻊ ﻏﺎﻟﺒﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻹﻧﺎﺙ )‪ .(%75,5‬ﻧﺼﻒ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ‬

‫)‪ (%51,5‬ﻳﻌﺎﻧﻮﻥ ﻣﻦ ﺍﻧﺨﻔﺎﺽ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪ ،‬ﻣﻦ ﺑﻴﻨﻬﻢ ‪ %94,74‬ﻣﻦ ﺣﺎﻻﺕ ﺗﻮﺍﻓﻖ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ‬
‫ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻌﻄﻴﺎﺕ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ‪.‬‬

‫ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺑﻴﺮﻭﻛﺴﻴﺪﺍﺯ ﻛﺎﻧﺖ ﻁﺎﻏﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ ،%44,4‬ﻣﺮﺗﺒﻄﺔ ﻓﻲ ‪ %29‬ﻣﻦ‬
‫ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺑﻤﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺟﻠﻮﺑﻴﻠﻴﻦ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ ﺗﻢ ﺇﻳﺠﺎﺩ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﻣﺴﺘﻘﺒﻼﺕ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻋﻨﺪ ‪ %13,3‬ﻣﻦ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬

‫ﺃﻫﻢ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻴﺔ‪ -‬ﺑﻴﻮﻛﻴﻤﻴﺎﺋﻴﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺍﻟﻌﺜﻮﺭ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺗﺒﻴﻦ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ ﺍﺭﺗﻔﺎﻉ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ̸ ﻭﺟﻮﺩ‬
‫ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺑﻴﺮﻭﻛﺴﻴﺪﺍﺯ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ ،%37,5‬ﻭ ﻫﻮ ﻣﺎ ﺗﻤﺜﻞ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﻭ ﺍﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻟﻤﺮﺽ ﻫﺎﺷﻴﻤﻮﺗﻮ‪ ,‬ﺛﻢ‬
‫ﺍﻧﺨﻔﺎﺽ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ̸ ﻭﺟﻮﺩ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﻣﺴﺘﻘﺒﻼﺕ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪ ،‬ﻭ ﻫﻮ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ﺍﻟﻤﻄﺎﺑﻖ ﻟﻤﺮﺽ‬
‫ﺑﺎﺳﺪﻭ‪.‬‬

‫ﺧﻼﺻﺔ‪ ،‬ﻣﻌﻄﻴﺎﺕ ﺑﺤﺜﻨﺎ ﺗﻄﺎﺑﻖ ﻋﻤﻮﻣﺎ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺎﺕ ﺍﻟﻌﻠﻤﻴﺔ ﻭ ﺗﻤﻜﻨﻨﺎ ﻣﻦ ﺗﺮﺳﻴﺦ ﻓﺎﺋﺪﺓ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ ﺑﻴﻦ ﻗﻴﺎﺱ ﻫﺮﻣﻮﻥ‬
‫ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻭ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺍﻟﻤﺴﺒﺐ ﻟﻼﺧﺘﻼﻻﺕ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪ ،‬ﻭ ﺑﺬﻟﻚ ﺍﺭﺗﺒﺎﻁ‬
‫ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺑﻴﺮﻭﻛﺴﻴﺪﺍﺯ ﻭ ﺍﻧﺨﻔﺎﺽ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻳﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺗﺄﻛﻴﺪ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻣﺮﺽ ﻫﺎﺷﻴﻤﻮﺗﻮ‪ ،‬ﺑﻴﻨﻤﺎ‬
‫ﺍﺭﺗﺒﺎﻁ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﻣﺴﺘﻘﺒﻼﺕ ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻭ ﺍﺗﻔﺎﻉ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻳﺪﻝ ﻋﻠﻰ ﻣﺮﺽ ﺑﺎﺳﺪﻭ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﻴﻦ ﺃﻥ‬
‫ﺍﻟﻠﺠﻮء ﺇﻟﻰ ﻗﻴﺎﺱ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺟﻠﻮﺑﻴﻠﻴﻦ ﻳﻌﺪ ﺫﺍ ﻓﺎﺋﺪﺓ ﻣﺤﺪﻭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻄﺒﻴﻖ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻱ‪.‬‬

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- 68 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

ANNEXE

- 69 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

Fiche d’exploitation
N° de dossier :

Profil immunobiologique des dysthyroïdies

I. Identité
- Nom et prénom :
- Sexe : H F
- Age (date de naissance) :

II. Antécédents
1) Personnels :
-Médicaux :
 Maladie auto-immune :  Non  Oui, préciser :
 Goitre :  Oui  Non
 Néoplasie endocrinienne :  Non  Oui, préciser :
 Prise médicamenteuse :  Non  Oui, préciser :
 Autres :
- Chirurgicaux :

2) familiaux :
o Maladies de système :  Non  Oui, préciser :
o Cas similaires dans la famille :  Non  Oui, préciser :

III. Motif de consultation

•

IV. Manifestations cliniques

Hypothyroïdie Hyperthyroïdie

Signes généraux  Frilosité  Amaigrissement

 Prise du poids  Hyperphagie

 Myxœdème Thermophobie

Eclat du regard

 Polydipsie

 Hyperphagie

Cardio-vasculaires  Bradycardie  Tachycardie

- 70 -
Profil immunobiologique des dysthyroïdies au CHU de Marrakech

 Hypotension  Palpitations

 Dyspnée

Neuromusculaires  Crampes  Amyotrophie

 Réflexes déprimés Myasthénie

Digestifs  Constipation Diarrhée chronique

Dermatologique Xérose  Prurit

 Infiltration  Peau chaude, luisante

 Alopécie

 Ongles cassants

V. Biologie

1. Bilan hormonal :
BILAN RESULTAT INTERPRETATION
TSH us  Basse
 Normale
 Elevée
T4L  Basse
 Normale
 Elevée
T3L  Basse
 Normale
 Elevée

1. Bilan immunologique :
BILAN RESULTAT INTERPRETATION
Ac anti TPO  Négatif
 Douteux
 Positif
Ac anti TG  Négatif
 Douteux
 Positif
Ac anti R-TSH  Négatif
 Douteux
 Positif

- 71 -
 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬

‫� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳ ْﻡ‬ ‫ﺍﻗَ ِ‬

‫ﺳ ُﻡ ﺑﺎ ِ‬

‫� ﻓﻲ ِﻣﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﺩﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬

‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬ ‫ﺑَﺎ ِﺫﻻً ﻭ ْ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬

‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻅ ِﻟﻠﻧّ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬

‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬‬ ‫َ‬

‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬

‫ﻟﻧﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﺳ ِﺧﺭﻩ‬

‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬

‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ ﻳَﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬ ‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ُ‬
‫ﻁﺑّﻳّﺔ ُﻣﺗ َﻌﺎﻭ ِﻧ َ‬ ‫ِ‬

‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ ‪،‬‬

‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﻧَﻘﻳّﺔً ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬

‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔ ﺭﻗﻢ ‪138‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2016‬‬

‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﺍﻟﺒﻴﻮﻟﻮﺟﻲ ﻻﺧﺘﻼﻻﺕ ﺇﻓﺮﺍﺯﺍﺕ ﺍﻟﻐﺪﺓ‬

‫ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ‪2016 / 06/27‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻵﻧﺴﺔ ﻫﺎﺟﺮﻣﺴﻠﻚ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ ‪ 08‬ﻣﺎﺭﺱ ‪ 1990‬ﺑﻮﺟﺪﺓ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺧﻠﻞ ﺍﻟﺪﺭﻕ – ﻫﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ‪ -‬ﺛﻴﺮﻭﻛﺴﻴﻦ ‪ -‬ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺃﺟﺴﺎﻡ ﺍﻟﻐﺪﺓ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪ :‬ﻣﻀﺎﺩ‬
‫ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺑﻴﺮﻭﻛﺴﻴﺪﺍﺯ‪ ,‬ﻣﻀﺎﺩ ﺍﻟﺘﻴﺮﻭﺟﻠﻮﺑﻴﻠﻴﻦ‪ ,‬ﻣﻀﺎﺩ ﻣﺴﺘﻘﺒﻼﺕ ﺍﻟﻬﺮﻣﻮﻥ ﻣﻨﺒﻪ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺲ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺻﺒﻴﺤﻲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﻁﺐ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻤﺸﺮﻑ‬ ‫ﺏ‪ .‬ﺃﺩﻣﻮ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺃﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﺔ‬
‫ﻝ‪ .‬ﺷﺎﺑﻌﻰ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎء ﺍﻟﺤﻴﻮﻳﺔ‬
‫ﺍﻟﺤﻜﺎﻡ‬ ‫ﻉ‪ .‬ﺑﻮﺧﻴﺮﺓ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯﻓﻲ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎء ﺍﻟﺤﻴﻮﻳﺔ‬
‫ﻩ‪ .‬ﺑﻴﺰﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯﻓﻲ ﺃﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻐﺪﺩ ﻭﺍﻟﺴﻜﺮﻱ‬