ANESTHÉSIE EN UROLOGIE

Dr Stéphanie Roullet
UF Uro-Vasculaire et Transplantations
Service Anesthésie Réanimation I
OBJECTIFS ([Link])
 CONNAITRE :
 Les spécificités chirurgicales (techniques,
positions, etc.) des principales interventions
urologiques
 Savoir reconnaître et prendre en charge un
syndrome de levée d'obstacle
 Savoir reconnaître et prendre en charge un TURP
syndrome
 Les principes de l'antibioprophylaxie et de
l'antibiothérapie en urologie
RAPPELS ANATOMIQUES
PARTICULARITÉS DU TERRAIN
I NFECTIONS DES VOIES URINAIRES

 Geste chirurgical quand urines stériles

 ECBU préopératoire systématique

 Infection (>105 germes et réaction cellulaire)

augmente la morbidité. Reporter
l’intervention d’au moins 48h après avoir
stérilisé les urines par antibiothérapie
 Germes les plus fréquents: Escherichia coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus
 Chirurgie sous antibioprophylaxie (cf infra)

 Sondage urinaire le plus bref possible

I NSUFFISANCE RÉNALE (1)
 Longtemps asymptomatique et méconnue
 IRC connue, dialysée ou non, ou découverte
lors du bilan préopératoire, chronique ou
aiguë
 Signes cardiovasculaires prédominants: HTA,
HVG, coronaropathie, favorisée par diabète
et dyslipidémies
 Troubles neurologiques: altération de la
conduction nerveuse, fonctions supérieures
 Hyperkaliémie chronique bien tolérée

 Acidose métabolique, hypocalcémie,

hyperphosphorémie
I NSUFFISANCE RÉNALE (2)
 Acidité gastrique
 Anémie multifactorielle, thrombopathie,
hypercoagulabilité, réponse immunitaire
altérée
 Troubles endocriniens
 Préserver le capital veineux

 IRC dialysée: complications cardiovasculaires

 Abords de dialyse (anse, FAV, cathéter)
précieux+++
 Modifications de la pharmacologie,
adaptation des posologies; éviter ou adapter
les néphrotoxiques
LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (1)
 La moitié des interventions relève de
l’urologie
 Lésions médullaires traumatiques

 Spina bifida

 Maladies dégénératives du SNC

 Sclérose en plaques
LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (2)
 Lésions médullaires traumatiques
 Interventions urologiques très fréquentes

 Après le traumatisme phase de « choc spinal »:

 hypotension, bradycardie, vasoplégie diffuse, aréflexie
ostéotendineuse, paralysie du territoire sous-lésionnel
 Stimulation: décharge parasympathique

 A 2 mois, phase dysautonomique:

 perte du contrôle inhibiteur descendant, néoconnexions
synaptiques anarchiques sous-lésionnelles restaurant un
tonus sympathique
 Stimulation: réponse sympathique intense: HTA,
céphalées, bradycardie, sudation, érythème sus-
lésionnels; pâleur, pilo-érection, contractures sous-
lésionnelles
 CONDUITE ANESTHÉSIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAUMATISÉS
MÉDULLAIRES

Préopératoire: infections urinaires fréquentes, hypovolémie

Complications postopératoires: respiratoires, thromboemboliques,
infectieuses
LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (3)
 Spina bifida avec myéloméningocèle: la plus
fréquente des myélodystrophies
 Paralysie flasque avec abolition des ROTs
 Chirurgie orthopédique puis urologique
 Enfants ou adolescents
 Allergie au latex plus fréquente (sensibilisation
précoce)
 Maladies dégénératives du SNC
 SEP: atteinte démyélinisante du SNC
 Risque de poussée en périopératoire
 Controverse AG/ALR
 Maintenir la température corporelle
POSITIONS
POSITION CIRCONFLEXE

 Tête déclive et membres inférieurs proclives

 Abord de la loge prostatique lors des
prostatectomies radicales par voie
abdominale
 Séquestration volémique dans les MI

 Etirement des dernières racines

rachidiennes, source de douleurs
postopératoires
POSITION TÊTE BASSE, DE TRENDELENBURG
 Utilisée en cœliochirurgie et chirurgie
robotique
 Pression s’élève dans le système cave
supérieur, favorisant le retour veineux
 Course diaphragmatique réduite en raison de
la pression exercée par les viscères
abdominaux
POSITION DE LITHOTOMIE

 Equivalent de position gynécologique

 Cuisses fléchies à 80° sur l’abdomen, jambes
à 90° par rapport aux cuisses
 Toutes les endoscopies du bas appareil
urinaire et des uretères
 Favorise le retour veineux mais remise à plat
doit être progressive
 Mouvements diaphragmatiques atténués,
diminuant Vt et compliance pulmonaire,
surtout si obésité
POSITION DE LITHOTOMIE HYPERFLÉCHIE

 Hanches fléchies à 100°

 Abord périnéal de la chirurgie prostatique

 Compression abdominale avec répercussions

respiratoires plus marquées
 Etirement important des nerfs rachidiens

 1,5% de neuropathies des membres

inférieurs, favorisées par la durée
d’intervention
 N. obturateur, sciatique, fibulaire
DÉCUBITUS LATÉRAL,
POSITION DE LOMBOTOMIE

 Voie d’abord de référence de la chirurgie du

rein
 Ouvre espaces intercostaux et espace
dernière côte-crête iliaque; MI abaissés par
angulation table
 Hémodynamique modifiée par le billot placé
sous le patient, par compressions des gros
vaisseaux; retour veineux diminué
 Appuis iliaques et thoraciques
 CRF diminuée
 En VC poumon supérieur mieux ventilé que
poumon inférieur; risque d’atélectasies
DÉCUBITUS VENTRAL

 Abord de la région lombaire par voie

postérieure (chirurgie bilatérale, NLPC…)
 Compression abdominale, VCI et aorte, avec
diminution du retour veineux et du VES, très
marquée lors du passage en DV
 Coussin sous les crêtes iliaques impératif

 Pression veineuse cérébrale et du LCR sont

augmentées
 Amplitude de la course diaphragmatique et
volume pulmonaire réduits
PRÉVENTIONDE LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
RPC SFAR 2005
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

 Chirurgie ouverte
 Facteurs de risque (âge, cancer, chirurgie
pelvienne) comparables à la chirurgie digestive
 En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est
évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1
et 10 %

 Après chirurgie endoscopique du bas

appareil, risque faible (fréquence des TVP
symptomatiques 0,1-0,75%, des EP cliniques
0,1%-0,84%)
CLASSIFICATION
DU RISQUE D’ÉVÈNEMENTS
THROMBOEMBOLIQUES SYMPTOMATIQUES
THROMBOPROPHYLAXIE (1)
THROMBOPROPHYLAXIE (2)

Attention à l’insuffisance rénale préopératoire ou après

néphrectomie
Place du fondaparinux à déterminer
Favoriser le lever précoce
Prophylaxie prolongée en cas de cancer
CHIRURGIE DU HAUT APPAREIL
URINAIRE
CHIRURGIE À CIEL OUVERT (1)
 Reins: organes rétropéritonéaux, protégés
par les dernières côtes
 Innervation sensitive: T8 à L5

 Néphrectomies et cure de JPU à ciel ouvert

par lombotomie: incision intercostale basse
et dans le flanc
 DL, billot sous le flanc opposé ou DD et voie
transpéritonéale
 Risque hémorragique faible sauf si
néphrectomie partielle ou cancer
 Cancer du rein: 3% des tumeurs malignes de
l’adulte, 3ème cancer urologique
CHIRURGIE À CIEL OUVERT (2)
 Complication: effraction pleurale,
pneumothorax; RP systématique en SSPI
 Quand thrombus veine cave risque
hémorragique plus important. Parfois
thrombus remonte dans l’OD: chirurgie sous
CEC
 Embolisation préopératoire
 Cas particulier de la polykystose rénale

 Interventions sous AG avec VC. Risque

d’insuffisance rénale postopératoire
 Chirurgie très douloureuse jusqu’à J3; APD
ou ALR pariétale (TAP bloc)
 Prophylaxie anti-thrombotique indispensable
CHIRURGIE CŒLIOSCOPIQUE ET
RÉTROPÉRITONÉOSCOPIQUE
 DL, insufflation de CO2
 Résorption de CO2 plus importante par voie
rétropéritonéale
 Emphysème sous-cutané fréquent

 Diminution des douleurs et de la durée

d’hospitalisation
CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

 Néphrolithotomie per cutanée

 Extraction des lithiases rénales
 Abord du rein et du bassinet par néphrostomie
 DD pour sonde urétérale puis DV
 Endoscopie et irrigation par glycocolle

 AG, IOT, VC
 Fragmentation des lithiases avec risque de
bactériémie
 Risque de TURP syndrome, de saignement

 Sonde de néphrostomie laissée en place

 Peu douloureux en postopératoire

LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE

 Fragmentation des lithiases par voie

percutanée via des ultra-sons
 Ambulatoire, analgésie

 Lithiases rénales en DL, lithiases de l’uretère

pelvien et vésicales en DV
 Douleurs post-opératoires à type de colique
néphrétique
 Syndrome de levée d’obstacle possible
CHIRURGIE DU BAS APPAREIL
URINAIRE
GÉNÉRALITÉS
 Prostate et vessie sont sous-péritonéaux
 Innervation de la vessie:
 Racines sacrées S1 à S5
 Nerfs hypogastriques: T10 à L2
 Fibres parasympathiques: S1 à S3
 Nerfs obturateurs (S3 à S5) passent de part
et d’autre de la vessie
 Prostate et col vésical innervés par racines
sacrées (S1 à S5)
 Innervation somatique pénienne par
branches des nerfs pudendaux et innervation
sympathique par nerfs caverneux issus des
plexus pelviens, qui comportent des nerfs
sympathiques (T10-L2) et para (S2-S4)
ADÉNOMECTOMIE PROSTATIQUE

 HBP symptomatique de la prostate

(incidence 750 pour 100 000 hommes)
 Exérèse des lobes prostatiques, laissant en
place la coque externe
 Abord chirurgical sus-pubien, position
circonflexe
 AG ou ALR

 Hématurie postopératoire constante,

drainage vésical efficace et maintien d’une
diurèse abondante pour éviter le caillotage
 Antibioprophylaxie et thromboprophylaxie
PROSTATECTOMIE RADICALE

 Adénocarcinome in situ sans envahissement

locorégional ni métastatique
 1er cancer chez l’homme de plus de 50 ans
 Exérèse des lobes et de la coque externe
 Voie sus-pubienne, périnéale ou
cœlioscopique (robot)+++
 Saignement modéré mais peut être brutal et
peu prévisible
 Saignement important par voie transvésicale
 Hématurie postopératoire constante
 Douleur modérée à sévère; APD, bloc
paravertébral bilatéral, TAP bloc bilatéral
 Thromboprophylaxie
CYSTECTOMIES ET DÉRIVATIONS URINAIRES

 Cancer infiltrant de vessie: 2ème cancer

urologique. CT ou CPT
 Laparotomie, DD

 Intervention longue, risque hémorragique,

suites opératoires comme chirurgie digestive
 Drainage urinaire de remplacement
 Urétérostomie cutanée directe
 Anse iléale réalisant une dérivation continente
(entérocystoplastie) ou incontinente (Bricker)
 Proposé aussi dans vessies
« neurologiques »
 Iléus postopératoire

 AG ± APD thoracique basse (T9-T11)

COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES

 Modifications transferts eau et électrolytes

 Réabsorption H+, Na+, Cl-, sécrétion
bicarbonates. K+ échangé pour garder
l’électroneutralité. Eau suit Na+ et Cl-.
 Acidose métabolique hyperchlorémique

 TTT: apports d’ions et drainage des urines

 Troubles moindres avec réservoirs iléaux et

gastriques que sigmoïdiens
 Disparition en moins de 1 an par
modification de la muqueuse digestive de
l’entérocystoplastie
CURES D’INCONTINENCE URINAIRE

 Interventions brèves
 Laparotomie ou cœliochirurgie

 Insertion de dispositifs périnéaux

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE
PROSTATIQUE (1)

 REP: résection des lobes à partir des

voies urinaires. Poids maximum 80g
 HBP ou cancer avec envahissement
 Distension de la vessie avec liquide ne
conduisant pas l’électricité, isotonique,
transparent, peu toxique, n’entraînant pas
d’hémolyse et vite excrété si résorption
 Position de lithotomie, résection de la pièce
opératoire par copeaux avec anse de
résection diathermique
 Patients âgés, nombreuses comorbidités,
gestion des AAP et anticoagulants, anti-HTA
et -bloquants
CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE PROSTATIQUE(2)

 Intervention urines stériles

 Complications: saignement, perforation
vésicale (douleur irradiant vers les épaules),
résorption massive du liquide d’irrigation
(TURP sd), infections, chute d’escarre avec
hématurie (J10), troubles de la continence
vésicale, sténose col prostatique ou urètre
 IdM première cause de mortalité après REP
 Douleurs sur sonde vésicale
 AG ou rachianesthésie avec niveau T9-T10
 Estimation du saignement difficile
 Fibrinolyse réactionnelle au caillotage intra-
vésical
CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DE LA VESSIE

 Complications chirurgicales et conséquences

anesthésiques identiques à la RTUP
 Bloquer le nerf obturateur en cas de
localisation latérale de la tumeur
HIFU (ABLATHERM™)
 US focalisés de haute intensité
 DL

 Sonde d’échographie endorectale

 US sur la prostate

 Nécessité d’une immobilisation parfaite

(curarisation)
 Risque de perforation rectale
RÉSORPTIONS DU LIQUIDE
D’IRRIGATION VÉSICALE OU
TURP SYNDROME
DÉFINITION
 Ensemble des signes cliniques et biologiques
liés au passage du liquide d’irrigation à base
de glycocolle 1,5% dans la circulation
systémique

 Fréquence: entre 2 et 8% selon les études,

mortalité 0,2-0,8%

 Circonstances
 Résection endoscopique de prostate et de vessie
 Gynécologie
 Chirurgie rénale per cutanée
MÉCANISME
 Sang veineux prostatique drainé par larges
sinus veineux ouverts lors de la résection
 Passage intravasculaire du liquide induit un
syndrome de résorption
 Forme aiguë lors des effractions des sinus
 Forme retardée due à l’effraction de la capsule
vésicale
 Si gradient de pression entre vessie et sang
veineux>15 cmH20 passage du liquide dans
la circulation systémique
 Liquide hypo-osmotique sans électrolyte:
glycocolle 1,5%
 Glycine: aa non essentiel
SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

ALR permet la détection précoce

Troubles visuels caractéristiques et évocateurs
PHYSIOPATHOLOGIE

Glycine stimule la synthèse d’ADH

TRAITEMENT
 Urgence thérapeutique
 Arrêter l’intervention dès que possible

 Traiter poussée hypertensive, OAP, état de

choc…
 Dosages biologiques: électrolytes,
hématocrite, Hb, protidémie
 Traitement de l’hyponatrémie: arrêt des
solutés hypotoniques, apport de sodium ±
diurétique de l’anse secondairement
 Correction prudente de l’hyponatrémie

 Traitement chirurgical de l’effraction

PRÉVENTION
 Limiter le temps de résection à 90 min (45g)
 Résecteur à double courant

 Contrôle per opératoire des pressions

vésicales
 Poches à moins de 60 cm au-dessus de la
vessie
 Bilan entrées-sorties permanent

 Nouvelles approches de traitement de l’HBP:

laser, vaporisation en cours d’évaluation
SYNDROME DE LEVÉE D’OBSTACLE
PHYSIOPATHOLOGIE
 Libération de la voie excrétrice après
obstruction des voies urinaires de quelques
heures à quelques jours
 Diabète insipide néphrogénique
 Perte du pouvoir de concentration des urines par lésion
de la portion distale du néphron
 Augmentation modérée de la diurèse (4 l/j), altération
modérée de la fonction rénale
 Hypodensité urinaire non corrigée par vasopressine

 Peut persister plusieurs mois

 Ou polyurie osmotique
 Levée brutale d’une obstruction aiguë
 Elimination de grandes quantités d’urines
hypertoniques (20 l/j)
 Densité normale ou élevée, excrétion de K+
TRAITEMENT
 Compenser les pertes hydriques sans
entretenir la polyurie osmotique
 Remplacer les pertes potassiques

 Ionogramme sanguin

 Solutés cristalloïdes avec électrolytes

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN
UROLOGIE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
 Chirurgie des voies urinaires sous couvert
d’une antibioprophylaxie débutée avant le
geste
 Si infection urinaire en cours antibiothérapie
pendant 48h avant le geste sauf urgence
 Recommandations SFAR 1999 révisées en
2010
 Recommandations du CIAFU 2009, retenues
au CHU de Bordeaux
 SFAR 2010
Acte Produit Dose initiale Ré-injecti on et durée
Chirurgie de la prostate.
Céfazoline
2 g IV lente Dose unique
Résect ion endos copique de l a
prostate
5 mg/kg
Allergie : gentami cine Dose unique
Prostatectomie radicale Pas d’ABP Divers
Ofloxacine per os Dose unique Chirurgie scrotale (sauf prothèse)
200 mg (1 Explorations urodynamiques
heure avant
Biopsie t ransrectale de la prostate
la bi opsi e) Incontinence urinaire Pas d’ABP
Chirurgie de la verge (sauf
Allergie : ceftriaxone 1g Dose unique
prothèse)
Chirurgie rénale
Uréthrotomie, uréthroplastie,
Pas d’ABP
Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > 4 h
réinjecter 1 g)
cystoscopie, fibroscopie urétrale
2 g IV lente Dose unique (si durée > 2h,
Traitement endoscopique des
Céfamandole ou
1,5 g préop 1 réinjection de 0,75g Prothèse pénienne ou testiculaire, Céfazoline
lithiases rénales et urétéral es,
céfuroxime
+0,75g au toutes l es 2h en per- réinjecter 1 g)
néphroli thotomie percutanée, primi ng opératoire sphincter artificiel de l’urètre.
néphrost omi e. 15mg/kg/60
Allergie : vancomycine *
Dose unique
min Dose unique
Allergie : gentami cine 5 mg/kg

Néphrectomie pas d'ABP

Li thotri psi e ext ra-corporelle pas d’AB P
Chirurgie de la vessie
Cystectomie (Bricker, poche de Céfoxitine 2 g IV lente Dose unique
Koch…) (si durée >2h réinjecter 1g)

Allergie: gentami cine 5 mg/kg Dose unique

+ métronidazol e 1g en Dose unique
perfusion

Résect ion t rans-urétrale de la Céfazoline 2g IV lente Dose unique

vessie
 Céfamandole 1,5g
Ou
In cision cervico-
Céfuroxime 1,5g
prostatique
Allergie :
Gentamicine 3 mg/kg

CIAFU 2009 APPAREIL GENITAL

MASCULIN
Chirurgie de la verg e
0

Chirug ie d es b ourses 0
INTERVENTIONS CIAFU 2008
Amoxicilline + acide
Néphrectomie et autre 0 clavulanique 2g ou céfotétan
REIN Proth èse p én ienne ou ou céfoxitine
chirurgie du haut appareil
testiculaire Allergie :
Lithotripsie ext ra- corporelle 0 Flagyl 1g + gentamycine 3
CALCULS
(LEC) mg/kg

Traitement endoscopique Céfamandole 1,5g ENDOSCOPIES Prévention de l’endocardite

des calculs urinaires : Ou DIAGNOSTIQUES chez les sujets à risque
Uétéroscopie, Céfurox ime 1,5g
néphrolithotomie All ergie :
percutanée (NLPC), montée Gentamici ne 3 mg/kg Amoxicilline + acide
de JJ, néphrostomie clavulanique 2g ou céfotétan
INCONTINENCE ou céfoxitine
SURRENALES Surrénalectomie 0 TOT-T VT
URINAIRE Allergie :
Flagyl 1g + gentamycine 3
Réimplantat ion, 0 mg/kg
URETERE urétérolyse, résection-
anastomose
Céfotétan ou céfoxitine
Amoxici lli ne + aci de APPAREIL GENITAL Cu re de prolapsu s Allergie :
clavul anique 2g ou c éfotétan F EMININ tou te voie d’abord Flagyl 1g + gentamycine 3
VE SSIE Cystectomie ou c éfoxi ti ne mg/kg
All ergie :
Flagyl 1g + gentamyci ne 3
mg/kg Amoxicilline + acide
clavulanique 2g ou céfotétan
Céfamandole 1,5g ou céfoxitine
URETHRE Sph incter artificiel
Ou Allergie :
RTUV Céfurox ime 1,5g Flagyl 1g + gentamycine 3
All ergie : mg/kg
Gentamici ne 3 mg/kg
Céfamandole 1,5g
PROSTATE Prost atectomie totale 0
Ou
Uréthrotomie
Fluoroqui nolones per os 1 Céfuroxime 1,5g
end oscopiqu e
heure avant ( ofloxaci ne 400 Allergie :
mg ou ciprofloxac ine 500 Gentamicine 3 mg/kg
Biopsies de prostate
mg)
All ergie :
Ceftri axone 1g
Céfamandole 1,5g
RTUP Céfamandole 1,5g Ou
Adénomectomie Ou Céfuroxime 1,5g
Uréthroplastie
Allergie :
Gentamicine 3 mg/kg
TRANSPLANTATION RÉNALE
TRANSPLANTATION RÉNALE
 2011: 2976 greffes (302 donneur vivant),
3884 nouveaux inscrits
 Survie du greffon: 63% à 10 ans
 IRC dialysée ou non
 Compatibilité ABO et HLA
 Progrès des immunosuppresseurs
 Evaluation des co-morbidités (cardio-vasc);
abords veineux et de dialyse
 Si VVC privilégier voie jugulaire interne
 Intervention extra-péritonéale, non
hémorragique. Greffon en fosse iliaque
 Optimisation hémodynamique
 Sd de levée d’obstacle
 AG+ TAP bloc
RÉFÉRENCES
 Lepage JY, Rivault O, Malinovsky JM, Le Goedec G,
Pinaud M. Anesthésie et chirurgie de la prostate. In:
SFAR, editor. Conférences d'actualisation 46e Congrès
national d'anesthésie et de réanimation. Paris:
Elsevier SAS; 2004. p. 197-224.
 Malinovsky JM, Renaud G. Anesthésie pour chirurgie
urologique. In: Dalens B, editor. Traité d'anesthésie
générale à mises à jour périodiques: Arnette; 2004.
 Margerit A, Becq M, Boucebci KJ, Jacob L. Anesthésie
en chirurgie urologique de l'adulte. Encyclopédie
Médico-Chirurgicale: Elsevier SAS; 2004. p. 36-592-A-
10.
 Tauzin-Fin P, Adam N, Sztark F. Le TURP syndrome en
chirurgie urologique. In: SFAR, editor. 51e Congrès
national d'anesthésie et de réanimation Infirmiers
Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE).
Paris: Elsevier Masson SAS; 2009.
 Roullet S, Ottolenghi L, Sztark F. Anesthésie selon la
spécialité. Urologie. Samii, in press.