Prise en charge chirurgicale des fractures de la diaphyse fémorale chez l’adulte K. RAZZOUKI, H.

SAIDI

Prise en charge chirurgicale des fractures de la diaphyse

fémorale chez l’adulte

K. RAZZOUKI, H. SAIDI, T. FIKRY*

*service de Traumatologie Orthopédie A. Hôpital Ibn Tofail. CHU Mohammed VI Marrakech

‫ﻣﻠﺨﺺ‬
،2009 ‫ إﻟﻰ دﻳﺴﻤﺒﺮ‬2005 ‫ ﻣﻦ ﻳﻨﺎﻳﺮ‬. ‫ﻣﻨﺬ ﻇﻬﻮر اﻟﺘﺴﻤﻴﺮ داﺧﻞ اﻟﻨﻘﻲ ؛ ﻋﺮﻓﺚ وﺳﺎﺋﻞ ﺗﺜﺒﻴﺖ اﻟﻌﻈﺎم اﻷﺧﺮى اﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﺔ ﻟﻜﺴﻮر ﻋﻤﻮد اﻟﻔﺨﺬ ﻧﻘﺼﺎ آﺒﻴﺮا ﻓﻲ اﻻﺳﺘﻌﻤﺎل‬
‫ ﻣﻦ ﺧﻼل دراﺳﺔ اﺳﺜﺮﺟﺎﻋﻴﺔ ﻻﺣﻈﻨﺎ ان‬.‫ ﺣﺎﻟﺔ آﺴﺮ ﻋﻤﻮد اﻟﻔﺨﺬ ﺗﻢ اﺳﺘﺸﻔﺎؤهﺎ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ و ﺗﻘﻮﻳﻢ اﻟﻌﻈﺎم "ا" ﺑﺎﻟﻤﺮآﺰ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ ﻣﺤﻤﺪ اﻟﺴﺎدس ﻓﻲ ﻣﺮاآﺶ‬90
‫ اﻟﺘﺸﺨﻴﺺ اﻹﻳﺠﺎﺑﻲ‬.‫ ﺣﺎﻟﺔ‬75 ‫ ﺳﻨﺔ وﺗﺒﻘﻰ ﺣﻮادث اﻟﻄﺮق ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺒﺒﺎت اﻟﺮﺋﻴﺴﻴﺔ ﺣﻴﺖ ﻣﺜﻠﺖ‬36 ‫ ﻣﺘﻮﺳﻂ أﻋﻤﺎرهﻢ هﻮ‬،‫ اﻣﺮأة‬17‫ رﺟﻞ و‬73 .‫ﻏﺎﻟﺒﻴﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻣﻦ اﻟﺬآﻮر‬
‫ ﺗﻠﻘﻰ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻟﺪﻳﻨﺎ اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ‬.‫ أﻧﻮاع‬3 ‫ ﺗﻢ اﺳﺘﺨﺪاﻣﻪ ﻟﺘﺼﻨﻴﻒ هﺬﻩ اﻟﻜﺴﻮر إﻟﻰ‬AO ‫ ﺗﺼﻨﻴﻒ‬.‫آﺎن اﻋﺘﻤﺎدا ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻄﻴﺎت اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺴﺮﻳﺮي و اﻟﻔﺤﺺ اﻻءﺷﻌﺎﻋﻲ‬
‫ وآﺎن ﺗﻘﻴﻴﻢ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‬. ‫ ﻣﺘﺜﺒﺘﺎت ﺧﺎرﺟﻴﺔ ﻟﻠﻜﺴﻮر وﺣﺎﻟﺘﺎ أورام ﺗﻢ ﻓﻴﻬﻤﺎ ﺑﺘﺮ اﻷﻃﺮاف‬8 ، ‫ ﺣﺎﻟﺔ‬21 ‫ ﻟﻮﺣﺎت اﻟﻌﻈﺎم‬. ‫ﺣﺎﻟﺔ‬59 ‫ اﻟﺘﺴﻤﻴﺮ داﺧﻞ اﻟﻨﻘﻲ اﻟﻤﻘﻔﻞ‬: ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺘﺎ‬:‫ ﻣﻦ ﺑﻴﻦ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت ﻻﺣﻈﻨﺎ‬.‫ ﺣﺎﻻت ﻣﻦ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺴﻴﺌﺔ‬3 ‫ و‬،‫ ﺣﺎﻻت ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‬26 ‫ و‬،‫ ﺣﺎﻟﺔ ﺑﻨﺘﺎﺋﺞ ﺟﻴﺪة‬61 ‫اﻟﻮﻇﻴﻔﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﻌﺎﻳﻴﺮ ﺛﻮرﻳﻨﺴﻴﻦ اﻟﺘﻲ ﺑﻴﻨﺖ وﺟﻮد‬
.‫ ﺧﺎﻟﺘﺎ ﺳﻮء اﻻﻟﺘﺤﺎم و آﺴﺮ ﺗﻜﺮاري واﺣﺪ‬, ‫ ﺧﺎﻻت اﻟﺘﻤﻔﺼﻞ اﻟﻜﺎذب‬5،‫ ﺧﺎﻻت ﺗﻴﺒﺲ اﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬8 ،‫ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻐﺮ ﻏﺮﻳﻨﺎ اﻟﻐﺎزﻳﺔ‬،‫ﺗﻌﻔﻦ‬
.‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ﻋﻤﻮد اﻟﻔﺨﺬ – ﺟﺮاﺣﺔ – ﺗﺴﻤﻴﺮ داﺧﻞ اﻟﻨﻘﻲ – ﺗﺼﻨﻴﻒ ﺛﻮرﻳﻨﺴﻴﻦ‬

Résumé Depuis l’avènement de l’enclouage centromédullaire, les autres moyens d’ostéosynthèse utilisés pour la
fracture de la diaphyse fémorale ont des indications de plus en plus restreintes. De janvier 2005 à décembre 2009, 90
cas de fractures de la diaphyse fémorale ont été colligées au service de Traumatologie Orthopédie A du CHU
Mohammed VI de Marrakech. Dans cette étude rétrospective, la prédominance masculine a été marquée avec 73
hommes et 17 femmes, l’âge moyen était de 36 ans, les accidents de la voie publique représentaient l’étiologie la plus
fréquente dans 75 cas. Le diagnostic positif radio clinique, nous avons adopté la classification de l’AO qui a permis de
classer ces fractures en 3 types. Nos patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical : 59 enclouages centromédullaires
verrouillés, 21 plaques vissées, 8 fixateurs externes et 2 amputations pour fractures tumorales. L’évaluation des
résultats fonctionnels a été jugée sur les critères de la classification de Thorensen donnant 61 cas de bons résultats, 26
cas de moyens résultats, et 3 cas de mauvais résultats. Parmi les complications nous avons noté: 2 infections
postopératoires, 1 gangrène gazeuse, 8 raideurs articulaires, 5 pseudarthroses, 2 cals vicieux et une fracture itérative.
Mots clés : diaphyse fémorale – traitement chirurgicale – enclouage centromédullaire – classification de Thorensen.

Abstract Since the advent of intramedullary nailing; other means of osteosynthesis used for femoral shaft fractures
have increased indications. From January 2005 to December 2009, 90 cases of femoral shaft fractures were collected at
the service of Orthopedic Trauma A, CHU Mohammed VI in Marrakech. Through this retrospective study, the male was
marked with 73 men and 17 women, average age is 36 years. The highway accidents are the most common etiology,
found in 75 cases. The diagnosis is radio clinical; we adopted the classification of AO which was used to classify these
fractures into 3 types. Our patients received surgical treatment as follows: Interlocking intramedullary nailing 59, 21 bone
plates, 8 external fixations and 2 amputations for tumoral fractures. The assessment of functional outcome was judged
on the criteria for the classification of Thorensen giving 61 cases of good results, 26 cases of average results, and 3
cases of poor results. Among the complications we noted: 2 postoperative infections, a gas gangrene, 8 joint stiffness, 5
nonunion, 2 mal union and a fracture iteratively.
Keywords: femoral diaphysis – surgical treatment – intramedullairy nailing – classification of Thorensen.

Introduction Matériel et méthodes

Les fractures de la diaphyse fémorale sont un Notre étude rétrospective porte sur 90 cas de
grand classique de la traumatologie et fractures de la diaphyse fémorale, colligées au
constituent l’une des principales causes service de traumatologie orthopédie A au CHU
d’hospitalisation dans ce service. Elles Mohammed 6 Marrakech durant une période
touchent surtout le sujet jeune, actif, vu qu’ de 5 ans allant de janvier 2005 à décembre
elles sont en général dues a des accidents de 2009. Ce travail a permis le recueil des
la voie publique , d’ou leurs répercussions données épidémiologiques, cliniques, para
socio-économiques[1,2] . Le traitement cliniques, thérapeutiques et évolutives de ces
chirurgical de choix de ces fractures est fractures à l’aide d’une fiche d’exploitation. Les
l’enclouage centromédullaire ; cependant résultats obtenus sont analysés et confrontés
l’ostéosynthèse interne par plaque vissée avec les données de la littérature.
garde toujours une place dans notre contexte
par manque de moyens. Le but de notre travail
est d’évaluer les résultats anatomiques et
Résultats
fonctionnels en tenant compte des méthodes La moyenne d’âge de nos patients était de 36
thérapeutiques utilisées et d’exposer les ans avec un intervalle de 15 et 81 ans. Il existe
différents problèmes rencontrés. une nette prédominance masculine puisque
81.2% des opérés étaient des hommes et
seulement 18.8% des femmes (sex-ratio ≈4).
La fracture est du coté gauche dans 46.7% et
53.3% du coté droit. La majorité de ces

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fractures sont dues a des accidents de la voie été administrée à tous nos patients. 59 patients
publique: 75 cas (82.3%) suivis par les chutes ont bénéficié d'un enclouage centromédullaire
11cas (12.3%), les fractures pathologiques 7 antérograde dont 59 a foyer fermé et un cas ou
le foyer fermé a été convertit en ouvert afin de
cas (7.8%), et un cas pour les accidents de
réaliser un cerclage. L’alésage a été fait dans
travail et de sport soit 1.2% chacun. La majorité 57 cas soit 63.3%. Parmi les 53 clous
des patients 97.8% n’avaient eu aucune verrouillés, 37 étaient statiques et 16
intervention antérieure ; seuls deux malades, dynamiques. Quand aux autres techniques
soit 2.2% de notre série, avaient subit un elles sont réparties comme suit : 21 plaques
traitement par jbira antérieure. Nous avons vissées larges, 8 fixateurs externes: 4 Orthofix,
dénombré 14 patients qui présentaient des 3 Hoffman,et un Low cost. Tous les patients ont
reçus une thromboprophylaxie et une analgésie
tares associées et 6 ayant déjà subit une
à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
intervention chirurgicale antérieure du membre. La rééducation fonctionnelle a été débutée en
Le diagnostic de ces fractures était radio moyenne pour nos malades vers le 2ème jour
clinique. Les lésions associées de gravité du post opératoire après mise au fauteuil. Dans
variable ont été reparties comme au tableau I. notre série nous avons contrôlé cliniquement
77 patients soit 85.5% de tous les patients
Tableau I : Les lésions associées à la fracture opérés, aucun décès lors de l’hospitalisation
de la diaphyse fémorale. n’est noté. Cependant 3 malades sont décédés
l’année qui suit l’hospitalisation soit 4.5% et
Lésions associées Nombre Pourcentage
10malades étaient perdus de vue soit 11.2%Le
de cas
recul moyen des patients était de 12.5 mois
Ouverture cutanée 15 16.6% avec des extrêmes allant de 6 à 22 mois , les
Fractures associées 22 24.4% résultats fonctionnels basés sur la classification
Lésions vasculaires 1 1.2% de Thorensen ont été globalement satisfaisants
Lésions nerveuses 1 1.2% dans 69.7% des cas, moyens dans 26.9% et
[Link]ânien 10 11.2% mauvais dans 3.4% des cas .Parmi les
T. de la face 4 4.4% complications postopératoires nous avons
T. thoracique 1 1.2% dénombré 2 infections postopératoires 1
T. abdominal 1 1.2% gangrène gazeuse, 1 syndrome de loge, 8
raideurs articulaires, 5 pseudarthroses, 2 cals
vicieux, 8 inégalités de longueurs et une
La classification de l’AO nous permet de fracture itérative.
classer ces fractures en fonction de leur
importance. Discussion
Les fractures de la diaphyse fémorale
représentent 0.9% de toutes les fractures, soit
au 19° rang après les fractures de la diaphyse
40 36,6 du tibia (12°rang) [1], Elles intéressent surtout
30 le sujet jeune, de sexe masculin et les
17,7 I accidents de la voie publique en sont la cause
20 14,4 8,8 majeure. Dans la littérature l’âge moyen est
11,2 7,7 II
10 2,3 2,30 compris entre 20 et 39 ans [1,2] notre série a
noté un âge moyen de 36 ans. Le sexe
0 III masculin est touché dans 81.2% avec un sex-
A B C ratio de 3.25. L’étiologie est dominée par les
accidents de la voie publique 82.3% qui sont
incriminées selon les études dans les 55 à
Figure 1 : répartition des fractures selon la 95.8%[3] suivies par les chutes 12.3%, les
classification de l’AO fractures pathologiques 7.9% : tumorales
4.5% ; par ostéoporose 3.4% ; infectieuses 0%,
Concernant la technique opératoire 61.1% des les accidents de sport 1.2% et finalement les
patients ont été opéré sous rachianesthésie accidents de travail1.2%. Le mécanisme n’a
contre 38.9% sous anesthésie générale. 78 pas pu être précisé dans 73.4% vu que
patients étaient installés en décubitus dorsal l’étiologie dominante est représentée par les
soit 86.6%, et 12 en décubitus latéral strict sur accidents de la voix publique mais ce qui est
le coté sain (13.4%), sur table orthopédique
dans 66.6% la voie d’abord la plus utilisée était évident c’est que les fractures à haute énergie
la voie postéro externe dans 88 cas soit 97.8% prédominent chez le sujet jeune de sexe
et la voie interne dans 2 cas 2.2%. masculin et à basse énergie chez les femmes
L’antibioprophylaxie anti staphylococcique a âgées ainsi on a fréquemment des fractures

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transversales par choc direct chez le sujet cas de traumatisme crânien sévère, une
jeune et spiroïdes par torsion chez le sujet âgé contusion pulmonaire, lorsque le fut
[1]. Le diagnostic clinique des fractures de la diaphysaire est trop étroit ou lorsqu’ il existe
diaphyse fémorale est simple, mais c’est sa des contraintes économiques telle dans les
survenue dans le cadre d’un poly traumatisme pays en voie de développements. Dans notre
(19%des cas) qui fait sa difficulté diagnostic et série les plaques vissées larges ont été
thérapeutique. L’examen général est un temps utilisées pour 22 cas (24.4%). Le fixateur
capital, il permet l’évaluation des détresses externe est une solution qui a montré son
vitales surtout l’embolie graisseuse [1,2] qui fait efficacité dans la prise en charge précoce des
la gravité de cette fracture et la recherche des lésions ouvertes type II et III de la classification
lésions associées : cutanées, osseuses, de Cauchoix et Duparc mais on lui reproche un
vasculaires et nerveuses. La radiographie taux élevé de pseudarthroses si on l’utilise
standard permet de poser le diagnostic. comme moyen définitif, dans notre série sur
L’incidence du fémur de face et de profil est les 8 fixateurs externes utilisés (8.8%) ; 3 se
toujours demandée et complétée par d’autre sont compliqués de pseudarthrose comme
clichés : bassin, hanche face, genou face et indiqué au tableau III. Cette méthode
profil à la recherche des lésions associées. Le d’ostéosynthèse est souvent utilisée comme
trait de fracture dans notre série siège au 1/3 moyen provisoire de fixation et elle est
moyen dans 71.1% pour un pourcentage entre remplacée par une ostéosynthèse solide une
54-100% dans la littérature [3-4]. Plusieurs fois la stabilité hémodynamique établie [8]
classifications permettent la description de ces .Deux malades opérés ont présenté un état de
fractures mais la plus utilisée est celle de l’AO choc hypovolémique nécessitant la transfusion
(association pour ostéosynthèse).Elle permet de deux culots globulaires pour chacun en
de classer cette fracture en 3 types : A simple, postopératoire immédiat. La stabilité du
B à 3°fragment et C comminutive [5]. En se montage a été évaluée satisfaisante dans
basant sur cette classification Kempf a retrouvé 82.2% des cas, ainsi le lever précoce avec
dans sa série un taux de 56.5% de fractures de appui a été autorisé dans 82.3% et c’est un
type A qui corresponds aux résultats retrouvés avantage parmi d’autres de l’enclouage
dans notre série : type A 61.6% contre, 27.7% centromédullaire qui agit comme tuteur interne
de type B et 11.2% de type C [4]. La traction ,aligne la fracture , prévient grâce a l’adjonction
provisoire est débutée dès l’hospitalisation des vis de verrouillage les déplacements
comme traitement d’attente en association secondaires , libère les articulations sus et
avec les antalgiques et les anticoagulants sous jacentes et permet une consolidation
cependant le bloc crural, dont l’intérêt est bien selon le mode naturel [9]. La rééducation est
démontré et qui permet d’avoir une analgésie débutée dès la mise au fauteuil et poursuivie
de bonne qualité améliorant la prise en charge en post hospitalier. Dans notre série le délai de
ne fait malheureusement pas partie des consolidation moyen est de 4.1 mois ce qui
pratiques du service [6]. Toutes les fractures de correspond aux données de la littérature mais
la diaphyse fémorale chez l’adulte relèvent d’un malgré cela le délai variait selon les différentes
traitement chirurgical par ostéosynthèse. Dans modalités comme c’est détaillé au tableau II :
notre série le délai entre l’intervention et la
prise en charge varie entre 1et 17 jours avec Tableau II : délai de consolidation selon le
une moyenne de 6 jours, ceci est simplement moyen d’ostéosynthèse
Délai moyens
due au manque de moyens. L’ostéosynthèse Type de traitement
Nombre
de
Limites
de cas en mois
utilisée fait appel a l’enclouage consolidation
Enclouage 59 3.3 [3-5]
centromédullaire sous amplificateur de brillance centromédullaire
dans 60cas (66.6%) : verrouillé dans 60% et verrouillé
Plaque vissée 21 4 [3-7]
clou gamma long dans 5.5% ce qui est un peu Fixateur externe 8 4.8 [4-8]
loin des autres série ou l’enclouage est le
traitement exclusif de ces fractures. Ceci dit
l’utilisation des clous alésés verrouillés est La supériorité de l’enclouage est aussi évidente
devenue quasi systématique dans les fractures en matière de complications [10] vu que
de la diaphyse fémorale, à tel point que la pose seulement 13.6% des clous se sont -
d’une plaque sur le fémur doit être considérée compliqués contre 25% pour les plaques
comme un acte chirurgicale « politiquement vissées et 50% des fixateurs externes, les
incorrect » [7]. Cependant, centaines situations complications sont détaillées dans le tableau
peuvent justifier leur utilisation notamment en III.

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Tableau III : les complications tardives selon le 6-Gozlan C, minville V, Asehnoune K, Raynol P,
moyen d’ostéosynthèse Zetlaoui P. Bloc iliofascial en médecine pré
Type
Nomb-
Nombre hospitalière pour les fractures du fémur. Annales
d’ostéo- de % françaises d’anesthésie réanimation 24(2005);617-20.
re de Détails
synthè- compli-
cas 7-Signoret F, Cleizes V, Féron J-M. Traitement par
se cations
Enclou- 59 8 13.3 Pseudarthrose 1 ostéosynthèse par plaque dans les fractures de la
age cal vicieux 1 diaphyse fémorale. Encycl med chir 2000;44-707.
centro- raccourcissement 2
médulla- raideur 4 8-Tripon P, Rigal S, Poichette A. Le fixateur externe
ire de la diaphyse fémorale en traumatologie. Cahiers
verrouil- d’enseignement de la SOFCOT, Fixation externe du
lé
Plaque 21 6 27.2 Pseudarthrose 1 squelette 1999,135-46.
vissée cal vicieux 0 9-Kempf I, Pidhorz [Link] des fractures de la
raccourcissement1 diaphyse fémorale . Encycl Med Chir 2000;44-705.
raideur 2
infection 2 10-Ouadih R, Berrada M-S, Benchakroun M.
Fixateur 8 4 50 Pseudarthrose 3 Complications secondaires et tardives des fractures
externe cal vicieux 1 de la diaphyse fémorale
raccourcissement2
raideur 2 revue Marocaine de chirurgie orthopédique et
traumatologie 2005;24:10-4.
11-Brilhoult J, Favard L. Traitement chirurgical des
Les malades présentant des complications ont
pseudarthroses diaphysaires aseptiques. Chirur Orth
bénéficié d’une prise en charge secondaire
et traumato 2005 ;217-47.
telle les pseudarthroses aseptiques 4 cas :
12-Pianezza A, Galas T, Minville V, Desturbé M,
décortication, ostéosynthèse et greffe osseuse
Lafasse J-M. Enclouage centromédullaire du fémur
pour tous ces cas [11]. Des séquelles
chez l’homme sur table orthopédique : attention au
urologiques [12] ; neurologiques et digestives
risque de dysfonctionnement érectile post opératoire.
ont aussi été décrites dans les études mais non
Annales françaises d’anesthésie réanimation
retrouvées dans notre série. Cette démarche
27(2008);100-16.
éclectique face a nos patients nous a permis
13-Bonneville P, Curhepe C, Alqoh F, Bellumore Y.
d’avoir 69.7% de bons résultats 26.9% de
Risque et résultats de l’enclouage simultané des
moyens et 3.4%de mauvais résultats [13].
fractures bi fémorales. Revu de chir Orth
2000;86,598-60.
Conclusion
Les fractures de la diaphyse fémorale étaient
considérées autrefois comme des lésions
graves et la morbidité des traitements alors
mis en œuvre restait élevée. Elles ont fort
heureusement bénéficié des énormes progrès
de l'ostéosynthèse, en particulier de
l'enclouage centromédullaire verrouillé
permettant une mise en charge immédiate sans
préjudice fonctionnel, une réinsertion
socioprofessionnelle précoce et surtout une
diminution de leur coût médico-économique.
Ceci dit des efforts doivent être fournis en
matière de prévention routière pour diminuer le
taux des accidents de la voie publique qui en
sont la cause principale.

Références
1-Dosch J.C, Moser T, Dupuis M-G. Fracture de la
diaphyse fémorale . E M C 2009;31-030-G-10.
2-Bonnomet F, Clavert P, Cognet J.M. Fracture de la
diaphyse fémorale chez l’adulte. Ency Med Chir
2006;14-078-A-10.
3-Borel JC, Dujardin F, Thomire JM, Biga N.
Enclouage verrouillé des fractures complexes de la
diaphyse fémorale de l’adulte : à propos de 68cas.
Rev de chir orth et traumato1993;79:553-64.
4-Kempf I, Gross A, Taglang G. L’enclouage
centromédullaire avec verrouillage des fractures
récentes du fémur et tibia ( A propos de 835 cas ).
Chirurgie1991;117:478-87.
5-Muller-Nazarian. Classification et documentation AO
des fractures du fémur .Revue chiru orth 1982;67:297-
309.

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