trajet et les possibilités des lésions des
11. CAT DEVANT UNE PLAIE différents organes.
THORACIQUE : o Balancement thoraco-abdominal témoignant
d'une lésions médullaire haute.
INTRODUCTION : o Position centrale de la trachée cervicale :
- Définition : Solution de continuité de la paroi Lésion médiastinale ou pleurale ?
thoracique, avec ou sans lésion viscérale, qui fait o Tirage : Obstruction des voies aériennes
communiquer la plèvre avec l’extérieur. supérieures ? Encombrement ?
- Trauma graves avec plusieurs tableaux, qui o Hémoptysies : Contusion pulmonaire ?
touchent sujet jeune le plus souvent.
c Palpation :
o Emphysème sous cutané diffus :
I – CAT DIAGNOSTIQUE : pneumothorax ?
o Emphysème sous cutané cervical : Pneumo-
médiastin ? Rupture trachéo-bronchique ?
A – Diagnostic étiologique : o Douleur exquise à la pression des côtes,
mobilité anormale : Fractures costales ?
1 – Mécanismes
traumatiques : d Auscultation :
- Choc direct par agent contendant. o Diminution des vibrations vocales
(pneumothorax).
2 – Mécanismes des o Bruits du cœur :
détresses : Souffle (lésion valvulaire traumatique
Souvent associés : ?).
a Détresse circulatoire : secondaire : Assourdissement des bruits
o Choc hypovolémique secondaire à un (épanchement péricardique ?).
hémothorax ou un hémomédiastin.
o Choc cardiogénique : plus rarement. Les e Examen somatique :
étiologies peuvent être : o Examen neurologique.
o Contusion myocardique. o Examen abdominal.
o Tamponnade. o Examen général (en cas de
o TDR. polytraumatisme).
o Dissociation électromécanique.
2 – Bilan paracliniques :
b Détresse respiratoire : a Radio thoracique :
o Le mouvement paradoxal des volets Essentielle.
thoraciques n’est pas le mécanisme Permet l'étude de la paroi thoracique des
principal de la détresse. plèvres, du parenchyme pulmonaire, du
o Le rôle du volet dans la détresse médiastin et de la silhouette cardiaque.
respiratoire se manifeste par la douleur qui b Examens de 1ère intention :
engendre une hypoventilation alvéolaire qui ECG.
s’ajoute à l’hypoxie des lésions sous Groupage sanguin.
jacentes (contusion pulmonaire, Bilan d'hémostase.
épanchements gazeux ou liquidiens, Ionogramme plasmatique.
encombrement bronchique, œdème Numération sanguine.
alvéolaire). GDS.
o Les lésions associées sont des facteurs Bilan hépatique
aggravants. CPK.
c Examens de 2ème intention :
B – Bilan lésionnel : TDM : Ne doit être envisagée que chez un
En même temps qu’une réanimation patient stabilisé. Elle permet un meilleur
énergique : bilan lésionnel.
ETT (ou ETO si possible) : Explore l'état
1 – Examen clinique : Rapide, et le fonctionnement du cœur, peut
complet : également mettre en évidence une rupture
a Interrogatoire : aortique ou encore un hémo-médiastin.
o Précise le mécanisme et les ATCD de la Autres selon le contexte :
o Fibroscopie bronchique.
victime.
o Angiographie thoracique.
b Inspection :
o Fréquence et amplitude respiratoire. C – Tableaux cliniques :
o Cyanose. 1- Plaies pariétales (avec ou sans atteinte
o Asymétrie des deux hémi thorax. pleurale) :
o Volet costal, respiration paradoxale. o Peuvent occasionner une lésion des vx
o Examen de la plaie : mammaires internes et intercostaux, à
Nombre, siège de l’orifice d’entrée et de l’origine d’un état choc et d’un hémothorax.
sortie avec reconstruction mentale du
2- Plaies pleuro-pulmonaires : les plus o Rétablir la volémie (remplissage par
fréquentes. macromolécules, utilisation de drogues
o Plaies non soufflantes : donnent un vasoactives).
épanchement pleural, sanguin, mixte ou - Monitorage étroit :
gazeux. o Pouls, TA, diurèse, FR, drainage thoracique,
o Plaies soufflantes : traumatopnée (la plaie GDS, ECG.
est aspirée à chaque inspiration et rejette - VVC pour la mesure de la PVC.
de l’air et du sang à chaque expiration), - Prélèvement pour le groupage sanguin Abo-
asphyxie grave. Rhésus, Ht.
3- Plaies thoraco-abdominales : fréquentes : - Antibioprophylaxie : Amoxicilline ou Péni G.
o Suspectées devant toute plaie par arme - SAT et mise à jour de la VAT.
blanche siégeant au-dessous du 4ème EIC. - Traitement antalgique.
5- Plaies cardiaques :
o Etat de mort apparente avec indication 2- Examens radiologiques et biologiques
d’une thoracotomie de sauvetage. seront répétés :
o Tamponnade cardiaque : malade bleu. Serviront de référence pour suivre
o Tableau de choc hémorragique : blessé l’évolution.
blanc.
6- Plaies thoraco-médiastinales : B – Traitement spécifique :
- Plaies trachéo-bronchiques : Tableau fait de : 1- Plaies pariétales :
Pneumothorax uni ou bilatéral. Exploration chirurgicale, hémostase et
Pneumomédiastin avec emphysème sous suture de la plaie.
cutané et bande claire latéro-trachéale (à la 2- Plaies pleuro-pulmonaires :
Radio). - Plaies non soufflantes :
Hémoptysies d’abondance variable. o Mesures de réanimation et évacuation des
Syndrome d’exclusion ventilatoire, épanchements.
atélectasie. o Drainage thoracique reste le meilleur
L’endoscopie : en urgence, confirme le moyen et suit l’évolution.
diagnostic. o La position du drain sera contrôlée par des
- Plaies des gros vaisseaux : clichés thoraciques successifs.
Diagnostic difficile. o La thoracotomie urgente est indiquée en cas
Généralement, décès survient sur le lieu de d’instabilité hémodynamique.
l’accident. - Plaies soufflantes :
Le tableau dépend du siège de l’atteinte des Sur le lieu de l’accident :
vx (aorte, VCS, vx pulmonaires) : Pansement occlusif.
o Atteinte péricardique : tableau de Drainage de l’épanchement thoracique.
tamponnade cardiaque. Mesures de réanimation respiratoire.
o Atteinte extrapéricardique : tableau VVP et perfusion.
d’hémomédiastin, d’hémothorax et À l’hôpital :
choc. Radiographie du thorax.
- Plaies œsophagiennes. Parage et fermeture de la plaie.
- Chylothorax post-traumatique : Drainage pleural.
Par rupture de canal thoracique. 3- Plaies thoraco-abdominales :
o Si l’EHD est stable ou stabilisé par le
II – CAT THERAPEUTIQUE : remplissage : écho et/ou TDM thoracique.
o Sinon : laparotomie pour le traitement des
A – Au terme du 1er bilan lésions abdominale après avoir mis en place
un drainage thoracique et un remplissage.
clinique : 4- Plaies thoraco-médiastinales :
Des mesures initiales seront instaurées en o Plaies trachéo-bronchiques : thoracotomie
cas de détresse respiratoire et/ou pour réparation des lésions.
circulatoire : o Plaies des gros vaisseaux ou du coeur : trt
1- Règle ABC de secourisme : en milieu spécialisé avec ou sans CEC.
A : Airways :
o S'assurer de la liberté des voies
aériennes.
B : Breathing : CONCLUSION :
o Oxygénothérapie : aspiration des -Traumatismes qui ont un meilleur pronostic par rapport aux
sécrétions trachéales, O2 au masque, au traumatismes fermés.
besoin intubation et ventilation -La mort est cependant immédiate en cas de lésions
pluriviscérales, de plaie thoraco-médiastinale ou thoraco-
mécanique (si troubles de conscience). abdominale.
C : Circulation :
o 2 VVP de bon calibre.
o Cathéter central devant un état de choc
persistant, ou chez le sujet âgé chez qui
le remplissage doit s’effectuer selon les
pressions de remplissage.