CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
Patiente MM agée de 58 ans sans antcds particuliers consulte aux
urgences pour des lomboscaitalgies bilatérales fébriles évoluant depuis 2
mois.
Elle rapporte la notion d’accentuation des douleurs depuis 7 jours avec
dimunition de la force musculaire des membres inférieurs.
Examen aux urg
Patient fébrile T = 38,3
Douleurs à la pression des èpineuses lombaires L4 ET L5
Distance doigt sol à 30 cm
Plaie cicatrisée de la jambe gche
Biologie :
NFS: GB= 7500/mm2 , Hb=12g/dl , plqt=212000/mm2
CRP=80 mg/l
IDR à la tuberculine positive à 21 mm
Sérologie de wright + card test négatifs
Hémocultures négatives
TDM du rachis = aspect d’une spondylodiscite L4/L5 avec epidurite et
abcés du psoas gche
Votre diagnostique?
Spondylodiscite
tuberculosique
Spondylodiscite devant
La notion de fièvre prolongée associée a une rachialgie
Imagerie
L’origine tuberculosique devant
L’endemicité du pays
Milieu : rural
L’evolution progressive
La rachialgie
Raideur rachidienne: distance main sol >0
IDR à la tuberculine positive à 21 mm > 10 mm
La négativité de la sérologie de wright et de card test
Le sd inflammatoire biologique et l’absence de l’hyperleucocytose
La rachialgie constitue le principal motif de
consultation quelle que soit l'étiologie des SPI. C'est
un signe quasi constant présent dans 85 à 100%
des [Link] fièvre est un symptôme inconstant dont
la fréquence varie de 14 à 84,6%. Elle est plus
fréquente dans les SPI non tuberculeuses surtout
brucelliennes (60 à 87,2% des cas)que dans les SP
tuberculeuses(30% à 76,9% des cas).
moyens de confirmation?
Preuves bactériologiques associés des
preuves histologiques
La PBDV ( ponction biopsie disco-vertébrale)
est l’examen de référence pour le diagnostic
bactériologique des spondylodiscites. Elle
permet aussi la réalisation d’une étude
histologique sur l’échantillon prélevé. Elle a
une spécificité élevée (99,9%) mais une faible
sensibilité (52,2%).
La présence de granulomes épithélioïdes et
giganto-cellulaires avec nécrose centrale,
rapportée dans 67% des cas (extrêmes 59-
76%), est évocatrice d’une tuberculose. Une
coloration de Ziehl-Neelsen, réalisée de
principe, montre des bacilles acido-alcoolo-
résistants dans 8% à 28% des cas
Les diagnostics
différentiels?
Spondylodiscite à brucella
melitensis
Devant
La profession : agricultrice donc il y a un contact avec les
produits d’avortements et de mise bas (mode de
contamination directe : voie cutanéo-muqueuse)
Le mileu rural
Le début insidieux
La localisation lombaire
MAIS
PAS de leucopénie
Sérologie de wright et card test négatifs
spondylodiscite a
pyogènes
le traitement?
1- hospitalisation
2- bilan pré- tt antituberculeux: NFS / uricémie / azotémie/ bilan rénal/
examen ophtalmologique
3- TRAITEMENT=
HRZE=Isoniazide(H),Rifampicine(R),Pyrazinamide(P),Eth
ambutol(E)) pendant 2 mois relayée par une bithérapie
(HR) pendant 7 mois (durée totale du traitement = 9
mois) (AI).
4-immobilisation pdt les 3 premières semaines
5-sce clinique , biologique et radiologique
Plus de 80% des patients atteints de SPI tuberculeuses
répondent bien au seul traitement médical (AI).
Dans la tuberculose vertébrale sans déficit neurologique,
le traitement médical conservateur donne, à long terme,
des résultats similaires à un traitement médical associé à
une intervention chirurgicale (C-IV).
Devant une SPI tuberculeuse non compliquée avec une
souche de BK sensible, il est recommandé de prescrire
une quadrithérapie (traitement combiné :
HRZE=Isoniazide(H),Rifampicine(R),Pyrazinamide(P),Etha
mbutol(E)) pendant 2 mois relayée par une bithérapie
(HR) pendant 7 mois (durée totale du traitement = 9
mois) (AI).
la patiente a été mise sous tt mais 3
mois après elle est hospitalise pour la
non amélioration clinique
Les causes de l’échec thérapeutique?
1- la non observance thérapeutique
2-la presence BK resistant
3-le tt n’est pas suffisant
4- Présence d’un foyer de spondylodiscite en phase
septicémique non contrôlée médicalement (l’abces du
psoas pourrait être volumineux nécessitant un geste
chirurgical)
CAT?
1-verifier l’observance thérapeutique selon la méthode
DOT
2-Faire un bilan biologique et une imagerie de contrôle
3- traiter l’epidurite par la corticothérapie:
dans les spondylodiscites tuberculeuses, les corticoïdes sont recommandés
dans toute forme associée à une épidurite, une myélite ou une compression
médullaire ou radiculaire. Nous recommandons la dexaméthasone
ou la méthylprednisoloneen première intention -Pour la
dexaméthasone : nous recommandons le protocole suivant 0,4 mg/kg/j x 1
semaine puis une diminution de 0,1 mg/kg/semaine jusqu'à 0,1 mg/kg/j par
voie IV suivi par un relai oral de 4 mg/j puis une diminution de 1 mg/semaine
jusqu'à l'arrêt, soit une durée totale de 8 semaines. Pour la
méthylprednisolone, nous recommandons entre 2,5 et 4 mg/kg/j pendant 4
semaines puis une diminution hebdomadaire pour arrêter en 4 semaines soit
8 semaines en tout.
les critères de guérison
-Il est fortement recommandé d’adapter le
programme de surveillance clinique au cas par
cas .
2-Il est recommandé de doser la CRP une fois par
semaine les deux premières semaines de
traitement, puis toutes les deux semaines jusqu’à
sa normalisation .
3-Il est fortement recommandé de faire un
contrôle clinique et biologique (VS et CRP) après
quatre semaines de traitement antibiotique (A).
Il est recommandé de faire une IRM de
contrôle si l’évolution clinique et
biologique est défavorable, afin d’évaluer
les abcès épiduraux et des tissus mous
[Link]ères cliniques et biologiques de guérison :
1
- normalisation de la courbe thermique et disparition des douleurs
nocturnes après un délai de 7 jours. - diminution progressive des
douleurs quotidiennes sur un mois. Différents programmes de
surveillance biologiques ont été proposés d’où la nécessité de
mener d’autres études plus larges.
2. Critères radiologiques de guérison A la radiographie:Stabilisation
des lésions radiographiques après deux mois de traitement, et
apparition d’une condensation des corps vertébraux, de
néoformation osseuse ou d’un bloc vertébral après trois mois de
traitement. Un bloc complet ou incomplet peut apparaître à distance
de l’épisode aigu jusqu’à cinq ans d’évolution. A l’IRM :Les
anomalies, persistent plusieurs mois après un traitement efficace.
L’évolution des abcès para-vertébraux et périduraux est mieux
corrélée à l’évolution clinique et biologique. Les rechutes sont rares
(moins de 4% des spondylodiscites à pyogènes) et surviennent
généralement au cours des six premiers mois.
Merci