SYNDROMES DE CUSHING
Pr benkacem Marieme
08/011/24
Introduction
• Affection rare
– Incidence : 8 à 12 cas / million / an
• Première description du tableau clinique
– Harvey Cushing en 1932
Excès chronique de glucocorticoïdes
±
H+ sécrétion de sexo et/ou de
minéralocorticoïdes
Exclusion des HC iatrogènes
Intérêt de la question
surmortalité
une morbidité une altération de la
d’origine ++ sévère
+ qualité de vie
cardiovasculaire
diagnostic
précoce
suivi prolongé
des patients
ETIOPATHOGENIE
Hypercortisolismes ACTH dépendants
MALADIE DE CUSHING
CUSHING PARANÉOPLASIQUE
Hypercortisolismes ACTH indépendants
tumeur surrénalienne Hyperplasie bilatérale
bénigne ou maligne nodulaire des surrénales
Diagnostic positif du syndrome
de Cushing
Anomalies
Hyperandrogénie morphologiques
caractéristiques
CLINIQUE
Formes
Autres manifestations paucisymptomatiques
Anomalies morphologiques
caractéristiques
• Prise de poids modérée
• Modification de la répartition des graisses
– Obésité facio - tronculaire, faciès arrondi, lunaire
– Cou élargi avec comblement des creux
sus-claviculaires
– Bosse de bison et abdomen distendu (en besace)
Anomalies morphologiques
caractéristiques
• Cutanées:
– Erythrose du visage
– Peau amincie, fragile avec retard de cicatrisation
– Vergetures pourpres et larges
– Ecchymoses et hématomes facilement provoqués
– Mélanodermie :inconstante
• Musculaires :
- Amyotrophie prédominant à la racine des membres
- Aspect grêle des membres
- Asthénie
Hyperandrgénie
•simple séborrhée
•acné
•Hirsutisme
•signes de virilisation
Manifestations diverses
• Osseuse : ostéoporose
• Vasculaires
– HTA ± fréquente
– Risque d’accidents thromboemboliques accru
• Troubles de la fonction gonadique
– Chez la femme : oligo-aménorrhée et troubles de
l’ovulation
– Chez l’homme : diminution de la libido voire DE
• Troubles psychiques
– Anxiété, irritabilité voire dépression sévère
– Bouffées délirantes et psychoses maniaco -
dépressives
Formes paucisymptomatiques
rechercher un syndrome de cushing devant
• Une Ostéoporose ne faisant pas preuve de son
étiologie
•Un Diabète déséquilibré sans cause évidente
•Une HTA du sujet jeune ou résistante aux
antihypertenseurs usuels
•Un Tableau psychiatrique atypique ou résistant aux
antidépresseurs usuels
•Un Incidentalome surrénalien
Dosages simples
Confirmation
Tests dynamiques
PARACLINIQUE
Non spécifiques
Signes d’orientation
non spécifiques
IHC
Dyslipidémie
Hypokaliémie
↑ PNN, lymphopénie, polyglobulie vraie
Exploration hormonale de base
• Dosage du cortisol libre urinaire
– Indicateur le plus sensible d’un hypercortisolisme
– 4 fois la normale : confirmation du diagnostic
• Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique
– Taux élevés le long du nycthémère même aux environs
de minuit
– Excellent test diagnostique mais nécessite
hospitalisation
• Cortisol salivaire
– Non invasif et non stressant
– Reflet direct du cortisol libre plasmatique
Explorations dynamiques
• Freinage minute: <18 ng
/ml
N
– 1mg de DXM entre 23h et
24h
– Cortisolémie à 8h le > 18
lendemain
ng /ml
HC
• Freinage faible:
• 0,5mg/6h x 48 h
• CLU (normalement chute le 2ème jour du test)
• Cortisolémie 6h après la dernière prise
Stratégie diagnostique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ELEMENTS CLINIQUES D’ORIENTATION
ACTH DEPENDANT
NEOPLASIE
MELANODERMIE SURRENALIENNE
VIRILISME CAUSE MALIGNE
AEG MALADIE DE CUSHING
PROFONDE
CEPHALEES
TROUBLES
VISUELS
Le cushing ACTH dépendant
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, Vol. 109, No. 11
Le cushing ACTH dépendant
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, Vol. 109, No. 11
Le cushing ACTH dépendant
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, Vol. 109, No. 11
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ELEMENTS BIOLOGIQUES D’ORIENTATION
ACTH plasmatique :
< 10 pg / ml = ACTH indépendance
> 20 pg / ml = ACTH dépendance
La maladie de cushing : 70%
• +++femmes jeunes (sex-ratio de 3 :1à 10:1).
• hypercortisolisme avec une mélanodermie
• ACTH est normal ou peu augmenté;
• Test de freinage fort est positif;
• IRM HH: microadénome corticotrope
• TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie
surrénalienne bilatérale symétrique.
Sécrétion ectopique d’ACTH : 10%
• Intéresse à part égale hommes et femmes
• Age moyen de survenue avancé
• Tableau clinique et biologique rapidement évolutif
– Intensité des signes cataboliques
– Mélanodermie, Virilisme et AEG +++
– Alcalose hypokaliémique fréquente
– Androgènes élevés et HC intense
– ACTH souvent élevée avec négativité des tests dynamiques
• Sur le plan morphologique
– TDM surrénalienne : hyperplasie surrénalienne bilatérale
– TDM thoracho-abdominale : tumeur primitive
(broncho-pulmonaire++ thymique ou pancréatique)
Tumeurs surrénaliennes unilatérales
Adénome surrénalien Corticosurrénalome malin
Quelles particularités?
Tumeurs surrénaliennes unilatérales
Adénome surrénalien Corticosurrénalome malin
• HC pur progressif et modéré
– Tm unilatérale bien
limitée
– Taille généralement <5cm
• Non invasive
• Atrophie surrénale
controlatérale
Tumeurs surrénaliennes unilatérales
Adénome surrénalien Corticosurrénalome malin
• HC intense et évolutif
• AEG + virilisation marquée
• HC pur progressif et modéré • Pas de mélanodermie
– Tm unilatérale bien • Alcalose hypokaliémique
limitée • Autres stéroïdes
– Taille généralement <5cm surrénaliens ↗
• Non invasive • Tm classiquement > 6 cm
• Atrophie surrénale • Extension régionale et à
controlatérale distance
• Surrénale controlatérale
atrophiée
Tumeurs bilatérales plus rares
Quels sont les principes
thérapeutiques en cas
d’hypercortisolisme?
TRAITEMENT
ANTICORTISOLIQUES DE SYNTHESE
• OP’DDD (orthopara-dichloro-diphenyl-dichloréthane)
– Cytotoxique vis-à-vis des cellules corticosurrénaliennes
– Dérivé du DDT … Effets secondaires +++
• Dérivés imidazolés : Kétoconazole +++
– Antifongique imidazolé
– Hépatocytotoxicité
CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE OU SURRENALIENNE
Radiothérapie ET radiochirurgie
TRAITEMENT
A. Tabarin, M.L. [Link] de Cushing EMC 2022
CONCLUSION
• Le diagnostic étiologique des HC reste l’un des plus
délicats de l’endocrinologie et leur évolution
spontanée est mortelle
• La prise en charge est basée sur:
– Diagnostic positif
– Enquête étiologique
• Adresser au spécialiste dès le diagnostic confirmé+++
TRAITEMENT
ADAPTE
POINTS CLES
Étapes de la PEC:
•l’évocation du syndrome de Cushing sur des données cliniques
•la confirmation biologique de l’hypercortisolisme endogène et
autonome
•le diagnostic différentiel éliminant les hypercortisolismes
fonctionnels et iatrogènes
•la démonstration biologique de l’adrenocorticotrophic
hormone(ACTH)-dépendance ou indépendance de
l’hypercortisolisme
•la mise en évidence de la lésion à l’origine du syndrome
deCushing
•la réalisation d’un traitement adapté à l’étiologie du syndrome de
Cushing