Date : ……./……./…….
Numéro d'inscription: …….…….
(à remplir par l’AIS)
DEMANDE DE LOGEMENT
NOM :………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE ACTUELLE : ……………………………………………………………………………….
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N° de tél./GSM : ……………………………………………………………………………………….
E-MAIL :
Type de logement occupé : ………………………….. Nombre de chambre(s) : …………………………..
Composition de ménage : nombre d’adultes :…………. Nombre de mineurs :………….
Revenus :
Majeur 1 : Salaire – Chômage – CPAS – Mutuelle – Alloc. Hand. – Pension - Autre
Montant : ……………………...………………€
Majeur 2 : Salaire – Chômage – CPAS – Mutuelle – Alloc. Hand. – Pension - Autre
Montant : ……………………………………...€
Majeur 3 : Salaire – Chômage – CPAS – Mutuelle – Alloc. Hand. – Pension - Autre
Montant : ……………………………………….€
Allocations familiales : ……………………………………….€
Pension alimentaire : …………………………………………€ TOTAL :
Charges :
loyer privé ou social : …………………..€ gaz/électricité : …………………………..€
charges : ………………………………………€ dettes/crédit : …………………………….€
eau : …………………………………………….€ autre(s) : …………………………………….€
Situation actuelle du logement – raisons de la demande de logement :
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Remarques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Type de logement à attribuer : studio/ 1 – 2 – 3 – 4 chambre(s) ou plus
SIGNATURE DU CANDIDAT LOCATAIRE :
Agence Immobilière Sociale Jette asbl Tél. : 02 421 70 90 Fax : 02 421 70 92 Sociaal Woningbureau Jette vzw
Résidence Esseghem II BELFIUS : BE 54 0910 1248 1097 Residentie Esseghem II
rue Jules Lahaye 288 Email : contact@[Link] Jules Lahayestraat 288
1090 Bruxelles Brussel 1090