Toxicomanie

Document de travail à l’intention du

Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle

et de l’assurance contre les accidents du travail

Octobre 2009

Révisé en septembre 2013 et en janvier 2023 par :

Dr Tony George, FRCPC

Professeur de psychiatrie, Faculté de médecine

Temerty, Université de Toronto
Clinicien-chercheur, Division de toxicomanie et Centre pour les interventions
complexes, Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH)
Le Dr Tony George est professeur au département de psychiatrie de la Faculté de médecine
Temerty à l’Université de Toronto, ainsi que clinicien-chercheur au CAMH, où il dirige un
programme de recherche axé sur la compréhension du fondement biologique sur la comorbidité
entre la toxicomanie et les maladies mentales graves, tout en mettant l’accent sur la
schizophrénie, les troubles de l’humeur et d’autres maladies mentales. Il a été chef de la Division
de traitement de la schizophrénie de (2008-2016), directeur médical, Traitement des maladies
mentales complexes (2012-2016) et chef, Toxicomanie (2016-2018) au CAMH. Il a également
été le premier titulaire de la chaire en psychiatrie de la toxicomanie à l’Université de Toronto
(2006-2012). Ses recherches ont été appuyées par les Instituts de recherche en santé du
Canada (IRSC), la Fondation du CAMH et le National Institute on Drug Abuse (NIDA).

Le Dr George a fait ses études de premier cycle et ses études de médecine à l’Université
Dalhousie d’Halifax en Nouvelle-Écosse au Canada où il a obtenu son doctorat en médecine
en 1992. Il a fait sa résidence en psychiatrie (1992-1996) pour ensuite faire un stage de
spécialisation en neurosciences translationnelles (1996-1998) à la Faculté de médecine de
l’Univerisité Yale, à New Haven, au Connecticut (É.-U.). Il s’est joint au corps professoral de la
faculté médicale de Yale en 1998. Il était professeur agrégé de psychiatrie à l’Université Yale
avant de devenir professeur titulaire à l’Université de Toronto à l’automne 2006.

Le Dr George a rédigé plus de 320 publications évaluées par les pairs et il est membre du
American College of Neuropsychopharmacology (ACNP). De 2013 à 2022, il a été éditeur
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délégué du journal Neuropsychopharmacologie de l’ACNP, puis est devenu co-rédacteur en

chef en 2023. En outre, le Dr George a écrit le chapitre Nicotine et tabac du Cecil Textbook
of Medicine en 2011, en 2015 et en 2019 ainsi que dans la dernière édition en 2023. Il
est également président du Conseil consultatif scientifique au Centre canadien sur les
dépendances et l’usage de substances.

Remerciements : L’auteur tient à remercier Mme Emily Garson, étudiante en médecine

de 2e année au Collège universitaire de Dublin (Irlande) pour son aide.

Ce document de travail médical sera utile à toute personne en quête de renseignements généraux
sur le sujet médical traité. Il vise à donner un aperçu général d’un sujet médical fréquent dans les
appels.

Chaque document de travail médical est rédigé par un expert reconnu dans son domaine qui a été
choisi sur la recommandation des conseillers médicaux du Tribunal. Chaque auteur a pour directive
de brosser un tableau équilibré de l’état des connaissances médicales sur le sujet traité. Les
documents de travail médicaux ne font pas l’objet d’un examen par les pairs, et ils sont rédigés pour
être compris par les personnes n’appartenant pas à la profession médicale.

Les documents de travail médicaux ne reflètent pas nécessairement le point de vue du Tribunal. Les
décideurs du Tribunal peuvent tenir compte des renseignements contenus dans les documents de
travail médicaux et s’appuyer sur ceux-ci, mais le Tribunal n’est pas lié par les opinions exprimées
dans ces documents.

Chaque décision du Tribunal doit être fondée sur les faits entourant le cas particulier visé. Les
décideurs du Tribunal reconnaissent que les parties à un appel peuvent toujours s’appuyer sur un
document de travail médical, s’en servir pour établir une distinction ou le contester à l’aide d’autres
éléments de preuve. Voir Kamara c. Ontario (Workplace Safety and Insurance Appeals Tribunal)
[2009] O.J. No. 2080 (Ont Div Court). Pour en savoir plus sur ces documents, consulter le Guide du
TASPAAT : Documentation et expertise médicales.

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Introduction
La toxicomanie désigne les conséquences néfastes liées aux comportements de recherche
compulsive de certaines substances. D’après les estimations, le fardeau économique
annuel de la dépendance à l’alcool et à d’autres substances, et des maladies mentales
concomitantes, serait de 40 à 52 milliards de dollars au Canada1 et avoisinerait les
700 milliards aux États-Unis2. Par ailleurs, le Canada manque cruellement de services
d’évaluation et de traitement de la toxicomanie, les services de traitement spécialisés ne
sont souvent disponibles que dans les grands centres urbains, et la demande dépasse
très largement la capacité de traitement. Qui plus est, seulement 10 à 12 % des personnes
aux prises avec un problème de toxicomanie cherchent véritablement un traitement1,
et l’insuffisance dans la capacité constitue un obstacle considérable au traitement et au
rétablissement de ces personnes. Heureusement, la dépendance à l’alcool et à d’autres
substances est de plus en plus largement reconnue comme une maladie chronique, qui
nécessite un traitement médical et doit bénéficier d’une protection de l’assurance-santé
et d’une couverture d’invalidité.3 À cette fin, elle est considérée comme une forme de
handicap aux termes du Code des droits de la personne de l’Ontario.

Ce document de travail médical contient un aperçu des principes qui sous-tendent

l’évaluation et le traitement des troubles d’abus de substances. Il décrit également les
diagnostics de la toxicomanie et passe en revue quelques thèmes récurrents dans les
cas soumis au Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les
accidents du travail.

Définitions
L’American Psychiatric Association a publié en 2013 la dernière version de ses critères
diagnostiques pour les troubles de psychiatrie et de toxicomanie, le Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5)4. Dans cette édition, les intitulés «
abus » et « dépendance » ont été remplacés par la seule catégorie des « troubles liés à
l’utilisation de substances » (ainsi, le « trouble lié à l’utilisation d’alcool » a remplacé les
catégories « abus d’alcool » et « dépendance alcoolique »). Ci-après figure un résumé de
la terminologie actuelle :

Troubles liés à l’utilisation de substances : Il s’agit de l’ensemble des symptômes

cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant qu’une personne continue à
utiliser une substance malgré les problèmes importants engendrés par cette utilisation. Les
critères diagnostiques pour ces troubles sont les suivants :

Critère A : Le mode d’utilisation problématique d’une substance conduisant à une

altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement importante, et caractérisé
par la présence d’au moins 2 des 11 critères suivants au cours des 12 derniers mois :

1. Consommation de la substance en quantité plus importante ou pendant une période

plus longue que prévu.

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2. Envie persistante d’utiliser la substance, ou efforts infructueux pour diminuer ou

contrôler cette utilisation.

3. Mobilisation d’une grande quantité de temps pour se procurer la substance, l’utiliser

ou récupérer de ses effets.

4. État de manque se traduisant par une puissante envie ou un besoin irrésistible

d’utiliser la substance.

5. Utilisation répétée de la substance, qui conduit à l’incapacité de remplir des

obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison.

6. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux

récurrents, causés ou exacerbés par les effets de cette substance.

7. Abandon ou réduction d’activités sociales, professionnelles ou récréatives

importantes à cause de l’utilisation de la substance.

8. Utilisation répétée de la substance dans des situations où cela peut être

physiquement dangereux.

9. Poursuite de l’utilisation tout en sachant que celle-ci peut provoquer un problème

psychologique ou physique, ou exacerber un problème existant.

10. Apparition d’une tolérance, caractérisée par : a) un besoin de quantités notablement

plus fortes de la substance pour obtenir l’intoxication ou l’effet désiré; b) un effet
notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de cette
substance.

11. Sevrage se manifestant par : a) l’apparition d’un syndrome de sevrage

caractéristique de la substance, à l’arrêt ou à la réduction de son utilisation; b) la
nécessité d’utiliser la substance elle-même ou une substance très proche pour
soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Critères de rémission
a) Rémission précoce – absence des critères susmentionnés au cours des 3 à 12
derniers mois.

b) Rémission prolongée – absence des critères susmentionnés depuis 12 mois ou plus.

Critères de gravité
y Légère – Présence de 2 à 3 des critères susmentionnés ;
y Moyenne – Présence de 4 à 5 des critères susmentionnés ;
y Sévère – Présence d’au moins 6 des 11 critères susmentionnés.

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Il faut souligner que dans le DSM-5, la plupart des critères qui dans le DSM-IV caractérisaient
« l’abus d’une substance » et la « dépendance à une substance » ont été regroupés sous
l’intitulé « troubles liés à l’utilisation de substances ». Toutefois, les considérations d’ordre «
judiciaire » ont été exclues, et l’état de manque a été ajouté au rang des caractéristiques.

Description physiopathologique
a) Causes : La toxicomanie relève d’un processus biologique complexe. Selon les
chercheurs, elle est induite par les changements à long terme qui se produisent dans
le système dopaminergique mésolimbique du mésencéphale, une région du tronc
cérébral qui est modulée par les centres supérieurs du cerveau, comme le cortex
préfrontal. Plusieurs autres systèmes de transmetteurs convergent vers ces projections
dopaminergiques du mésencéphale, y compris le système opioïde endogène (qui
comprend notamment les enképhalines et les endorphines), le système GABAergique,
le système glutamatergique et le système endocannabinoïde. La voie commune finale
liée aux effets des substances ayant fait l’objet du mauvais usage de substances s’avère
être l’activation des systèmes dopaminergiques mésolimbiques (voir la figure 1). En fait,
les causes de la toxicomanie semblent multifactorielles (par exemple, il peut s’agir d’une
interaction entre des facteurs biologiques, sociaux, psychologiques et culturels).

Cependant, l’opinion récemment émise selon laquelle la toxicomanie serait un trouble

cérébral ne réfute pas l’importance des déterminants sociaux de la santé ou des inégalités
sociétales. La recherche en neuro-imagerie, par exemple, a montré les répercussions de
l’environnement social sur le fonctionnement cérébral des personnes ayant un trouble
lié à l’utilisation d’une substance. Les déterminants sociaux de la santé et les inégalités
sociales ont aussi des répercussions sur la biologie cérébrale et procurent une meilleure
compréhension de leur survenue, ce qui peut déboucher sur des progrès dans les
domaines de la prévention et du traitement des troubles liés à l’utilisation de substances.2

Figure 1 — Voie dopaminergique mésolimbique

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b) Profil clinique : La toxicomanie commence souvent par l’utilisation d’une substance

à titre expérimental, sans dépendance, pour rapidement passer à une recherche
compulsive de la substance assortie d’une perte de contrôle, qui se transforme
troubles liés à l’utilisation de substances. On pense que cette progression résulte
de changements à long terme qui se produisent dans le système dopaminergique
mésolimbique et les systèmes de neurotransmetteurs connexes du système de
récompense du cerveau.

c) Évolution naturelle : La toxicomanie est généralement un trouble clinique qui

apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, et dont l’expression atteint son
point culminant au milieu de l’âge adulte. Dans les années suivant leur apparition, la
plupart des toxicomanies tendent à connaître des fluctuations d’intensité. Lorsqu’elles
concernent l’alcool et les substances de type sédatif-hypnotique, elles peuvent
apparaître à un âge plus avancé (par exemple, entre 30 et 50 ans) et se caractériser
par une progression rapide (par exemple, « télescopage »).

d) Effets du traitement sur les systèmes cérébraux : Les éléments de preuve laissent
penser que moyennant un traitement et une abstinence totale, bon nombre des
changements des fonctions cérébrales décrits à la section A) finissent par s’inverser,
mais on ignore le temps requis pour ce retour à la normale. Cependant, d’après des
études réalisées en utilisant des stimuli de consommation (par exemple, en mettant
des personnes dépendantes à une substance en contact avec des gens, des lieux ou
des objets leur rappelant leur utilisation passée afin de stimuler un état de manque), il
semblerait qu’après une exposition chronique à une substance, le cerveau devienne «
conditionné » pour réagir aux stimuli liés à cette substance, ce qui entraîne un état de
manque, lequel est immédiatement à l’origine de la rechute.

Établissement du diagnostic
a) Tests diagnostiques : Généralement, l’utilisation inappropriée de substances est mise
en évidence grâce à des méthodes objectives de dépistage dans les urines, le sang ou
la salive. Le diagnostic clinique des troubles liés à l’utilisation de substances se fonde
sur les antécédents médicaux, selon des tableaux diagnostiques comme le DSM-5 ou
la CIM-11. Un test rapide au point de service permet d’obtenir des résultats immédiats,
ce qui peut renforcer les réductions de drogues ou l’abstinence envers les substances.
Cependant, de nombreux hôpitaux s’appuient sur des tests définitifs qui suivent les
procédures de manipulation des échantillons selon une « chaîne de possession ». Les
tests de confirmation sont exécutés en utilisant des méthodes accréditées au coût plus
élevé, dont les résultats ne sont obtenus que 3 à 7 jours plus tard et qui sont requis à des
fins cliniques et juridiques.

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b) Diagnostic différentiel : Les tableaux cliniques associés aux troubles liés à l’utilisation
de certaines substances sont parfois similaires à ceux de plusieurs troubles médicaux
et psychiatriques. Par conséquent, la réalisation d’analyses toxicologiques de l’urine
et du sang peut être très instructive et contribuer à affiner le diagnostic différentiel afin
d’établir ces troubles.

Facteurs de risque
Il est important de remarquer que des facteurs tant génétiques qu’environnementaux
rendent vulnérable à l’adoption et au maintien d’un comportement lié à l’utilisation d’une
substance. Le meilleur exemple de cette double contribution vient des études menées en
utilisant le registre des jumeaux ayant combattu au Vietnam, dans le cadre desquelles des
vrais jumeaux (souvent adoptés à la naissance) ayant combattu dans l’armée américaine
pendant la guerre du Vietnam5 ont fait l’objet d’un suivi après cette guerre (au cours de
laquelle ils ont été exposés pour la première fois à l’héroïne et à d’autres substances). Le
taux de concordance le plus élevé pour l’utilisation d’héroïne a été observé, dans l’ordre
décroissant, chez les jumeaux monozygotes, puis chez les jumeaux dizygotes, et enfin
chez les frères non jumeaux, ce qui semble montrer l’importance du facteur génétique dans
la toxicomanie. Toutefois, même chez les jumeaux monozygotes, les taux de concordance
étaient de 50 à 60 %, ce qui laisse penser que les facteurs environnementaux contribuent
aussi à l’adoption ou à la poursuite des troubles liés à l’utilisation de substances.

Il a été démontré que plusieurs caractéristiques accroissent le risque d’utilisation de

narcotiques sur ordonnance, notamment le fait d’être de sexe masculin, celui d’avoir
moins de 41 ans, des antécédents de troubles liés à l’utilisation de substances ou de
comorbidité psychiatrique, de problèmes judiciaires et d’accidents de la route, ainsi que
des expériences négatives vécues pendant l’enfance.6 De plus, la disponibilité croissante
de médicaments sur ordonnance grâce à Internet n’a fait que rendre plus rapide et plus
facile l’accès à ces produits, ce qui a aussi aggravé les problèmes liés à la surveillance de
leur utilisation et du mauvais usage en la matière. Comme décrit plus loin, la pandémie de
COVID-19 a exacerbé cette situation.

Troubles liés à l’utilisation de substances chez les populations autochtones

Tout le monde sait que la santé des populations autochtones est en moyenne moins
bonne que celle des non-autochtones, et qu’elles supportent de manière disproportionnée
le fardeau des préjudices liés à l’usage de substances, ce qui amène des désavantages
structurels et systémiques causés par la colonisation. En outre, on a démontré que la
connexion à la culture autochtone contribuait à réduire les disparités en matière de santé,
y compris des préjudices liés aux substances. Les données probantes issues d’études
prospectives montrent que les personnes s’identifiant comme autochtones sont moins
susceptibles de recevoir un traitement pour un trouble de l’utilisation de substances et
que, si elles ont accès à un traitement, elles sont plus susceptibles de l’abandonner.7 Il est
donc crucial d’aborder ces troubles et l’évaluation de la douleur d’une manière qui englobe
les besoins des personnes au contexte autochtone, par exemple, selon une « approche à

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double perspective ».8 Les publications dans ce domaine sont malheureusement limitées.
Néanmoins, une étude a souligné qu’il est essentiel de se concentrer sur les soutiens
familiaux et sociaux, en particulier pour les femmes autochtones.9 D’autres travaux
sont clairement justifiés en ce qui concerne la mise en œuvre de nouveaux protocoles
d’évaluation et de traitement qui tiennent compte des besoins des patients autochtones
souffrant de douleur chronique ou ayant un trouble lié à l’utilisation de substances, incluant
les pratiques de guérison autochtone.10

Controverses liées de la toxicomanie : distinguer les mythes des faits

Cette section présente plusieurs grandes controverses cliniques liées la prescription des
analgésiques narcotiques.

A) Utilisation non médicale des analgésiques narcotiques sur ordonnance

Malgré la réduction des taux concernant l’utilisation de l’alcool, du tabac et des drogues
illicites, les taux d’utilisation des analgésiques narcotiques sur ordonnance continuent
à augmenter fortement.11 Aux États-Unis, environ 5 % de la population aurait utilisé des
psychotropes sans avoir obtenu d’ordonnance au cours du mois écoulé, et les analgésiques
narcotiques représenteraient environ les deux tiers de la consommation. En fait, entre
1995 et 2005, le nombre d’Américains ayant abusé de médicaments sur ordonnance dont
l’utilisation est réglementée a bondi, passant de 6,2 millions de personnes à 15,2 millions.
Aux États-Unis, les médicaments sur ordonnance les plus couramment utilisés sont les
hydromorphones (par exemple, en combinaison avec l’acétaminophène), avec plus de 100
millions de prescriptions en 2005, très loin devant les autres médicaments couramment
prescrits comme l’atorvastatine (63 millions) et l’amoxicilline (52 millions). Un schéma de
consommation similaire semble se dessiner au Canada. Le fardeau économique et social du
mauvais usage de médicaments sur ordonnance est donc considérable, et les auteurs de
ces abus génèrent des coûts de soins de santé largement supérieurs (8 à 9 fois plus élevés)
par rapport aux personnes ayant une utilisation normale.12

Un grand nombre de personnes qui abusent des analgésiques narcotiques sur ordonnance
souffrent d’un syndrome de douleur non diagnostiqué ou inadéquatement traité. Malgré
les préoccupations des médecins et des autres fournisseurs de soins de santé, qui
trouvent inopportun de prescrire des analgésiques narcotiques en doses plus élevées ou
sur de longues périodes, il est fortement recommandé de prescrire des doses suffisantes
et pendant assez longtemps pour apaiser dûment les douleurs aiguës ou chroniques.12
Cependant, quand le soulagement de la douleur est insuffisant, il arrive que les patients
augmentent leur utilisation afin de contrôler eux-mêmes leur douleur. On parle de « pseudo-
dépendance » pour désigner ce genre de comportements. De plus, on y a observé les
caractéristiques suivantes : 1) les patients utilisent de plus fortes doses dans le but de
soulager leur douleur et NON de ressentir une euphorie ; 2) ces comportements aberrants
disparaissent si le médecin traitant augmente suffisamment les doses d’analgésiques
narcotiques. Qui plus est, la solution pour réussir à traiter ces patients aux prises avec un
syndrome de douleur chronique grâce aux analgésiques narcotiques est que le médecin
traitant assure une surveillance et un suivi minutieux.

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B) Traitement de la douleur aiguë ou chronique chez les patients ayant des

antécédents de troubles liés à l’utilisation de substances

Dans le cadre du traitement de la douleur, plus de 90 % des patients ont déclaré recevoir
des opiacés pour soulager un syndrome de douleur chronique. Selon les estimations,
dans ce cadre, le taux de troubles de l’utilisation de substances est de 18 à 41 %11, et une
étude sur les patients souffrant de douleurs lombaires chroniques indique une prévalence
de 36 à 56 %13. Certes, les antécédents du mauvais usage de substances ou d’alcool sont
à prendre en compte pour tout patient auquel on envisage de prescrire un narcotique,
mais ils ne doivent pas constituer une contre-indication absolue, car ces médicaments
peuvent clairement contribuer à soulager la douleur. Une surveillance attentive est de
mise pour ce type de patients (comme pour tout autre patient auquel on prescrit ce genre
de médicaments), et la fréquence et la quantité des prescriptions doivent être réduites au
minimum, avec des consultations plus fréquentes du médecin prescripteur. L’utilisation
fréquente de tests de dépistage dans l’urine est aussi un élément important dans la
planification du traitement, et permet de savoir rapidement si un patient a rechuté. Dans ce
cas, il faut indiquer au patient que, compte tenu des craintes de surdose ou d’interaction
entre les produits, le traitement de la douleur par analgésiques peut être interrompu, à
moins qu’il cesse d’utiliser les substances illicites, ou qu’il suive un traitement contre la
toxicomanie, avec des dépistages urinaires prouvant son abstinence. L’emploi d’outils
comme la grille d’évaluation des risques liés à l’administration d’opiacés (Opioid Risk Tool)
permet au prescripteur d’évaluer le risque d’abus avant le début de la thérapie. Pendant
le traitement, il est recommandé d’utiliser des outils comme le Current Opioid Misuse
Measure14, un questionnaire soumis au patient afin d’établir si son utilisation d’opiacés est
inappropriée. Cet outil permet de surveiller les éventuels comportements aberrants liés
à l’utilisation d’opiacés chez les patients suivant un traitement d’entretien analgésique à
base d’opiacés pour soulager une douleur chronique. Il est important que les cliniciens qui
traitent des troubles concomitants de douleur et d’utilisation de substances adoptent une
approche intégrée combinant les principes pharmacothérapeutiques appropriés avec des
thérapies psychosociales et comportementales.

C) Protocoles pour la prescription de narcotiques aux personnes ayant des troubles

de l’utilisation de substances

Les gens croient souvent qu’il est contre-indiqué de prescrire des analgésiques narcotiques
à des personnes ayant des troubles de l’utilisation de substances. Cependant, dans
beaucoup de cas, la prescription de ces agents en cas de douleur aiguë est nécessaire
et dans le droit fil de soins compatissants. Les stratégies visant à réduire au minimum
les risques d’utilisation détournée et de dépendance aux analgésiques narcotiques sont
également importantes.

Quand l’administration de ce type de médicaments s’avère nécessaire, il faut donner la

priorité à la surveillance attentive des prescriptions et de leur utilisation. Les agents ayant
une demi-vie longue et peu susceptibles d’induire un mauvais usage (par exemple, la
méthadone et la buprénorphine) sont à privilégier par rapport à des agents narcotiques

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 Toxicomanie

ayant une action brève et une demi-vie courte comme l’oxycodone et l’hydrocodone. La
conclusion d’une entente de traitement aux opiacés est vivement recommandée, car elle
décrit les objectifs thérapeutiques du traitement ainsi que les responsabilités respectives du
patient et du médecin, et désigne une source pharmaceutique unique pour l’obtention des
médicaments. Il a été démontré que ces dispositions améliorent l’observance du traitement
et réduisent les risques de rechute ou de consommation de drogues illicites.

Le recours aux traitements pharmacologiques et comportementaux acceptés doit être

fortement envisagé pour ce type de personnes, assorti d’une étroite surveillance médicale.
Les traitements pharmacologiques de la dépendance aux opiacés sont notamment la
naltrexone (antagoniste des opiacés utilisé dans le cadre d’une stratégie de prévention
des rechutes), et les traitements de substitution utilisant des agonistes (un agoniste est un
agent qui stimule le récepteur de la substance, en imitant les effets du neurotransmetteur
endogène) comprenant la méthadone et la buprénorphine. Les traitements comportementaux
comprennent la thérapie (individuelle et collective), l’entrevue motivationnelle (pour
encourager les patients et les aider à prendre conscience de leur problème de
consommation) et l’entraînement cognitif et comportemental ainsi que l’entraînement aux
habiletés sociales (afin d’apprendre aux patients à gérer l’état de manque et de réduire les
situations à haut risque liées à la rechute). En outre, il convient d’envisager le recours à des
interventions thérapeutiques ciblant les relations dysfonctionnelles dans la vie du patient,
notamment avec son conjoint, sa famille ou les deux.

D) Pharmacodépendance résultant d’un traitement à base d’analgésiques narcotiques

administrés suite à une lésion indemnisable : nécessité d’adaptations sur le lieu de
travail et d’une indemnité adéquate

La dépendance aux analgésiques narcotiques est hélas une complication courante du

traitement d’une douleur chronique, et n’est pas facilement prévisible. En fait, dans l’état
actuel des connaissances, on peut difficilement prédire avec exactitude si une personne
deviendra dépendante aux narcotiques après un essai thérapeutique à base d’analgésiques
opioïdes sur ordonnance, et de meilleurs tests prédictifs sont nécessaires.12 Néanmoins,
l’apparition d’une dépendance aux narcotiques est une séquelle prévisible du traitement
d’une douleur due à une lésion professionnelle, et quand ce problème survient, il requiert un
traitement et un suivi professionnels, particulièrement dans les cas suivants :

1. La présence avérée d’une recherche compulsive de la substance, avec une

dépendance psychologique et physique et une déficience fonctionnelle importante
dans la vie quotidienne;

2. L’échec des tentatives faites par le patient et le médecin à l’origine de la prescription

pour réduire la gravité et les conséquences de la narcodépendance.

Le traitement de la toxicomanie (interventions pharmacologiques et psychosociales) est

un élément obligatoire du processus d’évaluation, et doit être mené par des thérapeutes
chevronnés exerçant dans un établissement agréé.

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 Toxicomanie

Questions fréquentes

1. La toxicomanie est-elle un choix personnel ?

Même s’il est évident que dans de nombreux cas, une personne ayant une
consommation inappropriée d’alcool ou d’autres substances peut choisir de mettre
un terme à ce comportement, dans beaucoup de cas plus graves de troubles liés à
l’utilisation de substances, le comportement de toxicomanie est involontaire15 et le
choix personnel n’existe plus. Dans de tels cas, une aide professionnelle est souvent
nécessaire. Ce constat est probablement lié à l’observation selon laquelle le mauvais
usage chronique d’alcool ou d’autres substances peut provoquer des changements
permanents dans les centres de récompense et de renforcement du cerveau, d’après
les études de neuroimagerie réalisées chez les personnes atteintes de troubles de
toxicomanie16 (voir la figure 1).

2. Quels sont les signes et les symptômes des comportements de recherche de

substance et leurs liens avec les troubles de l’utilisation de substances ?
Avant l’apparition des troubles de l’utilisation de substances, il existe souvent des
antécédents d’impulsivité, de comportements prémorbides de recherche de nouveauté
ou de drogues et d’expérimentation de drogues, qui se manifestent généralement à
l’adolescence.17 La « théorie de la drogue d’introduction » indique que l’expérimentation
et la consommation précoces de substances comme l’alcool, le tabac ou le cannabis
amènent progressivement à la consommation de drogues illicites comme l’héroïne et la
cocaïne. Cependant, cette théorie est critiquée et ce cheminement s’expliquerait peut-
être mieux par les facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux courants
liés à l’apparition et au maintien de comportements de toxicomanie.

3. Quel est le lien entre la toxicomanie et le trouble de stress post-traumatique ?

De solides éléments de preuves indiquent que les troubles de toxicomanie sont
hautement concomitants avec l’état de stress post-traumatique (50 à 70 %18) et que
l’utilisation inappropriée d’alcool et d’autres substances peut être due à une réaction
d’automédication due à une expérience traumatisante aiguë correspondant à un
diagnostic d’état de stress post-traumatique. Cependant, il est important de noter
que toutes les victimes d’un évènement traumatique ne développent pas un état de
stress post-traumatique et que toutes les personnes ayant développé un trouble de
stress post-traumatique après un évènement traumatique ne développent pas un
trouble de dépendance concomitant. Tout est une question de résilience et il existe
des déterminants de santé complexes sur le plan biologique, psychologique et social
qui provoquent ou non un trouble de stress post-traumatique ou une dépendance
concomitante à l’alcool ou à d’autres substances, en réponse au stress traumatique.

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4. À quel moment, le cas échéant, une toxicomanie peut-elle être considérée

comme un trouble permanent ? Comment cela devrait-il être établi ?
Beaucoup ont critiqué l’idée selon laquelle la toxicomanie était une maladie du
cerveau.2,19 Cette préoccupation se concentre largement sur l’argument que la
toxicomanie est un trouble chronique et récidivant. Les données épidémiologiques
démontrent qu’en réalité, un pourcentage élevé des sujets atteint une rémission,
souvent sans aucun traitement formalisé, retournant parfois à un usage de substance
à faible risque. Ainsi, certains ont parfois affirmé que ces taux de rémission spontanée
invalident le concept de trouble chronique récidivant.

Il faut toutefois remarquer que les personnes qui semblent en rémission spontanée
peuvent l’être en réalité en raison de la fiabilité limitée de test-retest du diagnostic.
Les critères diagnostiques couramment utilisés seuls tendent à une inclusion
excessive pour un diagnostic fiable, cliniquement important de trouble de l’utilisation
de substances. Ainsi, pour le DSM-5, il suffit de seulement 2 des 11 symptômes pour
porter le diagnostic de trouble de l’utilisation de substances et cela classerait les sujets
dans la catégorie de toxicomanie légère. La fiabilité de test-retest de ce diagnostic est
susceptible d’être faible et ces sujets n’afficheraient donc pas un cours chronique et
récurrent. De plus, bien qu’un nombre significatif de sujets ayant reçu un diagnostic de
trouble de l’utilisation de substances connaissent une évolution chronique et récurrente,
cela ne s’applique pas à un important pourcentage de personnes ayant un trouble de
l’utilisation de substances. De nombreux sujets obtiennent une rémission de longue
durée et, parmi la population de sujets ayant la plus forte prévalence de trouble de
l’utilisation de substances (les jeunes adultes), la majorité vieillit en abandonnant
l’usage excessif de substances.

Ainsi, la définition de la toxicomanie comme un trouble au caractère chronique et

récurrent n’apporte peut-être rien d’utile. L’évolution des troubles de l’utilisation de
substances reste néanmoins cliniquement considérable, car elle indique le besoin
d’une gestion à long terme de la maladie, plutôt que l’attente d’une guérison en
temps opportun.19 En conséquence, une définition plus exacte de la dépendance peut
être la suivante : il s’agit d’un trouble caractérisé par « une altération ou une détresse
cliniquement considérable résultant d’un usage de substance, d’évolution très variable
dans le temps, allant de la rémission complète à un profil de trouble chronique
récurrent ».2

5. Quels sont, d’une manière générale, les facteurs de risque du développement

d’un trouble d’usage de substances ?
Plusieurs facteurs clés contribuant à l’augmentation du risque de troubles de l’utilisation
de substances sont abordés ci-dessous :

i. Expériences de jeunesse : facteurs de stress dans l’enfance (par exemple,

événements traumatiques de l’enfance) incluant les abus physiques et émotionnels
et les violences sexuelles; la négligence; l’instabilité du ménage (utilisation abusive

12
 Toxicomanie

de substances et conflits, maladie mentale ou incarcération de membres de la

famille); et pauvreté. Le stress causé par ces facteurs de risque peut agir sur les
mêmes circuits de stress dans le cerveau que l’impact des substances induisant une
dépendance; cela pourrait expliquer l’augmentation du risque de dépendance. Les
individus sont extrêmement vulnérables à une utilisation abusive de substances au
cours de l’adolescence. En plus d’une plus grande prévalence de la prise de risque
et des expérimentations au cours de cette période, le cerveau des adolescents
subit des modifications importantes qui le rendent plus vulnérable à l’exposition
aux substances. Par exemple, le cortex frontal (qui inclut le cortex préfrontal) n’est
pas complètement développé avant le début ou la moitié de la troisième décennie
de vie et une exposition à une forte consommation d’alcool ou de drogue pendant
l’adolescence a des répercussions sur le développement de cette région essentielle
du cerveau. Les sujets qui commencent à utiliser des substances au cours de
l’adolescence en font souvent un usage plus régulier et plus intense, et ils ont un
plus grand risque de développer des troubles de l’utilisation de substances. De plus,
les adolescents qui expérimentent les substances et qui développent ensuite un
trouble de l’utilisation de substances peuvent avoir des différences préexistantes
dans leur cerveau. Ainsi, le volume du cortex frontal s’est avéré plus petit chez les
jeunes personnes qui passaient d’une consommation nulle ou minime d’alcool à une
consommation intense au cours de l’adolescence, que chez les sujets ne buvant pas
d’alcool pendant leur adolescence.

ii. Facteurs génétiques et moléculaires : Les facteurs génétiques représentent

40 % à 70 % des différences individuelles pour le risque de troubles de l’utilisation
de substances. Quelques variants de gènes découverts prédisposent les sujets
à la dépendance envers des substances ou, au contraire, les en protègent; ces
variants sont impliqués dans le métabolisme de l’alcool et de la nicotine (par exemple
l’aldéhyde déshydrogénase et le CYP 2A6) ou sont des récepteurs ou des protéines
associés aux neurotransmetteurs clés et aux principales molécules participant
au cycle de la dépendance. D’autres sont impliqués dans le renforcement des
connexions entre neurones et dans la formation des souvenirs associés aux drogues.

iii. Comorbidité psychiatrique et usage de substances : De nombreux sujets ayant

un trouble de l’utilisation de substances ont aussi un trouble de santé mentale.
Ainsi, le pourcentage de fumeurs (de tabac) est 3 à 4 fois plus élevé parmi les
patients atteints de schizophrénie et approximativement 30 % à 60 % des patients
recherchant un traitement pour leur trouble d’abus d’alcool ont aussi un SSPT. Il
existe plusieurs explications à ce phénomène, bien qu’il soit difficile d’établir un lien
entre les troubles de l’utilisation de substances et les troubles de santé mentale. Il
est possible que le fait d’avoir une maladie mentale augmente la vulnérabilité d’un
individu envers le trouble de l’utilisation de substances, car certaines substances
peuvent avoir la capacité de soulager les symptômes. Il est également possible
que les troubles d’usage de substances augmentent la vulnérabilité d’un sujet aux
troubles mentaux ou en déclenchent un qui ne serait pas survenu dans d’autres

13
 Toxicomanie

circonstances. L’alcool tend à augmenter le risque de SSPT en gênant la capacité

du cerveau à récupérer après des expériences traumatisantes. De plus, chez les
individus porteurs de vulnérabilités génétiques, le cannabis peut augmenter le risque
de psychose et de schizophrénie. Pour terminer, il est possible que les troubles
de l’utilisation de substances et les troubles mentaux proviennent tous deux de
facteurs partagés, se chevauchant, comme une prédisposition génétique, des déficits
neurobiologiques et une exposition à des événements stressants et traumatiques.20

iv. Sexe et genre : Les hommes ont un risque de troubles de l’utilisation de substances
plus élevé que les femmes, bien que les différences liées au genre diminuent pour
ce qui concerne l’alcool. Les hommes sont aussi plus susceptibles d’avoir d’autres
troubles de l’utilisation de substances, mais les femmes faisant un usage de cocaïne,
d’opioïdes ou d’alcool passent plus rapidement de l’usage initial au trouble que les
hommes (par exemple, dans le cas du télescopage). Les femmes présentent des
symptômes de sevrage de certaines drogues comme la nicotine et le cannabis plus
importants et conservent des taux de cortisol plus élevés ainsi qu’un affect négatif
plus sévère pendant le sevrage.

v. Race et appartenance ethnique : Des études ont montré que les fumeurs afro-
américains connaissaient une plus forte activation du cortex préfrontal en cas
d’exposition à des signaux liés au tabagisme et une vitesse de métabolisation
de la nicotine plus lente que les fumeurs blancs, ce qui dans les deux cas peut
réduire leur risque et la sévérité d’une pathologie liée au tabagisme.21 De plus,
36 % des Asiatiques de l’Est sont porteurs d’un variant génétique pour l’enzyme
alcool-déshydrogénase qui altère la vitesse à laquelle l’alcool est métabolisé.
Cela provoque une accumulation d’acétaldéhyde responsable de symptômes tels
que bouffées vasomotrices (rougissements), nausées et battements cardiaques
rapides. Certains descendants d’Asiatiques de l’Est porteurs de ce variant génétique
pourraient être protégés d’un trouble de l’utilisation de substances.

6. Quels sont les effets possibles d’un traumatisme d’ordre professionnel sur le
développement ou l’exacerbation d’un trouble d’usage de substance ? Quels
facteurs y contribuent, sont protecteurs, etc. ?
Il a été démontré que les grandes exigences d’un travail physique, un pouvoir
d’appréciation faible dans l’exercice des compétences et un pouvoir de décision élevé
étaient positivement associés aux troubles de l’utilisation de substances. Des conditions
de travail physiques et psychosociales préjudiciables peuvent augmenter le risque de
trouble d’utilisation des opioïdes. Les lésions d’origine professionnelle et la douleur
sont plus souvent traitées avec des antalgiques opioïdes et pendant des périodes
plus longues que les lésions non professionnelles. Un traitement chronique avec un
opioïde pour une douleur non cancéreuse est associé à une apparition plus précoce
d’un trouble d’utilisation des opioïdes. De plus, les facteurs de stress psychosociaux au
travail, comme le stress au travail, peuvent augmenter le risque de trouble d’utilisation
des opioïdes par le biais de troubles mentaux. Les troubles anxieux et dépressifs sont

14
 Toxicomanie

associés à des traitements plus longs par opioïdes et à des doses plus élevées, et
par conséquent, au trouble d’utilisation des opioïdes. Travailler dans des conditions
stressantes peut pousser certains sujets à l’automédication de leurs émotions négatives
avec des opioïdes. Le risque de décès par surdose d’opioïdes est plus important dans
la population active.22

Il n’est pas rare de voir des travailleurs utiliser des opioïdes pour relaxer. En fait,
20 % à 30 % des cas mortels de surdose par opioïdes ont utilisé des antalgiques sur
ordonnance dans le but de se sentir mieux ou de relaxer. Des travailleurs peuvent
utiliser des opioïdes pour faire face aux fortes exigences physiques et émotionnelles
de leur travail et augmentent, en le faisant, leur risque de lésions liées au travail. Des
études ont montré que la prévalence de trouble d’utilisation des opioïdes était plus
élevée parmi les femmes qui indiquaient devoir soulever fréquemment des charges
lourdes dans leur travail.23 Les femmes peuvent avoir un plus grand risque de lésions
au dos liées au soulèvement de lourdes charges que les hommes. On a aussi montré
que l’incidence de l’utilisation à long terme d’antalgiques opioïdes pour le traitement de
douleurs non cancéreuses était plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Il
est intéressant de noter, toutefois, que le stress au travail était plus fortement associé à
un trouble d’utilisation des opioïdes chez les hommes. En conclusion, l’aménagement
des conditions de travail préjudiciables en termes de risque professionnel biomécanique
et psychosocial peut contribuer de manière considérable à la prévention du trouble
d’utilisation des opioïdes. En dépit du fait que le poids recommandé maximum à
soulever à deux mains est de 20 kg, 7 % des participants devaient soulever des
charges pesant plus de 20 kg pendant la plus grande partie de leur quart de travail.

Dans le cas de troubles vertébraux invalidants d’origine professionnelle, ces individus

avaient une invalidité professionnelle partielle ou totale d’une durée d’au moins 4 mois.
Une association considérable a été trouvée entre les patients atteints de troubles
vertébraux handicapants chroniques d’origine professionnelle et les troubles de
l’utilisation de substances. Les patients étaient 4,9 fois plus susceptibles d’avoir des
troubles de l’utilisation de substances et 2,2 fois d’avoir l’un des troubles de l’utilisation
de substances comparativement à la population générale.23

7. Quel est le rapport entre douleur et dépendance ? Quel est le rapport entre
douleur, santé mentale et dépendance ?
La douleur est la plainte le plus souvent avancée auprès des intervenants primaires
en santé et il s’agit d’un facteur de stress puissant qui augmente le risque de récidive
d’usage de substance. Comme indiqué précédemment, la « pseudodépendance »
décrit un schéma d’utilisation inadapté d’antalgique stupéfiant dérivant d’un traitement
insuffisant de la douleur. Le diagnostic de pseudodépendance est fait de façon
rétrospective. Si le comportement aberrant est réduit ou éliminé avec un traitement
approprié de la douleur, le diagnostic de pseudodépendance est alors celui qui convient
le mieux.24

15
 Toxicomanie

Si un patient indique que son comportement aberrant est dû à un contrôle insuffisant

de la douleur, le clinicien doit revoir soigneusement le plan de traitement et, s’il y a
lieu, augmenter la posologie du traitement prescrit pour réduire la douleur et améliorer
le fonctionnement du patient. Une augmentation de la dose doit s’accompagner d’une
réduction de l’intervalle entre les prescriptions et d’une évaluation pour dépister un
mauvais usage du médicament, une pseudodépendance ou la possibilité d’un trouble
d’utilisation des opioïdes. Douleur et dépendance peuvent exister en tant que troubles
comorbides, mais aussi dans le cadre d’un continuum dynamique. Dans certains cas,
le médicament peut être à la fois le problème et la solution. Dans d’autres cas, par
exemple lorsque la douleur apparaît en même temps que des troubles d’usage de
cocaïne ou d’alcool, le diagnostic est plus probablement celui d’un trouble de l’utilisation
de substances. Devant une douleur chronique, le caractère approprié d’une prescription
prolongée d’opioïde doit être régulièrement évalué, notamment en l’absence de donnée
probante objective de soulagement de la douleur ou d’amélioration du fonctionnement.
Quand douleur et dépendance coexistent, le fait de ne pas traiter les deux troubles
débouchera le plus probablement sur de mauvais résultats. Un patient présentant
une toxicomanie peut être à la fois dépendant et physiquement dépendant d’un
médicament; cependant, la majorité des patients éprouvant des douleurs et prenant
des opioïdes sont physiquement dépendants de ces médicaments, mais n’ont pas
développé de toxicomanie envers ces médicaments. Ainsi, la dépendance physique
n’est pas nécessaire ou suffisante pour porter un diagnostic de toxicomanie ou
de dépendance.

Les diagnostics psychiatriques et de douleur chronique ont un rapport bidirectionnel.25

De nombreux sujets peuvent développer un trouble psychiatrique du fait d’une douleur
chronique. De plus, des antécédents de maladie mentale sont un facteur de risque
de douleur chronique. Dans les populations de « patients douloureux », 30 % à 60 %
d’entre eux ont une dépression concomitante. Les patients souffrant de douleurs et
ayant une comorbidité dépressive présentent une aggravation de la sévérité de la
douleur, un fonctionnement moins bon et davantage d’invalidité, comparativement à
des patients souffrant de douleurs, mais non déprimés. Il est intéressant de noter que
50 % des patients ayant un diagnostic de dépression signalent qu’ils éprouvent des
symptômes de douleurs physiques. De plus, la présence d’un diagnostic psychiatrique
augmente la probabilité de prescription d’un opioïde et de développement d’un trouble
d’utilisation des opioïdes. Une douleur persistant plus de 6 mois est considérée comme
étant chronique. Des facteurs psychosociaux augmentent le risque de passage de la
douleur aiguë à une douleur chronique. Comparativement à la douleur aiguë, la douleur
chronique a un temps de guérison normal dépassé, manque d’un substrat biologique et
est plus fortement associée à des facteurs psychologiques. On croyait précédemment
que la douleur chronique était due à une stimulation nociceptive périphérique continue
provenant des tissus périphériques. Il est plus vraisemblable que le système nerveux
central et le système nerveux périphérique jouent tous les deux un rôle pour déterminer
quel stimulus nociceptif détecté par les nerfs sensoriels des tissus périphériques
aboutira à la perception d’une douleur. De nombreuses personnes ayant une stimulation

16
 Toxicomanie

nociceptive périphérique ne percevront pas de douleur tandis que d’autres sans

stimulation nociceptive périphérique identifiable éprouveront une douleur sévère.

Une douleur d’origine centrale signale toute pathologie ou tout dysfonctionnement

du SNC qui peut contribuer au développement ou à la persistance d’une douleur
chronique. Une douleur d’origine centrale a été principalement associée à des
syndromes douloureux idiopathiques ou fonctionnels comme la fibromyalgie, les
céphalées et le syndrome du côlon irritable. La marque physiologique de la douleur
centrale de la fibromyalgie est l’augmentation du traitement central de la douleur. En
l’absence de processus inflammatoire périphérique, identifiable, diffus, impliquant
des tissus corporels, le système nerveux central va probablement engendrer une
augmentation du traitement de la douleur. Il existe des données probantes concernant
la réduction de la disponibilité des récepteurs µ (mu) des opioïdes chez des patients
atteints de fibromyalgie possiblement due à une augmentation de la libération
d’opioïdes endogènes (par exemple, des encéphalines). Associés aux constatations
d’augmentation des opioïdes endogènes dans le liquide céphalo-rachidien, ces résultats
aident à comprendre pourquoi les antalgiques opioïdes semblent être inefficaces
chez les patients atteints de fibromyalgie. Les concentrations de glutamate sotn plus
importantes dans les régions traitant la douleur, comme l’insula chez les patients
atteints de fibromyalgie. La gabapentine soulage probablement la douleur de ces
patients en abaissant l’activité glutaminergique. Des auteurs ont montré que le niveau
de la symptomatologie dépressive chez les patients fibromyalgiques ne modifiait pas le
degré d’activation neuronale dans les cortex somatosensoriels primaires et secondaires
qui sont responsables du codage de l’intensité sensorielle de la douleur. Cependant,
les personnes déprimées avaient une augmentation de l’activation de l’amygdale et
de l’insula qui sont des structures responsables du traitement affectif ou cognitif de
la douleur.

Les patients ayant des douleurs chroniques tirent un bénéfice de la combinaison de

la pharmacothérapie et des interventions comportementales. Les CDC des États-
Unis déconseillent l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique;
ceux-ci ne devraient être utilisés que si toutes les autres options thérapeutiques ont été
épuisées. Certains antidépresseurs ont au moins des effets antalgiques modérés et
sont recommandés comme traitement de première ligne pour certains états douloureux.
La façon dont la douleur est traitée et l’humeur est contrôlée par les neurotransmetteurs
usuels : sérotonine, norépinéphrine, glutamate et GABA. La douleur et la dépression
devraient donc répondre à des traitements pharmacologiques similaires. Des données
probantes limitées indiquent que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
peuvent, par exemple, traiter avec succès des douleurs spécifiques, mais ils sont
recommandés en cas de symptômes comorbides de dépression. Les antidépresseurs
tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine
améliorent très probablement la douleur en renforçant l’activité centripète le long des
voies antinociceptives qui ont la sérotonine et la norépinéphrine comme principaux
neurotransmetteurs. Ces substances ne soulagent pas la douleur par l’amélioration
de la dépression, mais parce que le même neurotransmetteur a des rôles différents

17
 Toxicomanie

dans différentes parties du cerveau. Les gabapentinoïdes comme la gabapentine et la

prégabaline agissent dans le SNC en réduisant l’activité glutamatergique dans les voies
ascendantes de la douleur.

Il est important de retenir que la douleur et la maladie mentale ne doivent pas être
traitées selon une approche unique bonne pour tout. Les médicaments doivent être
envisagés pour leur efficacité individuelle sur la douleur et l’humeur. La thérapie
cognitivo-comportementale de la douleur chronique se concentre sur les liens entre
les cognitions, les émotions et les comportements ainsi que sur leurs interactions avec
la douleur et le fonctionnement de l’individu. La thérapie cognitivo-comportementale
pour la douleur cible principalement le soulagement de la douleur et l’augmentation
du fonctionnement physique. La thérapie cognitivo-comportementale ne vise pas
directement la dépression dans le cadre de la gestion de la douleur chronique;
néanmoins, le soulagement de la douleur ou l’augmentation de l’activité physique
peuvent aussi améliorer l’humeur. De plus, la thérapie cognitivo-comportementale
peut aussi être utile chez les patients ayant un trouble d’usage de substances comme
comorbidité. La gestion de la douleur chronique doit se concentrer sur le modèle
biopsychosocial et cibler l’amélioration fonctionnelle et la qualité de la vie par opposition
à la simple suppression des symptômes. Il va sans dire que la gestion de la douleur
sera compromise si l’on ne résout pas les problèmes concomitants de santé mentale.

8. Y a-t-il un rapport entre des antécédents d’usage de drogues ou d’alcoolisme

et l’apparition ultérieure d’un trouble d’usage de substances après une lésion
liée au travail ? Quels facteurs de risque peut-on citer ?
Un antécédent de trouble de l’utilisation de substances est le facteur prédictif le plus fort
d’un mauvais usage des opioïdes chez les personnes souffrant de douleur chronique.
L’usage de multiples substances augmente également le risque d’utilisation abusive
des opioïdes. Par ailleurs, les procédures chirurgicales sont la principale raison de
l’exposition à la prescription des opioïdes.26 Une gestion insuffisante de la douleur
postopératoire est associée à une augmentation du risque de douleur chronique qui
justifie le besoin d’un recours à long terme des opioïdes. Les sujets auxquels des
opioïdes sont prescrits dans la semaine suivant une procédure chirurgicale à faible
risque ont 44 % plus de chances de devenir des utilisateurs d’opioïdes à long terme
dans l’année qui suit comparativement aux sujets qui n’ont pas reçu de prescription
d’opioïdes. Dans l’étude de Lawal et collaborateurs26, une augmentation de l’utilisation
prolongée d’opioïdes après une chirurgie a été constatée parmi les femmes; parmi
les sujets ayant un diplôme d’école secondaire, comparativement à un diplôme au
minimum collégial; parmi les individus utilisant des antidépresseurs, des opioïdes,
des benzodiazépines, de l’alcool, de la cocaïne ou du tabac avant l’intervention
(l’utilisation préopératoire d’opioïdes, tabac ou cocaïne ayant la plus forte association
avec l’utilisation prolongée d’opioïdes après l’opération). De plus, les personnes qui
avaient fait remplir au moins une ordonnance d’opioïdes dans l’année précédant la
chirurgie avaient un risque d’usage prolongé des opioïdes après chirurgie multiplié
par 5,3. Enfin, une utilisation prolongée d’opioïdes après intervention chirurgicale était

18
 Toxicomanie

aussi augmentée parmi les participants atteints de troubles anxieux, dépressifs ou de

l’humeur. Une utilisation prolongée d’opioïdes après chirurgie a été fortement associée
à des antécédents de douleurs dorso-lombaires et de fibromyalgie.

9. Quelles sont les conséquences de la dépendance sur la santé, à court et à

long terme ?
De nombreux problèmes physiques de santé sont associés à l’usage problématique de
drogues et de consommation excessive d’alcool et ils peuvent avoir des répercussions
sur le fonctionnement de nombreux systèmes d’organes, directement et indirectement.
L’alcool peut endommager presque tous les tissus et systèmes physiologiques,
aboutissant ultérieurement à une invalidité ou à une maladie. Dans une population de
patients vus en ambulatoire (67 %) et de patients hospitalisés (33 %) à la recherche
d’un traitement de la dépendance, Keaney et coll. 27 ont constaté que la majorité des
patients du groupe des troubles de l’utilisation de substances étaient dépendants aux
opioïdes (91,5 %) et, parmi ceux-ci, la majorité (96 %) était dépendante à l’héroïne. De
plus, 75 % des participants étaient des fumeurs de cigarettes ou d’autres formes de
tabac. Dans l’échantillon, 76 % des patients avaient au moins un problème de santé
physique au moment de l’admission. Les troubles gastro-intestinaux et hépatiques
étaient les problèmes identifiés le plus souvent (dans 36 % des cas), les problèmes
cardiovasculaires concernaient 28 % des cas, les problèmes respiratoires 30 %
et les problèmes dentaires 23 % des cas de l’échantillon global. Les problèmes
de santé physique étaient plus fréquents parmi les patients ayant un trouble lié à
la consommation d’alcool. Parmi les patients ayant un trouble de l’utilisation de
substances, les troubles respiratoires étaient le problème de santé le plus fréquent,
mais il n’y avait pas de différences importantes dans ce domaine entre les patients
ayant un trouble de l’utilisation de substances et les patients ayant un trouble lié à
la consommation d’alcool. Dans les deux groupes, l’état de santé physique était le
plus mauvais parmi les patients hospitalisés. Les troubles digestifs fréquemment
diagnostiqués étaient, notamment, les hémorragies gastriques, les ulcères peptiques,
la pancréatite et les maladies hépatiques (comme une cirrhose), tandis que le trouble
cardiovasculaire le plus fréquemment diagnostiqué était l’hypertension. Les patients
ayant un trouble lié à la consommation d’alcool avaient aussi des problèmes de
santé physique plus sévères que les patients atteints de troubles de l’utilisation de
substances. Les problèmes de santé physique étaient exacerbés par une mauvaise
nutrition, des soins de santé limités, le chômage ou l’itinérance.

Les principales causes de lésions et décès accidentels chez les adolescents sont liées
aux troubles de l’utilisation de substances.28 Les comportements associés à la boisson
et à l’usage de drogues pendant l’adolescence entraînent une augmentation du risque
de lésions et de violence. Ces comportements incluent la conduite sous l’influence
de l’alcool ou le fait d’être dans un véhicule conduit par quelqu’un sous l’influence
de l’alcool. Approximativement 1 étudiant collégial sur 6 a déclaré avoir conduit tout
en étant sous l’influence de drogues. Il est important de rappeler que l’utilisation de
substances par les adolescents est associée à des comportements sexuels à risque,

19
 Toxicomanie

qui sont associés aux ITS parmi les adolescents. La pratique de sexe non protégé et les
relations sexuelles avec de multiples partenaires sont plus fréquentes parmi les usagers
de substances illicites.

Les adolescents ayant des troubles de l’utilisation de substances sont trois fois plus
susceptibles de faire une tentative de suicide que les adolescents ne consommant pas
de drogues. De plus, le taux de comorbidité de trouble de l’utilisation de substances et
de troubles de santé mentale ou psychiatriques est plus élevé chez les adolescents. La
fréquence de la dépression est plus élevée parmi les filles que parmi les garçons ayant
des troubles de l’utilisation de substances et la symptomatologie anxieuse est fortement
prévalente dans les deux sexes chez les adolescents ayant des troubles de l’utilisation de
substances.

10. Quels sont les traitements reconnus pour les troubles d’utilisation de substance ?
Quelle est leur durée habituelle, comment se présentent-ils, etc. ?
Cette section se concentre sur les traitements pharmacologiques et comportementaux
des troubles d’usage des opioïdes29 et de consommation d’alcool.30

Troubles d’usage des opioïdes : La méthadone, la buprénorphine (en association avec

la naloxone, sous forme de suboxone) et la naltrexone sont les médicaments approuvés
par la FDA et Santé Canada pour le traitement du trouble d’utilisation des opioïdes.

La méthadone est un agoniste opioïde de synthèse à longue durée d’action qui peut
éviter les symptômes de sevrage et réduire la sensation de besoin impérieux des sujets
toxicomanes aux opioïdes. Elle peut également bloquer les effets des autres opioïdes.
Elle est prise par voie orale et a été approuvée pour le traitement du trouble d’utilisation
des opioïdes dans les années 1960; il s’agit d’un agoniste du récepteur des opioïdes à
longue durée d’action et c’est la clé du traitement du trouble d’utilisation des opioïdes.
Elle est toutefois associée à des effets secondaires considérables (constipation, sédation
et dépression respiratoire).

La buprénorphine est un opioïde de synthèse qui agit comme agoniste partiel au niveau
des récepteurs µ des opioïdes et comme antagoniste des récepteurs κ (kappa) des
opioïdes. Elle ne produit pas l’euphorie et la sédation caractéristiques de l’héroïne et des
autres opioïdes, et elle peut réduire ou supprimer les symptômes de manque. Il existe un
faible risque de surdose avec la prise de ce médicament. La buprénorphine existe sous
deux formes qui sont prises par voie sublinguale : une forme pure du médicament et une
forme plus souvent prescrite appelée Suboxone (association de buprénorphine et de
naloxone, l’antagoniste du récepteur des opioïdes à courte durée d’action). La naloxone
n’a pas d’effet quand la Suboxone est prise comme prescrit; en revanche si un individu
essaie de s’injecter la Suboxone, la naloxone provoquera des symptômes de sevrage
sévères qui diminuent la probabilité d’un mésusage du médicament. La buprénorphine
peut être fournie dans une clinique par des médecins qualifiés et est également
disponible sous forme d’implant (Probuphine) et sous forme injectable (Sublocade).

20
 Toxicomanie

Enfin, la naltrexone est un antagoniste de synthèse du récepteur µ des opioïdes.

Elle empêche l’effet euphorique des opioïdes. Avec la prise de naltrexone, l’absence
répétée des effets désirés dans les opioïdes finira par diminuer la sensation de besoin
et la dépendance. La naltrexone ne présente pas de risque de mésusage et n’entraîne
pas de dépendance. Elle est normalement prescrite dans un cadre de patients
ambulatoires vus en consultation externe. Le traitement doit toutefois commencer après
une désintoxication médicale dans un cadre résidentiel pour éviter les symptômes de
manque. Elle est prise par voie orale, soit quotidiennement, soit 3 fois par semaine; la
non-observance est néanmoins un problème fréquent. Une version injectable à longue
durée d’action de la naltrexone (Vivitrol) ne nécessite une administration qu’une fois
par semaine, ce qui peut améliorer l’observance. Toutefois, ce traitement n’est pas
disponible au Canada.

Trouble d’usage de l’alcool : Trois médicaments sont approuvés par la FDA et

Santé Canada pour le traitement du trouble d’usage de l’alcool, la naltrexone (ReVia),
l’acamprosate (Campral) et le disulfiram (antabuse).

Comme dans le cas des troubles d’utilisation des opioïdes, la naltrexone agit comme
antagoniste des récepteurs µ des opioïdes et de la fonction des opioïdes endogènes
qui sont également impliqués dans la sensation de besoin d’alcool et les effets de
renforcement de la boisson.

L’agent anti-alcool le plus récent, l’acamprosate, agit sur les systèmes

neurotransmetteurs en renforçant l’action de l’acide gamma aminobutyrique et en
inhibant le glutamate; il réduit les symptômes prolongés du syndrome de manque. Ce
médicament peut être plus efficace chez les patients ayant une dépendance sévère à
l’alcool.

Enfin, le disulfiram est un inhibiteur de l’aldéhyde déshydrogénase qui perturbe la

dégradation de l’alcool, provoquant une accumulation d’acétaldéhyde. Cela cause
une réaction déplaisante associant bouffées vasomotrices, nausées et palpitations si
l’individu boit de l’alcool. L’observance est souvent mauvaise avec la prise du disulfiram,
mais il peut être efficace chez des patients qui sont très motivés. Les patients peuvent
ne l’utiliser que dans les situations à risque élevé et il peut être administré de manière
contrôlée pour améliorer l’observance.

D’autres médicaments peuvent être utilisés hors indication pour le traitement du trouble
d’usage de l’alcool, dont les anticonvulsivants gabapentine, topiramate et lamotrigine.

Traitements comportementaux
Entretien de motivation : Cet entretien est une approche thérapeutique qui aide
les sujets à résoudre leur ambivalence envers l’engagement dans un traitement et
l’abstinence de l’usage de drogues. Cette stratégie vise à promouvoir un changement
rapide et à motivation interne, par opposition à l’encadrement d’un patient,

21
 Toxicomanie

l’accompagnant pas à pas dans le processus de récupération. Les effets de l’entretien

de motivation dépendent de la drogue utilisée et de l’objectif de l’intervention. Il réussit
chez les personnes dépendantes à l’alcool pour améliorer leur implication dans le
traitement et pour réduire leur consommation problématique d’alcool. L’entretien de
motivation (ou quand il est combiné dans des schémas personnalisés, la thérapie
de renforcement motivationnel) peut aussi être utilisé avec succès chez des adultes
ayant un trouble de l’utilisation de substances en combinaison avec une thérapie
cognitivo-comportementale.31 Les résultats d’efficacité de l’entretien de motivation ou de
la TM sont mitigés chez les individus utilisateur d’autres drogues comme l’héroïne, la
cocaïne et le tabac. D’une manière générale, l’entretien de motivation est plus efficace
pour inciter des personnes faisant un mésusage de drogues à suivre un traitement
plutôt qu’à promouvoir des changements dans l’utilisation des drogues.

Thérapie cognitivo-comportementale : Cette thérapie repose sur une théorie selon

laquelle l’apprentissage joue un rôle essentiel dans le développement de schémas
comportementaux inadaptés comme le mésusage de substances. Les personnes
suivant une thérapie cognitivo-comportementale apprennent à identifier et à corriger des
comportements problématiques, comme faire face à des stimuli de consommation, des
facteurs déclenchants et autres situations sociales à risque élevé favorisant la récidive
d’usage de la substance. Le patient apprend à anticiper des problèmes probables et
à renforcer son autocontrôle par le développement de stratégies efficaces de réponse
face aux situations. Les techniques incluent l’exploration des conséquences positives et
négatives de l’usage continu des drogues, l’autocontrôle pour identifier de bonne heure
les sensations de besoins impérieux et les situations exposant le patient au risque
de récidive en développant des stratégies de gestion des sensations de besoin et en
évitant les situations à risque élevé.

Organisation des contingences : Cette organisation implique de donner aux

patients des récompenses tangibles pour renforcer des comportements positifs tels
que l’abstinence. Dans les programmes méthadone comme dans les programmes de
traitement par thérapie psychosociale, des interventions reposant sur des mesures
incitatives sont très efficaces pour augmenter la rétention envers le traitement et
promouvoir l’abstinence. Deux exemples sont décrits ci-dessous.

Renforcement basé sur des coupons : Dans ce type de renforcement, les patients
reçoivent un coupon chaque fois qu’ils fournissent un échantillon d’urine ne contenant
pas de trace de drogue. Ces coupons ont une valeur monétaire et peuvent être
échangés contre de la nourriture, des billets de cinéma ou d’autres biens et services
conformes à un mode de vie sans drogue. Le renforcement basé sur des coupons a fait
la démonstration de son efficacité sur la promotion de l’abstinence envers les opioïdes
et la cocaïne chez des patients suivant une désintoxication avec la méthadone.

Organisation des contingences à coût réduit : Cette méthode utilise des prix en
argent comptant à la place de coupons. Les programmes durent au moins 3 mois et
impliquent que les participants fournissent des échantillons d’urine négatifs pour les
drogues ou des alcootests négatifs en échange du droit à tirer au sort dans un bol la

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possibilité de gagner un prix valant entre 1 et 100 $. Le nombre de tirages commence

à un et augmente avec le nombre de tests négatifs consécutifs ou de présences à des
séances de thérapie, mais revient à un après un échantillon positif ou une absence
non justifiée.

Programmes en douze étapes : Les programmes des douze étapes (par exemple,
Alcooliques anonymes) reposent sur une stratégie d’engagement utilisée pour inciter
les utilisateurs à devenir membres de groupes et à s’y impliquer pour s’aider seuls à
ne plus consommer. Ces programmes se sont avérés efficaces pour le traitement du
trouble d’usage de l’alcool et il existe une recherche, préliminaire, mais prometteuse,
qui suggère qu’elle aide aussi les personnes ayant d’autres troubles de l’utilisation de
substances à rester abstinentes.

11. Comment l’utilisation des modalités d’un traitement pharmacologique (par

exemple avec la méthadone) influence-t-elle les autres médicaments qu’un
travailleur peut prendre pour des lésions liées au travail ?
À la bonne posologie, les médicaments utilisés dans un traitement assisté par
méthadone (TAM) ont peu d’effets secondaires sur les fonctions intellectuelles, les
capacités mentales, le fonctionnement physique ou l’employabilité. Cependant, les
effets secondaires des médicaments utilisés dans un TAM peuvent nuire à l’aptitude
d’une personne à conduire un véhicule, à utiliser de la machinerie lourde ou à effectuer
d’autres tâches de manière sécuritaire. Les signes habituels de posologie excessive
d’un TAM sont la sédation (par exemple en « somnolant ») et la constipation. De plus,
les médicaments inhibiteurs du CYP 3A4 (par exemple, phénytoïne, carbamazépine,
ritonavir, fluvoxamine) peuvent augmenter ou diminuer les taux circulants de
méthadone, provoquant des effets secondaires de ces TAM ou des symptômes de
dépendance.32

Les personnes qui ont des emplois sensibles sur le plan de la sécurité peuvent
nécessiter des restrictions ou des limitations de leurs tâches pendant qu’ils prennent
ces médicaments. Des aménagements raisonnables par l’employeur doivent être
envisagés. Au début du TAM, les patients doivent éviter la conduite automobile et
les activités professionnelles dangereuses jusqu’à la stabilisation de leur posologie,
le contrôle de leurs effets secondaires et une évaluation correcte des risques de
facultés affaiblies dans leur travail. Il est également important de noter que les effets
secondaires de ces médicaments diminuent souvent au fil du temps (phénomène
de tolérance).

12. La pandémie de COVD-19 a-t-elle eu des répercussions sur le développement

des troubles d’usage de substances ? Comment ? Y a-t-il eu des travailleurs plus
affectés que d’autres ?
Les répercussions de la pandémie de COVID-19 sur la santé mentale incluent
notamment des symptômes d’anxiété et de dépression, ainsi que des idées suicidaires.
De plus, la consommation d’alcool et de cannabis a augmenté. En 2019, avant la

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 Toxicomanie

pandémie, Statistiques Canada avait trouvé que 67 % des Canadiens disaient avoir
une santé mentale perçue excellente ou très bonne. Par ailleurs, 14 % des répondants
signalaient des symptômes sévères de dépression. En 2015-2016, l’enquête sur la
santé dans les communautés canadiennes (ESCC) avait révélé que 2 % des Canadiens
déclaraient des symptômes sévères ou modérément sévères de dépression et que
24 % des répondants déclaraient des symptômes modérés à sévères d’anxiété.
De plus, 5 % des personnes interrogées pensaient sérieusement au suicide depuis
mars 2020. En comparaison, les constatations de Statistiques Canada en 2019
indiquent que 3 % des Canadiens avaient sérieusement envisagé un suicide au
cours des 12 mois précédents. Ils ont également constaté que 30 % des répondants
consommateurs d’alcool avaient indiqué une plus grande consommation pendant la
pandémie. Plus de 20 % des personnes interrogées qui consommaient de l’alcool ont
signalé un usage problématique. De plus, 40 % des personnes interrogées utilisant du
cannabis ont indiqué avoir augmenté leur utilisation pendant la pandémie et ont signalé
un usage problématique.

La situation financière des répondants, l’isolement social et les problèmes de santé

ont été les facteurs de stress les plus importants pendant la pandémie ; 30 % des
répondants ont indiqué faire moins d’exercice et avoir moins d’interactions sociales à la
fin novembre et au début décembre 2020.

Une autre étude a révélé que le confinement au domicile et les contraintes financières
délétères liées au confinement ont entraîné des difficultés psychologiques et à un
mésusage excessif de substances.33 Les personnes ayant un trouble de l’utilisation
de substances ont un risque plus élevé d’infections pulmonaires liées aux morbidités
cardiopulmonaires préexistantes en rapport avec un mésusage de substances,
d’immunité compromise, d’altération des comportements de recherche de la santé
et d’accès insuffisant aux ressources de soins de santé, d’échec des stratégies
de réadaptation dû à l’éloignement physique et à l’instabilité de l’hébergement.
Le tabagisme est aussi un indicateur de mauvais pronostic de la COVID-19. La
consommation d’alcool peut entraîner un dysfonctionnement du système immunitaire,
un déficit en vitamines, une pneumonie d’aspiration, des maladies hépatiques et
cardiométaboliques, et à des thromboses qui peuvent tous favoriser une évolution
défavorable de l’état de santé après avoir contracté la COVID-19. Les opioïdes
peuvent provoquer une dépression respiratoire et une hypoxémie qui peuvent, à leur
tour, entraîner des complications cardiopulmonaires et neurologiques avec une plus
mauvaise évolution de la COVID-19. Les comportements associés à un usage de
substances augmentent le risque de transmission des virus, notamment par le vapotage
et le tabagisme, les crachats (dans le cas des chiqueurs de tabac) et le partage de
cigarettes, d’alcool et d’aiguilles.

La pandémie de COVID-19 a entraîné un isolement social chronique, un éloignement

physique et un confinement prolongé qui a abouti à une détérioration globale de l’état
de santé et du bien-être. De nombreux individus ont dû faire face à des facteurs de
stress psychosociaux, notamment un confinement prolongé au domicile, la dépression

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 Toxicomanie

et la panique, la peur, la vulnérabilité, le travail depuis le domicile, une situation

financière instable, le chômage, l’absence de perspectives professionnelles et une
incertitude face au futur. Le chômage brutal est particulièrement douloureux pour les
sujets appartenant à des groupes à faible revenu, comme les travailleurs migrants,
les journaliers et les propriétaires de petites entreprises. Les individus en détresse
peuvent chercher à y faire face en utilisant des substances toxicomanogènes pouvant
déclencher la survenue d’un trouble de l’utilisation de substances. On a pu ainsi
constater une augmentation généralisée de la consommation d’alcool, de tabac et de
cigarettes électroniques pendant la pandémie.

L’interdiction prolongée des déplacements a limité l’approvisionnement et la disponibilité

de substances à usage récréatif sur le marché, ouvrant la voie à des substituts frelatés
et toxiques à des prix moins élevés. Il a été aussi beaucoup plus difficile d’obtenir des
soins médicaux rapides pour cette population pendant la pandémie. Pour ce qui est
des dépendances comportementales, l’utilisation d’Internet, particulièrement pour la
pornographie et les jeux vidéo, a considérablement augmenté pendant la pandémie.
En plus d’une atteinte à la santé mentale, le temps accru d’écran réduit l’activité
physique et mène à de moins bonnes habitudes alimentaires ainsi qu’à une altération
des rythmes circadiens, pouvant tous contribuer à des troubles cardiométaboliques,
une obésité et un diabète. Les troubles de l’utilisation de substances sont déjà très
prévalents parmi les itinérants, les travailleurs migrants, les prisonniers et autres
communautés marginalisées. Ces groupes ont également un plus grand risque de
contracter la COVID-19. Les professionnels de la santé se sont avérés particulièrement
vulnérables aux dépendances comportementales pour faire face au stress de la
pandémie. La dépendance ou la toxicomanie est souvent qualifiée de maladie de
l’isolement et de nombreuses stratégies thérapeutiques destinées aux utilisateurs
de substances font appel au soutien social, à la socialisation et aux thérapies
cognitivo-comportementales.

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