Thérapeutiques

de la dent pulpée Gestion des expositions pulpaires

Gérer l’exposition pulpaire

sur une dent permanente
T. Boukpessi, D. Clot, JJ. Lasfargues

RéSUMé SUME
La pulpe peut être exposée lors d’un traumatisme dentaire, ou lors d’une prépara-
tion en vue d’une restauration. Cette exposition pulpaire peut également avoir lieu
lors du curetage de dentine cariée. Les thérapies bioconservatrices visent à préser-
ver la vitalité de la pulpe et de ce fait, ses fonctions de défense face aux agressions
bactériennes. Cependant, leurs indications lors d’une exposition survenue en den-
tine cariée est sujette à controverse dans la mesure où les taux de succès/survie de
ces thérapies restent relativement faibles. Cet article se veut d’apporter au praticien
à travers des situations cliniques, les indications, les procédures cliniques et le
pronostic de trois thérapeutiques conservatrices de la vitalité pulpaire de la dent
permanente (coiffage direct, pulpotomie partielle et pulpotomie complète).

implication clinique
En cas d’exposition pulpaire, la dépulpation peut être évitée en réalisant un coiffage
Tchilalo Boukpessi direct ou une pulpotomie permettant de préserver la vitalité pulpaire et de conserver
PhD, MCU-PH
les propriétés biofonctionnelles des dents lésées.
Département d’odontologie
conservatrice et endodontie,
Faculté de chirurgie dentaire
Université Paris Descartes,

D
Service d’odontologie de l’hôpital
Charles Foix APHP
Dima Clot e façon traditionnelle, lorsque conventionnelle et à privilégier, dès que
AHU survient une exposition pul- cela est possible, les thérapies ayant pour
Département d’odontologie paire, la pulpectomie a long- objectif la conservation des fonctions de la
pédiatrique temps été considérée comme le traitement pulpe.
Faculté de chirurgie dentaire de choix. Ce choix pouvait être justifié par Il est connu depuis longtemps, qu’une pulpe
Université Paris Descartes, le taux de succès élevé des traitements exposée est capable de conserver sa vita-
Service d’odontologie de l’hôpital endodontiques sur dents à pulpe vitale, et lité dès lors que les conditions biologiques
Charles Foix APHP par le manque de fiabilité des thérapies de et cliniques sont réunies pour qu’un pont
Jean-Jacques Lasfargues conservation de la vitalité pulpaire. dentinaire se forme en fermant la brèche
PhD, PU-PH Toutefois, la dentisterie contemporaine qui dentinaire présente (1). Le tissu pulpaire
Département d’Odontologie se fonde sur la préservation tissulaire remet ainsi isolé recouvre alors son état de santé
Conservatrice et Endodontie en lumière le vieil adage selon lequel « la et ses fonctions (fig. 1). Le coiffage d’une
Faculté de chirurgie dentaire meilleure obturation endodontique reste pulpe par un biomatériau est un acte opéra-
Université Paris Descartes la pulpe ». La compréhension récente toire codifié, qui, en soi, ne présente pas de
Service d’odontologie de l’hôpital des mécanismes biologiques intervenant difficulté technique majeure. En revanche,
Bretonneau dans la réparation et dans la régénération la prise de décision et les conditions de sa
tissulaire, ainsi que les avancées dans réalisation clinique sont des éléments déter-
Les auteurs déclarent ne pas avoir le domaine des biotechnologies, nous minants pour le pronostic, conditionnant le
de lien d’intérêt. autorisent à reconsidérer cette approche succès ou l’échec des thérapeutiques bio-
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 265
 Thérapeutiques de la dent pulpée

1a b c

Fig. 1 -
a) Evaluation histologique (coloration trichrome) à 14 jours
du coiffage pulpaire direct utilisant soit du MTA®... cation d’un coiffage ou d’une pulpotomie dans les cas
b) ... soit, de l’hydroxyde de calcium... favorables ou pour passer à la pulpectomie si la pulpe
c) ... ou de la Biodentine ® sur des molaires de rat dont la pulpe a été présente un état inflammatoire sévère.
mécaniquement exposée. Le pont dentinaire obtenu avec les ciments L’objectif de cet article est d’apporter au praticien les solu-
tricalciques est plus dense et plus homogène que dans le groupe Ca(OH)2 tions cliniques envisageables pour conserver la vitalité
(document EA 2496 : pont dentinaire). pulpaire en fonction des différentes situations pouvant
être à l’origine de l’exposition de ce tissu : les fractures
coronaires compliquées, les lésions carieuses profondes
conservatrices. Quand et dans quelles limites le praticien et les préparations cavitaires et/ou périphériques de la
peut-il envisager ces thérapeutiques pour conserver tout dentine saine.
ou partie d’une pulpe exposée ?
D’une manière générale, dès qu’il s’agit de préserver la INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
vitalité pulpaire quelle que soit la situation clinique, il est
essentiel, dans un premier temps, d’évaluer l’état pulpaire. Exposition pulpaire par traumatisme
Ne disposant d’aucun test fiable à 100 %, le diagnostic Les fractures coronaires compliquées sont des fractures
pulpaire s’établit grâce à la somme des éléments recueillis amélodentinaires suffisamment profondes pour exposer
lors de l’anamnèse, de l’examen clinique et radiologique, la pulpe. Elles sont moins fréquentes que les fractures
ajoutés aux réponses obtenues lors des tests. L’examen sans exposition pulpaire. Leur prise en charge se fait, la
de la plaie pulpaire est l’autre paramètre décisif de la prise plupart du temps, dans le cadre de l’urgence. De façon
de décision. Cet examen vise à observer l’apparence du générale, le praticien doit obtenir du patient ou de la per-
tissu pulpaire exposé - sain, hémorragique ou ulcéré - et sonne accompagnante, des informations précises sur le
ainsi d’apprécier son degré d’inflammation. Cette donnée moment, le lieu et les circonstances du traumatisme. Ces
peropératoire est indispensable pour confirmer l’indi- données et un examen clinique permettent une prise en
charge appropriée.
Cas des dents matures : si l’exposition est minime et
récente, les thérapeutiques visant à conserver la vita-
Terminologie des thérapeutiques pulpaires lité pulpaire peuvent être envisagées. Si l’exposition est
bioconservatrices (2) importante et qu’une restauration prothétique est néces-
• Le coiffage direct saire, le traitement de choix sera le traitement endo-
Procédure qui consiste à appliquer un biomatériau au contact dontique. Cependant, les avancées technologiques en
direct de la plaie pulpaire dans le but de favoriser sa réparation matière de biomatériaux adhésifs permettent de restaurer
et son oblitération par un pont dentinaire néoformé. les dents sans couronne et de retarder le plus possible
• La pulpotomie les projets restaurateurs à ancrage radiculaire. Ainsi, il
Technique qui consiste à sectionner et à retirer tout ou partie n’est plus concevable de dépulper une dent pour placer
de la pulpe camérale afin de préserver la vitalité du tissu un tenon radiculaire.
pulpaire résiduel. Cas des dents immatures : chez le patient jeune avec
- La pulpotomie partielle correspond à l’exérèse une édification radiculaire incomplète, l’objectif de trai-
chirurgicale de la pulpe sur 2 mm. Elle est à envisager lorsque tement est la conservation de la vitalité pulpaire. Le but
le tissu pulpaire situé au niveau du site d’exposition est altéré ultime est de créer un pont dentinaire et d’obtenir le déve-
et tant qu’il subsiste du tissu pulpaire caméral vivant. loppement physiologique de l’extrémité apicale (apexo-
- La pulpotomie complète (également dénommée genèse) (3). Cependant, si le délai de consultation est
pulpotomie camérale et cervicale) correspond à l’élimination important et si la dent présente des signes cliniques et/
de la totalité de la masse pulpaire camérale, jusqu’aux orifices ou radiographiques de nécrose pulpaire (une douleur à
canalaires. la percussion ou une radioclarté apicale), les techniques
d’apexification seront mises en œuvre (4). D’autre part, le

266 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

traitement des dents immatures infectées a évolué vers ration canalaire conventionnelle. Elle peut aujourd’hui
des procédures de revascularisation qui ont pour objec- être envisagée comme une thérapeutique à visée défini-
tif d’utiliser le potentiel des tissus périapicaux de la dent tive avec maintien de la pulpe radiculaire vitale.
immature pour générer une croissance tissulaire à l’inté-
rieur du canal avec pour support le caillot de sang volon- Exposition pulpaire par progression
tairement provoqué lors de l’intervention. carieuse
Les trois thérapeutiques préconisées dans cette situation Lors du curetage d’une lésion carieuse profonde, l’éli-
clinique sont : le coiffage pulpaire, la pulpotomie partielle mination de l’ensemble du tissu infecté et des micro-
et la pulpotomie complète. organismes pathogènes entraîne un risque important
• Le coiffage direct est indiqué pour les expositions d’exposition pulpaire, du fait de la disparition de toute
minimes (inférieures à 1 mm) et récentes (inférieures à dentine suffisamment minéralisée entre la lésion et la
24 heures). En effet, le temps écoulé entre le traumatisme pulpe. Pour prévenir ce risque, les procédures actuelles
et la consultation ne doit pas excéder 24 heures (5). Ces de traitement recommandent l’excavation partielle des
conditions permettent d’avoir une pulpe exempte d’inflam- lésions profondes (6). L’élimination partielle de la carie est
mation. La dent pourra être restaurée par collage du frag- préférable, d’une part à l’élimination complète de la carie
ment ou par un composite stratifié après pose, ou non, et, d’autre part, à la technique stepwise en 2 temps du
d’un matériau de coiffage. fait du risque élevé d’exposition pulpaire lors de la réin-
• La pulpotomie partielle est préférable au coiffage tervention (7).
direct lorsque les conditions de réalisation et de protec- Lors de la gestion conservatrice de l’exposition pulpaire, le
tion du matériau de coiffage sont défavorables, c’est- but ultime est d’obtenir une cicatrisation du tissu pulpaire
à-dire si l’asepsie et l’étanchéité ne sont pas garanties, et ainsi de préserver la vitalité de la dent avec une pulpe
exposant le site à la contamination bactérienne. saine. Depuis les travaux de Kakehashi et al., il est éta-
• La pulpotomie cervicale est à envisager lorsque le bli que le facteur clef dans la cicatrisation pulpaire après
tissu pulpaire caméral est trop inflammatoire ou lorsque une exposition est l’absence d’infection (8). Les échecs
le temps écoulé entre le traumatisme et la consultation sont causés soit par une contamination bactérienne rési-
excède 3 jours. Son objectif est de permettre l’édification duelle, soit par une pénétration de bactéries au niveau
radiculaire complète. Cette procédure a longtemps été d’un défaut d’étanchéité de la restauration coronaire. À
considérée comme transitoire avant d’effectuer une obtu- l’inverse, les pulpes exposées coiffées avec un matériau

2a b c d e

Fig. 2 -
a) 47 présentant une lésion carieuse SiSta 1.4 avec des épisodes
douloureux chez une jeune patiente enceinte de 3 mois.
b) Après curetage de la lésion, on procède à la désinfection à l’aide
de la chlorhexidine à 2 %.
c) Lors du curetage final, une exposition pulpaire minime est survenue
dans un tissu dentinaire qui paraît plus sain.
d) Dans ces conditions favorables, un coiffage direct a été réalisé
avec un silicate tricalcique (Biodentine ®).
e) Ce matériau peut également être utilisé comme matériau
f de restauration coronaire temporaire.
f) Radiographie finale.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 267

 Thérapeutiques de la dent pulpée

inerte guérissent lorsque la contamination bactérienne tielle si un traitement endodontique devait être indiqué
est inexistante (9). Lors de la gestion conservatrice de ultérieurement.
l’exposition pulpaire sur une dent cariée, le risque d’échec
est majoré lorsque des douleurs préopératoires sont BIOMATÉRIAUX DE COIFFAGE
présentes (10), en particulier en cas de douleurs spon-
tanées, provoquées et rémanentes, ou lorsque plusieurs Suite à l’exposition de la pulpe, le coiffage direct suppose
épisodes douloureux anciens sont rapportés. l’application d’un matériau approprié, apte à induire une
Les thérapeutiques préconisées dans ces situations cli- réponse protectrice entraînant la formation d’un pont de
niques regroupent le coiffage pulpaire, la pulpotomie par- dentine réparatrice. Comme l’exposition pulpaire cause
tielle et la pulpotomie complète. la destruction d’un certain nombre d’odontoblastes, le
• Le coiffage pulpaire direct ne devrait être indiqué processus de guérison est complexe car il nécessite le
qu’en cas d’exposition pulpaire minime, sur dent asymp- recrutement et la différenciation subséquente de cellules
tomatique, et si l’environnement est favorable. En effet, en « odontoblast-like » qui vont sécréter une dentine ter-
lorsque l’élimination des tissus cariés s’est faite préfé- tiaire de réparation.
rentiellement de manière centripète et que le tissu denti-
naire en présence semble plus sain, cette procédure peut L’hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]
être indiquée (fig. 2). Lorsque les conditions sont défa- Il a été largement utilisé comme agent de coiffage pul-
vorables, le pronostic du coiffage direct après un cure- paire depuis plus de 70 ans, et a été longtemps consi-
tage de dentine cariée est réservé, considéré au mieux déré comme le matériau « gold standard ». Cependant,
comme non prédictible. Lors de la procédure, l’agent de à l’heure actuelle, il ne semble plus être le matériau idéal
coiffage est directement placé sur un tissu inflammatoire pour le coiffage direct. Lorsque le Ca(OH)2 est placé
exposé aux micro-organismes. Les observations histo- directement sur la pulpe, son pH élevé provoque une irri-
logiques réalisées après coiffage de plaie pulpaire avec tation du tissu pulpaire en contact et produit une brûlure
Ca(OH)2 montrent une inflammation chronique et des superficielle dans la zone d’exposition. Cette nécrose par
taux de succès diminués (11). Quant à la réalisation du coagulation est limitée mais semble indispensable pour
coiffage direct en site carié avec les biomatériaux de la la formation de la dentine tertiaire. Plusieurs études ont
famille des silicates de calcium (MTA : Pro Root MTA®, montré que la survie de la pulpe est diminuée au cours
Dentsply Maillefer, MTA Angelus® MM-MTA Micromega®, du temps après coiffage pulpaire avec Ca(OH)2 (14). La
MTA Caps, Acteon®, Biodentine, Septodont ®), trop peu de nature non adhésive du ciment et sa dissolution dans le
données sont à ce jour disponibles. temps peuvent conduire à des microporosités et à l’entrée
• La pulpotomie partielle ou complète, elle sera la straté- des bactéries au niveau du site exposé. La contamina-
gie thérapeutique de choix de l’exposition pulpaire lors du tion bactérienne est également facilitée par la présence
curetage de carie. La pulpotomie complète sera préférée d’inclusions cellulaires dans le pont dentinaire, encore
lorsque la pulpe présente une inflammation étendue et appelées « defaults tunnels » (15).
que le volume pulpaire caméral est réduit.
Les systèmes adhésifs
Exposition pulpaire Le potentiel étanche des systèmes adhésifs peut les
lors des préparations dentaires rendre intéressants pour le coiffage pulpaire direct. Tout
Ce type d’incident, assimilable à un acte iatrogène, devrait d’abord en scellant la plaie dentinaire, ils s’opposent
être prévenu par une évaluation préopératoire clinique et à la pénétration des bactéries dans l’espace pulpaire.
radiographique des proximités pulpaires et par le recours De plus, les résines adhésives sont susceptibles d’infil-
aux techniques de préparation dentaire moins invasives trer la dentine cariée et d’emmurer les bactéries dans
(12). Néanmoins, une effraction pulpaire peut survenir la couche hybride (16). Mais l’utilisation de ce type de
accidentellement en dentine saine lors d’une préparation matériau ne permet pas la stimulation directe des cellules
périphérique ou cavitaire. Dans cette situation, l’invasion odontoblasts-like, la formation de dentine réparatrice
bactérienne est peu probable et le contexte pulpaire favo- est moindre qu’avec Ca(OH)2, les lésions tissulaires de
rable. Les conditions requises sont idéales pour la mise la pulpe sont plus importantes et les nécroses pulpaires
en œuvre des thérapeutiques de coiffage pulpaire qui plus fréquentes (17, 18, 19). En effet, en l’absence d’une
auront un excellent pronostic. barrière dentinaire protectrice, les radicaux hydrophobes
D’un point de vue biologique, l’exposition pulpaire n’en- et hydrophiles qui composent le système adhésif peuvent
traîne pas, par elle-même, une nécrose pulpaire, et un pénétrer la pulpe et induire des réponses cytotoxiques au
pont dentinaire peut se former protégeant la pulpe et per- sein du tissu pulpaire (20).
mettant la guérison (13). Ainsi, lorsque les conditions sont
favorables, il est possible de conserver la vitalité pulpaire, Les ciments à base de silicate
en privilégiant les thérapeutiques par coiffage (13). Le tricalcique
risque que l’on s’autorise à prendre lors de cette stratégie Le MTA est un ciment composé de silicate tricalcique, sili-
est une possible calcification de la chambre pulpaire et/ou cate dicalcique, oxyde de bismuth, aluminate tricalcique
des canaux, constituant une difficulté opératoire poten- et de sulfate calcique déshydraté. La capacité du MTA

268 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

3a b

à induire la dentinogenèse réparatrice a été démontrée Fig. 3 -

dans des études animales dans lesquelles le coiffage pul- a) Action de la fraise Komet ® céramique pour procéder à l’éviction précise
paire direct ou la pulpotomie ont été effectués dans les des tissus altérés avant la mise en place du matériau de coiffage.
pulpes saines exposées mécaniquement (21). Lorsqu’il b) Après le coiffage, on procède à l’élimination des excès de matériaux,
est comparé à l’hydroxyde de calcium, le MTA induit la nettoyage des bords avant la mise en place du matériau de restauration
formation de dentine réparatrice à un taux plus élevé et Ici, un insert hémisphérique diamanté Sonicsys®(Kavo) a été utilisé.
une intégrité structurale supérieure du pont dentinaire (21,
22). Un des inconvénients majeurs de ce matériau est le
temps de prise très long (environ trois heures pour la fin
de la prise initiale). Tout comme le MTA, la Biodentine est sera protégé par une obturation temporaire étanche (par
un ciment à base de silicate de calcium, mais qui a l’avan- un ciment verre ionomère par exemple). Lors de cette
tage de posséder un temps de prise court (12 minutes) étape, se pose la question de la protection du matériau de
et des propriétés physico-mécaniques améliorées. Une coiffage, qui ne doit ni être déplacé, ni être altéré chimi-
étude récente in vivo a montré que le pont dentinaire quement, et ne doit pas interférer avec le collage de la
formé avec Biodentine était plus homogène, plus dense restauration. En toutes circonstances, pour l’obtention de
et plus étanche que celui formé avec Ca(OH)2, et compa- l’adhésion périphérique, il est indispensable de disposer
rable à celui formé avec le MTA (fig. 1 a, b, c) (22). Une d’au moins 3 mm de surface amélodentinaire indemne
autre étude a montré sur des dents humaines coiffées par pour le collage (24) (fig. 3).
Biodentine ou MTA, des réponses cellulaires similaires Dans le cas d’un collage de fragment, le coiffage direct
pour ces deux matériaux (23). par un biomatériau, constituant une surépaisseur, implique
de ménager un espace dans le fragment, avant de coller
PROCÉDURES CLINIQUES celui-ci. Il est alors tentant d’effectuer le collage directe-
ment : l’application d’un système adhésif automordançant,
Coiffage direct d’une pulpe exposée permet de réaliser l’hybridation dentinaire immédiate des
Le principe de cette thérapeutique est de traiter la plaie surfaces adjacentes à la plaie pulpaire et d’isoler celle-ci.
pulpaire dans un environnement tissulaire le plus sain La poursuite du traitement restaurateur peut alors se faire
possible et en limitant au maximum la contamination bac- selon les procédures habituelles. Si le praticien opte pour
térienne. cette alternative, il est indispensable alors de contrôler la
De ce fait, après une anesthésie locale ou régionale avec vitalité pulpaire afin d’intercepter toute évolution péjorative.
un vasoconstricteur (1/200 000), la première mesure est Lorsque l’on utilise un ciment pour le coiffage, on pren-
la pose d’un champ opératoire étanche et sa désinfec- dra soin tout d’abord de supprimer les éventuels débor-
tion. La plaie pulpaire est nettoyée à l’aide de sérum dements susceptibles d’entraver le collage périphérique.
physiologique stérile. L’hémostase est obtenue après Idéalement, il faudrait attendre la prise du matériau de
compression à l’aide d’une boulette de coton désinfectée coiffage pour obtenir une adhérence entre ce dernier et
(chlorhexidine). Dès lors, le matériau de coiffage peut être le matériau adhésif de restauration, ce qui est impos-
déposé sans compression sur la plaie pulpaire préféren- sible extemporanément. Si le matériau de coiffage est
tiellement à l’aide d’un applicateur stérile (Porte-Dycal®, du Ca(OH)2 pur ou du MTA, son recouvrement par un
MTA Gun®, embout en téflon pour porte-amalgame etc.). composite fluide assurera sa protection mécanique et
Une restauration adhésive d’usage (stratification de com- permettra d’effectuer le traitement de surface et la mise
posite en méthode directe) est réalisée immédiatement en place du matériau de restauration. Avec Biodentine,
chaque fois que cela est possible. A défaut, le site coiffé soit le matériau assure conjointement la restauration, soit
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 Thérapeutiques de la dent pulpée

le collage est effectué dans la foulée, directement à son

contact en respectant un délai de 10 minutes, nécessaire
à une prise suffisante du matériau. Si les conditions pour
la réalisation d’une restauration adhésive d’usage ne sont
pas réunies, l’obturation temporaire est préférentiellement
réalisée avec un ciment verre ionomère (par exemple,
Equia GC®).
4a b Le suivi est indispensable d’une part, pour vérifier la for-
mation d’un pont dentinaire, objectivable sur une radio-
graphie après 6 semaines et, d’autre part, pour intercepter
les complications pulpaires, notamment parce qu’elles
sont souvent non douloureuses. L’examen de contrôle
comprend les différents tests de palpation, de percussion
et de sensibilité (test électrique) et doit avoir lieu après
3-4 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois puis une fois par
an pendant les 4-5 premières années. Des radiographies
de contrôle doivent être régulièrement réalisées pour la
c d détection de radioclartés apicales (fig. 4). Pour les dents
immatures, elles permettent de s’assurer de la poursuite
du développement radiculaire.
La présence et la persistance de douleurs intenses à
48 heures objectivent une inflammation pulpaire irréver-
sible et orientent vers la pulpectomie.

Pulpotomie partielle
d’une pulpe exposée
Les étapes préliminaires (anesthésie, digue, désinfec-
tion) sont identiques. Le tissu pulpaire inflammatoire est
amputé sur 2 mm avec une fraise boule diamantée stérile,
montée sur turbine, sous irrigation abondante. La plaie
pulpaire est nettoyée avec du sérum physiologique. Il est
important d’éviter la formation d’un caillot qui compro-
mettrait le pronostic de cette thérapeutique. La cavité est
ensuite séchée à l’aide de boulette de coton désinfectée
5a b pour l’obtention de l’hémostase. Puis, le coiffage du tissu
pulpaire est réalisé sans compression. La différence avec
le coiffage direct réside dans le fait que le matériau est
Fig. 4 - maintenu sur une hauteur de 2 mm dans l’espace pul-
a) Situation clinique. 36: lésion carieuse profonde SiSta 1.3 paire. De ce fait, on dispose d’une surface et d’un volume
avec une pulpite réversible. suffisants pour mettre en place un matériau de restaura-
b) Lors du curetage final, une exposition pulpaire est survenue. Du fait tion temporaire ou d’usage dans les meilleures conditions
de la taille de l’effraction et de l’obtention d’une hémostase rapide, (fig. 5).
une pulpotomie haute à la Biodentine ® a été realisée. Lorsque la pulpotomie partielle est réalisée dans le cadre
c) Le contrôle à 6 mois montre la formation d’un pont dentinaire du traitement d’une lésion carieuse profonde, l’élimination
en regard du site d’exposition pulpaire. des tissus cariés ramollis et infectés doit se faire préa-
d) A un an, la dentine réparatrice semble homogène et plus importante lablement de façon centripète. En effet, l’aménagement
en volume. La dent répond au test pulpaire électrique. de la cavité pulpaire doit être réalisé dans un environ-
Fig. 5 - nement le moins contaminé possible. Avant de déposer
a) Situation clinique et radiographique préopératoire. 11: fracture le matériau de coiffage, la plaie pulpaire et la dentine
coronaire compliquée suite à un traumatisme survenu il y a moins sont nettoyées avec une solution de chlorhexidine à 2 %
de 24 heures. La plaie pulpaire est large dans le sens mésio-distal. (CanalProCHX 2 %, Coltène™).
Compte tenu de la taille de l’effraction pulpaire, le coiffage direct n’est pas Le suivi est identique à celui du coiffage direct (fig. 6).
envisagé. Si le degré d’inflammation pulpaire a été sous-évalué, la
b) Une pulpotomie partielle a été réalisée. Le matériau utilisé ici est pulpe est plus hémorragique du fait de la congestion pul-
le MTA® et le fragment coronaire fracturé a été recollé pendant la séance paire, l’hémostase sera longue à obtenir, ce qui est pré-
dans des conditions favorables. judiciable pour le pronostic de la pulpotomie partielle. La
pulpotomie complète doit alors être préférée.

270 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

6a b c

Fig. 6 -
a) Après dépose d’un amalgame défectueux associé à une symptomatologie
sur cette 47, une effraction pulpaire est survenue ; une hémostase a été
obtenue très rapidement.
b et c) Dans la mesure où il n’y avait pas de symptomatologie sur
cette dent, une pulpotomie haute avec de la Biodentine ® a été réalisée.
d) La dent répond positivement au test de sensibilité pulpaire électrique
lors du contrôle postopératoire à 3 mois. Un composite avait été réalisé
au-dessus de la biodentine. On remarquera que la biodentine présente ici
la même radiodensité que la dentine.
Fig. 7 -
a) Situation préopératoire : 16 ayant subi un curetage de lésion profonde
avec mise en place d’un eugénate avec douleurs épisodiques persistants.
L’indication de pulpotomie a été posée.
d b) A l’ouverture, l’hémorragie confirme la congestion pulpaire.
c) L’hémostase n’a pas pu être obtenue de façon franche ; les filets
pulpaires radiculaires continuent de saigner spontanément.
d) La pulpotomie devient contre-indiquée et la pulpectomie est réalisée
dans la séance.

b
7a

Pulpotomie complète d’une pulpe c

exposée
La procédure clinique est similaire à la pulpotomie par- pour le coiffage des filets pulpaires et le reste de la cap-
tielle à l’exception que la totalité de la masse pulpaire sule est utilisé pour la restauration coronaire.
camérale est éliminée jusqu’aux orifices canalaires, ou Le délai de rappel des patients est le même que les autres
en deçà de 2 à 3 mm maximum, pour assurer l’hémos- thérapeutiques de la pulpe vitale. À 6 semaines, la situa-
tase. Le tissu pulpaire radiculaire est alors coiffé à l’aide tion est évaluée radiographiquement en vérifiant le main-
d’un matériau de coiffage. Si le MTA® est choisi, un coton tien des lumières canalaires.
humide est placé à son contact et la cavité d’accès est Si l’hémostase ne peut pas être obtenue de façon franche,
remplie par un ciment verre ionomère au titre d’obturation les filets pulpaires radiculaires continuent de saignoter ; la
transitoire. Si la Biodentine® est choisie, le matériau sert pulpectomie est alors indiquée (fig. 7) (Tableau 1).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 271
 Thérapeutiques de la dent pulpée

Tableau I - Indications relatives des biomatériaux de coiffage et des thérapeutiques bioconservatrices, en fonction des situations
cliniques. En l’absence de recommandations cliniques validées, ces suggestions sont fournies à titre indicatif pour aider le prati-
cien dans sa prise de décision.
BIOMATERIAUX THERAPEUTIQUES SITUATIONS CLINIQUES

Adhésif Ca(OH)2 MTA® Biodentine ® Exposition Exposition Exposition

dentinaire pulpaire pulpaire préparation
d’origine par carie dentine saine
traumatique

± ± ++ ++ COIFFAGE +++ ± +++

DIRECT

- + ++ ++ PULPOTOMIE ++ ++ -
PARTIELLE

- ± + +++ PULPOTOMIE + ++ -
COMPLETE

- : contre-indiqué ; ± : peut être indiqué en tenant compte des considérations cliniques ; + : indiqué ; ++ : fortement recommandé ;
+++ : situation idéale pour cette indication.

DISCUSSION jour, nous n’avons pas d’outils diagnostiques fiables pour

Pour le praticien, le but est d’obtenir des taux de succès mesurer le seuil critique entre réversibilité et irréversibilité
maximum. À chaque fois qu’une thérapeutique de conser- de l’inflammation pulpaire. Cependant, plus la symptoma-
vation de la vitalité pulpaire est envisagée, un certain tologie initiale est marquée (ancienneté et intensité), plus
nombre de facteurs sont à considérer pour la prise de la conservation pulpaire est aléatoire. Mais l’évaluation
décision et le pronostic (fig. 8). réelle ne se fait finalement que lors du traitement in situ
lors de la chirurgie pulpaire.
Facteurs de décision clinique
préopératoires Facteurs de décision clinique
L’âge du patient peropératoires
Il est généralement admis que le pronostic du coiffage L’hémostase
direct est meilleur chez le patient jeune. Horsted et coll. L’exposition d’une pulpe provoque un saignement limité
ont montré que le taux de succès chez les jeunes patients qui doit s’arrêter spontanément si la pulpe est saine. Plus
était supérieur à celui obtenu chez les patients plus âgés la pulpe est inflammatoire, plus la congestion augmente
après un coiffage direct (25). Cependant, dans une étude et plus le saignement sera difficile à tarir. La difficulté à
prospective où la moyenne d’âge des patients au moment évaluer la profondeur de l’inflammation pose problème
du traitement était de 35 ans, l’âge réel n’était pas un fac- dans l’indication du coiffage ou de la pulpotomie, d’où le
teur déterminant pour le succès de cette thérapeutique. concept intermédiaire de pulpotomie partielle, qui permet
Le cumul des agressions pulpaires est considéré comme de vérifier l’hémostase à un niveau plus profond. Cette
un facteur de vieillissement prématuré de la pulpe (par évaluation peropératoire permet de confirmer que la pulpe
réduction des odontoblastes, atrophies cellulaires et est peu ou non inflammatoire et peut être conservée en
fibroses). Il semble alors logique que le potentiel répara- l’état. La quantité et la persistance d’une hémorragie sont
teur de ces pulpes soit amoindri sans que l’on dispose de des paramètres concrets pour le praticien. Lorsque le site
preuves scientifiques. exposé est petit et rouge et que l’hémostase peut être
Le statut pulpaire obtenue entre 2 ou 3 minutes, le coiffage pulpaire peut
L’état inflammatoire, ou non, de la pulpe influe considé- être considéré. Si le saignement est abondant, et que
rablement sur le pronostic des thérapeutiques mises en l’hémostase ne peut être obtenue, la pulpotomie est pré-
œuvre lors d’une exposition pulpaire. L’inflammation est férable, et au-delà si la pulpe radiculaire saigne anorma-
primordiale dans la régulation de la conservation de la lement il faut pratiquer la pulpectomie.
vitalité pulpaire (26) mais son évaluation clinique repose Choix du matériau de coiffage et restauration
sur des éléments diagnostiques ayant une corrélation limi- Les données scientifiques actuellement disponibles
tée avec le statut physiopathologique pulpaire (27). À ce sur l’efficacité des biomatériaux de coiffage pulpaire

272 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

 Gestion des expositions pulpaires

concernent des résultats sur une pulpe saine exposée Pronostic des thérapeutiques
mécaniquement, ce qui rend difficile le choix clinique. bioconservatrices
• Le recours à l’hydroxyde de calcium semble désormais
Le coiffage pulpaire direct sur une dent accidentellement
lié à son principal avantage : son moindre coût par rapport
exposée présente des taux de succès élevés (28). Lorsque
aux silicates de calcium qui, eux, sont mieux adaptés sur
cette procédure est réalisée après une effraction survenue
le plan biologique mais plus onéreux. En cas d’utilisation
lors du curetage de la lésion carieuse, le pronostic est
de Ca(OH)2, l’étanchéité du traitement doit être assurée
moins bon. Al-Hiyassat et coll. ont montré que le coiffage
de façon immédiate et pérenne par la restauration coro-
pulpaire direct avec Ca(OH)2 après traumatisme présentait
naire. Ceci est une condition majeure pour la réussite du
un taux de succès de 92 % à 3 ans alors qu’il n’est que de
coiffage.
33 % lors du curetage de la dentine cariée (29). Dans une
• Concernant les systèmes adhésifs, les données expéri-
large cohorte avec un suivi de 12 ans, Nyborg rapporte un
mentales ne sont pas en faveur de l’utilisation de ce type
taux de succès de 58 % pour le coiffage pulpaire direct
de matériau comme un agent de coiffage pulpaire direct.
après curetage de carie utilisant Ca(OH)2 (30). Dans une
Cette procédure doit être considérée comme exception-
autre étude de Shovelton et coll., il a été montré que le
nelle.
taux de succès à 2 ans du coiffage direct varie de 50 à
• Les ciments de la famille des silicates de calcium sont
80 % en fonction de l’état de la pulpe et des matériaux
actuellement les biomatériaux à privilégier dans la majo-
utilisés (31). Cette différence est probablement due à la
rité des situations cliniques où la pulpe est exposée,
contamination de la pulpe par les bactéries provenant de
quelle que soit la taille de la plaie pulpaire, qu’elle soit
la dentine infectée lors du processus carieux. De ce fait,
saine ou bien inflammatoire (23).
il a été proposé que l’éviction partielle du tissu pulpaire

Patient présentant une exposition

pulpaire d’origine carieuse Patient présentant une exposition
• Etat général : contre-indication des pulpaire d’origine carieuse
techniques de maintien de la vitalité pulpaire ?
préopératoire

• Compliance du patient - Risque carieux ? Hémostase obtenue ?

Décision

• Etat bucco-dentaire favorable ? Technique t < 10 min.

• Restauration par technique adhésive possible ? opératoire
• Maintien du potentiel réparateur pulpaire ? suivi
• Activité carieuse : infiltration bactérienne faible OUI NON
à modérée ?
• Statut pulpaire ? Douleur récente ?
Mise en place du matériau Pulpotomie totale.
• Tests pulpaires électrique et au froid, positifs de coiffage. Irrigation NaOCI dilué
• Test de percussion axiale, négatif Restauration coronaire
étanche Hémostase obtenue ?
t <I0 min

Patient présentant une exposition SUIVI

pulpaire d’origine carieuse Symptomatologie à 48H OUI NON
Contrôles réguliers
• Champ opératoire ?
Pulpectomie
• Eviction carieuse progressive
peropératoire

en commençant par les parois axiales : restauration

Décision

adhésive partielle toujours possible ?

• Mise en évidence de la plaie pulpaire ?

• Effraction pulpaire avec fraise stérile sur 2 mm Fig. 8 - Démarche thérapeutique
de profondeur ? en présence d’une exposition pulpaire
• Aspect de la pulpe, hémostase ? d’origine carieuse: examens des facteurs
préopératoires, peropératoires et technique
• Réalisation d’une pulpotomie partielle ou d’une opératoire en fonction de l’obtention
pulpotomie totale ? ou non de l’hémostase.

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276 273

 Thérapeutiques de la dent pulpée

permettrait une cicatrisation optimale. Cependant, une

étude récente de Bjorndal et coll. n’a pas montré de abstract
différence statistiquement significative entre les taux de
Managing pulp exposure in a
succès du coiffage direct et de la pulpotomie partielle en
permanent tooth
dentine cariée (6), le pronostic de la pulpotomie partielle The pulp may be exposed during a dental trauma or
étant excellent pour les dents traumatisées (environ 95 %) during preparation for a restoration. Pulp exposure
(28). D’autres études, conduites sur des échantillons plus may also occur during curettage of carious dentine.
élevés de patients sont nécessaires. Bio-conservative therapies seek to preserve the
vitality of the pulp and thus its defensive functions
Concernant la pulpotomie complète, dans le cas de trai- against bacterial attack. In the case of an exposure
tement de dents ayant subi un traumatisme, le taux de occurring in carious dentin, the use of such therapies
survie est compris entre 72 % et 79 % (32). Mais du fait is controversial because the success and survival
rates of these treatments remain relatively low.
de complications potentielles, cette thérapeutique est Using clinical situations, this article is intended to
considérée comme un traitement de transition de la dent bring to the clinician the indications for, the clinical
permanente immature pour permettre l’obtention d’une procedures and the prognosis of three conservative
évolution radiculaire en vue d’un traitement endodontique vital pulp treatment strategies in the permanent tooth
conventionnel. On manque encore de données cliniques (direct pulp capping, partial pulpotomy and complete
pulpotomy).
pour indiquer ce traitement comme une thérapeutique
définitive alternative à la pulpectomie. Dans une récente
étude clinique de Simon et coll, une pulpotomie complète
a été réalisée comme traitement définitif sur des prémo- RESUMEN
laires ou molaires cariées sans signes cliniques de pulpite GESTIONAR LA EXPOSICIÓN
irréversible. Le taux de survie de 82 % à 2 ans laisse pen- PULPAR EN UN DIENTE PERMA-
ser que cette thérapeutique peut être considérée comme NENTE
une alternative au traitement endodontique dans cer- La pulpa puede quedar expuesta durante un trauma-
taines situations cliniques bien définies (33). Cependant, tismo dental o durante una preparación con miras a
una restauración. Esta exposición pulpar puede pro-
on ne dispose d’aucune étude clinique à moyen et long ducirse igualmente durante el raspado de la dentina
terme sur le devenir de ces dents, traitées par pulpotomie. cariada. Las terapias bioconservadoras buscan pres-
ervar la vitalidad de la pulpa y por ello, sus funciones
de defensa frente a las agresiones bacterianas. Sin
CONCLUSION embargo, su indicación durante una exposición ocur-
rida en dentina cariada está sujeta a controversia, en
Les thérapeutiques bioconservatrices, par coiffage et la medida en que las tasas de éxito/supervivencia de
pulpotomie, ont un très bon pronostic lorsqu’elles sont dichas terapias siguen siendo relativamente bajas.
réalisées sur des expositions pulpaires en dentine saine. Este artículo pretende aportar al dentista, a través de
Dans le cas de dents cariées, les taux de succès sont situaciones clínicas, las indicaciones, los proce-
dimientos clínicos y el pronóstico de tres terapias
plus faibles, rendant de ce fait la décision clinique diffi-
conservadoras de la vitalidad pulpar del diente per-
cile et les résultats aléatoires. Malgré les avancées dans manente (recubrimiento directo, pulpotomía parcial y
les connaissances de la biologie pulpaire et l’avènement pulpotomía completa).
de nouveaux biomatériaux, une difficulté majeure per-
siste pour le praticien : l’impossibilité de déterminer pré-
cisément la capacité de la pulpe à la réparation. Sans
se départir d’une certaine prudence en fonction des
situations cliniques appréhendées, le praticien se doit
d’intégrer les coiffages et les pulpotomies dans l’arsenal
thérapeutique de la dentisterie contemporaine, fondée
sur la préservation tissulaire et dont la conservation de la
vitalité pulpaire est le fer de lance.

Mots clés
Dent permanente, pulpe vitale, coiffage direct,
pulpotomie

Key words
Permanent tooth, vital pulp, direct capping,
pulpotomy

274 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°4 : pp. 265-276

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Correspondance :
Tchilalo Boukpessi
Faculté de chirurgie dentaire
1 rue Maurice Arnoux 92120 Montrouge
Email : [Link]@[Link]

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