PROCURATION
Je soussigné, …………………………………………………………………………………..,
né le ……………………………………, à ………………..………………., ………………..
domicilié à Koupéla au secteur numéro …….., titulaire de la Carte Nationale d’Identité
Burkinabè (CNIB) numéro ………………………. du …………………………………établie
par l’Office National d’Identification (ONI)/ ……………………., autorise Monsieur
………………..……………………………………………………….………………………,
né le ………………………… à ………………………, ………………… domicilié à
……………………………………, au secteur numéro …………..…., titulaire de la Carte
Nationale d’Identité Burkinabè (CNIB) numéro …………………, du ………….…….établie
par l’Office National d’Identification (ONI)………………….a l’effet de retirer en mes lieu et
place………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
En foi de quoi la présente procuration est établie pour servir et valoir ce que de droit
Fait à …………………………. le ………………..
Signature