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Déclaration de Sinistre Auto au Maroc

La déclaration de sinistre concerne un bris de glace sur le pare-brise d'un véhicule Renault immatriculé 60449-A-11, survenu à Casablanca le 29 avril 2024. Le conducteur, AIT MELLOUK MOHAMED, a été blessé, et une conduite en état d'ivresse n'est pas confirmée. La déclaration inclut des engagements de l'assuré concernant l'exactitude des informations fournies.

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Déclaration de Sinistre Auto au Maroc

La déclaration de sinistre concerne un bris de glace sur le pare-brise d'un véhicule Renault immatriculé 60449-A-11, survenu à Casablanca le 29 avril 2024. Le conducteur, AIT MELLOUK MOHAMED, a été blessé, et une conduite en état d'ivresse n'est pas confirmée. La déclaration inclut des engagements de l'assuré concernant l'exactitude des informations fournies.

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DÉCLARATION SINISTRE AUTO-MATÉRIEL

Information assuré

Nom & Prénom de l’assuré : N°de la police : Immatriculation du véhicule :


MAROC EXPRESS LIVRAISONS 1610179321000003
60449-A-11
Marque du véhicule : N° Téléphone de l’assuré : Date de mise en circulation :

RENAULT 0661.15.01.05 05/05/2021


Conducteur AIT MELLOUK MOHAMED
N° de Téléphone du conducteur : N° de permis du conducteur : Date de validité du permis
0708150821 du conducteur : 17/06/2029
51/070709
Circonstance de l’accident : BRIS DE GLACE
Lieu de l'accident : Date et heure de l’accident : Point(s) de choc :
CASABLANCA 29/04/2024 A 13H30
GAUCHE

Nature sinistre :
Cas fortuit
Renversement
Acte de vandalisme
* Bris de glace
Vol
Incendie
ARRIERE AVANT

Collision avec un autre véhicule Autres DROITE

Intermédiaire EPEGA
Déclaration entre les mains de l’intermédiaire
Première déclaration :

* Oui Non * Déclaration directe à la compagnie

CIRCONSTANCES, CAUSES RÉELLES ET EXACTES DE L'ACCIDENT

Il y a eu un bris de glace sur la la parebrise av du camion


60449-a-11, dans des circonstances indéterminées.
Conducteur blessé : oui

Conduite en état d’ivresse : oui


non

* *non
Autres blessés : oui non
*
Est-ce que le véhicule est roulant : oui non

EST-CE QUE LE SINISTRE A FAIT L’OBJET DE ASSISTANCE


*
Appel à l’assistance : oui non
• Constat amiable : oui non
* *
Si oui, RMA Assistance ou Autre ? préciser :
• Constat de police : oui non

• PV de police / gendarmerie : oui


* non Appel au remorquage : oui non

• Récépissé de la Police ou de la Gendarmerie : oui


* non
Si oui, RMA Assistance ou Autre ? préciser : *
*
ENGAGEMENTS DE L‘ASSURÉ
Je déclare sur l’honneur, que l’ensemble des renseignements figurant sur cette déclaration sont exacts et conformes à
la réalité. Et je m’engage à assumer l’ensemble des conséquences qui peuvent découler de fausses déclarations, et ce
devant la justice et les autorités compétentes.
Signature précédée par « lu et approuvé » par le conducteur du véhicule / assuré :

NB : La légalisation doit être faite en cas de dommages importants ou estimés > 20.000 Dhs en l’absence de PV. La Compagnie se réserve le droit
de demander à l’assuré un dépôt de plainte auprès des autorités compétentes, en cas de dommages importants survenus dans des circonstances indéterminées.

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