Université Tunis El Manar

Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis

Année universitaire 2018/2019

PROJET DE FIN D’ETUDES

Pour l’obtention du diplôme de La Licence Appliquée en
Anesthésie Réanimation

Présenté et soutenu le 12 / 06 /2019

Par :

Tergui Omayma & Messaoudi Sahar

Née le 21/06/1997 Née le 7/11/1997

La manœuvre de recrutement alvéolaire au bloc

opératoire : Evaluation des connaissances des
TITRE diplômés en anesthésie et réanimation

Mots Clés Recrutement alvéolaire, ventilation protectrice, atélectasies,

anesthésie générale, mode ventilatoire, pression télé-
expiratoire.

Jury :

Président : Pr Ag Walid Sellami Encadré par :

Dr Arfaoui Samia

Membres : Dr Maysa Daiki Mme Lamia Baccari Shili

Mme Nadia Chbinou

 Université Tunis El Manar
Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis

Année universitaire 2018/2019

PROJET DE FIN D’ETUDES

Pour l’obtention du diplôme de La Licence Appliquée en
Anesthésie Réanimation

Présenté et soutenu le 12 / 06 /2019

Par :

Tergui Omayma & Messaoudi Sahar

Née le 21/06/1997 Née le 7/11/1997

La manœuvre de recrutement alvéolaire au bloc

opératoire : Evaluation des connaissances des
TITRE diplômés en anesthésie et réanimation

Mots Clés Recrutement alvéolaire, ventilation protectrice, atélectasies,

anesthésie générale, mode ventilatoire, pression télé-
expiratoire.

Jury :

Président : Pr Ag Walid Sellami Encadré par :

Dr Arfaoui Samia

Membres : Dr Maysa Daiki Mme Lamia Baccari Shili

Mme Nadia Chbinou

 Dédicaces

À la mémoire de mon père Ezzeddine qui a pris ma main, m’a offert les premiers pas
d’une vie de combat et m’a soutenu tout au long de mon cursus, que DIEU garde son
âme dans son vaste paradis.

À ma mère Kemla, je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je

ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir.

À mes sœurs Osswa et Nourhen pour leurs soutiens et leurs encouragements durant
ces années d’études.

À mes amis Ali, Omayma, Mariem, Rawnak, Ahlem, Chaima, Safa, Houyem,
Tasnim, Malek, Zaineb, Mariem, Azhar et Wafa qui m’ont encourager à libérer
mon esprit créatif et m’ont fait appris le savoir être.

Sahar
 Dédicaces

« L’avenir d’un enfant est l’œuvre de sa mère »

Napoléon Bonaparte

C’est avec un immense que je dédie ce modeste travail à la personne la plus chère à
mon cœur:

Ma mère « Absi Nejia », ma raison d’être, la lanterne qui éclaire mon chemin et
m’illumine d’amour et d’affection. Depuis le moment où je suis venue au monde, tu as
veillé sur moi. Tu m’as comblé avec ta tendresse et tu as toujours été présente à mes
côtés pour me consoler quand il fallait.

En toi je voie la maman parfaite, toujours prête pour sacrifier, pour supporter pour
donner et donner.

Vraiment, je n’aurai pu souhaiter de meilleure mère, tu as été pour moi le père, le

professeur, le pilier, le foyer et la meilleure amie.

Tout ce que je suis et ce que j’espère devenir, je le dois à toi. Je ne serais pas devenue
la moitié de ce que je suis aujourd’hui sans tes conseils, tes sentiments et ton soutien.

Je pourrais écrire des milliers de pages sur ton indulgence, ta force et ton amour
inconditionnel. Mais il n’y a pas de mots qui puissent exprimer ma gratitude et la
chance que j’ai de t’avoir dans ma vie.

En ce moment mémorable, reçoit ce travail en signe de ma vive reconnaissance et mon

profond estime.

Omaima
 Remerciements

Au terme de ce travail, nous tenons, en premier temps à exprimer notre profonde

gratitude à notre chère encadrante Dr Arfaoui Samia pour l’aide compétente qu’elle
nous a apporté, pour sa disponibilité est sa patience. Son œil critique nous a été très
précieux pour structurer et améliorer ce travail.

Nous remercions également, notre Co-encadrante Mme Shili Lamia, nous voudrions
lui témoigner nos reconnaissances pour son soutien qui nous a été précieux afin de
mener notre travail à bon port.

Nos vifs remerciements vont aussi aux membres de jury pour l’intérêt qu’ils ont porté à
notre recherche en acceptant d’examiner notre travail et de l’enrichir par leur
propositions :

Pr Ag Walid Sellami

Dr Maysa Daiki

Mme Nadia Chbinou

Nous tenons à exprimer nos sincères remerciements à tous les professeurs qui nous ont
soutenus dans la poursuite de nos études.

Enfin, on remercie tous ce qui, de près ou de loin, a contribué à l’élaboration de ce

travail ainsi qu’à la réussite de cette année universitaire.
Liste des figures
Figure 1 : Répartition des réponses selon l’ancienneté.

Figure 2 : Répartition des réponses selon l’origine des connaissances sur la MRA.

Figure 3 : Répartition des réponses selon l’expérience en service de réanimation.

Figure 4 : Répartition des réponses selon les modes ventilatoires fréquemment

utilisées.
Figure 5 : Répartition des réponses selon l’utilisation de la ventilation protectrice.

Figure 6 : Répartition des réponses selon les paramètres à fixer lors de l’utilisation de
la ventilation protectrice.

Figure 7 : Répartition des réponses selon les méthodes de réalisation de la MRA.

Figure 8 : Répartition des réponses selon le circuit utilisé lors d’une MRA faite par
inflation soutenue avec ballon.

Figure 9 : Répartition des réponses selon la pression utilisée lors d’une MRA faite par
inflation soutenue avec ballon.

Figure 10 : Répartition des réponses selon la durée d’une MRA faite par inflation
soutenue avec ballon.

Figure 11 : Répartition des réponses selon le déroulement des MRA réalisées par
soupir étendu

Figure 12 : Répartition des réponses selon le déroulement des MRA réalisées par
soupirs intermittents

Figure 13 : Répartition des réponses selon la FiO2 utilisée lors d’une MRA.

Figure 14 : Répartition des résultats selon la fréquence de la pratique de la MRA.

Figure 15 : Répartition des résultats de la population qui n’a pas pratiqué la MRA au
cours du dernier mois.

Figure 16 : Répartition des indications selon les terrains.

Figure 17 : Répartition des indications selon les cadres chirurgicaux.

Figure 18 : Répartition selon autres indications.

Figure 19 : Répartition selon les contre-indications de la MRA.

Figure 20 : Répartition des réponses selon les objectifs de la MRA.

Figure 21 : Répartition des réponses selon les complications de la MRA.

Figure 22 : Répartition des réponses selon les paramètres à surveiller lors de la MRA.

Figure 23 : Auto-évaluation concernant les connaissances sur la ventilation.

Figure 24 :Auto-évaluation concernant les connaissances sur la MRA.

Liste des abréviations
AG : Anesthésie générale

APL : Adjustable Pressure Limited

AR : Anesthésie et réanimation

ASA : American Society of Anesthesiologists

BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

CEC : Circulation Extracorporelle

FiO2 : Fraction inspirée en Oxygène

GDS : Gaz du sang

HMD : Hémodynamique

HTIC : Hypertension Intracrânienne

I/E : Temps inspiratoire sur temps expiratoire

IMC : Indice de Masse Corporelle

Min : Minutes

MAPAR : Mise au Point en Anesthésie et Réanimation

MRA : Manœuvre de Recrutement Alvéolaire

OAP : Œdème Aigu du Poumon

O2 : Oxygène

PA : Pression artérielle

PaO2 : Pression partielle artérielle en Oxygène

Pcrête : Pression Crête

Pplateau : Pression Plateau

PEEP : Positive End-Expiratory Pressure

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue

SpO2 : Saturation pulsée en oxygène

Sec: Secondes

VA/Q : Rapport ventilation sur perfusion

VILI : Ventilator-induced lung injury

Table des matières
INTRODUCTION ......................................................................................................................... 1

MATERIELS ET METHODES....................................................................................................... 2

2.1 Type et but de l’enquête : ........................................................................................................ 3

2.2 Population de l’enquête: ......................................................................................................... 3

2.3 Lieux et période de l’enquête :................................................................................................. 3

2.4 Critères d’inclusion : ............................................................................................................... 3

2.5 Critères de non inclusion : ....................................................................................................... 3

2.6 Outils de collecte des données : .............................................................................................. 3

2.7 Méthode d’analyse des données ............................................................................................. 4

2.8 Considérations éthiques :........................................................................................................ 4

RESULTATS ............................................................................................................................... 5

3.1 Données générales : ............................................................................................................... 6

3.1.1 Répartition selon l’ancienneté ..........................................................................................6
3.1.2 L’origine des connaissances sur la MRA : .........................................................................6
3.1.3 Répartition des réponses selon l’expérience en réanimation : .........................................7

3.2 Evaluation des connaissances pratiques .................................................................................. 7

3.2.1 Répartition des réponses selon les modes ventilatoires utilisés fréquemment................7
3.2.2 Répartition des réponses selon l’utilisation de la ventilation protectrice .........................8
3.2.3 Répartition selon les paramètres à fixer lors de l’utilisation de la ventilation protectrice 8
3.2.4 Répartition selon les méthodes de réalisation de la MRA ................................................9
3.2.5 Répartition selon le circuit utilise lors des MRA faites par inflation soutenue avec ballon
...................................................................................................................................................9
3.2.6 Répartition selon la pression utilisée lors de la MRA faite par inflation soutenue avec
ballon....................................................................................................................................... 10
3.2.7 Répartition selon la durée de la MRA soutenue avec ballon ........................................ 10
3.2.8 Répartition selon le déroulement des MRA réalisées par soupir étendu ..................... 11
3.2.9 Répartition selon le déroulement des MRA réalisées par soupirs intermittents .......... 11
3.2.10 Répartition selon la FiO2 utilisée lors d’une MRA ........................................................ 12
3.2.11 Répartition des résultats selon la fréquence de pratique de la MRA .......................... 12
3.2.12 Répartition des résultats de la population qui n’a pas pratiqué de la MRA au cours du
dernier mois ............................................................................................................................ 13

3.3 Evaluation des connaissances Théorique :............................................................................ 14

3.3.1 Répartition des indications de la MRA selon les terrains ............................................... 14
 3.3.2 Répartition des indications de la MRA selon les spécialités .......................................... 15
3.3.3 Répartition selon autres indications : ............................................................................ 16
3.3.4 Répartition selon les contre-indications de la MRA........................................................ 17
3.3.5 Répartition des réponses selon les objectifs de la MRA ................................................ 17
3.3.6 Répartition des réponses selon les complications de la MRA........................................ 18
3.3.7 Répartition selon les paramètres à fixer ........................................................................ 18

3.4 Auto-évaluation .................................................................................................................... 19

3.4.1 Auto-évaluation concernant les connaissances sur la ventilation ................................. 19
3.4.2 Auto-évaluation concernant les connaissances sur la MRA ........................................... 19

DISCUSSION............................................................................................................................ 20

4.1. La ventilation protectrice : ................................................................................................... 21

4.2. Les méthodes de la MRA : ................................................................................................... 22

4.3 Les indications de la MRA :................................................................................................... 23

4.3.1. Selon terrain ................................................................................................................. 23
4.3.2 Selon les spécialités ...................................................................................................... 24
4.3.3 Selon les autres indications : ......................................................................................... 24

4.4 Les contres indications : ....................................................................................................... 25

4.5 Les objectifs de la MRA: ........................................................................................................ 25

4.6 Les complications de la MRA : ............................................................................................... 26

4.7 Auto-évaluation : .................................................................................................................. 27

4.8 Limites de l’étude : ............................................................................................................... 27

4.9 Les perspectives de l’étude : ................................................................................................. 27

CONCLUSION .......................................................................................................................... 29

LES REFERENCES ................................................................................................................... 31

LES ANNEXES ......................................................................................................................... 32

Introduction
 Introduction

Lors d’une Anesthésie Générale (AG) le recours à une ventilation mécanique est
indispensable pour suppléer la mécanique respiratoire altérée par les effets centraux
des médicaments [1]. Cependant cette modalité n’est pas dénuée de complications
pulmonaires.

En effet, au cours de l’AG, des lésions pulmonaires induites par la ventilation

mécanique (ventilator acute lung injury ou VILI) sont susceptibles de se produire [2].
La ventilation mécanique est en effet responsable d’un dé-recrutement alvéolaire à
l’origine d’atélectasies surtout lorsque la Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
appliquée est insuffisante.

Le dé-recrutement alvéolaire survient lorsque la pression régnant dans l’alvéole en fin

d’expiration est inférieure à la pression permettant à l’alvéole de se maintenir aérée
(pression critique d’ouverture) [3].

D’après la loi de Laplace, la pression nécessaire à stabiliser une alvéole est inversement
proportionnelle à son rayon cela veut dire que plus le rayon d’une alvéole diminue, plus
la pression permettant de ré-aérer cette alvéole augmente. L’éditorial de B. Lachmann a
fait naitre le principe du « open lung » qui exige un niveau de pression suffisamment
important pour ouvrir les alvéoles affaissées et une PEEP pour les maintenir ouvertes
permettant ainsi l’amélioration des échanges gazeux [4].

En partant de ces concepts, les écoles savantes ont cherché à améliorer la ventilation
mécanique en anesthésie par l’utilisation d’une stratégie de ventilation protectrice
inspirée de la réanimation, associant une réduction des volumes courants (VT),
l’application d’une PEEP et la réalisation de Manœuvre de Recrutement Alvéolaire (MRA)
[1]. Celle-ci est définie comme une augmentation transitoire de la pression
transpulmonaire (différence entre la pression des voies aériennes et la pression
pleurale) au-delà de la pression critique d’ouverture [1], augmentation réalisée par les
professionnels en Anesthésie Réanimation (AR) selon différentes techniques. C’est cette
manœuvre qui permet de lever le collapsus induit par la ventilation mécanique.

En pratique courante, Les diplômés en AR rapportaient l’utilisation de plusieurs

techniques de MRA avec une fréquence d’utilisation différente. Ceci a suscité chez nous
quelques interrogations à propos de la possibilité d’une uniformisation des pratiques et
d’une généralisation de ce soin. Dans ce sens, nous avons voulu d’abord évaluer les
connaissances théoriques et pratiques des diplômés en AR concernant la MRA chez un
patient sous AG au bloc opératoire.

1
Matériels et méthodes

2
 Matériels et méthodes

2.1 Type et but de l’enquête :

Il s’agit d’une étude descriptive prospective et multicentrique, qui a pour objectif
d’évaluer les connaissances pratiques et théoriques des diplômés en AR concernant la
MRA au bloc opératoire.

2.2 Population de l’enquête:

Notre population d’étude est représentée par 60 diplômés en AR travaillants dans les
hôpitaux et les cliniques du Grand Tunis.

2.3 Lieux et période de l’enquête :

Cette enquête a été réalisée dans les blocs opératoires suivants : bloc d’ORL et de
chirurgie générale de l’hôpital Habib Thameur, bloc de chirurgie générale A et de
chirurgie orthopédique de l’hôpital d’enfant Bechir Hamza, les bloc de chirurgie
générale B23 et de gynécologie B26 de l’hôpital Charles Nicolle, les blocs de chirurgie
générale A et de chirurgie cardiovasculaire de l’hôpital La Rabta, le bloc de chirurgie B
du centre de maternité et de néonatalogie de Tunis, le bloc de chirurgie générale de
l’hôpital Mahmoud Al Matri, le bloc de chirurgie Thoracique Abderrahmen Mami, les
blocs de clinique Pasteur et les blocs de clinique Attawfik.

Notre étude a duré un mois s’étendant du 7 mars 2019 au 6 avril 2019.

2.4 Critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans cette étude les diplômés en AR qui travaillent aux blocs
opératoires suscités.

2.5 Critères de non inclusion :

Les diplômés en AR qui travaillent en dehors du bloc opératoire : réanimation,
urgence… etc.

2.6 Outils de collecte des données :

Pour réaliser cette étude nous avons utilisé un questionnaire (annexe 1) qui comporte
22 questions à réponses fermées, ouvertes, semi-ouvertes ainsi que les réponses à
choix multiples.

Les questions nécessitent un temps d’environ dix minutes pour y répondre.

Ce questionnaire est composé de quatre parties se rapportant à la manœuvre de

recrutement alvéolaire(MRA) :

 1ère partie : Identification de la population

 2ème partie : Evaluation des connaissances pratiques
 3ème partie : Evaluation des connaissances théoriques
 4ème partie : Auto-évaluation sur la MRA

3
 Matériels et méthodes

Notre questionnaire est inspiré de deux travaux de fin d’étude, le premier est le travail
de l’étudiant « Olivier Beucher » de l’école française d’infirmiers anesthésistes portant
le titre « Quel est le rôle de l’IADE dans la pratique de la manœuvre de recrutement
alvéolaire chez un patient intubé en ventilation mécanique au bloc opératoire » et le
deuxième est celui de l’étudiante « Marie-Caroline » dont le titre est « Evaluation des
pratiques professionnelles du recrutement alvéolaire par les infirmiers anesthésistes du
centre hospitalier universitaire de Poitiers ».

2.7 Méthode d’analyse des données

La saisie et l’analyse de la donnée sont été effectuées par les logiciels suivants: SPSS
IBM STATISTICS 25 et Excel 2010.

2.8 Considérations éthiques :

Nous avons obtenu les autorisations des chefs de service des blocs opératoires ainsi
que les consentements libres et éclairés des participants dans le respect de
l’anonymat.

4
Résultats

5
 Résultats

3.1 Données générales :

3.1.1 Répartition selon l’ancienneté

L'ancienneté
40%
30%
25%

5%

5 ans de 5 à 10 ans > 10 ans Aucune

réponse

Figure 1 : Répartition des réponses selon l’ancienneté

La majorité des diplômés en anesthésie réanimation ont une ancienneté qui dépasse les
10 ans, cela correspond à 40% de notre population ; contre 30% dont l’ancienneté est
de moins de 5 ans.

3.1.2 L’origine des connaissances sur la MRA :

D'ou viennent vos connaissances sur le recrutement alvéolaire?

Cours universitaires

50% Recherches personnelles

35%
25% Informations entre collègues

Cours Recherches Informations

universitaires personnelles entre collègues

Figure 2 : Répartition des réponses selon l’origine des connaissances sur la MRA

La moitié de la population ont cité les cours universitaires comme l’origine de leurs
connaissances.

6
 Résultats

3.1.3 Répartition des réponses selon l’expérience en réanimation :

Expérience en réanimation

23%

Non
Oui

77%

Figure 3 : Répartition des réponses selon l’expérience en service de réanimation

77% de la population ont rapporté avoir eu une expérience en service de réanimation.

3.2 Evaluation des connaissances pratiques

3.2.1 Répartition des réponses selon les modes ventilatoires utilisés

fréquemment
Quelles sont les modes ventilatoires que vous utilisez
fréquemment?

97%

10%

Volume contrôlé Pression contrôlée

Figure 4 : Répartition des réponses selon les modes ventilatoires fréquemment utilisés.

Le mode ventilatoire en volume contrôlé est cité comme le mode ventilatoire le plus
utilisé par 97% de la population.

7
 Résultats

3.2.2 Répartition des réponses selon l’utilisation de la ventilation

protectrice

Est-ce que vous utilisez la ventilation protectrice?

3%
22%
Non
Oui
aucune
75%

Figure 5 : Répartition des réponses selon l’utilisation de la ventilation protectrice.

Dans les 75% des réponses, notre population d’étude a confirmé avoir utilisé la
ventilation protectrice.

3.2.3 Répartition selon les paramètres à fixer lors de l’utilisation de la

ventilation protectrice

Quels sont les paramètres à fixer?

93% 93%
87%

58%
42%

16%

Volume courant Fréquence I/E PEEP Débit Pression

respiratoire

Figure 6 : Répartition selon les paramètres à fixer lors de l’utilisation de la ventilation

protectrice.

Le volume courant (93%), la fréquence respiratoire (87%) et la PEEP (93%) sont les
paramètres à fixer dans la majorité des réponses de la population étudiée.

8
 Résultats

3.2.4 Répartition selon les méthodes de réalisation de la MRA

78% Comment réalisez-vous la MRA?

40%
37%

13%
5%

Inflation soutenue Incrémetation par Augmentation du Augmentation de la aucune réponse

avec ballon palier volume courant FiO2

Figure 7 : Répartition selon les méthodes de réalisation de la MRA

L’inflation soutenue avec le ballon est la méthode utilisée pour réaliser la MRA par la
majorité de la population avec pourcentage de 78%. Ainsi que 37% utilisaient
l’incrémentation par palier.

Alors que, l’augmentation de la Fraction Inspirée En Oxygène (FiO2) a été citée

comme méthode utilisée lors de la réalisation de la MRA par 40% des diplômés en AR.

3.2.5 Répartition selon le circuit utilise lors des MRA faites par inflation
soutenue avec ballon

Quel est le circuit que vous utilisez?

32%
Circuit externe

Circuit interne
68%

Figure 8 : Répartition selon le circuit utilisé lors des MRA faites par inflation soutenue
avec ballon

Le circuit interne a été utilisé dans les 68% des MRA faites par inflation soutenue avec
ballon.

9
 Résultats

3.2.6 Répartition selon la pression utilisée lors de la MRA faite par inflation
soutenue avec ballon
Quelle pression réglez-vous?
68%

15%
11%
6%

30 cmH2O 35 cmH2O 40 cmH2O aucune

réponse

Figure 9 : Répartition selon la pression utilisée lors de la MRA faite par inflation
soutenue au ballon.

68% de notre population étudiée n’ont pas cité la pression utilisée lors d’une MRA par
inflation soutenue avec ballon. Alors que 15% de notre population affirme avoir eu
recours à une pression de 40 cmH2O.

3.2.7 Répartition selon la durée de la MRA soutenue avec ballon

Quelle durée maintenez-vous?

53%

15% 15%
6% 6% 4%

10s 30s 60s 2min 10min aucune

réponse

Figure 10 : Répartition selon la durée de la MRA faite par inflation soutenue avec
ballon

Plus de la moitié de notre population d’étude n’a pas rependu à cette question.

Seulement, 15% maintiennent une durée de 30 Secondes (Sec) lors de la MRA

soutenue avec ballon.

10
 Résultats

3.2.8 Répartition selon le déroulement des MRA réalisées par soupir

étendu
68% Comment vous réalisez une MRA par soupir etendue?

14% 14% 14%

5%

Augmentation de Augmentation de Augmentation du PEEP de 6 à 8 PEEP 20 cmH2O

la PEEP par palier la pression PEEP de 8 à 30 cmH2O pendant 10 S
cmH2O

Figure 11 : Répartition des réponses selon le déroulement des MRA réalisées par
soupir étendu

68% de la population qui a utilisé le soupir comme une méthode de MRA en

augmentant la PEEP par palier.

Seulement 14% de notre population a eu recours à l’augmentation de la PEEP de 8 à

30 cmH2O.

3.2.9 Répartition selon le déroulement des MRA réalisées par soupirs

intermittents
Comment vous réalisez une MRA par soupirs intermittents?
58%

17%
10% 12%
2% 2%

Soupir : BAVU Augmentation de Ballon souple Oxygénation aucune réponse

Dédoublement la fréquence
du volume respiratoire
courant
Figure 12 : Répartition des réponses selon le déroulement des MRA réalisées par
soupirs intermittents

17 % ont répondu qu’ils réalisent cette modalité par l’oxygénation et seulement 10%
ont cité le dédoublement du VT.

Contre 58% qui n’ont pas répondu à cette question.

11
 Résultats

3.2.10 Répartition selon la FiO2 utilisée lors d’une MRA

34% A quelle FiO2? 34%

21%

11%

100% 50% entre 50% et aucune réponse

100%

Figure 13 : Répartition des réponses selon la FiO2 utilisée lors d’une MRA

34% de notre population d’étude n’ont pas répondu à cette question.

Une FiO2 à 100% a été la réponse de 34% de notre population, et seulement 21% ont
répondu que la FiO2 utilisée est de 50%.

3.2.11 Répartition des résultats selon la fréquence de pratique de la MRA

Avez-vous effectué de MRA au cours du dernier

mois? 55%

15% 13%
10%
7%

Pas réponse >1 fois par <1 fois par <1 fois par Aucune
semaine semaine mois

Figure 14 : Répartition des résultats selon la fréquence de la pratique de la MRA

Plus de la moitié de la population n’ont pas pratiqué de MRA au cours du dernier mois.

12
 Résultats

3.2.12 Répartition des résultats de la population qui n’a pas pratiqué de la

MRA au cours du dernier mois

Si aucune, pourqoui ?

49%

31%
29%

Manque de Connaissance Absence de situation Pas d’intérêt

Figure 15 : Répartition des résultats de la population qui n’a pas pratiqué de la MRA
au cours du dernier mois

L’absence de situation amenant à la MRA était la réponse choisie par 49% de la

population qui n’a pas pratiqué de la MRA au cours du dernier mois.

13
 Résultats

3.3 Evaluation des connaissances Théorique :

3.3.1 Répartition des indications de la MRA selon les terrains

Sur quel type de patient réalisez-vous de MRA?

Peu importe le type de patient, mon critère est le

12%
patient
Femme enceinte 10%

Infection Bronchopulmonaire 25%

Déformation de la cage thoracique 18%

BPCO 53%

Tabagique 57%

IMC superieur à 30 52%

Agé 35%

Jeune 33%

acune réponse 7%

Figure 16 : Répartition des indications selon les terrains.

Un Indice de Masse Corporel (IMC) supérieur à 30 a été retenu par 52% de notre
population comme terrain nécessitant une MRA.
Seuls 10% de la population étudiée ont indiqué la MRA chez la femme enceinte et 33%
d’entre eux chez le sujet jeune.
La Broncho-Pneumopathie Obstructive (BPCO) a été citée par 53% des professionnels
de la santé de notre population.

14
 Résultats

3.3.2 Répartition des indications de la MRA selon les spécialités

Dans quel cadre chirurgical réalisez-vous ce geste?

Peu importe la chirurgie, mon critere est le patient 25%

Chirurgie nécessitant CEC 22%

En prévision d'une chirurgie longue >2h 40%

Modification de la compliance pulmonaire par

18%
écarteurs chirurgicaux

Coelioscopie/ Pneumoperitoine 30%

Avant exclusion Pulmonaire 18%

Position Trendelenburg 37%

Chirurgie thoracique 50%

Chirurgie abdominale 50%

Figure 17 : Répartition des indications selon les cadres chirurgicaux.

Les chirurgies thoraciques et abdominales sont les indications de la MRA dans presque
la moitié des réponses.

La chirurgie de longue durée ainsi que la position de Trendelenburg sont également des
indications citées par notre population d’étude dans respectivement 40% et 37% des
réponses.

La cœlioscopie a été retenue par seulement 30% de notre population, et la chirurgie

nécessitant le recours à la Circulation Extra Corporelle (CEC) par uniquement 22% de
notre population.

15
 Résultats

3.3.3 Répartition selon autres indications :

Dans quels cas réalisez-vous des MRA?

Diminution du murmure vésiculaire 13%

Apres une intubation/avant la chirurgie 10%

Avant une extubation 23%

Après toute déconnexion du circuit machine-

20%
patient

Avant la mise en place d'une PEEP 8%

Gaz du sang anormaux 22%

Désaturation inexpliquée 77%

En curatif 55%

En préventif 60%

Figure 18 : Répartition selon autre indications.

Une désaturation inexpliquée est une indication à la MRA pour 77% de la population.
Ainsi que, 20% des diplômés en AR ont choisi qu’ils recrutent après toute déconnexion
du circuit machine-patient.

Les professionnels de santé de notre population utilisent la MRA dans 60% des cas
dans un but préventif.

16
 Résultats

3.3.4 Répartition selon les contre-indications de la MRA

Quelles sont pour vous les contres indications aux MRA?

Pédiatrie 13%
Hypovolémie 32%
HTIC 32%
Pneumothorax 77%
Bronchospasme 32%
Anesthésie insuffisante 48%
ASA4 33%
HMD instable 47%
aucune réponse 8%

Figure 19 : Répartition selon les contre-indications de la MRA.

Le pneumothorax est la contre-indication majoritaire citée par la population (77%).

Le bronchospasme est une contre-indication à la MRA selon 32% de notre population.

L’hypovolémie, l’état hémodynamique (HMD) instable ainsi qu’un stade 4 de la

classification d’American Society of Anesthesiologists (ASA) sont cités comme des
contre-indications à la MRA par respectivement 32, 47 et 33%.

3.3.5 Répartition des réponses selon les objectifs de la MRA

Quels sont les objectifs de la MRA?

48%
42%

17% 17% 20%

Aucune réponse Optimiser la Diminuer les Diminuer les Améliorer la SpO2

ventilation complications atelectasies
postopératoires

Figure 20 : Répartition des réponses selon les objectifs de la MRA.

L’obtention d’une bonne saturation est l’objectif recherché par la MRA dans 48% des
réponses, suivie de l’optimisation de la ventilation dans 42% des réponses.

17
 Résultats

3.3.6 Répartition des réponses selon les complications de la MRA

Quels sont les complications de la MRA?

Desaturation 8%
HTIC 3%
Arythmie 3%
Tachycardie 2%
OAP 2%
Bradycardie 12%
Volotraumatisme 5%
Diminution de la PA 28%
Barotraumatisme 40%
aucune réponse 35%

Figure 21 : Répartition des réponses selon les complications de la MRA.

Le barotraumatisme a été cité comme la complication majeure lors de MRA dans 40%
des réponses. L’hypotension artérielle a été également citée comme complication à la
MRA par 28% de la population.

L’Hypertension Intracrânienne (HTIC) n’a été citée comme complication que par 3%
seulement de notre population.

3.3.7 Répartition selon les paramètres à fixer

Quels sont les paramètres à surveiller ?

90%

65%
50% 53%
42% 40% 40%
35%

Pcrete Pplateau Saturation Murmures PA GS PetCO2 Plous

Figure 22 : Répartition des réponses selon les paramètres à surveiller lors de la MRA.

90% de la population ont cité la Saturation Pulsée en Oxygène (SpO2) comme

paramètre à surveiller. La Pression Crête (Pcrête) et la Pression Plateau (Pplateau) ont
été également cités par respectivement 65 et 50% des participants au questionnaire.
Ainsi que, la surveillance de l’état HMD a été cité par 42% de notre population en ce
qui concerne la pression artérielle (PA) et par 40% en ce qui concerne le pouls.

18
 Résultats

3.4 Auto-évaluation

3.4.1 Auto-évaluation concernant les connaissances sur la ventilation

Comment évaluez-vous vos connaissances sur la
ventilation?

12% Mauvaise

43% Moyenne
Bonne
45%

Figure 23 : Auto-évaluation concernant les connaissances sur la ventilation.

45% de la population évaluent leurs connaissances sur la ventilation comme moyenne,

alors que 12% l’évalue comme mauvaise.

3.4.2 Auto-évaluation concernant les connaissances sur la MRA

Comment évaluez-vous vos connaissances sur la MRA?

15%
27%
Mauvaise

Moyenne

Bonne
58%

Figure 24 :Auto-évaluation concernant les connaissances sur la MRA.

Concernant la MRA 58% de la population évalue leurs connaissance comme moyenne.

27% ont de mauvaises connaissances sur la MRA.

19
Discussion

20
 Discussion

Les VILI (ventilator induced lung injury) répondent à 4 mécanismes : barotraumatisme,

volotraumatisme, biotraumatisme et atelectrauma. C’est ce dernier mécanisme qui a
incité la communauté savante à utiliser la ventilation protectrice. Outre un VT réduit
avec une PEEP qui est indispensable pour maintenir l’ouverture des alvéoles collabées.
Mais la PEEP seule, elle est insuffisante en fonction des différentes zones. A partir d’une
analyse tomodensitométrique de la distribution des gaz et du parenchyme pulmonaire
au cours du Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue (SDRA), Puibasset et al [5] ont
montré que la PEEP génère une distension, voire une surdistension, des territoires
normalement aérés avant de pouvoir « ré-ouvrir » les territoires pauvrement voire non
aérés. Dans ce sens, on a eu recours à la MRA qui a prouvé son efficacité, devenant de
pratique clinique régulière en réanimation mais également au bloc opératoire. Le
recours au MRA reste néanmoins non systématique et parfois discuté devant ses effets
indésirables.

Notre étude est descriptive, elle avait pour objectif d’évaluer les connaissances
théoriques et pratiques des diplômés en AR concernant la MRA au bloc opératoire. En
effet, notre population est représentée par 60 diplômés en AR travaillants dans les
blocs opératoires des hôpitaux et des cliniques du Grand Tunis.

On a noté que la majorité des diplômés en AR avaient une ancienneté plus de 10 ans
avec un pourcentage de 40%.

Cinquante pourcent de la population, a cité que l’origine de leur connaissances sur le

recrutement alvéolaire a été acquis d’après les cours universitaires. En contrepartie,
15% de diplômés en AR interrogés ont cité qu’ils faisaient des recherches personnelles
et des formations. Par ailleurs, on a noté que les pluparts des diplômés en AR ont eu
une expérience au service de réanimation avec pourcentage de 77%.

4.1. La ventilation protectrice :

Selon les résultats de notre étude, la majorité des diplômés en AR (75%) ont répondu
qu’ils utilisaient la ventilation protectrice, et 93% d’entre eux fixent les paramètres :
volume courant ainsi que la PEEP selon ce mode.

On sait que, la ventilation durant la période péri-opératoire, allant de la pré-oxygénation

à haute FiO2 jusqu’à l’extubation, pouvait avoir des effets néfastes sur les poumons. De
ce fait, au bloc opératoire, comme en réanimation, le recours à une ventilation
protectrice comme une stratégie prophylactique, qui associe la réduction du volume
courant, l’application d’une PEEP et la réalisation des MRA, a le bénéfice de minimiser
les VILI. [1]

21
 Discussion

4.2. Les méthodes de la MRA :

Bien qu’il y ait une diversité au niveau des méthodes de recrutement alvéolaire, l’intérêt
d’une MRA est déterminé par l’ampleur de la pression utilisée et la durée au cours de
laquelle cette pression est maintenue. [6]

La MRA a été réalisée selon la méthode d’inflation au ballon par Henrick H Brendixen
pour la première fois en 1963. Elle est la méthode la plus utilisée par notre population
avec un pourcentage atteignant les 78%.

Sur les 47 personnes interrogées qui ont choisi l’inflation au ballon comme méthode de
recrutement alvéolaire, 68% ont cité qu’ils utilisaient le circuit interne, qui est un circuit
avantageux due à la présence d’une valve de surpression (ou valve APL), ainsi que la
possibilité de monitorer les pressions dans les voies aériennes. Par contre, 31% des
diplômés en AR ont choisi le circuit externe, qui est un circuit dépourvu de la valve APL
et avec lequel la pression maximale dans les voies aériennes peut atteindre 100 cmH 2O
exposant ainsi à un risque de barotraumatisme [7]. Ce qui contre indique absolument le
recrutement alvéolaire avec le circuit externe [8].

Parmi la population étudiée, 68% n’ont pas su répondre à la question ouverte

concernant le niveau de pression utilisé lors de l’inflation soutenue au ballon. Alors que,
un niveau de pression entre 30 et 40 cmHg a été retenu par les 32% restant de notre
population, ce niveau représente la marge de pression adéquate et suffisante pour ré-
expandre les alvéoles collabées. [8]

6% de notre population a répondu avoir utilisée la MRA pendant une durée de 10 sec
contre 15% qui auraient maintenu l’inflation durant 30 sec. Mais, La moitié des
diplômés en AR n’ont pas répondu à cette question ouverte. En effet, une durée
d’inflation de 10 à 30 sec a été retenue comme la durée optimale pour la réouverture
des alvéoles collabées [9].

On trouve que l’augmentation de la FiO2 a été citée comme méthode utilisée lors de la
réalisation de la MRA par 40% des diplômés en AR. En fait, nous avons cité cette fausse
réponse comme un truc pour tester leurs connaissances.

En outre, la MRA peut être réalisée également grâce à la technique des soupirs
intermittents qui a été utilisée par 13% de notre population.

Concernant la question qui se rapporte au déroulement d’une MRA par soupirs

intermittents 17 % ont répondu qu’ils réalisent cette modalité par l’oxygénation, 10 %
ont cité la BAVU et 2% ont choisi l’augmentation de la fréquence respiratoire ainsi que
le recours au ballon souple. Mais seulement 6% ont cité le dédoublement du VT.

Contre 58% qui n’ont pas répondu à cette question. Ce que nous traduit une
mauvaise connaissance concernant la réalisation de cette méthode.

22
 Discussion

En fait, la MRA avec soupirs intermittents correspond à une augmentation transitoire

de la pression d’insufflation aux dépend de la PEEP ou du VT, trois soupirs par minute à
une pression de plateau de 45 cmH2O par exemple [10].

32% de notre population ont rapporté avoir utilisé la technique du soupir étendu (ou
incrémentation par pallier) .La majorité d’entre eux (68%) ont cité qu’ils augmentent la
PEEP seule par palier, et 5% fixent une PEEP à 20 cmH2O, alors que 14% ont répondu
qu’ils augmentent la pression sans aucune précision.

Les restes des réponses concernant le déroulement d’une MRA avec soupir étendu ont
été des intervalles des PEEP : de 8 à 30 cmH2O et de 6 à 8 cmH2O avec des
pourcentages à 14%.

Selon MAPAR, le soupir étendu consiste à l’augmentation progressive de la PEEP et de

la pression d’insufflation, ainsi que chaque palier est maintenu pendant plusieurs cycles
ventilatoires avec un gradient de pression (∆P ou pression motrice) constant [8].
(Annexe 2)

La FiO2 délivrée lors d’une MRA joue un rôle dans la récurrence de l’effondrement
alvéolaire précédemment ré-élargi. Ceci, est confirmé par Rothen HU qui a montré que
l’utilisation d’une FiO2 à 100% entrainait le récidive des atélectasies cinq minutes après
une MRA, alors qu’avec une FiO2 égale à 0.4, le recrutement alvéolaire pratiquement
éliminait les atélectasies pendant au moins 40 minutes [11]. Selon les résultats de notre
travail, 31% des diplômés en AR ont fixaient une FiO2 à 100% pour accomplir la MRA
tandis que 21% d’entre eux la fixaient à 50%. Le niveau de FiO2 indispensable à la
réalisation de la MRA était inconnu par 34% des diplômés en AR.

La majorité de la population (55%) n’ont pas effectué la MRA au cours du dernier

mois, les causes citées ont été : l’absence de situation amenant la à MRA (49%),
l’absence d’intérêt (31%) et le manque des connaissances (29%). Seulement, 15% ont
pratiqué le recrutement alvéolaire plus qu’une fois par semaine.

4.3 Les indications de la MRA :

4.3.1. Selon terrain

A cause des conséquences physiopathologiques respiratoires de l’obésité, la ventilation
mécanique prédispose ce terrain aux hypoxémies et aux collapsus alvéolaires. Ainsi,
une revue de la littérature de Mars 2012, a montré qu’une MRA associée à une PEEP
chez l’obèse améliore le rapport Pression Artérielle en Oxygène(PaO2) /FiO2 per
opératoire et la compliance pulmonaire, sans effets délétères. [12]

IMC >30 a été cité par seulement 52% de la population comme indication à la MRA.

23
 Discussion

L’hypoxémie chez le patient bronchitique chronique est principalement due à des

inadéquations ventilation/perfusion (VA / Q) plus qu’à des atélectasies. Dans ce cas, le
recrutement alvéolaire peut aggraver cette hypoxémie. A un stade avancé de la BPCO :
syndrome obstructif irréversible, poumon emphysémateux, la MRA peut même
provoquer des barotraumatismes [10, 13]. Cette indication a été retenue par plus de la
moitié des diplômés en AR avec un pourcentage égal à 53%.

Le tiers des diplômés en AR interrogés ont répondu qu’ils recrutaient le patient âgé ainsi
que le jeune. En fait, Gunnarsson L et al. ont montré dans leur étude, que les
atélectasies et les shunts n’augmentaient pas d’une manière significative avec l’âge,
contrairement aux zones à faible rapport VA / Q. [14] Ce qui explique le risque accru
d’atélectasies chez les jeunes et au contraire le déséquilibre du rapport VA / Q chez les
sujets âgés.

4.3.2 Selon les spécialités

Quarante-sept pour cent de notre population considère que la chirurgie abdominale et
la chirurgie thoracique sont des indications à la MRA. En effet, l’avantage de
recrutement alvéolaire a été montré dans le cadre d’une chirurgie abdominale lourde
qui a duré plus de 2 heures par Severgnini et al. Ces derniers ont décrit une
amélioration du pronostic respiratoire postopératoire suite à la réalisation des MRA. [15]
Dans ce sens, 40% des diplômés en AR de notre population ont reconnu le risque de
dé-recrutement alvéolaire au cours des chirurgies de plus de 2 heures et ont indiqué la
MRA.

La cœlioscopie a été retenue comme une indication au MRA par seulement 30% de
notre population. Du fait de la réduction pulmonaire liée au pneumopéritoine, les
échanges gazeux ainsi que la mécanique respiratoire sont limités au cours de la
cœlioscopie. De même, la position de Trendelenburg gêne la mécanique ventilatoire en
réduisant la capacité résiduelle fonctionnelle qui peut diminuer sous le volume de
fermeture et par conséquence, entrainent une perte de l’aération alvéolaire. Dans ces
cas, une revue de littérature a monté que la réalisation d’une combinaison MRA-PEEP
lors d’une coelio-chirurgie faite en position Trendelenburg, avait le bénéfice
d’augmenter la compliance pulmonaire et la PaO2 [16]. Seulement 37% de notre
population a retenu la position de Trendelenburg comme une indication à la MRA.

4.3.3 Selon les autres indications :

On note, dans notre travail, que 77 % des diplômés en AR ont choisi de réaliser la MRA
pour corriger une désaturation inexpliquée et 60 % ont dit avoir réalisé la MRA en
prévention des atélectasies. En fait, les répercussions pharmacologiques de l’AG sur le
système respiratoire avec les effets combinés de la position et du site opératoire, ainsi
que de la ventilation péri opératoire sont responsables de la formation d’atélectasies.

24
 Discussion

Ces atélectasie et la fermeture des voies aériennes peuvent expliquer jusqu’à 74% de
l’altération des échanges gazeux lors d’une AG. [17]

Seulement 20% des diplômés en AR ont considéré la déconnection du circuit machine-

patient comme une indication à la MRA. On trouve dans plusieurs études que la
réalisation d’une aspiration bronchique avec déconnection est responsable d’une perte
moyenne de volume pulmonaire et d’une diminution moyenne de SpO2. Le recours à la
MRA permettait de corriger la perte du volume pulmonaire et d’améliorer l’oxygénation.
[18]

4.4 Les contres indications :

Suite à la question qui se rapporte aux contre-indications, la majorité de la population a
cité le pneumothorax et l’anesthésie insuffisante, respectivement, avec un
pourcentage de 77% et de 48% qui coïncidaient avec les contre-indications posées par
[Link]. [19]

On trouve que 47% des diplômés ont considéré l’instabilité hémodynamique comme
contre-indication à la MRA, et 32% d’entre eux ont choisi l’hypovolémie. En effet,
l’impact systémique de la MRA est modéré et transitoire chez le patient à volémie
équilibrée, alors que chez le patient hypovolémique, un état de pré-charge dépendance
peut-être engendré par le recrutement alvéolaire. [19] D’après le Mise au Point en
Anesthésie et Réanimation (MAPAR), la vérification de l’absence de précharge-
dépendance est souhaitable avant tout recrutement alvéolaire.

Concernant l’Hyper-Tension Intracrânienne (HTIC), 32% de la population l’a considéré

comme une contre-indication au recrutement alvéolaire. En fait, S Lapinsky a décrit une
diminution du débit sanguin cérébral engendrée par la MRA, ce qui la contre-indique en
cas d’HTIC. [20]
Par contre, 13% ont cité la pédiatrie comme contre-indication. Alors qu’en 2003, G
Tusman a effectué un recrutement alvéolaire par incrémentation par palier chez
l’enfant, sans avoir d’effets néfastes. [21]
Bien que les alvéoles collabées nécessitent une forte pression inspiratoire pour se ré-
ouvrir, la pression d’inflation optimale nécessaire pour effectuer un recrutement
sécurisé chez l’enfant, n’est pas encore confirmée par les études.

4.5 Les objectifs de la MRA:

Concernant les objectifs de la MRA, l’amélioration de la saturation était la meilleure
réponse pour 48% de la population. En effet, Futier E. et al. ont décrit après un
recrutement alvéolaire suivie d’une PEEP, une amélioration de la SpO2 et des
paramètres mécaniques ventilatoires. [22]

25
 Discussion

La diminution des atélectasies a été la réponse de choix pour 20% de notre population.
En fait, Goran Hedenstiema, a montré qu’une MRA avec une pression de 40cmH2O
permet la ré-aération complète et la levée des atélectasies. [23]

Dix-sept pour cent de notre population d’étude ont choisi comme objectif de la MRA la
diminution des complications postopératoires. Dans un travail comportant 400 patients
divisés en deux groupes dont l’un était ventilé avec une stratégie non-protectrice (VT
de 10 à 12ml/Kg avec PEEP =0 cmH2O et sans MRA) et l’autre avec une stratégie
ventilatoire protectrice (bas VT de 6 à 8ml/Kg, une PEEP et des MRA), on a trouvé une
fréquence plus élevée des complications postopératoires chez le groupe chez qui on a
utilisé la ventilation non-protectrice avec un pourcentage de 27,5%, alors que le groupe
de la ventilation protectrice ont eu 10,5% seulement de complication. De plus la durée
d’hospitalisation était plus prolongée chez le groupe de ventilation non-protectrice.
[1,24]

4.6 Les complications de la MRA :

Bien qu’elle présente tant de bénéfices sur le pronostic post opératoire du patient [15],
la manœuvre de recrutement alvéolaire reste une pratique controversée à cause des
complications qu’elle peut engendrer.

L’une des complications choisie par 40% de notre population est le barotraumatisme.

La MRA consiste à générer une pression dans les voies aériennes [1] qui par la suite va
permettre une réouverture des alvéoles collabées, ceci va augmenter considérablement
le taux de distension alvéolaire et le risque de barotraumatisme, surtout si la Pplateau
dépasse 35 cmH2O [25], ce qui impose une surveillance des pressions dans les voies
aériennes au cours d’une MRA. Ceci a été approuvé par la moitié de notre population
d’étude.

La MRA entraine une augmentation des pressions dans la cage thoracique d’où la
diminution du retour veineux avec le risque de diminution du débit cardiaque et de la
PA. Selon les résultats de notre travail, l’hypotension artérielle et la bradycardie ont été
rapporté comme complication par respectivement 28% et 12% de notre population.
D’après Severgnini et al., une diminution de la PA systolique inférieure à 90mmHg
pendant 3 min, ainsi qu’une Fréquence Cardiaque (FC) inferieure à 60bpm ont été
observées après le recrutement alvéolaire [15]. La PA et la FC ont été choisis comme
paramètres à surveiller lors d’une MRA respectivement par 42% et 40% de la
population.

Huit pour cent des diplômés en AR ont cité la désaturation en Oxygène (O2) comme
complication à la MRA. En fait, la diminution transitoire de l’oxygénation per MRA est
consécutive au retour du sang désaturé stocké provenant de la circulation périphérique

26
 Discussion

[26]. D’où la nécessité d’une surveillance de la SpO2 lors de la réalisation de la MRA.

Ceci a été retenu par 90% de notre population.

La question ouverte concernant les complications de recrutement alvéolaire est restée

sans réponse dans 35% des cas. Ce qui peut être expliqué par le manque des
connaissances.

4.7 Auto-évaluation :
Suite à la question qui se rapporte à l’auto-évaluation concernant les connaissances sur
la ventilation, la majorité des réponses a été entre moyenne et bonne avec
pourcentages respectivement de 45% et 43%.

Les plupart des diplômés en AR de notre population (58%) ont cité que leurs
connaissances concernant la MRA est moyennes. Alors que 27% d’entre eux ont avoué
que leurs connaissances est mauvaises. Seulement, 15% de la population ont affirmé
qu’ils connaissent bien la MRA. On déplore de notre coté également un manque de
connaissances et on propose de le corriger par la multiplication des formations et de
simulations de nos diplômés en AR.

4.8 Limites de l’étude :

L’une de limites de notre étude est qu’elle est basée seulement sur un questionnaire
sans grille d’observation, ce qui induit un biais de subjectivité. En fait, La manière de
recruter décrite par les diplômés en AR est plus celle qu’ils aimeraient réaliser que celle
réellement effectuée. Cependant, une grille observationnelle n’aurait pas été probante
puisque cette pratique est peu répandue chez les diplômés en AR de notre population.
Un questionnaire individuel remis aux intéressés aurait par ailleurs aggravé le biais de
subjectivité puisqu’il laisse l’opportunité de se documenter avant de répondre.

En outre, nous ne sommes pas arrivé à citer, dans notre questionnaire toutes les
méthodes de recrutement alvéolaire à cause de leur grande diversité. Pour cela, nous
avons choisi d’insister sur les méthodes les plus fréquentes dans la pratique courante.

Les autres limites sont la durée au cours du quelle à été réalisée cette enquête ainsi
que le nombre des participants.

4.9 Les perspectives de l’étude :

Nous proposons d’après cette étude la préparation des plusieurs séances de simulation
et des ateliers pratiques lors des journées de formations pour que les diplômés en AR
puissent bien manipuler les respirateurs et réaliser des MRA selon les concepts actuels.

27
 Discussion

D’autre part, nous proposons aussi la mise au point des protocoles locaux dans les
blocs opératoires pour sensibiliser les diplômés en AR et améliorer leurs connaissances
pratiques et théoriques à propos de cette techniqu

28
Conclusion

29
 Conclusion

La manœuvre de recrutement alvéolaire est une technique inspirée de la réanimation

visant à rééxpandre les poumons pour améliorer les échanges gazeux et lutter contre
les complications respiratoires postopératoires.

Bien qu’elle fasse partie de la stratégie ventilatoire protectrice appliquée fréquemment,

la MRA demeure une technique peu utilisée en routine pratique par les diplômés en
anesthésie réanimation en Tunisie.

La majorité des diplômés en anesthésie réanimation ont une idée sur les indications, les
contre-indications et le objectifs de la MRA mais leurs connaissances concernant les
différentes méthodes et techniques de la MRA restent limitées.

En partant de ce qu’on a trouvé dans les résultats, les établissements de soins et les
organisations concernées doivent mettre en œuvre l’importance de la formation
continue et mettre à jour les connaissances de tous les personnels de la santé afin de
suivre le rythme accéléré de l’évolution scientifique.

30
Les références

31
 Les références

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[25] Boussarsar M, Thierry G, Jaber S, Roudot-Thoraval F, Lemaire F, Brochard L.

Relationship between ventilatory settings and barotrauma in the acute respiratory
distress syndrome. Intensive Care Med 2002;28:406–13.

[26]Tusman G, Böhm S, Suarez-Sipmann F, Turchetto E. Alveolar recruitment improves

ventilator efficiency of the lungs during general anaesthesia. Can J Anesth 2004; 51:
723-7.

31
Les annexes

32
 Les annexes

ANNEXE 1 : Questionnaire sur les connaissances théoriques et pratiques des diplômés en

anesthésie te réanimation concernant la manœuvre de recrutement alvéolaire au bloc
opératoire.

I. Données générales
1. Ancienneté :
□ < 5 ans
□ Entre 5 et 10 ans
□ > 10 ans
2. D’où viennent vos connaissances sur le recrutement alvéolaire ?
□ Cours universitaire
□ Recherches personnelles
□ Informations entre collègues
3. Expérience en service de Réanimation ?
□ Oui
□ Non
II. Partie pratique
1. Quelles sont les modes ventilatoires que vous utilisez fréquemment ?
………………………………………………………………………………………………
2. Est-ce que vous utilisez la ventilation protectrice ?
□ Oui
□ Non
3. Si oui, quels sont les paramètres à fixer ?
□ Volume courant
□ Fréquence respiratoire
□ I/E
□ PEEP
□ Débit
□ Pression

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 Les annexes

4. Comment réalisez-vous la manœuvre de recrutement alvéolaire ?

□ Inflation soutenue avec ballon
□ Soupir étendu ( Incrémentation par palier : augmentation de la PEEP et pression par palier)
□ Augmentation du volume courant
□ Augmentation de la FiO2
□ Autres :……………………………………………
5. Si vous réalisez une MRA par inflation (au ballon) :
 Quel circuit utilisez-vous ?...................................................
 Quelle pression réglez-vous ?..............................................
 Quelle durée maintenez-vous ?...........................................
6. Si vous réalisez une MRA par soupir étendu: Déroulement ?
.....................................................................................................
.......................................................................................................
7. Si vous réalisez une MRA par soupirs intermittents : Déroulement ?
.....................................................................................................
.......................................................................................................
8. Quelles FiO2 utilisez-vous lors d’une MRA
…………………………………………………………………………………………………..
9. Au cours du dernier mois combien avez-vous effectué de MRA au bloc opératoire ?
□ > 1 fois par semaine
□ < 1 fois par semaine
□ < 1 fois par mois
□ Aucune
10. Si aucune, pourquoi ?
□ Manque de connaissance de la MRA
□ Pas de situation amenant à une MRA
□ Aucun intérêt à effectuer une MRA
□ Autres :…………………………………………………………………….....

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 Les annexes

III. Partie théorique

1. Sur quel type de patient réalisez-vous des MRA ?
□ Patient jeune
□ Patient âgé (>70ans)
□ IMC>30
□ Tabagique
□ Déformation de la cage thoracique
□ BPCO
□ Infection broncho-pulmonaire
□ Femme enceinte
□ Peu importe le type de patient, mon critère est la chirurgie
2. Dans quel cadre chirurgical réalisez-vous ce geste ?
□ Chirurgie abdominale
□ Chirurgie thoracique
□ Position Trendelenburg
□ Avant exclusion pulmonaire
□ Cœlioscopie/pneumopéritoine
□ Modification de la compliance pulmonaire par écarteurs chirurgicaux
□ En prévision d’une chirurgie longue (>2h)
□ Chirurgie nécessitant CEC
□ Peu importe la chirurgie, mon critère est le patient

3. Dans quels cas réalisez-vous des MRA ?

□ En prévention
□ En curatif
□ Désaturation inexpliquée
□ Gaz du sang anormaux
□ Avant la mise en place d’une PEEP
□ Après toute déconnexion du circuit machine-patient
□ Avant une extubation
□ Après une intubation/avant la chirurgie
□ Diminution du murmure vésiculaire

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 Les annexes

4. Quelles sont pour vous les contres indications aux MRA ?

□ Hémodynamique instable/patient nécessitant des amines
□ Patient à l’état précaire/ ASA IV
□ Profondeur d’anesthésie insuffisante/patient déclenchant le respirateur
□ Bronchospasme
□ Pneumothorax non drainé
□ Hypertension intracrânienne
□ Patient hypovolémique
□ Pédiatrie
5. Quels sont les objectifs de ce geste ?
……………………………………………………………………………………………….
6. Quels sont les complications de la MRA ?
……………………………………………………………………………………………….
7. Quels sont les paramètres à surveiller ?
□ Pression crête
□ Pression plateau
□ Saturation
□ Murmure vésiculaire
□ Pression artérielle
□ Gaz du sang
□ Pet CO2
□ Pouls
IV. Auto-évaluation
1. Comment évaluez-vous vos connaissances sur la ventilation ?
□ Mauvaises
□ Moyennes
□ Bonnes

2. Comment évaluez-vous vos connaissances sur MRA ?

□ Mauvaise
□ Moyennes
□ Bonne

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 Les annexes

ANNEXE 2 :

Figure 1: méthode Tusman 2004 : recrutement alvéolaire par paliers successifs

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Résumé
Introduction

Lors d’une anesthésie générale, la ventilation mécanique est responsable de lésions

pulmonaires parmi lesquelles on cite les atélectasies. Pour prévenir ou corriger ces
lésions, on a eu recours à une stratégie de ventilation protectrice inspirée de la
réanimation, associant une réduction des VT, l’application d’une PEEP et la réalisation
de MRA.

C’est cette dernière qui permet de lever le collapsus pulmonaire. La MRA est réalisée
selon plusieurs techniques.

Matériel et méthodes

L’outil de cette étude était un questionnaire qui renferme quatre grandes parties :

 1ère partie : Identification de la population

 2ème partie : Evaluation des connaissances pratiques
 3ème partie : Evaluation des connaissances théoriques
 4ème partie : Auto-évaluation sur la MRA

Résultats

Notre évaluation a retrouvé que la plupart des diplômés en anesthésie réanimation ont
des connaissances théoriques concernant la MRA.

En effet, la majorité connaissaient les indications, les contre-indications, les objectifs,

les complications ainsi que les paramètres à surveiller. Mais les points clés de la
pratique d’une MRA restent méconnus ou incomplètement connus : essentiellement le
déroulement des différentes techniques de recrutement alvéolaire, les paramètres
ventilatoire à fixer ainsi que la durée et la récurrence de la MRA en peropératoire.

Conclusion

Bien qu’elle fasse partie de la stratégie ventilatoire protectrice, la MRA demeure une
technique peu utilisée en routine pratique par les diplômés en anesthésie réanimation
en Tunisie. D’où la nécessité de souligner l’importance de la formation continue et de
mettre à jour les connaissances de tous les personnels de la santé afin de réaliser la
MRA selon les connaissances scientifiques modernes.