- Assurances Sociales -
CERTIFICAT MÉDICAL
DE CONSTATATION DE GROSSESSE
Visa de la Structure
(1)
Je soussigné(e)
Certifie avoir procédé ce jour : à l’examen clinique de
Mme.
avoir constaté un état de grossesse de semaines terme probable de
l’accouchement :
Cachet et signature du Praticien
IDENTIFICATION DE L’ASSUREE SOCIALE
Nom et Prénom :
N° Immatriculation
Date de naissance :
Adresse :
RESERVE A L’ORGANISME DE SECURITE SOCIALE
Reçu le :
(1) Nom, Prénom et qualité du praticien. IMP CNAS 03-2021 - AS.11
R E C O M M A N D AT I O N S I M P O R TA N T E S
Pour avoir droit aux prestations de l’assurance maternité, vous devez adresser au centre de
paiement dont vous dépendez :
Le certificat médical de constatation de grossesse ci-contre, accompagné d’une feuille de
soins médicaux dûment complétée (avant la fin du 3ème mois de grossesse). ainsi qu’une
attestation de travail et de salaire ou de fiche de paie justifiant d’une durée de travail
minimum de quinze (15) jours ou cent (100) heures au cours des trois (03) mois, ou soixante
(60) jours ou quatre cents (400) heures au cours des douze 12 mois précédant la date de
l’examen.
Un certificat d’examen prénatal établi par le médecin ou la sage-femme au cours du sixième
6ème mois de grossesse.
Un certificat d’examen médical établi par le médecin ou la sage-femme au cours du huitième
8ème mois de grossesse.
Un certificat d’accouchement établi par le praticien qui aura pratiqué l’accouchement.
Un avis d’admission en clinique dans le cas où l’accouchement a lieu dans un établissement
de soins conventionné, en vue de la délivrance d’une prise en charge vous dispensant de faire
l’avance des frais ou, le cas échéant, la facture de l’établissement de soins si vous avez réglé
les frais d’hospitalisation.
Bulletin de naissance.
Un certificat médical d’examen post-natal établi par le médecin ou la sage-femme au plus
tard huit (08) semaines après l’accouchement.
FUTURE MÈRE, ASSURE SOCIALE :
Lors de votre accouchement, vous avez droit à un CONGE d’une durée de quatorze (14)
semaines consécutives qui débute au plutôt six (06) semaines avant la date présumée de
l’accouchement.
Quand l’accouchement a lieu avant la date présumée, la période d’indemnisation de quatorze
(14) semaines n’est pas réduite.
Pour bénéficier des indemnités journalières correspondantes a ce CONGE, vous devez fournir
un certificat médical prescrivant le repos et une attestation de travail et de salaire établie par
votre employeur. (art 29 lois n°83-11)
I M P O R TA N T :
Le défaut d’accomplissement dans les délais requis de l’une des formalités indiquées ci-dessus,
entraîne sauf cas majeur, une réduction de 20% du montant des prestations en nature de
l’assurance maternité.
I M P O R TA N T :
Pour avoir droit aux prestations en espèces de l’assurance maternité, vous ne devez pas avoir
cessé votre travail pour des motifs autres que ceux indemnisés par la sécurité sociale, pendant la
période comprise entre la date de la première constatation médicale de la grossesse et la date
d’accouchement. (Article 32 du décret n° 84-27 du 11 février 1984 fixant les modalités
d’application du titre II de la loi n° 83-11 du 02 juillet 1983 relative aux assurances sociales).