M

DUPUP

Addictions

Docteur Mathieu LACAMBRE

Psychiatre Hospitalier – Filière de Psychiatrie Légale
CHU Montpellier
 Introduction

n Problème vieux comme l’humanité,

n Evolution sociologique et culturelle,

n Evolution législative,

n Evolution des connaissances…

et des produits…
et des concepts!
Une personne ne se drogue jamais par plaisir,
elle le fait par nécessité!
 Qu’est ce qu’une drogue?

n « produit psychoactif naturel ou synthétique,

utilisé par une personne en vue de modifier son état
de conscience ou d’améliorer ses performances,
ayant un potentiel d’usage nocif, d’abus ou de
dépendance et dont l’usage peut être légal ou
non »
Observatoire Français des Drogues et des
Toxicomanies (OFDT) .
 USAGE NOCIF ET DEPENDANCE

Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E)

P = Facteurs de risque liés au I = Facteurs Individuels (de

Produit vulnérabilité et de résistance)
n Dépendance n génétiques
n Complications sanitaires psychologiques et n biologiques
sociales n psychologiques
n Statut social du produit n psychiatriques

E = Facteurs d ’Environnement
n familiaux :
w fonctionnement familial,
w consommation familiale
nsociaux
wexposition :consommation nationale, par âge,
sexe, groupe social
w marginalité
n copains
 addiction

n Goodman, 1990 :
un processus dans lequel est réalisé un
comportement qui peut avoir pour fonction de
procurer du plaisir et de soulager un malaise
intérieur, et qui se caractérise par l’échec répété
de son contrôle et sa persistance en dépit des
conséquences négatives.
 Caractéristiques de l'addiction

- l'impossibilité répétée de contrôler un comportement

- la poursuite de ce comportement en dépit de la
connaissance de ses conséquences négatives

On distingue :
– des addictions comportementales,
– des addictions aux produits.
L’addiction aux produits se traduit par
– l’usage nocif ou
– la dépendance à ce produit.
Prendre du plaisir, c’est prendre un risque :
perte de contrôle et dépendance

USAGE

USAGE A RISQUE

USAGE NOCIF

DEPENDANCE
 Critères d’inclusion

n A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.

B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du
comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.
E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :
n Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation.
n Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine.
n Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.
n Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre.
n Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations
professionnelles, scolaires ou universitaires, familiale ou sociales.
n Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du
comportement.
n Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un
problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique.
n Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet
désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité.
n F. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.
 Définitions

n Usage : utilisation conforme.

n Mésusage : utilisation détournée.
n Abus : mésusage + dépendance.
n État de manque : conséquence de l’arrêt.
n Surdosage : dosage trop élevé, potentiellement
toxique (risque : overdose).
n Overdose : prise supérieure à dose supportable
par l’organisme (risque : décès).
n Sevrage : arrêt de l’intoxication.
 Lexique du TSO
en langage usuel

n B8 : subutex 8 mg.
n CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et
de Prévention en Addictologie.
n Extra : petite entorse au TSO
n Être perché : expérience psychotique paranoïde
n Pointe : morceau de comprimé de subutex
n Sniff : administration par vois nasale
n Shoot : administration IV
n Taper : sniffer
n Tanker : s’injecter
 Traitements de substitution
n Un traitement de substitution est une modalité de
traitement neurobiologique destiné au sujet
pharmacodépendant dont le principe repose sur
l'administration d'une substance ayant une activité
pharmacologique similaire à celle d'une substance
psychoactive.
n Objectif principal : stabiliser la consommation de l'usager
voire de la diminuer en prévenant les symptômes du
sevrage ;
n Objectif secondaire : retrouver un début d'insertion sociale
et consolider le suivi psychologique et social .
n Finalité : l‘abstinence!
Existe pour le tabac et les opiacés.
 Stratégie d’action des
traitements de substitution

Diminuer les risques

Modifier les comportements

induction
stabilisation
stupéfiant réduction
Ttt

Sevrage Abstinence
 classifications

coca pavot

cocaïne opium morphine codéïne

crack
héroïne
 Les produits : classification
pharmacologique (Thuillier et Pelicier)

Les produits psychotropes sont classés en

trois grandes catégories selon leurs effets
sur le cerveau :
1. Les stimulants : psychoanaleptique.
2. Les hallucinogènes ou perturbateurs :
psychodysleptiques.
3. Les dépresseurs : psycholeptique.
 Les produits : classification
pharmacologique (Thuillier et Pelicier)

Les stimulants qui stimulent le fonctionnement du

système nerveux :
Tabac, Cocaïne, Crack, Médicaments stimulants
(Amphétamines et autres dopants), Ecstasy, GHB.
→ favorisent temporairement un état d'éveil et
d'excitation et réduisent la fatigue.
Ils conduisent fréquemment à la dépendance
psychique et peuvent induire, à forte dose, des
conséquences graves : paranoïa, dépression
importante, fatigue généralisée.
 Les produits : classification
pharmacologique (Thuillier et Pelicier)

Les hallucinogènes ou perturbateurs : cannabis et

produits dérivés, Produits volatils (colles et solvants,
anesthésiques volatils), Kétamine, LSD, champignons
hallucinogènes etc.
→ provoquent une perturbation de la perception de
l'environnement et de la réalité (perception du temps
et de l'espace, sensibilité exacerbée aux couleurs et
aux sons).
A long terme, ils peuvent modifier durablement la
personnalité du consommateur qui ne peut plus
composer avec les éléments de la réalité.
 Les produits : classification
pharmacologique (Thuillier et Pelicier)

Les dépresseurs qui ralentissent le fonctionnement

du système nerveux :
Alcool, Médicaments tranquillisants et somnifères
(Barbituriques, Benzodiazépines...), Opiacés
(Héroïne, Méthadone, Codéine, Morphine... ).
→ entrainent une sensation de détente et de rêve
ainsi qu'une perte d'inhibition.
Ils conduisent fréquemment à la dépendance
physique et peuvent induire, à forte dose, des
conséquences graves (arrêt cardiaque ou
respiratoire).
 Les produits :
classification pharmacologique
La réglementation française classe les "substances
vénéneuses", selon l'article L.5132-1 du Code de
la Santé Publique, en 4 catégories en fonction de
leur toxicité et de leur dangerosité :
1. Les substances stupéfiantes (morphine,
cocaïne, héroïne, cannabis, etc.)
2. Les substances psychotropes (médicaments,
antidépresseurs, tranquillisants, hypnotiques, etc.)
3. Les médicaments "inscrits sur les listes I et II".
4. Les substances dangereuses (éther, acides,
etc.)
 Qu’est ce que se droguer?

Première Consommation Tentatives +/-Substitution sevrage

prise régulière de
sevrage

abstinence

Histoire d’une consommation…

du plaisir au besoins,
du désir à la nécessité
permanente,
naissance d’une dépendance
morbide et de comportements
extrêmes…
 Economie de la drogue
Géographie des productions
Les produits
 Tabac
n Substance psychostimulante
n Dépendance psychologique et physique
n Sevrage : irritabilité, hyperphagie, prise de
poids…
n Traitements du sevrage:
n CHAMPIX (varenicline) : Agoniste partiel des
récepteurs nicotiniques
n ZYBAN (bupropion) ; inhibiteur sélectif de la
recapture neuronale des catécholamines
n Patch
 Cannabis
n Effets mixtes hallucinogènes et stimulants
n Trois présentations pour le Δ9THC :
n Marijuana (2 à 15%)
n Haschich (3 à 6%)
n Huiles (30 à 60%)
n Pas de médicament du sevrage
n Dépendance psychologique, avec en cas de manque :
n angoisse;
n nervosité;
n insomnie;
n sueurs ainsi qu'une perte d'appétit.
 Alcool
n PAS STIMULANT, mais entraîne levée d’inhibition.
n En cas de sevrage :
- hyperactivité neurovégétative (ex. transpiration, fréquence
cardiaque supérieure à 100), augmentation du tremblement des
mains
- insomnie
- nausées ou vomissements
- hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives
- agitation psychomotrice
- anxiété
- crises convulsives du type grand mal

n Médicaments du sevrage : hyperhydratation, vitaminothérapie

n AOTAL (acamprosate)
n REVIA (naloxone)
n SELINCRO (nalméfène)
 GHB (Gamma Hydroxy Butyrate)

n Dépresseur du système nerveux central avec des

propriétés euphorisantes pouvant s'apparenter à
l'alcool.
n Effets : Somnolence qui peut aller à la perte de
conscience si la drogue est absorbée avec de l'alcool
ou à dose élevée.
n Apparition des effets environ 15 minutes après
l'absorption et durée de l'effet de 3 à 4 heures.
n Peut entraîner le désinhibition sexuelle.
n Combiné à l'alcool, l'effet est multiplié.
n Ne peut être détecté dans le sang ou l'urine au-delà de
12 à 24 heures après l'absorption.
 Cocaïne

n Le sevrage à la cocaïne n'exige habituellement pas

d'hospitalisation.
n Dépendance principalement psychologique
n Les symptômes de manque :
n Dépression

n Mode de pensée persécutoire

n Comportement agressif

n Crise de panique, anxiété

n Problèmes de sommeil, fatigue

n Changements de l'appétit

n Envie de se droguer

n La période de sevrage dure environ de deux à trois semaines,

mais il ne faut jamais perdre de vue que la toxicomanie n'est
pas le véritable problème, mais bien un symptôme.
 Opioïdes : opium et opiacés

n Les opiacés sont extraits du suc épaissi (substance

laiteuse) qui s'écoule d'incisions faites aux capsules de
diverses espèces de pavot (Papaver somniferum). De
ce suc, sont extraits l'opium, la morphine et la codéine.
L'héroïne est produite par acétylation de la morphine.
 Opioïdes : opium et opiacés

n symptômes de sevrage peuvent se manifester quatre

ou cinq heures après la dernière dose jusqu'à sept à dix
jours - avec max entre 36 et 72 heures - on retrouve de
l'anxiété, de l'insomnie, des frissons, des spasmes
musculaires, des sueurs abondantes, de la diarrhée, de
l' irritabilité, de la douleur et de l'hypertension. Il faut au
moins six mois avant que les symptômes de sevrage ne
disparaissent complètement.
n Il faut au moins six mois avant que les symptômes de
sevrage ne disparaissent complètement.
 Héroïne

n symptômes de sevrage. peuvent se

manifester quatre ou cinq heures après la
dernière dose jusqu'à sept à dix jours - avec
max entre 48 et 72 heures - on retrouve des
larmes, spasmes musculaires,
anxiété, grelottement, hypertension diarrhée,
irritabilité, frisson et insomnie.
n L'arrêt brutal de la drogue peut provoquer la
mort d'usagers extrêmement dépendants ou en
mauvaise santé.
La prise en charge
 Dans toute prise en charge

n Un volet médicamenteux, mais surtout

n Un volet psychologique et/ou
psychiatrique
n Avec prise en charge de toutes les
comorbidités somatiques (HCV, HIV,
dentisterie…) et sociales (revenu,
logement, insertion, titre de séjour…).
 Traitement de substitution aux
opiacés (TSO)
n Prescription sur ordonnance sécurisée.
n Chlorhydrate de Méthadone (sirop, gellules) :
agoniste pur récepteur opioïde. Délivrance par
centre agrée (ex-CSST devenu des CSAPA :
Centre de Soins d’Accompagnement et de
Prévention en Addictologie).
n Buprénorphine haut dosage :subutex ;
agoniste-antagoniste des recepteurs opioïde.
n Signes de manque : baillement, larmoiement,
éternuement, myalgies, douleurs
abdominales…
Les TSO
Sur ordonnance
sécurisée
Identité du demandeur
En toute lettre
Nombre de
prescription
Nom de la pharmacie
 La buprénorphine haut dosage
n Traitement substitutif des
pharmacodépendances majeures aux opiacés,
dans le cadre d'une thérapeutique globale de
prise en charge médicale, sociale et
psychologique.
n Posologie usuellle : 8 mg/j en une prise, max 16
mg/j.
n Agoniste-antagoniste des récepteurs opioïdes
centraux μ et κ.
n Prescription liste I : ordonnance sécurisée,
prescription limitée à 28 jours, délivrance
fractionnée de 7 jours.
 Chlorhydrate de Méthadone
n Traitement substitutif des
pharmacodépendances majeures aux opiacés
dans le cadre d'une prise en charge médicale,
sociale et psychologique.
n Posologie usuelle : 40 à 60 mg/j, max 120
mg/j
n Agoniste des récepteurs opiacés μ.
n Prescription : initiation par médecin CSST ou
CSAPA ou Hospitalier, stupéfiant, prescription
limitée à 14 jours, délivrance fractionnée par
période de 7 jours maximum.
 Stratégie d’action :
les trois étapes du TSO
Le TSO est intégré dans un
programme de substitution
avec contrôles sanguin
et/ou urinaires
induction
stabilisation
stupéfiant réduction
TSO

Sevrage Abstinence
 Limites des TSO

n Accès au soins très hétérogènes (CSAPA,

pharmacies..).
n Détournement des TSO :
n Injection ou sniff
n Décès par overdose ou potentialisation autres ttt
n Polyintoxications
n Trafic
n Primo-dépendance aux TSO
 Risque criminogène accru

n À l’origine directe de
violences (au
décours d’une
intoxication) ou
indirectement
(rackett, …)
n Besoin d’ argent
favorise l’infraction
 Injonction thérapeutique

n Pour les toxicomanes pour lesquels il apparaît préférable de

les placer « sous la surveillance de l’autorité sanitaire »,
ainsi « chaque fois que le procureur de la république […]
enjoint à une personne ayant fait un usage illicite de
stupéfiants, de suivre une cure de désintoxication ou de se
placer sous surveillance médicale, il en informe l’autorité
sanitaire compétente » d’autre part, celle-ci prévient le
parquet en cas d’interruption du traitement de la personne
(Art L 3413-1 et L 3413-2 du CSP).

n Confirmation de l’indication par un avis médical préalable

n Pas d’expertise
n Médecin relais
 Autorité judiciaire

SPIP
Préfecture

condamné
« EXPERT »

Médecin relais Médecin traitant

 Conclusion
n La drogue : « Fait social total »
n Bon/mauvais
n Prescrit/interdit
n Liberté/dépendance
n Religieux/profane
n Vie/mort
n Psychique/physique
n Individuel/collectif
n Quid des addictions sans drogues ?
 Bibliographie

n BROCHU S. – drogue et criminalité, une relation

complexe - Presse de l’Université de Montréal,
2011.
n PERRIN M – Point de vue anthropologique sur les
drogues toxicomanogènes – Entretiens de Rèueil,
Pergamon Press, 1981.
n [Link]