IRM Musculo-Squelettique

de la clinique à la technique

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 Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour
l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le
développement massif du « Photocopillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements
d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point
que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de
les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi
que le recel, sont passibles de poursuites.
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ou au Centre français d’exploitation du droit de copie, 3, rue Hautefeuille,
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pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans autorisation de l’éditeur est illicite et constitue
une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à
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citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles
sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© SAURAMPS MEDICAL, 2014

Dépôt légal : juin 2014

I.S.B.N. : 978-2-84023-948-2
E.A.N. : 9782840239482

Imprimé en France.

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 Congrès thématique de juin
Opus XLI

Comité Scientifique :
O. hAUGER IRM Musculo-Squelettique
A. COTTEN
J-L. DRAPé
de la clinique à la technique
N. THEUMANN
N. SANS
F. LECOUVET
H. Bard
Technique, pièges et astuces
A. BLUM
Ceintures scapulaire et pelvienne
Comité éditorial :
Rachis et pathologie tumorale
H. Bard
F. MIOT Genou
Comité de lecture : IRM des extrémités
les membres du comité scientifique et
C. CYTEVAL
P. Djian
A. LHOSTE
G. MORVAN
V. VUILLEMIN

Président du Congrès :
Pr Bruno Vande BERG

11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier

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 S.I.M.S.
Société d’Imagerie Musculo-Squelettique

Bureau de la S.I.M.S.

Président : Hervé BARD

Vice-président : Anne COTTEN
Secrétaire général : Alain BLUM
Secrétaires généraux adjoints : Nicolas SANS
Xavier DEMONDION
Trésorière : Valérie Vuillemin

Membres du Conseil d’administration

A. BLUM O. Hauger L. SALANON
Radiologiste Radiologiste Médecine physique et Réadaptation

C. CYTEVAL A. LHoste-Trouilloud N. Sans

Radiologiste - Echographiste Radiologiste Radiologiste - Echographiste

X. DEMONDION Y. Maugars M. SIMONATI

Radiologiste - Anatomiste Rhumatologue Rhumatologue

P. DJIAN H. MIGAUD C. VALLéE

Chirurgien Orthopédiste Chirurgien Orthopédiste Radiologiste

O. Fantino D. Montagnon B. Vande berg

Radiologiste Radiologiste - Echographiste Radiologiste

H. GUERINI P. PEETRONS V. VUILLEMIN

Radiologiste - Echographiste Radiologiste - Echographiste Radiologiste - Echographiste

Membres d’Honneur
(Fondateurs du GETROA, anciens secrétaires généraux du GETROA et du GEL)

C. Massare J-D. Larédo

J. Bernageau J-J. Railhac
B. Frot A. Cotten
A. Chevrot J-L. Brasseur
G. Morvan J-L. Drapé

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 Les MONOGRAPHIES du GETROA et de la SIMS
chez le même éditeur

•
1989 - PATHOLOGIE OSTEO-ARTICULAIRE (épuisé)
1990 - IRM OSTEO-ARTICULAIRE (Rachis excepté)
1991 - PIED ET CHEVILLE
1992 - L’IMAGERIE OSTEO-ARTICULAIRE POST-THERAPEUTIQUE (épuisé)
1993 - IMAGERIE DES PARTIES MOLLES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
1994 - EVALUATION DE L’IMAGERIE DE L’APPAREIL MOTEUR (épuisé)
1995 - IMAGERIE DE L’OS ET DE LA MOELLE OSSEUSE (épuisé)
1996 - LA COIFFE DES ROTATEURS ET SON ENVIRONNEMENT
1997 - LE GENOU TRAUMATIQUE ET DEGENERATIF
1998 - LE RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF
1999 - IMAGERIE DE LA HANCHE
2000 - IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL
2001 - IMAGERIE DU POIGNET ET DE LA MAIN
2002 - IMAGERIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
2003 - tendons et enthèses (prix Fischgold 2003)
2004 - Conduite à tenir devant une image osseuse ou des parties
molles d’allure tumorale
2005 - L’epaule : une approche pluridisciplinaire (getroa-gel)
2006 - Le genou : une approche pluridisciplinaire (sims)
2007 - Bassin et hanche (SIMS)
2008 - Le rachis (sims)
2009 - Poignet et main (SIMS)
2010 - L’imagerie en traumatologie du sport (SIMS)
2011 - Le pied (sims)
2012 - LES URGENCES EN PATHOLOGIE MUSCULO-SQUELETTIQUE
2013 - Le tendon et son environnement

chez le même éditeur

•
2003 - IMAGERIE DU COUDE

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 Liste des auteurs

N. Amoretti : Service de Radiologie - H. Chiavassa-Gandois : Service Central C. Fournier : Service d’Imagerie

Hôpital L’Archet - CHU Nice - 06202 Nice d’Imagerie Médicale - Hôpital Purpan - Place Diagnostique et Thérapeutique de l’adulte,
S. Aptel : Service d’Imagerie Guilloz - CHU du Dr Baylac -31059 Toulouse Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux - 33000
Nancy - 54000 Nancy F. Cornelis : Service d’Imagerie Bordeaux
A. Arnould : Service de Chirurgie Diagnostique et Thérapeutique de l’adulte - F. Gallo : Service d’Imagerie Diagnostique
Orthopédique D - Centre Hospitalier Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux - 33000 et Thérapeutique de l’adulte, Hôpital Pellegrin,
Universitaire de Lille, Hôpital Roger Salengro - Bordeaux CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux
Université Lille Nord de France - 59000 Lille A. COTTEN : Service de Radiologie et I. Genah : Service de Radiologie Ostéo-
S. Aubry : Imagerie Ostéo-Articulaire - d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue
CHU Minjoz - 3, boulevard Fleming - 25030 de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil Ambroise Paré - 75475 Paris Cedex 10
Besançon Cedex Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille C. Glaser : Ludwig-Maximilian-University
M. Azahaf : Service de Radiologie et L. Court : Institut Radiologique Mutualiste - of Munich - Department of Clinical Radiology -
d’Imagerie Digestive - CHRU de Lille - 2, 3, rue Le Verrier - 42013 Saint-Etienne Bavaria, Germany
avenue Oscar Lambret - 59037 Lille H. Guerini : Service de Radiologie B - CHU
A. Créange : Service de Neurologie - CHU
S. Bakouche : Service de Radiologie - Henri-Mondor - 51, Avenue du Maréchal de Cochin - 27, rue du Faubourg Saint Jacques -
Hôpital Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Lattre de Tassigny - 94010 Créteil 75679 Paris Cedex 14 — Imagerie médicale
Toulouse cedex 9 Léonard de Vinci - 43, rue Cortambert - 75016
A. Crombé : Service d’Imagerie Paris
V. BALBI : Service de Radiologie et d’Imagerie Diagnostique et Thérapeutique de l’adulte,
Musculo-Squelettique - Centre de Consultations F. Guichoux : Service de Radiologie,
Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux - 33000
et d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur, CHRU Hôpital Saint-Joseph - 185, rue Raymond
Bordeaux
de Lille - 59000 Lille Losserand - 75014 Paris
C. Cyteval : Université Montpellier 1
H. BARD : Service de Chirurgie Orthopédique B. Hamzé : Service de Radiologie Ostéo-
- Service d’imagerie de l’hôpital Lapeyronie -
et Traumatologique - Hôpital Européen Georges Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue
34000 Montpellier
Pompidou - Université Paris Descartes, AP- Ambroise Paré - 75475 Paris Cedex 10
HP Paris — Cabinet médical - 4, rue Léon B. Dallaudière : Service d’Imagerie O. Hauger : Service d’Imagerie Diagnostique
Vaudoyer - 75007 Paris de l’appareil locomoteur, IREC, cliniques et Thérapeutique de l’adulte, Hôpital Pellegrin,
universitaires Saint-Luc - 10, avenue CHU Bordeaux - 33000 Bordeaux
M-A. Bayol : Service de Radiologie - Hôpital
Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
Purpan - Place du Dr Baylac - 31059 Toulouse J. Hodel : Service de Radiologie, Hôpital
cedex 9 X. Demondion : Service de Radiologie Saint-Joseph - 185, rue Raymond Losserand
F. Becce : Service de Radiologie - CHU du et d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre - 75014 Paris — Service de Neuroradiologie -
Vaudois - Lausanne, Suisse de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil CHRU de Lille - 59037 Lille
Locomoteur, CHRU de Lille - 59000 Lille —
G. Bierry : Service de Radiologie 2 - A. Horng : Ludwig-Maximilian-University
Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 10, of Munich - Department of Clinical Radiology -
de Lille
avenue Molière - 67098 Strasbourg Cedex Bavaria, Germany
J-L. Drapé : Université Paris Descartes,
A. Blum : Service d’Imagerie Guilloz - CHU G. HossU : Service d’Imagerie Guilloz - CHU
Sorbonne Paris Centre - Service de Radiologie
Nancy - 54000 Nancy Nancy - 54000 Nancy
B, Hôpital Cochin - 27, rue du Faubourg Saint
B. Bordet : Service d’Imagerie Médicale Jacques - 75679 Paris cedex 14 A-F. Humbert-Droz : Service de
- Clinique du Parc - 155 bis, boulevard de Radiologie - Clinique Bois-Cerf - Lausanne,
M. El Rafei : Service de Radiologie et Suisse
Stalingrad - 69006 Lyon
d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre
J. Borne : Service d’Imagerie Médicale de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil C. Journé : Service d’Imagerie Médicale
- Clinique du Parc - 155 bis, boulevard de Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille - Clinique du Parc - 155 bis, boulevard de
Stalingrad - 69006 Lyon Stalingrad - 69006 Lyon
O. Fantino : Service d’Imagerie Médicale
V. Bousson : Service de Radiologie Ostéo- B. Kastler : Imagerie Ostéo-Articulaire -
- Clinique du Parc - 155 bis, boulevard de
Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue CHU Minjoz - 3, boulevard Fleming - 25030
Stalingrad - 69006 Lyon
Ambroise Paré - 75475 Paris Cedex 10 Besançon Cedex
M. FARUCH-Bilfeld : Service Central
J-F. Budzik : Service de Radiologie et E. Kermarrec : Service de Radiologie et
d’Imagerie Médicale - Hôpital Purpan - Place
d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre
du Dr Baylac - 31059 Toulouse
de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille J. Felblinger : Service d’Imagerie Guilloz - Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille
M. Cerny : Service d’Imagerie de l’appareil CHU Nancy - 54000 Nancy C. Khalil : Service de Radiologie et
locomoteur, IREC - Cliniques universitaires A. Feydy : Service de Radiologie B - CHU d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre
Saint-Luc - 10, avenue Hippocrate - 1200 Cochin - 27, rue du Faubourg Saint Jacques - de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil
Bruxelles, Belgique 75679 Paris Cedex 14 Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille

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 M. Kind : Service de Radio-Diagnostic et J-P. Nueffer : Imagerie Ostéo-Articulaire - T. Roumazeille : Service de Chirurgie
Imagerie Médicale - Institut Bergonié - 229, CHU Minjoz - 3, boulevard Fleming - 25030 Orthopédique D - Centre Hospitalier
cours de l’Argonne - 33000 Bordeaux Besançon Cedex Universitaire de Lille, Hôpital Roger Salengro -
A. Lacour : Service de Neurologie - CHRU P. Omoumi : Service de Radiologie - Université Lille Nord de France - 59000 Lille
de Lille - 59037 Lille Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, M. Runge : Imagerie Ostéo-Articulaire -
P. Lafforgue : Service de Rhumatologie avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique CHU Minjoz - 3, boulevard Fleming - 25030
- CHU Sainte-Marguerite - 270, boulevard — Service de Radiologie - CHU du Vaudois - Besançon Cedex
Sainte-Marguerite - 13009 Marseille Lausanne, Suisse N. Sans : Service Central d’Imagerie Médicale
F. Lapegue : Service Central d’Imagerie M. Paret : GIE IRMAS - 42270 Saint-Priest- - Hôpital Purpan - Place du Dr Baylac -31059
Médicale - Hôpital Purpan - Place du Dr Baylac en-Jarez Toulouse
- 31059 Toulouse — Centre de Radiologie de C. Parlier-Cuau : Service de Radiologie L. Sarazin : Service de Radiologie B - CHU
Narbonne - 26, rue Ernest Cognacq - 11100 Ostéo-Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue Cochin - 27, rue du Faubourg Saint Jacques -
Narbonne Ambroise Paré - 75475 Paris Cedex 10 75679 Paris Cedex 14
A. Larbi : Service de Radiologie - Cliniques V. Pasoglou : Service de Radiologie - T. Schaeverbeke : Service de
universitaires Saint-Luc - IREC - 10, avenue Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue Rhumatologie - Unité d’hospitalisation
Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique conventionnelle - Hôpital Pellegrin - CHU
J-D. Laredo : Service de Radiologie Ostéo- G. PasquieR : Service de Chirurgie Bordeaux - 33000 Bordeaux
Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue Orthopédique D - Centre Hospitalier P. Teixeira : Service d’Imagerie Guilloz -
Ambroise Paré - 75475 Paris cedex 10 Universitaire de Lille, Hôpital Roger Salengro - CHU Nancy - 54000 Nancy
X. Leclerc : Service de Neuroradiologie - Université Lille Nord de France - 59000 Lille D. Theisen : Ludwig-Maximilian-University
CHRU de Lille - 59037 Lille X. Pavard : Service de Radiologie - of Munich - Department of Clinical Radiology -
S. Lecocq-Teixeira : Service d’Imagerie Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue Bavaria, Germany
Guilloz - CHU Nancy - 54000 Nancy Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique N. Theumann : Service de Radiologie -
F. Lecouvet : Service de Radiologie - V. Perlepe : Service d’Imagerie de l’Appareil Clinique Bois-Cerf - Lausanne, Suisse
Cliniques universitaires Saint-Luc - IREC - 10, Locomoteur, IREC - Cliniques universitaires F. Thévenin : Service de Radiologie B
avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique Saint-Luc - 10, avenue Hippocrate - 1200 - CHU Cochin - 27, rue du Faubourg Saint
G. Lefebvre : Service de Radiologie et Bruxelles, Belgique Jacques - 75679 Paris Cedex 14 — Imagerie
d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre D. Petrover : Service de Radiologie Ostéo- Médicale Léonard de Vinci - 43, rue Cortambert
de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil articulaire - Assistance Publique-Hôpitaux de - 75016 Paris
Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille Paris - Hôpital Lariboisière - 2, rue Ambroise S. Touraine : Service de Radiologie Ostéo-
E. Lénard : Service de Radiologie et Paré - 75475 Paris cedex 10 — Centre Articulaire - Hôpital Lariboisière - 2, rue
d’Imagerie Musculo-Squelettique - Centre d’Imagerie Médicale Paris Centre IMPC Ambroise Paré - 75475 Paris Cedex 10
de Consultations et d’Imagerie de l’Appareil Bachaumont - 75002 Paris
M-E. Truchetet : Service de Rhumatologie
Locomoteur - CHRU de Lille - 59000 Lille C. Peyron : Imagerie Ostéo-Articulaire - - Unité d’Hospitalisation Conventionnelle -
E. Lévêque : IRM Clinique Paris V - 36, CHU Minjoz - 3, boulevard Fleming - 25030 Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux - 33000
boulevard Saint Marcel - 75005 Paris — IRM Besançon Cedex Bordeaux
Jardin des Plantes - 19, rue Geoffroy Saint- T. Pham : Service de Rhumatologie - CHU B. Vande Berg : Service de Radiologie -
Hilaire - 75005 Paris Sainte-Marguerite - 270, boulevard Sainte- Cliniques universitaires Saint-Luc - IREC - 10,
M. Louis : Service d’Imagerie Guilloz - CHU Marguerite - 13009 Marseille avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique
Nancy - 54000 Nancy Pialat J-B. : Service de Radiologie Ostéo- D. Verdier : Service d’Imagerie
J. Malghem : Service de Radiologie - Articulaire - Hôpital Edouard Herriot - Pavillon Diagnostique et Thérapeutique de l’adulte,
Cliniques universitaires Saint-Luc - 10, avenue B - 69003 Lyon Hôpital Pellegrin - CHU Bordeaux - 33000
Hippocrate - 1200 Bruxelles, Belgique A. Ponsot : Service d’imagerie Médicale Bordeaux
P. Mathieu : Imagerie médicale Léonard de - Clinique du Parc - 155 bis, boulevard de V. Vuillemin : Service de Radiologie et
Vinci - 43, rue Cortambert - 75016 Paris Stalingrad - 69006 Lyon Imagerie médicale - Hôpital Européen Georges
J. Mbapte : Service d’Imagerie Guilloz - J-F. Pouget : Institut Radiologique Pompidou (HEGP) - 20, rue Leblanc - 75015
CHU Nancy - 54000 Nancy Mutualiste - 3, rue Le Verrier - 42013 Saint- Paris — Imagerie médicale Léonard de Vinci -
Etienne 43, Rue Cortambert - 75016 Paris
A. Mogilany-Di Iorio : Institut
Radiologique Mutualiste - 3, rue Le Verrier - S. Putman : Service de Chirurgie N. Zee : Service de Radiologie B - CHU
42013 Saint-Etienne Orthopédique D - Centre Hospitalier Cochin - 27, rue du Faubourg Saint Jacques -
D. Montagnon : Institut Radiologique Universitaire de Lille, Hôpital Roger Salengro - 75679 Paris Cedex 14
Mutualiste - 3, rue Le Verrier - 42013 Saint- Université Lille Nord de France - 59000 Lille M. Zins : Service de Radiologie, Hôpital
Etienne A. Raymond : Service d’Imagerie Guilloz - Saint-Joseph - 185, rue Raymond Losserand -
G. Morvan : Imagerie médicale Léonard de CHU Nancy - 54000 Nancy 75014 Paris
Vinci - 43, rue Cortambert - 75016 Paris D. Richarme : Service de Radiologie -
M. Notohamiprodjo : Ludwig- Clinique Bois-Cerf - Lausanne, Suisse
Maximilian-University of Munich - Department K. Ripert : Service de Radiologie - Clinique
of Clinical Radiology - Bavaria, Germany Bois-Cerf - Lausanne, Suisse

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 S ommaire
A - Technique, pièges et astuces

Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

E. Lévêque............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15

Les antennes en IRM

G. Bierry................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 27

La gestion des artéfacts en IRM

D. Montagnon, M. Paret, L. Court, J-F. Pouget, A. Mogilany-Di Iorio.................................................................................................................................... 35

Plaidoyer pour une utilisation optimale de l’annulation du signal de la graisse.

À quoi bon la séquence SE T2 avec signal de la graisse ?
B. Vande Berg, J. Malghem, F. Lecouvet, A. Larbi, V. Perlepe, X. Pavard............................................................................................................................... 47

Le contraste : quand, comment et où ?

S. Aubry, C. Peyron, J-P. Nueffer, B. Kastler, M. Runge....................................................................................................................................................................... 57

Utilité des séquences de type DIXON en imagerie musculo-squelettique

H. Guerini, F. Guichoux, V. Vuillemin, G. Morvan, M. Zins, F. Thévenin, J-L. drapé...................................................................................................... 75

B - Ceintures scapulaire et pelvienne

Le piège des calcifications en IRM

V. Vuillemin, H. Guerini, P. Omoumi, P. Mathieu, F. Thévenin, G. Morvan. ............................................................................................................................... 91

IRM positionnelle
N. Theumann, F. Becce, A-F. Humbert-Droz, K. Ripert, D. Richarme. ....................................................................................................................................... 113

Les limites de l’IRM non opacifiée (IRM vs arthro-IRM)

A. Blum, A. Raymond, S. Aptel, S. Lecocq-Teixeira, M. Louis, P. Teixeira............................................................................................................................ 129

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 IRM du plexus lombosacré
J. Hodel, F. Guichoux, M. Zins, X. Leclerc, A. Lacour, A. Créange.......................................................................................................................................... 141

MRI 3D/3T : 3D TSE Sequences in MSK MRI

C. Glaser, A. Horng, D. Theisen, M. Notohamiprodjo............................................................................................................................................................................ 149

C - Rachis et pathologie tumorale

Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

B. Dallaudière, F. Lecouvet, B. Vande Berg, P. Omoumi, V. Perlepe, M. Cerny, J. Malghem, A. Larbi...................................................... 155

IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

F. Lecouvet, A. Larbi, V. Pasoglou, J. Malghem, P. Omoumi, B. Vande Berg....................................................................................................................... 175

Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

O. Hauger, N. Theumann, F. Gallo, F. Cornelis, A. Crombé, D. Verdier, C. Fournier, M-E. Truchetet,
T. Schaeverbeke, N. Amoretti.......................................................................................................................................................................................................................................... 195

Images IRM du rachis et symptômes : les discordances

T. Pham, P. Lafforgue............................................................................................................................................................................................................................................................... 209

IRM et pathologie tumorale : état des lieux

V. Bousson, S. Touraine, I. Genah, B. Hamzé, C. Parlier-Cuau, D. Petrover, J-D. Larédo. ................................................................................. 221

Tractographie : applications potentielles

A. Cotten, E. Lénard, V. Balbi, E. Kermarrec, C. Khalil, J-F. Budzik....................................................................................................................................... 239

IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

A. Feydy, N. Zee, L. Sarazin............................................................................................................................................................................................................................................. 253

Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

J-F. Budzik, G. Lefebvre, M. El Rafei, E. Lénard, M. Azahaf, A. Cotten.............................................................................................................................. 267

Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

P. Teixeira, G. Hossu, J. Mbapte, S. Lecocq-Teixeira, M. Louis, J. Felblinger, A. Blum ......................................................................................... 281

Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

O. Hauger, M. Kind, D. Verdier, F. Cornelis, C. Fournier, N. Amoretti................................................................................................................................ 295

D - Le genou

IRM ostéo-articulaire low cost : que faut-il en penser ?

J-L. Drapé, A. Cotten.............................................................................................................................................................................................................................................................. 315

Œdème médullaire osseux : état de la question

B. Vande Berg, J. Malghem, A. Larbi, V. Perlepe, X. Pavard, F. Lecouvet............................................................................................................................ 323

IRM et cartilage : le point de vue du clinicien à propos du genou

H. Bard................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 333

IRM et cartilage : les réponses du radiologue

P. Omoumi, A. Larbi, B. Dallaudière, V. Perlepe, F. Lecouvet, F. Becce, B. Vande Berg ......................................................................................... 343

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 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien
S. Putman, A. Arnould, Th. Roumazeille, X. Demondion, G. Pasquier.................................................................................................................................... 359

IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

B. Bordet, J. Borne, O. Fantino, C. Journé, J-B. Pialat......................................................................................................................................................................... 373

E - IRM des extrémités

Séquences Ultra Short TE : revue de la littérature des principes et de leurs applications

N. Sans, M. Faruch-Bilfeld, M-A. Bayol, F. Lapègue, H. Chiavassa-Gandois. .................................................................................................................. 395

Gestion des effets d’angle magique sur les tendons

M. Faruch-Bilfeld, F. Lapègue, S. Bakouche, M-A. Bayol, H. Chiavassa-Gandois, N. Sans................................................................................ 401

IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

O. Fantino, J. Borne, B. Bordet, A. Ponsot, C. Journé........................................................................................................................................................................... 409

IRM des doigts : comment optimiser l’examen ?

J-L. Drapé, H. Guerini, R. Campagna, F. Thévenin, A. Feydy.............................................................................................................................................................. 427

Protocoles IRM : consensus de la SIMS

C. Cyteval. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 435

Glossaire.................................................................................................................................................................................................................................................................................... 457

Index.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 459

[Link] 11 30/05/14 16:18:55

[Link] 12 30/05/14 16:18:55
 P réface
Qu’il fut long le chemin de ta formation ! Souviens-toi, ami(e) lecteur, de ce premier jour, de ce premier
moment où, interne, tu as commencé ton parcours initiatique parmi les mystères des énergies X,
ultrasonores et magnétiques. Après les bases techniques, vinrent la séméiologie et la maîtrise des
stratégies diagnostiques voire des actes thérapeutiques. Au bout du chemin, il ne restait plus qu’à
réapprendre la clinique et à écouter tes patients. Et voici que cette année la S.I.M.S nous renvoie
brutalement à la case départ, “de la clinique à la technique”. Quelle mouche a donc piqué le comité
organisateur de cette société nourrie de pluridisciplinarité et de polyvalence des techniques pour nous
imposer 3 jours d’IRM et cette monographie ?

Détrompe-toi, ami lecteur, la S.I.M.S est restée fidèle à ses objectifs. Cette année, elle souhaite te
rappeler que l’IRM est opérateur-dépendante, ni plus ni moins que l’échographie ou la radiologie
conventionnelle. Nos esprits fascinés par la richesse des signaux et l’innocuité relative de l’IRM en
arrivent à s’endormir, bercés par l’illusion de tout voir et tout comprendre grâce aux ronronnements
des gradients. Méfie-toi des recettes toutes faites, du fast-imaging low cost.

Réveille-toi ami(e) lecteur et prête l’oreille aux orateurs et auteurs de cet ouvrage qui vont repousser
un peu plus loin les limites de ton quotidien. Les auteurs de cette monographie te proposent un savant
mélange de trucs et ficelles, d’aspects techniques futuristes ou encore des concepts anciens mais
revisités. La S.I.M.S reste fidèle à ses objectifs : apporter un éclairage original, mais utile aux imageurs
et cliniciens.

Rassembler tant d’informations pratiques dans un ouvrage unique en son genre est un défi que seule
une équipe courageuse pouvait relever. L’énergique comité scientifique constitué par la S.I.M.S a
lancé les grandes lignes de réflexion et s’est entouré d’un large panel d’auteurs. Chacun s’est fait un
point d’honneur à écrire des textes de grande qualité et abondamment illustrés. Et quelle réussite !
Que les maîtres-artisans de l’équipe rédactionnelle soient remerciés avec mention toute particulière
pour Hervé Bard et Frédérique Miot sans qui cette monographie n’aurait pas l’âme de la S.I.M.S.
N’oublions pas l’équipe de Sauramps Médical qui met à notre disposition tout son professionnalisme
pour parachever l’exploit dans les délais.

Bienvenue en cuisine et surtout, bon appétit !

Bruno VANDE BERG

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 Le patient face à l’irm :
Gestion du stress, du risque,
installation

E. Lévêque

Cela sonne comme une évidence, mais comme tées possible afin d’obtenir les meilleures réac-
pour toute imagerie médicale, la finalité de l’IRM tions pour annihiler au mieux ses causes (fig. 1).
est de porter un diagnostic le plus précis possible.
Plusieurs étapes sont nécessaires à cela, dont cer-
taines impliquent directement le patient. De sa
collaboration dépendra la faisabilité de l’examen
et une partie de la qualité de celui-ci.

L’IRM restant pour beaucoup un examen angois-

sant, il est donc essentiel de pouvoir gérer au
mieux le stress du patient, de le diminuer, voire de
l’annuler, pour obtenir une parfaite collaboration
de celui-ci.
Nous savons que cette participation est un élé-
ment prépondérant à la bonne tenue de l’examen
et il est important d’emmener le patient dans cette
Fig. 1 : Cycle de la gestion du stress
direction.
Il faut aussi considérer que l’utilisation d’une
IRM implique certaines contraintes liées à ses dif-
férents composants, comme la puissance du
champ magnétique par exemple ; de ce fait, il est Quelles sont les différentes sources de stress
obligatoire d’annuler tous risques liés à cet exa- lorsque l’on passe une IRM ?
men avec une grande attention.
La peur de l’enfermement reste la source princi-
Enfin, il faut s’appliquer à positionner correcte- pale, celle-ci étant souvent liée à une méconnais-
ment les patients selon des critères de réussite sance de l’examen ou quelques fois à une connais-
bien établis et reproductibles pour faciliter l’inter- sance non comprise, influencée par la vox populi
prétation de l’examen. d’internet ou par la bienveillance d’un “ami”.
L’angoisse du résultat participe également à une
sensation de peur “Faire une IRM, oui, mais si le
Sources de stress résultat est mauvais ?”.
D’ailleurs, attention, certaines configurations
Le stress est universel ; il prend différentes for- d’installation font que le patient peut avoir en vi-
mes, différentes amplitudes, et ses causes sont suel la console de travail et le personnel qui y tra-
multiples ; il demande les réponses les plus adap- vaille au cours de son examen. Or un patient stres-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

sé par le résultat sera attentif à chaque expression Il existe quatre cas de figure :
et à chaque mimique, une attitude neutre sera
donc de mise (fig. 2). 1. Oui et sans appréhension particulière

La situation sera des plus faciles à gérer et de-

mandera juste une attention élémentaire.

2. Non et sans appréhension particulière

Une explication orale du déroulement de l’exa-

men sans rien omettre (tunnel ouvert aux extrémi-
tés, lumineux et ventilé ; poire d’appel pour le
moindre souci en cours d’examen ; examen
bruyant, mais mise en place de protections auditi-
ves musicales ou pas ; contact visuel permanent
du personnel ; possibilité de lui parler entre les sé-
quences ; l’éventualité d’une injection à prévenir
au début de l’examen ; précision du temps global
de l’examen et bien sûr une immobilité totale pen-
dant la durée de celui-ci) devrait suffire au bon dé-
Fig. 2 : Une attitude visible peut influencer le stress du patient roulement de l’examen.

3. Non et avec une réelle appréhension

La lecture du questionnaire de sécurité, parado-
Cette appréhension est souvent liée à la claustro-
xalement, peut donner naissance à une autre sour-
phobie, l’attitude sera dans un premier temps iden-
ce d’angoisse au regard de toutes les questions
tique quant au déroulement de l’examen, mais il est
posées. “Pourquoi tant de contre-indications ?”.
nécessaire d’utiliser un vocabulaire adapté plus ras-
Le bruit, reçu comme une agression extérieure, surant et positif “vous allez y arriver !”, de mettre le
peut aussi être vécu comme un traumatisme. patient dans des conditions de succès ; donc :
Enfin, même si cela n’est pas spécifique à l’IRM,
• de ralentir notre débit de parole dans les expli-
l’éventualité d’une injection peut suffire à générer cations,
un état d’angoisse. En effet, il est assez fréquent • de proposer des solutions comme faire l’examen
que le patient associe l’injection à une éventuelle avec un bandeau sur les yeux, auquel cas il est
gravité de son diagnostic. intéressant de rester en contact physique avec le
patient pendant la translation du lit jusqu’à l’ar-
rêt de celui-ci, translation que l’on prendra soin
Gestion du stress de faire par palier de trente centimètres ce qui
permet une meilleure appréhension de l’entrée
Lorsqu’on installe un patient en cabine, la pre- dans le tunnel,
mière question que l’on doit poser est la suivante : • d’accentuer la ventilation interne du tunnel lors-
Avez-vous déjà passé une IRM ? La réponse condi- que cela est possible (en effet la chaleur peut
tionnera notre façon de l’appréhender. rajouter de l’anxiété),

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 Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

• d’annoncer le temps de chaque séquence et en Pour les autres sources de stress, c’est différent ;
profiter pour l’encourager et le féliciter. lorsqu’il s’agit pour le patient d’une angoisse liée à
- Si son degré de claustrophobie est plutôt moyen l’appréhension du résultat, la gestion de ce stress
comme pour la plupart des patients, en règle est assez difficile, puisque celui-ci est lié à l’inter-
générale cela suffit pour arriver à nos fins. prétation qui vient en fin d’examen. Dans tous les
- Si la claustrophobie est réelle et que nous som- cas, il ne faut surtout pas minimiser cette angois-
mes devant l’impossibilité de faire l’examen, il se, mais comprendre cet état et compatir, tout en
paraît judicieux de ne pas forcer le patient au expliquant que ce stress peut influencer sa colla-
risque de le braquer, mais de dédramatiser son boration de façon négative.
angoisse et souvent sa culpabilité “vous n’êtes
pas le seul” et de lui proposer des solutions Concernant l’injection, il est nécessaire d’expli-
pour faire un nouvel essai. On se retrouve ainsi quer qu’injecter un produit de contraste est une
devant le dernier cas. option d’imagerie supplémentaire au même titre
que les différentes séquences dans un protocole,
afin de ne pas générer d’angoisse de la part du pa-
4. Oui et avec une réelle appréhension tient qui pourrait associer cette injection à la dé-
liée à un échec passé couverte d’une gravité quelconque.

Ce sont les patients les plus difficiles à gérer ; le Pour le questionnaire et le bruit, le plus impor-
sentiment de peur mêlé à une impression d’échec, tant est d’avoir la capacité de répondre aux ques-
voire de culpabilité pour certains, majore l’appré- tions liées à ces éléments. Il est en effet très per-
hension de l’examen. turbant pour un patient de ne pas avoir de répon-
Comme il s’agit d’un second essai, la prise d’un ses à ses questions ; cela peut déclencher indirec-
sédatif en amont peut être préconisée. Il est aussi tement un stress qu’il n’avait vraisemblablement
recommandé de venir accompagné (on s’assure pas prévu.
que l’accompagnant n’est porteur d’aucune contre-
indication pour pénétrer dans la zone magnéti- La notion de bruit ainsi que le questionnaire in-
que) ; la présence dans la salle d’examen d’un tiers troduisent la seconde étape, à savoir les risques
peut participer à rassurer le patient. liés à l’IRM et la gestion de ceux-ci.

Dans certains services, il est possible d’avoir re-

cours à du personnel formé en hypnose [1] qui, Source des risques
par une capacité d’écoute accrue et aussi par une
facilité de parler en évitant les mots susceptibles Les risques en IRM trouvent leurs sources dans
de générer du stress comme douleur ou maladie les caractéristiques techniques spécifiques de
par exemple, arrive à dédramatiser l’examen. l’IRM (fig. 3) auxquelles se rajoutent les risques
liés à l’injection de chélates de gadolinium.
Dans ce quatrième cas de figure, la procédure
d’examen difficile sera de rigueur comme pour la Quels sont ces différents composants pouvant
situation précédente ; et si succès il y a, les félici- générer d’éventuels risques pour le patient ?
tations en fin d’examen sont nécessaires. Avoir
fait l’IRM est une vraie victoire qui permet au pa- La puissance du champ magnétique B0 : celui-
tient de repartir avec un sentiment positif, ce qui ci varie de 0.2 tesla (T) à 3 teslas en application
facilitera grandement son prochain examen. clinique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Vue axiale d’une IRM supraconductrice

Fig. 4 : L’effet missile : un danger à ne pas minimiser

Les appareils sont donc classés selon leur puis-

sance ; en bas champs (≤ 0.2 T) ; en champs La puissance du champ magnétique peut aussi
moyens (≥ 0.2 T et ≤ 1 T) et en hauts champs (≥ 1 induire un phénomène lié à la supraconduction de
T) [2] ; pour mémoire une IRM de 1.5 T a une puis- l’aimant. En effet, pour refroidir la bobine électri-
sance de champ magnétique trente mille fois supé- que qui crée le champ magnétique, il est néces-
rieure au champ magnétique terrestre qui est de saire d’avoir différentes couches de refroidisse-
0.5 gauss (1G = 10⁻⁴T). Cette puissance de B0 en- ment, le cryogène le plus utilisé étant l’hélium. Il
gendre deux types de risques liés à l’attraction est possible, lors d’un dysfonctionnement impor-
magnétique. tant des systèmes de refroidissement, entraînant
Le premier est ce qu’on appelle communément une désactivation brutale de l’aimant, que l’hélium
“l’effet missile”. Lorsque du matériel ferromagné- qui se trouve initialement sous forme liquide passe
tique, libre de tout maintien pénètre dans la zone à l’état gazeux. Dans les procédures d’installation
de sécurité, nommée “ligne des cinq Gauss”, l’ob- des machines, il est bien évidemment prévu que
jet subit une attraction particulièrement intense. cet hélium gazeux s’évapore par un conduit à l’ex-
De plus, la puissance de cette attraction est pro- térieur des locaux, mais dans le pire des cas (bou-
portionnelle à la masse de l’objet (fig. 4) ; il est chon de glace se formant au niveau du conduit),
assez aisé de comprendre que la situation peut l’hélium s’évacue dans la salle, ce qui peut entraî-
être dramatique si cela se fait en présence d’une ner une asphyxie du patient et éventuellement des
personne, patient ou personnel, proche du tunnel brûlures par le froid intense.
de l’aimant.
Le phénomène qui fait passer l’hélium liquide à
L’autre situation concerne le matériel implanta- l’hélium gazeux porte le nom de “Quench”.
ble du patient comprenant des éléments ferroma-
gnétiques. La force magnétique pourrait tout sim- Les ondes de radiofréquences (RF) sont la
plement déplacer ou dérégler l’implant, comme ce deuxième source de risque en IRM ; il s’agit là de
peut être le cas pour des piles cardiaques ou des champs électromagnétiques oscillants. Au cours
clips vasculaires intracrâniens par exemple, et de l’examen, ces impulsions RF déposent une cer-
avoir une incidence gravissime pour le patient. taine quantité d’énergie dans les structures tissu-

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 Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

laires choisies. Il est alors possible que les tissus très rapidement. Cette alternance rapide du cou-
subissent un échauffement par élévation de leur rant provoque l’entrechoc des bobines de gradient
température locale (cet échauffement est le plus qui génère des vibrations à l’origine du bruit spé-
intense à la surface de la peau). cifique des IRM [3]. Lors de l’utilisation de certai-
nes séquences, le bruit émis par les gradients peut
On peut contrôler cette élévation par le Taux dépasser 99dBA au centre de l’aimant.
d’Absorption Spécifique (Specific Absorption
Rate=SAR), cette valeur se mesurant en Watts par Ces commutations sont aussi à l’origine d’éven-
kilogramme. tuelles stimulations nerveuses à la périphérie du
corps en raison du courant induit dans les fibres
Avant le début de chaque examen, l’ordinateur nerveuses. Classiquement, le patient peut se
calcule le niveau d’échauffement et règle les possi- plaindre d’une sensation de picotement, le plus
bilités des paramètres d’acquisition. Ce calcul est souvent au bout des doigts. Dans certaines sé-
basé en partie sur le poids du patient d’où l’impor- quences de type Echo Planar Imaging (EPI), les
tance de le noter correctement. Les ondes RF peu- taux de commutation sont tellement rapides qu’il
vent aussi élever la température du tunnel. Il exis- peut y avoir aussi des sensations de contractions
te donc un capteur dans celui-ci qui surveille la musculaires. Sur certaines IRM, il existe diffé-
température de l’aimant pendant les acquisitions rents niveaux de fonctionnement des gradients, le
afin de contrôler le réchauffement des parois. Les mode clinique en niveau 1, admissible à tous les
risques d’échauffement du patient peuvent surve- patients, et le niveau 2, qui permet une augmenta-
nir de différentes façons, par exemple s’il est por- tion des sorties de gradients et l’utilisation maxi-
teur de vêtements humides, ou bien lorsqu’il y a male de toutes les séquences ; ce mode niveau 2
contact entre la peau et l’antenne corps, ou encore ne sera pas utilisé pour les enfants et les femmes
au point de contact de certaines parties du corps enceintes.
lorsque celles-ci forment une boucle électrique. La
présence de dispositifs ou d’objets métalliques Pour en finir avec les sources de risque en IRM,
peut également générer un changement de tempé- il est bon de parler des risques liés au produit de
rature au cours de l’examen. En effet, les courants contraste injectable que sont les chélates de gado-
induits pendant les acquisitions peuvent rendre linium. Comme pour tout produit de contraste, il
les éléments métalliques suffisamment chauds existe des effets indésirables ; ceux-là sont géné-
pour provoquer des échauffements, voire des brû- ralement de faible intensité et transitoires, mais
lures. Il conviendra donc de suivre certaines règles certains peuvent entraîner des complications plus
de sécurité. importantes à plus ou moins court terme et d’autres
à plus long terme comme la fibrose néphrogéni-
Enfin, concernant les structures propres de que systémique (FNS).
l’IRM, la dernière source de risque concerne les
gradients de champ magnétique. Le travail princi-
pal de ces gradients est de coder spatialement le Gestion des risques
signal pendant les acquisitions. Ils sont à l’origine
de deux phénomènes qui peuvent engendrer des Dans la plupart des services IRM, il existe des
désagréments pour le patient. moyens de communication en amont de l’examen,
comme des affiches, voire des vidéos, positionnées
Pour coder le signal, les gradients vont commu- en salle d’attente, qui ont pour but de sensibiliser
ter, c’est-à-dire qu’ils vont s’activer et se désactiver le patient dès son arrivée dans le service.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Lors de l’accueil, le patient doit remplir un ques- exemple, s’agit-il d’un patient insuffisant rénal sé-
tionnaire (fig. 5) qui se doit d’être le plus exhaustif vère (clairance inférieure à 30 ml/mn), transplanté
possible incluant les contre-indications absolues hépatique ou en attente de cette transplantation ?
(pace-maker, implant magnétique cochléaire, etc.) s’agit-il d’une femme enceinte ? en cours d’allaite-
les contre-indications relatives (prothèse articu- ment ? ou encore le patient est-il sujet aux aller-
laire, valve cardiaque, dispositif transdermique, gies ? Il est demandé au patient de répondre à cha-
etc.). Il doit aussi permettre de prendre connais- que question, puis de dater et signer le document
sance de données physiologiques du patient ; par qui sera archivé par la suite.

Fig. 5 : Un interrogatoire écrit, daté et signé garantit une sécurité supplémentaire.

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 Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

Lors de la mise en cabine, le technicien contrôle Après s’être affranchi de tout problème suscep-
le document et veille à savoir si tout a été compris, tibles de perturber l’examen, on passe à la mise en
puis il indique au patient quels sont les différents place du patient, et l’on prend soin de placer des
objets qu’il doit quitter et les effets qu’il peut gar- coussins non conducteurs entre le tunnel et le pa-
der. Cette étape est importante, puisque c’est à cet tient si celui-ci touche les parois (fig. 6). On veille
instant qu’un oubli peut avoir une incidence re- à ne pas créer de boucles électriques en croisant
grettable. Il faut penser à faire retirer les bijoux les jambes par exemple pour éviter tout risque
même en or, les radiofréquences par courant in- d’échauffement, voire de brûlure. Enfin, pour évi-
duit pouvant chauffer le métal même si celui-ci ter tous risques auditifs, la protection des oreilles
n’est pas ferreux. se fait par des bouchons d’oreilles qui doivent
fournir une atténuation de 29dBA minimum ou
En présence d’une réponse positive aux contre- par un casque musical ayant la même valeur d’at-
indications absolues, bien évidemment l’examen ténuation.
sera annulé. S’il s’agit d’une réponse positive aux
contre-indications relatives, la décision de faire
l’examen se prendra avec les précautions nécessai-
res. Concernant les différents clips chirurgicaux,
valves cardiaques, etc. Il existe différents supports
pour connaître leurs compatibilités en fonction de
la puissance du champ magnétique utilisé (docu-
ments écrits, sites internet). S’il existe le moindre
doute, il est préférable d’annuler l’examen.

C’est aussi à la lecture du questionnaire que la

gestion de l’injection se fera, au regard des répon-
ses sur la valeur de la clairance de la créatinine,
sur l’allaitement, sur les allergies et sur l’âge du
patient.

Pour le cas particulier d’une femme enceinte,

bien que rien ne soit vraiment défini, l’examen
sera évité pendant les trois premiers mois de gros- Fig. 6 : La mousse posée entre le patient et l’aimant évite
sesse. Cependant, le rapport bénéfice-risque in- tout risque de brûlure.

fluence la décision de faire ou ne pas faire l’exa-

men. L’injection est totalement prohibée au cours
de la grossesse sauf cas de force majeure. Dans
tous les cas, le mode niveau 1 d’énergie des gra-
dients de champ magnétique sera appliqué. On Pour éviter une accidentelle désactivation bru-
demande aux patientes en cours d’allaitement de tale de l’aimant, le taux d’hélium est contrôlé à
suspendre celui-ci pendant 24 heures après l’injec- distance par les constructeurs de façon journaliè-
tion. Une attention particulière sera portée aux re. Cependant, cette désactivation de l’aimant peut
sujets âgés du fait d’une fonction rénale souvent et doit se faire volontairement lorsqu’il existe un
amoindrie, nécessitant un dosage de la clairance risque majeur pour le patient ou toute autre per-
de la créatinine sanguine. sonne présente sur les lieux.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Installation du patient nement du patient et le positionnement des cou-

pes dans un second et troisième temps, iront dans
L’installation est le dernier acte pour lequel le le sens de la meilleure imagerie, et que celle-ci
patient est entièrement partie-prenante. Il s’agit contribuera à l’élaboration d’un diagnostic perfor-
d’un élément crucial pour pouvoir optimiser au mant.
mieux les examens, les rendre plus faciles à tech-
niquer et surtout plus reproductibles grâce à des Décrire l’ensemble des incidences pour chaque
critères de réussite bien définis. De plus, il est très articulation dans un seul article est une gageure
important de positionner le patient le plus confor- qui paraît très difficile, mais il est fort possible
tablement possible, en fonction, bien entendu, des d’accréditer la thèse qui relie intimement une bon-
obligations de résultat que l’on doit obtenir et de ne prescription à une bonne technique d’examen
nos contraintes techniques. (choix d’antenne, choix du positionnement, choix
des séquences) par un exemple.
“Un patient qui lutte pour ne pas bouger est un
patient qui va bouger !”. Cette vérité n’est pas sans Une anatomie corrobore parfaitement cet ada-
intérêt, car elle implique que pour faire une l’IRM ge : la main.
ostéo-articulaire de bonne qualité, il est obligatoi- Cet examen se fait dans la plupart des cas en
re d’avoir à disposition des sacs de sable ou de fa- décubitus ventral, le bras tendu au-dessus de la
rine relativement lourds (2 à 3 kg), de nombreuses tête (position “superman”) quel que soit le choix
cales, des sangles, plaquettes en bois ou en plexi- d’antenne. Il faut veiller à l’horizontalité du bras
glas, des abaisse-langues (IRM du pouce) et bien pour éviter une éventuelle cassure au niveau des
sûr du sparadrap. poignets et rendre l’analyse du plan coronal moins
facile (fig. 7). Ensuite, la prescription va orienter le
L’IRM ostéo-articulaire a cette particularité sin- choix d’antenne et la façon dont la main sera posi-
gulière, qu’il existe un positionnement, voire plu- tionnée.
sieurs, pour chaque articulation ou chaque seg-
ment. Nous connaissons tous l’importance des in-
cidences de radiologie conventionnelle dans l’éla-
boration du diagnostic. Il est assez curieux que
depuis le début de l’IRM, très peu d’ouvrages par-
lent du positionnement spécifique du patient en
IRM ostéo-articulaire, laissant aux différents utili-
sateurs le choix de leur propre positionnement
sans qu’il ne soit établi des critères de réussite
bien définis permettant de reproduire une inciden-
ce identique quel que soit le site. Or il paraît évi-
dent que ces critères de réussite sont le gage d’un
bon positionnement [4]. Ce qui implique d’être
guidé le plus précisément possible par la demande
Fig. 7 : La rectitude de l’ensemble “doigt, poignet, avant-
d’IRM qui suit l’examen clinique. Ainsi, le choix bras” permet une analyse plus performante dans le plan
d’antenne dans un premier temps, que le position- coronal.

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 Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

Définissons cinq prescriptions par exemple :

• IRM de la main pour recherche de polyarthrite
rhumatoïde.
• IRM du troisième doigt de la main pour re-
cherche de rupture du tendon fléchisseur.
• IRM du deuxième doigt de la main pour re-
cherche de rupture du tendon fléchisseur.
• IRM du quatrième doigt pour lésion ligamen-
taire de l’articulation interphalangienne P2/P3.
• IRM du pouce pour recherche de lésion de
Stener.

Fig. 8 : Une planchette est indispensable pour permettre un

Chacune de ces prescriptions oriente le choix de bon positionnement de la main.
l’antenne ; pour les trois premiers cas, nous irons
sur une antenne suffisamment grande pour analy-
plan. Pour se faire, il faut une parfaite rectitude du
ser l’ensemble de l’anatomie (antenne genou par
troisième doigt qui doit être parallèle au radius et
exemple) ; pour les deux derniers cas, nous nous
à l’ulna. L’étude sagittale se fera alors en coupes
orienterons vers une antenne plus petite et spécifi-
fines (1.5 mm). Là encore, il n’y a pas de difficulté
que (antenne poignet par exemple avec une
majeure, mais de la rigueur toujours (fig. 9).
meilleure qualité d’image).

Le choix d’antenne fait, il y aura autant de posi-

tionnements différents qu’il y a de prescriptions.

Pour l’IRM de la main avec recherche d’une po-

lyarthrite rhumatoïde, nous analysons principale-
ment les articulations carpométacarpiennes et mé-
tacarpophalangiennes. Dans ce cas, le positionne-
ment de la main n’a pas de particularité, l’ensem-
ble des doigts sont joints, main bien à plat sur un
support dur (fig. 8). C’est l’incidence la plus facile
et qui ne demande que la rigueur du positionne-
ment de départ (“superman” et bras horizontal).

Pour l’étude du tendon fléchisseur ou extenseur

d’ailleurs, la technique étant identique, le posi-
tionnement variera en fonction du doigt analysé.

S’il s’agit de l’étude du troisième doigt, nous

sommes dans le même cas de figure que pour la
main, à une différence près. L’analyse du tendon
fléchisseur demande un premier plan de coupe en
sagittal et il est donc essentiel d’obtenir l’ensem- Fig. 9 : Le 3e doigt parallèle au radius et à l’ulna est un
ble du tendon sur une ou deux coupes dans ce excellent critère de réussite de bon positionnement.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

L’analyse du fléchisseur du deuxième doigt ira sur une antenne haute résolution, pour avoir
(considérez que la réflexion qui va suivre concer- une imagerie de très haute qualité. L’étroitesse de
ne aussi le quatrième et cinquième doigt en l’adap- ces antennes peut rendre plus délicate l’installa-
tant à leur angulation) présente quelques difficul- tion du patient selon la largeur de sa main. Si dans
tés. En effet, nous pouvons observer que la recti- la majorité des cas, la main est mise en position
tude du tendon de P3 jusqu’au canal carpien n’est avec le pouce sous l’index (fig. 11), il arrive que
pas naturelle, celui-ci présentant deux angulations l’on soit obligé de sortir le pouce de l’antenne (fig.
(fig. 10a). Dans un premier temps, il faudra orien- 12) et quelques fois même de choisir une antenne
ter la portion métacarpienne du tendon parallèle à plus grande. Mais dans tous les cas, il faut dans
l’axe radius/ulna (fig. 10b), puis de cette position, un premier temps privilégier la meilleure antenne
aligner la portion phalangienne dans le même axe disponible, et si et seulement si, il y a impossibi-
(fig. 10c) ; ainsi nous obtenons un alignement par- lité d’utiliser celle-ci, on peut se diriger vers un
fait du tendon dans toute sa longueur et le plan autre choix.
sagittal en coupes fines permettra son analyse de
façon satisfaisante.
Enfin, le pouce est peut-être le segment anato-
mique le plus subtil à installer, puisqu’il va falloir
L’étude d’une lésion ligamentaire latérale se fait donner une rectitude à celui-ci pour permettre une
principalement en coupes fines (1.5 mm) corona- analyse performante de la colonne du pouce dans
les et en coupes axiales ; il faut donc veiller à po- le plan sagittal et dans le plan coronal. Il est alors
sitionner les doigts bien à plat pour éviter une indispensable d’avoir à disposition un abaisse-lan-
éventuelle flexion et rendre le plan coronal plus gue et du sparadrap pour positionner correcte-
difficile à lire. La préférence du choix d’antenne ment le patient (fig. 13a,b).

a b c
Fig. 10 : Pour certaines indications, il faudra plusieurs étapes pour un bon positionnement.

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 Le patient face à l’IRM : gestion du stress, du risque, installation

Fig. 12 : Position des doigts, pouce hors de l’antenne

Fig. 11 : Position des doigts, pouce dans l’antenne.

a b
Fig. 13 a b : L’abaisse-langue est un élément indispensable au positionnement du pouce.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Une fois bien fixé, nous positionnerons le pouce Il est de notre intérêt de bien veiller à optimiser
de profil placé sous l’index (fig. 14) dans une an- l’installation du patient, ce qui rendra les trois éta-
tenne haute résolution. Le positionnement sera pes suivantes (positionnement des coupes, choix
optimisé par rapport à la couverture de champ de des séquences et enfin interprétation) beaucoup
vue que propose l’antenne pour améliorer la qua- plus faciles à gérer sans se perdre dans des multi­
lité de saturation de graisse. obliquités, en négociant parfaitement les artéfacts
et enfin en respectant les critères de réussite asso-
ciés à chaque positionnement, ce qui nous rappro-
che de ce qui se fait depuis fort longtemps en ra-
diologie conventionnelle.

Conclusion

L’arrivée de nouvelles antennes de plus en plus

performantes, la multiplication des séquences per-
mettant un diagnostic plus pointu, la spécialisa-
tion de l’imagerie ostéo-articulaire avec des ma-
chines spécialisées ou encore dédiées à cette spé-
cialité nous confortent dans l’idée qu’il est néces-
saire de montrer la plus grande rigueur dans la
Fig. 14 : Toujours choisir l’antenne la plus performante, ici la réalisation d’une bonne imagerie musculo-sque-
largeur de main permet l’utilisation d’une antenne extrémité
haute résolution lettique ; cela passe par les six étapes que com-
porte un examen IRM :
• Gestion du stress
Au regard de ces différents exemples, il est aisé • Gestion des risques
de comprendre le bien-fondé d’une bonne indica- • Positionnement du patient
tion d’examen avec le plus de précision possible. • Placement et choix des plans de coupes
Le positionnement du patient a un impact énorme • Choix des séquences
puisqu’il conditionne la qualité des images, mais • Interprétation
aussi la rapidité d’examen qui a son importance
comme nous venons de le voir avec l’imagerie de Si comme le disait le philosophe Alain “Savoir
la main où la position “superman” n’est pas forcé- c’est comprendre comme la moindre des choses
ment la position la plus confortable qui soit. Il per- est liée au tout”, nous pouvons dire que “Savoir
met aussi de s’affranchir de quelques artéfacts faire une IRM c’est comprendre comme chaque
néfastes comme l’angle magique. étape de l’examen est essentielle au résultat.”

Références

[1] S. LEROUGE. “Voyage en hypnose” Revue Manip Info [3] CHELLE C, DILLENSENGER JP. Guide d’IRM en pratique
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[2] KASTLER B, VETTER D, PATAY Z, GERMAIN P. Comprendre [4] LEVEQUE E. Techniques d’IRM Ostéo-articulaire. Installation,
l’IRM. Manuel d’auto-apprentissage. Réalisation, Mode d’emploi.

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[Link] 26 30/05/14 16:19:01

 “Les antennes en IRM”

G. Bierry

Pourquoi utilise-t-on des noyé dans le bruit (fig. 1). L’objectif principal d’une
antennes en IRM ? antenne est ainsi d’obtenir le meilleur rapport si-
gnal/bruit (RSB) possible, et ce de manière homo-
Les antennes sont des bobines permettant gène au sein d’un volume contenant la totalité de
l’émission des ondes de radiofréquence dans les l’organe à étudier (facteur qualité de l’antenne)
tissus et la réception du signal. Si certaines anten- (fig. 2). Le rôle de l’antenne dans la machinerie
nes commercialisées sont à la fois émettrices et IRM est fondamental, à l’image d’un objectif dans
réceptrices, la plupart de celles que nous utilisons un appareil photo, et le choix d’une antenne de
en pratique sont réceptrices uniquement. Comme géométrie adaptée et de qualité est une des clés de
le signal RMN est extrêmement faible, l’utilisation la réalisation d’examens de qualité pour des du-
d’antennes au plus proche de l’organe est indis- rées d’exploration raisonnable.
pensable pour récupérer du signal qui ne soit pas

Fig. 1 : Rôle des antennes en IRM : amélioration progressive du RSB sur une coupe pondérée en T2 d’une tomate avec réception
uniquement par l’antenne “body” (A), par l’antenne “spine” (B), et par l’antenne “spine” associée à l’antenne “torso” (C).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 2 : Coupe axiale pondérée T1 au niveau du coude : amélioration significative du RSB entre la réception du signal par l’an-
tenne “corps” (A) et la réception par une antenne adaptée (B), à temps d’acquisition identique.

Les différents types Antennes de volume

d’antennes
Les antennes de volume englobent le plus sou-
Une antenne n’est rien d’autre qu’une bobine à vent complètement la région anatomique (tête par
circuit capacitif-résistif accordé à la fréquence de exemple) qu’elles explorent [4]. Le gold-standard
Larmor. Historiquement, il existe 2 géométries d’antenne volumique est la géométrie “birdcage”
d’antennes : les antennes en forme de boucle uni- composée de boucles reliées par des “pistes” orien-
que dites “antennes de surface” et donc capables tées dans l’axe de B0 [4]. Ces antennes ont l’avan-
de réaliser une réception localisée du signal et les tage d’obtenir un signal homogène sur tout le vo-
antennes dites “de volumes” présentant une géo- lume exploré aussi bien en émission qu’en récep-
métrie en cage d’oiseau, ou “birdcage”, adaptées à tion. Cependant, cette conception géométrique ne
la réception d’un signal en provenance de tout un propose pas un RSB (rapport signal sur bruit) op-
volume [1, 2]. Cette dernière configuration est ac- timal. Ainsi, pour la réception du signal, les anten-
tuellement en déperdition au profit d’une géomé- nes de volume sont à présent remplacées par une
trie volumique combinant et associant plusieurs géométrie combinée d’antennes de surface en
antennes de surfaces à circuits indépendants et configuration réseau phasé.
permettant à la fois la réception d’un volume com-
plet tout en bénéficiant d’un rapport signal sur Cependant, il existe dans toutes les unités IRM
bruit augmenté : on parle alors de configuration une antenne de volume “corps”, non visible, inté-
en réseau phasé à plusieurs canaux [3]. grée dans le tunnel par les constructeurs. Son rôle

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[Link] 28 30/05/14 16:19:01

 “Les antennes en IRM”

premier est l’émission homogène de l’onde RF sur est la taille limitée du volume explorable, avec une
un volume important (50 x 50 x 50 cm3), on parle chute rapide du signal en profondeur (fig. 4) [2, 5],
d’ailleurs de “bobine RF”. Elle est utilisée en émis- ce qui induit aussi des performances moindres
sion pour toutes les acquisitions réalisées avec des pour la saturation de la graisse.
antennes dédiées à la réception. L’antenne “corps”
n’est employée en réception que pour les coupes
de repérage ou pour la réalisation d’images du
tronc chez des personnes dont la corpulence ne
permet pas la mise en place d’antennes thoraco-
abdomino-pelviennes.

Antennes de surface

Les antennes de surface sont uniquement récep-

trices, l’antenne “corps” intégrée à l’aimant est
alors utilisée pour l’émission. Leur géométrie est
étudiée pour épouser au plus près la structure à
Fig. 4 : Représentation schématique d’une antenne de sur-
explorer (antennes souples, circulaires “loop”, en- face : la réception du signal chute rapidement en profondeur
docavitaires, etc.) (fig. 3). des tissus.

De cette proximité découlent deux avantages

majeurs : le signal recueilli est important et le bruit La géométrie de l’antenne de surface sera choi-
est limité. Le RSB des antennes de surface est ain- sie selon les besoins : une antenne de plus petite
si élevé, ce qui permet, d’une part, l’exploration de taille offre un rapport S/B élevé en superficie per-
structures de petite taille qui par définition produi- mettant potentiellement l’accès à une résolution
sent spontanément peu de signal, et d’autre part, spatiale élevée, mais sur une profondeur d’explo-
l’acquisition de voxels réduits (matrice élevée, ration plus réduite.
coupes fines), offrant une haute résolution spatia-
le. L’inconvénient majeur des antennes de surface
Antennes en réseau phasé

Les antennes en réseau phasé à plusieurs ca-

naux représentent un progrès majeur dans l’équi-
pement IRM et sont les antennes utilisées à pré-
sent en routine par chacun d’entre nous (genou,
poignet, épaule, cheville, etc.) [6, 7].

Ces antennes combinent les avantages du RSB

des antennes de surface et la possibilité d’explora-
tion d’un champ de vue large des antennes de vo-
lume [8]. Elles sont composées de plusieurs anten-
nes de surface de petite taille, se chevauchant en
Fig. 3 : Antenne de surface circulaire (“loop”). respectant des règles géométriques précises, re-

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[Link] 29 30/05/14 16:19:02

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

groupées dans un unique support (fig. 5). Chacune

de ces antennes couvre une partie de la structure
explorée et envoie le signal correspondant de cette
zone dans un canal distinct. Les différents signaux
sont assemblés pour reconstruire l’image de l’en-
semble de la structure (en “réseau”) [9]. Dans les
modèles cliniques, le nombre des canaux varie en-
tre 4 et 32 et l’architecture de l’antenne la destine
à une zone explorée spécifique (genou, épaule,
poignet, etc.) (fig. 6). Certaines de ces antennes
sont flexibles, et peuvent être sanglées autour des
articulations pour remplacer des antennes dédiées
Fig. 7 : Antenne en réseau phasé “flex”, souples de différen-
(fig. 7 & 8). De plus, des éléments en réseau phasé tes tailles.

Fig. 5 : Représentation schématique d’une antenne en ré-

seau phasé. Plusieurs antennes de surface superposées sont
groupées dans un support. Le signal de chaque détecteur est
capté dans un canal dédié (ici 4 canaux, de 1 à 4) et l’ensem- Fig. 8 : Les antennes “flex” peuvent être adaptées et sanglées
ble est combiné pour reconstruire l’image globale. sur les articulations.

Fig. 6 : Exemple d’antennes en réseau phasé “genou” (A), “poignet” (B) et “épaule” (C).

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[Link] 30 30/05/14 16:19:06

 “Les antennes en IRM”

peuvent être directement intégrés à la table pour profondeur d’exploration rendant ainsi l’image
l’exploration de la partie dorsale du patient (an- inhomogène [11]. Néanmoins, cet aspect peut
tenne “spine” pour colonne vertébrale par exem- être corrigé au niveau logiciel pour offrir un ren-
ple) (fig. 9). Bien que ce type d’antennes soit cali- du homogène après traitement (filtres de norma-
bré exclusivement pour la réception du signal, des lisation), ce qui prolonge légèrement le temps de
configurations émettrices/réceptrices se sont dé- reconstruction.
veloppées surtout sur des unités 3T afin de per-
mettre de limiter le taux d’absorption spécifique
(TAS ou SAR = Specific Absorption Rate). Quelle antenne choisir ?

Un avantage des systèmes en réseau phasé multi- Les antennes en réseau phasé sont à privilégier,
canaux est d’accéder aux techniques d’acquisitions en raison de leur RSB important. Le choix est alors
parallèles (SENSE, SMASH, GRAPPA) permettant simplifié, car évident lorsqu’on dispose d’une géo-
la réduction des durées d’acquisition, ou l’amélio- métrie dédiée : antenne “poignet”, antenne “épau-
ration de la résolution à temps constant [10]. le”, antenne “cheville”, etc. Cependant, disposer
d’un large panel d’antennes dédiées représente un
L’augmentation du nombre de canaux n’est pas coût non négligeable. En cas de non-disponibilité
forcément associée à une meilleure performance d’une antenne dédiée, des antennes souples de
de l’antenne ; en effet, la multiplication des élé- type “flex” peuvent être utilisées (fig. 8). Certains
ments oblige à réduire leur taille, ce qui augmen- cas peuvent nécessiter des installations plus parti-
te le RSB en périphérie, mais limite fortement la culières, en voici quelques exemples.

A B

Fig. 9 : Antenne en réseau phasé “spine” directement inclus

dans la table d’examen. La disposition des différents éléments
(S1, S2, S3, etc.) est indiquée (A) (flèches). Les différents élé-
ments sont visibles sur une reconstruction volumique du scan-
ner de l’antenne (B) (flèches).

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[Link] 31 30/05/14 16:19:07

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Main et poignet L’exploration simultanée des mains et des poi-

gnets dans les bilans de rhumatismes inflamma-
L’exploration de la main ou du poignet isolément toires peut être problématique, car la couverture
se fait aisément avec une antenne “poignet”, voire depuis le poignet jusqu’aux articulations métacar-
une antenne de surface de type “flex”. Le patient pophalangiennes en une acquisition est souvent
est installé en position “superman” en décubitus impossible avec une antenne poignet sans reposi-
ou procubitus selon sa tolérance (fig. 10). Certai- tionner le patient. Une solution possible est de réa-
nes antennes de plus petite taille sont même dé- liser l’acquisition des deux mains placées dans
diées à l’exploration des doigts. une antenne “tête” ou “genou” (fig. 11).

Fig. 10 : Différentes installations d’une antenne poignet. L’antenne peut être posée directement au milieu de la table, avec le pa-
tient installé sur un coussin soit en décubitus (A) soit en procubitus (B). Des slots permettent également de fixer l’antenne le long
de la table, mais l’éloignant de l’isocentre de l’aimant ce qui génère potentiellement des pertes d’homogénéité.

Genou

Dans l’immense majorité des cas, l’antenne “ge-

nou” dédiée est utilisée (fig. 12). Chez certains pa-
tients obèses, le genou peut être trop volumineux
pour rentrer dans ce type d’antenne fermée, et une
antenne souple de type “torso” avec emploi simul-
tané de l’antenne “spine” peut la substituer. Il en
est de même des patients présentant un flessum
irréductible du genou, par exemple secondaire à
Fig. 11 : Installation pour l’exploration simultanée des une lésion méniscale (fig. 13).
poignets et mains dans les rhumatismes inflammatoires.
Le patient est confortablement calé sur un coussin sous
les épaules.

32

[Link] 32 30/05/14 16:19:08

 “Les antennes en IRM”

Fig. 12 : Installation habituelle pour l’exploration du genou

dans l’antenne à réseau phasé dédiée “genou”.
Fig. 14 : Installation pour l’exploration de la colonne lombai-
re ou du bassin. La détection peut être assurée par l’antenne
“spine” incluse dans la table, l’ajout d’une antenne “corps
torso” permet d’améliorer le RSB.

L’avenir des antennes

Plusieurs nouveaux types d’antennes sont en

phase de développement ou d’évaluation. L’aug-
mentation du nombre de canaux semble être favo-
risée par les constructeurs avec l’apparition d’an-
Fig. 13 : Installation avec une antenne torso en cas de fles-
sum du genou. tenne à plus de 32 canaux, mais qui nécessite
d’importantes ressources électroniques et infor-
matiques [8, 12]. Les antennes réceptrices/émet-
trices vont se développer, principalement sur les
unités 3T et au-delà, en raison d’une réduction du
Colonne vertébrale SAR et d’une réduction des temps d’acquisition
[13]. Des expériences avec des antennes refroidies
L’exploration de la colonne vertébrale peut être à l’oxyde d’azote ont montré une amélioration du
réalisée avec l’antenne “spine” intégrée à la table, RSB, mais avec des contraintes techniques qui li-
mais sera améliorée, chez les patients peu corpu- mitent encore actuellement leur impact en routine
lents, par l’emploi simultané d’une antenne de clinique [14]. Enfin, une des pistes pour l’avenir
type “torso” disposée sur la face ventrale du pa- des antennes sont les réceptions bi-noyaux, com-
tient, permettant des coupes axiales homogènes et me par exemple H/Na permettent l’exploration si-
un meilleur RSB. Cette configuration est égale- multanée de 2 informations biologiques. Ce type
ment bien adaptée pour l’imagerie du bassin et ce d’antenne apparaît notamment intéressant pour
quel que soit le morphotype du patient (fig. 14). l’évaluation du cartilage [15].

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[Link] 33 30/05/14 16:19:08

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Conclusion qui se poursuit encore actuellement : le bon choix

d’une antenne, et la rigueur de son positionnement
Les antennes sont un élément clé de la machine- au niveau de l’organe à étudier sont essentiels à
rie IRM et font l’objet d’un développement constant l’obtention d’images de qualité.

Références

[1] Hartzman S, Gold RH, Bassett LW. 1.5-T surface-coil [10] Kreitner KF, Romaneehsen B, Krummenauer F,
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[2] Beltran J, Noto AM, Mosure JC, Weiss KL, Zuelzer nance imaging of the knee using a parallel acquisition technique
W, Christoforidis AJ. The knee: surface-coil MR imaging at (mSENSE): a prospective performance evaluation. European ra-
1.5 T1. Radiology 1986; 159: 747-51. diology 2006; 16: 1659-66.

[3] Link TM. MR imaging in osteoarthritis: hardware, coils, and [11] Parikh PT, Sandhu GS, Blackham KA, et al. Evaluation
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[4] Peterson DM, Carruthers CE, Wolverton BL, et al. roradiology 2011; 32: 365-73.
Application of a birdcage coil at 3 Tesla to imaging of the human
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Journal of magnetic resonance imaging. JMRI 2012; 35: 441-8.
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[14] Kwok WE, You Z. In vivo MRI using liquid nitrogen cooled
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Kliot M, Filler AG. Brachial plexus: MR imaging with a dedi-
cated phased array of surface coils. Radiology 1997; 203: 286-9.

34

[Link] 34 30/05/14 16:19:09

 La gestion des artéfacts en IRM

D. Montagnon, M. Paret, L. Court, J.F. Pouget, A. Mogilany-Di Iorio

Les mécanismes mis en jeu lors de la fabrication Méthodologie générale

de l’image IRM induisent de multiples interféren-
ces qui modifient l’image et que nous devons ap- Elle englobe tous les moyens mis en œuvre pour
prendre à connaître pour mieux les maîtriser. obtenir le résultat final. Elle est appliquée pendant
toute la prise en charge d’un patient dans un ser-
vice d’IRM, de la prise de rendez-vous à son dé-
Rappels part du service après avoir réalisé son examen.
Cela passe par une programmation adaptée de
Principe de l’IRM l’examen, une vérification des contre-indications
en amont, une prise en charge administrative res-
L’IRM est une technique d’imagerie basée sur pectant les règles d’identito-vigilance nécessaires
des propriétés physiques décrites en Résonance au bon archivage des données radiologiques, une
Magnétique Nucléaire (RMN). Elle utilise le prin- préparation adaptée du patient en fonction de son
cipal constituant du corps humain, l’eau et plus état, de ses antécédents et de l’organe étudié, le
particulièrement le proton d’hydrogène 1H qui, choix optimal du matériel en fonction du morpho-
soumis à des ondes électromagnétiques, restitue type du patient, de l’indication, du souhait radiolo-
un signal RMN mesurable. Ce signal est alors trai- gique, le choix judicieux des séquences d’acquisi-
té pour fabriquer l’image IRM. tion (techniques de séquences, pondérations,
plans d’acquisition). Ces prérequis permettent au
radiologue de disposer de tous les éléments indis-
Apprentissage et ouvrages de base pensables à l’analyse des images.

Pour bien comprendre l’IRM [1], il faut écouter

le chant des protons [2], avancer pas à pas [3], ob- Système IRM
server l’image finale [4], prérequis indispensables
à l’analyse de l’image et à la validation de son po- L’aimant
tentiel clinique. Cette liste non exhaustive d’ouvra-
ges permet d’appréhender de façon didactique les L’aimant est le constituant de base de notre sys-
différents aspects élémentaires de cette technique tème. Le champ magnétique principal Bo est gé-
d’imagerie. L’apprentissage doit d’abord passer néré dans la majorité des cas par une bobine ren-
par la maîtrise de l’outil technologique, d’ailleurs due supraconductrice grâce à un agent réfrigérant,
souvent à l’origine des artéfacts. Comme un cliché l’hélium liquide. Ce type d’aimant permet l’obten-
de radiographie conventionnelle, l’image IRM doit tion d’un champ magnétique stable et intense. De
répondre à des critères de qualité. nombreuses équipes travaillent actuellement sur

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[Link] 35 30/05/14 16:19:09

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

des bobinages différents nécessitant un autre type qui renvoie un signal capté par une antenne récep-
de réfrigérant. Ces travaux sont motivés par la ra- trice. Le signal acquis est traité afin d’obtenir un
reté de l’hélium à l’état naturel. document interprétable : l’image IRM.

La caractéristique principale de cet aimant est Ces dernières années ont vu une augmentation
son homogénéité assurée par des méthodes passi- significative du nombre d’éléments de réception
ves (shimming par adjonction de plaques de fer dans le champ d’acquisition, permettant ainsi
doux) et méthodes actives (shimming par de peti- d’augmenter considérablement la résolution spa-
tes bobines électromagnétiques placées dans tiale et temporelle des images.
l’aimant). La majorité des systèmes disposent
d’une intensité de champ de 1.5T ; les systèmes 3T
ne sont plus réservés aux équipes de recherche et Système informatique
commencent à se développer en montrant leur in-
térêt en routine clinique. Mais ils génèrent aussi Un système informatique puissant permet de
plus d’artéfacts ! contrôler la mise en place de ces différents para-
mètres au cours d’une acquisition, de traiter le si-
gnal acquis, et de visualiser, post-traiter, archiver
Système de Gradients les images.

Les gradients de champ magnétique permettent

de coder le signal acquis. Ils sont responsables du Tissus explorés en IRM
bruit de fonctionnement de l’IRM. Trois gradients
de champ dans les trois plans de l’espace sont uti- Les règles d’optimisation de l’image IRM dépen-
lisés indépendamment ou conjointement. Ces axes dent de la connaissance des séquences d’acquisi-
de codage vont permettre de discriminer spatiale- tion, mais aussi des temps de relaxation de chaque
ment le signal RMN en modifiant localement la tissu variables selon Bo. La connaissance des ta-
valeur de Bo. Chaque axe de codage : codage en bles de relaxations tissulaires (fig. 1) permet
sélection de coupe, codage en phase, codage en d’adapter les paramètres de contraste de nos sé-
fréquence (et/ou lecture) doivent respecter certai- quences d’acquisition (TR/TE/angle de refocalisa-
nes règles de programmation afin de minimiser tion) et de faire en sorte que chaque tissu puisse
les effets induits. Chaque axe est sensible à un s’exprimer.
type d’artéfact.

Les artéfacts en IRM

Système de Radiofréquence
Chaque élément intervenant dans la chaîne ima-
Le système de radiofréquence (RF) rassemble ge IRM est susceptible d’altérer la qualité de l’ima-
l’ensemble des éléments responsables de l’émission ge de l’organe étudié. L’utilisation d’une carte heu-
et de la réception des ondes électromagnétiques de ristique d’analyse (fig. 2) peut être nécessaire pour
radiofréquence. Une fois accordée, l’antenne émet- trouver la cause du problème et permettre d’appli-
trice, de type “tunnel” ou “body coil” dans la plupart quer les bonnes corrections.
des cas, envoie une onde de RF à l’organe étudié

36

[Link] 36 30/05/14 16:19:09

 La gestion des artéfacts en IRM

Fig. 1 : T1, T2 Relaxation and Magnetization Transfer in Tissue at 3T. G.J. Stanisz, Ewa E, Odrobina, J. Pun, M. Escaravage, S.J.
Graham, M.J. Bronskill, R. M. Henkelman

Fig. 2 : Carte heuristique simplifiée d’analyse d’image avec artéfact.

37

[Link] 37 30/05/14 16:19:10

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Artéfacts liés au patient

Règles d’installation

Il est nécessaire de faire déshabiller le patient

entièrement, de le revêtir d’une chemise à usage
unique et de lui demander de retirer tous ses bi-
joux. Ces règles sont essentielles pour la sécurité
du patient, de l’équipe, du système et permettent
de lever toute ambiguïté lors d’images troublan-
tes. L’innocuité d’un objet n’est pas uniquement
dépendante de son comportement électromagnéti-
que. Ainsi une alliance en or, métal conducteur, est
sensible aux ondes de radiofréquence qui peuvent
alors créer des courants induits et chauffer locale-
ment le patient. Il en est de même pour certains
textiles. Fig. 3 : Mauvais S/B, Image bruitée. Problème de posi-
tionnement d’antenne, région d’étude en dehors de la
couverture optimale de l’antenne.

Inhomogénéités de signal

Veiller au confort du patient et à sa bonne com-

préhension de l’examen n’est pas du temps perdu.
Pour que le signal soit le moins parasité possible,
que le rapport signal/bruit soit optimal, le posi-
tionnement de la région anatomique dans l’anten-
ne est très important. En IRM, nous réalisons un
centrage d’antenne et non pas de l’organe. C’est
aux manipulateurs de positionner correctement
l’organe étudié dans l’antenne dédiée. Cela per-
mettra de s’affranchir d’artéfact d’inhomogénéité,
de mauvais rapport signal sur bruit S/B, ou d’arté-
facts de toute sorte… (fig. 3).

Mouvements

Une installation optimale permettra de s’affran-

chir de mouvements involontaires. Certaines posi-
tions sont inconfortables. Le caractère algique du
patient est aussi à prendre en compte (fig. 4). Cer-
taines régions sont plus sensibles au péristaltisme
ou aux artéfacts de flux (fig. 5). Tous ces mouve- Fig. 4 : Artéfact de mouvement. Difficulté pour le pa-
ments provoquent des erreurs de codage en phase. tient à tenir une position algique.

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[Link] 38 30/05/14 16:19:11

 La gestion des artéfacts en IRM

Artéfact de susceptibilité magnétique

Cet artéfact apparait lors d’une altération de

l’homogénéité du champ magnétique local. La
source peut être une interface très marquée avec
de l’air (vide de signal) ou la présence d’un maté-
riel métallique dans la région d’étude (fig. 6).

Fig. 5 : Artéfact de flux : Répétition du flux LCR dans l’axe

de codage de phase

Certaines techniques les corrigent : séquence ra-

pide, single shot, séquence de type “propeller” (ou
autres appellations selon les constructeurs) [5]. Le
travail de la séquence peut aussi les diminuer : ap-
plication d’une synchronisation respiratoire et/ou
cardiaque (différentes techniques sont disponibles
pour la respiration : ceinture respiratoire, écho-
navigateur positionné sur une interface par exem-
ple poumon-foie, et plus récemment une techni- Fig. 6 : Artéfact de susceptibilité magnétique. Présence de
que d’écho-navigateur par la phase qui est capable matériel métallique provoquant un défect de signal.
d’analyser les modifications de la phase du signal
induite par les mouvements, les flux…), augmen-
tation de la bande passante de réception (BP),
mode rapide de l’impulsion RF, saturation spec- La saturation de graisse spectrale très utilisée en
trale de la graisse, technique d’acquisition paral- IRM musculo-squelettique est à éviter, en cas de
lèle, bande de présaturation (pulse RF sélectif sur matériel métallique implanté. Les séquences de
une zone définie), utilisation de gradients de com- type Echo de Gradient (EG) sont également plus
pensations de flux (GMR)… sensibles à cet artéfact. Pour ces raisons, il s’avère
utile de privilégier les séquences d’acquisition de
type Echo de Spin rapide (TSE), l’utilisation de
Matériels métalliques haute bande passante (BP), une saturation de la
graisse par technique d’inversion-récupération
Le patient peut être porteur d’implant métalli- (STIR), une diminution des TE, les séquences de
que modifiant localement l’homogénéité du champ type Dixon TSE, les nouvelles séquences 3D Spin
magnétique et créant un artéfact sensible dans Echo, le swap des axes de codage pour déplacer
l’axe de codage en fréquence : artéfact de suscep- l’artéfact dans une zone non gênante (sensible
tibilité magnétique. dans l’axe de codage en fréquence). Mais malheu-

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[Link] 39 30/05/14 16:19:11

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

DP saturation spectrale de la graisse : défaut de STIR WARP techique de réduction

saturation artéfact de susceptibilité magnétique des artéfacts métalliques
Fig. 7 : Technique de réduction des artéfacts métalliques. Séquence DP-TSE avec saturation spectrale de la graisse versus Sé-
quence spécifique STIR-TSE-WARP. Ces nouvelles séquences permettent de réduire considérablement les distorsions géométri-
ques induites par la présence d’un matériel métallique. La saturation de graisse par méthode d’inversion récupération (Temps
d’inversion spécifique à la graisse) remplace la saturation de graisse spectrale qui fait défaut dans cette situation.

reusement toutes ces astuces peuvent ne pas suf- La suppression spectrale de la graisse permet de
fire. De nouvelles séquences ont vu le jour permet- s’en affranchir, tout comme le swap des gradients
tant de réduire considérablement ce type d’arté- de codage et l’augmentation de la BP (il faut tra-
fact et permettre une étude réaliste même au pour- vailler au moins à un décalage chimique de 1).
tour d’une prothèse : séquence de type SEMAC ou
variantes [6, 7, 8] (fig. 7). Le type 2 est sensible aux différences de phase
induites par le décalage chimique. Les protons de
l’eau de la graisse sont alternativement en phase
Artéfact de déplacement chimique puis en opposition de phase. Dans ce cas, il se
manifeste par un surlignement des structures
Il existe deux types d’artéfacts de déplacement aussi bien dans l’axe de codage de phase que de
chimique. fréquence et est souvent appelé artéfact “encre de
Chine”. Les techniques Dixon TSE sont de plus
Le type 1 est basé sur la différence de fréquence en plus utilisées et il semblerait que l’image en
de résonance entre les protons de l’eau et de la opposition de phase soit d’une aide très impor-
graisse. Il se manifeste dans l’axe de codage en tante dans certaines pathologies musculo-sque-
fréquence et est à l’origine d’un dédoublement des lettiques (fig. 9).
interfaces eau/graisse (hyper/hyposignal) (fig. 8).

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[Link] 40 30/05/14 16:19:12

 La gestion des artéfacts en IRM

Fig. 8 : Artéfact de déplacement chimique. Cet artéfact est visible de chaque côté d’un organe par la construction de deux lignes
en hypersignal d’un côté et en hyposignal de l’autre côté d’un organe ou d’une zone à forte transition de signal (selon leur com-
position eau/graisse). Cet artéfact se manifeste dans l’axe de codage en fréquence.

Fig. 9 : Technique d’acquisition TSE Dixon. Accessible dans les différentes pondérations T1, T2, DP et T1 post-injection de pro-
duit de contraste, cette technique permet en une seule séquence d’obtenir 4 contrastes donc 4 images analysables : 2 cartogra-
phies FAT et Water sont reconstruites via des algorithmes à partir des images en phase et opposition de phase acquises.

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[Link] 41 30/05/14 16:19:13

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Positionnement des coupes difficiles :

patient positionné sur le ventre, bras au-dessus de la tête.
Mauvaise évaluation du repliement !

Repliement dans la 3e dimension sur séquence 3D :

axe tête> pied. Activation de l’antenne crâne.

Champ de vue trop petit : séquence transverse

passée en sagittale sans modification
du champ de vue rectangulaire

Fig. 10 : Artéfact de Repliement. L’artéfact de repliement

se manifeste dans l’axe de codage de phase. Une séquence
3D intègre un 2e codage de ce type dans l’axe de sélection
de coupe.

Artéfact de repliement ou aliasing Il existe aussi un repliement dans l’axe de coda-

ge en fréquence. Nos systèmes disposent, de base,
C’est la superposition d’un élément anatomique d’un suréchantillonnage maximal dans cet axe (il
situé hors du champ de vue d’acquisition, qui pol- n’allonge pas le temps d’acquisition), raison pour
lue l’image à observer (fig. 10). Le sous-échan- laquelle on oublie souvent qu’un repliement en
tillonnage des données brutes engendre une er- fréquence est possible.
reur de codage en phase et induit cet artéfact. Il
est manifestement dû à une erreur de manipula- Artéfact de troncature
tion et peut très facilement disparaître en utilisant
ces principes de base : le champ de vue doit entiè- La transformée de Fourier 2D appliquée lors de
rement comprendre la région d’étude. Si ce n’est la construction de l’image IRM est parfois impar-
pas le cas, choisir le bon axe du codage de phase, faite et sensible à la densité du signal acquis. Une
utiliser des bandes de présaturation, du suréchan- résolution d’image insuffisante peut induire des ar-
tillonnage… téfacts de répétitions linéaires aux interfaces très

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[Link] 42 30/05/14 16:19:13

 La gestion des artéfacts en IRM

marquées de deux structures (fig. 11). L’augmenta- ments. L’IRM musculo-squelettique est confrontée
tion de la matrice, l’ajout d’un filtre d’apodisation à souvent à cet artéfact. Un angle de 55° entre ces
l’acquisition sont deux moyens de s’en affranchir. structures et le champ magnétique Bo est à l’ori-
gine des artéfacts. Il est fréquemment rencontré
lors de l’étude de l’épaule ou des chevilles. La mo-
dification de l’orientation de base, l’augmentation
des temps d’échos ou un choix judicieux de l’angle
d’excitation atténueront cet artéfact. Un chapitre
de ce livre est dédié à ce sujet.

Artéfact du 3e membre

La RF d’excitation permet aux protons d’hydro-

gène de rentrer en résonance. L’émission détermi-
ne une sphère ou cylindre d’acquisition sur laquel-
le se greffent des gradients de champ dont la li-
néarité est optimale sur une dimension donnée.
En dehors de cette zone optimale, certaines struc-
Fig. 11 : Artéfact de Troncature. Parties de l’image striées
lors de forte transition d’intensité de signal. Sur le rachis tures peuvent venir polluer le signal acquis, à
l’interface LCR/Moelle peut générer ce type d’artéfact. En l’identique d’un repliement (fig. 12). Cet artéfact
présence de liquide dans une articulation, cet artéfact peut
était jusqu’à aujourd’hui bien géré et presque
aussi se manifester.
oublié. L’augmentation de la taille des tunnels (le
70 cm est devenu le “gold standard” en 1.5T) nous
Artéfact d’angle magique oblige à le prendre en compte. Le volume d’excita-
tion est sensiblement le même alors que l’espace
Certaines structures peuvent générer ce type dans le tunnel est bien plus important.
d’artéfact. C’est le cas des tendons et des liga-

Fig. 12 : Artéfact du 3e membre

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[Link] 43 30/05/14 16:19:14

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b

c d
Fig. 13 : Artéfact de pollution RF/Interférences RF. Une pollution RF peut avoir plusieurs origines, matérielle, environnementale,
due à un défaut d’installation du patient ou à une pollution extérieure.
a) Interférences RF : papier dans connecteur d’antenne.
b) Interférences RF : pied sur câble d’antenne
c) Interférences RF : Examen fait avec une antenne de surface multi-éléments : 1 élément en défaut.
d) “Spike”

Artéfact pollution RF/vérifications Voici un exemple de check-list :

système • Matin : Vérification des messages laissés par
l’équipe de la veille, vérification en salle des
Les conditions environnementales, telles que la ampoules, de la température, de l’hygromé-
température ou le taux d’humidité en salle doivent trie, de l’absence de tout matériel dans le tun-
être stables et nécessitent certaines vérifications. nel (pailles, agrafes…) ; vérification du systè-
Si ces conditions ne sont pas réunies, des artéfacts me de refroidissement, de la climatisation ;
de type “Spike” peuvent apparaître. La salle doit vérification du matériel amagnétique…
être au maximum dénuée de tout matériel électri- • Soir : Vérification identique ; nettoyage du ma-
que. Le matériel amagnétique indispensable, injec- tériel, des antennes et vérification de leur bon
teur automatique et matériel de surveillance doit état ; comparatif sommaire de la qualité d’ima-
être vérifié périodiquement. Tout matériel peut dé- ges (banque d’images servant de comparatifs).
river et être à l’origine d’une pollution RF (fig. 13).
Ces vérifications d’usage sont rapides et nous
Il est très intéressant de vérifier quotidienne- permettent de nous affranchir d’une mauvaise
ment son système, le matin à la mise en marche, le qualité d’image. Des fantômes dédiés peuvent aus-
soir avant le shutdown. si être utilisés à des fins de contrôle de qualité.

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[Link] 44 30/05/14 16:19:14

 La gestion des artéfacts en IRM

Artéfacts de type B1 le est inférieure à la taille de l’objet étudié. Parallè-

lement, certaines structures telles que les muscles
La RF d’émission doit être la plus stable et la peuvent générer localement des courants induits.
plus homogène possible. Plus le champ magnéti- Ces deux aspects physiques sont à l’origine de l’ar-
que Bo est élevé, plus la RF d’émission augmente. téfact de type B1, essentiellement visible sur les
Il est “assez facile” pour les systèmes RF d’obtenir IRM 3T sous la forme de trou noir ou défaut de si-
une onde électromagnétique homogène à 1.5T ; gnal dans une zone (fig. 14). Les 3T commencent à
cela leur est plus difficile à 3T. L’augmentation de s’imposer en routine clinique, et ce, grâce aux
Bo s’accompagne d’une réduction de longueur améliorations technologiques de ces systèmes
d’onde de la RF d’émission, réel problème lorsqu’el- (multi-émission, émission TrueFormTM) [9].

Fig. 14 : Artéfact de type B1. Imagerie 3T. Défaut manifeste de signal dans une zone. Une RF spécifique d’émis-
sion nous a permis de régler le problème dans un cas (transverse de rachis lombaire) mais pas en Thoracique.

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[Link] 45 30/05/14 16:19:15

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Conclusion à la technique d’IRM elle-même avec de multiples

paramètres à maîtriser.
L’IRM est une technique d’imagerie complexe
dont l’apport n’est plus à démontrer dans la re- L’implication des manipulateurs est essentiel-
cherche de pathologies musculo-squelettique. le pour optimiser les séquences et maîtriser les
Mais sa pratique nécessite une phase d’apprentis- nombreux pièges que recèle la machine per-
sage et un investissement personnel important. mettant alors d’utiliser les formidables poten­
tialités du système, garant de diagnostics précis
Les artéfacts en IRM sont nombreux, qu’ils et fiables.
soient liés au patient, au matériel ou plus souvent

Références

[1] Kastler B, Vetter D, Pattay Z, Germain P. [6] Hargreaves BA, Worters PW, Pauly KB, Pauly
Comprendre l’IRM, Manuel d’Auto-apprentissage. 7e édi- JM, Koch KM, Gold GE. Metal-induced Artifacts in MRI.
tion, 2011, Elsevier Masson, Paris 416 p AJR Am J Roentgenol. 2011; 197(3): 547-55.
[7] Lee YH, Lim D, Kim E, Song HT, Suh JS. Usefulness
[2] Coussement A. Le Chant des Protons : l’IRM sans
of slice encoding for metal artefact correction (SEMAC) for
peine. Laboratoires Nycomed 1998, 143 p. reducing metallic artefacts in 3-T MRI. Magn Reson Imaging
[3] Hoa D, Micheau A, Gahide G, Le Bars E, Taourel 2013; 31(5): 703-06.
P. L’IRM pas à pas. Editions N & B campus medica, 2007. [8] Carl M, Koch K, Du J. MR imaging near metal with
[4] McRobbie DW, Moore EA, Graves MJ, Prince MR. undersampled 3D radial UTE-MAVRIC sequences. Magn
Reson Med 2013; 69(1): 27-36.
MRI from Picture to proton. Cambridge 2006, 2nd edition.
[9] Del Grande F, Santini F, Herzka DA, Aro MR,
[5] Pipe JG. Motion correction with PROPELLER MRI: Dean CW, Gold GE, Carrino JA. Fat-suppression tech-
Application to head motion and free-breathing cardiac ima- niques for 3-T MR imaging of the musculoskeletal system.
ging. Magn Reson Med 1999; 42(5): 963-9. Radiographics. 2014; 34(1): 217-33.

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[Link] 46 30/05/14 16:19:15

 Plaidoyer pour une utilisation optimale
de l’annulation du signal de la graisse.
À quoi bon la séquence SE T2 avec signal de la graisse ?

B. Vande Berg, J. Malghem, F. Lecouvet, A. Larbi, V. Perlepe, X. Pavard

Introduction tive des protons d’hydrogène de la graisse, ou en-

core imagerie en opposition de phase [1-5].
Depuis quelques années, deux séquences font
systématiquement partie de nos explorations IRM L’annulation du signal de la graisse peut être
de l’appareil musculo-squelettique. La séquence combinée à d’autres séquences en pondération
spin-écho (SE) T1 offre une excellente visualisa- T1, densité protonique ou T2. Seule la séquence
tion de l’anatomie et est la séquence de choix pour STIR ne peut être combinée à d’autres séquences,
l’analyse de la moelle osseuse grâce au signal éle- car elle enregistre à la fois les modifications des
vé de la graisse ostéomédullaire. Les séquences temps de relaxation T1 et T2.
sensibles à l’eau combinées à une annulation du
signal de la graisse offrent aux radiologues un Toutes ces séquences partagent des avantages
confort indéniable vu leur sensibilité élevée pour similaires pour autant que l’on compare les mê-
la détection des lésions et l’absence de variabilité mes pondérations. Le choix entre séquence STIR
apparente du signal des tissus anormaux. En effet, ou densité protonique avec annulation du signal
la plupart des anomalies présentent un signal plus de la graisse dépendra d’options propres à chaque
ou moins intense avec un contraste élevé par rap- modalité (homogénéité du champ, qualité des an-
port aux tissus normaux adjacents toujours de si- tennes de surface, région anatomique), mais aussi
gnal faible sur ces séquences pondérées T2 ou T1 des situations cliniques telles que la présence de
après contraste quand elles sont associées à une matériel d’ostéosynthèse (STIR plutôt que densité
annulation du signal de la graisse. protonique Fat-Sat) [6].

Le but de ce chapitre est de rappeler les avanta- L’annulation du signal de la graisse permet une
ges et inconvénients des techniques de saturation amélioration de la détection des lésions aussi bien
de la graisse. Ensuite, nous envisagerons la valeur pour les séquences densité protonique ou T2 que
ajoutée résiduelle de la séquence SE T2 sans satu- pour les séquences SE T1 avec injection de
ration du signal de la graisse. contraste. Ce gain résulte d’une sensibilité élevée
intrinsèque à ces séquences (fig. 1), d’une amélio-
ration du contraste de signal entre le tissu sain et
Généralités en rapport avec pathologique (fig. 2) et d’une facilitation de la dé-
l’annulation du signal de la tection par l’observateur en simplifiant les contras-
graisse tes (lésion blanche sur un fond noir) (fig. 3). L’an-
nulation du signal de la graisse est particulière-
L’annulation du signal de la graisse peut être ment indispensable dans les explorations “corps
réalisée par différents moyens : séquence STIR entier” pour détecter les lésions de toute nature
(short time inversion recovery), saturation sélec- (oncologiques, inflammatoires, traumatiques…).

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[Link] 47 30/05/14 16:19:16

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 1 : Infiltration médullaire de type œdémateux sur chondropathie patellaire sur une coupe (a) SE T1, (b) SE T2 et (c)
densité protonique avec annulation du signal de la graisse. Seule cette séquence montre l’anomalie médullaire sous la
forme d’un discret hypersignal de la moelle patellaire.

a b a b
Fig. 2 : Détection des lésions osseuses. (a) La sé- Fig. 3 : Enthésopathies dans le cadre d’un rhumatisme séro-négatif. (a)
quence SE T1 permet une bonne détection des En SE T1, quelques zones en involution graisseuse (têtes de flèches)
lésions ostéomédullaires (flèche). (b) En densité sont détectées. Absence d’atteinte œdémateuse en T1 suggérant l’absen-
protonique avec annulation de la graisse, d’autres ce d’atteinte active. (b) En densité protonique avec annulation du signal
lésions (flèche) sont parfois démontrées notamment de la graisse, de multiples zones en infiltration œdémateuse (têtes de
dans les arcs postérieurs des vertèbres. flèche) sont détectées, y compris dans une apophyse épineuse (flèche).

48

[Link] 48 30/05/14 16:19:17

 Plaidoyer pour une utilisation optimale de l’annulation du signal de la graisse

a b a
Fig. 4 : Perte de spécificité avec saturation de la graisse. Infiltration de type œdémateux du condyle externe (flèche) deux semai-
nes après une rupture du ligament croisé antérieur de signal faible en SE T1 (a) et élevé en densité protonique avec annulation
du signal de la graisse (b). En SE T2, l’infiltration médullaire présente un signal faible (flèche) suggérant une infiltration d’autre
nature que simplement liquidienne (hémorragie ?).

L’inconvénient de l’annulation du signal de la gnétique que les séquences pour lesquelles l’annu-
graisse est essentiellement une perte de spécificité lation de la graisse repose sur les différences de
qui est inhérente à tout gain de sensibilité (fig. 4). radiofréquence entre les protons de l’eau et de la
Ces séquences auront peu d’intérêt pour caractéri- graisse. La séquence STIR sera couramment utili-
ser les tissus, à l’exception de la séquence SE T1 sée lorsque la région d’intérêt est décentrée par
avec saturation du signal de la graisse pour diffé- rapport au centre de l’aimant, est très étendue ou
rencier une composante de type hématome subaigu encore présente une anatomie complexe avec de
(en hypersignal SE T1 sans et avec annulation de la multiples interfaces tissu-air [6] (fig. 5). De plus,
graisse) ou de type graisseux (en hypersignal uni- l’artéfact d’angle magique semble être absent sur
quement en SE T1 avec signal de la graisse). la séquence STIR alors qu’il représente un incon-
vénient important des séquences en densité proto-
nique avec annulation du signal de la graisse pour
Forces et faiblesses de chaque l’analyse du signal des tendons, notamment [7].
séquence
Parmi ses inconvénients, on peut retenir un
Séquence STIR temps d’acquisition relativement long, l’importan-
ce des artéfacts de flux ainsi que la nécessité de
Première séquence à offrir une annulation du coupes relativement épaisses et non jointives. La
signal de la graisse dans l’histoire de l’IRM, la sé- séquence STIR dont l’épaisseur de coupe est géné-
quence STIR a survécu à toutes les modes ulté- ralement de 4 à 5 mm est dès lors rarement utili-
rieures grâce à sa robustesse. Elle permet une an- sée en première intention dans l’exploration d’une
nulation fiable et reproductible de la graisse tout articulation qui est plus souvent imagée avec des
en offrant une bonne visualisation des lésions, coupes d’une épaisseur de 2 à 3 mm. La séquence
puisque les allongements de temps de relaxation STIR peut avantageusement se substituer à la sé-
T1 et T2 des tissus pathologiques s’additionnent quence en densité protonique avec annulation du
(pondération à la fois T1 et T2). Cette séquence est signal de la graisse en cas de présence de matériel
moins sensible aux hétérogénéités de champ ma- d’ostéosynthèse [8].

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[Link] 49 30/05/14 16:19:17

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

champ ou encore à l’interface de structure d’ana-

tomie complexe (entre les deux chevilles). Cette
séquence excelle dans l’analyse des structures
cartilagineuses (fig. 1), car elle objective les ano-
malies de surface du cartilage (fissure et perte de
substance), les anomalies intrinsèques du signal
du cartilage pathologique et les anomalies de la
moelle osseuse sous-chondrale avec une résolu-
tion spatiale excellente.

La séquence T2 avec annulation du signal de la

graisse diffère de la séquence DP Fat-Sat par un
temps d’écho plus tardif, avec une dégradation du
rapport signal/bruit. Un temps d’écho proche de
80-90 msec, et en tout cas supérieur à 66 msec,
semble être optimal pour conserver un signal suf-
fisant [9]. La séquence T2 Fat-Sat permet une
meilleure différenciation entre le signal de l’eau et
des tissus hydratés que la séquence en densité
a b protonique ou intermédiaire avec annulation du
Fig. 5 : (a) Région en hypersignal (tête de flèche) corres- signal de la graisse [9, 10].
pondant à un artéfact suite à un défaut de saturation de la
graisse sur la séquence DP Fat-Sat. (b) En STIR, disparition
de l’artéfact.
Séquences SE T1 avec annulation du
signal de la graisse

Les séquences densité protonique et T2 La séquence SE T1 avec annulation du signal de

avec annulation du signal de la graisse la graisse est utilisée essentiellement en combinai-
son avec l’utilisation des produits de contraste à
La séquence “DP Fat-sat” représente un compro- base de gadolinium. Après injection intra-articu-
mis remarquable en terme de résolution en laire (arthro-IRM), elle facilite l’analyse des struc-
contraste et résolution spatiale. La séquence pon- tures cartilagineuses et fibro-cartilagineuses (mé-
dérée en densité protonique permet un rapport si- nisque et labrum). Après injection intraveineuse,
gnal/bruit élevé. L’annulation du signal de la grais- la séquence SE T1 Fat-Sat permet une visualisa-
se renforce le contraste entre les tissus sains et tion optimale des tissus présentant un rehausse-
pathologiques. L’épaisseur de coupe sera adaptée ment accru de signal. Son apport est relatif (amé-
à l’anatomie et aux questions posées (jusqu’à lioration du confort d’analyse) en cas de rehausse-
1.5 mm d’épaisseur ou même moins en mode 3D). ment dans les tissus non graisseux (par exemple
Certains artéfacts doivent être mentionnés comme colonne postopératoire, tumeur, infection). Son
l’absence d’annulation du signal de la graisse en apport est déterminant quand il s’agit d’évaluer le
cas de matériel métallique, à la périphérie du rehaussement au sein de tissu graisseux comme la

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[Link] 50 30/05/14 16:19:18

 Plaidoyer pour une utilisation optimale de l’annulation du signal de la graisse

moelle osseuse jaune ou la graisse sous-cutanée SE T1 avec saturation du signal de la graisse qui
(nécrose ?) (fig. 6) ou encore les tumeurs graisseu- pourrait être confondu avec un rehaussement tis-
ses différenciées (lipome versus liposarcome bien sulaire si l’image de référence avant contraste est
différencié) (fig. 7). Par prudence, il est recom- une séquence SE T1 classique (sur laquelle cette
mandé d’obtenir la séquence SE T1 avec annula- composante présente un signal plutôt faible). La
tion de la graisse également avant l’injection du technique basée sur la soustraction du signal entre
contraste (fig. 7). En effet, certaines composantes les séquences SE T1 avec et sans contraste pour-
lésionnelles non vascularisées comme, par exem- rait être encore plus sensible que la séquence SE
ple les liquides riches en protéine, peuvent présen- T1 avec annulation du signal de la graisse obtenue
ter un signal modérément élevé sur la séquence après injection de contraste [11].

a b

c d
Fig. 6 : (a) Coupe sagittale SE T1 du pied d’un patient diabétique avec modifications chroniques du calcanéum ; (b) En SE T2,
aucune anomalie de la graisse sous-cutanée n’est détectée ; (c) En SE T1 après contraste, interprétation difficile des anomalies ;
(d) En SE T1 après contraste et après annulation du signal de la graisse, démonstration d’une nécrose extensive de la graisse
sous-cutanée et des aponévroses (flèches).

51

[Link] 51 30/05/14 16:19:19

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 7 : Hibernome de la paroi thoracique ; (a) en SE T1, masse de signal élevé discrètement supérieur à celui de la graisse sous-
cutanée ; (b) en T1 Fat-Sat après contraste, ambiguïté pour préciser la présence ou l’absence de rehaussement ; (c) en comparai-
son avec la séquence T1 Fat-Sat sans contraste, l’analyse est aisée et le rehaussement après injection de contraste est évident.

Autres séquences Quand faut-il utiliser la séquence SE T2 conven-

tionnelle ?
De nombreuses séquences apparaissent dans
l’arsenal de séquences disponibles. La séquence Essentiellement lorsque le but poursuivi est de
IDEAL est en cours d’évaluation [2-5]. La séquen- tenter de caractériser une lésion. Ce gain en spéci-
ce DIXON permet d’obtenir des images en pondé- ficité est lié au très large éventail de nuances d’in-
ration T1 et T2 sans ou avec annulation du signal tensité de signal sur cette séquence, avec une dy-
de la graisse, sans ou avec déphasage des protons namique des gris très large entre les zones d’inten-
de l’eau et de la graisse. sité de signal maximale et minimale. Par exemple,
certaines composantes lésionnelles présentent un
signal faible en SE T2 (fibrose, hémosidérine, tissu
Intérêts de la séquence SE T2 cicatriciel, nécrose non liquidienne), mais un si-
sans saturation du signal de gnal élevé (peu spécifique) sur les séquences avec
la graisse DP avec annulation du signal de la graisse (fig. 4).

En règle générale, la sensibilité pour la détec- Ce gain en spécificité apporté par la séquence
tion des lésions de la séquence SE T2 convention- SE T2 conventionnelle concerne toutes les com-
nelle (avec signal de la graisse) est moindre que posantes de l’appareil musculo-squelettique. Par
celle des séquences avec annulation du signal de exemple, en cas de tendinopathie, méniscopathie
la graisse. En contrepartie, sa spécificité sera su- et de chondropathie, la présence d’une zone en
périeure. hypersignal T2 franc identique ou proche de celui

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 Plaidoyer pour une utilisation optimale de l’annulation du signal de la graisse

de l’eau, indique généralement un clivage (spéci- ment importante pour la caractérisation des lé-
ficité) [9, 10]. Sur une image SE T2 convention- sions tendineuses, notamment de l’épaule, pour
nelle, le contraste sera élevé par rapport au tissu autant que le choix thérapeutique prenne en
de voisinage qui sera de signal intermédiaire à fai- considération la notion de clivage [9].
ble. En revanche, sur une image en densité proto-
nique avec annulation du signal de la graisse, le De même, en cas de pathologie épiphysaire, cer-
liquide et le tissu pathologique présentent tous tains éléments diagnostiques ou pronostiques dé-
deux un hypersignal avec une discrimination ré- terminants visibles en SE T2 conventionnel (signe
duite entre ces deux composantes. En quelque de la double ligne en cas de nécrose systémique ou
sorte, la séquence SE T2 permet de bien mieux tissu nécrotique sous-chondral de signal faible en
différencier le liquide occupant un défect tissu- cas de nécrose mécanique) disparaissent ou sont
laire du tissu hydraté anormal de voisinage que moins bien visualisés sur la séquence densité pro-
les séquences avec annulation du signal de la tonique ou T2 avec annulation du signal de la
graisse (tableau 1). Cette notion est particulière- graisse (fig. 8 et 9).

Tableau 1: Spécificité de la séquence SE T2

Intensité de signal Tissu hydraté liquide

SE T2 Intermédiaire Élevé
T2 avec Saturation graisse Élevé Élevé
T1 Faible Faible

a b
Fig. 8 : Contusion osseuse présumée, imagée 10 jours après un choc direct. (a) En SE T2, zone linéaire en hyposignal (flèche) sug-
gestive d’une impaction trabéculaire. L’infiltration médullaire de type œdémateux est mal visible. (b) En DP Fat-Sat, l’infiltration
œdémateuse est bien visible, mais la composante linéaire permettant un diagnostic spécifique n’est plus visible.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b
Fig. 9 : Nécrose spontanée du condyle fémoral médial. (a) En DP Fat-Sat, la composante en hyposignal
sous-chondral ne se différencie pas de la moelle graisseuse à distance. (b) En SE T2, la composante en
hyposignal est bien visible et permet d’orienter le pronostic plutôt une lésion irréversible que transitoire.

Intérêts de la séquence SE T1 ces situations, la séquence STIR ou DP Fat-Sat ain-

sans saturation du signal de si que SE T1 après contraste et avec annulation de
la graisse la graisse peuvent contribuer à améliorer la sensi-
bilité de l’IRM pour la détection des lésions.
La séquence SE T1 avec signal de la graisse est
dépourvue d’intérêt pour la détection des lésions L’utilisation de la séquence SE T1 après injection
de l’appareil musculo-squelettique à l’exception intraveineuse de contraste doit également être
des pathologies ostéomédullaires. Dans ce contex- bien comprise. En combinaison avec la saturation
te, elle permet la détection des lésions grâce au du signal de la graisse, la séquence SE T1 après
contraste élevé entre la plupart des lésions focales contraste permet une détection optimale des ano-
et moelle osseuse normale. Cette séquence permet malies comme dans le cadre du bilan d’extension
également la détection des anomalies diffuses lors- de pathologie inflammatoire (fig. 3). De même,
que le signal de la moelle osseuse est inférieur à lorsqu’il s’agira de détecter la nécrose de la graisse
celui des disques intervertébraux normaux ou des sous-cutanée plantaire chez un patient diabétique
muscles. Nous ne disposons pas d’un critère de (pour autant que l’injection de contraste soit auto-
normalité ou d’anormalité fiable pour les séquen- risée), l’annulation du signal de la graisse après
ces avec annulation du signal de la graisse. Les li- contraste s’avère bien souvent indispensable.
mites de la séquence SE T1 pour la détection des
pathologies osseuses sont atteintes en cas de lésion En revanche, lorsque la question du prescripteur
de signal relativement élevé (myélome, artéfact) ou porte sur la caractérisation d’un tassement verté-
en cas de moelle normale de bas signal (enfants, bral spontané, l’annulation du signal de la graisse
utilisation de facteur de croissance, anémie). Dans ne doit plus être appliquée (fig. 10) [12, 13]. En

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[Link] 54 30/05/14 16:19:20

 Plaidoyer pour une utilisation optimale de l’annulation du signal de la graisse

a b c d e
Fig. 10 : Multiples tassements vertébraux spontanés bénins. Les images pondérées en (a) SE T1 et (b) SE T2 démontrent une
infiltration médullaire en hyposignal T1 et iso signal T2. (c) En T1 après contraste, la normalisation du signal vertébral est un
excellent signe en faveur d’une lésion bénigne. Sur les coupes pondérées en (d) densité protonique Fat-Sat et en (e) Fat-Sat T1
après contraste, les lésions ont un signal élevé qui n’oriente pas le diagnostic.

effet, la normalisation du signal du tassement ver- pent une place déterminante dans l’évaluation de
tébral sur la séquence SE T1 avec graisse et après l’appareil musculo-squelettique par IRM grâce à
injection de contraste est un signe très suggestif leur haute résolution spatiale et leur sensibilité
de tassement bénin, alors que le tassement tumo- pour la détection des lésions. Les séquences SE
ral sera associé à une zone dont le rehaussement T2 avec signal de la graisse et SE T1 obtenues
sera différent de celui de la moelle adjacente [12]. après injection intraveineuse de gadolinium
Si la saturation de la graisse est utilisée, le signal conservent une valeur certaine en cas de tentative
après contraste est élevé dans les deux cas et n’est de caractérisation.
plus discriminant [13].
Le choix entre “sans” ou “avec” signal de la
graisse doit être justifié et adapté au but de l’exa-
Conclusion men : l’annulation du signal de la graisse sera in-
dispensable si la détection des lésions doit être
La séquence SE T1 avec signal de la graisse et optimalisée. En revanche, en cas de tentative de
les séquences pondérées densité protonique ou caractérisation, la conservation du signal de la
T2 avec annulation du signal de la graisse occu- graisse garde tout son intérêt.

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[Link] 55 30/05/14 16:19:21

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

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[Link] 56 30/05/14 16:19:22

 Le contraste : quand, comment et où ?

S. Aubry, C. Peyron, J.P. Nueffer, B. Kastler, M. Runge

Introduction sur le transfert de saturation dépendant du dépla-

cement chimique (CEST : Chemical Exchange de-
Un produit de contraste (PdC) est un médica- pendent Saturation Transfer) a également été dé-
ment qui augmente le contraste des structures crite en 2000.
anatomiques et/ou des lésions afin d’améliorer
leurs visualisation, détection et/ou caractérisation.
Par rapport aux agents de contraste utilisés en Agents diamagnétiques
imagerie par rayons X qui ont un mode d’action
direct (atténuation), les agents de contraste IRM La majorité des atomes du corps humain ne pos-
agissent indirectement en modifiant les temps de sèdent pas d’électrons non appariés : ils sont dia-
relaxation : on ne réalise pas directement une ima- magnétiques, donc leur moment magnétique glo-
ge du PdC ; c’est son action sur les temps de re- bal est nul. Les agents diamagnétiques ne sont pas
laxation T1 et T2 qui modifie le contraste des ima- utilisés comme PdC, car leurs effets sur les temps
ges. Les PdC doivent proposer le meilleur contras- de relaxation T1 et T2 sont trop faibles.
te possible avec un excellent profil de tolérance,
afin que leur balance bénéfice/risque soit favora-
ble. Les PdC paramagnétiques non spécifiques à Agents paramagnétiques
base de gadolinium (Gd3+) sont largement utilisés
en imagerie musculo-squelettique, que ce soit par Définitions
voie intraveineuse (IV) ou par voie intra-articulai-
re (IA) et font l’objet de ce chapitre. Les objectifs Les agents paramagnétiques se caractérisent
de cette revue sont de revoir les différents types de par la présence d’électrons non appariés. Plus le
PdC en IRM, de rappeler leurs précautions d’utili- nombre d’électrons non appariés est élevé, plus le
sation et contre-indications, et de savoir quand, moment magnétique électronique est grand, et
comment et où les utiliser. plus les propriétés paramagnétiques sont impor-
tantes, d’où un raccourcissement des temps de re-
laxation T1 et T2 (fig. 1). Le raccourcissement du
Les agents de contraste en T1 se traduit par une augmentation du signal,
IRM et leurs précautions alors que le raccourcissement du T2 a l’effet in-
d’utilisation verse sur le signal ; à la différence des PdC iodés
utilisés en imagerie par rayons X, les PdC parama-
On distingue plusieurs types de magnétisme, ex- gnétiques ont des effets différents en fonction de
pliquant les grandes classes de PdC en IRM : le leur concentration et de la pondération de la sé-
diamagnétisme, le paramagnétisme et le superpa- quence utilisée. Ils augmentent le signal (et appa-
ramagnétisme. Une nouvelle classe de PdC basée raissent en blanc) en pondération T1 (fig. 1). L’effi-

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[Link] 57 30/05/14 16:19:22

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

avec sept électrons libres, possède le moment ma-

gnétique le plus important, ce qui explique qu’il ait
été choisi comme premier PdC en IRM. Les PdC
paramagnétiques non spécifiques (Tableau 1),
tous à base de Gd3+, sont largement utilisés en
imagerie musculo-squelettique et sont les seuls à
être détaillés dans cette revue. Il existe également
des PdC paramagnétiques spécifiques utilisés en
imagerie hépatobiliaire (Ac. Gadobénique - Multi-
hance®, Mangafodipir - Teslascan®) ou vasculaire
(Gadofosvéset - Vasovist ® - Ablavar®).
Fig. 1 : Courbes de repousse de l’aimantation longitudinale,
et de relaxation transversale d’un tissu, caractérisé par ses La relaxivité des PdC dérivés du Gd3+ peut être
valeurs de T1 et T2 (pointillés). Après injection d’un PdC
gadoliné (ligne continue), le T1 et le T2 du tissu sont plus significativement augmentée en les conjuguant à
courts (T’1 et T’2). Sur une séquence pondérée T1, cela se des macromolécules biocompatibles [1] ou à des
traduit par une augmentation du signal (trait rouge).
nanoparticules [2]. L’excrétion de ces nouveaux
produits de contraste peut être améliorée en incor-
porant des structures biodégradables dans leur
formule chimique, afin d’améliorer leur profil de
tolérance. Des PdC ciblés sur des marqueurs tu-
cacité d’un PdC paramagnétique est caractérisée moraux ont ouvert la voie de l’IRM moléculaire. Ils
par ses constantes de relaxivité r1 et r2 (vitesse de permettent d’améliorer le rehaussement tumoral
relaxation normalisée par sa concentration, en pour des doses réduites. Des études précliniques
mM-1.s-1). ont montré que ces nouveaux agents améliorent le
contraste tumoral sur des modèles animaux, mais
Parmi les éléments qui ont un nombre important des analyses toxicologiques et pharmaceutiques
d’électrons non appariés (Cr2+, Cr3+, Mn2+, Mn3+, sont encore nécessaires avant que des études cli-
Fe2+, Fe3+, Gd3+, Dy3+), l’ion gadolinium (Gd3+), niques ne puissent être lancées [1].

Tableau 1 : PdC gadolinés non spécifiques ayant l’AMM en imagerie ostéo-articulaire

en France en 2014, classés en fonction de leur voie d’administration et de leur type chimique.

Nom Risque
DCI Nom abrégé mmol/ml Type Voie
commercial de NSF
Ac. Gadotérique Gd-DOTA Dotarem 0.5 Macrocyclique Ionique IV Bas
Gadobutrol Gd-BT-DO3A Gadovist 1.0 Macrocyclique Non-ionique IV Bas
Gadotéridol Gd-HP-DO3A Prohance 0.5 Macrocyclique Non-ionique IV Bas
Gadobénate de
Gd-BOPTA Multihance 0.5 Linéaire substitué ionique IV Modéré
diméglumine
Ac. Gadopentétique Gd-DTPA Magnegita 0.5 Linéaire non substitué Ionique IV Elevé
Ac. Gadopentétique Gd-DTPA Magnevist 0.5 Linéaire non substitué Ionique IV Elevé
Gadodiamide Gd-DTPA-BMA Omniscan 0.5 Linéaire non substitué Non-ionique IV Elevé
Ac. Gadotérique Gd-DOTA Artirem 0.0025 Macrocyclique Ionique IA Bas
Ac. Gadopentétique Gd-DTPA Magnevist 0.0020 Linéaire non substitué Ionique IA Elevé

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[Link] 58 30/05/14 16:19:23

 Le contraste : quand, comment et où ?

Toxicité des PdC gadolinés et conduite à (fibrose), le diaphragme (paralysie), et peut causer
tenir le décès du patient. Le diagnostic est confirmé par
l’examen histologique d’une biopsie cutanée. Une
Le Gd3+ est toxique à l’état libre : il bloque les évolution favorable est parfois notée en cas d’amé-
canaux calciques par compétition avec le Ca2+ et lioration de la fonction rénale, mais il n’existe ac-
bloque le système macrophagique en précipitant tuellement aucun traitement efficace, d’où les me-
en Gd(OH)3, d’où la nécessité de synthétiser des sures préventives qui ont été prises fin 2009 par
complexes de Gd3+ qui soient les plus stables pos- l’agence européenne du médicament (EMEA) et
sible. La stabilité de chaque PdC gadoliné est ca- l’agence nationale de sécurité du médicament :
ractérisée par ses constantes de stabilité (K) ther- • un bilan rénal est indiqué avant toute IRM in-
modynamique et apparente. Si le complexe est jectée.
peu stable, la cinétique de décomplexation (vitesse • trois niveaux de risque de FNS ont été identi-
à laquelle le Gd3+ se sépare de son ligand) sera fiés (Tableau 1).
élevée. Il existe également un risque de transmé- • en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG
tallation : le Gd3+ échange son ligand avec certains < 30 ml/min/1,73 m2), les PdC à risque élevé
cations de l’organisme (Ca2+, Cu2+, Zn2+). L’impor- de FNS sont contre-indiqués.
tance de la transmétallation peut être évaluée par • en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG
la mesure de l’excrétion urinaire du Zinc. De cette < 30 ml/min/1,73 m2), si l’injection est indis-
manière, Kimura [3] a montré que la transmétalla- pensable, les PdC présentant un risque modé-
tion était plus probable avec les complexes gadoli- ré et faible de FNS peuvent être administrés à
nés linéaires, surtout non ioniques (Gadodiamide) la plus petite dose possible, et en évitant de
qu’avec un complexe macrocyclique ionique (Ac. répéter l’injection avant un délai de 7 jours. Il
Gadotérique). La prévalence de fausses hypocal- convient de préférer les PdC les plus stables
cémies après injection de PdC gadolinés a égale- comme les macrocycliques [9, 10].
ment été évaluée [4] : elle est augmentée avec cer-
taines molécules (Gadodiamide), et chez les insuf- Les principaux effets indésirables des PdC gado-
fisants rénaux. Au total, les complexes gadolinés linés sont les suivants :
ayant une structure moléculaire macrocyclique et • Fibrose systémique néphrogénique (voir ci-
un caractère ionique sont les plus stables [4-6]. dessus).
• Réactions d’hypersensibilité. On distingue les
En 1997, ont été diagnostiqués les premiers cas réactions d’hypersensibilité non allergiques,
de fibrose néphrogénique systémique (FNS), pa- parmi lesquelles figure l’histaminolibération
thologie pour laquelle le lien de causalité avec l’in- non spécifique, et les réactions d’hypersensi-
jection de PdC gadolinés chez les insuffisants ré- bilité allergiques pouvant être soit de type im-
naux a été démontré en 2006 [7, 8]. La FNS se tra- médiat (<1h, et mettant rapidement en jeu le
duit par une atteinte cutanée similaire à la scléro- pronostic vital en cas d’anaphylaxie ou d’an-
dermie, débutant le plus souvent aux membres gio-œdème), soit de type retardé (1h - 7j) [11].
inférieurs, puis s’étendant au tronc et aux mem- Leur fréquence est 10 fois moindre qu’avec les
bres supérieurs : des plaques ou des papules indu- PdC iodés. Les recommandations pour la pra-
rées et brunâtres, typiquement en peau d’orange tique clinique en cas d’hypersensibilité de type
s’associent souvent à un prurit, des douleurs, ou immédiat sont les mêmes pour les PdC gadoli-
des sensations de brûlure, et peuvent induire une nés et iodés [12].
limitation des mobilités articulaires. La FNS touche • Insuffisance rénale. Après injection d’une dose
également le cœur (cardiomyopathie), les poumons simple, la tolérance rénale est bonne chez les

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[Link] 59 30/05/14 16:19:23

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

patients ayant une fonction rénale normale. chimique [14]. En saturant sélectivement le signal
Par contre, des cas d’insuffisance rénale aiguë de protons fixés sur des molécules particulières
ont été décrits après injection IV de PdC gado- (i.e. les agents de contraste de la classe des CEST),
linés à double dose en angio-IRM [13]. le signal des molécules d’eau environnantes est
• Crise convulsive. Les PdC gadolinés figurent également atténué. Les images réalisées sans et
sur la liste des médicaments qui abaissent le avec la saturation sélective du contraste CEST ré-
seuil de convulsion. vèlent la localisation du PdC. La faisabilité d’agents
de contraste de type CEST bimodaux, TDM-IRM, a
été démontrée in vitro : les auteurs ont ainsi déve-
Agents ferromagnétiques et loppé une forme liposomale du Iodixanol permet-
superparamagnétiques tant d’étudier la vascularisation des tumeurs [15].

Les agents ferromagnétiques (Fe, Co, Ni) sont des

structures cristallines ayant la propriété de s’aiman- Quand, comment et/ou utiliser
ter très fortement sous l’effet d’un champ magnéti- les produits de contraste
que, et de garder cette aimantation même en de- gadolines ?
hors du champ, du fait d’une rémanence de l’aiman-
tation. Ils ne sont pas utilisés en pratique clinique. Répondre à cette triple interrogation revient à
connaître les indications, modalités et voies d’ad-
Les agents superparamagnétiques (Fe) sont des ministration des PdC gadolinés. Une des spécifici-
structures cristallines plus petites qui s’aimantent tés de l’imagerie ostéo-articulaire est que nous
également très fortement sous l’effet du champ avons le choix, en fonction de la pathologie étu-
magnétique, mais qui, à l’inverse des agents ferro- diée, entre l’administration des PdC par voie intra-
magnétiques, perdent cette aimantation à l’arrêt veineuse et par voie intra-articulaire. Quelle que
de l’exposition au champ magnétique. Ils créent soit la voie d’administration, les précautions d’uti-
une inhomogénéïté locale du champ magnétique lisation et contre-indications des PdC devront être
induisant un déphasage des spins à l’origine d’une respectées (voir ci-dessus). En fonction de l’indi-
chute du signal en pondération T2. Les PdC super- cation de l’IRM et de la voie d’administration du
paramagnétiques sont subdivisés en Superpara- PdC choisie, le radiologue devra ensuite adapter le
magnetic Iron Oxide (SPIO) et Ultrasmall Super- protocole d’acquisition afin de mieux détecter et
paramagnetic Iron Oxide (USPIO : Feromoxydes caractériser les pathologies recherchées.
- Endorem®, Feromoxil - Lumirem®, Ferucarbo-
tran - Resovist®). Ils n’ont pas d’indication actuel-
lement en imagerie musculo-squelettique. Injection de PdC gadolinés par voie
intraveineuse

Agents basés sur le transfert de Dose

saturation dépendant du déplacement
chimique : CEST La dose recommandée pour les PdC gadolinés
non spécifiques actuellement disponibles (Ta-
Les agents CEST (Chemical Exchange Satura- bleau 1), est de 0,1 mmol/kg, soit 0,2 ml/kg en cas
tion Transfer) exploitent la capacité de l’IRM à dis- d’injection d’un PdC à 0,5 mmol/ml, et 0,1 ml/kg
tinguer le signal de protons associés à différentes en cas d’injection d’un PdC à 1,0 mmol/ml. En an-
molécules, grâce au phénomène de déplacement gio-MR, cette dose peut être doublée.

60

[Link] 60 30/05/14 16:19:23

 Le contraste : quand, comment et où ?

Séquences morphologiques pace. Elles permettent de calculer des images

soustraites et d’affirmer formellement les pri-
D’une manière générale, la ou les séquences in- ses de contraste à opposer à un hypersignal T1
jectées sont toujours précédées d’une séquence spontané d’une lésion (fig. 2). Néanmoins, les
pondérée T1. soustractions sont sensibles aux artéfacts de
mouvement du patient.
Classiquement, après injection, le radiologue a • la séquence SE T1 avec saturation du signal de
le choix entre : la graisse (Fat-Sat), souvent réalisée dans deux
• la séquence spin echo (SE T1). Des images plans de l’espace. Cette séquence possède un
sont souvent réalisées dans deux plans de l’es- excellent contraste et permet de détecter di-

Fig. 2 : Suivi après thermoablation par micro-ondes d’une métastase de mélanome malin. En pondération T1 (a) et T1
FatSat (b), une métastase sous-cutanée (flèche pleine), une métastase sous périoste (tête de flèche creuse), et une métas-
tase tibiale (flèche creuse), présentent un signal spontanément élevé. Après injection IV de PdC gadoliné, en T1 FatSat
(c), la prise de contraste circonscrivant totalement les métastases sous-périostée et médullaire correspond au tissu de
granulation développé autour de la zone traitée. La soustraction confirme les prises de contraste de la cicatrice (têtes de
flèche) et de la métastase sous-cutanée, et l’absence de rehaussement des lésions sous-périostée et médullaire traitées.

61

[Link] 61 30/05/14 16:19:24

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

rectement les zones pathologiques rehaussées sion du signal de la graisse est homogène sur
après injection, car leur signal est élevé par toute l’image, même lorsqu’un grand champ
rapport aux parties molles et osseuses norma- de vue est utilisé (fig. 3).
les environnantes. La suppression du signal de • une acquisition Echo de gradient 3D T1 avec
la graisse est sensible aux inhomogénéités du suppression du signal de la graisse, qui per-
champ magnétique, et est perturbée surtout met de réaliser des reconstructions dans les
en cas d’ostéosynthèse ou lorsque le champ de différents plans de l’espace afin d’évaluer le
vue est très large. En pathologie tumorale, il volume, et les rapports d’une lésion, ce qui est
est recommandé de comparer deux séquences utile en pathologie tumorale (fig. 4).
identiques avant et après injection afin d’affir-
mer formellement une prise de contraste, ce
qui nécessite parfois d’ajouter une séquence Séquences dynamiques et IRM
SE T1 Fat-Sat à la séquence SE T1 avant injec- quantitative
tion (fig. 2).
• la séquence pondérée T1 DIXON, également L’évaluation de la perfusion en imagerie ostéo-
souvent réalisée dans deux plans de l’espace. articulaire est basée sur l’utilisation de séquen-
Cette séquence présente deux avantages par ces dynamiques (i.e. répétées) après injection,
rapport aux séquences SE T1 et SE T1 Fat-Sat. pondérées T1, pour détecter et quantifier l’arri-
Premièrement, elle délivre en une seule acqui- vée du PdC en fonction du temps. Ces séquences
sition les deux pondérations (T1 sans et avec sont utilisées dans les lésions osseuses du fait
suppression du signal de la graisse). Ainsi, il d’une importante extravasation du PdC : peu de
est possible de comparer (et soustraire si né- temps après l’injection, le PdC circule dans le
cessaire) la même séquence T1 DIXON avant corps et diffuse dans l’espace extravasculaire et
et après injection. Deuxièmement, la suppres- extracellulaire en induisant des modifications du

Fig. 3 : Métastase de la masse latérale gauche d’un sarcome d’Ewing, rehaussée après injection IV de PdC (a, b et c). Sur le pre-
mier examen réalisé en séquence T1 FatSat (a), la suppression du signal n’est pas homogène (têtes de flèche), ce qui peut être
gênant aux extrémités du champ. Sur le contrôle réalisé 3 mois plus tard en séquence T1 DIXON, la suppression du signal de la
graisse est homogène. Les coupes axiales injectées avec suppression du signal de la graisse sont indispensables en pathologie
tumorale afin d’étudier précisément l’envahissement locorégional (c).

62

[Link] 62 30/05/14 16:19:24

 Le contraste : quand, comment et où ?

Fig. 4 : Métastase sous-cutanée d’un léiomyosarcome. Une seule acquisition 3D injectée avec suppression du
signal de la graisse (a) permet de réaliser des reconstructions coronales (b) et sagittales (c) et d’éviter le recours
à d’autres séquences morphologiques après injection. De plus, le calcul du volume lésionnel (en l’occurrence
6,6 cm3) (d) est plus précis qu’avec des coupes SET1.

signal en fonction du temps. Ces modifications nière simplifiée la physiologie tissulaire. En plus
de signal peuvent être étudiées qualitativement de son intérêt en pathologie tumorale et rhuma-
(types de rehaussement) (fig. 5), semi-quantitati- tismale, l’IRM dynamique injectée semble pro-
vement (wash-out, aire sous la courbe, time to metteuse en traumatologie puisqu’elle permet
peak…) ou quantitativement (flux sanguin, volu- d’analyser la vascularisation de l’extrémité proxi-
me sanguin…) [16]. Les modèles quantitatifs per- male du fémur en cas de fracture déplacée [17] et
mettent d’extraire des paramètres indépendants qu’elle peut évaluer à la fois la vascularisation et
de ceux de l’acquisition, et qui reflètent de ma- prédire l’évolution des pseudarthroses [18].

63

[Link] 63 30/05/14 16:19:25

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 5 : Cette tumeur glomique du quatrième doigt apparaît comme une image ovoïde de 3 mm de diamètre en franc hypersi-
gnal en pondération DP Fat-Sat (a) (flèche). L’IRM dynamique injectée (b) révèle une prise de contraste artérielle intense (tête
de flèche).

Les PdC gadolinés peuvent également être utili- aurait un intérêt dans le conflit fémoro-acétabu-
sés pour étudier le cartilage hyalin. Ils s’y accumu- laire [20] ou le suivi thérapeutique de l’arthrose
lent avec une relation inverse au contenu du car- [21-23]. Cette technique se heurte malheureuse-
tilage en protéoglycanes, auxquels sont fixées des ment à des temps d’acquisition longs, d’environ
chaînes de glycosaminoglycanes (GAG). Ainsi, le 15 minutes pour une coupe, et reste actuellement
temps de relaxation T1 chute lorsqu’il existe une du domaine de la recherche.
diminution du contenu en GAG. Cette chute du T1
peut être évaluée grâce à l’étude du rehaussement
tardif du cartilage (dGEMRIC : Delayed Gadoli- Le point sur les séquences injectées en
nium Enhanced MRI of Cartilage), en réalisant pathologie inflammatoire, infectieuse, et
une cartographie T1 du cartilage 90 minutes après tumorale
injection IV d’une double dose de PdC gadoliné, et
10 minutes d’exercice physique. Le T1 du cartilage Dans le domaine des rhumatismes inflammatoi-
normal à 3T est de 600-800 ms, alors qu’il chute à res et en pathologie tumorale, l’apparition de nou-
300-600 ms dans l’arthrose. C’est actuellement la veaux traitements a modifié les attentes des corres-
meilleure manière d’évaluer indirectement le pondants : il nous est demandé de détecter plus
contenu en GAG du cartilage. Elle s’oppose au T2- précocement la maladie et d’évaluer plus précisé-
mapping qui est corrélé au contenu collagénique ment la réponse thérapeutique, ce qui a nécessité
du cartilage et qui détecterait ses remaniements des modifications à la fois des indications des IRM,
dégénératifs plus tardivement [19]. Le dGEMRIC et l’ajout de séquences dynamiques aux protocoles.

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[Link] 64 30/05/14 16:19:26

 Le contraste : quand, comment et où ?

Rhumatismes inflammatoires manière générale, la prise de contraste diffuse des

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) comme zones inflammatoires et/ou œdémateuses (ostéite,
dans les spondyloarthrites, le développement de myosite, synovite), la prise de contraste périphéri-
nouvelles thérapeutiques, dont les biothérapies, que autour d’un abcès (intra-osseux, sous-pé-
susceptibles de freiner, voire stopper l’évolution riostés, discal, des parties molles…), des érosions.
Dans les spondylodiscites infectieuses débutantes,
de la maladie, a modifié la stratégie de prescrip-
les séquences T1 Fat-Sat injectées sont les plus
tion des examens d’imagerie [24, 25]. En effet, les
sensibles [30].
radiographies standard ne détectent que tardive-
ment les modifications structurales, chroniques,
Pathologie tumorale et détection des lésions
de la maladie.
médullaires focales

L’IRM injectée peut montrer une synovite, même Que ce soit pour les lésions tumorales primitives
dans les sites peu ou pas accessibles à l’échogra- ou secondaires, les séquences morphologiques in-
phie, et de manière plus sensible que l’examen cli- jectées ont un rôle primordial dans la détection, la
nique [26]. L’IRM injectée permet de distinguer le caractérisation et la stadification tumorale. La su-
pannus synovial, qui prend le contraste de maniè- périorité de l’IRM sur les radiographies conven-
re intense et précoce, de l’épanchement articulaire tionnelles et la scintigraphie osseuse dans la dé-
qui n’est rehaussé que tardivement par diffusion tection des métastases des tumeurs malignes et
[27]. Après injection IV dynamique de gadolinium, des hémopathies malignes a été largement démon-
trée. Dans la détection des lésions médullaires fo-
l’hypervascularisation rencontrée dans les synovi-
cales, la séquence SE T1 est fondamentale pour
tes et ténosynovites se traduit par une prise de
rechercher un remplacement médullaire et un vide
contraste au temps artériel. L’œdème osseux, re-
de signal, mais elle sous-estime souvent l’infiltra-
haussé après injection IV de gadolinium, est un
tion médullaire par rapport aux séquences avec
facteur prédictif d’une progression ultérieure dans
suppression du signal de la graisse. En détection,
la PR. Les érosions prennent également le contras-
la séquence SE T1 FatSat injectée n’apporte en gé-
te. L’IRM est l’examen de référence pour l’étude
néral pas d’élément additionnel par rapport à la
du retentissement bulbomédullaire de l’atteinte
séquence densité de protons (DP) FatSat [31]. Les
rachidienne cervicale, l’injection étant notamment
séquences injectées ne sont réalisées que lorsque
utile pour analyser le pannus péri-odontoïdien.
la distinction entre une infiltration tumorale dif-
Enfin, l’IRM injectée est utile pour suivre l’évolu-
fuse et une hyperplasie médullaire bénigne n’est
tion de l’activité inflammatoire de la PR [24]. Par
pas évidente sur les séquences conventionnelles
contre, l’injection n’est pas recommandée de ma-
(SE T1 et STIR ou DP Fat-Sat), ou pour une
nière systématique dans l’exploration du rachis et
meilleure étude de l’envahissement locorégional
des sacro-iliaques à la recherche d’une spondy-
des tumeurs, particulièrement au niveau du rachis
loarthrite [28, 29].
[32] (fig. 3).

Infections ostéo-articulaires L’IRM dynamique donne des informations sur la

Lorsqu’une IRM est réalisée, les séquences SE perfusion tumorale et la perméabilité vasculaire.
T1 FatSat injectées font partie du protocole habi- Elle est intéressante pour la caractérisation : les
tuel dans tous les types d’infections ostéo-articu- paramètres de perfusion permettent de distinguer
laires. Elles permettent de détecter et de réaliser le l’hyperplasie médullaire bénigne, faiblement re-
bilan d’extension de l’infection, ou de dépister sa haussée, de l’infiltration tumorale qui est plus for-
récidive après traitement. On recherche, d’une tement rehaussée [32]. Elle serait une technique

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

fiable pour distinguer les métastases hypovascu- neuses (épaule), les lésions labrales (épaule, han-
laires des métastases hypervasculaires, alors que che), les lésions cartilagineuses, les lésions liga-
les séquences injectées conventionnelles ne per- mentaires (épaule, cheville, poignet), la recherche
mettent pas de les différencier [33]. Les lésions de corps étranger intra-articulaire nécessitent un
malignes présentent en général une prise de rehaussement du liquide articulaire par un PdC
contraste plus rapide et intense que les lésions bé- gadoliné – i.e. la réalisation d’une arthro-IRM –
nignes [34], mais cet aspect n’est pas spécifique. afin d’obtenir un diagnostic précis. En effet, l’in-
En effet, Van Rijswijk a observé un rehaussement jection intra-articulaire de gadolinium confère à
artériel précoce dans 32 cas sur 67 lésions béni- l’arthro-IRM par rapport à l’IRM conventionnelle
gnes des tissus mous [35]. Néanmoins, la perméa- les avantages suivants : augmentation du contras-
bilité vasculaire (Ktrans) et les courbes de concen- te entre la cavité articulaire et les structures arti-
tration (TCC curves) permettraient de différencier culaires, meilleure distension de la capsule articu-
les lésions musculo-squelettiques bénignes des lé- laire, ce qui permet de mieux délimiter les structu-
sions malignes [36]. res articulaires, diminution de la pression intra-ar-
ticulaire négative et passage de produit de
Pour le suivi sous chimiothérapie, l’IRM dyna- contraste au travers des structures [40]. Ses indi-
mique semble prometteuse pour évaluer la répon- cations actuelles pour l’étude de l’épaule, du poi-
se aux nouvelles thérapeutiques, particulièrement gnet, de la hanche et du genou sont résumées dans
anti-angiogéniques [37]. L’ajout d’une séquence le Tableau 2 [40-45].
d’IRM dynamique fait passer la précision de l’IRM
pour détecter la récurrence postopératoire des
sarcomes de 27 à 97 %. Dans cette indication, alors Arthro-IRM directe et indirecte
que l’analyse de l’ADC est peu sensible (60 %), la
présence d’un rehaussement artériel aurait une L’arthro-IRM indirecte consiste à injecter par
sensibilité de 100 % et une spécificité de 96,8 % voie intraveineuse un PdC gadoliné, puis à réaliser
[38]. Dans le myélome multiple (MM), une étude a l’examen IRM de manière retardée. La cinétique
montré que les paramètres des courbes de rehaus- de prise de contraste du liquide articulaire est
sement issus des séquences dynamiques injectées multifactorielle : surface synoviale, vascularisa-
sont utiles au diagnostic de MM, permettent de tion, perméabilité, épanchement préexistant. Elle
différencier les sous-groupes de la maladie (gam- permet d’éviter la ponction articulaire (et les po-
mapathie monoclonale de signification indétermi- tentielles complications de l’arthro-IRM directe),
née, MM actif et MM en rémission), d’évaluer l’ac- ce qui est bénéfique pour les patients qui préfèrent
tivité du MM et de réaliser le suivi après greffe de la ponction veineuse, et pour le radiologue qui est
cellules souches [39]. libéré du geste. Dans le meilleur des cas, l’arthro-
IRM indirecte est virtuellement identique à
l’arthro-IRM directe. Néanmoins, les tissus intra
Injection de PdC gadolinés par voie et extra-articulaires vascularisés sont également
intra-articulaire susceptibles d’être rehaussés, ce qui peut être un
avantage ou un inconvénient en fonction de la pa-
Le développement de l’IRM a permis d’en faire thologie étudiée. De plus, comme tous les compar-
l’examen de référence dans l’exploration de la timents d’une articulation sont rehaussés, la re-
plupart des pathologies osseuses ou musculoten- cherche d’une communication anormale entre
dineuses des articulations. Toutefois, certaines deux compartiments est impossible. Il arrive éga-
conditions pathologiques comme les lésions tendi- lement parfois que la diffusion intra-articulaire du

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[Link] 66 30/05/14 16:19:26

 Le contraste : quand, comment et où ?

Tableau 2 : Résumé des indications les plus classiques d’arthro-IRM en fonction des articulations.

Coiffe des rotateurs

Rupture non transfixiante (face articulaire)
Rupture transfixiante
Épaule Labrum glénoïdien et complexe labroligamentaire
Étude de l’anatomie et des variantes labro-capsulo-ligamentaires
Lésions de Bankart et variantes
Lésions de type SLAP
Complexe fibrocartilagineux triangulaire
Lésions traumatiques
Lésions dégénératives
Poignet Instabilité carpienne
Lésion des ligaments intrinsèques (scapholunaire et lunotriquétral)
Lésion des ligaments extrinsèques
Étude du cartilage
Déchirure labrale
Hanche Corps étranger intra-articulaire
Étude du cartilage
Étude postopératoire du ménisque
Lésion ostéochondrale (stabilité)
Genou Suivi de greffes autologues de chondrocytes
Corps étranger intra-articulaire
Rupture de plastie du ligament croisé antérieur
Étude ligamentaire
Cheville Lésion ostéochondrale (stabilité)
Étude du cartilage

contraste soit suboptimale. De ce fait, le délai de recherche d’un épaississement et d’une prise de
réalisation doit être optimisé pour garantir une contraste de l’intervalle des rotateurs et du réces-
bonne qualité des examens. Pour l’épaule, l’acqui- sus axillaire [48].
sition IRM peut être réalisée après l’injection IV de
0,1 mmol/kg de PdC gadoliné suivie de 15 minutes
de mobilisation active [46]. Contre-indications et précautions

Bien que moins réalisée que l’arthro-IRM direc- Contre-indications

te, la méthode indirecte semble toutefois promet- Comme pour tous les examens d’IRM, les contre-
teuse : pour l’épaule, les performances de l’arthro- indications absolues liées à l’exposition au champ
IRM directe et indirecte seraient similaires [46, magnétique intense doivent être respectées. La
47]. L’arthro-IRM indirecte aurait également un in- présence de matériel d’ostéosynthèse ne constitue
térêt dans le bilan des capsulites rétractiles, à la pas une contre-indication absolue à la réalisation

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[Link] 67 30/05/14 16:19:26

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

d’une IRM, mais s’il se situe à proximité immédia- Technique

te de la zone étudiée, il risque de rendre l’examen
ininterprétable du fait d’artéfacts de susceptibilité Ponction intra-articulaire pour arthro-IRM
magnétique. Pour cette raison, il est par exemple directe
déconseillé de réaliser une arthro-IRM de hanche L’arthro-IRM est en général réalisée en deux
aux patients ayant un matériel d’ostéosynthèse au temps : l’injection intra-articulaire est d’abord réa-
niveau du cotyle ou de l’extrémité supérieure du lisée sous contrôle fluoroscopique ou échographi-
fémur homolatéral. que, suivie de l’IRM. Le geste commence par le
repérage cutané du point de ponction, suivi d’un
Précautions liées à l’injection intra-articu- protocole d’asepsie cutanée, puis mise en place
laire de produit de contraste d’un champ stérile. L’anesthésie cutanée à la xylo-
La ponction articulaire étant un geste invasif, caïne 1 % n’est pas indispensable et sera discutée
certaines précautions doivent être systématique- avec le patient. La ponction intra-articulaire est
ment respectées : informer le patient du déroule- réalisée sous contrôle fluoroscopique ou échogra-
ment de la procédure, de ses éventuelles compli- phique à l’aide d’une aiguille de 22 gauges. La réa-
cations allergiques, hémorragiques ou infectieu- lisation des gestes sous contrôle fluoroscopique
ses ; obtenir le consentement du patient ; et véri- nécessite le contrôle de la diffusion intra-articu-
fier l’absence d’allergie aux produits utilisés. Il laire de 0,5 à 1 ml de contraste iodé avant de com-
s’agit d’un acte pour lequel le risque hémorragi- pléter l’opacification à l’aide d’un produit de
que est faible. Ainsi, il peut être réalisé sous antia- contraste gadoliné (Ac. gadotérique à 0,0025 mmol/
grégants plaquettaires. En cas de traitement par ml ou Ac. Gadopentétique à 0,002 mmol/ml). Pour
les petites articulations, comme le poignet où la
Héparine de bas poids moléculaire, il est recom-
capacité articulaire est de 2 à 3 ml, le fait d’injecter
mandé de ne pas prendre uniquement la dose
au préalable 1 ml de produit de contraste gadoliné
avant la procédure. Un dosage du TP-INR est re-
peut être gênant (dilution, réplétion articulaire),
commandé chez les patients sous AVK ou présen-
d’où le recours à la réalisation d’une dilution ma-
tant une hépatopathie chronique. Le TCA est re-
nuelle au 1/200e d’un produit de contraste gadoliné
commandé en cas de traitement par héparine non
selon la règle suivante [53] : 0,5 ml de produit de
fractionnée en IV [49].
contraste gadoliné à 0,05 mmol/ml (utiliser une se-
ringue à insuline) dilué dans 10 ml de contraste
Lorsque les précautions d’asepsie strictes sont
iodé. La ponction sous contrôle échographique a
respectées, les complications infectieuses sont évi-
pour avantages d’éviter l’utilisation de Rayons X,
tées. L’arthrographie peut être responsable d’une
et de permettre le contrôle continu de la réplétion
augmentation des douleurs articulaires temporai- articulaire, mais l’installation peut être jugée
re, maximale à la 4e heure post-injection et qui moins pratique du fait des contraintes d’asepsie
n’est pas liée à la quantité d’anesthésiques locaux liées à l’habillage stérile du transducteur. L’IRM
injectés au préalable [50, 51]. Ces douleurs post- est réalisée idéalement immédiatement après
arthrographiques peuvent être diminuées effica- l’arthrographie, même si un délai d’une à deux
cement grâce à l’injection intra-articulaire simul- heures peut être toléré [54].
tanée d’un anesthésique de longue durée (bupiva-
caïne 0,25 %) [51]. Des effets secondaires mineurs Miller a proposé une technique consistant à réa-
sont également rarement décrits : céphalées, ver- liser un repérage cutané au préalable sous fluoros-
tige, malaise vagal, urticaire [52], mais dans sa sé- copie, et à réaliser la ponction intra-articulaire dans
rie de 1085 arthro-IRM, Saupe n’a relevé aucun la salle d’IRM [55]. La ponction intra-articulaire
effet secondaire grave [50]. peut également être guidée par fluoro-IRM [56].

68

[Link] 68 30/05/14 16:19:27

 Le contraste : quand, comment et où ?

Appareil d’IRM laires ou par une quantité insuffisance de produit

Les appareils d’IRM utilisés en pratique clinique de contraste dans l’interligne [60]. Il peut égale-
possèdent des champs magnétiques allant de 0.2 à ment s’accumuler dans les récessus articulaires
[60]. Il a été montré dans certaines indications que
3 Teslas (T). Un champ magnétique plus intense
la mise sous tension des structures articulaires
(3T) permet, grâce à un meilleur rapport signal
permettait au PdC de pénétrer plus facilement à
sur bruit, de réaliser des examens avec une résolu-
l’intérieur des fissures. Par exemple, l’ajout d’une
tion spatiale supérieure dans le même temps [57]
séquence avec l’épaule positionnée en abduction
ou avec une résolution spatiale identique et plus
et en rotation externe (ABER) permet, par la ten-
rapidement. A 3 Tesla, l’évaluation du labrum acé-
sion appliquée sur les structures, d’améliorer la
tabulaire et du cartilage en serait améliorée [58].
visibilité de fissures ligamentaires ou labrales [61,
Surtout, l’utilisation d’antennes multicanaux dé-
62]. Il a aussi été supposé que la distension articu-
diées est également un bénéfice indiscutable en
laire, parfois insuffisante, obtenue en arthro-IRM
terme de temps et de résolution spatiale [59].
grâce au volume de contraste injecté dans l’articu-
lation, pouvait être majorée en appliquant une
Arthro-IRM directe en traction axiale force de traction sur l’articulation, ce qui a motivé
Les performances de l’arthro-IRM directe sont le développement de l’arthro-IRM en traction. Plu-
excellentes pour l’évaluation des lésions ligamen- sieurs auteurs [60, 63-68] ont ainsi testé l’arthro-
taires (poignet, cheville), du labrum glénoïdien ou IRM directe en traction et démontré que
des tendons de la coiffe des rotateurs. Par contre, l’arthroIRM avec traction permet une répartition
l’étude du cartilage articulaire peut être difficile plus homogène du produit de contraste dans la ca-
du fait de sa faible épaisseur et du contact entre vité articulaire favorisant ainsi une meilleure déli-
les surfaces articulaires. De plus, la sensibilité de mitation des structures intra-articulaires et une
l’arthro-IRM peut être diminuée par une réparti- meilleure analyse des lésions cartilagineuses, fi-
tion inhomogène du PdC entre les surfaces articu- brocartilagineuses et ligamentaires (fig. 6).

Fig. 6 : Acquisitions écho de gradient 3D T1 FatSat sur le poignet après opacification tri-compartimentale, coupes coro-
nales. Examen normal sur lequel, en l’absence de traction (a) les surfaces articulaires sont spontanément en contact. La
traction (b) se traduit par une distraction légèrement plus importante au niveau médiocarpien (flèche) qu’au niveau radio-
carpien (tête de flèche), et par une meilleure analyse du cartilage articulaire. (Courtoisie Dr F. Becce, CHUV Lausanne).

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[Link] 69 30/05/14 16:19:27

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Séquences utilisées naires. Au niveau de la hanche, les reconstructions

Le protocole de routine des arthro-IRM com- radiales permettent notamment d’augmenter la
prend des coupes pondérées T1 avec saturation du détection des lésions labrales et de mieux analyser
signal de la graisse de 3 mm d’épaisseur dans les le labrum en zone portante [69]. Choo a montré
plans axial, coronal et sagittal, une séquence pon- qu’une séquence 3D FSE isotropique pondérée T1
dérée T2 ou DP avec saturation du signal de la était aussi précise que les séquences 2D classiques
graisse de 4 mm d’épaisseur (souvent coronale), et dans l’analyse des lésions de la coiffe des rotateurs
une acquisition isotropique en écho de gradient et du labrum glénoïdien, suggérant ainsi de ga-
3D T1 avec saturation du signal de la graisse per- gner du temps en évitant la réalisation des séquen-
mettant de réaliser des reconstructions multi-pla- ces 2D classiques [70] (fig. 7).

Fig. 7 : Aspect en arthro-IRM d’une rupture transfixiante partielle, centimétrique, de la terminaison du tendon supra-épineux.
L’acquisition 3D T1 FatSat, réalisée perpendiculairement au plan de la glène (a), permet de réaliser des reconstructions axiales
(b) et sagittales obliques (c) de qualité suffisante.

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 Le contraste : quand, comment et où ?

Conclusion neuse, les séquences dynamiques apportent des

renseignements précieux, complémentaires à l’ana-
Les PdC gadolinés non spécifiques utilisés depuis lyse des séquences morphologiques, et sont entrées
de nombreuses années en imagerie ostéo-articulai- dans certains protocoles de routine. L’arthro-IRM
re ont traversé récemment une zone de turbulence est au moins aussi performante que l’arthro-TDM,
créée par la fibrose néphrogénique systémique, mais son développement est freiné par l’insuffisan-
avec pour conséquence la mise en place de règles ce du parc d’IRM français. Enfin, restons attentifs
d’utilisation qui évitent la survenue de cette compli- aux voies de recherche sur les PdC à très forte re-
cation rare, mais grave. Après injection intravei- laxivité, les PdC ciblés, et les CEST bimodaux.

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 Utilité des séquences de type DIXON
en imagerie musculo-squelettique

H. Guerini, F. Guichoux, V. Vuillemin, G. Morvan, M. Zins, F. Thevenin, J-L. drape

Introduction Les séquences Dixon et leurs dérivées sont des

techniques de séparation de la graisse et de l’eau,
L’imagerie par résonance magnétique doit utili- faisant partie des méthodes de suppression de la
ser ou supprimer la graisse dans un grand nombre graisse reposant sur le déplacement chimique en-
de situations en pathologie ostéo-articulaire. La tre la graisse et l’eau. Elles ont été mises au point
graisse est présente dans de nombreux tissus nor- par Dixon en 1984 [1] et ont bénéficié de nom-
maux et pathologiques. Sa présence permet donc breuses évolutions. Les fréquences de résonance
parfois d’affirmer la normalité de ces tissus. La des protons de la graisse et de l’eau sont décalées
présence de graisse permet également de caracté- (environ 208 Hz à 1,5T) et ces deux tissus sont
riser certaines tumeurs (lipome, liposarcome…) “périodiquement” déphasés l’un par rapport à
ou l’état d’involution de certains muscles. La sup- l’autre. Cela se produit toutes les 2,4 ms environ à
pression de la graisse par quelque méthode que ce 1,5T et 1,1 ms à 3T. Il est possible de profiter de ce
soit, permet normalement de s’assurer du carac- phénomène en réalisant une séquence d’écho de
tère graisseux de la structure étudiée, si toutefois spin légèrement modifiée. Rappelons que dans ce
l’on possède la même séquence avant et après type de séquence, le temps séparant l’impulsion à
suppression de la graisse. Il est également primor- 90° à celle de 180° est identique au temps séparant
dial de posséder des séquences permettant, de l’impulsion de 180° de la remontée du signal. Dans
manière fiable, de saturer la graisse de façon ho- la méthode de Dixon, on effectue en fait deux ac-
mogène, dans un temps correct, avec une bonne quisitions en écho de spin.
résolution et un bon rapport signal/bruit. Les sé-
quences dérivées de la méthode Dixon possèdent La première est de type habituel (comme décrite
ces caractéristiques en réalisant l’exploit de les précédemment) et permet d‘obtenir le signal en
rassembler dans le temps quasi équivalent d’une phase (SIP pour “signal in phase”) pour lequel les
acquisition et quelle que soit la pondération (T1, protons de l’eau et de la graisse sont “en phase”.
T2, densité de proton), en écho de spin comme en Dans la seconde acquisition, on modifie légère-
écho de gradient. Nous proposons donc un rappel ment le moment de l’application de l’impulsion à
du principe de ces séquences, de leurs avantages 180° afin de décaler la remontée du signal et le
et utilités en pathologie ostéo-articulaire. centre du gradient de lecture d’environ de 2,4 ms
à 1,5T et 1,1 ms à 3T [2]. On obtient un signal en
opposition de phase (SOP) pour lequel les protons
Rappels techniques de l’eau et de la graisse sont déphasés (le TE res-
tant le même). En additionnant SIP et SOP, on ob-
Les techniques de saturation sélective de la tient une image mettant en évidence les protons
graisse et le principe des séquences STIR sont dé- de l’eau (image pure d’eau ou WATER [W] : sup-
taillés dans un autre chapitre de cet ouvrage. pression de la graisse) et en soustrayant SIP et

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

SOP, on obtient une image mettant en évidence les Cette séquence est insensible aux inhomogénéi-
protons de la graisse (image de graisse pure ou tés de champ B1, mais très sensible aux inhomo-
FAT [F] : suppression de l’eau). généités de champs magnétiques B0 en raison
W= (SIP + SOP)/2 d’erreurs de déphasage rendant parfois la sup-
F = (SIP – SOP)/2 pression de la graisse imparfaite avec des artéfacts
d’inversion d’eau et de la graisse [3] appelée fat
Ce procédé nécessitant deux images est appelé water swapping (permutation de la graisse et de
séquence Dixon 2 points, les deux images étant l’eau) (fig. 2).
décalées en phase de 180° (0,180°). Sur les ima-
geurs actuels, la technique est automatisée, per- Pour contourner cela, certains auteurs ont pro-
mettant l’acquisition pour chaque coupe, quelle posé d’ajouter un 3e écho qui permet de compen-
que soit la pondération (fig. 1) : ser les inhomogénéités du champ et donc une
• d’une image “eau” (équivalent d’une suppres- meilleure robustesse de la technique [4]. Elles
sion de la graisse beaucoup plus homogène). comprennent toujours l’acquisition de trois ima-
• d’une image “graisse” (ne montrant que la ges décalées en phase afin de compenser l’inho-
graisse, mais pas l’eau). mogénéité de B0 réceptionnées à des temps
• d’une image “en phase” (équivalente d’une d’échos optimisés (échos asymétriques). Ces sé-
image sans suppression de la graisse). quences de séparations de la graisse ont été appe-
• d’une image “en opposition de phase” sensible lées Dixon 3 points et nécessitent un algorithme
au déplacement chimique entre les lipides et spécifique de décomposition des signaux de la
l’eau. graisse et de l’eau, beaucoup plus complexe que

a b c d
Fig. 1 : En une acquisition pondérée en T2, la méthode Dixon permet d’obtenir 4 séquences :
a) séquence “in phase” correspondant à une pondération T2 sans suppression de la graisse.
b) séquence “out of phase” non utilisée en pratique courante.
c) séquence “eau” (avec suppression de la graisse).
d) séquence “graisse” ne montrant que la graisse et supprimant le signal de l’eau (cf canal lombaire).

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 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

a b
Fig. 2 : Fat-water swapping ou artéfact de permutation entre la graisse (flèches) et l’eau sur une
séquence Dixon T1 : a) séquence “eau” ; b)séquence “graisse”

de simples soustractions ou additions utilisées Avantages

dans la séquence Dixon 2 points et qui permet
d’augmenter l’efficacité de la séparation des tis- — Une suppression de la graisse homogène et
sus, évitant ainsi les artéfacts de “fat water swap- fiable : l’homogénéité de la suppression de la
ping”. Ces algorithmes ont également permis d’ac- graisse est un des points forts de ces séquences.
célérer considérablement ces séquences qui sont En effet, les séquences Dixon 3 points et dérivées
actuellement à peine plus longues qu’une séquen- ne dépendent pas des inhomogénéités du champ
ce FSE et toujours plus courtes qu’une séquence magnétique. La suppression de la graisse est donc
STIR. parfaitement homogène, jugée par certains
auteurs, meilleure que les séquences STIR avec un
Ces séquences sont nommées : IDEAL ou FLEX meilleur rapport signal sur bruit [5], un temps
pour GE, Dixon pour Siemens, mDixon pour d’acquisition plus court à résolution équivalente,
Phillips et WFOP pour Toshiba. Chez tous ces voire supérieure (fig. 3). Les séquences STIR per-
constructeurs, il est possible d’obtenir les 4 re- mettent également une très bonne suppression de
constructions précédemment décrites ou d’en la graisse avec une fiabilité qui n’est plus à démon-
choisir une ou plusieurs pour ne pas surcharger trer. Néanmoins, le STIR n’est utilisé qu’en pondé-
les systèmes PACS (en pratique, la séquence out ration T2 alors que les séquences de type Dixon
of phase n’a pas d’utilité en pathologie musculo- sont utilisables en T1 avec une fiabilité sur la sup-
squelettique). pression de la graisse supérieure aux séquences

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b
Fig. 3 : Comparaison entre une séquence Dixon T2 “eau” (a) et une séquence STIR (b) ; on visua-
lise nettement mieux les détails antérieurs, et le rapport signal/bruit est meilleur en Dixon que
sur la séquence STIR (cf disques).

classiques avec suppression de la graisse [6]. La tractions qui sont souvent inutilisables du fait
suppression de la graisse près d’une prothèse ou des mouvements des patients décalant les
de matériel métallique [3] est soumise aux fortes images.
inhomogénéités du champ B0 et gagne fortement ➢ en pondération T2 : la séquence permet de
en homogénéité sur les séquences Dixon (fig. 4). mettre à disposition dans un même temps :
1. des images avec suppression de la graisse
— Une seule acquisition dans la même pondé- facilitant la détection des hypersignaux pa-
ration avec des images sans et avec suppression thologiques avec une fiabilité comparable
de la graisse : au STIR, une résolution et un temps d’acqui-
Cette propriété propre au Dixon permet : sition améliorés.
➢en pondération T1 comme en T2, de s’assurer 2. des images T2 sans suppression de la grais-
du caractère graisseux d’un tissu en permet- se préservant ainsi le contraste anatomique
tant de supprimer la graisse dans la même (fig. 6).
pondération et en une seule acquisition ; 3. des images de graisse pure sans eau proches
➢en pondération T1, de s’assurer d’une prise de visuellement des images pondérées en T1
contraste sans besoin de répéter les séquences permettant dans certains cas de pathologie
sans et avec suppression de la graisse, avant et mécanique de se passer de cette séquence
après injection (fig. 5), et de réaliser des sous- (fig. 7). Il faut néanmoins savoir que par rap-

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 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

Fig. 4 : Difficulté de suppres-

sion de la graisse au niveau
du bassin :
a) T2 avec saturation classique
de la graisse montrant des
défauts de saturation autour
de la prothèse et aussi en
bordure de champ (flèches).
b) En pondération T2 Dixon,
la suppression de la graisse
est homogène que ce soit
autour de la prothèse qu’en
bordure de champ.

a b

Fig. 5 : Utilité des séquen-

ces Dixon pour estimer une
prise de contraste en T1.
En haut, l’acquisition Dixon
avant injection permet d’ob-
tenir dans le même temps
une séquence T1 sans (a)
et avec suppression de la
graisse (b).
a b En bas, la même séquence
après injection par voie
veineuse de Chélates de
gadolinium permet une
visualisation parfaite du
rehaussement, sans (c)
et avec suppression de la
graisse (d).

c d

79

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

port à une séquence T1, les structures autres sac dural, le cartilage ne seront par exemple
que la graisse sont noires sur l’image “grais- pas visibles et il ne serait pas possible d’uti-
se” des Dixon, car l’eau n’est pas présente liser cette séquence ou de la comparer à un
sur cette reconstruction. Un ménisque, le T1, en cas d’injection de gadolinium.

a b
Fig. 6 : Coupes axiales pondérées en T2 Dixon d’un chordome :
a) l’image “eau” permet une parfaite suppression de la graisse étudiant mieux les hypersignaux intra et
péritumoraux, mais ne permet pas d’analyser correctement les rapports anatomiques de la tumeur
avec les vaisseaux, les muscles, les nerfs.
b) l’image “in phase” correspond à un T2 simple sans suppression de la graisse montre parfaitement les
rapports entre la tumeur et les vaisseaux (flèche).

a b c
Fig. 7 : Séquence Dixon pondérée en densité de proton en coupe coronale d’un genou permettant dans une même acquisition
d’obtenir :
a) image Fat (graisse pure) dont l’aspect est proche de l’image T1. Remarquez que par rapport à une séquence T1, le cartilage,
les ménisques ne sont pas visibles, car l’eau n’est pas présente sur cette reconstruction.
b) image in phase sans suppression de la graisse : les structures méniscales et le cartilage bien visibles.
c) image Water permettant une suppression de la graisse parfaitement homogène.

80

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 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

— La quantification de la graisse Utilité en pathologie ostéo-

Bien qu’au stade de recherche en pathologie articulaire
ostéo-articulaire, la séquence Dixon est déjà uti-
lisée en imagerie hépatique pour quantifier la L’épaule
stéatose.
La séquence Dixon peut idéalement être utilisée
Il est possible d’utiliser cette séquence Dixon en en coupes sagittales avec suppression de la grais-
écho de gradient comme en écho de spin pour se en augmentant le nombre de coupes pour qu’el-
quantifier la graisse intramusculaire. Fischer et al. les passent par le Y de l’omoplate ; la séquence
[7] ont d’ailleurs comparé cette méthode de quan- “graisse” permettra alors de quantifier de manière
tification à la classification de Goutallier pour l’in- équivalente au T1 la trophicité et l’involution
filtration graisseuse des muscles de la cuisse avec graisseuse des muscles de la coiffe (fig. 8). La
une bonne corrélation. Elle a aussi été utilisée même séquence peut aussi être utilisée en axial
dans la myopathie de Duchesne dans ce même but T2 pour les mêmes raisons. Lors d’une arthroIRM,
[8]. Cette propriété des séquences Dixon est éga- cette même séquence en T1 aura la même utilité
lement utilisée dans les maladies hématologiques dans le plan sagittal et peut également être utili-
pour quantifier le degré d’infiltration de la moelle sée dans le plan axial.
osseuse [9]. Dans la maladie de Gaucher [10], la
diminution de la “fraction graisseuse”, reflet de
l’infiltration médullaire estimée en L3, L4 et L5 Le coude
sous un seuil estimé à 0,23, est alors corrélée aux
complications osseuses de cette maladie infiltran- Dans le plan coronal comme dans le plan axial,
te à l’étage lombaire (tassements vertébraux, os- la saturation de la graisse classique est souvent
téonécroses…). Il reste néanmoins à consolider mauvaise en sous-cutané, notamment aux zones
cette méthode de quantification encore soumise à de contacts entre l’antenne et la peau qui se pro-
des variations gênantes [11, 12]. duisent souvent en regard des régions épicondy-
liennes du fait de la position bras en avant. Cela
est souvent gênant dans les bilans d’épicondylites.
Inconvénients Les séquences Dixon permettent de régler ce pro-
blème en T2 comme en T1 après injection de pro-
• Les artéfacts spécifiques des séquences Dixon duit de contraste.
déjà évoqués, rares en Dixon 3 points.
• Des séquences souvent un peu plus longues
que les séquences spin écho avec saturation La main
de la graisse classique (Fat-Sat), mais qui ont
bénéficié utilement de l’imagerie parallèle. La saturation de la graisse classique est souvent
• Une réduction des effets dus aux artéfacts mé- très perturbée au niveau des doigts [6] si l’antenne
talliques basée sur une meilleure suppression utilisée est une antenne de type “tête” ou “genou”,
de la graisse qui en pratique ne réduit pas vrai- et notamment dans les bilans nécessitant un large
ment l’artéfact en lui-même et se montre moins champ (fig. 9) visualisant les poignets et les mains,
efficace sur du gros matériel comme les pro- par exemple dans les bilans de rhumatismes. L’uti-
thèses (les séquences Dixon sont plus effica- lisation des séquences Dixon permet d’une part,
ces sur le matériel “léger” comme les vis ou les une suppression homogène de la graisse en T2
arthrodèses). (fig. 10) particulièrement utile dans le plan coro-

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[Link] 81 30/05/14 16:19:31

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

nal à la recherche d’œdème osseux, et d’autre Après injection en T1, il s’agit encore d’un excel-
part, elles fournissent également des renseigne- lent moyen d’obtenir une parfaite suppression de
ments sur les érosions osseuses grâce aux images la graisse.
sans suppression de la graisse (Fat et in phase).

a b c
Fig. 8 : Coupes sagittales passant par le Y de la scapula. Séquence T2 Dixon avec reconstruction Water
(suppression de la graisse) permettant l’étude du signal du muscle en T2 (a). Séquence T2 Dixon avec
reconstruction “graisse” (b) plus contrastée que la séquence pondérée en T1 (c), mais permettant parfai-
tement d’estimer et de quantifier la graisse au sein et autour des muscles de la coiffe.

a b
Fig. 9 : Séquence T2 avec sa- Fig. 10 : IRM d’un rhumatisme inflammatoire avec un examen réalisé dans une antenne tête,
turation sélective de la grais- les deux mains à plat. On obtient une parfaite suppression de la graisse (a) sur ces séquen-
se (Fat-Sat) montrant de mul- ces T2 Dixon (water). Les images de graisse pure (Fat) sont très proches visuellement des
tiples défauts de saturation séquences T1 (b).
de la graisse très gênants en
cas de bilan rhumatismal

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[Link] 82 30/05/14 16:19:32

 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

Le rachis et le plexus Posséder dans la même pondération, des images

sans et avec suppression de la graisse permet de
Le rachis cervical [13] est souvent le siège d’une situer sur la même séquence un hypersignal mieux
saturation médiocre de la graisse en T1 comme en visualisé avec suppression de la graisse sur une
T2. Le STIR est souvent utilisé, mais sa résolution structure anatomique mieux visualisée sans sup-
est souvent limitée sauf si l’on augmente la matri- pression de la graisse. À ce titre, l’utilisation des
ce, mais le signal devient alors faible et l’analyse images “in phase” sans suppression de la graisse,
anatomique peu satisfaisante. Les séquences permet de parfaitement délimiter les structures
Dixon permettent donc d’une part d’homogénéi- entourées de graisse et les rapports entre les dis-
ser la suppression de la graisse, notamment dans ques et les racines nerveuses dans les foramens,
la région postérieure, et d’autre part d’utiliser la entre les disques et l’espace épidural et entre les
résolution des séquences FSE classiques (fig. 11). disques et les corps vertébraux.

a b
Fig. 11 : Utilité du Dixon à l’étage cervical en T1 après injection :
a) séquence Dixon T1 (eau) montrant une suppression parfaitement homogène de la graisse
b) T1 avec saturation sélective classique de la graisse comportant de très nombreux défauts de
saturation (flèches).

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[Link] 83 30/05/14 16:19:33

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Pour le plexus brachial [13], elles permettent, en Le bassin

une seule acquisition, d’obtenir dans le plan sagit-
tal ou coronal : Dans le plan coronal, la saturation de la graisse
• des images avec suppression de la graisse of- classique (Fat-Sat) est souvent inhomogène en li-
frant une bonne détection des anomalies ou mite de champs. Les Dixon sont donc d’une gran-
des rehaussements sur les trajets nerveux. de utilité en T1 après injection de gadolinium,
• des images “in phase” ou “graisse” permettant mais également en T2 surtout en cas de PTH
de situer l’anomalie sur le nerf qui est parfaite- controlatérale majorant les inhomogénéités de
ment délimité par la graisse. champs. Dans cette pondération, posséder l’image
sans et avec suppression de la graisse est souvent
Les mêmes propriétés sont applicables au ni- utile notamment dans l’étude des tendons glu-
veau du rachis lombaire, notamment pour les dé- téaux par exemple, qui sont souvent morphologi-
bords discaux mieux analysables sans suppression quement mieux visualisés en T2 grâce à la graisse
de la graisse du fait de l’espace épidural qui qui les entoure. L’utilisation des Dixon est égale-
contient plus de graisse qu’en cervical. La détec- ment conseillée dans l’étude des sacro-iliites en
tion d’hypersignaux des plateaux vertébraux est remplacement des séquences STIR du fait de la
équivalente au STIR avec un bien meilleur rapport fiabilité de la suppression de la graisse et de son
signal/bruit. Ceci est donc applicable aux spondy- meilleur rapport signal/bruit. La mise en évidence
loarthropathies et aux syndromes de MODIC amé- des fractures de fatigue du sacrum est également
liorant souvent la visualisation des hypersignaux facilitée par la disponibilité d’image T2 sans et
antérieurs où les séquences STIR manquent un avec suppression de la graisse permettant une
peu de signal. meilleure visibilité des traits de fractures (fig. 12).

Fig. 12 : Fracture du sacrum sur os

post-radique :
a) Séquence coronale pondérée en T1
montrant une zone de bas signal des
ailerons sacrés. Le trait de fracture
n’est pas visible.
b) Séquence coronale pondérée en
T2 type Dixon avec reconstruction
“graisse” montrant une zone de bas
signal des ailerons sacrés. L’aspect
de cette zone est superposable à la
séquence T1. Le trait de fracture
n’est pas visible.
c) Séquence coronale pondérée en
T2 type Dixon avec reconstruction
“eau” montrant une zone de signal
élevé des ailerons sacrés. Le trait de
fracture n’est toujours pas visible.
d) Séquence coronale pondérée en T2
type Dixon “in phase”. L’absence de
suppression de la graisse permet
de faire apparaitre spontanément le
trait de fracture qui n’était pas visible
avec suppression de la graisse (c).

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[Link] 84 30/05/14 16:19:33

 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

Le genou La cheville et le tarse

Certains préfèrent utiliser des séquences en La séquence Dixon a deux utilités principales :
densité de protons sans suppression de la graisse • dans le plan sagittal, une suppression de la
pour mieux visualiser les ligaments croisés dans le graisse toujours homogène au niveau du talon
plan sagittal. De plus, l’utilisation de la séquence et de la graisse de Kager et au niveau du tarse
graisse peut aisément remplacer le T1 dans la pa- où la saturation sélective est souvent mise en
thologie mécanique (fig. 7). La présence de maté- défaut et T1 comme en T2 (fig. 14). La mise en
riel métallique de petite taille est souvent source évidence des fractures de fatigue du calca-
d’artéfacts importants en cas de ligamentoplastie néum et des os du tarse est également facilitée
et fait préférer les séquences Dixon T2 FSE aux par la disponibilité d’image T2 sans et avec
séquences classiques (fig. 13) en raison d’une suppression de la graisse permettant une
meilleure homogénéité de la suppression de la meilleure visibilité des traits de fractures ;
graisse et de l’exploitation possible dans le même • dans le plan axial, des images sans et avec
temps, de la séquence T2 “in phase” sans suppres- suppression de la graisse en pondération T2
sion de la graisse. permettent pour une même acquisition d’utili-

a b
Fig. 13 : Amélioration nette de la suppression de la graisse sur la séquence T2 Dixon
(b) vs T2 avec saturation classique de la graisse (a) perturbée par une agrafe fémorale
(ligamentoplastie).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 14 : IRM en coupe sagittale d’une patiente souffrant d’une myoaponévrosite plantaire :
a) La séquence T2 avec saturation classique de la graisse montre un défaut de saturation autour de la
cheville et du Kager (cercle).
b) La séquence T2 Dixon montre une parfaite suppression de la graisse.

ser la suppression de la graisse pour les hyper- sion de la graisse qui permet un excellent contraste
signaux, et l’épanchement et les images avec entre névrome et graisse de l’espace interdigital et
graisse, pour délimiter les structures ligamen- entre la paroi d’une bourse et la graisse.
taires de la cheville souvent difficiles à analy-
ser après suppression de la graisse.
Les tumeurs et pseudo-tumeurs

L’avant-pied Les séquences de type Dixon sont surtout inté-

ressantes pour obtenir dans le même temps des
L’utilisation des séquences Dixon dans la patho- séquences sans et avec suppression de la graisse
logie de l’avant-pied est particulièrement intéres- avant et après injection. Elles permettent d’une
sante dans le plan coronal. En effet, la capacité part, d’affirmer une éventuelle composante grais-
d’obtenir dans le même temps des séquences sans seuse et d’autre part, de profiter de la suppression
et avec suppression de la graisse en T2, rend quasi de la graisse avant injection pour affirmer une
obsolète le T1 dont l’utilité est souvent résumée à prise de contraste post gadolinium qui nécessite
son caractère anatomique, permettant par exemple parfois la réalisation d’une autre séquence sans
de situer le comblement d’un espace autour d’un suppression de la graisse et des soustractions si le
nerf interdigital grâce à la graisse qui l’entoure Dixon n’est pas employé. Le comparatif sans et
(fig. 15). Cela est possible sur une séquence Dixon avec suppression de la graisse, avant et après in-
T2, permettant donc de cumuler en une séquence, jection permet de mieux visualiser un rehausse-
les avantages d’un T2 avec suppression de la grais- ment, notamment au sein d’une structure qui se-
se pour dépister hypersignal osseux ou des parties rait éventuellement en hypersignal spontané
molles et l’épanchement et d’un T2 sans suppres- avant injection.

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[Link] 86 30/05/14 16:19:34

 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

a b

c d
Fig. 15 : Névrome de Morton du 3e espace intercapital :
a) Séquence pondérée en T1 montrant un névrome de signal intermédiaire.
b) Séquence T2 Dixon avec reconstruction “graisse”. Le névrome n’a pas de signal et comme en T1, il
n’est pas discernable de la petite bourse intercapitale sus-jacente. Le T1 semble donc un peu redon-
dant avec ces images Dixon “graisse”.
c) Séquence T2 Dixon avec reconstruction “in phase” correspondant à une séquence T2 simple sans sup-
pression de la graisse. Le névrome de Morton est de signal intermédiaire, parfaitement visible grâce
à la graisse qui l’entoure. La bourse intercapitale est également bien visible tout comme ses parois
(flèche fine).
d) Séquence T2 Dixon avec reconstruction Water (suppression de la graisse). Le névrome n’est quasi-
ment pas visible du fait de la suppression de la graisse.

Les prothèses et le matériel métallique quences STIR sont nettement plus robustes no-
tamment si on utilise les méthodes de réduction
La suppression de la graisse en Dixon est des artéfacts métalliques qui seront exposées dans
meilleure que la saturation sélective de la graisse un autre chapitre. Les séquences Dixon peuvent
en cas de matériel métallique. Toutefois, elle ne être utilisées si le matériel est peu artéfactant ou
fait que réduire visuellement l’effet de cet artéfact de petite taille. Nous l’utilisons donc souvent pour
sur la graisse sans le diminuer réellement. Les sé- les genoux (fig. 16) ou chevilles opérés, ou pour

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[Link] 87 30/05/14 16:19:34

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 16 : SONK sur un genou opéré d’une ligamentoplastie :
a) Séquence pondérée en T1 montrant la zone de fissure sous chondrale (flèches) et l’hyposignal médullaire réactionnel (*).
b) Séquence T2 avec saturation classique de la graisse : la fissure est visible, mais la saturation de la graisse est tellement inho-
mogène (cercle) qu’elle ne permet pas de dépister l’hypersignal œdémateux du condyle latéral.
c) Séquence T2 Dixon avec reconstruction “eau”. La suppression de la graisse est plus efficace permettant de visualiser l’œdème
réactionnel du condyle latéral (*)

Fig. 17 : IRM d’un patient porteur d’une

arthrodèse lombaire :
a) Séquence T2 avec saturation classi-
que de la graisse. Important artéfact
empêchant la visualisation du sac
dural à hauteur de l’arthrodèse.
b) Séquence T2 Dixon “eau” montrant
une disparition de l’artéfact et une vi-
sualisation du contenu du sac dural.

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[Link] 88 30/05/14 16:19:35

 Utilité des séquences de type Dixon en imagerie musculo-squelettique

les rachis arthrodésés (fig. 17). Parfois, les images Conclusion

sans suppression de la graisse seront moins sensi-
bles aux artéfacts et permettront d’analyser certai- Nous utilisons les séquences Dixon en pratique
nes structures très artéfactées (fig. 18). Ces sé- quotidienne pour trois raisons principales :
quences Dixon sont particulièrement utiles si une • La robustesse de la suppression de la graisse.
injection de gadolinium est envisagée alors qu’il • La disponibilité lors de la même acquisition
existe du matériel métallique à proximité. En ef- d’images sans suppression de la graisse (in
fet, la suppression de la graisse est alors très ho- phase et graisse).
mogène en T1 et si malgré cela, il persiste un dou- • La diminution de l’effet des artéfacts métalli-
te sur une prise de contraste dans une zone mal ques sur la suppression de la graisse, notam-
saturée, il est possible de soustraire les images “in ment dans le cadre du matériel de petite taille
phase” sans suppression de la graisse (à condition et aux extrémités en raison de l’excellent rap-
bien sûr d’avoir effectué strictement la même sé- port signal sur bruit de ces séquences compa-
quence T1 Dixon avant et après injection). rativement aux séquences STIR surtout au ni-
veau des extrémités.

Fig. 18 : Utilité de posséder une séquence T2 Dixon avec et sans suppression de la graisse en cas
d’artéfacts métalliques :
a) Avec suppression de la graisse (“eau”), la collection postérieure est le siège d’artéfacts.
b) Sans suppression de la graisse (“in phase”), la collection postérieure est mieux visible.

Remerciements à Mr Hubert Lejay (GE).

89

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Références

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90

[Link] 90 30/05/14 16:19:35

 Le piège des calcifications en IRM

V. Vuillemin, H. Guerini, P. Omoumi, P. Mathieu, F. Thévenin, G. Morvan

Les calcifications constituent un piège classique Les cristaux de phosphate de calcium

pour le clinicien et le radiologue dans la mesure ou apatite
où elles ne seraient visibles et caractéristiques
qu’en imagerie X, l’IRM étant incapable de les dé- Il en existe deux principales variétés : les cristaux
celer. Ceci est inexact : nous allons donc aborder d’apatite carbonatés (CA) et les apatites hydratés
dans ce chapitre l’IRM des pathologies liées aux ou hydroxyapatite (HA). L’hydroxyapatite est la
dépôts de cristaux de calcium, en insistant sur la principale composante minérale de l’émail dentai-
possibilité de les détecter par cette technique, sur re, de la dentine et de l’os. C’est une forme natu-
leur nature et sur les images classiques ou trom- relle d’apatite de calcium dont la formule s’écrit
peuses qu’elles engendrent. Ca10 (PO4) 6(OH)2, ce qui signifie que la maille de la
structure cristalline comprend 2 molécules. La pou-
dre d’hydroxyapatite pure est blanche.
Nature et physiopathologie
des calcifications Ces cristaux sont difficiles à mettre en évidence
avec les techniques microscopiques traditionnel-
La quasi-totalité du calcium de l’organisme est les où ils se présentent sous la forme d’amas irré-
contenue dans le tissu osseux et dans les dents. guliers, non biréfringents, confondus avec des
Une calcification est définie comme un dépôt de agrégats cellulaires non spécifiques [1].
cristal de calcium de siège anormal, c’est-à-dire
hors de ces deux localisations. Si on se limite à Les cristaux d’apatite se colorent en rouge sous
l’appareil musculo-squelettique, des calcifications l’effet de l’alizarine S, sans que cette coloration
peuvent être trouvées dans les tendons, les liga- soit absolument spécifique. Le diagnostic de certi-
ments, les muscles, les bourses, les articulations, tude n’est obtenu qu’avec des techniques de mi-
les cartilages ou fibrocartilages et les disques in- croscopie électronique, coûteuses et peu utilisées
tervertébraux. en routine.

Les cristaux de calcium pathogènes sont de deux En microscopie électronique à balayage, les cris-
types : les cristaux regroupés sous le nom de cris- taux d’apatite apparaissent sous forme de “galets
taux de phosphate de calcium basique (BCP) ou ou pierres au sein d’un mortier amorphe”. Le cris-
apatite (terme dérivant du grec “apatao” qui signi- tal individuel n’est visible qu’en microscopie élec-
fie tromper, séduire) et les cristaux de pyrophos- tronique haute résolution. Plus large que le cristal
phate de calcium dihydraté. classique retrouvé dans l’os ou l’émail dentaire, il

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[Link] 91 30/05/14 16:19:35

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

est de forme hexagonale, disposé selon un mailla- le caractérisée par une infiltration macrophagique,
ge caractéristique, parfois entouré d’une sorte de une dégradation du cartilage et une augmentation
coque épaisse [2]. Des techniques plus récentes de de l’apoptose des chondrocytes ont été observées.
coloration du liquide synovial qui utilisent la mi- L’interaction entre les cristaux d’apatite et les sy-
croscopie à fluorescence obtiennent une fluores- noviocytes libérerait des enzymes (collagénases,
cence verte des différents types de cristaux calci- protéases, prostaglandines) lesquelles, en détrui-
ques phosphatés (hydroxyapatite et oxalate de sant le cartilage et l’os, libéreraient ainsi de nou-
calcium). La forme polygonale différente de l’hy- veaux microcristaux et perpétueraient un cercle
droxypatite permettrait de le différencier des deux vicieux pathogène [5-7].
autres [3].
La physiopathologie des atteintes tendineuses
Ces cristaux sont responsables de la maladie à est moins claire, de multiples théories se succé-
dépôt d’apatite (rhumatisme apatitique ou à apa- dant depuis 60 ans. Sandstrom en 1938 dans l’AJR
tite), autrefois dénommée maladie des calcifica- in [8, 9] attribue à une ischémie et des modifica-
tions tendineuses multiples, mais qui peut aussi tions vasculaires la survenue d’une nécrose tendi-
s’exprimer dans l’articulation, dans le muscle et neuse, première étape du dépôt calcique. Bishop,
dans l’os. en 1939 in [9]développe la théorie traumatique où
des microtraumatismes répétés induiraient des
La physiopathologie des atteintes articulaires in- ruptures de fibres et une dégénérescence hyaline
duites par ces cristaux calciques commence à être suivies de dépôts calciques. En 1976, Uhthoff
élucidée. Les arthropathies destructrices ont été [10], à partir d’une étude histologique, montre
étudiées sur un modèle murin avec injection intra- que l’évolution se fait en 4 phases : précalcifiante,
articulaire de BCP [4]. Une inflammation synovia- calcifiante, résorptive, puis réparatrice (fig. 1).

Fig. 1 : Théorie de Uhthoff [10] en 4 phases

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[Link] 92 30/05/14 16:19:36

 Le piège des calcifications en IRM

Ces différentes phases coexistent. Lors de la pre- trice tendineuse [9, 10]. Une dernière théorie re-
mière phase, précalcifiante, une métaplasie car- pose sur une nécrose des ténocytes, suivie d’une
tilagineuse se produit dans le tendon. Lors de la accumulation intracellulaire de calcium sous for-
seconde phase, dite calcifiante, un dépôt calcique me de microsphérolithes et de psammomes [11].
se produit. Cette phase inclut un temps de forma- La théorie de Uhthoff reste la plus communément
tion et une période d’état (fig. 2). Les cristaux de admise.
calcium se déposent dans des vésicules qui
confluent pour former de larges foyers de calcifi- Toutes ces théories indiquent que les tendinopa-
cations séparés par des chondrocytes et des septa thies calcifiantes sont le résultat d’un processus
fibrocartilagineux. La période d’état survient actif à médiation cellulaire, différent des tendino-
quand le dépôt calcique est entouré d’un tissu fi- pathies d’insertion de nature calcifiante qui fait
brocartilagineux. La troisième phase, résorptive, intervenir un processus d’ossification enchondra-
est marquée par l’apparition de fins vaisseaux en le. Il a été également montré que la forte préva-
périphérie. Des macrophages et des cellules géan- lence des calcifications (calcifications dites “dys-
tes multinuclées phagocytent les débris calciques. trophiques”) dans les tendons dégénératifs, du
Lors de cette phase, les dépôts sont épais, cré- fait du vieillissement, résulte d’un processus pa-
meux, en “pâte de dentifrice”. La dernière phase, thologique différent de celui des tendinopathies
réparatrice, correspond à la réparation de la ma- calcifiantes [12].

Fig. 2 : Phase de résorption d’un dépôt d’apatite en IRM (a, b, d, f), radiographie (c) et échographie (f).

93

[Link] 93 30/05/14 16:19:37

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le cristal de pyrophosphate de calcium que la densité de protons mobiles, les temps de

dihydraté relaxation T1 et T2 propres au tissu) et des para-
mètres des séquences. Parmi les propriétés phy-
Les cristaux de pyrophosphate de calcium dihy- sico-chimiques, la densité de protons mobiles
draté sont des bâtonnets de petite taille (5 à 10 mi- d’un tissu donné est le principal facteur respon-
crons), rectangulaires, faiblement biréfringents en sable de la quantité de signal généré par ce tissu.
lumière polarisée et dissous par l’EDTA (acide Les calcifications contiennent peu de protons mo-
éthylène diamine tétra-acétique). biles, ce qui explique, au moins en partie, leur
aspect en hyposignal sur les séquences conven-
Ils sont responsables de la chondrocalcinose ar- tionnelles, quelle que soit la pondération consi-
ticulaire ou maladie à dépôts de cristaux de pyro- dérée (densité de proton, T1 ou T2). Par ailleurs,
phosphate de calcium dihydraté (PPC) et indui- leur structure solide sous forme d’un conglomé-
sent des arthrites à microcristaux ou des arthropa- rat de calcium, entraîne un raccourcissement du
thies par altération du cartilage et de l’os sous- temps de relaxation T2 qui contribue à l’hyposi-
chondral. gnal T2 (fig. 3).

Lors des poussées d’arthropathie, le liquide ar- Cependant, dans un certain nombre de situa-
ticulaire est trouble ou opalescent, avec une for- tions, un aspect en hypersignal des calcifications a
mule inflammatoire, contenant 2 000 à 50 000 cel­ été décrit, surtout sur des séquences pondérées en
lules/mm3. T1, mais aussi en T2. L’origine de ces variations de
signal reste discutée.
Ces cristaux se déposent dans les cartilages hya-
lins, les fibrocartilages (ménisques, ligament trian- Dans le cerveau, Henkelman & Kucharczyk [13]
gulaire du carpe, symphyse pubienne, labrum acé- ont décrit un hypersignal T1 des calcifications des
tabulaire ou glénoïdien), la synoviale, la capsule noyaux gris centraux. Selon les auteurs, les calci-
articulaire, les tendons et plus rarement les parties fications peuvent avoir un temps de relaxation T1
molles extra-articulaires. Ils sont décelés sur l’ima- court (et donc apparaître sous forme d’un hypersi-
gerie X où ils apparaissent sous la forme de liserés gnal T1) dans certaines conditions de concentra-
opaques, linéaires parallèles à l’os sous chondral, tion et de structure.
d’amas épars et fins ou d’amas plus granuleux et
irréguliers. L’échographie les détecte précocement Concernant les calcifications intradiscales, un
avec de bonnes sensibilités et spécificité sous for- hypersignal paradoxal en T1 a également été rap-
me d’échos punctiformes ou plus linéaires dans porté [14]. Cependant, l’origine précise de l’hyper-
l’épaisseur du cartilage ou au sein des ménisques signal : calcification ou graisse ostéomédullaire
ou des tendons. secondaire à l’ossification des disques en question
demeure obscure [15].

Les calcifications en IRM : Enfin, des calcifications intraméniscales en hy-

signal et détection persignal T1 et T2 ont également été rapportées
[16, 17].
Signal des calcifications
Cet hypersignal des calcifications en T1 pourrait
Le signal d’un tissu en IRM dépend de ses pro- potentiellement être lié aux mêmes causes que les
priétés physico-chimiques intrinsèques (telles calcifications intracérébrales.

94

[Link] 94 30/05/14 16:19:37

 Le piège des calcifications en IRM

Fig. 3 : Conglomérat de calcium, très dense au scanner (a), en hyposignal en T1 (séquence T1 Fat-Sat d’une arthroIRM) (b) et
en T2 fat sat (c).

Une autre hypothèse serait que ces hypersi-

gnaux soient liés à un tissu méniscal pathologique.
Ce serait dans ce tissu “dégénératif” que se dépo-
seraient les calcifications, dont le signal même ne
serait pas détecté en IRM, probablement du fait de
leur petite taille (fig. 4) [16, 18]. Par ailleurs, il
existe différents types de calcifications et des sta-
des de maturation variables, en fonction desquels
le signal des calcifications pourrait varier [18].

Concernant les dépôts intratendineux d’hy-

droxyapatite, nos propres observations cliniques
montrent que leur signal en IRM varie suivant le
stade évolutif. Lorsque l’amas calcique est nodu-
laire et en phase d’état, il apparaît en hyposignal
(fig. 2). L’étude des tendinopathies calcifiantes de
l’épaule en IRM [19] a montré chez 75 patients
que le dépôt calcique est visible dans 95 % des cas
en T1 sous forme d’une zone de diminution de si-
gnal au sein du tendon. En T2, une zone en hyper-
signal a été détectée et interprétée comme une
réaction œdémateuse au contact de la calcification

Fig 4 : Fins dépôts calciques à la limite de la visibilité sur des sé-

quences T1 et T2 conventionnelles au sein des cartilages dans le
cadre d’une chondrocalcinose articulaire.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

(fig. 5). Lorsque l’amas calcique se fragmente et éparses, fragmentées et de très petite taille, elles
commence à se résorber, le signal se modifie, de- deviennent indétectables en IRM au sein de l’œdè-
vient hétérogène et de signal intermédiaire en T1 me réactionnel avec les séquences IRM conven-
et T2 (fig. 6). Enfin quand les calcifications sont tionnelles utilisées en pratique clinique (fig. 6).

Fig. 5 : IRM cervicale, séquences en T2 (a) et T1 (b) centrées sur l’odontoïde. L’amas calcique est de
signal intermédiaire en T2 et en T1. Noter en T2 la présence d’un halo en hypersignal.

Fig. 6 : Résorption d’une calcification sus trochantérienne. L’amas calcique est repéré au-dessus du grand trochanter
(flèche) sous forme d’un nodule en hyposignal en T1 (a) et T2 (b). Fragmentation de la calcification et réaction œdé-
mateuse extensive le long des fascias périmusculaires et en intramusculaire sur une IRM réalisée à J8 de la précédente
alors que l’impotence fonctionnelle de hanche est totale (c). Guérison clinique et normalisation progressive des images
sur des IRM réalisées à 1 mois (d) et à 2 mois (e).

96

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 Le piège des calcifications en IRM

Détection des calcifications en IRM sion du signal des tissus à T2 long, il est possible
de visualiser les calcifications en inversant le
La détection des calcifications en IRM nécessite contraste des images (calcifications en hypersi-
des séquences permettant un contraste suffisant gnal sur fond de ménisque en hyposignal). Ces
entre les tissus sains et les calcifications avec une travaux ont montré l’importance de la résolution
résolution spatiale suffisante. spatiale pour la détection des calcifications puncti-
formes ou linéaires de petite taille [18]. Ces sé-
Du fait de l’hyposignal habituel des tissus en quences ne sont cependant pas encore applicables
imagerie musculo-squelettique (ménisques, liga- en pratique clinique.
ments, tendons), les calcifications en hyposignal
sur les séquences conventionnelles peuvent passer Enfin, il a été montré que l’IRM ne pouvait pas
inaperçues. Ainsi, au genou, les calcifications mé- mettre en évidence de calcifications invisibles au
niscales sont plus difficiles à détecter que les calci- scanner [25].
fications situées au sein du cartilage, dont le signal
normal est plus élevé que celui du ménisque [20].
Les pièges cliniques
Le développement de nouveaux types de sé-
quences et l’utilisation des IRM à haut champ lais- Quel que soit leur siège : intra-articulaire, intra-
sent entrevoir une performance meilleure pour la tendineux, capsulaire, ligamentaire, intradiscal…
détection des calcifications. les dépôts calciques constituent un piège classique
pour les cliniciens. Ces calcifications peuvent en-
Les séquences de susceptibilité magnétique traîner des tableaux cliniques déroutants, qui
(SWI) sont des séquences en écho de gradient uti- orientent le clinicien vers une pathologie aiguë,
lisant la relaxation T2* qui permettent de déceler urgente et grave et conduisent à prescrire de mul-
les calcifications, même de petite taille. Elles ont tiples examens, parfois coûteux. Le piège se re-
pour l’instant été développées dans l’exploration ferme lorsque l’IRM, demandée en première inten-
encéphalique. Elles différencient les calcifications tion, ne décèle pas le dépôt calcique. Elle va accen-
des dépôts hématiques intracérébraux et des tuer encore l’inquiétude, parfois même conduire le
structures vasculaires en utilisant leur différence patient à un acte invasif de chirurgie ou de biopsie
d’effets de susceptibilité [21-23]. si une pathologie tumorale est évoquée. Le dia-
gnostic ne sera rétabli que lorsqu’une imagerie X
Plus récemment encore, les séquences à temps ou une échographie seront pratiquées, la patholo-
d’écho très court (ultrashort TE, ou UTE) ont dé- gie microcristalline ayant été enfin évoquée.
montré leur intérêt pour l’étude des cartilages, en
particulier de la jonction ostéochondrale [24], Il est donc important de connaître les particula-
mais également pour la recherche de calcifications rités des manifestations cliniques liées aux dépôts
méniscales [18]. Contrairement aux séquences calciques :
IRM conventionnelles, ces séquences UTE per- • La symptomatologie douloureuse s’installe de
mettent de générer du signal à partir des tissus à façon bruyante, sans facteur déclenchant par-
temps de relaxation très courts tels que les calcifi- ticulier, comme un “coup de tonnerre dans un
cations. Elles pourraient donc permettre une étude ciel serein” ;
quantitative du signal de ces calcifications afin de • Les douleurs s’accompagnent de signes in-
mieux comprendre leur physiopathologie. D’autre flammatoires locaux ou généraux. Dans les
part, en associant ces séquences à une suppres- atteintes superficielles des extrémités, rou-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

geur, chaleur et gonflement peuvent être pré- [29]. Une tendinopathie calcifiante du biceps
sents. Ils font suspecter une arthrite ou une distal [30] peut être révélée par un syndrome
ténosynovite dont la nature infectieuse devra de loge de l’avant-bras. Une tendinopathie cal-
être éliminée (fig. 7) [26]. Dans les atteintes cifiante du tendon supra-épineux peut mimer
rachidiennes cervicales, un syndrome inflam- un syndrome de Parsonage et Turner [31].
matoire biologique et une fièvre sont possi- • Une atteinte calcifiante peut surprendre
bles [27]. lorsqu‘elle survient en dehors des tranches
• La douleur s’accompagne d’une limitation de d’âge habituelles (40-60 ans). Plusieurs cas
mobilité, d’une boiterie, parfois d’une impo- ont été décrits chez des enfants de 3 ans, 7 ans
tence fonctionnelle complète du segment de et 13 ans avec des signes œdémateux exten-
membre atteint (fig. 6 ; l’exemple le plus re- sifs dans l’espace sous-acromial en IRM [32-
présentatif est l’épaule aiguë hyperalgique de 34]. Le contexte traumatique, souvent signalé
la tendinopathie calcifiante de l’épaule [28]. chez l’enfant, peut faire errer le diagnostic
Les localisations à la hanche peuvent être res- [33]. Une atteinte au-delà de 70 ans est égale-
ponsables d’une hanche pseudoparalytique ment possible [35].

Fig. 7 : Suspicion d’arthrite de l’articulation métacarpophalangienne du pouce (pouce gonflé, chaud et douloureux)(a). Cliché
centré réalisé 10 jours avant (b). Fragmentation du dépôt calcique (c et e) dans le plan ligamentaire responsable de modifications
inflammatoires au Doppler (d).

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[Link] 98 30/05/14 16:19:41

 Le piège des calcifications en IRM

• Le caractère déroutant des symptômes vient Les calcifications de petite taille

de la multiplicité des sites potentiels, dont la
liste ne saurait être exhaustive. Malgré une L’IRM et l’arthro-IRM sont le plus souvent insuf-
grande expérience clinique, il est toujours fisantes pour le diagnostic de tendinopathies calci-
possible de rencontrer des localisations ex- fiantes. L’étude de Zubler [42] en 2007 a montré
ceptionnelles : ligament croisé antéro-externe, que 2 lecteurs indépendants n’avaient diagnosti-
tendon long fibulaire [36, 37], tendon poplité qué en IRM respectivement que 12 et 13 des
[38] ligaments précoccygiens [39], articulation 22 tendinopathies calcifiantes et avaient qualifié à
sternoclaviculaire [40]. tort de “calcifiantes” 40 et 42 tendinopathies sur
• La nature même des signes cliniques peut in- les 61 non calcifiantes. Les faux négatifs sont dus
duire des difficultés diagnostiques. Si ces si- à la petite taille des dépôts et à leur signal isoin-
gnes expriment une pathologie articulaire ou tense aux tissus tendineux et les faux positifs à la
périarticulaire, les examens seront d’emblée structure normale de l’extrémité du tendon qui
orientés et adaptés. S’il s’agit d’un tableau cli- comporte des zones en hyposignal qui miment la
nique de méningite, de migraines, d’une dys- présence de calcifications.
phagie, de douleurs abdominales ou d’une
À l’inverse, des modifications de signal intraten-
sciatique, la pathologie apatitique ne fera par-
dineux induites par la présence de dépôts calciques
tie, dans le meilleur des cas, que du diagnostic
peuvent faire porter à tort le diagnostic de rupture
différentiel et sera évoquée tardivement.
tendineuse. C’est pourquoi l’affirmation diagnosti-
• Enfin la preuve diagnostique vient en définiti-
que d’une rupture de coiffe nécessite d’avoir vérifié
ve de l’évolution toujours favorable avec la ré-
au préalable l’absence de dépôt calcique sur des
solution spontanée des symptômes concomi-
radiographies de l’épaule. L’expérience est identi-
tante de la disparition des calcifications.
que à la hanche où la nature calcifiante d’une ten-
dinopathie n’est le plus souvent établie qu’a poste-
riori en échographie ou sur des clichés rayons
Les pièges en IRM mous centrés sur le grand trochanter.

Le piège en IRM vient des difficultés à affirmer L’association tendinopathie calcifiante/rupture

la nature calcifiante d’une tendinopathie ou du ca- de coiffe (fig. 8) est possible, ce d’autant que le pa-
ractère inquiétant des images en raison de l’im- tient est âgé de plus de 50 ans, que le test de Jobe
portance de l’œdème, de l’atteinte osseuse, mus- est positif et que l’acromion est de type III [35].
culaire ou articulaire associée. Ces images IRM, Une étude prospective rapporte 22 ruptures par-
par leur caractère extensif et agressif, peuvent si- tielles ou totales, authentifiées sur une arthrogra-
muler une rupture tendineuse ou musculaire, une phie chez 81 patients d’âge moyen 61,2 ans ayant
dénervation, une atteinte tumorale ou une atteinte une tendinopathie calcifiante, soit 27 % des cas
infectieuse [41]. Le diagnostic ne sera rétabli que [43]. Une autre étude fait état de 6 % de ruptures
lorsqu’une imagerie par rayon X (radiographie ou partielles de la face articulaire du tendon lors de
scanner) ou une échographie seront réalisées, dé- l’exploration arthroscopique de l’épaule au cours
tectant les dépôts calciques. du traitement des tendinopathies calcifiantes [35].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 8 : Patient de 62 ans ayant une tendinopathie calcifiante (flèche noire) et une désinsertion distale du tendon supra-
épineux (flèche blanche).

Enfin, les tendinopathies calcifiantes ne sont pas quences, non reconnues comme une structure
reconnues comme facteur favorisant des ruptures anatomique normale (fig. 2, 3, 6a et 8). Le diagnos-
de coiffe selon les conclusions du symposium de la tic est facile et rétabli dès la réalisation d’un cliché
Société Française d’Arthroscopie (SFA) en 2007 radiographique (fig. 8).
[44]. Il existe un seul cas rapporté d’évolution
d’une tendinopathie calcifiante vers la rupture de
coiffe chez un patient de 46 ans avec suivi en IRM Les calcifications en cours de
sur 1 an [45]. résorption

Dans les bourses

Les calcifications amorphes au stade
d’état À la phase de résorption, le dépôt calcique peut
s’évacuer sous forme de lait calcique dans les
Les dépôts calciques d’une taille suffisante dans bourses séreuses adjacentes au tendon. Il en ré-
les parties molles périarticulaires (tendons, liga- sulte une bursite inflammatoire et distendue avec
ments, capsules articulaires, muscles…) sont dé- parfois accumulation dans les zones déclives de
tectables en IRM, sous forme de zones plus ou matériel calcique sous forme d’une plage en hypo-
moins nodulaires en hyposignal sur toutes les sé- signal (fig. 9).

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 Le piège des calcifications en IRM

Fig. 9 : Résorption d’une calcification et évacuation dans la bourse sous acromiale. Noter les dépôts
linéaires en hyposignal dans le tendon et le lait calcique qui sédimente dans la partie déclive de la
bourse (flèche).

Dans l’os Dans cette série, l’atteinte concernait l’épaule dans

22 cas sur 35 : tubercule majeur (19 cas) ou mi-
Les tendinopathies calcifiantes peuvent s’ac- neur (1 cas), insertion du tendon du grand pecto-
compagner d’une atteinte osseuse érosive et évo- ral (2 cas) ; la hanche (grand trochanter, ligne âpre
luer parfois vers la résorption intra-osseuse de ou région intertrochantérienne, ischion) (6 cas) ;
l’amas calcique (fig. 10). Ces aspects particuliers le genou (3 cas) ; le rachis (2 cas) ; le calcanéus et
ont fait l’objet d’une description précise par J. Mal- le poignet (1 cas).
ghem et coll. dans un ouvrage précédent [46].

Fig. 10 : Erosion de la corticale du grand trochanter avec réaction œdémateuse de l’os spongieux par résorption d’un amas calcique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Trois types d’atteintes osseuses sont possibles : ques et résultant de l’effet de susceptibilité ma-
l’érosion de la corticale, la lacune intraspongieuse gnétique induit par le calcium. La guérison s’ac-
et de façon exceptionnelle la migration intramé- compagne de la disparition de l’œdème dans le
dullaire des amas calciques. Quand il existe une même temps que les calcifications (fig. 11b).
érosion corticale, l’IRM détecte un œdème dans la
moelle osseuse (fig. 11a) et dans les tissus tendi- Ces atteintes osseuses ont été également bien
neux et musculaires adjacents sur les séquences illustrées autour de la hanche en regard de l’épine
avec saturation du signal de la graisse. Quand le iliaque antéro-inférieure, du petit trochanter ou de
matériel calcique migre dans le spongieux, l’IRM la ligne âpre correspondant aux sites d’insertion
montre un œdème extensif et des zones en fort hy- des tendons [29, 47-51].
posignal T2 et T2* correspondant aux amas calci-

Fig. 11 : Tendinopathie calcifiante avec érosion osseuse et œdème osseux réactionnel (a), évolution à
3 mois (b) avec régression de l’œdème.

102

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 Le piège des calcifications en IRM

Le diagnostic différentiel des atteintes érosives Dans les muscles

est une lésion néoplasique, une pathologie infec-
tieuse ou une enthésite de spondyloarthrite. La Une atteinte œdémateuse extensive est le pro-
mise en évidence des amas calciques rétablit le pre de la phase résorptive des calcifications d’apa-
diagnostic. Il faut se méfier du diagnostic d’ostéite tite. L’œdème peut diffuser dans les fibres muscu-
qui reste difficile et peut donner des images calci- laires, parfois à l’ensemble du corps musculaire et
ques. Ce diagnostic doit rester au premier plan si s’accompagner d’une réaction liquidienne le long
les lésions n’évoluent pas vers la régression spon- des fascias périmusculaires (fig. 12). Cette résorp-
tanée des calcifications. Pour l’enthésopathie in- tion intramusculaire des amas calciques a été si-
flammatoire, le diagnostic n’est parfois fait que gnalée par J. Malghem [46]. Ces dépôts calciques
tardivement après apparition d’autres atteintes ar- peuvent parfois être repérés sur l’IRM s’ils restent
ticulaires permettant de poser le diagnostic de en partie nodulaires et en hyposignal T1 et T2.
spondyloarthropathie. L’atteinte calcifiante peut simuler une dénervation
si l’œdème est systématisé à tout le corps muscu-
laire ou une rupture tendineuse du fait de l’impor-
tance des zones liquidiennes.

Fig. 12 : Résorption d’un amas calcique du labrum (g) avec diffusion œdémateuse dans l’ensemble du muscle psoas, coupes
axiales de haut en bas (de a à f).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Réaction articulaire et calcification [54]. Elle survient entre 30 et 60 ans, autant chez
l’homme que chez la femme. Le début est toujours
Un épanchement intra-articulaire peut être trou- aigu. Un syndrome inflammatoire biologique peut
vé en IRM si la calcification siège dans les structu- être présent et majorer l’inquiétude. Si l’examen
res juxta-articulaires comme le labrum à la hanche initial est une IRM, un hypersignal T2 prévertébral,
[52] ou le ligament rond (cas personnel) et le com- parfois très intense, de type liquidien, étendu en
plexe bicipitolabral à l’épaule [53]. regard des premières vertèbres cervicales peut fai-
re suspecter un abcès prévertébral. L’hypersignal
peut diffuser dans l’espace rétropharyngé dans
Quelques localisations toutes les directions, mais il n’y a pas de prise de
particulières contraste périphérique ni ganglions cervicaux. Le
dépôt calcique peut rester nodulaire (fig. 5) et être
Rachis cervical repéré au sein des fibres musculaires sous forme
d’amas en hyposignal sur toutes les séquences.
Les dépôts calciques de la colonne cervicale sont
un piège classique clinique et en IRM. L’IRM cervi- La radiographie de profil de la colonne cervicale
cale est motivée par des cervicalgies aiguës, par- peut montrer un élargissement de l’espace préver-
fois à irradiation occipitale, une raideur cervicale, tébral ou la calcification si elle est volumineuse.
des troubles de la déglutition, une odynophagie,
parfois associées à une fièvre. Les diagnostics de Le diagnostic de certitude est fait au scanner qui
méningite, d’abcès rétropharyngé, de migraine ou décèle des calcifications nodulaires ou plus frag-
de spondylodiscite sont classiquement évoqués en mentées. La coexistence d’amas calciques d’états
premier lieu. différents, très denses, semblables à l’os cortical et
peu denses, épars et plus ou moins homogènes est
Il existe deux pathologies microcristallines par- en faveur de l’apatite. Si le dépôt calcique est pré-
ticulières au rachis cervical, en dehors des disco- sent dans le ligament annulaire (fig. 13), le dia-
pathies, la tendinopathie calcifiante du muscle gnostic doit se faire avec des dépôts de CPPD dans
long du cou (ou rétropharyngée) et le syndrome le cas d’une dent couronnée.
de la dent couronnée.
Le traitement est symptomatique et nécessite
des anti-inflammatoires et/ou de faible dose de
La tendinopathie calcifiante corticoïdes. La disparition de l’amas calcique en
rétropharyngée par dépôt d’apatite même temps que la régression des symptômes en
1 à 2 semaines confirme le diagnostic.
Décrite pour la première fois en 1964, elle est
rare, mais a fait l’objet de nombreuses publica-
tions, le plus souvent sous forme de cas cliniques Le syndrome de la dent couronnée
isolés.
Le syndrome de la dent couronnée est une entité
La tendinite calcifiante rétropharyngée est due à radioclinique caractérisée par l’association d’un
un dépôt calcique dans le muscle long du cou. Ce dépôt de microcalcifications dans le ligament cru-
muscle comporte 3 portions, supérieure oblique, ciforme en arrière de l’odontoïde (fig. 14) et de
verticale et inférieure oblique. Les dépôts se font cervicalgies aiguës avec fièvre, raideur rachidien-
plus souvent dans les fibres supérieures obliques ne et syndrome inflammatoire biologique. Les mi-

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 Le piège des calcifications en IRM

Fig. 13 : Dépôt d’apatite dans le ligament annulaire autour de l’odontoïde. L’amas calcique est en hyposignal T2, de signal inter-
médiaire et hétérogène en T1 (flèche). Le scanner confirme le diagnostic.

crocristaux sont le plus souvent des cristaux de nal cervical [56, 57]. Après injection, il existe une
pyrophosphate de calcium dans le cadre d’une prise de contraste des zones tissulaires et du spon-
chondrocalcinose articulaire, plus rarement des gieux œdémateux. Le diagnostic est confirmé par
cristaux d’apatite. Cette entité fait partie du dia- le scanner. Il révèle des dépôts calciques, plus sou-
gnostic différentiel des méningites [55], des ostéo- vent fins, épars et peu denses dans le ligament
myélites, de la maladie de Horton ou des atteintes transverse, le long de la membrane atlanto-occipi-
tumorales de l’atlas ou l’axis [27, 56]. tale ou tout autour de l’odontoïde. Elles sont bien
mises en évidence sur les reconstructions sagitta-
Le diagnostic peut être suspecté en IRM devant les ou coronales quand elles couronnent l’odon-
une atteinte œdémateuse ou érosive de l’odontoï- toïde [27, 55, 56]. Parfois l’atteinte est érosive, des-
de avec extension péri-odontoïdienne sous forme tructrice [58] et doit faire éliminer un processus
d’un épaississement tissulaire bombant dans le ca- tumoral.

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[Link] 105 30/05/14 16:19:44

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 14 : Dent couronnée. Les dépôts calciques sont fins et bien repérées par le scanner dans le ligament annulaire.

Les discites calcifiantes donnant des tableaux de lombalgies inflammatoi-

res et faisant suspecter une spondylodiscite. L’IRM,
Les atteintes calcifiantes discales se présentent en particulier grâce aux séquences avec saturation
cliniquement comme des spondylodiscites suspec- du signal de la graisse, attirent l’attention grâce à
tées devant des lombalgies inflammatoires et une la présence de l’œdème (fig. 15). Le diagnostic est
raideur rachidienne [41, 59]. Les dépôts d’apatite confirmé par la mise en évidence des calcifications
sont le plus souvent nodulaires, au centre du dis- au scanner. Des dépôts épars et fins suggèrent des
que dans le nucléus. Leur résorption est possible cristaux de pyrophosphate de calcium, ce d’autant
cranialement ou caudalement, en intra-osseux, qu’existent d’autres signes de chondrocalcinose,
par érosion des plateaux vertébraux [60], mais alors que des dépôts plus volumineux, denses ou
également en avant vers l’espace prévertébral ou fragmentés de façon hétérogène sont plus évoca-
en arrière vers le canal rachidien, où ils peuvent teurs de cristaux d’apatite.
être responsables de compression radiculaire [61].
La guérison se fait par résorption spontanée du
dépôt calcique, la douleur répondant au traitement Localisations particulières à l’épaule
anti-inflammatoire [60].
Les dépôts calciques siègent de façon classique
et fréquente dans les fibres des tendons supra et
Les atteintes périrachidiennes infra-épineux. Les calcifications du tendon subs-
capulaire sont plus rares, représentant 6 % des lo-
Les dépôts calciques peuvent également se faire calisations et sont associées dans la moitié des cas
dans les ligaments interépineux (fig. 15) ou la cap- aux deux autres localisations [44].
sule articulaire des articulations zygapophysaires

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 Le piège des calcifications en IRM

Fig. 15 : IRM pour lombalgies et raideur rachidienne lombaire, séquences en T2 (a), T2 Fat Sat (b), T1 gado Fat Sat (c). La sé-
quence T2 avec saturation du signal de la graisse détecte un hypersignal superficiel en regard des épineuses (b). Le scanner met
en évidence un dépôt calcique amorphe dans le ligament interépineux (d).

D’autres localisations plus particulières sont à œdème intraosseux est souvent présent en IRM du
connaître. Le tendon du muscle grand pectoral qui fait d’une érosion de la corticale en zone d’inser-
s’insère sur la partie latérale et inférieure de la tion de ces tendons. Le diagnostic est confirmé par
coulisse bicipitale est une localisation rare et trom- un cliché radiographique tangent à la corticale qui
peuse des dépôts d’apatite [62-65]. L’insertion du détecte les calcifications, par le scanner qui confir-
muscle deltoïde sur le V deltoïdien est également me le dépôt et les irrégularités corticales ou par
une localisation possible (fig. 16) [66, 67]. Un l’échographie [68].

Fig. 16 : Douleur, rougeur et tuméfaction du bras chez un patient de 70 ans. Réaction œdémateuse (hypersignal T2 (a, b) et prise
de contraste (c) à hauteur du V deltoïdien. L’échographie décèle les amas calciques (d).

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[Link] 107 30/05/14 16:19:45

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Des dépôts sont possibles dans le complexe bici- Localisations rares aux extrémités
pito-labral correspondant aux calcifications déce- (poignet, main, pied)
lées en regard du pôle supérieur de la glène sur les
radiographies de face de l’épaule. Leur résorption Au poignet et à la main, les dépôts calciques
peut être responsable de douleurs sévères et de si- doivent faire partie de la gamme diagnostique
gnes d’arthrite pouvant faire craindre une arthrite des poignets douloureux aigus, tuméfiés et rou-
septique de l’épaule [53]. ges. Un syndrome du canal carpien [69] par dé-
pôt calcique au sein du canal carpien ou d’une
compression du nerf ulnaire dans le canal de
Atteinte de l’insertion du grand glutéal Guyon par dépôt dans le tendon fléchisseur ul-
sur la ligne âpre naire du carpe [70] ont été décrits. Une résorp-
tion dans les ligaments collatéraux des articula-
Les amas calciques peuvent se déposer au sein tions peut entraîner une réaction articulaire si-
des fibres distales du grand glutéal dans sa zone mulant une arthrite septique (fig. 7). Une résorp-
d’insertion sur la ligne âpre à la face postérieure tion dans la gaine des tendons fléchisseurs des
de la diaphyse fémorale (fig. 17). Le diagnostic est doigts peut mimer une ténosynovite inflamma-
trompeur, car les signes cliniques peuvent être une toire ou infectieuse [26].
sciatalgie ou une douleur de la loge postérieure de
cuisse. Le diagnostic est évoqué en IRM s’il existe Au pied, deux cas ont été décrits dans le tendon
des anomalies de signal œdémateuses du spon- long fibulaire sous le cuboïde [36, 37].
gieux plus ou moins étendues aux fibres musculai-
res. Le diagnostic est confirmé au scanner ou en
échographie [46, 48, 50, 51].

Fig. 17 : Dépôts calciques bilatéraux à l’insertion du grand glutéal sur la ligne âpre au scanner (a), en IRM (b), cliché
radiographique tangent à la corticale (c) et en échographie (d). Le patient consultait pour sciatique à bascule.

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 Le piège des calcifications en IRM

Localisations rares au genou techniques liées au contraste, car il faut déceler

un amas en hyposignal T1 et T2 au sein d’une
Au genou, les dépôts calciques siègent habituel- structure anatomique en hyposignal, et à la réso-
lement à l’insertion fémorale du ligament collaté- lution spatiale des images pour les calcifications
ral médial, mais peuvent être rencontrés dans les de très petite taille. Les calcifications de bon vo-
plans ligamentaires collatéraux latéraux [71], lume sont de diagnostic facile. A la phase de ré-
dans le tendon poplité (5 cas décrits) [38, 72, 73] sorption, lorsque le tableau clinique est aigu et si
ou, de façon exceptionnelle dans le tendon du l’IRM est demandée en première intention le dia-
quadriceps (1 cas) [74] et dans le ligament croisé gnostic pourra être plus difficile. Une atteinte
antérieur (1 cas). œdémateuse, extensive, à début brutal sans fac-
teur déclenchant doit de principe faire évoquer
une pathologie calcifiante. Le diagnostic de certi-
Conclusion tude ne sera rétabli qu’après réalisation d’une
imagerie X ou d’une échographie qui décèleront
Les difficultés diagnostiques des atteintes calci- les amas calciques et sera confirmé par l’évolution
ques en IRM viennent essentiellement de limites toujours favorable.

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 IRM positionnelle

N. Theumann, F. Becce, A.-F. Humbert-Droz, K. Ripert, D. Richarme

Introduction niveau de la hanche ont été développées par l’équi-

pe de Nishii et coll. [1]. L’effet obtenu fut toutefois
Les IRM et en particulier les arthro-IRM, per- moins impressionnant que prévu en raison de l’ab-
mettent de mettre en évidence les structures arti- sence de distension articulaire par du produit de
culaires, voire intra-articulaires, de manière opti- contraste avant la mise sous traction du membre.
male. Toutefois, il est parfois difficile d’analyser En effet, l’arthro-IRM indirecte, dont le principe
de manière extrêmement précise certaines struc- repose sur le passage intra-articulaire retardé de
tures anatomiques, qui sont soit trop tendues, soit gadolinium injecté par voie intraveineuse a l’avan-
trop détendues. Selon ce que l’on veut analyser, la tage d’être moins invasif, mais possède des perfor-
structure anatomique doit être mise sous tension mances diagnostiques inférieures à celles de
si l’on veut analyser ses insertions, et détendue si l’arthro-IRM directe. Ceci est d’autant plus vrai
l’on veut analyser sa surface articulaire. Pour cela, pour les articulations dont la capacité est élevée
et en fonction de chaque articulation, certaines comme celle du genou ou de la hanche [2]. L’injec-
positions ont pu être développées pour améliorer tion intra-articulaire de gadolinium augmente
la qualité de détection des lésions, des structures donc non seulement le contraste au sein de la ca-
articulaires, voire abarticulaires. vité articulaire, mais elle potentialise également
l’effet de la traction axiale en diminuant la pres-
En parallèle, certaines positions ne peuvent pas sion intra-articulaire négative, en particulier à la
être gardées ou développées de manière naturelle hanche [3]. En raison des avantages théoriques
par le patient, raison pour laquelle une application permettant de décoapter les surfaces articulaires,
d’une force extérieure est parfois nécessaire. Pour nous avons développé depuis plusieurs années des
cela, des tractions articulaires peuvent être appli- techniques méconnues de traction axiale en arthro-
quées pour mettre en évidence certaines structu- IRM directe avec des résultats encourageants [4].
res articulaires. Cela est d’autant plus intéressant
lors d’une arthro-IRM qui cumule déjà les avanta- Pour ce qui concerne le rachis, plusieurs études
ges de l’arthrographie, c’est-à-dire la distension ont essayé de démontrer les éventuelles modifi-
articulaire et la délimitation des structures intra- cations morphologiques et/ou avantages diagnos-
articulaires par le produit de contraste, avec la tiques, lors de la position debout en charge cor-
haute résolution spatiale de l’IRM. Cependant, respondant plus à la position symptomatique du
pour bénéficier de l’augmentation du contraste ar- patient.
ticulaire, le gadolinium doit être réparti de maniè-
re homogène et complète entre les surfaces exami- Dans ce chapitre, nous passerons en revue les
nées, cartilagineuses, ligamentaires ou tendineu- différentes positions à obtenir pour chaque articu-
ses et ne pas s’accumuler dans les récessus articu- lation du corps, voire du rachis, en complément de
laires. C’est dans cette optique que les premières l’examen standard pour améliorer la sensibilité,
IRM (arthro-IRM indirectes) en traction axiale au voire la spécificité de l’examen.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

IRM avec traction La préparation commence par une inspection

soigneuse de la peau, afin d’éliminer toute
Principes et techniques de la traction contre-indication à la traction (lésion cutanée,
axiale etc.), et par une vérification des contre-indica-
tions générales à l’IRM.
Objectifs
– Étape 2 : Arthrographie directe sous guidage
La traction axiale est connue et appliquée depuis fluoroscopique.
longtemps. Les Égyptiens en rapportent les princi- L’arthrographie est ensuite effectuée sous gui-
pes de base dans le traitement des fractures du dage fluoroscopique selon la technique habituel-
rachis [4]. De nos jours, les indications de la trac- le, et le patient est rapidement conduit en IRM
tion sont essentiellement orthopédiques et trau- afin d’éviter la diffusion para-articulaire du pro-
matologiques, notamment dans le traitement des duit de contraste.
scolioses et dans la prise en charge de certaines
fractures. Elle est également appliquée lors d’arth- – Étape 3 : Equipement du patient en dehors de la
roscopie du coude, du poignet, de la hanche ou de salle d’examen.
la cheville, afin d’augmenter l’espace articulaire et Une bande Velpeau ou un tissu de protection est
d’offrir une meilleure visualisation des structures appliqué sur la peau du patient, puis le matériel
intra-articulaires. En radiologie, la traction axiale orthopédique de traction est fixé à l’aide d’une
peut être utilisée lors de clichés dynamiques à la autre bande de gaze élastique (fig. 1). Le maté-
recherche d’un descellement prothétique. De ra- riel et la préparation sont identiques pour les
res études en rapportent également l’utilité lors membres supérieurs et inférieurs, excepté au
d’arthro-IRM de la hanche, du genou et de l’épau- poignet où l’on utilise un doigtier japonais. Il est
le, dans l’évaluation des lésions cartilagineuses ou important de laisser au moins trois travers de
des tissus mous intra-articulaires [5-7]. doigt entre la peau du patient et la sangle de
traction afin de limiter les risques de complica-
Il existe en orthopédie deux types de tractions tion cutanée.
axiales : osseuse et cutanée :
• La traction osseuse nécessite la mise en place – Étape 4 : Décoaptation manuelle de l’articula-
d’une broche transosseuse [8], tion sur la table d’IRM.
• En radiologie, nous n’utilisons que la traction Deux éléments seront ensuite essentiels à la
cutanée. Cette technique suit de près la métho- réussite d’une bonne distension articulaire :
de développée par G. Buck au XXe siècle [9]. Premièrement, l’appareillage de traction doit
s’étendre jusqu’au segment du membre sous-
jacent à l’articulation examinée (par exemple :
Réalisation pratique la cuisse pour une arthro-IRM de la hanche),
afin d’exercer la traction sur l’articulation exa-
Le déroulement de l’IRM en traction axiale com- minée et non sur l’articulation sous-jacente.
porte les six étapes suivantes : Deuxièmement, il est fondamental de décoapter
manuellement l’articulation avant d’attacher les
– Étape 1 : Inspection cutanée et respect des poids de traction. En effet, le rôle de la traction
contre-indications, vérification des contre-indi- est avant tout de maintenir la distension obtenue
cations à l’IRM. manuellement et non de créer cette dernière.

114

[Link] 114 30/05/14 16:19:47

 IRM positionnelle

a c
Fig. 1a, b et c : Image de l’équipement du patient par un appareil de traction en dehors de la salle. Le matériel orthopédique de
traction est fixé à l’aide d’une autre bande de gaze élastique. Le matériel et la préparation sont identiques pour les membres
supérieurs (a) et inférieurs (b), excepté au poignet où l’on utilise un doigtier japonais (c).

Précisons encore que l’équipement du patient - épaule : 3-8 kg

s’effectue en dehors de la salle d’examen et que - poignet : 3-5 kg
seuls la décoaptation et le branchement de poids - hanche : 15-40 kg en fonction du poids du
se font sur la table d’IRM. Cela limite le temps patient
d’occupation de la salle non dédié à l’acquisition - genou : 9-15 kg
des images.
À l’heure actuelle, des discordances existent à
– Étape 5 : Branchement des poids en fonction de ce sujet et une modulation du poids de traction,
l’articulation. selon la physionomie du patient, est à envisager
Le tableau 1 illustre les différents poids appli- à l’avenir [10]. Notons également qu’en cas de
qués en fonction de l’articulation examinée : poids de traction élevée, comme lors d’une

115

[Link] 115 30/05/14 16:19:50

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

arthro-IRM de hanche, l’utilisation d’un contre- En effet, à l’heure actuelle, l’évaluation du car-
poids s’avère nécessaire, afin de stabiliser le tilage articulaire demeure un des nombreux défis
bassin. Un système de traction nommé “Trac de l’imagerie musculo-squelettique. Malgré l’avè-
View” permet de retenir la hanche controlatéra- nement de l’IRM à 3 Tesla et le développement
le et permet donc au corps de ne pas être entiè- des séquences dédiées à l’analyse du cartilage ar-
rement tracté en dehors de la table d’examen, ticulaire, les performances diagnostiques de cet
lorsqu’une traction importante est appliquée sur examen sont encore suboptimales [11] et ce,
la hanche (fig. 2). Cela permet d’appliquer des même après injection intra-articulaire de gadoli-
poids allant de 15 à 40 kg selon le poids du corps nium [12]. L’application d’une traction axiale cou-
du patient. plée à l’arthro-IRM paraît donc intéressante,
d’autant plus que l’évaluation précise du cartilage
– Étape 6 : Acquisition des séquences IRM. est primordiale pour le chirurgien orthopédiste
Une fois la préparation terminée, la dernière dont l’attitude thérapeutique variera en fonction
étape consiste à réaliser les séquences IRM ap- de la présence et de l’étendue d’une éventuelle
propriées à l’articulation. chondropathie.

Le but de ces 6 étapes est d’offrir deux princi- Il est également important de préciser que cette
paux avantages à un examen d’arthro-IRM : technique n’a pas de conséquence néfaste pour le
1. Une meilleure répartition du produit de contras- patient. En effet, elle n’entraîne aucune séquelle
te dans l’articulation, notamment au niveau des traumatique et ne provoque qu’une augmentation
interlignes articulaires, avec, de ce fait, une négligeable de la durée totale de l’examen. La
meilleure visualisation d’éventuelles lésions des mise en place de l’équipement de traction ne
surfaces cartilagineuses. prend que quelques minutes avec une équipe en-
2. La mise sous tension des différentes structures traînée et se réalise entièrement en dehors de la
articulaires (ligaments et autres tissus mous in- salle d’examen. La perte de temps sur la table
tra-articulaires) qui permet de dévoiler occa- d’IRM se limite donc à la décoaptation manuelle
sionnellement des lésions occultes. de l’articulation et au branchement consécutif du

a b
Fig. 2 : 2a : vue d’ensemble. 2b : gros plan. Système de traction nommé “Trac View” permet de retenir la hanche controlatérale
et permet donc au corps de ne pas être entièrement tracté, en dehors de la table d’examen, lorsqu’une traction importante est
appliquée sur la hanche.

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 IRM positionnelle

poids de traction, à l’exception de l’arthro-IRM de tats montrent un élargissement des espaces

la hanche pour laquelle l’installation se fait en to- autour du labrum et une discrète augmentation
talité dans la salle, puisque le patient doit être en de la quantité de contraste entre les surfaces
place dans le tunnel avant d’installer le dispositif cartilagineuses. La portion horizontale du chef
trac view. Enfin, nous n’avons jamais constaté long du biceps brachial est également mieux
d’augmentation significative des artéfacts de mou- analysable sur les examens réalisés en traction
vement sur les examens en traction. [13]. Un autre article a rapporté les avantages de
la traction axiale en arthro-IRM de l’épaule, lors
de suspicion de lésion du labrum [7]. La traction
Arthro-IRM de l’épaule (fig. 3) faciliterait d’une part le diagnostic, d’autre part
la caractérisation des lésions labrales de type
Nous avons évalué les effets de la traction SLAP.
axiale lors d’arthro-IRM de l’épaule. Les résul-

a b

Fig. 3 : Système de traction par bandes

Velpeau de l’épaule. 3a : Bande Vel-
peau en place, épaule dans l’antenne
dédiée ; 3b : Traction obtenue après
décoaptation manuelle, par mise en
place d’un sac de 3 à 5 kg ; 3c : arthro-
IRM sans et avec traction, séquence
VIBE reconstruite dans le plan coro-
nal. La lésion de type SLAP II devient
une lésion de type SLAP IV.

117

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Arthro-IRM du poignet (fig. 4) ration de la détection des lésions partielles liga-

mentaires intrinsèques [15], passant inaperçues
Il s’agit certainement de l’articulation qui béné- sans l’apport externe de cette traction.
ficie le plus de la traction axiale, et la grande ma-
jorité de nos examens est désormais réalisée en-
tièrement de la sorte. Avec la traction axiale, on Arthro-IRM de la hanche
peut remarquer une augmentation significative de
l’espace articulaire radio-carpien et partielle de Cette méthode a l’avantage de pouvoir mainte-
l’interligne médio-carpien (versant luno-capita- nir une décoaptation suffisante le temps de l’exa-
tum uniquement). La quantité de contraste entre men, et distinguer ainsi le cartilage de la surface
les cartilages articulaires est également augmen- articulaire fémorale de celui de la surface articu-
tée [14]. Par ailleurs, cette traction axiale permet laire acétabulaire (fig. 5). D’autre part, la décoap-
d’augmenter la détection de lésions intra-articulai- tation de l’articulation permet au produit de
res, en particulier de lésions ligamentaires et la contraste intra-articulaire de s’immiscer dans une
caractérisation des ligaments intrinsèques, en par- éventuelle fissuration cartilagineuse, et en parti-
ticulier au niveau du ligament scapho-lunaire et culier de mettre en évidence les délaminations
luno-triquétral par une augmentation de l’interli- cartilagineuses invisibles sans ce système. Le car-
gne scapho-lunaire et une augmentation du tilage des surfaces en zone de charge est mieux
contraste dans les interlignes scapho-lunaire et analysé et une éventuelle indication chirurgicale
luno-triquétral. Nous avons démontré une amélio- pour de la chirurgie conservatrice peut être posée

Arthro-IRM du poignet VIBE Arthro-IRM du poignet VIBE

a b coronale sans traction c coronale avec traction

Fig. 4a : Position du patient dans le tun-

nel de l’unité IRM, bras en position “Su-
perman”, traction en place sortant au
bout du tunnel, à laquelle est pendu un
sac de 3 à 5 kg.
4 b et 4c : Avec la traction axiale, on peut
remarquer une augmentation significati-
ve de l’espace articulaire radio-carpien et
partielle de l’interligne médio-carpien.
4d : Cette traction axiale permet d’aug-
menter la détection de lésions intra-
articulaires, en particulier de lésions
ligamentaires et la caractérisation des
ligaments intrinsèques en particulier au Arthro-IRM du poignet VIBE coronal avant et après traction latéralisée, démontrant
niveau du ligament scapho-lunaire. d une déchirure partielle du faisceau dorsal du ligament scapholunaire après traction.

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 IRM positionnelle

de la table), permet d’élargir les interlignes articu-

laires internes et externes de 0,4 à 0,5 mm respec-
tivement. Toutefois, une tendance vers l’augmen-
tation du produit de contraste entre les surfaces
cartilagineuses a été constatée, sans être statisti-
quement significative et sans que nous puissions
corréler ce facteur avec une meilleure visualisa-
tion méniscale ou cartilagineuse [6].

IRM positionnelle

Deux objectifs distincts motivent la réalisation

d’une IRM articulaire dans une position bien pré-
cise. Le premier but est de mettre la structure ana-
tomique à examiner sous stress ou au contraire en
la détendant pour mieux la visualiser. Le deuxième
but est de mieux visualiser les lésions en procu-
rant un meilleur plan de coupe de la structure.

Fig. 5 : Arthro-IRM sous traction, en densité de proton sagit-

tale oblique. Les surfaces cartilagineuses sont démontrées IRM positionnelle de l’épaule : position
de manière optimale. en abduction rotation externe (ABER)
(fig. 6)

La position en abduction rotation externe (ABER)

de manière plus objective. D’autre part, les déchi- permet une détente des tendons de la coiffe des ro-
rures labrales sont mieux mises en évidence, car tateurs, réduisant l’effacement de leur surface arti-
la capsule articulaire est mise sous tension. Mais culaire contre la tête humérale et améliorant donc
ce dernier point n’est qu’une constatation subjec- la visualisation des lésions partielles de la face arti-
tive, car, à ce jour, aucune étude scientifique n’a culaire, le produit de contraste pouvant plus facile-
analysé l’amélioration de la détection des lésions ment s’insinuer dans les déchirures de cette surfa-
labrales. Seule une amélioration du diagnostic des ce détendue. Cette position augmente donc la sen-
lésions cartilagineuses a été démontrée [5]. sibilité et la spécificité de l’examen montrant des
lésions de cette surface articulaire qui peuvent tout
à fait passer inaperçues sur des séquences le bras
Arthro-IRM du genou le long du corps [16]. La séquence en abduction
rotation externe permet aussi de graduer la sévé-
Concernant l’arthro-IRM du genou, notre équipe rité de ces déchirures partielles en permettant la
a constaté une distension discrète, mais significa- mesure de leur composante horizontale et en révé-
tive des espaces fémorotibiaux internes et exter- lant la présence d’éventuelles délaminations tendi-
nes [6]. La mise en place d’une traction de 15 kg neuses. Bien entendu, il faut préalablement avoir
(bande Velpeau sous le genou, contrepoids rempli une bonne idée de l’anatomie normale en position
d’eau pendant au bout d’une poulie à l’extrémité d’abduction rotation externe [17].

119

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b

c d
Fig. 6 : a : Position du bras du patient en abduction – rotation externe (ABER), antenne Body autour de l’épaule. b : Image IRM
de repérage, montrant l’orientation de coupes programmées dans la position ABER. c : Arthro-IRM en position ABER, séquence
VIBE sans saturation de la graisse, montrant une désinsertion subtotale, non transfixiante du tendon supra-épineux. d : Arthro-
IRM en position ABER, séquence VIBE avec saturation de la graisse. Cela montre une désinsertion subtotale, encore attachée par
le périoste, du labrum antéro-inférieur.

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 IRM positionnelle

Contrairement à l’étude de la coiffe des rota- Pour ce qui concerne les cas de micro-instabilité,
teurs, la position ABER met sous tension le liga- la lésion la plus connue est la lésion de type SLAP
ment gléno-huméral inférieur, ce qui permet une (superior labral anterior-posterior tear) et ses va-
augmentation de la sensibilité pour détecter des riantes. Dans ce contexte, la position ABER aura
anomalies de la capsule articulaire et du complexe tendance à diminuer la tension sur ce labrum et à
labro-ligamentaire antéro-inférieur [18]. La sé- favoriser la visualisation d’une déchirure par la
quence en abduction rotation externe aide aussi à présence de produit de contraste à l’intersection
évaluer les lésions de Bankart et leurs variantes. entre le labrum et la glène sous-jacente. Les déchi-
Par exemple, la lésion de Perthes ne se visualise rures partielles de la coiffe des rotateurs peuvent
que lorsque l’on met sous tension le labrum an- apparaître dans les micro-instabilités. La position
téro-inférieur, car il revient en position anatomi- ABER a montré l’amélioration de la détection des
que lorsque le bras est le long du corps, grâce à lésions de la face articulaire des tendons. Dans ce
l’intégrité du périoste auquel s’attache ce labrum. contexte, une déchirure du labrum antéro-supé-
Il est très important de mettre en évidence ces lé- rieur, associée à des lésions partielles de la face
sions de type Perthes, car l’arthroscopie réalisée le articulaire de la coiffe des rotateurs antéro-supé-
bras le long du corps peut manquer cette lésion si rieurs, peut résulter d’une instabilité antéro-supé-
elle n’est pas recherchée spécifiquement par le rieure. Cette instabilité résulte d’un contact anor-
chirurgien. La position ABER est aussi très utile mal entre la coiffe des rotateurs et la glénoïde, et
dans les situations postopératoires, spécifique- entraîne de ce fait des déchirures partielles de la
ment lorsque des irrégularités ou des artéfacts surface articulaire, en particulier de la portion an-
sont visibles sur les séquences conventionnelles et térieure du supra-épineux. Il est donc très impor-
rendent difficile la détermination d’une véritable tant d’identifier ces déchirures partielles de la coif-
récidive de déchirure ou une variante postopéra- fe des rotateurs, associées à la présence d’une dé-
toire physiologique. chirure labrale, car cela va alerter le clinicien sur
la présence d’une lésion de micro-instabilité plus
Une étude tomodensitométrique [19] a intelli- complexe qu’une simple déchirure tendineuse.
gemment essayé de contourner le fait de faire un
examen en position d’abduction rotation externe, Les lésions de micro-instabilité peuvent aussi in-
en plaçant le patient pendant une dizaine de minu- clure des lésions des ligaments gléno-huméraux
tes après le temps arthrographique dans cette po- supérieur ou moyen. La position ABER va permet-
sition. Ils ont montré que sur une acquisition par tre de mieux les évaluer, car elle va les mettre sous
arthroscanner, il y avait une augmentation de 25 % tension et une éventuelle déchirure sera plus faci-
de lésions détectées par rapport à une acquisition lement mise en évidence.
réalisée en position de repos directement après
l’arthrographie. Ceci pourrait éventuellement être Les lésions de type SLAP se retrouvent, dans le
appliqué aussi à l’IRM. Il y a donc un réel impact cadre de micro-instabilité, chez les athlètes de
sur le diagnostic et sur la prise en charge du traite- “lancer”. Les patients présentent un déficit de ro-
ment du patient par la meilleure mise en évidence tation interne gléno-humérale et une contracture
des déchirures partielles de la face articulaire des de la capsule articulaire postérieure. Ils dévelop-
tendons de la coiffe des rotateurs. Seule l’inciden- pent une subluxation postéro-supérieure gléno-
ce sur les déchirures partielles de la coiffe des ro- humérale en abduction et rotation externe dans la
tateurs a été étudiée dans cette étude. Il n’y a pas dernière partie de la phase du lancer [20]. Des for-
eu d’analyse effectuée des structures capsulo-la- ces anormales vont donc générer une torsion de
brales en particulier antéro-inférieures. l’ancre bicipitale transmettant une force augmen-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

tée sur le complexe bicipito-labral, en particulier IRM positionnelle du coude (fig. 7)

postéro-supérieur, résultant en une lésion type
SLAP IIb. La position ABER recrée donc cette pha- Certaines conditions pathologiques du tendon
se du lancer où l’on peut voir cette subluxation et distal du biceps brachial sont parfois d’un intérêt
les lésions associées. clinique important, en particulier les déchirures
partielles ou complètes de ce tendon (qui restent
D’un point de vue technique : le bras doit être en très fréquentes). Bien que l’anatomie du tendon
décubitus, abduction idéalement entre 110 et 130°, distal du biceps brachial rende l’imagerie de cette
coude soutenu, mais pas surélevé (fig. 6a) ; rota- insertion très difficile, une position a été décrite
tion externe (paume vers le ciel). Les coupes sont pour mieux l’analyser. Le patient se couche en
programmées dans le plan sagittal oblique, dans le procubitus avec le bras au-dessus de la tête, le
prolongement de la diaphyse humérale. Dans un coude fléchi à 90° et l’avant-bras en rotation ex-
premier temps, une séquence de localisation coro- terne, pouce pointé vers le haut. Les Américains
nale doit être acquise avec des coupes program- utilisent l’acronyme FABS (flexed elbow, abducted
mées le long de l’axe du fût huméral. Une séquen- shoulder, forearm supinated) pour décrire cette
ce sagittale oblique pondérée T1, en écho de gra- position. La position FABS crée une tension dans
dient 2D ou 3D, doit être réalisée à 45° dans le le tendon et minimise son obliquité et sa rotation,
prolongement de l’axe vertical de la glénoïde et permettant une visualisation longitudinale vraie
centrée sur l’articulation. de ce tendon. L’IRM peut donc mieux mettre en
évidence cette anatomie et, par voie de consé-
La séquence ABER est donc extrêmement utile quence, les conditions pathologiques dans la fos-
en complément des séquences conventionnelles sette cubitale. Les déchirures partielles sont carac-
pour mieux caractériser un certain nombre de lé- térisées par une tuméfaction, des contours anor-
sions intra-articulaires de l’épaule. maux de ce tendon accompagnés parfois d’ano-

a b c
Fig. 7 : a : Le patient se couche dans une position en procubitus avec le bras au-dessus de la tête, le coude fléchi à 90° et l’avant-
bras en supination, le pouce pointé vers le haut (FABS). b : IRM T2 FS sagittale en position FABS. Lésions articulaires du coude,
bursite péribicipitale, mais intégrité du tendon bicipital. c : Image IRM T2 FS axial en position FABS. Liquide péritendineux
visible, mais intégrité du tendon bicipital à son insertion radiale.

122

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 IRM positionnelle

malies de signal intra-tendineuses. Les déchirures et interphalangiennes, il existe des ligaments col-
complètes se caractérisent par une discontinuité latéraux qui se divisent en une structure collaté-
de ce tendon et, si l’aponévrose bicipitale est aussi rale principale, s’étendant des fossettes latérales
rompue, par une rétraction de ce tendon et du de la tête métacarpienne ou de la tête phalangien-
muscle bicipital. L’imagerie en position FABS est ne jusqu’aux bases de la phalange. La seconde
donc complémentaire d’une IRM conventionnelle, composante est le ligament collatéral accessoire
spécialement dans le plan axial, pour analyser le qui part d’une insertion commune avec le ligament
tendon du biceps [21]. collatéral principal pour s’étendre dans un plan
transverse par rapport à la tête métacarpienne ou
phalangienne jusque sur les faces latérales de la
IRM positionnelle de la main plaque palmaire [22]. La séquence positionnelle
complémentaire consiste en une séquence avec
Au niveau de la main, pour bien mettre en évi- articulation fléchie en flexion maximale, idéale-
dence certaines structures anatomiques, des posi- ment à 90°. En effet, la flexion va mettre sous ten-
tions particulières doivent être obtenues soit dans sion le ligament collatéral principal, alors qu’il va
l’IRM, soit dans des antennes dédiées acceptant le détendre le ligament collatéral accessoire (fig. 8).
positionnement désiré dans l’IRM. Ceci est parti- La position de l’articulation en extension va met-
culièrement vrai pour les articulations métacarpo- tre sous tension le ligament collatéral accessoire
phalangiennes et interphalangiennes. Une bonne et détendre le ligament collatéral principal. Cela
connaissance de l’anatomie est bien sûr primor- est très important à connaître, car il ne faut pas
diale pour analyser le complément d’informations analyser une structure ligamentaire qui n’est pas
que l’on peut obtenir en flexion. En effet, au ni- tendue sur une coupe. En effet, l’aspect ondulé
veau des articulations métacarpo-phalangiennes peut faire varier l’intensité de signal de cette struc-

a b
Fig. 8 : a : Position d’analyse des ligaments collatéraux principaux des articulations métacarpophalangiennes (MCP) ou in-
terphalangiennes. L’articulation concernée doit être fléchie en flexion maximale, idéalement à 90°. Lorsque le poing fermé
ne rentre pas dans une antenne dédiée “poignet” dans cette position, le choix d’une antenne genou ou tête devra être fa-
vorisé. b : Image IRM GdT1FS MCP fléchi à 90° dans le plan coronal des phalanges proximales correspondant au plan des
ligaments collatéraux principaux. En effet, la flexion va mettre sous tension le ligament collatéral principal. On démontre
bien ici, une déchirure du ligament collatéral principal cubital de la MCP3, comparé au ligament controlatéral radial.

123

[Link] 123 30/05/14 16:19:55

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

ture anatomique et rendre un diagnostic de faux dans l’antenne IRM dédiée, ce qui permet d’avoir
positif. L’examen en flexion est donc une séquence une spécificité plus grande sur une éventuelle dé-
complémentaire indispensable à réaliser, en plus chirure ligamentaire.
d’une séquence en extension pour toutes ces arti-
culations. La flexion de l’articulation détendra Des travaux expérimentaux sont actuellement
aussi l’insertion proximale et distale de la plaque menés pour déterminer si l’application passive d’un
palmaire pour mieux mettre en évidence un éven- tiroir antérieur sur le genou augmenterait la sensi-
tuel récessus, une déchirure ou une désinsertion bilité de détection d’une déchirure ligamentaire, en
de cette dernière. Dans une étude suivante, nous particulier une déchirure partielle du faisceau an-
avons démontré le caractère indispensable de cet- téro-médial du ligament croisé antérieur. Ceci peut
te séquence complémentaire en relevant que les être obtenu en maintenant le fémur bloqué dans
déchirures partielles, voire complètes, des liga- l’antenne du genou par un coussin appliqué sur sa
ments collatéraux sont les lésions les plus fréquen- face antérieure et un ballon gonflé une fois le ge-
tes des articulations métacarpo-phalangiennes nou en place dans l’antenne fermée, et positionné
[23]. Bien que généralement un traitement conser- sous le tibia proximal. Aucun résultat n’est encore
vateur soit suffisant pour des lésions isolées des publié, mais la méthode semble intéressante.
ligaments collatéraux, une réparation chirurgicale
est souvent requise si la lésion est plus importante Une autre étude a essayé de mettre en évidence
ou avec une désinsertion ligamentaire complète. l’intérêt des IRM en position debout en charge, en
Une imagerie précise de ce faisceau ligamentaire discrète flexion, qui permettrait de mieux mettre
principal en flexion est donc indispensable pour en évidence les incompétences fonctionnelles du
bien mettre en évidence des lésions ligamentaires, ligament croisé antérieur et en particulier dans
des lésions des bandelettes sagittales avec une po- son faisceau antéro-médial. Ceci a été démontré
tentielle subluxation du tendon extenseur, ainsi sur des patients en position debout avec la compa-
que d’autres lésions associées à ces articulations. raison d’un genou par rapport à l’autre [24].

Une autre étude récente a essayé d’évaluer la

IRM positionnelle du genou stabilité versus la laxité rotatoire d’un genou. Les
genoux étaient placés à 15° de flexion dans l’an-
Pour ce qui concerne le genou, une position par- tenne genou et une rotation interne, puis une rota-
ticulière pourrait être utile et devrait être utilisée tion externe étaient réalisées. Il a été démontré
en routine, lors de toute suspicion de lésion liga- que les femmes ont une laxité rotatoire plus im-
mentaire, en particulier des ligaments croisés. En portante que les hommes, particulièrement en ro-
effet, le ligament croisé antérieur est formé de tation externe. Mais il est surtout intéressant de
deux faisceaux ligamentaires : un faisceau antéro- noter que les patients présentant une rupture du
médial qui est tendu en flexion et un faisceau pos- ligament croisé antérieur ont aussi une augmenta-
téro-latéral qui est tendu en extension. Lorsque le tion de la laxité rotatoire de ce genou par rapport
genou est investigué en extension, le faisceau an- à leur genou controlatéral. Ceci pourrait être im-
téro-médial du ligament croisé antérieur se re- portant, en particulier pour mettre en évidence
trouve peu tendu et donc difficilement analysable. une rupture du faisceau postéro-latéral du liga-
Une position moyenne peut donc être trouvée pour ment croisé antérieur et ne pas tester seulement le
essayer d’avoir un bon compromis et une analyse faisceau antéro-médial qui est le plus souvent ana-
ligamentaire la plus précise possible. Ceci peut lysé, en particulier sur les séquences sagittales
être obtenu par une flexion d’environ 20° du genou d’IRM [25].

124

[Link] 124 30/05/14 16:19:56

 IRM positionnelle

IRM positionnelle de la cheville

À la cheville, il est intéressant de positionner de

manière différente le patient et sa cheville en fonc-
tion des structures anatomiques à analyser, c’est-
à-dire en fonction des lésions suspectes clinique-
ment. La position du pied a une influence sur la
prévalence de l’effet d’angle magique au niveau
des tendons de la cheville. Il a été démontré par
Mengiardi et coll. [26] que l’effet d’angle magique
est présent, lorsque le patient est en décubitus
dorsal, dans 6 cas sur 7 pour le tendon tibial anté-
rieur, et présent dans 100 % des cas au niveau du
long extenseur de l’hallux, ainsi qu’au niveau des
extenseurs communs des orteils. Il est aussi pré-
sent dans 91 à 100 % des cas pour les tendons pos-
térieurs de la cheville, en particulier le tendon ti- a b
bial postérieur, les tendons fléchisseurs communs Fig. 9 : a) IRM de la cheville TSE pondérée T1 en décubitus,
cheville à 90°. b) IRM de la cheville TSE pondérée T1 en procu-
et long fléchisseur de l’hallux, ainsi que pour les bitus, cheville en flexion plantaire.
court et long fibulaires. L’étude menée par Men- En flexion plantaire, on remarque une disparition de l’effet
d’angle magique sur le tendon tibial postérieur, dû à une orien-
giardi a analysé la structure histologique du ten- tation différente du tendon par rapport au champ magnétique
don sur des cadavres, à l’endroit de l’augmenta- principal B0.
tion d’intensité de signal et n’a retrouvé aucune
anomalie histologique significative pouvant expli-
quer ce changement de signal. Ce changement IRM positionnelle de l’avant-pied
n’est donc dû qu’à l’effet d’angle magique. La po-
sition couchée sur le dos avec le pied en position Les douleurs de l’avant-pied, type métatarsal-
neutre présente donc une prévalence de 77 à 100 % gies sont une plainte commune des patients. On
d’effet d’angle magique dans tous les tendons de connaît la précision diagnostique de l’IRM d’une
la cheville, excepté pour le tendon tibial antérieur, variété de causes de métatarsalgies, incluant les
où il n’est que de 20 %. Cet effet d’angle magique névromes de Morton, les fractures de stress des
est presque absent de tous les tendons en procubi- métatarsiens, les infarctus osseux de type Frei-
tus avec le pied en flexion plantaire, car l’angle berg, les altérations des sésamoïdes ou les réac-
formé par ces tendons ne forme plus un angle ap- tions sur un corps étranger, les atteintes des ten-
prochant les 55° dans leur trajet pré ou rétro arti- dons ou des gaines tendineuses, les arthropathies
culaire. Il s’agit donc d’une position recommandée ou les infections. Il a été démontré dans la littéra-
si l’on veut analyser les tendons de la cheville, si ture, en particulier pour les névromes de Morton,
l’on utilise une séquence à temps d’écho insuffi- qu’une investigation par imagerie avant une inter-
samment long (T1 ou densité de protons) (fig. 9). vention thérapeutique est indispensable, car l’acte
Cela reste spécifique pour l’analyse des tendons. thérapeutique va être modifié dans environ 57 %
La position pour l’examen d’une cheville après en- des cas par l’imagerie, en particulier par l’IRM
torse ligamentaire reste à réaliser en décubitus [27]. Toutefois, pour augmenter la sensibilité de
dorsal, cheville en flexion dorsale à 90°, pour vi- détection d’un névrome de Morton, plusieurs étu-
sualiser au mieux chaque faisceau ligamentaire. des ont été faites pour essayer de déterminer quel-

125

[Link] 125 30/05/14 16:19:57

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

le est la position adéquate du patient. Un travail de la sensibilité pour le diagnostic des lésions dis-
[28] a étudié la modification des structures anato- covertébrales notamment. Deux cas rapportés
miques chez des volontaires sains et sur des cada- dans la littérature [30] évoquent un avantage dia-
vres, lorsque l’avant-pied est imagé en position gnostique suite à une IRM cervicale réalisée de-
debout, couchée sur le dos ou couchée en procubi- bout. Il s’agissait de deux patients avec une luxa-
tus. Une première étude a permis de démontrer tion atlanto-axoïdienne dont seules les séquelles
que ce type d’imagerie à l’avant-pied était tout à étaient visibles en position neutre, en décubitus,
fait réalisable sur une IRM ouverte [19]. La posi- mais dont l’origine physiopathologique n’était pas
tion en charge de l’avant-pied dans l’IRM modifie démontrée. Dans le premier cas de luxation anté-
surtout la position relative du faisceau neurovas- rieure, la moelle épinière était normalement com-
culaire par rapport aux têtes métatarsiennes, ainsi primée lorsque la colonne cervicale était en
que la position des têtes métatarsiennes entre el- flexion et libérée lorsqu’elle était en extension. En
les. Il est donc important de connaître cette varia- décubitus, seule une myélopathie cervicale était
tion anatomique avant d’analyser un examen réa- mise en évidence, alors qu’une compression pos-
lisé en charge. térieure de la moelle avec un rétrécissement im-
portant du canal cervical apparaissait en position
L’étude comparant ces trois positions, debout en verticale. Dans le second cas décrit, il s’agissait
charge, en décubitus ou procubitus, a permis de d’une fracture comminutive non consolidée de
montrer que les névromes de Morton apparaissent l’apophyse odontoïde avec une instabilité liga-
de manière différente dans ces trois positions. Le mentaire majeure qui apparaissait uniquement en
diamètre transverse des névromes de Morton est position verticale, où une luxation postérieure de
significativement plus grand sur les images obte- l’atlas venait comprimer la moelle épinière sur
nues en procubitus qu’elles ne le sont en décubitus l’arc postérieur de C2 et provoquer une souffran-
ou en charge. La position en procubitus est donc ce médullaire à cet endroit. Il s’agit donc de rares
recommandée pour explorer des métatarsalgies et cas, dont le diagnostic pouvait déjà être évoqué
visualiser des névromes de Morton [28]. par rapport aux séquelles visibles en décubitus.
Une éventuelle radiographie standard complé-
mentaire en position debout aurait aussi pu être
IRM positionnelle du rachis réalisée pour expliquer ces mouvements de C0,
C1, C2 entre la position couchée et la position de-
Au rachis, différentes positions ont été étudiées bout et expliquer l’origine des lésions visibles de
pour savoir si une position alternative à la position la moelle épinière.
standard au repos en décubitus dorsal pouvait
avoir un avantage. Il est bien évident que le rachis Au niveau de la colonne lombaire, les altérations
devrait être analysé, de manière logique, dans la dégénératives associées aux troubles de type mi-
position où le patient se trouve le plus souvent, cro-instabilité, voire d’instabilité vraie, sont beau-
c’est-à-dire en charge et vertical. Les contraintes coup plus fréquents et peuvent provoquer des
ne sont évidemment pas les mêmes lorsque le pa- conflits radiculaires ou des conflits intracanalaires
tient est en charge ou lorsqu’il est en position cou- par une diminution significative de la surface du
chée, notamment au rachis lombaire. canal lombaire. Une étude de 1998 [31] a déjà dé-
terminé la faisabilité de réaliser une IRM lombaire
Le type de machine nécessaire n’étant pas ré- en position debout et a évalué l’impact sur les dif-
pandu, aucune étude significative n’a démontré férentes structures anatomiques discovertébrales.
les modifications anatomiques ni l’augmentation Plusieurs positions sont étudiées dans cette étude :

126

[Link] 126 30/05/14 16:19:57

 IRM positionnelle

1) couché en décubitus, 2) debout en position neu- Conclusion

tre, flexion et extension et 3) assise en position
neutre, flexion et extension. Les limites postérieu- L’IRM positionnelle ou l’application d’une trac-
res du disque, la taille des foramens et la surface tion en IRM et surtout en arthro-IRM directe ap-
du canal lombaire ont été évaluées dans chaque porte des avantages certains, tout en étant sûre et
position. La taille des foramens et le rebord posté- bien tolérée par le patient. Il s’agit, dans chaque
rieur du disque intervertébral ne varient pas signi- situation, de techniques simples, mais qui doivent
ficativement de la position couchée sur le dos à la être appliquées avec rigueur pour obtenir de bons
position debout. En extension, l’étude a pu mettre résultats. Par rapport à une IRM, voire une arthro-
en évidence une augmentation de la protrusion IRM conventionnelle, les examens en traction
discale de 27 % qui pouvait augmenter jusqu’à axiale ou avec des séquences complémentaires
40 % sur les disques présentant une dessiccation. positionnelles sont sensiblement plus performants
La taille du canal lombaire diminuait de 50 % et qu’un examen standard, sans augmentation du
celles des foramens de 27 % en extension, particu- coût de l’examen. Ces techniques méritent donc
lièrement aux étages présentant une dessiccation qu’on s’y intéresse et qu’on s’attache à les perfec-
discale. La qualité des images réalisées en position tionner. La traction articulaire améliore significati-
debout sur une IRM à bas champ était toutefois de vement la visualisation et la caractérisation du
qualité inférieure à celle obtenue sur l’IRM en po- cartilage de la hanche et du poignet particulière-
sition couchée et ne pouvait être considérée que ment. La position ABER, quant à elle, devrait faire
comme un examen complémentaire et non un partie de toute arthro-IRM de l’épaule, ne démon-
examen à part entière. trant pas de lésions en position de repos, étant
donné l’amélioration de l’analyse de la surface ar-
D’autres études à plus grande échelle réalisées ticulaire de la coiffe des rotateurs et du labrum
chez les patients lombalgiques manquent encore antéro-inférieur. Des études à grande échelle font
dans la littérature pour déterminer l’utilité de tel- encore défaut et devraient permettre de mieux
les investigations. évaluer et de prouver leurs bénéfices.

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128

[Link] 128 30/05/14 16:19:57

 Les limites de l’IRM non opacifiée
(IRM vs arthro-IRM)

A. Blum, A. Raymond, S. Aptel, S. Lecocq-Teixeira, M. Louis, P. Teixeira

L’IRM est indiscutablement la méthode d’image- pas toujours clairement démontrée [5, 6]. De plus,
rie la plus complète pour explorer les articulations cette technique impose des contraintes logistiques
[1]. Cependant, la valeur de cet examen dépend de plus élevées que l’IRM standard ; elle augmente le
nombreux facteurs. Certains d’entre eux affectent coût de l’exploration et peut générer certaines
l’ensemble des structures de la région examinée : complications [7, 8].
qualité de l’appareillage, protocole d’exploration,
choix des séquences, morphotype du patient… Dans ce chapitre, nous rappellerons les différen-
D’autres concernent plus spécifiquement les struc- tes techniques d’arthro-IRM, exposerons ses ob-
tures intra-articulaires. Leur analyse nécessite à la jectifs et ses inconvénients et tenterons d’apporter
fois une bonne résolution spatiale et un bon des éléments permettant de définir les situations
contraste, mais, quelle que soit la qualité d’image, cliniques justifiant sa pratique. L’épaule et la han-
la détection de leurs anomalies peut être compro- che seront les seules articulations traitées, car
mise en l’absence d’épanchement au contact de la d’une part, ce travail s’intègre dans la séance
lésion. Ce postulat est le fondement de l’arthro- consacrée aux ceintures et d’autre part, la littéra-
IRM. En effet, l’injection intra-articulaire de pro- ture portant sur l’arthro-IRM des articulations pé-
duit de contraste distend l’articulation, déplisse la riphériques reste limitée.
capsule articulaire et s’accompagne de la diffusion
du produit dans tous les espaces et toutes les brè-
ches communiquant avec l’articulation. De plus, Techniques d’arthro-IRM
l’utilisation de Gadolinium renforce le contraste (tableau 1)
par rapport à un simple épanchement articulaire
[2-4]. Il existe plusieurs techniques d’arthro-IRM :
l’arthro-IRM indirecte après injection IV de gado-
Force est de constater que cette technique est linium et l’arthro-IRM avec injection intra-articu-
devenue dans de nombreux centres, la méthode laire directe de produit de contraste iodé et/ou de
d’imagerie de référence, en particulier pour les pa- gadolinium et/ou de sérum physiologique [9, 10].
tients jeunes et/ou sportifs. Le nombre élevé de Chaque technique a des avantages et des inconvé-
publications récentes faisant appel à cette métho- nients, mais il n’y a pas de recommandation de so-
de d’exploration témoigne également de la valeur ciété savante concernant leur usage.
qui lui est attribuée.
L’arthro-IRM indirecte avec injection IV de ga-
Pour autant, la nécessité de recourir à l’arthro- dolinium tire bénéfice de la diffusion du gadoli-
IRM ne fait pas l’objet d’un consensus absolu. En nium dans la synoviale puis dans le liquide articu-
effet, sa valeur ajoutée par rapport à l’IRM dont laire, mais elle n’augmente pas la quantité de li-
les performances ont nettement progressé, n’est quide intra-articulaire et les zones qui n’en sont

129

[Link] 129 30/05/14 16:19:58

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Tableau I : Les différentes techniques d’arthro-IRM. IA : intra-articulaire ; IV : intraveineux, PCI : produit de contraste iodé.

Techniques Injection IA Injection IA Injection IA de sérum Injection IV

d’arthro-IRM de gadolinium de PCI physiologique de gadolinium

Spécificités
Distension de l’articulation +++ +++ +++ 0
Amélioration du contraste +++ ++ ++ +++
Couplage possible avec un arthroscanner Oui, mais peu d’intérêt Oui Non Non

pas pourvues ne présentent pas d’amélioration de cantes avec l’articulation. Ces séquences sont gé-
leur contraste. Par contre, les tissus hypervascula- néralement réalisées en écho de spin malgré
risés se rehaussent également. Le rehaussement l’épaisseur de coupe qui reste élevée (de l’ordre de
intra-articulaire est optimal au bout de 15-30 mi- 3 mm). Les séquences en écho de gradient 3D sont
nutes après l’injection. Le délai est fonction de parfois préférées, car les coupes sont plus fines et
l’importance des mouvements de l’articulation, des reconstructions multiplanaires sont possibles.
mais également de son degré d’inflammation. Par contre, la résolution spatiale dans le plan de
L’analyse repose sur les séquences pondérées T1 coupe est en général moins bonne [22]. Les acqui-
avec Fat Sat [11-16]. Cette technique est simple et sitions pondérées T2 avec Fat Sat, indispensables
globalement efficace, mais elle est moins utilisée pour analyser les structures périarticulaires, sont
que les autres méthodes. également performantes pour explorer les structu-
res intra-articulaires. Elles peuvent être réalisées
L’arthro-IRM directe au gadolinium, technique en 2DFT (FSE T2) ou en 3DFT [23, 24].
la plus utilisée, repose sur l’injection intra-articu-
laire d’un chélate de gadolinium très dilué. Deux L’arthro-IRM directe au produit de contraste
produits possèdent l’AMM pour cette exploration : iodé est la conjonction d’une arthrographie et
l’Artirem® (Guerbet) et le Magnevist-Arthro® d’une IRM standard. Cette méthode est simple, car
(Schering). Le premier correspond à du Dotarem® la procédure arthrographique, largement utilisée
avec une concentration de 2,5 mmol/l soit le 200e pour l’arthroscanner, est éprouvée et bien codifiée.
de celle utilisée pour l’administration intraveineu- Par ailleurs, l’utilisation de séquences pondérées
se ; le deuxième correspond à du Magnevist® di- T2 représente dans tous les cas la base d’une ex-
lué au 1/250e. Certains auteurs prélèvent le produit ploration articulaire en IRM : l’examen ne diffère
de contraste d’un flacon de gadolinium destiné à en rien dans son mode de réalisation, d’un examen
un usage IV et font eux-mêmes la dilution adéqua- sans arthrographie préalable. Un arthroscanner
te [17]. La dilution peut être réalisée avec du sé- peut être réalisé dans le même temps. Rappelons
rum physiologique et/ou un produit de contraste que l’arthroscanner reste l’outil d’imagerie le plus
iodé [18, 19]. Dans ce cas, un arthroscanner peut performant pour analyser le cartilage articulaire.
être réalisé dans le même temps, mais la qualité Enfin, l’irradiation dont il est responsable a dimi-
du contraste chute légèrement en IRM [20, 21]. nué de plus de 50 % ces dernières années avec
Avec cette technique, les séquences pondérées T1 l’application des principes ALARA et l’utilisation
permettent d’identifier avec certitude les zones de la reconstruction itérative. Cette technique
s’imprégnant du produit de contraste et de les dif- combinant l’arthroscanner et l’arthro-IRM est celle
férencier des zones liquidiennes non communi- que nous utilisons dans notre institution (fig. 1).

130

[Link] 130 30/05/14 16:19:58

 Les limites de l’IRM non opacifiée (IRM vs arthro-IRM)

Fig. 1 : SLAP lesion de type 2 confirmée l’arthroscopie chez un patient de 24 ans. (a) IRM, (b et c) arthroscanner et arthro-IRM
réalisés dans le même temps avec injection exclusive de produit de contraste iodé. Noter la différence de détection des anomalies
entre l’IRM et l’arthro-IRM.

L’arthro-IRM avec injection intra-articulaire ment douloureuse et l’anesthésie cutanée est inu-
de sérum physiologique est rarement proposée tile. Néanmoins, le siège de la ponction peut in-
[25]. Les séquences utilisées sont également celles fluencer l’intensité de la douleur [35]. Des douleurs
d’une IRM conventionnelle. articulaires peuvent également survenir quelques
heures après la procédure et durer quelques jours.
Pour certains auteurs, ces méthodes d’imagerie Ces douleurs surviennent principalement chez les
sont sensibilisées par des manœuvres ou des posi- jeunes patients bénéficiant d’une arthro-IRM de
tions (traction, ABER…) qui augmentent la diffu- hanche [36-38]. L’intérêt d’une anesthésie intra-ar-
sion du produit de contraste autour des différentes ticulaire est controversé [39, 40].
structures anatomiques et au sein des lésions. Ain-
si, la traction de la hanche améliore significative- Le risque d’arthrite septique lié au temps arthro-
ment l’analyse du cartilage articulaire de cette ar- graphique est extrêmement faible [41, 42]. À par-
ticulation [26-34]. Un chapitre de cet ouvrage leur tir d’une étude par questionnaire aux USA, Hugo
est consacré. relève 45 arthrites septiques sur 262 000 arthro-
graphies. Aucune infection n’a été notée pour les
13 300 arthro-IRM réalisées [43].
Inconvénients de l’arthro-IRM

Nous aborderons uniquement les inconvénients Les contraintes logistiques

de l’arthro-IRM avec injection intra-articulaire di-
recte, technique la plus utilisée. La réalisation d’une arthro-IRM pose moins de
difficultés qu’un arthroscanner. En effet, le délai
entre la ponction et le temps IRM peut dépasser
La ponction intra-articulaire 1 heure [44]. Lors des arthro-IRM avec injection
intra-articulaire de gadolinium, le contraste s’atté-
Le principal inconvénient de cette technique est nue en pondération T1 lorsque le délai entre l’in-
la ponction articulaire et l’injection de produit in- jection et l’IRM augmente. Cependant, au-delà
tra-articulaire. La ponction en elle-même est rare- d’une heure après l’injection, la quantité de liquide

131

[Link] 131 30/05/14 16:19:58

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

reste longtemps suffisante pour obtenir un effet Valeur diagnostique comparée

arthrographique en pondération T2. Ce dernier ef- de l’IRM et de l’arthro-IRM
fet est également constaté avec les arthro-IRM au
produit de contraste iodé. Théoriquement, l’amélioration de la valeur dia-
gnostique de l’IRM par une injection intra-articu-
laire de produit de contraste ne peut concerner
Le produit de contraste que les lésions articulaires de petite taille (ulcéra-
tion cartilagineuse, rupture labrale, petite rupture
Le risque de réaction allergique immédiate aux de coiffe). Il est bien évident qu’une arthro-IRM
chélates de gadolinium doit être pris en compte apportera les mêmes informations qu’une IRM
même s’il est exceptionnel. Dans l’étude rétros- standard pour une large rupture de coiffe.
pective de Jung portant sur 141 623 IRM avec ad-
ministration d’un chélate de gadolinium (sans pré-
cision sur la voie d’administration), l’incidence L’épaule
des réactions d’hypersensibilité immédiate était
de 0,08 % [45]. Il augmentait chez les patients L’arthro-IRM est en général indiquée chez les
ayant eu plusieurs administrations et le taux de patients jeunes et sportifs à la recherche de si-
récidive d’une réaction d’hypersensibilité était de gnes d’instabilité, d’un conflit postéro-supérieur,
30 % après une première réaction. Le taux de réac-
d’une SLAP lesion ou d’une petite rupture de
tion sévère était de 0,008 %. Ce taux était de
coiffe [48, 49].
0,0025 % dans l’étude de Prince [46]. Ce risque
s’ajoute à celui d’une réaction allergique au pro-
Dans la méta-analyse de de Jesus et coll. portant
duit de contraste iodé.
sur la valeur de l’échographie, l’IRM et l’arthro-
IRM dans le diagnostic de rupture de coiffe,
l’arthro-IRM s’est révélée plus sensible et plus spé-
Les artefacts
cifique que les autres techniques, aussi bien pour le
diagnostic de rupture partielle que de rupture
La qualité de l’image de l’arthro-IRM peut être
transfixiante (Tableau II) [50]. La surface sous la
altérée par certains artefacts qui lui sont propres :
courbe ROC de l’arthro-IRM (0,935) était significa-
injection d’air simulant des corps étrangers, reflux
tivement supérieure à celles des courbes ROC de
de produit de contraste sur le trajet de ponction
l’échographie (0,889) et de l’IRM (0,878). Dans cet-
pouvant gêner l’analyse, anesthésie locale (inuti-
te méta-analyse, 65 articles publiés jusqu’en 2007
le) donnant un aspect infiltré des tissus injectés [3,
ont été retenus avec parmi les critères de sélection,
41, 47]. Pour Fox et coll., l’injection intra-articu-
l’existence d’une corrélation chirurgicale. Ce critè-
laire d’anesthésique réduirait les artefacts de
re ajoute bien sûr à la valeur des articles publiés,
mouvement [40].
mais il génère également un biais de sélection sus-
ceptible de modifier la valeur des examens.
Le coût
Depuis, T. Magee s’est beaucoup intéressé à la
L’arthro-IRM coûte 70 euros de plus qu’une IRM. comparaison de l’IRM et de l’arthro-IRM de l’épau-
Sur un appareil polyvalent, le coût de l’arthro-IRM le sur les appareils 3T. Dans une série de 150 pa-
est de 321 euros contre 252 euros pour une IRM tients de moins de 50 ans, ayant bénéficié d’une
simple. Il est de 193 euros pour un arthroscanner IRM, d’une arthro-IRM et d’une corrélation arthro­
et 38 euros pour une échographie. scopique, la sensibilité de l’arthro-IRM s’est révé-

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 Les limites de l’IRM non opacifiée (IRM vs arthro-IRM)

lée significativement supérieure à celle de l’IRM 55 ans avec 113 ruptures transfixiantes authenti-
pour le diagnostic des ruptures de la face profonde fiées à l’arthroscopie, l’IRM présentait une sensi-
du supra-épineux (Tableau III). A contrario, bilité et une spécificité de 95 et 100 % ; l’arthro-
l’arthro-IRM ne s’est pas révélée plus sensible IRM de 100 et 100 % [52].
pour le diagnostic des ruptures transfixiantes et
des ruptures partielles de la face bursale du ten- En ce qui concerne les ruptures labrales, l’étude
don. Les spécificités de l’IRM et de l’arthro-IRM de Magee sur 150 patients de moins de 50 ans
n’étaient pas significativement différentes pour montre une meilleure sensibilité de l’arthro-IRM
l’ensemble de ces lésions [51]. Dans une étude pour les ruptures labrales antérieures et supérieu-
plus récente, portant sur 150 patients d’âge moyen res (SLAP). Pour les autres secteurs, les sensibili-

Tableau II : Sensibilité et spécificité de l’arthro-IRM, l’IRM et l’échographie dans les ruptures de coiffe selon la méta-analyse de
de Jesus [50].

Technique Sensibilité (%) Spécificité (%)

Rupture transfixiante
Arthro-IRM 95,4 98,9
IRM 92,1 92,9
Échographie 92,3 94,4
Rupture partielle
Arthro-IRM 85,9 96,0
IRM 63,6 91,7
Échographie 66,7 93,5
Rupture (partielle ou transfixiante)
Arthro-IRM 92,3 94,5
IRM 87,0 81,7
Échographie 85,1 86,1
Somme de toutes les ruptures
Arthro-IRM 91,7 96,5
IRM 85,5 90,4
Échographie 85,1 92,0

Tableau III : Sensibilité et spécificité de l’IRM et l’arthro-IRM à 3T chez les patients de moins de 50 ans selon Magee [51].

IRM Arthro-IRM
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
Rupture transfixiante 92 100 100 100
Rupture de la face profonde 68 100 97 100
Rupture de la face bursale 84 100 84 100
Rupture labrale antérieure 83 100 98 100
Rupture labrale postérieure 84 100 95 100
SLAP lesion 83 99 98 99

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Tableau IV : Valeur diagnostique des examens d’imagerie dans le diagnostic de SLAP lesion. Noter la plus grande proportion de
publications avec l’arthro-IRM dans la littérature récente et le caractère discordant des articles sur la valeur de l’IRM.

Nombre
Nombre d’articles
Techniques d’articles publiés Sensibilité Spécificité
publiés
depuis 2000
Arthroscanner 6 4 86-97 % 72,6-90 %
7 64-100 % 63-100 %
IRM 13 1 38 % (19-67) 94 %
1 86 % 12-13 %
Arthro-IRM 12 12 64-100 % 50-100 %

tés n’étaient pas significativement différentes et, lésions labrales et cartilagineuses. Deux méta-
quel que soit le secteur, les spécificités n’étaient analyses relativement récentes montrent une
pas significativement différentes [51]. Les autres grande disparité de sensibilité et spécificité de ces
études vont globalement dans le même sens même deux techniques [59, 60].
si la situation est plus confuse pour les SLAP le-
sions [7, 23, 53-55] (Tableau IV). Pour ces derniè- Pour les lésions labrales, l’IRM (0.5-3T) présente
res, de nombreux facteurs autres que la qualité une sensibilité et une spécificité respectivement
d’image déterminent la valeur de l’analyse : l’ex- de 66 et 79 %. L’arthro-IRM (0.5-3T) présente une
périence des lecteurs, la qualité des informations sensibilité et une spécificité respectivement de 87
transmises par le médecin demandeur, la croyance et 64 % avec une précision diagnostique meilleure
ou non à l’existence de cette pathologie, la nature que celle de l’IRM. En ne retenant que les études
de la prescription (demande d’examen) [56, 57]. menées à 1.5T, l’IRM présente une sensibilité et
L’étude rétrospective de Connolly portant sur la une spécificité respectivement de 70 et 82 %.
valeur diagnostique de l’IRM dans le diagnostic de L’arthro-IRM présente une sensibilité et une spéci-
SLAP lesion de type 2 dans une structure non uni- ficité respectivement de 83 et 57 % [59].
versitaire multisite avec des radiologues de forma-
tion variée montre l’importance de tous ces élé- Pour les lésions cartilagineuses, l’IRM présente
ments sur la performance de l’examen [58]. une sensibilité et une spécificité respectivement
de 59 et 94 %. L’arthro-IRM présente une sensibi-
Au total, les données de la littérature confirment lité et une spécificité respectivement de 62 et 86 %.
la légère supériorité de l’arthro-IRM sur l’IRM Paradoxalement, la précision de l’IRM apparaît
avec notamment une meilleure sensibilité pour supérieure à celle de l’arthro-IRM [60].
certaines lésions significatives chez le patient jeu-
ne ou sportif. L’étude récente de Sutter et coll. portant sur
28 patients d’âge moyen 32 ans, ayant bénéficié
d’une IRM conventionnelle et d’une arthro-IRM
La hanche au gadolinium sur des appareils 1.5T avec des pe-
tits champs d’exploration et un jeu complet de sé-
La comparaison de l’IRM et de l’arthro-IRM de quences, montre globalement une supériorité de
hanche porte essentiellement sur le diagnostic des l’arthro-IRM sur l’IRM [61]. Pour le diagnostic

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 Les limites de l’IRM non opacifiée (IRM vs arthro-IRM)

des ruptures labrales antéro-supérieures, la sensi- Conséquences sur la stratégie

bilité de l’arthro-IRM était de 81 et 69 % pour les diagnostique
lecteurs 1 et 2 alors qu’elle n’était que de 50 %
pour les deux lecteurs avec l’IRM. La spécificité Compte tenu du bénéfice, du coût et des risques
était de 100 % dans tous les cas. La concordance de la procédure ainsi que des contraintes logisti-
inter-observateur était meilleure avec l’arthro- ques qu’elle impose, il ne paraît pas raisonnable
IRM (k=81) qu’avec l’IRM (k=0.63). Pour les lé- de réaliser une arthro-IRM chez tous les patients.
sions cartilagineuses, l’arthro-IRM était supérieu- Cet examen doit être réservé aux patients chez qui
re à l’IRM pour le diagnostic d’ulcérations cartila- la découverte de lésions qui seraient méconnues
gineuses acétabulaires, mais il n’y avait pas de par l’IRM conventionnelle est susceptible de chan-
différence significative pour le diagnostic de lé- ger la prise en charge.
sion fémorale [61].
Si ce principe général est globalement admis par
Au total, malgré des données parfois contradic- la majorité, il n’existe pas, à notre connaissance,
toires, on peut retenir la légère supériorité de de stratégie recommandée ni par les sociétés sa-
l’arthro-IRM sur l’IRM dans le diagnostic des lé- vantes ni par des conférences de consensus. Pour
sions labrales et cartilagineuses. des raisons organisationnelles évidentes, il est

Fig. 2 : Itinéraires d’imagerie dans notre institution devant une épaule douloureuse.

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[Link] 135 30/05/14 16:20:00

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

néanmoins nécessaire de disposer d’itinéraires Conclusion

d’imagerie simples et clairs. Dans notre institution,
l’arthro-IRM de l’épaule est réservée aux patients L’arthro-IRM apporte une légère amélioration
jeunes (<45 ans) et sportifs en dehors des instabi- diagnostique par rapport à l’IRM conventionnel-
lités devant bénéficier d’une butée osseuse et des le. Elle est justifiée chez les patients jeunes et
tendinopathies calcifiantes (fig. 1 et 2). L’arthro- sportifs pour lesquels la mise en évidence de lé-
IRM de hanche est réservée aux patients jeunes et sions intra-articulaires de petite taille est suscep-
sportifs pour analyser de façon exhaustive l’articu- tible de modifier le diagnostic et la prise en char-
lation et les structures périarticulaires (fig. 3 à 5). ge thérapeutique.
Nous réalisons environ deux fois plus d’IRM que
d’arthro-IRM d’épaule et 7 fois plus d’IRM de han-
che que d’arthro-IRM de cette articulation.

Fig. 3 : Itinéraires d’imagerie dans notre institution devant une hanche douloureuse. CFA : conflit fémoro-acétabulaire.

136

[Link] 136 30/05/14 16:20:01

 Les limites de l’IRM non opacifiée (IRM vs arthro-IRM)

Fig. 4 : Rupture labrale chez une basketteuse professionnelle selon la technique combinée de l’arthroscanner (a) et
l’arthro-IRM (b). Ces examens montrent une rupture labrale (flèche) sans aucune autre anomalie.

Fig. 5 : Coxarthrose droite chez une femme de 31 ans. (a, b) clichés standard montrant un minime pincement articulaire polaire
supérieur. (c, d) arthroscanner montrant une ulcération cartilagineuse de stade 4 du sommet de la tête et un amincissement global
du cartilage de la portion postérieure de la tête fémorale. (e, f) IRM avec une résolution spatiale insuffisante méconnaissant les lé-
sions. (g, h) Arthro-IRM avec les mêmes plans de coupe et une meilleure résolution spatiale montrant les lésions cartilagineuses.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

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 IRM du plexus lombosacré

J. Hodel, F. Guichoux, M. Zins, X. Leclerc, A. Lacour, A. Créange

Introduction éléments sémiologiques utiles à l’interprétation

des images.
Le plexus lombosacré (PLS) est un réseau com-
plexe de structures nerveuses périphériques assu-
rant l’innervation motrice et sensitive du pelvis et Rappels anatomiques et causes
des membres inférieurs. La “plexopathie lombosa- des plexopathies
crée” correspond à un syndrome clinique asso-
ciant de façon variable un déficit moteur et sensitif Les plexus lombaires et sacrés sont réunis par le
lié à une atteinte du PLS d’origine traumatique, tronc lombosacré pour former le PLS.
inflammatoire, métabolique, tumorale ou idiopa-
thique. Le diagnostic de plexopathie repose classi- Les principaux nerfs issus du PLS sont : le nerf
quement sur l’examen clinique et la réalisation ilio-hypogastrique (L1, T12), le nerf ilio-inguinal
d’études électrophysiologiques tel l’électroneuro- (L1, T12), le nerf génito-fémoral (L1, L2), le nerf ob-
myogramme (ENMG). Toutefois, la variabilité de turateur (L2-L4), le nerf fémoral (L2-L4), le nerf fé-
l’atteinte clinique et la complexité de l’étude neu- moro-cutané latéral de la cuisse (L2-L3), le nerf
rophysiologique rendent utile le développement sciatique (L4-S3), le nerf pudendal (S2-S4), les nerfs
d’un examen d’imagerie. glutéaux supérieur et inférieur (L4-S1). Les rapports
et trajets anatomiques des différentes branches du
Les progrès récents de l’IRM permettent désor- PLS ont été précédemment décrits [5] (fig. 1 et 2).
mais d’envisager une étude haute-résolution du
PLS et de ses branches distales. La “neurographie Les causes de plexopathies sont nombreuses [5].
par IRM” consiste ainsi en l’étude des structures Des lésions extrinsèques peuvent refouler ou en-
nerveuses périphériques par différentes séquen- core infiltrer le PLS. Il s’agit par exemple de lé-
ces IRM classiquement réalisées en pondération sions tumorales pelviennes, de métastases, d’ab-
T1 ou T2 [1, 2]. Cette approche diagnostique a cès ou d’hématomes du psoas. Des lésions osseu-
connu un essor récent grâce à l’avènement des ses (traumatiques, dégénératives ou tumorales)
IRM à haut champ 3T, des antennes dédiées et de intéressant l’os iliaque ou le sacrum peuvent éga-
séquences IRM optimisées pour l’étude des nerfs lement être à l’origine d’une plexopathie. Les trau-
périphériques. L’IRM s’avère également très utile matismes directs du PLS restent rares en compa-
pour le diagnostic différentiel des plexopathies, raison du plexus brachial. Enfin, des maladies sys-
notamment pour la mise en évidence de lésions témiques (diabète, granulomatoses, connectivites),
musculo-squelettiques pouvant mimer une plexo- inflammatoires (polyradiculonévrites), iatrogènes
pathie [3, 4]. L’objectif de cet article est de familia- (radiothérapie), infiltratives (hémopathies, amylo-
riser le lecteur avec les principales techniques de se) ou héréditaires peuvent également être à l’ori-
neurographie par IRM en rappelant les principaux gine d’une plexopathie.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 1 : Nerf sciatique normal, vues axiale (A) et coronale (B) en pondération T2.
Le nerf sciatique (L4-S3) quitte le pelvis au niveau de la grande échancrure sciatique (B) bien visible dans le plan coro-
nal (A, flèches). Le nerf sciatique est visible dans le plan axial juste en arrière du grand trochanter (B, flèches) où son
organisation fasciculaire est bien visible. La séquence 3D TSE permet une reconstruction oblique pour mieux suivre le
trajet du nerf.

Fig. 2 : Nerf obturateur normal, vues coronale (A) et axiale (B) en pondération T2.
Le nerf obturateur (L2-L4) est bien visible dans le plan coronal, avec un trajet vertical (A, flèches) et dans le plan axial,
le long de l’acétabulum (B, flèches).

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 IRM du plexus lombosacré

Indications cliniques de la Séquences IRM

neurographie par IRM
Le protocole IRM repose classiquement sur des
Les principales situations cliniques conduisant à séquences IRM réalisées dans le plan axial et co-
la réalisation d’une étude du PLS en IRM sont la ronal. Le plan axial est essentiel pour évaluer l’or-
confirmation d’une atteinte plexique chez un pa- ganisation fasciculaire du NP, tandis que le plan
tient présentant des symptômes cliniques et/ou coronal permet la comparaison des troncs plexi-
des anomalies à l’ENMG évocatrices, certaines en- ques droits et gauches en termes de signal et de
tités cliniques comme le “syndrome du piriforme” morphologie.
ou la “méralgie paresthésique” (le nerf cutané la-
téral de la cuisse est accessible à l’échographie), Pondération T1 - Les séquences en pondération
l’absence d’anomalie retrouvée à l’IRM rachidien- T1 offrent l’avantage d’une excellente résolution
ne dans le cadre de l’exploration d’un syndrome spatiale. A l’état physiologique, le NP apparaît li-
radiculaire, la recherche d’extension plexique de néaire, en hyposignal, entouré de graisse en franc
lésions de contiguïté connues (tumeurs). La neu- hypersignal T1. La disparition de l’hypersignal
rographie peut également s’avérer utile pour le graisseux périneural est ainsi un élément sémiolo-
bilan préopératoire de certains traitements chirur- gique majeur pour détecter les lésions nerveuses.
gicaux de la douleur. Un hypersignal intramusculaire peut également
traduire une involution graisseuse du muscle té-
moignant de lésion de dénervation (fig. 3). Pour
Neurographie : protocole IRM les nerfs de taille suffisante, l’organisation fascicu-
laire peut être facilement visualisée dans le plan
Dans ce cadre, le but de l’IRM est de préciser au axial à condition d’avoir une résolution spatiale
mieux les caractéristiques du nerf périphérique suffisante (fig. 1) [5, 9].
(NP) en terme d’organisation fasciculaire, de tro-
phicité, de signal et de trajet. L’analyse de l’envi- Pondération T2 - Les séquences en pondération
ronnement du NP est également cruciale. T2 permettent avant tout de mettre en évidence les
anomalies de signal du NP. Les lésions de plexopa-
thie apparaissent souvent en franc hypersignal sur
IRM à haut champ ce type de séquence, de même que les lésions de
dénervation. Pour améliorer le contraste des ima-
L’utilisation d’une IRM à haut champ présente ges T2, il est utile d’ajouter une saturation de la
plusieurs avantages, dont l’amélioration du rap- graisse soit spectrale (FAT SAT) ou mieux à l’aide
port signal sur bruit par rapport à 1.5T et la des techniques de type “IDEAL” (Iterative Decom-
meilleure performance des gradients permettant position of water and fat with Least-square Estima-
une imagerie haute résolution [6-8]. En revan- tion) qui ont pour avantage supplémentaire de ré-
che, certaines limites doivent être connues à 3T duire également les artéfacts de susceptibilité [10].
comme les artéfacts de susceptibilité plus pro-
noncés ou encore l’augmentation du taux d’ab- Injection de gadolinium - L’injection de gadoli-
sorption spécifique. A noter que la problématique nium est utile pour détecter un rehaussement patho-
des artéfacts de susceptibilité (associant perte de logique du plexus en cas de suspicion d’atteinte in-
signal et distorsion de l’image) est moins mar- flammatoire ou tumorale [5, 11]. L’utilisation de tech-
quée pour l’étude du PLS comparativement au niques éliminant la graisse est là encore alors indis-
plexus brachial. pensable pour optimiser la détection des lésions.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Patiente de 34 ans présentant un conflit sur le trajet du nerf fibulaire gauche.
L’IRM met en évidence des lésions de dénervation avec involution graisseuse en hypersignal T2 (A, flèche) et T1 (B, flèche)
des muscles tibial antérieur et extenseur des orteils.

Perspectives plexus. Les techniques d’imagerie parallèle ren-

dent possible la réalisation de ces séquences en
En plus des séquences conventionnelles précé- réduisant la durée d’acquisition. La présence d’an-
demment décrites, deux techniques IRM sont po- gles de refocalisation variables est particulière-
tentiellement contributives pour l’imagerie du PLS. ment utile à 3T diminuant de manière notable le
taux d’absorption spécifique. Pour l’étude spécifi-
que du PLS, les séquences 3D TSE sont habituelle-
Les séquences de type 3D Turbo Spin ment réalisées en pondération T2 avec une satura-
Echo (TSE) à angles de refocalisation tion spectrale de la graisse. Les reconstructions
variables MIP (Maximum Intensity projection) peuvent être
utiles pour mettre en évidence les anomalies de
D’introduction récente, les séquences 3D TSE à signal. L’effet “sang noir” observé au niveau des
angles de refocalisation variables (Cube, GE ; Spa- vaisseaux facilite l’interprétation des images.
ce, Siemens ; Brainview, Philips) permettent de
réaliser une imagerie 3D du PLS et de ses bran-
ches distales en pondération T2 ou T1. Les princi- Les séquences en tenseur de diffusion
paux avantages de cette approche sont liés à l’ac-
quisition d’un voxel millimétrique isotropique : L’imagerie en tenseur de diffusion n’est pas en-
excellente résolution spatiale, réduction de l’effet core adoptée en routine clinique pour l’étude du
de volume partiel et possibilité de reconstructions PLS, mais pourrait permettre une analyse fonc-
obliques adaptées à la complexité anatomique du tionnelle du NP. En tenseur de diffusion, le NP est
PLS [12]. L’approche 3D contribue également à visible compte tenu de son caractère “anisotropi-
améliorer la reproductibilité de l’examen compa- que”. Un autre avantage de cette approche est de
rativement aux séquences 2D multicoupes obli- supprimer le signal des structures avoisinantes
ques classiquement réalisées dans le plan du comme la graisse, les muscles ou les vaisseaux

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 IRM du plexus lombosacré

Fig. 4 : Patiente de 54 ans présentant une polyneuropathie avec douleur et déficit du membre inférieur droit.
Coupes coronales T1 après injection de gadolinium et élimination du signal de la graisse (A et B). Vue coronal MIP en tenseur de
diffusion (C). On retrouve au niveau de plusieurs troncs plexiques un franc rehaussement associé à un épaississement du nerf
(A et B, flèches). A noter également une atteinte du nerf sciatique droit (B, tête de flèche). La vue MIP du tenseur de diffusion
permet également de visualiser plusieurs anomalies de signal franches du plexus lombosacré prédominant nettement du côté
droit. L’ensemble de ces anomalies pourrait être en rapport avec une hypercellularité.

(fig. 4) [13, 14]. Des valeurs de b plus faibles (de plus fin en distalité, apparaît continu, sans dévia-
l’ordre de 600 à 800 s/mm2) sont habituellement tion et symétrique par rapport au nerf controlaté-
utilisées pour l’exploration des NP comparative- ral. Il n’est pas retrouvé de prise de contraste à
ment au cerveau. Cette technique pourrait même l’état physiologique sauf au niveau du ganglion ra-
être utilisée à l’échelle du corps entier [15]. L’inté- chidien en raison de l’absence de barrière hémato-
rêt est de détecter des anomalies de signal, mais nerveuse à ce niveau.
également de pouvoir mesurer certains paramè-
tres comme le coefficient apparent de diffusion ou Les anomalies évocatrices de plexopathie consis-
la fraction d’anisotropie renseignant sur la micro- tent en un hypersignal sur les séquences en pon-
architecture des fibres nerveuses [16, 17]. dération T2, souvent asymétrique, associé à un
épaississement du nerf. La perte de l’organisation
fasciculaire est un élément sémiologique impor-
Sémiologie IRM tant sur les coupes axiales T1. Le trajet du nerf
peut apparaître dévié, voire interrompu selon la
L’analyse du NP sur les séquences IRM repose cause de la plexopathie (compression extrinsèque
principalement sur la description de sa morpholo- ou trauma). Des lésions diffuses sont classique-
gie et de son signal. Les NP sont des structures ment visibles dans le cadre des neurofibromatoses
paires et symétriques, de même signal que les (fig. 5). Une prise de contraste peut être visible,
muscles sur les séquences en pondération T1 et notamment pour les lésions tumorales et inflam-
T2. Un discret hypersignal peut être observé si matoires. A noter qu’une prise de contraste lésion-
l’on utilise des séquences T2 Fat Sat ou STIR. L’or- nelle périphérique, s’étendant aux parties molles,
ganisation fasciculaire du nerf est bien visible sur suggère une lésion maligne même si l’IRM reste
les coupes axiales T1. Le NP devient de plus en peu spécifique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 5 : Patient de 33 ans présentant une neurofibromatose de type I, vue coronale T2. De multiples lésions plexiformes
en hypersignal sont visibles sur différents segments du plexus lombaire (flèches).

La recherche de signes indirects traduisant l’at- un angle de 55° avec le champ magnétique princi-
teinte du NP est un temps crucial de l’analyse des pal, l’utilisation d’une valeur de TE élevée contri-
images. L’étude de l’environnement périneural buant à réduire cet artéfact [19]. A noter que son
peut ainsi montrer un effacement de la graisse en influence réelle sur la qualité des images de neuro-
pondération T1 ou une fibrose locale en hypersi- graphie reste débattue [20]. Les structures vascu-
gnal T2. Surtout, les anomalies de signal des mus- laires peuvent également induire des faux positifs
cles en rapport avec des lésions de dénervation de plexopathie en induisant un hypersignal adja-
seront systématiquement recherchées sur les sé- cent au NP sur les séquences T2 à TE élevée. L’ef-
quences en pondération T1. fet “sang noir” observé avec les séquences 3D
TSE, en raison des longs trains d’échos utilisés,
Certaines images pièges doivent être connues est particulièrement utile pour s’affranchir de cet
du radiologue. L’angle magique, bien connu pour artéfact. Enfin, un défaut de saturation de la grais-
l’imagerie des tendons, pourrait également être se peut être observé, en particulier à 3T, avec les
responsable de faux-positifs de plexopathie [18]. grands champs de vue utilisés ou en présence de
On observe ce phénomène quand le NP présente matériel d’ostéosynthèse. Plusieurs stratégies peu-

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 IRM du plexus lombosacré

Fig. 6 : Maladie de Charcot Marie Tooth (CMT) chez une patiente de 27 ans présentant une faiblesse des membres
inférieurs. On retrouve un élargissement marqué et symétrique des différents nerfs du plexus lombosacré sans rehaus-
sement visible (flèches).

vent être mises en œuvre pour limiter cet artéfact : nir de façon reproductible des images haute-réso-
l’utilisation de séquence de type “IDEAL”, la dimi- lution du PLS. Des informations originales relati-
nution du TE, l’augmentation de la bande passante ves à la micro-architecture des fibres nerveuses
ou encore l’utilisation d’un facteur d’accélération peuvent désormais être obtenues en routine clini-
plus élevé avec l’imagerie parallèle. que grâce aux séquences en tenseur de diffusion.

Conclusion
Résumé
L’IRM peut apporter des informations complé-
mentaires pour le diagnostic et le pronostic des Le plexus lombosacré (PLS) constitue un ré-
patients présentant une plexopathie lombosacrée. seau de structures nerveuses périphériques per-
L’analyse des images repose sur la recherche de mettant l’innervation sensitive et motrice du pel-
signes directs et indirects d’atteinte nerveuse péri- vis et des membres inférieurs. La “plexopathie
phérique. Le protocole IRM comprend des séquen- lombosacrée” correspond à un syndrome clinique
ces en pondération T1 et T2 avec saturation de associant de façon diverse un déficit moteur et
graisse. Les séquences 3D TSE permettent d’obte- sensitif lié à une atteinte du PLS d’origine trau-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

matique, inflammatoire, métabolique, tumorale distales. L’analyse des images porte principale-
ou idiopathique. L’IRM est désormais une moda- ment sur la mise en évidence : d’anomalies de ca-
lité d’imagerie utile au diagnostic de plexopathie, libre ou de signal du nerf en pondération T2,
en complément de l’examen clinique et des ex- d’une perte de la structure fasciculaire, d’une
plorations fonctionnelles neurophysiologiques. éventuelle prise de contraste, d’un syndrome de
La “neurographie par IRM” désigne l’ensemble masse compressif ou infiltrant, ou encore de si-
des techniques IRM permettant l’étude du systè- gnes de dénervation musculaire. Les nouvelles
me nerveux périphérique, dont le PLS. L’utilisa- séquences 3D Turbo Spin Echo améliorent encore
tion d’IRM à haut champ (3T), d’antennes dé- la reproductibilité et la sensibilité de l’examen
diées, de techniques d’imagerie parallèle et de tandis que l’imagerie en tenseur de diffusion of-
séquences optimisées permet une étude anatomi- fre de nouvelles perspectives d’analyse fonction-
que haute-résolution du PLS et de ses branches nelle du nerf périphérique.

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[Link] 148 30/05/14 16:20:05

 MRI 3D/3T: 3D TSE Sequences in MSK MRI

C. Glaser, A. Horng, D. Theisen, M. Notohamiprodjo

The advent and broad availability of clinical 3T- quences. Examples where a number of groups/
MRI-scanners has considerably fostered the evol- centers advocate for high resolution 3D gradient
ution of 3D acquisition techniques in various echo sequences (GRE) are cartilage imaging – es-
fields of MRI, especially abdominal and cardio- pecially in small joints and to answer dedicated
vascular imaging. Technically, 3D acquisition questions, direct MR-arthrograms of the wrist or
techniques are based on excitation of a 3D slab/ – in a more research related area – dynamic perfu-
volume and on phase encoding along the third, sion studies, e.g. for synovial enhancement in
through plane dimension allowing to generate a rheumatoid arthritis or stress fractures/osteo­
“seamless” three dimensional data volume. In the necroses.
vast majority of applications such 3D sequences
are based on gradient echo techniques, not the Recently, 3D TSE based sequence protocols have
least because of the velocity of echo/signal gene- been made available on commercial scanners by
ration, i.e. data acquisition. Also, especially when most vendors, applying volumetric excitation and
small flip angles can be used the signal “yield” of 3D k-space sampling by using phase encoding ins-
such GRE sequences may be better than in (T)SE. tead of frequency encoding along the z-axis to
In addition, and independent of the speed of si- create a 3D volume. Conceptually, this attempts to
gnal/echo generation, a 3D sequence has a better combine both, more TSE like image characteris-
SNR compared to 2D imaging because SNR is re- tics with the enhanced post processing options of
lated to the number of phase encoding steps, and a 3D data volume.
because the signal is acquired from the entire vo-
lume after each excitation. Technically, to acquire an isotropic 3D data
block with complete coverage of a joint/anatomic
However, the rapidly increasing use/implemen- region, long echo trains need to be implemented.
tation of 3D GRE sequences into routine MRI pro- However, this does not come for free: Multiple re-
tocols applies but to a certain degree to MSK MRI: focussing pulses generate high energy deposition.
on the one hand smaller and smaller anatomic Also, since signal decays (by the T2 relaxation
structures are being diagnosed and hence, often, time constant) during readout, data generated
applications are SNR-limited. On the other hand, from long echo trains may be prone to blurring in
in MSK MRI most of our experience is based on the reconstructed image data. In addition, long
conventional SE and TSE sequences and the com- readout times reflect on contrast generation in
munity tends to be rather conservative with res- that when using long echo trains T1 relaxation oc-
pect to introducing new image contrasts/characte- curring during k-space sampling may contribute
ristics different from (T)SE. Last, susceptibility of to the image characteristics. The strategy to over-
GRE sequences to inhomogeneities of the perma- come these issues uses non selective refocussing
nent magnetic field is higher than in (T)SE se- pulses, flip angles considerably smaller than 180°

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[Link] 149 30/05/14 16:20:05

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

and variable excitation schemes with flip angles tion contribute to shorten acquisition time [6, 7].
evolving over time. The flip angle evolution is such Most users would require an acquisition time that
that over a certain time period, ideally the period is at least not longer (but ideally shorter) than the
during which the center of k-space is filled, the si- combined acquisition times of a comparable 2D
gnal and the signal difference, i.e. contrast, protocol. For instance, if a standard protocol com-
between relevant tissues (with their specific ran- prises three moderately T2-w sequences in all
ges of T2-relaxation times) is maintained rather three orthogonal planes and one additional T1-w
constant. A constant signal during readout helps sequence in any of these planes, the acquisition
to reduce blurring. The specific flip angle evolu- time of a “PD-w” 3D TSE sequence should not ex-
tion over time in such schemes stem from empiri- ceed the cumulative acquisition time of the three
cal measurements and simulations and – together moderately T2-w sequences. For practical purpo-
with echo and repetition time need to be optimi- ses a trade-off needs to be made between anatomi-
zed for the desired contrast. A radial k-space sam- cal coverage, spatial resolution, SNR/CNR, acqui-
pling scheme may help to stabilize contrast/wei- sition time and the potential risk of relevant pa-
ghting and reduce intensity fluctuations at the tient movement during the acquisition. Typical
center of k-space [1, 2]. published acquisition times are:
7-8mins for the shoulder @ ~ 0.65³mm³ at 1.5T;
In most papers the imaging strategy in this 3D 5-6mins for the ankle @ ~ 0.40³mm³ at 3T;
10mins for the knee @ ~ 0.55³mm³ at 3T;
approach is to primarily acquire one 3D data set at 5-6mins for the knee @ ~ 0.70³mm³ at 3T;
an isotropic spatial resolution covering the com- 5-6mins for the elbow/wrist @ ~ 0.40³mm³ at 3T;
plete volume of interest. In a second step such a
data volume can then be reformatted using multi- The SNR efficiency, i.e. SNR normalized to voxel
planar reconstructions (MPR) in order to provide size and bandwidth, is higher by a factor of 3 to 5 in
the standard orthogonal imaging planes for rea- moderately T2-w 3D TSE sequences compared to
ding. Indeed, this is the commonly undertaken ap- 2D TSE sequences for all major joint components
proach in the current literature [3-5]. If necessary including fluid [3]. On the other hand, the volume
or desired, specific reconstruction planes can be of the acquired voxels at an isotropic resolution of
created and – contrary to secondary reformations 0.55³mm³ (3D TSE) versus 0.36²x3mm³ (2D TSE) is
from primary 2D data sets – would not have to 0.17mm³ vs 0.39mm³. This makes voxel-based 3D-
cope with gaps and the strong anisotropy inherent SNR and also CNR drop to below 50% of 2D-SNR/
to standard 2D images. A posteriori reformatting CNR, would be expected to potentially negatively
also allows to align secondary reconstruction pla- affect detectability of anatomic detail and lesions
nes according to the specific anatomy and patho- and, hence, is one major reason why 3T is so bene-
logy of the patient including curved MPRs, e.g. in ficial for 3D applications: in MSK MRI they are al-
the jaw. However, the 3D approach can still be ta- most always SNR-limited and 3T is a powerful wor-
ken a step further by online rendering of the 3D karound. Fortunately, beyond mere field strength,
block during clinical reading [1] complementing also the secondary MPRs that can be reconstructed
(or even gradually replacing?) the conventional to any thickness provide a means to overcome the
2D reading process. SNR issue. Already at a reconstruction thickness of
1mm the SNR (and CNR) of 3D TSE is in the order
Acquisition time is related to the size of the data of magnitude of the 2D TSE approach and clearly
volume and to the desired spatial resolution, i.e. exceeds 2D SNR at 2mm reconstruction thickness
the number of phase encoding steps. Technically, [3]. Initial experiences appear promising for online
elliptical k-space filling and half-Fourier acquisi- 3D reformatting during reading [1].

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 MRI 3D/3T: 3D TSE Sequences in MSK MRI

In summary, over the past 5 years 3D TSE se- der as well as inter-method agreement in the lum-
quences have been technically optimized and ap- bar spine was comparable with a slight tendency
pear robust enough for clinical use. In the fol- to better values for 3D TSE [12]. A french group
lowing the available clinical experience shall be has determined high accuracy of T2-W 3D TSE
summarized according to anatomic region. based complete CSF volume determination using
covering the brain and complete spinal canal and
In the shoulder two recent publications on direct the possibility to differentiate between healthy vo-
MR-arthrography at 3T [8, 9] found slightly lower lunteers and patients suffering from hydrocepha-
but statistically comparable sensitivity, specificity lus [13]. Kwon et al. [14] found less CSF flow arti-
and accuracy for 3D TSE to diagnose supraspina- facts and a better delineation of intra-dural nerve
tus full thickness and partial thickness tears as roots and neural foramina in a volunteer study of
well as SLAP lesions compared to a standard 2D the cervical spine for T2-w 3D TSE over three de-
protocol. Interobserver agreement was substantial dicated axial, sagittal and parasagittal 2D planes
for both protocols and ROC at 0.90/0.92. The at 3T. Baumert et al. [15] have described excellent
authors noted some limitations for 3D TSE to dif- inter-reader correlation and rating of depiction wi-
ferentiate between deep partial and full thickness thin one single section of the alar and transverse
supraspinatus tendon tears. At 1.5T one study also ligaments as well as the tectorial membrane; in
using direct MR-arthrography found a slightly bet- their study using T2-w 3D TSE at 1.5T a specific
ter delineation of most anatomic structures but oblique anatomy-tailored reconstruction was ne-
slightly more blurring in 3D TSE than in 2D ima- cessary in more than 50% to depict the entire cour-
ges [5]. Diagnostic confidence was higher for 3D se of the alar ligaments in one single section.
TSE for diagnosing tendinopathy of the intra-arti-
cular biceps tendon and articular sided partial su- In the knee 1mm sagittal reformations enabled
praspinatus tears and identified more posterior by a significantly higher SNR-efficiency yielded a
labral tears but less partial thickness cartilage de- better depiction of small anatomic structures such
fects. In a small subset of arthroscopically correla- as meniscal roots in a study on 20 volunteers and
ted cases no differences between 2D and 3D TSE 60 patients [3] at 3T using a moderately T2-w ap-
could be detected. proach; one of two readers in that study, respecti-
vely, saw advantages for the detection of subtle
One paper on the delineation of anatomic struc- cartilage lesions for 2D TSE and a higher confi-
tures of the wrist [10] of ten healthy volunteers dence for the diagnosis of meniscal abnormalities
noted a higher degree of inter-observer variability for 3D TSE. No differences were found in a subset
(moderate to substantial); a better image quality of 18 patients with arthroscopic correlation. In an
rating for 2D TSE for the TFCC and for 3D TSE for optimized version of that 3D TSE sequence, redu-
the scapholunate ligament were found. ced blurring and a significantly better diagnostic
confidence for trochlear cartilage abnormalities
In the cervical spine inter-and intra-reader as was found in another 50 patients [16]. In 71 arth-
well as inter-method agreement was tested on 3D roscopy correlated cases a slight advantage in
and 2D T2-w TSE for the diagnosis of disc hernia- ROC (0.89 vs 0.93) and reader confidence for 2D
tion, spinal canal stenosis and degenerative chan- over 3D TSE has been found at 3T for the diagno-
ges with comparable results for both approaches sis of medial meniscus tears but no difference for
but in the view of the authors a simplified approach lateral meniscus, cruciate and medial collateral li-
to image acquisition and reformatting in deformi- gaments. Discordance between 2D and 3D TSE
ties by 3D TSE [11]. Similarly, inter-and intra-rea- varied between 4.2 and 5.7% [17]. Conversely,

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[Link] 151 30/05/14 16:20:05

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

another publication on 100 patients with arthros- don and cartilage abnormalities was comparable
copic correlation has found excellent results wi- but not statistically significantly better than with
thout differences between 3D and 2D TSE for dia- 2D TSE [1].
gnosing ACL and meniscal tears as well as a hi-
gher sensitivity but lower specificity for cartilage In summary, 3D TSE has evolved beyond the
lesions for the 3D TSE [18]. In a series of 96 arth- stage of mere sequence optimization. In the past
roscopically correlated cases a tendency for better five years blurring has been reduced, contrast has
sensitivity and specificity to diagnose and catego- been optimized and the acquisition has been made
rize meniscal tears according to their shape was more time efficient. Data on SNR efficiency and
found for FS 3D TSE over 2D TSE at 3T, yet a sta- contrast are available at least for (moderately)
tistically significant superiority for 3D TSE could T2-w sequence protocols. 3T is very beneficial hel-
be determined only for flap tears [19]. Based on 40 ping to more completely exploit the isotropic spa-
arthroscopically correlated cases one group advo- tial resolution. Published evidence lays a base for
cates for combining 3D and 2D TSE into a com- how to create protocols using secondary MPRs,
prehensive knee protocol [20]. Intermediate wei- recent observations go beyond this and use online
ghted 3D TSE was found useful, reliable and time 3D rendering for reading. Imaging times range
efficient for assessing the WORMS score in OA from 5 to 10mins depending on anatomic coverage
studies [21]. A small cartilage dedicated volunteer and spatial resolution, and are shorter than the cu-
study at 3T [22] described an intermediate ranking mulative acquisition times of three separate ortho-
of 3D TSE compared with 3D DESS and 3D FLASH gonal 2D sequences. Systematic clinical patient
with respect to cartilage-fluid CNR. Intermediate studies emerge, yet are still not abundant. Compa-
weighted 3D TSE compared favorably to 3D True- rative studies indicate that the diagnostic perfor-
Fisp in assessing the status of cartilage repair mance of 3D TSE for imaging of internal derange-
(MOCART-score) and showed less artifacts in the ments of joints is at least comparable, not inferior
subjective rating in 37 patients after matrix asso- to conventional 2D TSE. Some papers discuss po-
ciated chondrocyte implantation [23]. 3D TSE was tential advantages of 3D TSE over 2D TSE for de-
found to have superior image contrast for fluid- picting and assessing small highly curved structu-
meniscus and fluid-ligament but not for fluid-car- res, e.g. for the shoulder, knee and ankle. Studies
tilage interfaces in healthy volunteers at 3T as with direct arthroscopic correlation are still sparse
compared to 3D FFE [24]. and available essentially for the knee. A combined
2T/3D protocol approach has been suggested for
In the ankle, a volunteer study showed promise the knee rather than to replace 2D by 3D. Some
for 3D TSE with respect to SNR and CNR and very specific target scenarios are already being ad-
overall image quality [25]. This was substantiated dressed such as imaging of spine deformities or
by a combined volunteer and patient study using imaging of the jaw which makes use of a T1-w pro-
free online reformations on a 3D moderately tocol and curved MPRs. Whether 3D TSE finds en-
T2-w FS TSE protocol for reading, which showed trance into clinical routine imaging on a broader
a better delineation of lateral and medial collate- base will certainly depend on further published
ral and spring ligaments as well as of cartilage for evidence on its clinical utility and on how it can be
3D TSE; diagnostic confidence for ligament, ten- integrated into daily practice.

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[Link] 152 30/05/14 16:20:06

 MRI 3D/3T: 3D TSE Sequences in MSK MRI

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[Link] 154 30/05/14 16:20:06
 Diffusion en Imagerie
Musculo-Squelettique :
que reste-t-il en 2014 ?

B. Dallaudière, F. Lecouvet, B. Vande Berg, P. Omoumi, V. Perlepe, M. Cerny, J. Malghem, A. Larbi

Introduction nombreuses études diffèrent et apportent des

conclusions contradictoires sur l’utilisation et la
L’IRM en imagerie musculo-squelettique est, de pertinence de cette séquence.
nos jours, un outil indispensable pour la prise en
charge diagnostique, le “staging” et le suivi des pa- L’objectif de cette mise au point est de tenter de
tients. À côté des séquences conventionnelles clarifier la place de l’imagerie de diffusion (DWI)
morphologiques (T1, T2, STIR et T1 après injec- dans le domaine de l’imagerie ostéo-articulaire.
tion de gadolinium), se sont développées les sé-
quences dites fonctionnelles. La diffusion (DWI)
fait partie de ces nouvelles séquences qui infor- Principe de la diffusion
ment sur le degré de cellularité des lésions. Grâce
à la mesure du coefficient apparent de diffusion Le principe de l’imagerie de diffusion est celui
(ADC), elle renseigne sur les mouvements des mo- des mouvements browniens stochastiques ou dif-
lécules d’eau intra et extra-cellulaires. fusion (DWI) propre des molécules d’eau au sein
des tissus. Il est représenté par une valeur chiffrée
Malgré une littérature profuse dans différents quantitative : le coefficient de diffusion apparent
domaines (oncologie, rhumatismes inflammatoi- (ADC). La diffusion est donc le reflet indirect de la
res, infectieux, dégénératifs ou traumatiques), de cellularité et de l’histologie des tissus (fig. 1).

Fig. 1 : Cellularité faible dans le tissu sain et donc diffusion de l’eau aisée dans le milieu
interstitiel. À l’inverse, en cas d’hypercellularité, le mouvement des molécules d’eau dans
l’interstitium est diminué.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

En cas de tissu très cellulaire (diffusion faible), de cellularité importante, il existe un rephasage
on parle de restriction de la diffusion représentée incomplet de ces spins et donc un ADC bas.
par un hypersignal important en séquence de diffu-
sion avec un ADC faible. En cas de tissu peu cellu- Plusieurs facteurs b (b values) peuvent être choi-
laire (diffusion importante), on parle d’augmenta- sis. L’utilisation des b est variable, mais ils sont gé-
tion de la diffusion représentée par un hypersignal néralement élevés. En effet, en cas de b=0 ou fai-
faible en séquence de diffusion et un ADC élevé. ble, on obtient une image en pondération T2 sans
imagerie de diffusion véritable. Par contre, en cas
Pour exemple, les tissus malins sont générale- de b élevé (b=1000 par exemple), on obtient une
ment plus cellulaires que les tissus bénins. La dif- image en véritable pondération de diffusion, en
fusion des molécules d’eau y est donc plus faible s’affranchissant de la pondération T2 et de la per-
du fait de la présence de nombreux organes intra- fusion, avec généralement une plus mauvaise ré-
cellulaires, macromolécules et membranes cellu- solution spatiale et un moins bon rapport signal/
laires avec prolifération anarchique cellulaire [1]. bruit (SNR) (fig. 2).

Le coefficient ADC est visible en nuances de

Technique gris sur la cartographie ADC d’une lésion et s’ex-
prime en valeurs chiffrées en [Link]-1. On peut
La séquence de diffusion est obtenue grâce à un calculer un ADC minimum, moyen (mean ADC)
déphasage des spins par un gradient de diffusion ou maximum, mais c’est le plus souvent le mean
(b) avec rephasage par un second gradient. En cas ADC qui est utilisé [2, 3] (fig. 3).

Fig. 2 : Illustration du signal selon le b choisi avec hypersignal liquidien en diffusion de la vessie (a) qui chute progressive-
ment et hypersignal tissulaire en diffusion de la tumeur (b) qui persiste quand le b augmente (flèches).

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 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Fig. 3 : Cartographie ADC de la vessie, sans restriction et d’une

tumeur des parties molles, avec restriction (flèches blanches).

À côté du choix du facteur b, pour la séquence

de diffusion, il existe plusieurs types de séquences
employées avec chacun des avantages et des in-
convénients [3].
On distingue 5 types de séquences :
• Spin écho DWI : il s’agit d’une simple séquence
en spin écho qui a l’avantage d’être une séquen-
ce homogène avec un SNR important, mais au
détriment d’un long temps d’acquisition.
• SS-EPI : c’est une séquence en fast spin écho
avec écho planar (couple d’impulsion de 90
puis 180 degrés) en pondération T2. Le SNR et
le temps acquisition sont satisfaisants avec ce-
pendant des artéfacts de susceptibilité magné-
tique importants. C’est la séquence le plus sou-
vent employée dans notre expérience (fig. 4).
• MS-EPI : cette séquence également en écho
planar, est moins sensible aux artéfacts et aux
phénomènes de distorsion, ce qui augmente
la résolution spatiale, mais aussi le temps
d’acquisition.

Fig. 4 : Artéfact de susceptibilité magnétique

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

• SS-FSE (RARE ou HASTE) : il s’agit d’une sé-

quence en fast spin écho, “single shot”, en pon-
dération T2. Le temps d’acquisition et la résolu-
tion spatiale sont identiques, mais avec l’avan-
tage d’acquisition de multiples séquences.
• SS-FP DWI : c’est une séquence en écho de
gradient avec saturation du signal de la grais-
se. Les valeurs b sont basses, ce qui ne permet
qu’une analyse qualitative.

La multiplicité des b, des séquences de diffusion

et de l’ADC mesuré rendent cette technique diffici-
lement reproductible.

Retenons que le plus souvent, le bilan lésion-

nel se fait par séquence SS-EPI avec un b éle-
vé (supérieur à 600).

L’effet “T2 Shine through„ est à connaitre : il se

traduit classiquement par un signal intense en dif- Fig. 5 : Effet “T2 Shine through”, hydrocèle gauche : notez
fusion sans diminution de l’ADC (pas de restric- l’aspect en hypersignal sur les séquences T2, b600 sans res-
triction d’ADC.
tion) du fait de la présence de liquide intralésion-
nel riche. Toute imagerie de diffusion doit donc
être interprétée en comparaison avec les séquen-
ces anatomiques classiques T1, T2 et éventuelle-
Applications cliniques
ment T1 après injection de gadolinium [4] (fig. 5).

Oncologie
Le tableau 1 résume toutes les possibilités d’in-
terprétation de la DWI [3]
Tumeurs osseuses primitives
Tableau 1 : Interprétation en fonction
du signal b élevé et ADC Les premières études sur l’imagerie de diffusion
avaient pour but de caractériser les tumeurs os-
Intensité seuses et de tenter de différencier les tumeurs
du signal ADC Interprétation
malignes des tumeurs bénignes.
avec b>600

Hypercellarité: tumeur +++, abcès, De manière simple, en cas de tumeur agressive

 
produits de dégradation du sang
maligne, l’ADC est bas ; par contre, en cas de tu-
  T2-Shine through, nécrose meur bénigne l’ADC est élevé. Cependant, les cho-
  Liquide, nécrose, tumeur glandulaire ses s’avèrent plus compliquées et beaucoup moins
tranchées ; se pose en particulier la question de la
 Tumeur fibromusculaire, graisse
 valeur seuil et du chevauchement des valeurs en-
 Tumeur fibreuse pauvre en eau
tre une tumeur de type bénin et malin.

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 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

De très nombreuses études se contredisent et fait du manque d’homogénéité en terme de types

définissent des valeurs ADC seuils différentes histologiques et de techniques (machines, b va-
même si ce seuil semble se situer autour de lues, séquences). Cependant, toutes s’accordent
1x10-3 [Link]-1. pour dire qu’une tumeur agressive présente un
ADC très diminué (fig. 6 et 7).
Pour Neubauer et al., un ADC moyen ≤ 1.03x10-3
[Link]-1 est un signe fort pour une tumeur mali- En plus de ce problème de valeur seuil entre bé-
gne primitive. Ginat et al. partage cette valeur nin et malin, il existe un problème de différencia-
d’ADC moyen avec une valeur de 1.65x 10 -3 mm2. tion entre les tumeurs présentant un même conti-
sec-1 en cas de tumeur bénigne [5, 6]. nuum histologique. Pour exemple, Ginat et al. dé-
montrent un “overlap” entre chondrome étendu
La principale difficulté est que toutes ces études versus chondrosarcome de bas grade.
scientifiques sont difficilement comparables du
La diffusion permet tout de même une différen-
ciation satisfaisante entre kystes osseux essentiels
et kystes anévrysmaux [3]. Elle est prise en défaut
en cas de granulome éosinophile du fait de son hy-
percellularité [6].

Fig. 6 : Plasmocytome de l’aile iliaque droite (flèches).

Notez l’hypersignal en b1000 et la restriction de l’ADC (a).
CT correspondant (b).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Retenons donc qu’à l’heure actuelle, aucune

valeur seuil n’a été validée de manière consen-
suelle dans la littérature afin de différencier
une tumeur bénigne d’une tumeur maligne, et
que la séquence diffusion de toute tumeur os-
seuse primitive doit être interprétée en fonc-
tion de sa matrice et donc de son signal sur les
séquences standards (pondération T1, T2 et
T1 après injection de gadolinium).

Après avoir tenté de caractériser un tissu, la dif-

fusion a ensuite été utilisée pour le suivi thérapeu-
tique des tumeurs osseuses.

L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie

des ostéosarcomes et du sarcome d’Ewing semble
performante avec un ADC qui augmente par rap-
port à la valeur initiale en cas de réponse favora-
ble [7, 8]. Ce suivi semble moins problématique
que la caractérisation initiale de la lésion, car il
s’interprète de manière relative par rapport à la
valeur d’ADC de départ [9] (fig. 8 a, b).

Drapé et al. semblent démontrer l’intérêt de

l’ADC minimum pour le suivi avec des différences
plus significatives que pour le mean ADC. Il souli-
gne également le problème de l’interprétation de
la valeur de l’ADC en cas de nécrose tissulaire par-
tielle ou totale avec apparition d’un effet “T2 shine
through” qui peut représenter un important piège
diagnostique [4].

Retenons donc qu’il semble que l’augmenta-

tion de l’ADC par rapport à la valeur initiale
pré-thérapeutique est corrélée à une bonne
Fig. 7 : Kyste anévrysmal de l’aile iliaque droite (flèche), no-
réponse au traitement.
tez l’aspect typique en T2, l’hypersignal b1000 sans restric-
tion de la diffusion

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[Link] 160 30/05/14 16:20:10

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Fig. 8a : Métastase iliaque gauche d’un cancer pulmonaire trai- Fig. 8b : Même patient après chirurgie. Notez l’hypersignal
tée par radiothérapie. Notez la restriction relative de la diffu- b1000 sans restriction de la diffusion témoignant de rema-
sion avec un ADC discrètement diminué (flèches). niements post-chirurgicaux précoces (liquide séro-sanglant)
(flèches).

Tumeurs des parties molles tion entre tumeur myxoïde bénigne et tumeur
myxoïde maligne est possible (Genovese et al.),
Sur le même principe que pour les tumeurs os- pour d’autres elle ne l’est pas [12, 13].
seuses, la diffusion dans les tumeurs des parties
molles a été évaluée pour différencier les lésions Selon Oka et al., la diffusion permet de différen-
malignes et bénignes, avec un ADC significative- cier une tumeur desmoïde d’une tumeur maligne.
ment plus bas en cas de lésion maligne. Selon Drapé et al. et Oka et al., elle serait aussi
utile en cas de sarcome avec saignement vs héma-
L’interprétation de la séquence de diffusion doit tome chronique expansif [3, 14].
tenir compte de la composition et de l’hétérogé-
néité de la tumeur (cartilage, matrice myxoïde, fi- Comme pour les tumeurs osseuses, de nombreu-
brose, graisse, sang). L’ADC sera plus élevé en cas ses études avec des valeurs de cutt off différentes
de tissu myxoïde, cartilagineux et kystique. La dif- existent.
fusion doit donc s’interpréter en fonction des sé-
quences anatomiques classiques (T1, T2 et T1 Razek et al. définit une valeur seuil de 1.34 mm2.
après injection de gadolinium) (fig. 9, 10, 11). sec-1 dans les tumeurs des extrémités avec une effi-
cacité de 91 %, une sensibilité de 94 %, et une spéci-
Pour Nagata et al., la diffusion permet de diffé- ficité de 88 % (p=0.001 entre tumeurs bien et mal
rencier une tumeur myxoïde d’une tumeur non différenciées) [15]. Nagata et al. définit quant à lui
myxoïde ; une tumeur non myxoïde bénigne d’une une valeur de 1.35 [Link]-1 en cas de tumeur
tumeur non myxoïde maligne ; une tumeur cartila- agressive vs 1.97 [Link]-1 en cas de lésion béni-
gineuse maligne d’une tumeur cartilagineuse bé- gne ; Van Rijswijk et al. obtiennent quant à eux des
nigne [11]. Pour certains auteurs, la différencia- valeurs de 1.08 [Link]-1 et 1.71 [Link]-1 [16, 17].

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[Link] 161 30/05/14 16:20:14

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 9 : Schwannome de la
jambe. Notez la restriction
centrale de la diffusion (flè-
ches). Le diagnostic d’image-
rie est fait sur les séquences
conventionnelles.

Fig. 10 : Hématome hypo-

dermique de jambe subaigu.
Notez la restriction de la diffu-
sion avec diminution de l’ADC
(flèches).

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[Link] 162 30/05/14 16:20:15

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Fig. 11 : Lipome superficiel cervical en hypersignal T1 et T2 (flèches)

avec une diffusion et un ADC très bas (têtes de flèche).

L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie Bilan d’extension oncologique

des sarcomes des tissus mous semble performante
avec un ADC qui augmente par rapport à la valeur La détection des lésions secondaires par l’ima-
initiale en cas de réponse favorable [18, 19]. gerie de diffusion a suscité de nombreuses publi-
cations [20], que ce soit pour les cancers solides
ou les hémopathies. Elle permet une cartographie
Retenons qu’à l’heure actuelle, aucune valeur
complète des lésions et donc un “staging” local,
seuil n’a été validée de manière consensuelle
régional et à distance de la maladie.
dans la littérature pour différencier une tu-
meur bénigne d’une tumeur maligne, et que
L’IRM corps entier avec les séquences DWI per-
toute tumeur des parties molles doit être in-
met un screening complet (osseux et ganglionnai-
terprétée selon son signal sur les séquences
re) supérieur aux techniques d’imagerie classiques
conventionnelles et selon sa matrice.
(scintigraphie, scanner ou TEP) en cas de néopla-

163

[Link] 163 30/05/14 16:20:16

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

sie prostatique (fig. 12). Elle permet également un pour la recherche de métastases osseuses de sar-
suivi optimal sous traitement (augmentation pro- come d’Ewing ou d’ostéosarcome malgré certains
gressive de l’ADC et chute du signal par apoptose faux positifs dus à une moelle osseuse hyperplasi-
cellulaire en cas de bonne réponse au traitement). que consécutive à l’utilisation de facteurs de crois-
Cependant, ces modifications sont souvent lentes sance granulocytaire [3] (fig. 13).
et hétérogènes [21, 22].
Le myélome est le premier cancer hématologi-
Chez l’enfant ou l’adulte jeune, la diffusion s’est que le plus étudié dans la littérature, à la fois pour
révélée plus sensible que la scintigraphie et le TEP la détection et pour le suivi (fig. 14). Malgré des

Fig. 12 : Bilan d’extension d’un adénocarcinome prostatique par IRM corps entier. Notez la restriction de la
diffusion d’une métastase iliaque droite (flèche).

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[Link] 164 30/05/14 16:20:16

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Fig. 13 : Moelle osseuse stimulée chez un patient traité pour néoplasie pulmonaire. Notez l’hyposignal DWI (en négatif : “TEP
like” ou “scinti like”) et un signal de moelle riche en pondération T1.

résultats discordants notamment en termes de re- Selon, Messiou et al., la simple combinaison T1
productibilité, Horger et al., Hillengass et al., et et STIR resterait encore supérieure au DWI [26].
Vandecaveye et al. montrent, dans les 3 dernières Pour Lin et al., la diffusion serait utile dans le bilan
études publiées sur ce sujet, un intérêt certain des des lymphomes en montrant une diminution de
séquences DWI dans le suivi de la réponse sous l’ADC en cas d’atteinte diffuse de la moelle osseu-
traitement [23-25]. se [27, 28].

165

[Link] 165 30/05/14 16:20:17

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 14 : Myélome multiple avec infiltration diffuse de la moelle osseuse. Notez l’hyposignal DWI (en négatif : “TEP like” ou
“scinti-like”) avec un hyposignal T1 et un discret hypersignal STIR (flèches).

Les spondyloarthropathies séronégatives

Retenons que la diffusion en “Whole body
MRI” associée aux séquences standard per- Pour la détection lésionnelle, la diffusion est in-
met une cartographie complète lors du bilan férieure au STIR, mais équivalente à l’injection de
initial et présente un intérêt pour le suivi lé- produit de contraste [34].
sionnel sous traitement.
Pour la distinction entre atteinte rhumatismale
et dégénérative, Bozeyik et al. et Dallaudière et al.
ont montré respectivement des différences d’ADC
(ADC plus élevé en cas d’atteinte rhumatismale)
Rhumatismes inflammatoires pour les atteintes des articulations sacro-iliaques
et le rachis avec une valeur seuil semblant se si-
Deux cadres sont à séparer : les spondylo­ tuer autour de 0.57 [Link]-1. Ces résultats méri-
arthropathies séronégatives et la polyarthrite tent cependant d’être confirmés par de plus larges
rhumatoïde. études [35, 36] (fig. 15).

166

[Link] 166 30/05/14 16:20:17

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Pathologie infectieuse

En cas d’ostéomyélite, de spondylodiscite ou

d’abcès présentant un liquide visqueux, riche en
protéines, il existe une restriction de la diffusion.
L’importante augmentation de la diffusion et la
chute de l’ADC rendent donc difficile la distinc-
tion entre une lésion maligne et une lésion infec-
tieuse (sensibilité et spécificité autour de 60 %)
[3] (fig. 16).

Fig. 15 : Cartographie ADC, patient présen-

tant une spondylite de Romanus (flèche).

Pour le suivi sous traitement, beaucoup d’études

ont montré tout d’abord la faisabilité du monito-
ring des patients avec une chute de l’ADC en cas
de bonne évolution [37].

La polyarthrite rhumatoïde

La littérature est moins riche quant à l’utilisa-

tion de la diffusion dans la polyarthrite rhumatoï-
de [38]. Deux études se sont intéressées à l’inflam-
mation du pannus synovial en C1-C2 [39-40] avec
peu d’intérêt en pratique clinique quotidienne.

Retenons que l’ADC pourrait permettre une

aide diagnostique en cas de difficulté entre Fig. 16 : Abcès de la fesse gauche. Notez la restriction de
la diffusion avec un ADC modérément diminué, en rapport
une atteinte dégénérative et rhumatismale avec une composante épaisse du liquide purulent (flèches).
avec un ADC généralement plus élevé en cas
de maladie inflammatoire.

167

[Link] 167 30/05/14 16:20:18

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 17 : Spondylodiscite à pyogène L4-L5. Restriction de la diffusion du disque en rapport avec un liquide purulent riche en
cellules (flèches).

La diffusion serait utile pour différencier une at- Certains ont même tenté de quantifier en DWI la
teinte dégénérative d’une atteinte infectieuse avec dégénérescence discale montrant une restriction
un ADC plus élevé en cas d’infection au niveau de d’ADC en cas de discopathie évoluée et donc de
la moelle osseuse [41] (fig. 17). déshydratation discale, mais ceci n’est pas utilisé
en pratique courante [45]. Au niveau de la moelle
osseuse, l’ADC serait par contre augmenté en cas
Contrairement à la neuroradiologie, retenons d’atteinte dégénérative par rapport à un os spon-
que la diffusion ne semble pas utile en cas gieux normal [36] (fig. 19).
d’abcès des parties molles.

Atteinte traumatique

Dans le cadre de la recherche, la diffusion sem-

Atteinte dégénérative ble pouvoir être utile en pathologie traumatique
ainsi que pour l’étude postopératoire du tunnel ti-
L’os normal a également été étudié en diffu- bial après reconstruction du ligament croisé anté-
sion dans le but de définir des valeurs normales rieur. Selon les auteurs, comparativement à l’IRM
[36, 42] autour de 0.45 [Link]-1 de manière glo- post-gadolinium, la valeur d’ADC baisserait (de
bale (fig. 18). La diffusion a été corrélée à l’en- même que le rehaussement) en cas de bonne évo-
semble des séquences T1, STIR et à l’ostéodensi- lution post-chirurgicale, mais ceci ne représente
tométrie [43]. encore qu’une étude isolée de faisabilité [46, 47].

Pour Griffith et al., la quantification de l’ostéo- Retenons que le DWI n’est encore qu’au stade
porose est corrélée aux anomalies de microperfu- de “work in progress” en cas de pathologie
sion et non à la diffusion en elle-même [44]. dégénérative et traumatique.

168

[Link] 168 30/05/14 16:20:18

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Fig. 18 : Rachis normal

Fig. 19 : Remaniements inflammatoires de type Modic 1 sur cette discopathie L4-L5. Notez l’augmentation de la diffusion par
rapport à l’os sain (fig. 18).

169

[Link] 169 30/05/14 16:20:19

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Cas particulier des fractures- Du point de vue quantitatif, l’ADC est significa-
tassements vertébrales tivement plus bas en cas de tassement malin avec
une sensibilité de 100 % et une spécificité de 93 %.
Un tassement vertébral bénin est dû à des mi- De plus, la diffusion serait superposable, en terme
crofractures avec œdème ; en cas de tassement de caractérisation, comparativement au T1, T2 et
malin, s’y ajoute une colonisation cellulaire mali- STIR (fig. 21) [29].
gne (fig. 20).
Cependant, aucune valeur seuil n’a été trouvée et la
Du point de vue qualitatif, la persistance anor- valeur d’ADC est forcément fonction du degré d’infil-
male au-delà de 6 mois d’un hypersignal en diffu- tration tumorale de la vertèbre qui peut être très va-
sion plaide pour un tassement pathologique. riable en fonction du stade de la maladie [30, 31].

Fig. 20 : Fracture tassement bénin de Th11 (flèches blanches). Notez l’absence de restriction de la diffusion
au niveau de la vertèbre (flèche noire) et des parties molles péri-vertébrales (têtes de flèche).

Fig. 21 : Fracture tassement malin de L5 dans un contexte d’adénocarcinome gastrique. Notez l’hypersi-
gnal b600 avec la diminution marquée de l’ADC.

170

[Link] 170 30/05/14 16:20:19

 Diffusion en imagerie musculo-squelettique : que reste-t-il en 2014 ?

Dans une série récente de 2012, Pozzi et al. va Conclusion

également dans ce sens tandis que Geith et al.
trouve que la diffusion n’est pas spécifique pour La séquence de diffusion est une technique très
caractériser un tassement [32, 33]. Ces résultats sensible, utilisée dans de vastes domaines en ima-
discordants méritent d’être confirmés par de plus gerie musculo-squelettique. Ses capacités de dé-
larges études prospectives. tection en pathologie oncologique en font une
technique validée dans le bilan d’extension (local,
Tous les auteurs s’accordent à dire que la diffu- régional et à distance) de certains cancers solides.
sion doit être interprétée en connaissance du type
de lésion (métastases sclérotiques, lytiques, mix- En terme de caractérisation tissulaire, elle ne
tes…) et du traitement (radiothérapie, chimiothé- peut pour l’instant constituer, selon nous, qu’une
rapie, bisphosphonates) afin d’éviter les erreurs aide diagnostique, mais toujours en comparaison
d’interprétation. avec le signal de la lésion sur les séquences
conventionnelles, surtout en cas de pathologie on-
cologique. Concernant le suivi sous traitement des
pathologies oncologiques ou rhumatismales, l’évo-
Retenons qu’aucune valeur seuil d’ADC en-
lution de l’ADC pourrait représenter un argument
tre tassement bénin et malin n’a été retenue
supplémentaire de réponse au traitement plus fia-
et que toute lésion doit être interprétée en
ble que pour la caractérisation initiale d’une lé-
fonction de l’anamnèse (délai du tassement
sion, car toujours à interpréter en fonction de
par rapport à la douleur), de l’aspect scléroti-
l’ADC initial de la lésion et de la connaissance des
que ou non du tassement et du traitement du
thérapeutiques du patient.
patient.

Le grand nombre des études et les résultats dis-

cordants de la littérature font de la diffusion une
aide précieuse, à interpréter cependant en fonc-
tion de ses habitudes et des connaissances techni-
ques de sa machine.

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[Link] 174 30/05/14 16:20:20
 IRM corps entier :
comment, pourquoi, quand ?

F. Lecouvet, A. Larbi, V. Pasoglou, J. Malghem, P. Omoumi, B. Vande Berg

performante pour la recherche de métastases os-

Abréviations :
seuses et les atteintes squelettiques des cancers
IRM-CE : IRM “corps entier”. MM : myélome multi-
hématologiques, la technique étend la recherche
ple. SPA : spondylarthrite ankylosante. TDM : Tomo-
densitométrie, scanner à rayons X. TEP : tomogra- de l’atteinte tumorale aux autres organes (gan-
phie à émission de positrons. glions, foie, cerveau…).

Les affections articulaires multifocales, notam-

ment les rhumatismes axiaux, les maladies mus-
L’investigation du corps entier en IRM (IRM-CE), culaires, osseuses, vasculaires, nerveuses, multi-
apparue il y a une quinzaine d’années, connaît un focales constituent des champs d’utilisation égale-
intérêt sans cesse grandissant et voit se multiplier ment très prometteurs de cette technique.
ses indications.
De nombreux travaux ont été entrepris pour si-
La mise en œuvre de cette technique suppose tuer cette technique par rapport à ses concurren-
des aménagements de la table d’investigation et tes, en oncologie (scintigraphie osseuse, TEP,
des logiciels d’acquisition, de traitement et de fu- TEP-TDM…), mais également dans ses autres in-
sion des images, de plus en plus souvent présents dications.
d’emblée sur les nouveaux aimants. L’optimalisa-
tion des images passe par le choix des antennes,
des plans de coupes et séquences, et doit réaliser Aspects techniques : “Comment
un compromis prenant en compte le temps d’ins- la faire ?”
tallation, l’acceptabilité par le patient, la qualité de
l’information. Tables, antennes, champs magnétiques

La lecture des images n’est pas évidente, du fait La mobilité de la table d’examen s’impose, avec
de la quantité énorme d’informations qu’elles une amplitude de mouvement suffisante (allonge-
contiennent, nécessite un apprentissage, et de plus ment nécessaire, plateaux télescopiques…). Le
en plus des compétences “multisystémiques”, principe est de déplacer le patient, par paliers suc-
puisque les anomalies découvertes ne se limitent cessifs ou en mouvement continu, pour amener
plus au système musculo-squelettique. successivement les différents étages du corps à
l’isocentre de l’aimant, et en obtenir une imagerie
Les indications premières de l’IRM-CE sont on- optimale dans un champ de vue limité. L’examen
cologiques, en particulier la détection lésionnelle, se fait ainsi par acquisitions successives de pa-
la stadification du cancer, nécessaire au choix du quets de coupes obtenues en haute résolution sur
traitement adéquat, et le suivi thérapeutique. Très des champs de vue allant de 20 à 50 cm, ensuite

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

solidarisées par des logiciels de reconstruction et et du temps d’acquisition, mais pose certains pro-
fusion d’images. En matière de couverture anato- blèmes et nécessite des adaptations : augmentation
mique, la notion de “corps entier” est relative : au de tous les artefacts, notamment de déplacement
total, l’examen peut couvrir réellement le corps de chimique, de susceptibilité, mais également majo-
la tête aux pieds ; par souci d’économie de temps, ration de l’énergie absorbée, des courants induits,
l’investigation peut “s’arrêter” à mi-cuisses, ce qui d’inhomogénéités en périphérie du champ exploré,
apparaît légitime, en particulier dans certaines pa- en particulier pour l’imagerie de diffusion. Ces dif-
thologies oncologiques, du fait du tropisme préfé- ficultés sont actuellement surmontées et l’étude du
rentiel de ces maladies, en particulier des métasta- corps entier est faisable à haut champ (3 T), au bé-
ses, pour le squelette “axial”. néfice de la résolution et d’un gain de temps pour
les séquences anatomiques, au prix d’imperfec-
Le choix de l’antenne est une variable importan- tions mineures sur les séquences de diffusion,
te. L’utilisation de l’antenne-corps intégrée dans aujourd’hui pratiquement surmontées [1, 2].
l’aimant est une solution de facilité, tant pour l’ins-
tallation par le personnel que pour le confort du
patient durant l’examen. Cette option nécessite un Séquences et plans de coupe
champ magnétique homogène et limite l’épaisseur
des coupes et la résolution qui peuvent être obte- En oncologie, le plan frontal (coronal) est privi-
nues. De plus en plus souvent, les antennes de sur- légié pour l’acquisition d’images du corps entier.
face (rachis, “torso”, périphériques…) sont utili- Un complément d’investigation centré sur le rachis
sées. Des solutions utilisant des antennes de sur- en coupes sagittales est souvent préconisé [3-6].
face couvrant le corps entier offrent un gain consi-
dérable en termes de résolution et de durée Les pondérations les plus couramment choisies
d’examen, ayant pour inconvénients une accepta- sont le T1, qui reste la base d’analyse du squelette
bilité plus délicate pour le patient et un temps en IRM-CE, souvent complété d’une séquence
d’installation plus long (antennes multicanaux, (fast-) STIR (ou autre équivalent T2 avec suppres-
effet “sarcophage”). sion du signal de la graisse). Pour l’étude du sque-
lette, cette imagerie T1 et STIR est maintenant
Le choix de ces antennes permet l’utilisation de souvent complétée par une imagerie de diffusion
l’imagerie parallèle, dont les principaux avantages (fig. 1).
sont une diminution du temps d’acquisition, la
réalisation possible de coupes plus fines avec aug- Les séquences de diffusion sont également obte-
mentation de la résolution spatiale, et un meilleur nues par paliers successifs, généralement dans le
signal. La réalisation de certaines séquences en plan axial, puis reconstruites sous forme d’images
apnée est faisable. Pour l’investigation du corps multiplanaires (MPR ou MIP) dans le plan frontal
entier, en particulier l’utilisation des séquences de par exemple.
diffusion, la respiration libre peut être privilégiée.
L’extension de l’investigation oncologique aux
La question du choix du champ magnétique –1,5 autres organes que le squelette (ganglions, foie,
ou 3,5 Tesla (T) – se pose également. La plupart des cerveau…) impose l’utilisation d’antennes et de
travaux publiés ont utilisé des aimants de 1,5 T, séquences dédiées, éventuellement réalisées après
montrant la faisabilité de toutes les séquences, et avec injection de produit de contraste pour l’abdo-
notamment de l’imagerie de diffusion. Le passage men et le pelvis, le crâne, séquences FLAIR pour le
à 3 T permet des améliorations sur le plan du signal crâne, voire séquences spécifiques pour le thorax.

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

Fig. 1 : “IRM corps entier” chez un patient atteint d’un cancer de la prostate. L’IRM permet en trente minutes le bilan d’extension
osseux et ganglionnaire réalisé jusqu’ici par scintigraphie osseuse et scanner, sans irradiation, injection de produit de contraste
ou isotopes radioactifs.
A-B) IRM corps entier (IRM-CE), coupes frontales T1 montrant en un seul temps l’existence de métastases osseuses (têtes de
flèches en A) et ganglionnaires (flèches en B).
C) Visualisation simultanée de ces lésions osseuses et ganglionnaires sur la séquence d’imagerie de diffusion.
D) Scintigraphie montrant les localisations osseuses visualisées à l’IRM (têtes de flèches en D, comparer à (A)) et (E) examen
tomodensitométrique montrant les métastases ganglionnaires (flèches en E).

En rhumatologie, les protocoles comportent Développement de l’imagerie de

également des séquences visant à la couverture diffusion
anatomique et la détection lésionnelle exhausti-
ves, souvent T1 et STIR, complétées d’investiga- Cette technique, réservée à ses débuts à l’étude
tions spécifiques à la pathologie étudiée. Par des affections neurologiques, en particulier des
exemple, des coupes sagittales sur la charnière accidents vasculaires cérébraux aigus, a été trans-
dorsolombaire ou l’ensemble du rachis, frontales posée à l’étude du cancer et du corps entier.
obliques ou transversales sur les articulations
sacro-iliaques dans les spondyloarthopathies. En Sans entrer dans les détails, sa performance
pathologie musculaire, des coupes transversales dans les indications oncologiques repose sur l’al-
sur les membres sont obtenues, également en pon- tération de la diffusion des molécules d’eau au
dérations T1 et STIR, très utiles pour la détection sein du tissu néoplasique, principalement en rap-
et la localisation des anomalies. port avec l’accumulation d’interfaces membranai-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

res liée à la prolifération tumorale (haute cellula- La lecture des images de diffusion obtenues sur
rité et espace extracellulaire restreint menant à la le corps entier se fait en général sur des recons-
restriction des mouvements des molécules d’eau tructions “MPR” épaisses de 4 à 5 mm, ou sur des
et donc à des valeurs basses de l’ADC- [Apparent vues “MIP” qui peuvent être étudiées en fenêtre
Diffusion Coefficient]) [7]. natives ou inversées, “à la façon” des scintigra-
phies et TEP. Ces images sont particulièrement uti-
Quoi qu’il en soit, cette technique apparaît capa- les pour la visualisation de lésions osseuses dans
ble de détecter les lésions néoplasiques osseuses, des territoires auxquels le radiologue est moins fa-
mais également l’atteinte des tissus mous, qu’il milier, ou moins bien étudiés par les séquences T1
s’agisse d’adénopathies tumorales ou de localisa- et STIR (côtes, régions scapulaires…), mais aussi
tions parenchymateuses, sur les images acquises pour le repérage de lésions viscérales, ganglion-
“à valeurs de b élevées” [2, 5] (fig. 1). Les spécifi- naires surtout, pour la recherche de nodules péri-
cations et possibilités techniques (suppression du tonéaux, ou d’atteinte des viscères pleins.
signal de la graisse, différents modes d’acquisi-
tion…) ne seront pas envisagées ici, mais sont trai- La capacité de détection des tissus anormaux
tées dans un autre chapitre de ce livre et dans la fait des séquences de diffusion une imagerie de
littérature [7-9]. choix dans l’investigation du corps entier à la re-

Fig. 2 : “Faux positifs” de l’imagerie de diffusion :

A) Image de diffusion “corps entier” : foyers de restriction de la diffusion en territoire rachidien (flèches) et costal (tête de flèche).
B) Les foyers rachidiens correspondent à des discopathies dégénératives “actives” à l’étage lombaire, bien démontrées sur la
coupe sagittale STIR.
C, D)Le foyer costal apparaît bien visible sur la coupe frontale STIR (C), et la radiographie standard (D) démontre qu’il s’agit
d’une fracture costale traumatique banale.

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

cherche de métastases [4]. Notre expérience sug- seulement sur l’imagerie morphologique, mais
gère toutefois la nécessité absolue des séquences également par le biais des modifications d’ADC
anatomiques (T1, STIR) “conventionnelles” pour (coefficients de diffusion) en rapport avec la né-
en augmenter la spécificité [10, 11]. crose tumorale, et ainsi d’apporter une évaluation
“fonctionnelle” ou “métabolique” sur la tumeur en
Il existe en effet des faux positifs de l’imagerie complément aux séquences “anatomiques”. L’étu-
de diffusion : lésions tumorales osseuses bénignes de globale de la charge tumorale que permettent
(angiomes…), affections dégénératives (modifica- les images de diffusion du corps entier est utilisée
tions médullaires osseuses dégénératives juxta- pour évaluer la réponse tumorale [13] (fig. 3).
discales, ou au voisinage d’autres arthropathies),
fractures… peuvent ainsi être responsables de La valeur ajoutée de l’imagerie de diffusion doit
foyers anormaux, que l’étude sur les séquences être évaluée par comparaison aux autres séquen-
anatomiques permettra d’identifier correctement ces acquises lors du bilan corps entier (T1, STIR,
[12] (fig. 2). T1 après injection intraveineuse de gadolinium).
Son apport apparaît significatif par rapport à la sé-
L’IRM de diffusion offre aussi l’espoir d’évaluer quence STIR pour la détection des métastases du
les modifications induites par le traitement, non cancer de la prostate et des lésions myélomateu-

Fig. 3 : Détection combinée de l’atteinte métastatique osseuse et ganglionnaire chez un patient atteint d’un cancer de la prostate,
et évaluation de la réponse thérapeutique :
A, B) Coupes frontales en pondération T1 (A) et imagerie de diffusion (B) : démonstration de l’existence de multiples atteintes
métastatiques osseuses (flèches) et ganglionnaires (têtes de flèches).
C, D) Les images correspondantes obtenues après six mois de traitement montrent la disparition complète des métastases osseu-
ses, remplacées en pondération T1 par des plages médullaires graisseuses (flèches en C) ; nette régression des atteintes
ganglionnaires : une seule petite adénopathie iliaque gauche reste visible (têtes de flèches).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

ses, mais serait moins significatif pour les métas- La lecture de l’imagerie de diffusion en MPR et
tases du cancer du sein [14]. L’imagerie hybride MIP attire le regard du radiologue sur les lésions
par TEP-IRM permet d’évaluer l’apport respectif dont la nature devra être confirmée sur les séquen-
de l’imagerie de diffusion et des autres séquences ces anatomiques. Il existe en effet des observations
IRM par rapport au radiotraceur (fluoro-déoxy- “faussement positives” en imagerie de diffusion
glucose) [15]. (lésions dégénératives, fractures…) (fig. 2) [12].

Enfin, intrinsèquement, l’imagerie du corps en-

Conseils pratiques de tier ne se limite pas à la détection des seules ano-
lecture : “Comment la lire ?” malies touchant le système musculo-squelettique.
La détection d’affections tumorales viscérales,
La lecture des examens d’IRM-CE est loin d’être ganglionnaires, hépatiques… suppose des connais-
évidente en raison de l’énorme quantité d’infor- sances anatomiques et pathologiques dépassant
mations contenues. Quelle que soit la pondération, largement le domaine des pathologies osseuses.
la lecture des séquences anatomiques doit porter
sur des champs de vue limités, et pas sur une ima- En rhumatologie, la lecture des images obtenues
ge globale du corps entier, trop riche d’informa- sur le corps entier permet une recherche exhaus-
tions. L’étude des images natives acquises avec des tive d’éventuelles atteintes musculo-squelettiques.
champs de vue limités, et l’étude sur consoles La discrétion de certaines atteintes (périarticulai-
PACS permettant d’agrandir les images et de com- res ou tendineuses débutantes) impose une étude
parer les séquences entre elles, sont conseillées. plus “fouillée” et attentive des sites d’atteinte pré-
férentielle de la maladie débutante, que les sé-
Certaines régions anatomiques sont d’analyse quences orientées permettent d’explorer spécifi-
particulièrement difficile, en particulier les côtes quement et précisément (charnière dorsolombaire,
et le crâne. L’IRM-CE “anatomique” y semble articulations sacro-iliaques, versants latéraux du
moins performante que la scintigraphie osseuse et rachis dorsal et jonctions costo-vertébrales… dans
la TEP, mais l’imagerie de diffusion compense cet- les rhumatismes pelvi-rachidiens par exemple).
te “limite”.
Que ce soit en oncologie ou en rhumatologie,
La colonne vertébrale mérite une attention par- l’IRM-CE est, de par l’étendue de ses champs d’in-
ticulière : son analyse sur les coupes frontales vestigation et des informations qu’elle apporte, à
n’est pas facile, puisque le radiologue n’est guère risque de découverte d’“incidentalomes” et de pa-
familier de ce plan de coupe et, que les courbures thologies méconnues.
rachidiennes sont à l’origine d’artéfacts de volume
partiel. Aussi, de nombreuses équipes préconisent
l’acquisition et l’analyse de séquences addition- Pathologie oncologique
nelles en coupes sagittales sur la colonne verté-
brale [3, 5, 6]. Cette précaution devient peu à peu Détection lésionnelle
superflue avec l’amélioration de la technique liée
aux antennes ou aux champs magnétiques plus L’IRM corps entier a depuis ses débuts été éva-
élevés, permettant l’acquisition de coupes très fi- luée pour la recherche des métastases osseuses de
nes, voire 3D isotropiques, pouvant être recons- divers cancers, s’inscrivant dans le prolongement
truites dans les différents plans de l’espace et of- naturel des études ayant démontré la valeur de
frant une meilleure analyse du rachis. l’IRM pour l’étude de la moelle osseuse et la détec-

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

tion de ses atteintes oncologiques [16]. Après s’être nes, répétées si nécessaire après injection de pro-
limitée au squelette axial (colonne vertébrale et duit de contraste [2]. Les séquences dites DIXON
bassin) où s’observent la plupart des lésions secon- transposées au corps entier s’avèrent prometteu-
daires des cancers solides et les affections hémato- ses dans cette indication [26].
logiques malignes, en raison de leur affinité pour la
moelle rouge ou hématopoïétique, l’IRM s’est ainsi Des travaux ont démontré la valeur de l’IRM-CE
étendue à l’étude du squelette complet [17, 18]. comme alternative aux moyens de stadification
utilisés jusqu’ici dans le mélanome malin, certains
De nombreux travaux ont montré la compétiti- cancers du poumon, les cancers colorectaux, thy-
vité de cette technique par rapport aux techniques roïdiens… [27-30].
existantes, en particulier à la scintigraphie osseu-
se dont le manque de sensibilité et de spécificité Pour les différents cancers, la technique de choix
est mis en lumière [19-21]. se voit progressivement précisée, entre l’IRM-CE
ou la TEP avec un de ses traceurs spécifiques : la
L’IRM se positionne également comme alternati- TEP au fluoro-déoxyglucose dans le cancer du
ve crédible aux méthodes “modernes” de médecine poumon et certains cancers du sein, la TEP-fluor
nucléaire, le SPECT, qui augmente la spécificité et ou choline dans le cancer de la prostate [1, 31].
la valeur prédictive positive de la scintigraphie os-
seuse, mais garde une sensibilité limitée, la TEP au L’IRM-CE suscite un intérêt particulier en onco-
FDG dont la valeur est démontrée dans le bilan logie pédiatrique, du fait de son caractère non ir-
d’extension de nombreux cancers, la TEP-fluor, et radiant et de ses performances diagnostiques ; des
la TEP-choline dans le cancer de la prostate [22]. travaux préliminaires ont déjà montré un intérêt
dans le cas particulier du bilan d’extension et le
L’IRM-CE devrait, dans les années à venir, être suivi thérapeutique dans le sarcome d’Ewing, les
avec la TEP une technique de choix pour le bilan lymphomes et les métastases osseuses [32, 33].
d’extension et l’évaluation de la réponse des princi-
paux cancers et des hémolymphopathies [17, 23]. Les hémolymphopathies malignes constituent
une autre application privilégiée de l’IRM-CE. Le
L’investigation du squelette trouve ses principa- myélome, où l’imagerie osseuse a une valeur pro-
les indications dans les cancers dits “ostéophiles” nostique cardinale et pour lequel l’intérêt de l’IRM
que sont les cancers du sein et de la prostate, pour même limitée au squelette axial a déjà été démon-
lesquels la supériorité de l’IRM par rapport à la tré par rapport aux bilans radiographiques stan-
scintigraphie osseuse a été démontrée par plu- dards, constitue une excellente indication [34, 35].
sieurs études individuelles et méta-analyses [5, Des travaux ont montré la supériorité de l’IRM-CE
21, 24-26]. non seulement par rapport au bilan radiographique
standard, mais également par rapport à une acqui-
Que ce soit dans ces cancers ostéophiles ou dans sition tomodensitométrique “corps entier” [36].
d’autres cancers, l’IRM corps entier montre pro-
gressivement sa performance pour la recherche Dans la maladie débutante (gammapathie mo-
de métastases viscérales : les ganglions (notam- noclonale de signification indéterminée, myélome
ment dans le cancer de la prostate…), le foie, le indolent ou asymptomatique), l’IRM-CE a une va-
cerveau, représentent les nouvelles cibles du bilan leur pronostique : évolution plus rapide vers une
d’extension par IRM-CE, supposant l’utilisation forme agressive en cas de lésions démontrées en
d’antennes et de séquences spécifiques à ces orga- IRM [37, 38].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Dans les formes avancées de ces dyscrasies Pathologie rhumatologique

plasmocytaires, elle permet la quantification de la
charge tumorale et son évaluation sous traitement Les rhumatismes inflammatoires séro-négatifs
[39]. Enfin, elle apparaît supérieure au bilan radio- pelvi-rachidiens, les ostéites multifocales asepti-
graphique standard, et comparable à la TDM corps ques associées au syndrome SAPHO, ainsi que les
entier. Le bilan radiographique standard devrait formes juvéniles de ces affections, constituent des
être limité à l’étude du crâne et des côtes [40]. indications de choix pour l’IRM-CE, qui permet le
diagnostic positif et la stadification de la maladie
Dans le lymphome, l’IRM-CE est évaluée en al- (atteinte inflammatoire active ou pathologie quies-
ternative à la TEP-TDM (PET-CT) au fluoro-déoxy- cente), mais également l’évaluation de la réponse
glucose, pour la détection des atteintes ganglion- thérapeutique.
naires et extraganglionnaires, squelettiques no-
tamment. La TEP-TDM, initialement supérieure,
en particulier pour la détection de l’atteinte gan- IRM-CE dans la spondylarthrite
glionnaire, se voit concurrencée par les progrès de ankylosante
l’IRM-CE en résolution spatiale et détection lé-
sionnelle grâce à des séquences nouvelles, notam- La spondylarthrite ankylosante est un champ
ment l’imagerie et l’évaluation quantitative par la d’application particulièrement étudié et validé de
technique de diffusion, l’injection dynamique de l’IRM-CE. La technique a montré sa capacité à dé-
produit de contraste… [33, 41-43]. tecter des atteintes infracliniques et non détecta-
bles par les techniques d’imagerie utilisées
jusqu’ici, à savoir les radiographies, le scanner et
Réponse tumorale la scintigraphie. Elle apparaît capable d’objectiver
au stade précoce l’œdème médullaire osseux, péri-
Un défi majeur de l’oncologie moderne est l’éva- articulaire ou au voisinage d’enthèses, un état pré-
luation de la réponse lésionnelle au traitement. érosif, et, à un stade plus chronique, une infiltra-
L’IRM-CE s’avère prometteuse pour cette évalua- tion graisseuse ou une sclérose de ces territoires.
tion, basée soit sur l’évaluation des modifications Sa capacité à objectiver les enthésites, lésion ca-
morphologiques induites au niveau des lésions sur ractéristique de la spondylarthrite ankylosante, à
les séquences anatomiques, soit sur les renseigne- la fois à hauteur du squelette axial et du squelette
ments “métaboliques” ou fonctionnels apportés périphérique, avant l’apparition des remaniements
par l’imagerie de diffusion ou de perfusion. Cette structuraux, chroniques, décelables par la radio-
étude de la réponse est appliquée tant aux métas- graphie et le scanner, en font la technique de choix
tases squelettiques qu’au myélome et au lympho- pour le diagnostic précoce de cette pathologie.
me [13, 44-47]. L’IRM a une valeur pronostique, puisque la détec-
tion d’une atteinte articulaire précoce ou d’une en-
Comme la TEP, l’IRM-CE couplée à l’imagerie de thèse apparaît significativement corrélée au déve-
diffusion permet une évaluation de la réponse tu- loppement ultérieur de lésions structurelles, et est
morale à hauteur des différents organes intéressés, validée comme outil de mesure de la réponse thé-
qu’il s’agisse d’une atteinte osseuse ou viscérale. rapeutique [48-51].

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

Topographie des anomalies Des observations similaires sont typiquement

observées à hauteur des angles vertébraux, dont
Les sites typiquement touchés par la maladie on insistera sur l’importance du nombre d’attein-
sont bien sûr les articulations sacro-iliaques et la tes pour distinguer la spondyloarthropathie in-
charnière dorsolombaire, déjà investiguées par flammatoire de remaniements dégénératifs banals
l’IRM du squelette axial (fig. 4). [57]. L’extension craniocaudale prépondérante par
rapport au développement antéro-postérieur de
L’IRM-CE s’avère selon la littérature aussi fiable l’inflammation du coin vertébral antérieur est éga-
que l’IRM du squelette axial pour la détection de lement un argument franc en faveur de l’origine
cette atteinte rachidienne et des articulations inflammatoire [58]. De même, l’atteinte de la por-
sacro-iliaques [52, 53]. Des séquences spécifiques tion centrale des plateaux vertébraux, des angles
sur ces sites d’atteinte préférentielle nous sem- postérieurs, et des versants latéraux est évocatrice
blent néanmoins nécessaires : coupes sagittales d’une origine inflammatoire des observations ra-
sur le rachis, frontales obliques ou transversales chidiennes (fig. 4).
sur les articulations sacro-iliaques…).
Enfin, l’atteinte du rachis thoracique et en parti-
L’IRM-CE révèle en outre des atteintes très fré- culier des coupes marginales les plus latérales ap-
quentes à hauteur du rachis dorsal, notamment paraît très spécifique de la spondylarthrite ankylo-
sur les coupes marginales les plus latérales pas- sante [57].
sant par les disques et à hauteur des articulations
costo-vertébrales, l’atteinte fréquente de la paroi
thoracique antérieure et en particulier de l’articu- Suivi thérapeutique
lation manubrio-sternale, plus fréquemment tou-
chée que les articulations sterno-claviculaires et La capacité de l’IRM-CE à identifier la maladie,
souvent méconnue à l’examen clinique [54, 55]. son activité, et son passage d’une phase inflamma-
toire active à une phase quiescente a conduit à son
L’IRM-CE montre en outre des atteintes non utilisation dans le suivi thérapeutique, dans les
axiales chez une bonne moitié des patients [56]. études cliniques d’agents thérapeutiques nou-
La détection des atteintes très périphériques est veaux, puis en pratique rhumatologique quoti-
possible, dans les limites de la résolution spatiale dienne. L’IRM-CE est intégrée dans les recomman-
de la technique à ces niveaux (enthèses, gaines té- dations diagnostiques, la stadification et le suivi
nosynoviales…). thérapeutique de la spondylarthrite ankylosante,
(groupe Asas-Omeract notamment) [59].

Morphologie Des scores ont été développés, basés sur l’éva-

luation de la présence d’œdème, d’érosions, d’in-
À hauteur des articulations sacro-iliaques, la sé- filtration graisseuse, à hauteur des angles verté-
miologie est celle d’une arthropathie inflamma- braux et des articulations sacro-iliaques, basés
toire : œdème osseux de voisinage, (pré -) érosions également sur le nombre d’atteintes d’enthèses
dans les formes précoces, infiltration graisseuse et périphériques. Un exemple du rôle de l’IRM est
sclérose de la moelle osseuse adjacente à un stade l’étude Esther (Etanercept vs Sulfasalazine), où
chronique. l’IRM CE est utilisée pour évaluer la réponse thé-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 4 : Apport de l’IRM

– CE en pathologie rhu-
matismale inflammatoire :
Spondyloarthropathie dé-
couverte chez une jeune
femme présentant des dou-
leurs pelvirachidiennes :
A-E) Le bilan IRM “conven-
tionnel” n’apporte pas la
certitude absolue quant à
l’existence d’une atteinte
inflammatoire : les séquen-
ces sagittales T1 et T2 avec
suppression de signal de la
graisse (A, B) ne montrent
pas d’atteinte franche des
angles vertébraux de la
charnière dorsolombaire
notamment, le bilan en
coupes frontales obliques
sur les articulations sacro-
iliaques en pondération T1
et STIR (C, D) montre des
anomalies de type chroni-
que (hyposignal en T1 et
STIR) de part et d’autre
du pied des articulations
sacro-iliaques, et d’un
discret hypersignal STIR
(tête de flèche en D) aux
versants sacrés de ces ar-
ticulations.
E-G) Le bilan corps entier
permet de détecter des
arthropathies actives : la
coupe frontale globale en
pondération STIR montre
une infiltration inflamma-
toire au versant gauche
du segment thoracique
proximal (tête de flèche
en E) ; l’étude sagittale en
pondération T2 avec sup-
pression du signal de la
graisse montre des attein-
tes inflammatoires actives
de multiples articulations
costo-vertébrales, une in-
filtration marginale laté-
rale de corps vertébraux
(têtes de flèches en F), une
infiltration de l’articulation
manubrio-sternale (flèche
en F). Les coupes sagittales
les plus latérales réalisées
à hauteur du segment cer-
vical montrent une atteinte
inflammatoire zygapophy-
saire (flèche en G).

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

rapeutique, montrant notamment l’évolution vers également des atteintes périphériques, l’évalua-
l’infiltration graisseuse des enthèses préalable- tion de l’activité et de la réponse au traitement
ment enflammées [60-61]. Des scores détaillés de [66]. Elle est une alternative de choix à la scinti-
l’atteinte rachidienne ou sacro-iliaque peuvent graphie utilisée auparavant pour visualiser les at-
être trouvés dans la littérature [62, 63]. teintes multifocales et la distribution évocatrice de
la maladie [67] (fig. 5).

Arthrite psoriasique
Rhumatismes juvéniles
L’IRM-CE apparaît supérieure à l’examen clini-
que et aux radiographies pour détecter l’atteinte L’IRM-CE s’impose aussi dans les spondylarthro-
inflammatoire de la synoviale et des enthèses. pathies juvéniles et les ostéites multifocales asep-
Elle montre une atteinte fréquente des gaines té- tiques de l’enfant et de l’adolescent, permettant le
nosynoviales et structures osseuses voisines, diagnostic, le bilan d’extension et le suivi de la ré-
mais il faut reconnaître que sa capacité diagnosti- ponse thérapeutique, sans irradiation et avec une
que est limitée à hauteur des mains et pieds, en performance diagnostique supérieure à l’évalua-
raison de la résolution spatiale limitée d’un exa- tion clinique et aux examens scintigraphiques et
men corps entier [64]. L’étude spécifique de ces radiographiques, techniques irradiantes [68-71].
extrémités est validée par ailleurs et bénéficie de La détection des atteintes du squelette axial, mais
systèmes de quantification de l’atteinte inflam- aussi du squelette périphérique est possible, y
matoire. Dans ce rhumatisme comme dans la compris sur des sites asymptomatiques, et a rendu
spondylarthrite ankylosante, l’IRM-CE joue un obsolètes les indications de la scintigraphie osseu-
rôle important dans la décision thérapeutique se dans ces indications.
(initiation d’anti-TNF alpha) et dans le suivi de la
réponse au traitement [65].
Sclérodermie

Syndrome SAPHO, ostéite chronique Dans la sclérose systémique (sclérodermie),

aseptique l’IRM-CE apparaît très prometteuse pour la détec-
tion des atteintes musculo-squelettiques qui appa-
L’IRM-CE est un outil performant dans le syn- raissent multifocales et multiformes (myosites,
drome SAPHO et les ostéites aseptiques multifo- fasciites, atteintes articulaires et périarticulai-
cales, permettant la détection des atteintes axiales res…), mais aussi pour l’évaluation des atteintes
(rachis, pelvis, paroi thoracique antérieure), mais cutanées et sous-cutanées [72].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 5 : Syndrome de SAPHO (ostéite multifocale aseptique) chez une patiente de 40 ans présentant des douleurs multifocales :
A, B, C) Des radiographies des mains, de la hanche droite et des articulations sacro-iliaques montrent une atteinte hyperos-
tosante de la phalange distale du pouce droit (flèche en A), du grand trochanter droit (flèches en B) et du versant iliaque des
articulations sacro-iliaques, à gauche surtout (têtes de flèches en C).
D, E) Les coupes frontales et sagittales STIR obtenues lors de l’examen IRM-CE montrent des anomalies à hauteur du sternum
(flèche en D), du segment dorsal moyen (flèche en E), et des articulations sacro-iliaques (têtes de flèche en E).
F) La coupe sagittale centrée en pondération STIR confirme l’atteinte des angles vertébraux antérieurs de part et d’autre d’un
espace discal (flèche) et une atteinte inflammatoire extensive du corps sternal (tête de flèche).
G) Les coupes frontales obliques sur les régions sacro-iliaques confirment l’atteinte œdémateuse du versant iliaque des deux
articulations (têtes de flèches).
Ces observations illustrent l’importance des séquences spécifiques à ajouter à l’examen IRM-CE pour une information optimale.

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

Pathologies osseuses rapport avec la corticothérapie, le lupus ou des hé-

multifocales moglobinopathies (drépanocytose…) peuvent être
“cartographiés” par l’IRM-CE, permettant notam-
Les atteintes osseuses ischémiques multifocales, ment la détection d’atteintes épiphysaires préclini-
infarctus ou nécroses épiphysaires avérées, en ques [73-75] (fig. 6).

Fig. 6 : Anomalies médullaires diffuses et lésions ischémiques multiples chez une patiente souffrant d’une drépanocytose : intérêt
de l’IRM-CE.
A, B) Coupes frontales en pondération T1 : hyposignal diffus tout à fait anormal de la moelle osseuse, touchant non seulement
les corps vertébraux, le bassin, mais aussi les diaphyses humérales, fémorales et tibiales.
C, D) Coupes frontales en STIR : existence au sein de ces anomalies diffuses de zones ischémiques cerclées d’un liseré en hyper-
signal, à hauteur des têtes humérales et fémorales, et vraisemblablement des toits cotyloïdiens.
Le bilan des épiphyses atteintes peut ainsi être fait en un seul examen (attitude également valable dans les nécroses induites par
les corticoïdes).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

De même, les exostoses multiples et les enchon- Pathologies musculaires

dromes peuvent être étudiés à la recherche de dé-
générescence maligne [76]. L’IRM-CE permet en cas de suspicion de patho-
logie musculaire multifocale (myosite, polymyosi-
Enfin, des maladies plus rares peuvent dans te, dermatomyosite, fasciites…) le diagnostic posi-
leurs présentations musculo-squelettiques bénéfi- tif de l’atteinte musculaire, et d’avancer d’éven-
cier d’un bilan d’extension par IRM-CE, comme la tuelles hypothèses diagnostiques en fonction de la
sarcoïdose, les granulomes éosinophiles multifo- distribution des anomalies dans le corps et au sein
caux… [77, 78]. du muscle lui-même (prédominance centrale, pé-
riphérique, atteinte diffuse…) [67] (fig. 7).

Fig. 7 : Atteinte musculaire multifocale : IRM-CE chez une patiente âgée de 46 ans se plaignant de douleurs musculaires
diffuses, avec élévation du taux sérique de CPK.
A, B) Les coupes frontales sur le corps entier permettent de détecter des anomalies de signal de nombreux muscles, à
hauteur notamment de la ceinture scapulaire et des membres inférieurs. Certains muscles présentent un hypersignal
T1 traduisant une involution adipeuse (atteinte ancienne) (flèches en A et E : involution adipeuse des gastrocnémiens
médiaux). De nombreux muscles présentent un hypersignal en pondération STIR (B).
C, D, E) Les coupes transversales STIR étagées visualisent les muscles où siège une atteinte musculaire active (hypersi-
gnal) (têtes de flèches). L’atteinte inflammatoire prédomine à la périphérie des muscles atteints. Ces images servent de
base au choix d’un muscle entrepris par la pathologie et susceptible de consister la cible d’une biopsie : une biopsie du
muscle vaste externe a confirmé le diagnostic de polymyosite.

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

L’IRM permet de distinguer les atteintes actives inconvénient une disponibilité souvent encore in-
(hypersignal STIR, rehaussement après injection suffisante.
de produit de contraste) des lésions anciennes,
quiescentes (hyposignal, absence de rehausse- L’étude du squelette en oncologie voit ses appli-
ment, hypersignal T1 traduisant une involution cations s’élargir d’année en année : détection des
adipeuse du muscle). Son rôle principal est de dé- atteintes squelettiques secondaires, bilan d’exten-
signer un site de pathologie active pour orienter sion des lymphomes et du myélome. Cet examen
une biopsie qui permettra le diagnostic histologi- étend ses indications à l’étude des tissus mous ex-
que définitif [79]. Enfin, elle constitue un outil de trasquelettiques, musculaires, mais aussi gan-
choix pour l’évaluation de la réponse aux traite- glionnaires et viscéraux.
ments souvent lourds de ces pathologies [67].
L’utilisation d’antennes multiples et de séquen-
ces dédiées “greffées” sur l’examen global du
Divers squelette devrait permettre d’étudier non seule-
ment le squelette, mais aussi les organes pleins,
Les pathologies vasculaires multifocales ou ex- éventuellement le poumon, les structures neurolo-
tensives, malformatives, et les pathologies neuro- giques (injection de produit de contraste pour étu-
logiques extensives, notamment à risque de dégé- de spécifique), voire les viscères abdominaux.
nérescence maligne (neurofibromatose), trouvent
dans l’IRM-CE et sa résolution tissulaire un outil L’intégration de l’IRM aux algorithmes de straté-
non irradiant permettant le bilan d’extension et le gie diagnostique oncologique est en cours. Elle
suivi au cours du temps de la maladie, le suivi thé- doit se faire dans l’optique d’une prise en charge
rapeutique éventuel, et le suivi des lésions à risque optimale du patient, et aboutir au choix du bilan
de dégénérescence maligne [80, 81]. d’extension le plus adapté à chaque cancer : per-
formance, disponibilité, moindre coût… L’IRM-CE
doit ainsi être mise en balance en fonction du can-
Conclusions et perspectives cer primitif avec la TEP-TDM (PET-CT) au 18-FDG,
à la choline, la scintigraphie…
En dix ans d’existence, l’IRM-CE a démontré un
potentiel énorme en pathologie oncologique et L’IRM-CE offre enfin des perspectives très pro-
rhumatologique, avec des avantages majeurs par metteuses dans les pathologies rhumatologiques,
rapport aux techniques existantes : l’absence d’ir- musculaires, osseuses multifocales où son rôle
radiation, un coût vraisemblablement compétitif diagnostique et de suivi thérapeutique est d’ores
et un confort du patient, puisque la technique per- et déjà majeur et reconnu.
met un bilan exhaustif en une seule étape… Elle
offre surtout une performance diagnostique supé- L’IRM-CE suscite l’engouement de nombreuses
rieure et plus précoce par rapport aux techniques équipes à travers le monde, qui mettent sans cesse
existantes, et la capacité inédite d’évaluation de la au jour de nouvelles applications potentielles de
réponse aux traitements modernes. Elle a comme cette technique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

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 IRM corps entier : comment, pourquoi, quand ?

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[Link] 194 30/05/14 16:20:28
 Rachis : quand faut-il injecter
en pathologie dégénérative
et inflammatoire ?

O. Hauger, N. Theumann, F. Gallo, F. Cornelis, A. Crombé, D. Verdier,

C. Fournier, M.E. Truchetet, T. Schaeverbeke, N. Amoretti

Le rachis peut être la cible de pathologies très Il est important de constater que ces études
variées dont l’exploration repose en grande partie étaient focalisées sur les complexes disco-verté-
sur l’IRM. Le protocole d’exploration de base est braux, à l’exclusion des éléments postérieurs, arti-
assez stéréotypé, avec des ajustements en fonction culations zygapophysaires notamment, qui sont
de la pathologie sous-jacente. pourtant des éléments essentiels du segment mo-
bile rachidien, dont l’atteinte revêt une importance
Le socle commun comprend des coupes en pon- particulière dans ces deux cadres pathologiques.
dération T1 dans le plan sagittal et des coupes sa- En effet, il s’agit d’une aide précieuse au diagnos-
gittales et axiales en pondération T2. L’adjonction tic dans le cadre inflammatoire, alors que dans un
d’une séquence pondérée T2 avec suppression du contexte dégénératif elle permet d’expliquer la
signal de la graisse (T2 FS ou STIR) est mainte- symptomatologie et le cas échéant de cibler le ges-
nant réalisée – à très juste titre – par la plupart des te thérapeutique percutané.
équipes dans un plan qui est fonction des habitu-
des de chacun : sagittal ou frontal grand champ Cet exposé vise donc à redéfinir la place de l’in-
(de Sèze magnétique) [1]. jection de gadolinium dans les cadres dégénératifs
et inflammatoires, en prenant en compte les élé-
L’injection de gadolinium dépend de la patholo- ments postérieurs.
gie sous-jacente. Systématique dans un contexte
tumoral et infectieux, fréquente dans un contexte
postopératoire, elle a été et reste l’objet d’un grand Pathologie inflammatoire
débat dans le cadre inflammatoire sachant que le (spondyloarthrites)
consensus actuel ne la préconise pas [2-7].
Place de l’imagerie dans les différentes
Dans l’exploration d’un rachis dégénératif, elle classifications
n’est, à l’heure actuelle, quasiment jamais réalisée.
Nous focaliserons cet exposé sur la spondylo­
L’absence d’injection dans les contextes dégéné- arthrite axiale (ankylosante), dont la rachialgie
ratifs et inflammatoires repose sur le postulat que inflammatoire est l’une des manifestations clini-
la détection des anomalies de signal de type “in- ques principales.
flammatoire” (Modic I pour l’atteinte dégénérati-
ve, ostéite des coins vertébraux ou atteinte disco- La place de l’imagerie dans les critères dia-
vertébrale érosive pour l’atteinte rhumatismale) gnostiques a varié au cours du temps et au gré
n’est pas sensibilisée par l’injection de gadolinium, des classifications. Les critères de New York mo-
sous réserve toutefois que le protocole initial com- difiés, comme ceux d’Amor ou de l’ESSG [8-10]
prenne des séquences avec suppression du signal ne sont basés que sur la radiologie convention-
de la graisse. nelle (atteinte radiologique des articulations

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

sacro-iliaques), ne permettant pas ainsi un dia- 2009), sous une forme toutefois très restrictive qui
gnostic précoce. limite la portée de cette classification en pratique
quotidienne.
Il faut attendre les nouveaux critères de l’ASAS
en 2009 pour voir l’IRM intégrée aux critères dia- Les principaux points de discussion sont les sui-
gnostiques [11], de manière toutefois très restric- vants :
tive. En effet, le diagnostic radiologique positif est • Diagnostic positif de sacro-iliite limité à un
basé sur la mise en évidence d’une sacro-iliite ac- œdème/ostéite de l’os sous-chondral, à l’exclu-
tive à l’IRM définie, au niveau de l’os sous-chon- sion :
dral, par un œdème (hypersignal T2 FS ou STIR) 1. des lésions séquellaires/structurales que
ou une ostéite (rehaussement après injection de sont les plages graisseuses sous-chondra-
gadolinium), visible sur au moins 2 coupes adja- les, la sclérose sous-chondrale, les érosions,
centes s’il est focal ou sur une même coupe s’il est l’ankylose,
plurifocal. La présence isolée d’une synovite ou 2. des lésions inflammatoires de type enthési-
enthésite, de même que la présence isolée de lé- te ou synovite dont la mise en évidence
sions structurales n’est pas suffisante, selon ces oriente grandement le diagnostic, et dont
critères, pour poser le diagnostic [12, 13]. on sait qu’elles peuvent être isolées.
• Atteinte radiologique limitée aux articulations
Le rachis, dont l’atteinte fait le pronostic fonc- sacro-iliaques à l’exclusion de toute forme
tionnel de la maladie, peut être le siège de lésions d’atteinte rachidienne (inflammatoire ou sé-
structurales variées qui, comme pour les articula- quellaire/structurale), ce qui est très problé-
tions sacro-iliaques, sont de mise en évidence tar- matique compte tenu de la proportion déjà
dive en radiologie conventionnelle et évoluent très évoquée d’atteinte rachidienne isolée. Notons
lentement dans le temps. C’est la raison pour la- également que l’atteinte inflammatoire du ra-
quelle les scores qui les évaluent (mSASSS et
chis, contrairement aux sacro-iliaques, pour-
RASS notamment) sont d’un intérêt limité en pra-
rait prédire la réponse aux anti-TNFα [17].
tique quotidienne [14, 15].

L’IRM permet la mise en évidence plus précoce

Les protocoles d’exploration actuels et
des lésions inflammatoires, lorsque celles-ci sont
leurs limites
présentes, mais est exclue des critères diagnosti-
ques actuels (ASAS 2009), ce qui n’est pas sans
Articulations sacro-iliaques
poser quelques problèmes quand on sait que le
pourcentage de patients qui ont une atteinte axiale Les articulations sacro-iliaques comportent une
sans atteinte des articulations sacro-iliaques varie partie antérieure symphysaire (cartilagineuse) et
de 5 % [11] à 49 % [16]. une partie postérieure syndesmotique (ligamen-
taire). Elles sont explorées dans un plan frontal
oblique (éventuellement complété par un plan
L’imagerie actuelle des spondyloarthrites axial) en pondération T1 et T2FS ou STIR.

Les critères radiologiques ASAS 2009 Si l’on reste dans l’optique des critères ASAS
2009, l’injection de gadolinium n’est pas nécessai-
Comme précisé précédemment, l’IRM n’a été re, car elle ne potentialise pas la détection de
que récemment introduite dans les critères dia- l’œdème osseux. Elle n’est donc pas préconisée à
gnostiques de spondyloarthrite axiale (ASAS l’heure actuelle [2, 4, 6, 7].

196

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 Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

Toutefois, il apparaît réducteur de se limiter aux Or, si les lésions structurales ne bénéficient pas
seules anomalies sous-chondrales inflammatoires de l’injection de gadolinium, il n’en va pas de
(œdème osseux/ostéite) pour assoir le diagnostic même des synovites et enthésites qui sont mieux
de sacro-iliite, car cette inflammation fluctue dans visualisées après injection de gadolinium [13].
le temps. Il faut alors savoir prendre en compte Ceci revêt une importance particulière dans la si-
d’autres lésions évocatrices, qu’elles soient sé- tuation, certes peu fréquente, d’une atteinte syno-
quellaires/structurales, ou inflammatoires dans viale ou enthésique isolée [11, 18] (fig. 1).
d’autres topographies comme la très caractéristi-
que atteinte enthésique de la portion syndesmoti-
que (ligamentaire) de l’articulation.

Fig. 1 : Patiente de 46 ans qui se plaint de (lombo) fessalgies depuis de nombreuses années qui prédominent à gauche.
L’examen clinique est très évocateur de spondyloarthrite axiale. Coupes coronales des articulations sacro-iliaques en
pondération T1 (a), T2 FS (b) et T1 FS G (c). Rehaussement marqué de type inflammatoire des interlignes de la portion
syndesmotique des articulations (flèches) très peu visible sur la séquence T2 FS (b). Aucune autre anomalie décelée que
ce soit de la portion symphysaire des articulations sacro-iliaques ou au niveau du rachis (d).

197

[Link] 197 30/05/14 16:20:30

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Rachis L’injection de gadolinium n’est pas préconisée,

Lorsqu’il est exploré, rappelons qu’il ne fait pas comme pour les articulations sacro-iliaques, les
partie des critères ASAS 2009, le protocole d’ex- études ayant montré l’absence de plus-value dans
ploration du rachis inclut des séquences sagittales la détection de l’œdème par rapport aux séquences
en pondération T1 et T2 FS ou STIR. La question STIR ou T2 FS [3, 5]. Ces études sont toutefois cri-
de l’étendue du champ d’exploration n’est pas tiquables dans la mesure où elles ne prennent en
tranchée. Si l’étude systématique du rachis cervi- compte que les anomalies des complexes disco-
cal ne semble pas s’imposer, il convient d’inclure vertébraux, à l’exclusion des éléments postérieurs
au minimum T9, sachant que près de 60 % des lé- dont l’atteinte, qui peut être inaugurale, est souvent
sions sont situées entre T9-T10 et T12-L1 [19]. d’une grande aide diagnostique [20-22] (fig. 2).

Fig. 2 : Patiente de 43 ans

qui se plaint de lombo-fes-
salgies de rythme inflam-
matoire. Forte suspicion
de spondyloarthrite axiale.
Coupes sagittales sur le
rachis en pondération T2
TSE (a), STIR (b), T1 FS G
(c) et coupes axiales sur les
sacro-iliaques pondérées T1
FS G (d). Absence d’anoma-
lie d’ordre inflammatoire
disco-vertébrale. Aspect
do­u­teux des éléments inter-
épineux en STIR (flèches,
b). Rehaussement majeur
des ligaments inter et sur-
épineux après injection de
gadolinium (flèches, c). On
note également un rehaus-
sement majeur des interli-
gnes de la portion syndes-
motique des articulations
sacro-iliaques (flèches, d).

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 Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

Ces éléments postérieurs comprennent princi- tions sacro-iliaques), d’un complément d’investi-
palement les articulations zygapophysaires, costo- gation après injection de gadolinium en T1 FS sur
transversaires et costo-vertébrales ainsi que les li- le rachis (sagittal) et les sacro-iliaques (coronal
gaments inter et sur-épineux. Il s’agit donc de oblique).
structures anatomiques riches en synoviale ou en
enthèses dont l’inflammation, comme pour les ar- Selon un protocole de lecture très précisément
ticulations sacro-iliaques, est mieux mise en évi- établi et guidé par un atlas sémiologique des at-
dence après l’injection de gadolinium, qui facilite teintes du rachis et des sacro-iliaques dans les
en outre la différenciation entre atteinte inflam- spondyloarthrites validé par la littérature [12, 23,
matoire et atteinte dégénérative [23]. 27-32], les examens des 166 patients inclus ont été
analysés de manière aléatoire par un radiologue
Eu égard aux limites mentionnées précédem- sénior, un radiologue junior et un rhumatologue,
ment, les critères IRM actuels, jugés trop restric- en aveugle des données cliniques et des autres lec-
tifs ou inadaptés dans un nombre croissant d’étu- teurs, afin de qualifier, selon les items oui/non/
des [20, 24-26], sont souvent battus en brèche en douteux, la présence d’une éventuelle spondy-
pratique quotidienne où les lésions structurales loarthrite axiale. Une première lecture était effec-
comme les lésions inflammatoires à type de syno- tuée en se basant uniquement sur le protocole
vite et d’enthésite, font, dans certaines circonstan- classique (sans injection), puis une deuxième en
ces, partie intégrante du diagnostic positif, notam- incluant les séquences injectées. Les données is-
ment au rachis. sues de chacune des lectures ont été comparées au
diagnostic final retenu par le rhumatologue, qui
Dans ce contexte, l’injection systématique de faisait office de gold standard, basé notamment
gadolinium peut se discuter, si tant est que le rap- sur les critères ASAS [11].
port bénéfice/coût-temps-risque, non évalué
jusqu’à présent, en vaille la peine. C’est à cette Les résultats de l’étude, encore très partiels à ce
question que nous avons voulu répondre dans stade, tendent à montrer une meilleure sensibilité
l’étude présentée ci-dessous. du protocole injecté pour le diagnostic positif de
l’atteinte, par la mise en évidence de lésions in-
flammatoires dans un nombre accru de territoires
Étude bordelaise sur l’injection enthésiques, notamment en regard des éléments
systématique de gadolinium dans postérieurs du rachis. Le protocole injecté aug-
l’exploration des spondyloarthrites mente également la reproductibilité inter-obser-
vateur de par la mise en évidence plus aisée des
De mai 2013 à janvier 2014, tous les patients lésions. Outre le diagnostic positif, l’injection de
adressés par le service de rhumatologie du CHU gadolinium montre également un intérêt dans les
de Bordeaux pour : diagnostics différentiels, notamment la pseudo-
• suspicion de spondyloarthrite axiale ou, polyarthrite rhizomélique, caractérisée par une
• réévaluation diagnostique chez un patient inflammation inter-épineuse marquée aux étages
douteux, cervical ± lombaire, très difficilement mise en évi-
ont bénéficié, outre le protocole d’imagerie dence sur les séquences classiques, y compris
classique (Sag T1/T2FS ou STIR sur le rachis ; co- avec suppression du signal de la graisse (fig. 3)
ronal oblique T1/T2 FS ou STIR sur les articula- [33, 34].

199

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Patiente de 57 ans qui présente des dorso-lombalgies de rythme inflammatoire qui intéressent également la ceinture sca-
pulaire, compatibles avec une spondyloarthrite axiale. Coupes sagittales STIR (a), T1 FS G (b) et axiales T2 TSE (c) et T1 FS G
(d). Mise en évidence d’une atteinte inflammatoire des ligaments inter et sur-épineux après injection de gadolinium (flèches, b)
non visible sur la séquence STIR. L’atteinte inflammatoire, très bien visible dans le plan axial injecté alors que la séquence T2TSE
est normale, touche également les ligaments jaunes (flèches, d). L’amélioration spectaculaire de la symptomatologie sous très
faibles doses de corticoïdes fera retenir le diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique.
NB : Une suspicion clinique de PPR impose de réaliser une imagerie du rachis cervical à la recherche d’anomalies de même type
à la jonction cervico-thoracique.

Synthèse et proposition de protocole sacro-iliite active à l’IRM définie, au niveau

d’exploration de l’os sous-chondral, par un œdème ou une
ostéite, visible sur au moins 2 coupes adja-
Voici, en 10 points, ce qu’il nous paraît impor- centes s’il est focal ou sur une même coupe
tant de retenir : s’il est plurifocal. La présence isolée d’une sy-
1°) Selon les critères ASAS 2009, le diagnostic novite ou enthésite, de même que la présence
radiologique positif de spondyloarthrite axia- isolée de lésions structurales n’est pas suffi-
le est basé sur la mise en évidence d’une sante pour poser le diagnostic ;

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 Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

2°) Ces critères très restrictifs ont pour avantage par la mise en évidence de lésions inflam-
d’éviter les diagnostics par excès, car aux matoires dans un nombre accru de territoi-
sacro-iliaques comme au rachis, il peut être res enthésiques, notamment en regard des
difficile de distinguer une authentique lésion éléments postérieurs du rachis ;
inflammatoire (ou structurale) d’une lésion - améliore la reproductibilité inter-obser-
plus banale d’origine dégénérative, voire vateur ;
d’une image physiologique (vaisseaux, etc.) ; - et permet une détermination plus précise
3°) Le caractère très restrictif de ces critères, qui des diagnostics différentiels ;
ne prennent notamment pas en compte le ra- 9°) L’amélioration de la reproductibilité inter-
chis, fait qu’ils sont difficilement applicables observateur sous-entend une lecture facilitée
en pratique quotidienne ; des examens par une mise en évidence plus
4°) D’autant que de 5 à 49 % des patients ont une univoque des lésions, ce qui pourrait per-
atteinte rachidienne sans lésions des sacro- mettre d’élargir le spectre des critères dia-
iliaques ; gnostiques ;
5°) C’est la raison pour laquelle l’exploration IRM 10°) Proposition de protocole : sous réserve des
des spondyloarthrites inclut le plus souvent le résultats définitifs de notre propre étude vi-
rachis selon le protocole suivant : sant à définir précisément le rapport bénéfice/
- SI : coronal oblique T1 et T2FS ou STIR coût-temps-risque de l’injection, il nous paraît
- Rachis (cervico) – thoraco-lombaire : sagit- donc licite de proposer l’injection de gadoli-
tal T1 et T2FS ou STIR nium dès lors que, en cas de suspicion clini-
6°) Malgré ce protocole extensif, un nombre si- que de spondyloarthrite axiale, le bilan non
gnificatif de patients suspects cliniquement injecté n’a montré aucune anomalie ou s’est
de spondyloarthrite axiale ont un examen révélé douteux.
normal. Cela peut bien évidemment être ex-
pliqué par une dissociation clinico-radiologi-
que dans le temps (qui fait par ailleurs l’objet Pathologie dégénérative
d’une étude de cohorte spécifique), mais l’hy-
pothèse d’une insuffisance du protocole Rappels anatomiques et notion de
d’imagerie ne peut être exclue ; segment mobile rachidien
7°) Le consensus actuel ne préconise pas d’injec-
tion de gadolinium, que ce soit pour l’explora- Les complexes disco-vertébraux et les articula-
tion des articulations sacro-iliaques ou du ra- tions zygapophysaires sont étroitement liés d’un
chis. Ce consensus, qui a le mérite de ne pas point de vue fonctionnel et composent le segment
alourdir un protocole déjà conséquent, est tou- mobile rachidien. Ce dernier se définit comme une
tefois basé sur des études incomplètes focali- unité dans laquelle le disque intervertébral et les
sées sur certains éléments (spongieux des ber- articulations zygapophysaires fonctionnent en-
ges iliaques ou des coins vertébraux) au détri- semble pour assurer la stabilité et absorber les
ment d’autres tout aussi importants pour le contraintes placées sur le rachis lors des mouve-
diagnostic (synoviale ou enthèses des sacro-il- ments de flexion-extension, d’inclinaison latérale
iaques ou des éléments postérieurs du rachis) ; ou de rotation.
8°) Or, notre étude tend à montrer que l’injection
de gadolinium : En compression axiale, la contrainte est prise
- augmente la sensibilité de l’IRM dans le en charge à 85 % par le disque, les 15 % restants
diagnostic des spondyloarthrites axiales revenant aux articulations zygapophysaires. La

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

dégénérescence discale va avoir pour conséquen- teaux vertébraux, selon la classification de Modic
ce de transférer une part accrue de ces contrain- [41], avec une mention toute particulière au Modic
tes (jusqu’à 45 %) vers les articulations zygapo- I (inflammatoire) qui est significativement associé
physaires favorisant ainsi l’atteinte dégénérative à une symptomatologie douloureuse [42].
de ces dernières [35, 36]. Selon le principe de Kir-
kaldy-Wallis [37], cette atteinte dégénérative en- Nous ne reviendrons pas sur la place de l’image-
traîne, au stade initial, une instabilité des articula- rie dans la lomboradiculalgie aiguë, qui est traitée
tions qui aura à son tour un impact sur le com- dans un précédent ouvrage [43] mais, lorsqu’une
plexe disco-vertébral correspondant. L’instabilité IRM est réalisée, un protocole classique incluant
articulaire tend à disparaître avec l’aggravation des séquences T1, T2 TSE et idéalement T2 avec
de l’atteinte dégénérative, ce qui peut être expli- suppression du signal de la graisse permet de met-
qué par le développement d’ostéophytes en cro- tre parfaitement en évidence les anomalies précé-
chets sur les versants antérieurs et postérieurs demment décrites. L’injection de gadolinium n’est
des articulations. donc pas indiquée, contexte postopératoire exclu.

L’atteinte discale n’est pas la seule étiologie d’at-

teinte dégénérative zygapophysaire. Ces dernières Place de l’IRM dans l’atteinte
peuvent être le siège d’une atteinte propre, inau- dégénérative des éléments postérieurs
gurale, quand elles sont soumises à des contrain-
tes excessives, par exemple en cas d’hyperlordose Les articulations zygapophysaires sont des arti-
sur forte incidence pelvienne (dos de type IV de la culations synoviales dont l’atteinte dégénérative
classification de Roussouly). va suivre un processus commun à toutes les arti-
culations de ce type : altération du cartilage, sclé-
rose sous chondrale, ostéophytose marginale, sy-
Place de l’IRM dans l’atteinte novite réactionnelle à l’origine d’un épanchement
dégénérative du complexe disco- articulaire plus ou moins marqué.
vertébral
La détection de ces anomalies peut bénéficier du
L’atteinte dégénérative des éléments antérieurs scanner ou de l’IRM. Chacune des techniques a
est dominée par la dégénérescence discale et son ses avantages et inconvénients. Le scanner, de par
retentissement sur les plateaux vertébraux. sa résolution spatiale, permet une détection plus
aisée et plus précise de l’atteinte, de même qu’elle
La dégénérescence discale est évaluée en IRM objective plus précisément un éventuel retentisse-
par la classification de Pfirrmann qui définit 5 gra- ment foraminal (au rachis cervical notamment).
des prenant en compte la hauteur du disque, son L’IRM présente comme avantage de permettre
signal en T2, la distinction nucleus pulposus/annu- dans le même temps une analyse précise des com-
lus fibrosus [38]. Il n’y a pas de corrélation entre le plexes disco-vertébraux, à la recherche d’une at-
degré de dégénérescence discale et la symptoma- teinte discale ou des plateaux vertébraux. Son in-
tologie clinique [39]. La symptomatologie clinique térêt majeur réside toutefois dans la possibilité de
va être la conséquence du retentissement de la pa- mettre en évidence la composante inflammatoire,
thologie discale sur une racine adjacente par et donc symptomatique, de l’atteinte des éléments
conflit discoradiculaire que l’on peut évaluer selon postérieurs (articulations zygapophysaires, liga-
une autre classification de Pfirrmann [40], ou du ments inter ou sur-épineux, muscles para-spi-
retentissement de la pathologie discale sur les pla- naux), sous réserve d’un protocole adapté, non li-

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 Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

mité aux séquences conventionnelles en T1 et T2 blée [45]. Or ces études ont comme point commun
TSE, mais incluant des séquences avec suppres- leur caractère relativement ancien ou l’utilisation
sion du signal de la graisse [23] (fig. 3). du scanner comme modalité d’imagerie de réfé-
rence ; en tout état de cause l’absence d’utilisation
L’impact en pratique quotidienne est majeur, car d’une imagerie permettant la mise en évidence de
il est maintenant communément admis que devant lésions inflammatoires, et donc de cibles adéqua-
une douleur lombaire irradiant dans la/les fesses, tes. Ceci a été indirectement prouvé par les scinti-
aines ou cuisses, l’origine zygapophysaire doit graphistes qui ont montré l’intérêt du SPECT dans
être systématiquement évoquée en l’absence d’ori- la détermination des articulations cibles avant
gine discale [44]. traitement [46].

La sous-estimation de l’atteinte d’éléments pos- Si l’adjonction de séquences avec suppression

térieurs, et notamment des articulations zygapo- du signal de la graisse ne fait maintenant plus dé-
pysaires, dans la genèse de la symptomatologie bat, la question de potentialiser la détection des
douloureuse est en partie liée à l’absence de corré- lésions inflammatoires par l’injection systémati-
lation longtemps observée entre l’atteinte dégéné- que de gadolinium n’a, à notre connaissance, pas
rative et l’amélioration de la symptomatologie fait l’objet d’étude spécifique avant les travaux de
(souvent très/trop partielle) après infiltration ci- Theumann et al. en 2009 [47].

Fig. 4 : Patiente de 56 ans. Douleurs lombaires basses de rythme mixte. Coupes sagittales STIR (a) et T1 FS G (b). Reconstruction
TDM dans le plan sagittal (c). Atteinte inflammatoire des ligaments inter et sur-épineux en L2-L3 et L3-L4 visible uniquement après
injection de gadolinium (flèches, b) en rapport avec un conflit mécanique inter épineux (c) chez une patiente hyperlordotique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 5 : Patiente de 50 ans handicapée par des douleurs lombaires basses de rythme mixte avec irradiation dans la fesse gauche.
Coupes sagittales en pondération T1 (a), STIR (b) et T1 FS G (c). Atteinte dégénérative zygapophysaire qui présente un caractère in-
flammatoire visible uniquement après injection, et prédomine en L2-L3 (flèches, c). La mise en évidence de cette anomalie a le dou-
ble avantage d’expliquer la symptomatologie de la patiente et de cibler l’articulation qui pourra bénéficier d’un geste percutané.

Étude lausannoise sur l’injection de de gadolinium étaient réalisées dans les plans
gadolinium dans le rachis dégénératif axial et sagittal. Une première lecture était effec-
tuée en se basant sur le protocole classique + cou-
pes en suppression de graisse, puis une deuxième
Nicolas Theumann et ses collaborateurs ont éva-
basé sur le protocole classique + coupes injectées.
lué l’apport de l’injection de gadolinium dans la
L’analyse, effectuée par deux radiologues ostéo-
pathologie dégénérative rachidienne, hors contex-
articulaires, était focalisée sur :
te postopératoire. L’étude visait à comparer les sé-
• la colonne antérieure (disque et plateaux ver-
quences injectées à un protocole incluant des sé- tébraux),
quences avec suppression du signal de la graisse, • l’espace intra-canalaire (graisse épidurale et
sur 73 patients présentant des lombalgies ou lom- péri-radiculaire) et
bosciatalgies d’origine dégénérative. Les séquen- • la colonne postérieure (articulations zygapo-
ces additionnelles en T2FS et T1FS après injection physaires).

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 Rachis : quand faut-il injecter en pathologie dégénérative et inflammatoire ?

Les résultats ont mis en évidence un nombre de Par contre, à la lumière de l’étude lausannoise
lésions de type inflammatoire significativement comme de notre propre expérience, l’injection de
beaucoup plus élevé sur les coupes injectées, tant gadolinium nous paraît très intéressante dans les
en nombre absolu de lésions que d’étages patholo- situations cliniques suivantes :
giques, que ce soit dans l’espace intra-canalaire ou 1- Symptomatologie de lombofessalgie, voire de
au niveau de la colonne postérieure. En intra-ca- sciatalgie non expliquée par une atteinte disco-
nalaire, les résultats étaient expliqués par un vertébrale et notamment par un conflit disco-
meilleur rapport contraste sur bruit des hyperin- radiculaire. En effet, cette situation doit faire
tensités (racines ou graisse péri-radiculaire) à évoquer une atteinte zygapophysaire qui peut
proximité du LCR. Concernant les éléments posté- être fruste, difficilement visible sur les séquen-
rieurs, l’injection de gadolinium potentialisait la ces non injectées, y compris avec suppression
détection de l’atteinte inflammatoire des articula- du signal de la graisse.
tions zygapophysaires comme des ligaments inter 2- Devant une atteinte dégénérative zygapophy-
et sur-épineux. saire avérée, avant tout geste thérapeutique
percutané afin de cibler l’articulation inflamma-
toire (lorsque celle-ci n’est pas évidente en
Proposition de protocole T2FS), qui seule répondra favorablement à une
éventuelle infiltration locale.
Pour résumer, il ne nous paraît pas licite de pro-
poser l’injection de gadolinium dans le cadre très Il faut enfin garder à l’esprit que l’injection po-
fréquent d’une atteinte dégénérative disco-verté- tentialise, que ce soit en pré ou en postopératoire,
brale (compliquée ou non de pathologie herniai- la mise en évidence d’une inflammation radiculai-
re), hors contexte postopératoire. re ou de la graisse péri-radiculaire.

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[Link] 208 30/05/14 16:20:33
 Images IRM du rachis et symptômes :
les discordances

T. Pham, P. Lafforgue

La rachialgie est un symptôme fréquent, source présentaient des lésions sur plusieurs étages. Les
d’innombrables consultations et pour laquelle les auteurs concluaient que la prévalence des protru-
examens complémentaires n’arrivent pas toujours sions et des débords discaux était suffisamment
à aider le clinicien. La discordance entre l’image- importante pour considérer que la présence de ce
rie et les symptômes rachidiens est un phénomène type d’anomalies chez des patients lombalgiques
connu et bien documenté dans les pathologies était une simple coïncidence. D’autres études de
discales mécaniques. Cette discordance existe cohortes de population générale ont confirmé la
avec toutes les techniques d’imagerie et en parti- présence fréquente de lésions rachidiennes en
culier avec l’imagerie par résonance magnétique IRM, principalement discales sans aucun symptô-
(IRM). On observe aussi une discordance clinico- me associé, ainsi que l’augmentation de leur inci-
radiologique dans les pathologies inflammatoires dence avec l’âge [2-6]. De plus, ni la présence ini-
et en particulier dans les spondyloarthrites. Pour- tiale de lésions dégénératives discales ni la dégé-
tant, ces discordances ne sont pas du même or- nérescence discale incidente ne sont prédictives
dre. En effet, on observe souvent des lésions dis- de l’apparition ultérieure de lombalgies sévères
cales peu ou pas symptomatiques dans les rachis dans les études de suivi longitudinal [2, 7-9]. Par
dégénératifs, alors qu’on peut ne pas détecter exemple, Waris et coll. a suivi pendant 5 ans une
d’anomalie IRM dans des rachialgies clairement cohorte de 200 patients sans antécédents majeurs
inflammatoires. de problème rachidien, avec une IRM à l’inclusion
et une IRM en cas d’apparition de lombalgie aiguë.
Ils rapportent que l’IRM ne mettait pas en éviden-
Quand l’IRM en montre trop… : ce de changement structural associé à la nouvelle
le rachis dégénératif symptomatologie [9]. La majorité des lésions ap-
parues (modification du signal discal, arthrose ar-
Lésions discales observées en IRM ticulaire postérieure, modifications du signal des
dans des populations asymptomatiques plateaux) reflétaient des modifications progressi-
ves associées à l’âge, sans être associées à des épi-
On observe de nombreuses lésions IRM au ra- sodes symptomatiques aigus. Les modifications
chis dans des populations adultes asymptomati- observées n’étaient pas plus fréquentes chez les
ques. Chez 98 personnes asymptomatiques de 20 à patients avec épisode lombalgique apparu après
80 ans, Jensen et coll. rapportaient des lésions IRM un traumatisme mineur que chez les patients spon-
chez la majorité d’entre eux : 52 % présentaient un tanément lombalgiques [9]. Ainsi, la présence de
débord discal, 27 % une protrusion discale, 19 % lésions rachidiennes en IRM ne permet pas d’iden-
des nodules de Schmorl et 8 % des arthropathies tifier précocement les personnes à risque pour un
facettaires [1]. Vingt-huit pour cent des patients éventuel traitement préventif [8].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Lésions discales observées en IRM 2. La présence de ces lésions n’est pas prédictive
dans des populations de lombalgiques de l’apparition ultérieure de lombalgie sévère
chroniques ou d’un handicap plus lourd ;
3. Ces mêmes lésions sont plus fréquentes chez
Le même type de discordances entre clinique et les patients symptomatiques, sans qu’un lien di-
IRM s’observe dans les populations de lombalgi- rect n’ait pu être mis en évidence ;
ques. Des lésions dégénératives similaires sont 4. Des scores de sévérité prenant en compte l’en-
observées chez les patients avec ou sans lombal- semble des lésions discales dégénératives sem-
gie chronique dans des études observationnelles blent mieux corrélés avec la clinique.
transversales [8, 10-13]. La prévalence des protru-
sions et/ou hernies discales varie de 16 à 50 % se- De nombreuses études cherchent à mieux corré-
lon les études. Une analyse systématique de la lit- ler la clinique à l’imagerie, soit en identifiant des
térature a montré que la prévalence des lésions lésions plus spécifiques, telles que les zones disca-
dégénératives était supérieure chez les patients les à signal de haute intensité ou les Modic, soit en
symptomatiques, mais aucun lien direct entre la trouvant des séquences plus spécifiques [16-20].
présence de ces lésions et la symptomatologie n’a
pu être mis en évidence [14]. Ces données confortent aussi les recommanda-
tions de la HAS concernant la prise en charge et la
Si le caractère qualitatif des lésions discales ne prescription d’examens complémentaires en cas
semble pas expliquer la clinique, il est possible de lombalgie commune. Il n’y a pas lieu de pres-
que le caractère quantitatif le puisse. Une large crire de radiographie ou d’IRM en l’absence de
étude transversale a été menée dans le sud de la signes de gravité, de signes évocateurs de lombal-
Chine chez plus d’un millier d’adultes volontaires gie symptomatique et/ou de radiculalgie, car les
de moins de 55 ans [4]. Tous ont passé une IRM lésions observées ne seront probablement pas
lombaire analysée en utilisant un score de sévérité corrélées à la symptomatologie et que, de plus, la
de dégénérescence des disques intervertébraux prescription d’examens d’imagerie a un caractère
lombaires (score DDD). La valeur minimale 0 si- délétère sur l’évolution clinique bien démontrée
gnifie l’absence de lésion, 15 est le score maximal [21-23].
reflétant que les 5 étages discaux présentent une
dégénérescence de grade 3. Les résultats de cette
étude montraient une corrélation positive entre le Quand l’IRM n’en montre
score DDD et la lombalgie (OR : 2.179 [IC 95 % : pas assez… : le rachis
1.397-3.398], p=0.001). De même, un score DDD inflammatoire des
élevé était plus souvent associé à une lombalgie spondyloarthrites
modérée à permanente dans une population de
jeunes Finnois suivis pendant 20 ans [3, 15]. Nous focaliserons ce chapitre sur la spondy-
loarthrite axiale dont l’atteinte rachidienne inflam-
En synthèse, concernant les lésions discales mi- matoire est l’une des manifestations cliniques
ses en évidence en IRM : principales et pour laquelle la discordance entre
1. Les lésions dégénératives discales sont fréquen- clinique et imagerie est une problématique quoti-
tes dans la population générale asymptomati- dienne pour le clinicien.
que et leur fréquence augmente avec l’âge ;

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 Images IRM du rachis et symptômes : les discordances

Jusqu’à récemment, la place de l’imagerie dans tômes et le pronostic sont surtout rachidiens dans
les critères diagnostiques et de classification des la spondyloarthrite axiale ? La discordance entre
spondyloarthrites était très limitée. Le diagnostic clinique et IRM en est principalement la cause.
de “spondylarthropathie” reposait principalement
sur la clinique et l’interrogatoire dans les critères
de Bernard Amor ou de l’ESSG [24, 25]. Dans les L’IRM du rachis est-elle utile au
critères diagnostiques de New York modifiés, seu- diagnostic de spondyloarthrite axiale ?
le l’atteinte radiologique des articulations sacro-
iliaques est prise en compte, permettant un dia- L’IRM du rachis est bien évidemment indispen-
gnostic de certitude, mais ne permettant pas un sable pour le diagnostic différentiel face à une ra-
diagnostic précoce [26]. chialgie inflammatoire, à la recherche de patholo-
gie infectieuse ou tumorale. Le protocole IRM, en
Les nouveaux critères de l’ASAS en 2009 intè- particulier la discussion d’une éventuelle injection
grent l’IRM aux critères diagnostiques [27, 28]. de produit de contraste est développée dans un
Le diagnostic radiologique positif est basé sur la autre chapitre de ce livre.
mise en évidence d’une sacro-iliite radiographi-
que ou IRM. En IRM, une sacro-iliite active est L’utilité de l’IRM du rachis pour le diagnostic de
définie, par un œdème (hypersignal T2 FS ou spondyloarthrite axiale est plus discutée. L’IRM
STIR) ou une ostéite (rehaussement après injec- permet la mise en évidence de lésions inflamma-
tion de gadolinium), au niveau de l’os sous-chon- toires et graisseuses.
dral, visible sur au moins 2 coupes adjacentes s’il
est focal ou sur une même coupe s’il est plurifo- Deux études ont évalué l’intérêt diagnostique
cal. La présence isolée d’une synovite ou enthési- des lésions inflammatoires [32, 33]. La première
te, de même que la présence isolée de lésions est une étude rétrospective monocentrique de
structurales n’est pas suffisante, selon ces critè- 174 patients ayant eu une IRM pour exploration
res, pour poser le diagnostic [29]. La valeur dia- d’une lombalgie. Parmi ces patients dont l’âge
gnostique de cette définition de la sacro-iliite IRM moyen était 52,5 ± 17,3 ans, 64 (37 %) avaient eu
a été évaluée dans différentes cohortes de patients le diagnostic de spondyloarthrite (dont 20 avec
avec un rapport de vraisemblance positif de 4,3 à spondylarthrite ankylosante), 45 (26 %) de patho-
7,1 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,2 logie rachidienne dégénérative, 45 (26 %) de pa-
à 0,4 [30]. Cette définition peut paraître stricte, thologie cancéreuse, et 20 (11 %) d’autres diagnos-
mais des critères plus “souples” risqueraient de tics. Des lésions inflammatoires des coins verté-
faire poser des diagnostics par excès par perte de braux, des plateaux et des éléments postérieurs
spécificité. En effet, on trouve une lésion inflam- étaient fréquemment observées, quelle que soit la
matoire de type œdème médullaire des sacro-ilia- pathologie (Tableau 1). En particulier, on obser-
ques chez 27 % des lombalgies communes et 22 % vait aussi souvent des coins vertébraux inflamma-
des sujets sains [31]. toires dans les SpA que dans les rachis dégénéra-
tifs (63 %). En revanche, les patients avec lésions
Les critères ne prennent en compte que les lé- tumorales avec souvent d’autres lésions concomi-
sions IRM des articulations sacro-iliaques et non tantes telles que des lésions lytiques ou des métas-
pas celles du rachis. Pourquoi, alors que les symp- tases dans les parties molles.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

La présence d’une inflammation vertébrale, En conclusion, les coins vertébraux inflamma-

quelle que soit sa localisation avait une sensibilité toires sont fréquemment observés, aussi bien
et une spécificité pour le diagnostic de SpA axiale dans les SpA que dans les pathologies mécani-
de 67 et 56 %, respectivement. La prise en compte ques dégénératives et chez les sujets sains. À par-
d’au moins 3 lésions sur des vertèbres différentes tir de cette littérature, le groupe de travail ASAS/
augmentait la spécificité à 81 % en diminuant la OMERACT MRI a proposé une définition d’une
sensibilité à 45 % [33]. IRM “positive” pour la SpA axiale [35]. Selon cet-
te définition, la présence d’au moins 3 coins verté-
La seconde étude portait sur 60 SpA axiales braux inflammatoires, antérieurs ou postérieurs,
(35 spondylarthrites ankylosantes et 25 SpA non est très évocatrice de SpA. La présence de spon-
radiographiques) et 35 sujets sains, appariés par dylodiscite ou l’atteinte inflammatoire vertébrale
sexe et âge, tous ayant moins de 45 ans [32]. Leurs de zones autres que les coins comme les articulai-
lésions IRM étaient évaluées selon les définitions res postérieures n’est pas prise en compte dans
validées par un groupe de travail danois-canadien cette définition.
[34]. L’inflammation des coins vertébraux était
présente chez 26 % des sujets sains. Les autres lo- Nous venons de voir que la présence de coins
calisations inflammatoires étaient rares, chez les inflammatoires vertébraux ne permet pas bien de
sujets sains comme chez les SpA (Tableau 1). Un discriminer une SpA d’une autre pathologie rachi-
seuil d’au moins 2 lésions inflammatoires permet- dienne. Peut-elle aider le clinicien lorsqu’il sus-
tait de discriminer les spondylarthrites ankylosan- pecte une SpA et que l’IRM des sacro-iliaques est
tes des sujets sains avec une sensibilité, une spéci- négative ?
ficité et un rapport de vraisemblance positif de
69 %, 94 % et 12.0, respectivement. La sensibilité Dans le travail de validation des critères de
et le rapport de vraisemblance étaient nettement l’ASAS, parmi les 130 patients diagnostiqués SpA,
moins bons quand on prenait en compte seule- seuls 5,4 % d’entre eux avaient des lésions inflam-
ment les SpA non radiographiques : 12 % et 3.0, matoires au rachis sans inflammation aux sacro-
respectivement. La différence de seuil (2 versus iliaques [28]. Très récemment, van der Heijde et
3 lésions) entre les deux études est probablement coll. a montré, à partir de la base de données de
due à l’âge plus élevé dans l’étude de Bennett. l’étude Ability-1, que 49 % des patients répondant

Tableau 1 : Nombre et pourcentage de patients avec différents types de lésions rachidiennes en IRM, selon les études

Bennett et al. [33, 37] Weber et al. [32] Kim [38]

Rachis SpA Sujets Lombalgie
SpA axiale Tumoral SA
dégénératif axiale sains autre
Inflammation
Coin vertébral 43 (63 %) 28 (63 %) 13 (29 %) NA 9 (26 %)
Plateau vertébral 21 (33 %) 30 (66 %) 18 (39 %)
Eléments vertébraux postérieurs 19 (29 %) 5 (12 %) 9 (20 %)
Infiltration graisseuse
Coin vertébral 20 (31 %) 6 (13 %) 2 (4 %) 23 (44 %) 5 (10 %)

SpA : spondyloarthrite, SA : spondylarthrite ankylosante

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 Images IRM du rachis et symptômes : les discordances

aux critères de l’ASAS avec une IRM des sacro-il- iliaques variant de 5 à 49 % [30]. De plus, les
iaques négatives (score SPARCC < 2) avaient des lésions des coins vertébraux, qu’elles soient in-
signaux inflammatoires rachidiens [36]. flammatoires et graisseuses manquent de spécifi-
cité. Il faut absolument éviter de porter des dia-
Les résultats de ces deux études sont étonnam- gnostics par excès en utilisant des seuils de positi-
ment discordants et ne permettent de conclure. vité à au moins 3 lésions inflammatoires et au
moins 5 lésions graisseuses [35].
Deux autres études ont analysé l’intérêt de pren-
dre en compte les lésions graisseuses des coins
vertébraux [37, 38]. En suivant la même méthodo- Faut-il arrêter les anti-inflammatoires
logie que précédemment, Bennett et coll. a com- non stéroïdiens avant l’IRM ?
paré les IRM de 174 patients avec différentes pa-
thologies rachidiennes et 11 sujets sains [37]. La Les études évaluant l’efficacité des anti-inflam-
présence d’une l’infiltration graisseuse était fré- matoires (AINS) dans la SpA axiale permettent de
quente dans les SpA et les pathologies dégénérati- répondre.
ves (Tableau 1). Cependant, le nombre moyen de
lésions était supérieur chez les patients SpA Une étude ouverte a inclus 20 SA répondant aux
(moyenne par patient 3,5 [de 0 à 35]) que chez critères de New York modifiés avec une maladie
ceux avec un rachis dégénératif (0,73 [de 0 à 11]). active, éligible pour les anti-TNF. Les patients ont
Aucun des sujets sains ne présentait de lésion été traités par etoricoxib 90 mg/j pendant 6 semai-
graisseuse. En prenant un seuil d’au moins 5 lé- nes et ont eu une IRM des sacro-iliaques et du ra-
sions graisseuses, la spécificité et le rapport de chis au début et à la fin de l’étude [39]. Sur l’IRM
vraisemblance positif pour les SpA étaient 98 % et initiale, 71 % des patients avaient des lésions IRM
12.6, respectivement. inflammatoires. Après 6 semaines d’AINS en
continu, on observait une labilité des lésions au
Un travail rétrospectif coréen a comparé les rachis (disparition d’une lésion : 7 %, apparition
IRM rachidiennes de 52 spondylarthrites ankylo- d’une nouvelle lésion : 5 %), sans impact sur la
santes (SA) de 34 ans en moyenne et 52 contrôles “positivité” de l’IRM.
lombalgiques appariés par sexe et âge [38]. Les
lésions d’infiltration graisseuse des coins étaient Plus récemment, l’étude INFAST a comparé l’ef-
plus fréquentes chez les SA, avec une sensibilité ficacité de l’association infliximab + naproxène à
et une spécificité de 44 et 96 %, respectivement la prise de naproxène seul chez 156 patients ré-
(Tableau 1). pondant aux critères ASAS de SpA axiale [40].
Parmi les 51 patients du groupe AINS seul, 59 et
En pratique, même si elle n’est pas prise en 90 % avaient des lésions inflammatoires au rachis
compte dans les critères diagnostiques actuels et aux sacro-iliaques, respectivement. Après 28 se-
(ASAS 2009), l’IRM du rachis peut aider le clini- maines avec une prise quotidienne de 1000 mg de
cien, surtout en l’absence de sacro-iliite. Cepen- naproxène, le pourcentage de patients sans aucu-
dant, cette aide n’est probablement pas très impor- ne lésion inflammatoire, en d’autres termes avec
tante, le pourcentage de patients qui ont une at- une IRM “négative” était 45, 6 et 0 % pour le ra-
teinte axiale sans atteinte des articulations sacro- chis, les sacro-iliaques et pour les sites simultané-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

ment. Au sein des patients en rémission après trai- essayer de trouver d’autres signes objectifs soute-
tement, 94,4 % avaient encore de l’inflammation nant le diagnostic que de multiplier les IRM sacro-
en IRM sur un des sites. Cette étude montre que la iliaques.
prise continue d’AINS pendant 7 mois ne “négati-
ve” pas les IRM, et justifie le fait de ne pas arrêter
ces traitements avant l’examen. Faut-il faire des IRM pour évaluer
l’efficacité des traitements, en
particulier des biomédicaments ?
Faut-il refaire les IRM si elles sont
initialement “négatives” pour étayer le Même s’il existe une corrélation entre le site de
diagnostic de SpA ? la douleur et le site de l’inflammation sur l’IRM du
rachis, elle n’est pas suffisamment importante pour
Aucune étude ne permet de répondre concer- aider le clinicien à orienter ses demandes d’exa-
nant l’imagerie du rachis. En revanche, un travail mens complémentaires [43]. Par exemple, dans la
a essayé de répondre à la question pour les IRM cohorte DESIR de patients suspects de SpA récen-
des sacro-iliaques. Soixante-huit patients avec ra- te, certes l’odds ratio d’avoir un signal inflamma-
chialgie inflammatoire, suspects de SpA ont eu toire du rachis thoracique quand la douleur est
une IRM des sacro-iliaques annuelle pendant 2 ans thoracique est statistiquement significatif à 1,71
[41]. Ces patients étaient principalement des fem- (IC95% : 1,09-2,67, p=0,02), mais 61 % des patients
mes (62 %) dont l’âge moyen était 34.9 ± 10.3 ans se plaignaient de cette région alors que seuls 19 %
et ne prenaient pas de biomédicament pendant la avaient une IRM thoracique positive [44]. Cette
période de suivi. Pour les 44 patients sans sacro- discordance est trop importante pour ne faire de
iliite initialement, des signaux inflammatoires sont l’imagerie que centrée sur les symptômes, il est
apparus dans les 2 ans dans 15 %. A contrario, 30 plus intéressant de faire le rachis en totalité.
% des 24 patients à IRM positive initialement ont
vu leur IRM se normaliser dans le temps. Le sexe La sensibilité au changement de l’IRM, en parti-
et le statut HLA B27 influencent grandement, de culier rachidienne, ne semble pas bonne dans la
façon indépendante, le risque d’avoir une IRM po- SpA. Comme on l’a vu précédemment, plusieurs
sitive. Si le patient est de sexe masculin et porteur mois de prise quotidienne d’AINS ne modifient
du gène HLA B27, le rapport de vraisemblance pas la présence de signal inflammatoire en IRM
d’avoir une sacro-iliite en IRM est proche de 70. [40]. Concernant la sensibilité au changement
En revanche, un patient HLA B27 négatif avec une sous anti-TNF, on observe une diminution nette
IRM des sacro-iliaques initiale négative a moins des scores inflammatoires rachidiens après traite-
de 5 % de chance d’avoir une IRM positive dans les ment à l’échelle du groupe [45]. Cependant, cette
deux ans qui suivent. variation est indépendante de la variation clinique
à l’échelle de l’individu, et n’a donc pas d’intérêt
Il peut donc être intéressant de refaire une IRM en pratique quotidienne.
des sacro-iliaques à distance si l’IRM initiale est
normale, mais seulement dans une certaine catégo- L’atteinte inflammatoire du rachis, contraire-
rie de patients que le rhumatologue doit apprendre ment aux sacro-iliaques, est un des facteurs pré-
à mieux déterminer [42]. Pour les autres, en parti- dictifs de la réponse aux anti-TNF [46]. En revan-
culier les femmes HLA B27 négatif, il vaut mieux che, il n’existe aucune donnée à ce jour montrant

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[Link] 214 30/05/14 16:20:34

 Images IRM du rachis et symptômes : les discordances

que la disparition complète des lésions inflamma- turales n’est pas suffisante pour affirmer le dia-
toires du rachis en IRM était associée à un gnostic de sacro-iliite inflammatoire active.
meilleur pronostic ou un ralentissement des lé- 3. L’apport de l’IRM du rachis dans le diagnostic
sions structurales. L’absence de ces données est des SpA est encore discuté. Considérer une IRM
un argument supplémentaire pour ne pas faire positive quand il y a un nombre important de lé-
d’IRM de suivi. sions, inflammatoires ou graisseuses, augmente
la spécificité des lésions, mais réduit considéra-
En synthèse, concernant l’IRM dans les spondy- blement la sensibilité et donc la rentabilité de
loarthrites axiales : l’examen. Considérer une IRM positive devant la
1. Le diagnostic repose principalement sur l’inter- présence d’un seul coin vertébral inflammatoire
rogatoire et la clinique et s’appuie sur la pré- fait courir le risque de diagnostics par excès.
sence d’une sacro-iliite radiographique ou IRM. 4. Il n’est pas utile d’arrêter les AINS avant l’IRM.
2. Selon le consensus de ASAS/OMERACT, le dia- Les variations observées sont inhérentes à la la-
gnostic radiologique positif de sacro-iliite active bilité des lésions inflammatoires et non pas à
à l’IRM repose sur la présence d’un œdème ou l’effet du traitement anti-inflammatoire.
d‘une ostéite, au niveau de l’os sous-chondral, 5. L’IRM du rachis et des sacro-iliaques n’a pas
visible sur au moins 2 coupes adjacentes s’il est d’intérêt dans le suivi des SpA en pratique quo-
focal ou sur une même coupe s’il est plurifocal. tidienne, en particulier dans l’évaluation de l’ef-
La présence isolée d’une synovite ou enthésite, ficacité des biomédicaments du fait de la discor-
de même que la présence isolée de lésions struc- dance entre la clinique et l’imagerie.

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[Link] 215 30/05/14 16:20:34

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 1 : IRM rachidienne d’un patient souffrant d’une spondyloarth- Fig. 2 : IRM rachidienne d’un patient souffrant d’une
rite axiale avec coins vertébraux antérieurs inflammatoires de T5 à spondylarthrite ankylosante avec une discopathie L5-
T12 ainsi que du coin antérieur de S1 sur le STIR et sans anomalie S1 inflammatoire (spondylodiscite), des lésions inflam-
graisseuse sur le T1 matoires des coins vertébraux antérieurs et postérieurs
de T7 et T12 et des lésions graisseuses des coins ver-
tébraux angulaires antérieurs lombaires et thoraciques
(L5, L3, L2, L1, T12, T10, T9, T1).

216

[Link] 216 30/05/14 16:20:35

 Images IRM du rachis et symptômes : les discordances

Fig. 3 : IRM rachidienne d’une patiente souffrant de mé-

tastases vertébrales d’un cancer du sein avec lésions in-
flammatoires des coins vertébraux postérieurs de L1-L2
et L2-L3 avec discopathie (Modic II), aspect hétérogène
de la moelle osseuse en T1, sans lésion nodulaire. Noter
la cellulite des parties molles sous-cutanées en regard du
rachis lombaire.

Fig. 4 : IRM rachidienne d’une patiente souffrant d’une SpA et d’une maladie de Crohn, sans anomalie des coins et des plateaux
vertébraux sur les clichés centrés (à gauche). Les coupes latérales mettent en évidence des arthrites costo-transversaires bilaté-
rales étagées.

217

[Link] 217 30/05/14 16:20:36

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

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218

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219

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[Link] 220 30/05/14 16:20:37
 IRM et pathologie tumorale :
état des lieux

V. Bousson, S. Touraine, I. Genah, B. Hamzé, C. Parlier-Cuau, D. Petrover, J.D. Laredo

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) oc- T1, T2 et T1 après injection de

cupe une place considérable dans la prise en char- gadolinium
ge des tumeurs/pseudotumeurs de l’os et des tis-
sus mous. Les évolutions technologiques ont per- Principe, interprétation
mis d’améliorer la qualité des séquences classi- Les temps de relaxation T1 (spin-réseau) et T2
ques, d’augmenter leur rapidité d’acquisition, et (spin-spin) sont caractéristiques d’un tissu donné.
des séquences fonctionnelles et métaboliques ont Ainsi l’intensité du signal d’une tumeur en pondé-
été mises au point. ration T1 et en T2 va logiquement refléter les ca-
ractéristiques histologiques de la tumeur. Il s’agit
néanmoins d’un reflet grossier, et deux tumeurs
Séquences d’un même type histologique peuvent avoir des in-
tensités de signal T1 et T2 différentes.
L’IRM intervient à différentes étapes de la prise
en charge d’une tumeur/pseudo-tumeur de l’os ou Les séquences T1 après injection de gadolinium
des tissus mous : étapes de détection, bilan d’ex- sont obtenues sous forme d’une succession d’ima-
tension, caractérisation, évaluation de l’efficacité ges en spin écho ou sous forme d’un volume en
thérapeutique, recherche de récidive. Les séquen- écho de gradient, volume acquis dans un plan de
ces à disposition sont nombreuses, mais aucune l’espace et reconstruit dans les deux autres plans.
Les séquences T1 après gadolinium peuvent être
séquence n’est suffisante à elle seule, quelle que
soustraites des images T1 obtenues avant injec-
soit l’étape considérée. Leur poids diffère selon
tion, dans le but d’augmenter le contraste.
l’étape considérée.

Les séquences T1 après injection de gadolinium

sont acquises sans ou avec saturation du signal de
Séquences anatomiques
la graisse. Pour l’exploration du tissu osseux, la sa-
turation du signal de la graisse prive le radiologue
Les séquences spin écho en pondération T1 ou
du critère d’égalisation du signal propre à l’œdème
T2 sont des séquences dites anatomiques. Elles osseux. Pour l’exploration des tissus mous, il faut
permettent d’analyser le siège, la morphologie et pouvoir comparer les images injectées avec satura-
le signal des tumeurs et pseudotumeurs de l’os et tion du signal de la graisse à des images non injec-
des tissus mous. Elles sont indispensables et tées avec saturation du signal de la graisse ou dis-
constituent la première étape de l’exploration tu- poser de séquences dynamiques après injection.
morale. Les séquences en phase/opposition de Sinon, l’existence et l’intensité de la prise de
phase et les séquences T2* sont des séquences contraste seront parfois difficiles à évaluer (tumeur
anatomiques qui vont participer à la caractérisa- avec un relatif hypersignal spontané T1 ou tumeur
tion tumorale. prenant peu et lentement le contraste).

221

[Link] 221 30/05/14 16:20:37

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Place dans la détection, le bilan d’extension de l’omoplate ; de névrome de Morton : espace

et la caractérisation d’une tumeur, l’évalua- intercapitométatarsien, typiquement 2e et 3e ;
tion du traitement, la recherche de récidive de tumeur glomique : lit de l’ongle ; de kyste
poplité : face postérieure du genou entre le gas-
Détection, bilan d’extension trocnémien médial et le semi-membraneux.
• La localisation en profondeur est un élément
Pour l’exploration de l’os, c’est la séquence T1
d’orientation très intéressant :
qui offre le meilleur contraste entre le tissu patho-
- Superficiel : lipome, malformation vasculaire
logique et le tissu normal de proximité, car la
à flux lent, tumeur des gaines des nerfs, gra-
moelle osseuse normale, qui contient de la graisse,
nulome annulaire, fasciite nodulaire, derma-
a un signal spontanément élevé en T1 (40 % de
tofibrosarcome protubérans (de Darrier-
graisse dans la moelle hématopoïétique, 80 % dans
Ferrand), pilomatricome…
la moelle jaune) et le processus pathologique un
- Intramusculaire : hématome, lipome et
signal bas. Ainsi pour le rachis, il est utile de com-
autres tumeurs graisseuses (fig. 1), malfor-
parer le signal des corps vertébraux à celui des
mation vasculaire et hémangiome, myxome,
disques. Normalement, le signal vertébral est plus
métastase…
intense que celui des disques (gradient discoverté-
- Intermusculaire : tumeur bénigne des gaines
bral). Une égalisation du signal des deux structu-
des nerfs, tumeur desmoïde, fasciite nodu-
res, voire une inversion du gradient de signal, tra-
laire, myosite ossifiante circonscrite, sarco-
duit une infiltration tumorale de la moelle osseuse
mes des tissus mous…
(hémopathie ou métastases). D’une façon généra-
le, une diminution du signal des vertèbres en sé- - Intra-articulaire : lipome arborescent, synovi-
quence T1 a d’autant plus de valeur que le sujet est te villonodulaire, chondromatose synoviale.
âgé, car la proportion d’adipocytes et donc l’inten- - Périarticulaire : kyste synovial, kyste mu-
sité du signal médullaire sur la séquence T1 ten- coïde, dépôts microcristallins, tophus gout-
dent à augmenter avec l’âge. teux, myosite ossifiante circonscrite, syno-
vialosarcome…
Pour l’exploration des tissus mous, ce sont les
séquences en pondération T2 avec saturation du • La localisation centrée sur une structure ana-
signal de la graisse qui donnent le meilleur tomique spécifique :
contraste par rapport aux tissus sains voisins com- - Une aponévrose : fasciite nodulaire, fibroma-
me les muscles ou la graisse (sous-cutanée, inter- tose, épanchement de Morel-Lavallée.
musculaire, moelle osseuse). - Un tendon : tumeur à cellules géantes des
gaines tendineuses, fibrome des gaines ten-
dineuses, xanthomes, ténosynovite. Le syno-
Caractérisation tumorale vialosarcome se localise souvent contre une
Les séquences anatomiques précisent le siège, la structure tendineuse.
morphologie, les contours d’une tumeur, éléments - Un nerf : tumeur des gaines des nerfs péri-
essentiels à la caractérisation d’une tumeur de l’os phériques bénigne ou maligne, névrome, ha-
ou des tissus mous [1-3]. martofibrome, kyste mucoïde intra- et péri-
neural (kystes développés à partir de l’articu-
– Le siège : lation tibiofibulaire proximale par exemple).
• Il existe des diagnostics spécifiques basés sur la - Un vaisseau : angiosarcome, léiomyosar-
localisation anatomique de la tumeur/pseudo- come des veines, vrai et faux anévrysmes,
tumeur comme ceux d’élastofibrome : pointe kyste adventitiel, varice.

222

[Link] 222 30/05/14 16:20:37

 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

A B C
Fig. 1 : Hibernome chez un homme de
62 ans. (A) Image TDM axiale montrant une
masse ovalaire (flèches) bien limitée, pro-
fonde, intermusculaire de la région glutéale,
très hypodense (-25 UH). (B-E) IRM, images
axiale T1 (B), coronale T1 (C), axiale T2 avec
saturation du signal de la graisse (D), axiale
T1 gadolinium avec saturation du signal de la
graisse (E). La masse ovalaire (flèches blan-
ches) est en net hypersignal spontané T1, hy-
persignal qui s’efface sur les séquences avec
saturation du signal de la graisse. Présence
de vaisseaux de relativement gros calibre et
flux rapide (flèches en pointillés en B).

D E

– La morphologie : transition entre le tissu normal et le tissu patholo-

- Fusiforme, ovoïde : tumeur bénigne des gai- gique en T1, tout particulièrement l’état de la cor-
nes des nerfs, allongée dans l’axe du nerf. ticale, permet de préciser l’agressivité lésionnelle.
- En sablier : tumeur bénigne des gaines des
nerfs. L’analyse du signal en pondération T1 et en T2
- Piriforme : névrome de Morton avec saturation du signal de la graisse s’ajoute à
- Serpigineux : malformation vasculaire l’approche morphologique [2, 4] (fig. 1 et 2) :
- Ramifié, digitiforme : neurofibrome plexifor-
me, tumeur desmoïde (fig. 2). – Un hypersignal spontané T1 (relatif aux mus-
cles) évoque :
– Les contours : - de la graisse : lipome et autres tumeurs grais-
Les tumeurs des tissus mous, notamment les seuses (fig. 1), liposarcome, ossifications,
sarcomes, sont le plus souvent bien limitées, ce - de la méthémoglobine : hématome, tumeur
qui oriente, à tort, vers un processus bénin. Les hémorragique,
tumeurs desmoïdes sont particulières par leurs - un contenu très protéique : kyste mucoïde,
contours irréguliers avec des flammèches tumora- abcès,
les s’insinuant entre les fibres musculaires. Pour - de la mélanine : mélanome, métastase de
les tumeurs/pseudotumeurs de l’os, l’aspect de la mélanome.

223

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Il faut ensuite regarder si l’hypersignal persiste - des calcifications (calcifications dystrophi-

lorsque le signal de la graisse est supprimé, l’as- ques, tophus goutteux).
pect après injection de gadolinium, des radiogra-
phies. La présence de graisse même en très faible – Un franc hypersignal T2 correspond à du li-
quantité, dans une masse des tissus mous, surtout quide ou à un tissu d’aspect liquidien. Il faut injec-
de la cuisse, doit faire évoquer un liposarcome. ter du gadolinium pour faire la différence entre les
deux et ainsi distinguer un kyste (synovial, mu-
– Un hyposignal T2 évoque : coïde, épidermoïde), une bursite, un abcès, d’une
- du tissu fibreux : fibrome, fibrosarcome, élas- tumeur myxoïde (myxome, liposarcome myxoïde,
tofibrome, tumeur desmoïde (fig. 2), tissu ci- synovialosarcome, tumeur des gaines des nerfs,
catriciel… tumeur nécrotique). Une tumeur avec trois inten-
- de l’hémosidérine : synovite villonodulaire, sités de signal différentes en T2 évoque un syno-
tumeur hémorragique comme le synovialo- vialosarcome.
sarcome),

A B C

D E F
Fig. 2 : Tumeur desmoïde de la région glutéale chez une femme de 30 ans. (A) Image TDM axiale montrant une masse tissulaire
(flèches) au contact des muscles moyen et grand glutéaux sans calcification ni ossification. (B-C-D) Images IRM axiales T1, T2
STIR et T2*, montrant une masse tissulaire hétérogène avec des régions en franc hyposignal dans les différentes pondérations
et correspondant à des secteurs très fibreux. (E-F) Images IRM T1 FAT SAT après injection de gadolinium montrant la prise de
contact intense et hétérogène de la masse tumorale avec des digitations tissulaires tumorales au sein du grand glutéal (flèches).

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 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

Les séquences T1 après injection de gadoli- brose induite par la chimiothérapie prend le
nium permettent de distinguer liquides et tissus, contraste et cette prise de contraste ne peut pas
c’est-à-dire les kystes des tumeurs solides, et au être distinguée, sur des séquences non dynami-
sein d’une tumeur de visualiser les zones de dégé- ques, de la prise de contraste d’une tumeur viable.
nérescence kystique et les zones de nécrose.
Le diagnostic de récidive tumorale repose sur la
– L’hétérogénéité de la prise de contraste d’une mise en évidence d’un syndrome de masse tissu-
tumeur osseuse est en faveur d’un processus malin laire, en hypersignal T2 et prenant le contraste, à
plutôt que bénin. Ainsi dans les fractures vertébra- distinguer d’un hygroma, d’une cicatrice fibreuse,
les récentes bénignes, la prise de contraste est ho- ou de modifications post-radiques. D. Vanel avait
mogène, si bien que le signal de la vertèbre fractu- publié l’importance de l’analyse du signal en T2 de
rée tend à s’égaliser avec celui des vertèbres adja- la zone suspecte, l’absence d’hypersignal T2 per-
centes (84 % des cas) [5]. Dans les fractures mali- mettant d’écarter une récidive tumorale de façon
gnes, la prise de contraste est, au contraire, très fiable [6].
hétérogène, associant des zones qui ne prennent
pas le contraste et d’autres où la prise de contraste
est intense. En outre, les zones prenant le contras- En phase – en opposition de phase (in-
te sont disposées en mottes et n’ont pas le carac- phase/opposed-phase imaging, imagerie
tère homogène caractéristique des fractures béni- du déplacement chimique)
gnes [5]. La suppression du signal de la graisse sur
les séquences T1 après injection de gadolinium, Principe - Interprétation
fait perdre l’information de l’éventuelle égalisa- Ces séquences sont basées sur la différence de
tion du signal après injection de gadolinium, élé- précession des protons de l’eau et de la graisse. La
ment sémiologique caractéristique de l’œdème. finalité est de préciser si la graisse de la moelle
osseuse a été remplacée ou non par de la tumeur.
– Les séquences T1 après injection de gadoli- A 1,5 Tesla, les protons de l’eau et de la graisse
nium et suppression du signal de la graisse sont sont en phase pour un TE de 4,6 ms, et en opposi-
obligatoires pour les tumeurs et pseudotumeurs tion de phase (180°) pour un TE de 2,4 ms. Si on ne
des tissus mous, mais il faut disposer, pour analy- donne pas d’impulsion de rephasage, la coexis-
ser sans erreur l’intensité de la prise de contraste, tence de l’eau et de la graisse dans un voxel en-
soit d’une séquence T1 avec suppression du signal traîne une perte de l’intensité du signal sur les
de la graisse avant injection, soit de séquences dy- images obtenues lorsque les protons sont en oppo-
namiques après injection de gadolinium (intégrant sition de phase. La plus grande perte de signal
une série d’images sans contraste). s’observe quand la quantité d’eau et de graisse
dans un voxel est à peu près équivalente. Ainsi, la
présence de graisse et d’eau dans la moelle osseu-
Évaluation du traitement, recherche de réci- se normale donne, sur les images en opposition de
dive tumorale phase, une baisse de l’intensité du signal. S’il exis-
L’évaluation du traitement repose sur un critère te un remplacement tumoral de la moelle osseuse,
morphologique, la taille, une diminution de taille le signal ne chute pas sur la séquence en opposi-
traduisant une certaine efficacité du traitement, et tion de phase (fig. 3). S’il existe un œdème médul-
sur les modifications de signal et de prise de laire ou une moelle très riche en cellules hémato-
contraste de la tumeur. Mais ces critères sont peu poïétiques normales, le signal chute sur la séquen-
performants. Par exemple dans un sarcome, la fi- ce en opposition de phase, car la graisse de la

225

[Link] 225 30/05/14 16:20:39

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

A B C D
Fig. 3 : Plasmocytome chez un homme de 43 ans. (A-B-C-D) IRM images sagittales T1, T2 STIR, en phase (C), en opposition
de phase (D). Syndrome de remplacement médullaire de la vertèbre C6 (flèches). Absence de chute du signal sur la séquence en
opposition de phase traduisant le remplacement de la graisse de la moelle osseuse par de la tumeur. (rapport signal en opposition
de phase/signal en phase égal à 0,9).

moelle osseuse est toujours présente. On obtient cessus focal est bénin ou malin [7-10]. Ainsi dans
des résultats quantitatifs en rapportant pour une les fractures vertébrales malignes, la graisse de la
région d’intérêt (ROI) le signal obtenu en opposi- moelle osseuse est remplacée par de la tumeur ; il
tion de phase sur celui obtenu en phase (méthode n’y a donc pas d’opposition graisse-eau ; le signal
de Dixon à deux points). Lorsqu’il y a beaucoup est par conséquent élevé en opposition de phase.
de graisse dans la région d’intérêt, le signal ne Dans une série de 25 patients, avec 49 vertèbres
chute pas sur la séquence en opposition de phase, étudiées, dont 29 avec une fracture bénigne et 20
ce qui constitue un piège d’interprétation classi- avec une fracture maligne, Erly et coll. [8] ont ob-
que (fig. 4). tenu une spécificité de 89 % et une sensibilité de
95 % en prenant comme seuil un rapport d’inten-
sité du signal (RIS) de 0,8. Dans cette série, le RIS
Place dans la détection, le bilan d’extension, des fractures bénignes était de 0,58 en moyenne,
la caractérisation d’une tumeur, l’évaluation celui des fractures malignes de 0,98. D’autres
du traitement, la recherche de récidive auteurs ont proposé de rapporter le signal en op-
Les séquences en phase/opposition de phase, position de phase sur le signal en pondération T1
initialement utilisées en imagerie abdominale pour [10], et obtenu sur une sensibilité de 89 % et une
différencier les processus bénins et malins des spécificité de 80.5 % en prenant un seuil de 1.2.
surrénales ou du foie, ont été appliquées secondai-
rement au rachis. Ces séquences ont montré leur A notre connaissance, ces séquences n’ont pas
intérêt pour différencier les infiltrations médullai- démontré leur intérêt pour la détection, le bilan
res tumorales de la moelle normale ou si un pro- d’extension ou l’évaluation du traitement.

226

[Link] 226 30/05/14 16:20:40

 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

A B C

D E F

G H I
Fig. 4 : Ostéosarcome chez une patiente de 71 ans. (A-B-C) TDM, images axiales montrant une condensation hétérogène de l’os
iliaque (flèches noires), une réaction périostée spiculée perpendiculaire à l’os iliaque (flèche blanche), de fines perforations corti-
cales (petites flèches). Volumineuse masse des tissus mous antérieurs et postérieurs (flèches noires) contenant des ossifications.
(D) IRM, image axiale T1 montrant avec un très bon contraste l’infiltration de la moelle osseuse en hyposignal T1 (étoile blanche)
contrastant avec l’hypersignal de la moelle osseuse graisseuse normale (étoile noire). (E-F) IRM, images axiales T2* montrant de
nombreuses plages en franc hyposignal et correspondant à la matrice ostéoïde tumorale dont la minéralisation n’est pas visible
au scanner. (G) IRM, images sagittales en phase et opposition de phase : pas de chute de l’intensité du signal en opposition de
phase. (H-I) IRM, acquisition dynamique après injection de gadolinium (durée d’acquisition de 4s), 4 ROI positionnées, une dans
l’artère, deux dans la tumeur et une dans un muscle sain voisin. La prise de contraste de la tumeur est retardée de 20s par rapport
à celle de l’artère, avec une pente raide.

227

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

T2* (imagerie de la susceptibilité plicables à l’exploration des os, du rachis notam-

magnétique) ment [11-15], et des tissus mous [16-20]. Elles sont
obtenues sans injection de produit de contraste.
Principe – Interprétation L’hypothèse de base est que la mobilité de l’eau
Le principe est de mettre en évidence les diffé- diffère avec le degré de cellularité de l’affection.
rences de susceptibilité magnétique entre les tis- Ainsi le coefficient de diffusion de l’eau est 10 fois
sus, c’est-à-dire les différences de capacité à plus faible dans l’espace intracellulaire que dans
s’aimanter. Le signal est recueilli pour un angle de l’espace interstitiel (œdème). Lorsque les protons
bascule donné, au moment où le déphasage des de l’eau peuvent bouger aisément, les spins ne
spins est maximal en l’absence d’impulsion de re- sont pas remis en phase par l’application du gra-
phasage de 180°. Le fer, la mélanine, le sang dé- dient bipolaire (b) des séquences de diffusion, ce
soxygéné, le calcium ont une susceptibilité diffé- qui se traduit par une perte de signal. Lorsque les
rente et apparaîtront en hyposignal marqué sur les spins sont peu mobiles du fait des contraintes lo-
séquences T2*. cales, il n’y a au contraire pas de perte de signal.

L’interprétation de ces séquences n’est cepen-

dant pas toujours facile. Tout d’abord, il existe plu-
Place dans la détection, le bilan d’extension,
sieurs types de séquence de diffusion : les séquen-
la caractérisation d’une tumeur, l’évaluation
ces EPI (Echo Planar Imaging), SSFP (Steady
du traitement, la recherche de récidive
State Free Precession) et les séquences spin écho
En association avec les séquences T1 et T2, les
rapides (TSE ou FSE) pondérées en diffusion, sé-
séquences T2* participent à la caractérisation tu-
quences qui diffèrent par leur rapidité d’acquisi-
morale. Des plages de franc hyposignal T2* sont
tion et leur sensibilité aux hétérogénéités de B0.
classiquement présentes dans la synovite villono-
En outre, les effets T1 et T2 ne peuvent être sépa-
dulaire articulaire ou des gaines tendineuses (hé- rés des effets de diffusion, si bien que les change-
mosidérine), les hématomes (hémosidérine), la ments de signal observés sur les séquences de dif-
tumeur à cellules géantes (hémosidérine), les mé- fusion ne sont pas seulement liés à la diffusion
tastases de mélanome (mélanine), les malforma- [11]. Ainsi, surtout si l’on utilise une petite valeur
tions veineuses, les tumeurs à matrice calcifiée de b dans le but de maintenir un bon rapport si-
(chondrosarcome, tumeur des gaines des nerfs) gnal/bruit (b<250 s/mm²), le contraste T2 peut do-
ou ossifiée (ostéosarcome) (fig. 4). miner dans l’image de diffusion. Pour s’affranchir
des effets T2, il faut privilégier une approche quan-
Ces séquences n’ont pas démontré leur intérêt titative en calculant le coefficient de diffusion ap-
pour la détection, le bilan d’extension, l’évaluation parent (ADC, coefficient de diffusion contraint par
du traitement ou la recherche de récidive tumorale. le milieu) à partir de l’intensité du signal obtenu
avec différentes pondérations en diffusion (pondé-
rations données par la valeur de b, typiquement
Séquences fonctionnelles trois valeurs, 50, 400, 800 ou 1000 s/mm²). L’ADC
est calculé pour chaque voxel et une cartographie
Séquences de diffusion et coefficient de des coefficients obtenue [21]. En outre, plusieurs
diffusion apparent paramètres histologiques vont influencer la diffu-
sion : la cellularité tissulaire, l’intégrité de la mem-
Principe - Interprétation brane des cellules, l’importance des espaces extra-
Les séquences de diffusion, très utilisées pour cellulaires, la perfusion tissulaire. En général, la
l’exploration du système nerveux central, sont ap- diffusion est restreinte lorsque la cellularité est

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 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

élevée, les membranes cellulaires intactes et l’es- lité de l’eau est plus grande que dans un milieu
pace extracellulaire réduit. Enfin, Mulkern et contraint comme l’hypercellularité tumorale d’une
Schwartz [22] soulignent que l’influence du signal fracture maligne. Les fractures malignes sont donc
graisseux dans le calcul de l’ADC n’est pas prise typiquement hyperintenses par rapport à la moelle
en compte, alors que la moelle osseuse contient 40 osseuse normale (coefficient de diffusion apparent
à 80 % de lipides et que de faibles variations du bas), les fractures ostéoporotiques hypointenses
pourcentage de lipides dans un voxel affectent (coefficient de diffusion apparent élevé) sur les sé-
considérablement le coefficient de diffusion (l’aug- quences de diffusion. Après les résultats très pro-
mentation du pourcentage de graisse dans la metteurs de l’étude de Baur et coll. en 1998 [12] où
moelle osseuse est de 7 % par décennie). En fait, toutes les fractures malignes étaient hyperinten-
en limitant le calcul de l’ADC à une région d’inté- ses sur les séquences de diffusion, et toutes les
rêt circonscrite au tissu anormal, l’effet lié à la va- fractures bénignes hypo – ou iso-intenses, d’autres
riation de la graisse pourrait être minimisé. études ont donné des résultats contradictoires [13,
15, 21], et il est devenu clair qu’il fallait calculer
Ces séquences sont applicables en imagerie l’ADC et avoir conscience qu’il existe un chevau-
corps entier à 1.5 ou 3 Tesla (meilleur rapport si- chement des valeurs d’ADC entre les fractures bé-
gnal sur bruit, mais davantage d’artéfacts de sus- nignes et malignes. Dans une série de 12 fractures
ceptibilité magnétique et défaut de saturation du bénignes et 15 fractures malignes, les coefficients
signal de la graisse à 3 Tesla), avec des acquisi- de diffusion apparents étaient significativement
tions réalisées en EPI dans le plan axial et recons- différents dans les deux populations, avec un ADC
truction dans le plan coronal, visualisation en MIP moyen de 3,2 ± 0.5 mm²/s pour les fractures ostéo-
avec contraste inversé [23]. porotiques et de 1,9 ± 0.3 mm²/s pour les fractures
malignes (l’ADC moyen des FO était 68 % plus
élevé que celui des fractures malignes) [21]. Ce
Place dans la détection, le bilan d’extension travail confirmait aussi que l’analyse qualitative
et la caractérisation tumorale, évaluation du est peu fiable, puisque sur les 12 fractures béni-
traitement, recherche de récidive gnes, 6 étaient hyperintenses, 5 isointenses et une
seule hypointense, et que sur les 15 fractures ma-
lignes, 9 étaient hyperintenses, 1 isointense, 4 hy-
Détection, bilan d’extension
pointenses et une hétérogène [21].
L’imagerie corps entier [23] a été utilisée pour la
détection de métastases osseuses et comparée à la
Pour les tissus mous, les micro-environnements
scintigraphie osseuse avec des performances très très cellulaires dans lesquels la diffusion est limi-
proches en terme de sensibilité. Les séquences de tée par les membranes cellulaires ont un ADC bas,
diffusion sont associées à des acquisitions corps alors que dans les régions acellulaires la diffusion
entier en pondération T1 et STIR. est libre dans toutes les directions et l’ADC élevé.
Le premier intérêt de ces séquences est donc de
Caractérisation tissulaire distinguer les masses tissulaires des masses liqui-
Ces séquences participent à la caractérisation diennes [24] et potentiellement de remplacer l’in-
tumorale. jection de gadolinium dans cette indication. Sur-
tout, de nombreux auteurs ont montré l’intérêt de
Elles sont par exemple utiles pour différencier ces séquences pour différencier les tumeurs béni-
fracture vertébrale bénigne et maligne, car la gnes à ADC élevé des tumeurs malignes à ADC
mobilité de l’eau est différente dans les deux types bas [16-19] (fig. 5). Néanmoins, il existe des piè-
de fractures. Dans les fractures bénignes, la mobi- ges et limites à souligner :

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A B C

D E F
Fig. 5 : Dermatofibrosarcome protuberans chez un homme jeune. (A) Photographie. Tuméfaction sous-cutanée ferme, indolore,
chez un homme jeune. Pas d’ulcération de la peau. (B-C) IRM images axiale et sagittale T2 montrant une masse ovalaire située
dans la graisse sous-cutanée, adossée sur les muscles de la paroi antérieure de l’abdomen qui sont refoulés, en hypersignal T2
peu marqué. (D) IRM cartographie des coefficients de diffusion apparents, montrant une restriction franche de la diffusion. (E-F)
IRM, images T1 après injection de gadolinium montrant une prise de contraste périphérique précoce puis de toute la masse.

• La performance diagnostique de la mesure de (chondrosarcome de degré I ou II) ont un

l’ADC est grande pour les tumeurs non myxoï- ADC élevé [27]. L’ADC est bas pour les chon-
des, avec une différence significative de l’ADC drosarcomes de degré III (matrice peu diffé-
entre tumeurs bénignes et malignes [25]. Mais renciée) ;
il n’y a pas de différence significative de la va- • Les tumeurs bénignes très cellulaires comme
leur d’ADC entre les tumeurs bénignes (myxo- les tumeurs à cellules géantes des tissus mous
me) et malignes à contenu myxoïde (liposar- ou de l’os ont un ADC relativement bas ;
come myxoïde, synovialosarcome, myxofibro- • Les abcès ont des valeurs d’ADC basses [28,
sarcome) qui ont un ADC élevé [25]. Il faut 29] ;
souligner l’intérêt pour la caractérisation des • Les hématomes ont des valeurs d’ADC diffé-
tumeurs à contenu myxoïde des séquences rentes selon leur âge, avec des valeurs élevées
anatomiques et dynamiques après injection de d’ADC dans les hématomes chroniques, mais
gadolinium [26] : basses dans les hématomes en phase aiguë
• Les tumeurs malignes relativement bien diffé- [18, 24], observation à rapprocher des résul-
renciées avec une matrice cartilagineuse tats obtenus en imagerie intracrânienne [30].

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 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

Que ce soit pour la caractérisation initiale ou quences dynamiques après injection de gadoli-
pour l’évaluation du traitement, il vaut mieux me- nium qui sont utilisées. Le principe est de répéter
surer l’ADC dans plusieurs régions d’intérêt sur- à bref intervalle, l’acquisition d’une série d’images
tout si la tumeur est hétérogène, plutôt que d’étu- ou mieux d’un volume, après injection de gadoli-
dier une seule grosse région d’intérêt. nium à un débit rapide (au moins 2 ml/s, à l’injec-
teur automatique) et d’étudier ainsi la dynamique
Enfin pour les biopsies, il est intéressant de de la prise de contraste de la tumeur. La durée de
privilégier les régions à ADC bas, cellulaires, chaque acquisition de la séquence dynamique (ré-
plutôt que les régions à ADC élevés, myxoïdes ou solution temporelle) dépend du nombre de coupes
nécrotiques. (volume à couvrir) et de la résolution spatiale,
avec des durées choisies entre 3 et 30 secondes.
Les acquisitions sont répétées durant 5 minutes
Évaluation du traitement, recherche de réci- environ. Des logiciels fournis en routine par les
dive tumorale constructeurs permettent de tracer la courbe d’in-
La réponse tumorale après chimiothérapie ou tensité du signal en fonction du temps. L’intensité
radiothérapie peut être appréciée de manière as- du signal peut être représentée en valeur absolue
sez fiable en comparant l’ADC avant et après trai- ou en pourcentage par rapport au signal initial. La
tement. Des études ont ainsi montré que les varia- phase initiale traduit la microvascularisation et la
tions de l’ADC étaient bien corrélées à la réponse perfusion tumorale, les phases suivantes la per-
tumorale dans les sarcomes de l’os [17, 20, 31] et méabilité capillaire et le rehaussement de l’espace
des tissus mous [32], la nécrose tumorale et la per- interstitiel. L’analyse des courbes peut être qualita-
te d’intégrité des membranes cellulaires, se tradui- tive ou quantitative. Plusieurs paramètres peuvent
sant par une élévation de l’ADC. Néanmoins, les être calculés, les plus classiques étant la pente de
variations d’ADC indiquent une réponse au traite- la courbe à sa phase initiale et le délai pour attein-
ment, mais il n’y a pas de seuil d’ADC établi qui dre le maximum de prise de contraste.
permette de distinguer un bon répondeur d’un
mauvais répondeur.
Place dans la détection, le bilan d’extension,
Les séquences de diffusion et l’ADC peuvent la caractérisation de la tumeur, l’évaluation

être utilisées pour caractériser une région suspec- du traitement, la recherche de récidive

te de récidive tumorale, les valeurs d’ADC étant

plus basses dans une récidive tumorale que dans Caractérisation tumorale
la région cicatricielle ou un hématome du lit opé- Les séquences dynamiques participent à la ca-
ratoire [33]. Dans cette indication, les séquences ractérisation des tumeurs de l’os et des tissus
de diffusion semblent moins performantes que les mous.
séquences de perfusion.
L’ostéome ostéoïde constitue une indication
majeure de réalisation des séquences dynami-
Séquences de perfusion ques en ostéo-articulaire pour le diagnostic diffé-
rentiel et les suspicions de récidive. La première
Principe – Interprétation description du rehaussement des ostéomes os-
Les séquences de perfusion ont pour objectif de téoïdes en IRM dynamique a été réalisée en 2003
nous renseigner sur la vascularisation de la tu- par Liu et coll. [34]. Dans cette étude, 11 ostéo-
meur. En ostéo-articulaire, ce sont surtout les sé- mes ostéoïdes prouvés histologiquement ont été

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

A B C

D E F
Fig. 6 : Ostéome ostéoïde de la corticale antérieure de l’extrémité supérieure de la diaphyse du fémur gauche. (A-B) Scanner,
images coronale et axiale montrant une lacune ovalaire (flèche), avec une calcification centrale et une condensation périlésion-
nelle. (C-D-E) IRM, images axiales T2 fatsat, T1 sans et T1 après injection de gadolinium, montrant le nidus de signal faible en
T1, signal élevé en T2, et prenant le contraste. (F) IRM, courbe dynamique avec sur l’axe des abscisses le temps après le début
de l’injection, et sur l’axe des ordonnées l’intensité du signal au sein d’une région d’intérêt. La courbe la plus haute correspond à
la prise de contraste de l’artère. Le nidus a une cinétique de prise de contraste très proche de celle de l’artère, d’intensité un peu
moindre que celle de l’artère et se lave progressivement.

étudiés par une IRM dynamique en utilisant des les séquences dynamiques que sur le T1, le STIR
séquences en écho de gradient. Les acquisitions et sur le T1 post-Gadolinium. Les temps artériel
ont été obtenues au temps artériel (30 s), veineux et artérioveineux offraient le plus fort contraste
précoce (90 s) et veineux tardif (150 s). Dans 82 entre le nidus vasculaire et l’œdème périlésion-
% des cas, il y avait une importante prise de nel (fig. 6). Aux temps tardifs, il se produit un
contraste au temps artériel et un lavage rapide et lavage partiel de l’ostéome ainsi qu’une prise de
partiel du nidus. Dans un cas, le maximum du re- contraste progressive de l’os spongieux et le ni-
haussement du signal s’est fait au temps veineux dus est noyé dans l’œdème. 93 % des ostéomes
précoce et dans un autre cas la prise de contraste ostéoïdes avaient une prise de contraste de type
était progressivement croissante. Dans notre artérielle. En montrant un rehaussement intense
centre, une étude dynamique a été réalisée chez au temps artériel et un lavage partiel au temps
110 patients consécutifs ayant un ostéome os- tardif (fig. 6), l’IRM dynamique peut éliminer cer-
téoïde. L’ostéome était toujours mieux visible sur tains diagnostics différentiels comme l’abcès de

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 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

Brodie, le chondroblastome, le granulome éosi- intéressée à la validation de ces trois critères sur le
nophile et l’hémangiome intracortical. Elle est synovialosarcome [38]. Le seul signe constant
également intéressante pour diagnostiquer une était la prise de contraste précoce (<6 s) (moyen-
récidive de l’ostéome ostéoïde après traitement ne 4.40 s). L’allure de la courbe de type rehausse-
percutané [35]. ment précoce et lavage progressif n’était présente
que dans 1 cas sur 10. Le rehaussement périphéri-
La distinction entre tumeur osseuse bénigne et que n’était présent que dans 2 cas. Pour les autres
maligne a été peu étudiée en IRM dynamique. cas, le rehaussement était diffus dans 4 cas et hé-
L’une des principales publications sur ce sujet dans térogène dans 4 cas. Ce critère de prise de contras-
la littérature anglo-saxonne s’est intéressée aux te précoce (<6 s) dans les tumeurs malignes des
tumeurs cartilagineuses [36]. Trente-sept patients parties molles a été également validé par d’autres
porteurs d’une tumeur cartilagineuse ont été ex- études [39].
plorés par une IRM dynamique (8 enchondromes,
11 ostéochondromes et 18 chondrosarcomes). La Les séquences dynamiques permettent de gui-
prise de contraste était précoce et intense dans der le geste de biopsie vers les zones les plus ac-
61 % des chondrosarcomes et dans seulement 5 % tives de la tumeur (où la prise de contraste est
des tumeurs bénignes. En prenant ce critère com- maximale).
me élément distinctif, la valeur prédictive positive
est très bonne à 92 %, mais la valeur prédictive Une infiltration médullaire par un processus
négative est de 72 % seulement. Ces résultats n’ont lympho – ou myéloprolifératif entraîne une bais-
pas été confirmés par l’étude de Van Der Woude et se du signal en T1, homogène, ou hétérogène mi-
coll. [37] qui ne montre pas de différence significa- cro – ou macronodulaire, qui peut être difficile à
tive dans la dynamique de prise de contraste entre distinguer du signal bas d’une moelle régénérative
les deux groupes (bénin et malin). La figure 4 il- ou d’une hétérogénéité physiologique liée à la
lustre la dynamique de prise de contraste d’un os- conversion graisseuse de la moelle osseuse. Cer-
téosarcome iliaque. tains auteurs ont comparé le rehaussement du si-
gnal en IRM dynamique de sujets normaux et de
Pour les tumeurs des parties molles, plusieurs sujets porteurs de syndromes lymphoprolifératifs.
études ont été réalisées en IRM dynamique pour Ainsi, Rahmouni et coll. [40], ont comparé les exa-
différencier tumeurs bénignes et malignes avec mens IRM de 48 patients ayant une infiltration mé-
des résultats discordants. Van Der Woude et coll. dullaire diffuse (myélome et lymphomes hodgki-
[37] ont exploré 54 tumeurs des parties molles niens et non hodgkiniens) avec les examens de
avec une IRM dynamique et ont étudié trois critè- 71 patients normaux. Le rehaussement maximal
res : le délai entre le rehaussement de l’artère et et la pente de rehaussement étaient significative-
celui de la tumeur, le type de rehaussement (péri- ment plus élevés dans le groupe avec infiltration
phérique, diffus ou absence de rehaussement) et médullaire. Les conclusions de cette étude sont
l’allure de la courbe de rehaussement. Les critères difficiles à appliquer en pratique courante parce
en faveur d’une tumeur maligne étaient la prise de qu’un rehaussement maximal et une pente de re-
contraste précoce (dans les 6 secondes suivant la haussement seuils au-delà desquels on peut affir-
prise de contraste artérielle) (sensibilité 91 %, spé- mer une infiltration n’ont pas été définis. D’autre
cificité 72 %), le rehaussement périphérique (sen- part, une infiltration médullaire limitée est difficile
sibilité 73 %, spécificité 97 %), une courbe de type à différencier d’un aspect normal chez les sujets
rehaussement précoce et lavage progressif (sensi- jeunes où le rehaussement maximal présente une
bilité 86 %, spécificité 81 %). Une autre étude s’est variabilité très importante.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Évaluation du traitement d’imagerie est complexe dans l’exploration du

Les séquences dynamiques participent à l’éva- système ostéo-articulaire, comparativement à l’ex-
luation de la réponse à la chimiothérapie des ploration encéphalique, notamment parce qu’il
sarcomes osseux. La chimiothérapie préopératoi- existe une grande variété des tissus explorés et de
re des sarcomes osseux, essentiellement l’ostéo- nombreuses antennes de radiofréquence (adap-
sarcome et le sarcome d’Ewing, a transformé le tées à la région à étudier) avec un signal récupéré
pronostic de ces tumeurs (survie passant de 20 à d’intensité variée [49].
70 %) et a diminué le recours à l’amputation. Un
des principaux éléments du pronostic est la répon-
se à la chimiothérapie. Les séquences dynamiques Place dans la détection, bilan
sont performantes pour étudier la nécrose tumo- d’extension, caractérisation, évaluation
rale post-chimiothérapie [41-45]. Les zones de tu- du traitement
meur viable ont une pente de prise de contraste
raide (de type artériel) avec une prise de contraste La spectroscopie protonique est une façon de
rapide, dans les 6 secondes suivant la prise de caractériser les tumeurs (différentiation bénin/
contraste artérielle. Inversement, une prise de malin) sans nécessité d’injecter un produit de
contraste tardive (> 6 s) ou progressive témoigne contraste. Les approches qualitatives d’observa-
d’une zone de nécrose tumorale, d’œdème ou tion du pic de choline se heurtent à des problèmes
d’hémorragie. Outre son caractère pronostique, le de reproductibilité et à l’impossibilité à générali-
but de l’estimation de la viabilité tumorale est de ser des résultats. Les approches quantitatives (me-
sélectionner une population de mauvais répon- sures absolues) sont plus satisfaisantes pour ap-
deurs pouvant bénéficier d’un changement ou précier le contenu en choline d’une tumeur [50,
d’une intensification de la chimiothérapie ou né- 51]. Les tumeurs bénignes des gaines des nerfs
cessiter un traitement chirurgical plus agressif. sont un faux positif classique [52]. Les faux néga-
Les études consacrées à l’évaluation de la réponse tifs ne sont pas exceptionnels. La présence de cal-
à la chimiothérapie des sarcomes des tissus mous cium dans la tumeur peut occasionner des erreurs
sont moins nombreuses [46, 47]. d’interprétation, car elle entraîne une sous-esti-
mation de l’amplitude du pic de choline et de sa
concentration [53]. La sensibilité et la spécificité
Séquences métaboliques : varient selon les séries. Les performances seraient
spectroscopie protonique meilleures sur les machines à 3T, car il y a davan-
tage de signal disponible et la concentration abso-
Principe – Interprétation lue en choline plus accessible [54].
La spectroscopie protonique, imagerie molécu-
laire, est utilisée en quasi-routine en imagerie
encéphalique, de façon plus récente en ostéo-arti- Synthèse et conclusion
culaire [48]. L’objectif est de déterminer la signa-
ture métabolique d’une région d’intérêt. Certaines L’IRM intervient à toutes les étapes de la prise en
molécules, comme la choline, sont utilisées com- charge d’une tumeur/pseudo-tumeur de l’os ou
me marqueurs de malignité. En effet, la choline des tissus mous : étapes de détection, bilan d’ex-
(phosphatidylcholine) est un composant des mem- tension, caractérisation, évaluation de l’efficacité
branes cellulaires ; un taux élevé révèle un renou- thérapeutique, recherche de récidive tumorale.
vellement accéléré et de la membrane des cellules, La grande sensibilité de l’IRM conduit régulière-
reflet indirect de la malignité. Cette modalité ment à la mise en évidence fortuite de tumeurs et

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 IRM et pathologie tumorale : état des lieux

pseudotumeurs de l’os ou des tissus mous, comme ces des séquences classiques pour le diagnostic
un chondrome sur une IRM du genou, des angio- différentiel bénin/malin, un ADC bas et un rehaus-
mes sur une IRM du rachis. La détectabilité des sement intense et précoce évoquant la malignité.
métastases osseuses sur des acquisitions corps en- Les séquences fonctionnelles seraient néanmoins
tier en pondération T1, STIR et diffusion a été prises en défaut sans une analyse parallèle des sé-
comparée à celle de la scintigraphie osseuse. quences classiques, avec par exemple un ADC bas
pour les abcès et un ADC élevé pour les tumeurs
Lorsqu’il s’agit de préciser la forme, les contours, malignes à tissu myxoïde. La spectroIRM, d’intro-
la taille, l’étendue d’une lésion, ses rapports anato- duction relativement récente, certainement pro-
miques, notamment la pénétration du canal verté- metteuse pour l’étape de caractérisation tumorale,
bral ou des foramens, l’englobement des pédicules est de mise en œuvre et d’interprétation beaucoup
neurovasculaires, ou l’extension à l’articulation plus délicate qu’en imagerie encéphalique.
voisine, les séquences classiques, T1, T2 avec sa-
turation du signal de la graisse, T2* et T1 après L’IRM est utile en cours de chimiothérapie néoa-
injection de gadolinium, séquences dites anatomi- djuvante pour apprécier la réponse thérapeutique,
ques, sont les plus performantes. Elles apprécient et en fin de chimiothérapie, avant le geste chirur-
ainsi l’extension de la tumeur et sont les plus im- gical, pour apprécier la réponse thérapeutique et
portantes pour caractériser la tumeur à partir de planifier la résection. Les séquences fonctionnel-
critères simples comme le siège, le signal, la prise les, diffusion avec calcul de l’ADC et surtout per-
de contraste. Pour les tumeurs/pseudotumeurs de fusion améliorent les performances des séquences
l’os, la caractérisation tumorale est basée sur l’ap- classiques. Il en est de même pour la recherche de
préciation de l’agressivité lésionnelle et sur le bi- récidive tumorale.
lan d’extension local et général. Les séquences en
phase/opposition de phase, en un temps d’acquisi- Au total, quelle que soit l’étape considérée, les
tion court, apprécient le remplacement de la moel- séquences classiques sont indispensables ; les sé-
le osseuse normale par les processus lympho – et quences fonctionnelles, aisément disponibles, doi-
myéloprolifératifs. Pour les tumeurs/pseudotu- vent être systématiquement intégrées dans les
meurs des tissus mous, l’IRM manque très souvent protocoles d’exploration tumorale ; la spectroIRM
de spécificité. La malignité est évoquée sur un appartient au domaine de la recherche.
faisceau d’arguments comme le siège profond, le
changement de compartiment anatomique, la La richesse en séquences ne doit néanmoins pas
taille (supérieure à 5 cm). Pour l’os et les tissus faire oublier que le diagnostic d’une tumeur/pseu-
mous, les séquences fonctionnelles, diffusion avec do-tumeur de l’os et des tissus mous nécessite une
calcul de l’ADC et surtout perfusion avec les sé- approche systématique et que l’imagerie ne consti-
quences dynamiques, améliorent les performan- tue qu’une partie de cette approche systématique.

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[Link] 238 30/05/14 16:20:46
 Tractographie :
applications potentielles

A. Cotten, E. Lénard, V. Balbi, E. Kermarrec, C. Khalil, J.F. Budzik

Technique Si la diffusion n’est pas isotropique, elle est ani-

sotropique, c’est-à-dire que la diffusion globale
Rappels des molécules d’eau se fait dans une direction pri-
vilégiée. La diffusion anisotropique est représen-
Chaque tissu du corps humain contient des mo- tée par un ellipsoïde dont le grand axe correspond
lécules d’eau. Ces molécules sont animées de à cette direction privilégiée. C’est le cas dans les
mouvements aléatoires (dits “browniens”) [1]. structures fibrillaires (muscles [2], nerfs, substan-
C’est ce qu’on appelle la diffusion. Le mouvement ce blanche [3, 4]) où le déplacement des molécules
de ces molécules se fait avec plus ou moins de dif- d’eau suit préférentiellement l’axe des fibres.
ficultés selon la viscosité du milieu, sa température
et son poids moléculaire. Si les molécules se dé-
placent facilement, la diffusion est dite élevée. Si
les molécules rencontrent des obstacles, la diffu-
sion est dite faible.

Cette diffusion peut être isotropique, c’est-à-dire

que le mouvement des molécules d’eau s’effectue
librement dans toutes les directions de l’espace. Si
l’on représente par un vecteur la probabilité de Imagerie du tenseur de diffusion
mouvement dans chaque direction, la diffusion
isotropique est représentée par une sphère, car Nous ne reviendrons pas sur l’obtention d’une
cette probabilité est la même dans toutes les direc- imagerie de diffusion, traitée dans un autre chapi-
tions de l’espace. tre de ce livre. Alors que l’imagerie de diffusion
permet de différencier les tissus selon le degré de
mobilité des molécules d’eau, l’imagerie en ten-
seur de diffusion (DTI) représente une évolution
de cette technique. Elle permet l’étude de la direc-
tion des mouvements des molécules d’eau, qui re-
pose sur la notion d’anisotropie de certains tissus.
Pour caractériser la diffusion dans un milieu ani-
sotrope, on fait appel à la notion mathématique de
“tenseur”. Alors que dans l’imagerie de diffusion,
on applique les gradients de diffusion dans 3 axes,
il faudra appliquer ces gradients dans au moins
6 directions non colinéaires pour obtenir une ima-

239

[Link] 239 30/05/14 16:20:47

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

gerie en tenseur de diffusion. Le but est d’obtenir sion de chaque voxel est généralement représen-
une information plus précise non seulement sur la tée par une ellipsoïde en 3 dimensions, formée
diffusion globale de l’eau au sein du tissu, mais grâce aux 3 vecteurs propres.
aussi sur sa direction préférentielle. Plus on aug-
mente le nombre de directions le long desquelles
on applique les gradients de direction, plus on ac-
quiert de précision dans la détermination de l’ani-
sotropie. Un nombre élevé de directions majore
cependant le temps d’acquisition et donc le flou
cinétique [5, 6].

Le facteur b exprime la puissance des gradients

de diffusion en s/mm². Quand b augmente, la puis- Plus simplement, les directions préférentielles
sance des gradients augmente, la pondération en de diffusion peuvent être représentées par des car-
diffusion de la séquence augmente, mais le rap- tographies utilisant un code couleur particulier
port signal sur bruit diminue [5]. Il faut donc choi- dont le plus communément utilisé est :
sir une valeur de b permettant d’avoir des gra- • le bleu symbolise la direction craniocaudale ;
dients suffisamment puissants sans trop affecter • le rouge symbolise la direction gauche-droite ;
la qualité du signal. En général, les valeurs de b • le vert symbolise la direction antéro-posté-
utilisées en musculo-squelettique varient entre rieure.
600 et 1400 s/mm² [7].

Il faudra donc trouver un compromis entre un Paramètres obtenus par le tenseur de

bon rapport signal sur bruit, une bonne résolution diffusion
spatiale et un temps d’acquisition acceptable.
L’équilibre entre les paramètres spécifiques à la Nous ne traiterons que des deux principaux pa-
diffusion (facteur b, nombre de directions de diffu- ramètres :
sion…) et ceux communs à toutes les séquences • la diffusivité globale peut être exprimée soit au
IRM (taille du FOV et des pixels, nombre de moyen du coefficient de diffusion apparente
moyennages…) est essentiel pour l’obtention (ADC), soit au moyen de la diffusivité moyen-
d’images en tenseur de diffusion qui permettent ne. Plus les molécules rencontrent d’obstacles,
un post-traitement efficace et fiable des données. moins elles se déplacent et plus la diffusion est
faible. Cette diffusivité correspond à la formu-
le suivante : λ = (λ1+λ2+λ3)/3 [8-12].
Exploitation des données La diffusivité peut être divisée en deux sous
coefficients : la diffusivité axiale (AD), qui cor-
Les gradients de diffusion que l’on a appliqués respond à λ1 (amplitude de la direction domi-
dans au moins 6 directions renseignent sur la dif- nante), et la diffusivité radiale (RD), qui cor-
fusion au sein de chaque voxel étudié. Celle-ci est respond à (λ2+λ3)/2 (amplitude moyenne des
schématisée par 3 vecteurs principaux (eigenvec- deux autres directions orthogonales à la direc-
tors ou vecteurs propres) possédant une amplitude tion dominante) [11, 12, 13]. Différencier ces
propre (eigenvalues ou valeurs propres) : λ1 (di- deux types de diffusion peut être intéressant,
rection dominante), λ2 et λ3 (les deux directions notamment lors de l’évaluation de la substan-
orthogonales). La direction préférentielle de diffu- ce blanche et des nerfs (cf. ci-après).

240

[Link] 240 30/05/14 16:20:47

 Tractographie : applications potentielles

• la fraction d’anisotropie (FA) exprime le carac- lignes (la plus utilisée) et la technique de l’advec-
tère anisotropique d’un tissu. Il s’agit de va- tion diffusion (notamment dans les régions anato-
leurs comprises entre 0 (isotropie parfaite) miques complexes où plusieurs directions diffé-
et 1. Plus la FA est élevée, plus les molécules rentes sont regroupées) [5, 6]. Le but est de
d’eau sont “forcées” à diffuser dans une direc- connecter entre eux des voxels qui possèdent des
tion préférentielle. Cette valeur est extraite vecteurs principaux et des valeurs de FA similai-
des valeurs propres de λ1, λ2 et λ3. res, l’hypothèse étant que des voxels de propriétés
Il est possible d’obtenir des cartographies de voisines appartiennent à un même tissu.
FA, ADC, AD et RD.
Une fois l’algorithme de tractographie lancé sur
la cartographie de FA, il est donc possible d’obte-
Tractographie nir une modélisation en 3 dimensions de la struc-
ture étudiée. Le codage couleur est le même que
La tractographie est une évolution de la techni- celui employé sur les cartographies de FA (fig. 1).
que précédente. Elle consiste à modéliser sous la
forme de fibres en trois dimensions la direction
préférentielle des milieux anisotropes à partir des Résumé des étapes nécessaires à la
cartographies de FA. Selon le logiciel utilisé, les tractographie
critères de tracking et d’affichage de fibres varient.
Plusieurs paramètres peuvent être pris en compte, L’application d’une séquence en tenseur de dif-
les principaux étant la valeur seuil de FA, la valeur fusion ainsi que le post-traitement qui en découle
seuil de b0 (permettant une élimination du bruit), varient selon les constructeurs et les logiciels choi-
le seuil d’angulation de la fibre, la longueur mini- sis pour l’analyse. Les logiciels constructeurs étant
male de la fibre. En général, les logiciels utilisent parfois restreints sur le nombre de paramètres à
une combinaison de certains de ces paramètres étudier ou sur la finesse de l’étude, il sera préféré
afin d’afficher les fibres. Les combinaisons les plus des logiciels tiers choisis selon le système d’ex-
populaires sont la technique de propagation des ploitation à disposition (certains logiciels disponi-
bles uniquement sous Mac, Linux ou Windows), le
type d’étude menée et les paramètres exploités.
L’inconvénient majeur du post-traitement effectué
sous un logiciel tiers est qu’il faut bien souvent ef-
fectuer au préalable plusieurs actions chronopha-
ges. Quelques exemples :
• Transfert des images hors de la console d’IRM ;
• Changement de format des images. Selon les
constructeurs, le format extrait peut varier et
les logiciels tiers ne supportent parfois qu’un
type de format précis ;
• Recalage des images pour corriger les décala-
ges liés aux distorsions et artefacts de mouve-
ments si nécessaire, ce qui permet une amélio-
Fig. 1 : Vue frontale d’une tractographie de racines lombai- ration du rapport signal sur bruit ;
res normales avec fusion anatomique. La couleur bleue té-
moigne de la direction craniocaudale des racines, la couleur
• Extraction et entrée à la main de paramètres
rouge-rose de leur direction oblique (gauche-droite). comme les gradients de direction.

241

[Link] 241 30/05/14 16:20:48

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

La méthodologie globale reste assez similaire des algorithmes de tractographie différents).

malgré la grande diversité de logiciels disponi- De plus, les valeurs de FA et de MD dépendent
bles : de plusieurs facteurs, dont le nombre de direc-
• Acquisition et récupération des images via tions, la taille du voxel et le nombre d’acquisi-
une séquence adaptée en tenseur de diffu- tions [14]. Elles sont donc relatives et ne pren-
sion ; nent tout leur sens que lorsqu’on les compare
• Changement de format des images, si néces- à d’autres valeurs obtenues avec les mêmes
saire ; paramètres d’acquisition et de tractographie,
• Transfert des images sur le logiciel de post- la même méthode de mesure et idéalement
traitement (constructeur ou non) ; avec l’acquisition des images sur la même ma-
• Obtention des cartographies de FA et ADC ; chine, ce qui constitue une limite pour son uti-
• Délimitation des paramètres pour le tracking lisation en routine [15].
de fibres selon la technique utilisée (seuil de • Mesures de FA et d’ADC à réaliser sur l’image
FA, degré d’angulation, seuil de b0 pour sup- en tenseur de diffusion par ROI ou sur la trac-
primer le bruit de fond, longueur minimale de tographie elle-même ? Des différences dans
fibre, etc.) ; les résultats ont en effet été rapportées. Le
• Lancement du tracking ; dernier procédé nous paraît plus intéressant
• Superposition des fibres obtenues avec des (pas d’influence du choix de la position du ROI
images morphologiques pour faciliter le repé- en cas de pathologie non uniforme, difficulté
rage (fig. 1). Elle est parfois imparfaite (hété- de positionner un ROI quand la structure étu-
rogénéité du champ magnétique, artefacts de diée est comprimée, moins d’effet de volume
mouvements), mais elle permet quand même partiel, meilleure reproductibilité inter et in-
la mesure des paramètres de diffusion, l’algo- tra-observateur) [14, 16], notamment pour
rithme de propagation de voxel en voxel assu- l’étude des nerfs rachidiens et de la moelle,
rant une certaine continuité “anatomique” des mais ceci nécessite d’être confirmé [17] ;
structures étudiées en tenseur de diffusion. • Erreurs possibles de reconstruction des fibres
• Étude de la FA, de l’ADC et autres paramè- par des choix inadéquats de paramétrages, va-
tres par positionnement de ROIs, par étude riables selon la méthode du logiciel utilisé.
globale ou par voxel, soit sur les images en • Possibilité d’artefacts liés à des phénomènes
tenseur de diffusion, soit directement sur les de volume partiel ou d’entrecroisement des fi-
fibres en s’aidant des images morphologiques bres susceptibles de fausser les mesures ;
superposées. • Résolution spatiale et en contraste limitée. La
taille d’un voxel est de l’ordre du millimètre,
celle d’un axone de l’ordre du micromètre.
Limites de la tractographie Chaque fibre obtenue par la tractographie ne
représente donc pas une vraie fibre du tissu
Aux artefacts de l’imagerie de diffusion s’ajou- étudié, mais plutôt un faisceau de fibres.
tent les limites propres à la tractographie et certai- • Longueur du post-traitement des données,
nes questions non encore résolues : rendant encore difficilement applicable cette
• Méthode encore en cours de développement, technique en routine clinique.
sans gold standard encore établi pour l’acqui- • Absence habituelle de corrélation avec les don-
sition des images et les méthodes de post-trai- nées histologiques dans la majorité des études
tement (très nombreux programmes utilisant publiées, en tout cas chez l’humain.

242

[Link] 242 30/05/14 16:20:48

 Tractographie : applications potentielles

Applications cliniques Myélopathie cervicarthrosique

potentielles
L’IRM représente l’imagerie de choix de la myé-
Étude de la moelle lopathie cervicarthrosique, mais les anomalies de
signal de la moelle, notamment en pondération
Généralités T2, sont mal corrélées avec les données cliniques.
Ceci s’explique par le fait que l’hypersignal T2 in-
La substance blanche de la moelle est compo- tramédullaire s’observe dans diverses lésions de
sée de faisceaux de fibres nerveuses bien agen- gravité très diverses (œdème, gliose, lésion isché-
cés, de direction verticale, possédant ainsi une mique, démyélinisation, nécrose, cavitation) [19,
forte anisotropie (bien supérieure à celle de la 20]. L’imagerie en tenseur de diffusion [16, 21-23]
substance grise) [18]. La présence d’un œdème et la tractographie [14] ont permis d’objectiver
intramédullaire (espacement des faisceaux de une modification des paramètres microarchitectu-
substance blanche), d’une démyélinisation (la raux de la moelle alors qu’aucune anomalie de si-
myéline participe à l’anisotropie), d’une dégéné- gnal de la moelle n’était détectée sur les séquences
rescence wallérienne, d’une destruction axonale conventionnelles. La baisse de la FA, qui paraît
ou d’une nécrose tissulaire va retentir sur les pa- plus sensible que l’augmentation de la MD [14,
ramètres de diffusion. 24], semble corrélée en tractographie à la sévérité

a b c
Fig. 2 : Myélopathie cervicarthrosique. Hypersignal T2 intramédullaire mal limité en regard de C5-C6 (a). Tractographie de la
moelle (b) et vue agrandie de la tractographie dans le fiberviewer en regard de l’étage comprimé (c). La tractographie paraît
morphologiquement peu altérée et la FA en regard de C5-C6 est peu diminuée (0,47), ce qui suggère une préservation de la mi-
croarchitecture de la moelle.

243

[Link] 243 30/05/14 16:20:49

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 3 : Myélopathie cervicarthrosique. Hypersignal T2 intramédullaire marqué, bien limité en regard de C5-C6 (a). Tractogra-
phie de la moelle (b) et vue agrandie de la tractographie dans le fiberviewer en regard de l’étage comprimé (c). Il existe une
importante altération de la tractographie en regard de l’hypersignal T2 intramédullaire et la FA est fortement diminuée (0,35), ce
qui est compatible avec l’hypothèse d’une cavitation intra-médullaire (destruction de l’architecture fibrillaire permettant à l’eau
de diffuser plus librement).

de l’atteinte clinique (score JOACMEQ) [14, 25, corrélées à la sévérité de l’atteinte clinique et au
26], même si cela n’a pas été retrouvé par toutes pronostic du patient ; les résultats à l’heure actuel-
les équipes [23]. On peut supposer qu’en cas le sont encore peu convaincants [24, 27, 28].
d’œdème, la moelle conserve son architecture fi-
brillaire (baisse peu marquée de la FA), alors
qu’elle la perd en grande partie en cas de rema- Autres indications potentielles
niements nécrotiques avec phénomènes de cavita-
tion médullaire (fig. 2, 3). La FA est alors forte- L’imagerie en tenseur de diffusion et la tracto-
ment altérée puisque l’eau va pouvoir diffuser graphie ont également été utilisées dans l’évalua-
beaucoup plus librement. tion des lésions traumatiques de la moelle [29-34],
de la résécabilité des tumeurs intramédullaires so-
Les modifications de l’aspect visuel de la tracto- lides [35, 36] et dans l’évaluation de malforma-
graphie (normal, indentation, interruption partiel- tions artérioveineuses [37], de myélites [38, 39],
le ou complète) et le nombre ou la longueur des de compressions médullaires [40, 41], de diasté-
fibres comptées par le logiciel ont été diversement matomyélie et de moelle attachée longue [42].

244

[Link] 244 30/05/14 16:20:50

 Tractographie : applications potentielles

Étude des nerfs Syndrome du canal carpien

Généralités Le nerf médian est le nerf périphérique qui a été

le plus souvent étudié dans la littérature en raison
Les nerfs périphériques sont constitués d’axo- de son gros calibre, son trajet rectiligne, la fréquen-
nes myélinisés et amyéliniques, séparés par un ce de sa pathologie au poignet et la facilité de son
tissu de soutien formé de collagène et fibroblastes, évaluation électroneurologique et IRM (fig. 4, 5).
l’endonèvre. Ces fibres nerveuses sont regroupées
en fascicules, chaque fascicule étant entouré par
une couche dense de tissu conjonctif, le périnèvre.
Enfin, l’ensemble des fascicules est maintenu par
un tissu conjonctif dense, l’épinèvre. La racine
nerveuse spinale présente également une organi-
sation fasciculaire, même si l’endonèvre contient 5
fois moins de collagène que le nerf périphérique
[43]. Elle baigne dans le liquide cérébrospinal, en-
tourée par une fine gaine radiculaire (à la place de
l’épinèvre et du périnèvre). Ces deux types d’orga-
nisation histologique contribuent à l’anisotropie
des nerfs, l’eau diffusant plus facilement le long
des gaines de myéline et des axones que perpendi-
Fig. 4 : Tractographie du nerf médian au sein du canal car-
culairement [44-46]. pien. La couleur bleue témoigne de la direction craniocau-
dale du nerf.

La FA, qui quantifie la dépendance directionnel-

le de la diffusion de l’eau, reflète ainsi les caracté-
ristiques structurales du nerf (diamètre axonal,
densité des fibres, myélinisation) et quantifie son
intégrité (une FA élevée indiquant une bonne inté-
grité) [17]. L’ADC correspond à la diffusivité glo-
bale dans le tissu [17]. Il peut être intéressant de
différencier la diffusion axiale, qui renseigne sur
l’intégrité des axones [47, 48], de la diffusion ra-
diale, qui renseigne sur l’intégrité de la myéline
[48, 49].

La présence d’un œdème intraneural, l’augmen-

tation de la pression endoneurale secondaire à
l’œdème (qui entraîne des fissures de l’endonèvre
comblées par un tissu de soutien peu organisé, à
l’origine d’une fibrose endoneurale [49]) et l’alté-
ration des gaines de myéline sont incriminées
dans l’altération de la diffusion des molécules Fig. 5 : Tractographie du nerf médian au sein du canal car-
pien. Notez la tuméfaction focale du nerf témoignant d’un
d’eau au sein des racines comprimées. névrome postopératoire.

245

[Link] 245 30/05/14 16:20:51

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Chez les patients présentant un syndrome du ca- Un seul travail a porté sur les récidives de syn-
nal carpien, la majorité des auteurs ont rapporté drome du canal carpien après intervention chirur-
une diminution de la FA [7, 50-54]. Seule une étu- gicale [17]. Les patients présentaient une diminu-
de n’objective pas de modification de l’anisotropie tion de la diffusion, mais une FA intacte. De plus,
[55]. La FA varie cependant le long du canal car- ceux avec fibrose endoneurale (nerf médian élargi
pien, ayant tendance à augmenter en distalité chez et rehaussement endoneural après injection de ga-
les témoins (les fibres transitant dans un espace dolinium) présentaient des valeurs d’ADC et de dif-
plus réduit) et à diminuer chez les patients (œdè- fusion radiale plus basses que ceux sans fibrose. La
me intrafasciculaire) [17, 50, 56]. Une seule étude fibrose endoneurale pourrait donc entraver la dif-
retrouve une diminution de la FA à la distalité du fusion libre de l’eau, mais également affecter la
canal carpien chez les témoins [7]. L’analyse de la myéline plutôt que l’axone, la diffusion axiale étant
différence entre les mesures distale et proximale moins affectée (cicatrice intrafasciculaire) [47, 60].
pourrait ainsi sensibiliser les résultats [50]. De la
même façon, une valeur non modifiée [50, 51, 52,
54] ou une augmentation de l’ADC [7, 51, 55] a été Évaluation des racines spinales
rapportée dans la littérature.
Une diminution de la FA et une augmentation de
L’apparente hétérogénéité de ces résultats peut la MD de racines lombaires ou cervicales compri-
s’expliquer par la diversité des protocoles utilisés mées par un conflit discoradiculaire ont été rap-
(différence de champs magnétiques, d’antennes, portées dans la littérature [61-64]. Des modifica-
de paramètres d’acquisition), mais également de tions similaires des paramètres DTI ont également
la sévérité du syndrome du canal carpien. En effet, été rapportées chez des sujets souffrant de radicu-
même si une bonne corrélation a été rapportée en- lalgies sans conflit [63]. Ces paramètres pourraient
tre les modifications des paramètres DTI et les donc être corrélés à la clinique, indépendamment
données de l’électroneurographie [17, 51, 55, 57], de l’existence d’un conflit discoradiculaire [63].
ce type de mesure semble manquer de sensibilité Dans une étude récente [62], les données cliniques
pour la détection de compressions nerveuses peu étaient corrélées avec les valeurs de MD, de diffu-
marquées [50, 55]. De plus, une grande variabilité sivité axiale et radiale, mais pas avec celles de la
des paramètres de diffusion était rapportée chez FA, suggérant que la démyélinisation, la tuméfac-
les sujets normaux [56, 58, 59], ce qui explique les tion axonale et l’œdème ou l’inflammation des tis-
difficultés à définir une valeur seuil permettant de sus adjacents sont davantage responsables des
distinguer les sujets sains des sujets pathologi- symptômes en cas de compression nerveuse que
ques. Enfin, ces paramètres doivent être analysés l’atteinte de la densité axonale. La tractographie
en fonction de l’âge des patients. En effet, des mo- peut également parfaitement objectiver un effet de
difications de la diffusion et de l’anisotropie simi- masse, un rétrécissement ou un arrêt complet de
laires à celles observées dans le syndrome du ca- la racine tractée, mais son apport vis-à-vis des sé-
nal carpien peuvent se développer avec l’âge en quences morphologiques classiques doit être pré-
dehors de toute symptomatologie clinique [7, 55, cisé (fig. 6) [61, 64]. Cette imagerie pourrait par
56]. Le sexe du patient ne semble par contre pas contre peut-être s’avérer utile pour objectiver des
influencer les valeurs des paramètres de diffusion. compressions nerveuses extraforaminales [65].
Même si des valeurs seuil de FA et d’ADC ont été L’obtention d’une tractographie des racines lom-
proposées dans la littérature pour authentifier un baires de qualité à 3 Teslas bénéficie de l’utilisa-
syndrome du canal carpien [7], les données ac- tion de champs de vue réduits afin de s’affranchir
tuelles assez divergentes dans la littérature inci- de certains artefacts plus marqués à cette puissan-
tent à la prudence. ce de champ magnétique [66].

246

[Link] 246 30/05/14 16:20:51

 Tractographie : applications potentielles

a b

c
Fig. 6 : Hernie discale postérolatérale comprimant S1 droite. La tractographie est stoppée en regard du conflit discoradiculaire
(a, b) ; le sens des racines en (a) a été inversé pour une meilleure visibilité du conflit. La racine S1 droite est analysée dans le
fiberviewer avec la courbe de FA correspondante (c). La marque bleue montre la partie de la fibre mesurée avec le point corres-
pondant sur la courbe de la FA. Il existe donc une diminution marquée de la FA au site de compression radiculaire.

247

[Link] 247 30/05/14 16:20:52

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le plexus sacré peut également être tracté coll. [70], les données histologiques confirmaient
jusqu’à la racine S3 et le nerf pudendal, avec pos- que les valeurs de FA étaient mieux corrélées aux
sible implication dans l’évaluation des spina bifida paramètres axonaux (densité et diamètre des axo-
avec vessie neurologique [67]. Un aspect tronqué, nes) qu’à ceux de la myéline (densité et épaisseur
irrégulier et désorganisé des racines S1 à S3 avec de la myéline). Par ailleurs, le retour à la normale
baisse de la FA a également été rapporté chez des de la valeur de la FA au siège de la lésion était forte-
femmes souffrant d’une endométriose pelvienne ment corrélé aux paramètres de récupération fonc-
douloureuse [68], ce qui suggère une atteinte mi- tionnelle motrice et sensitive. Les données concer-
crostructurale nerveuse proximale associée et ex- nant les diffusions moyennes, axiales et radiales
plique peut-être en partie la possibilité de persis- sont par contre plus discordantes dans la littérature
tance ou de récidive des douleurs après exérèse [69-71]. Par ailleurs, la tractographie représente un
chirurgicale des lésions d’endométriose pelvien- moyen attractif pour visualiser l’interruption ner-
nes. Le plexus cervical peut également être étudié veuse et sa régénération dans le temps [46, 70].
en tractographie (fig. 7).

Évaluation des tumeurs et

pseudotumeurs nerveuses

La représentation tridimensionnelle des nerfs

en tractographie pourrait également être utilisée
pour étudier les rapports entre une lésion et une
structure nerveuse, notamment pour la planifica-
tion opératoire. Certains auteurs ont rapporté une
fréquence plus importante d’interruption ou de
désorganisation complète des fibres en cas de tu-
meur maligne alors que les tumeurs bénignes se-
raient plus souvent associées à un aspect normal,
Fig. 7 : Tractographie de l’origine du plexus brachial. une déviation ou une interruption partielle des fi-
bres [72-76]. Cependant, il importe de rappeler
qu’il s’agit d’une imagerie fonctionnelle et non
d’une imagerie anatomique directe. Dès lors, des
plages de dégénérescence axonale et/ou une perte
de myéline associées peuvent se traduire par une
perte focale de fibres alors que l’architecture fasci-
Évaluation de la dégénérescence et de la culaire anatomique peut encore être conservée.
régénération axonale
On signalera qu’un aspect tubulé d’un nerf en
Les études publiées dans la littérature ont essen- tractographie peut s’observer en cas de lympho-
tiellement porté sur des modèles animaux. En cas me (en raison de sa nature perméative), de mala-
de lésion du nerf sciatique par compression ou éti- die de Charcot-Marie Tooth (hypertrophie ner-
rement, la FA diminue durant la phase de dégéné- veuse en IRM) et de périneuriome (prolifération
rescence wallérienne et elle remonte durant la pha- de cellules du périnèvre autour des fibres nerveu-
se régénérative [69, 70]. Dans l’étude de Takagi et ses) [72, 77, 78].

248

[Link] 248 30/05/14 16:20:53

 Tractographie : applications potentielles

Étude des muscles [9]. Enfin, les cellules musculaires sont entourées
de graisse, ce qui est susceptible d’entraîner un ef-
Le muscle a été moins étudié en imagerie en ten- fet de volume partiel entre le signal de l’eau et ce-
seur de diffusion et en tractographie (fig. 8). Cer- lui de la graisse.
taines particularités histologiques expliquent
d’ailleurs une adaptation nécessaire des séquen- La majorité des publications porte sur la faisabi-
ces [9, 79]. Par rapport à la substance blanche, le lité de la technique pour l’étude de l’architecture
T2 du muscle est plus faible, ce qui entraîne une musculaire [9, 11, 80-84] et sur la mise en éviden-
diminution du rapport signal sur bruit en imagerie ce de modifications des fibres, de leur angle de
de diffusion [9]. La valeur de la FA est basse aux pennation et/ou des paramètres de diffusion selon
muscles et la diffusion moyenne y est plus élevée. le muscle ou la présence d’une contraction muscu-
Par conséquent, pour tracter des fibres, il faudra laire [8, 75]. L’âge ne semble pas influencer ces
un seuil de FA bas, ce qui augmentera le risque de paramètres [75, 85, 86]. En pathologie, quelques
fibres parasites dues au bruit. De plus, la diffusion publications ont rapporté l’apport potentiel de ces
se fera dans une direction moins précise [9]. Par techniques dans l’évaluation des traumatismes
ailleurs, on ne peut moyenner λ2 et λ3 en diffusion musculaires [87, 88], de dystrophies musculaires
radiale au muscle en raison d’une anisotropie plus [89], les effets de la dénervation [90-92], de l’is-
faible que celle du nerf ou de la substance blanche chémie et de la reperfusion [93].

Fig. 8 : Tractographie des muscles

sartorius et gracile (a) avec corres-
pondance anatomique (b).
S : sartorius, G : gracile, DF : droit
fémoral, VM : vaste médial.

a b

249

[Link] 249 30/05/14 16:20:54

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Conclusion tance blanche et des muscles. La validation de ces

techniques et leur diffusion en routine clinique né-
L’imagerie en tenseur de diffusion et la tracto- cessiteront cependant un important travail d’har-
graphie permettent une nouvelle approche de monisation des protocoles IRM et des méthodes
l’analyse microarchitecturale des nerfs, de la subs- de post-traitement des données.

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252

[Link] 252 30/05/14 16:20:55

 IRM du rachis lombaire
après une chirurgie discale

A. Feydy, N. Zee, L. Sarazin

La sciatique d’origine discale représente près de Complications précoces

90 % des sciatiques de l’adulte jeune. Elle est fré-
quente avec 100.000 cas par an en France. L’évolu- Ce sont celles qui surviennent entre l’immédiat
tion sous traitement médical est habituellement post-opératoire et les 3-6 mois suivants le geste.
favorable dans l’immense majorité des cas, puis- Elles représentent 1 à 4 % des cas selon les séries
que 80 % des patients guérissent dans un délai de chirurgicales. Afin de bien interpréter les images,
8 semaines et 95 % dans un délai d’un an. Ainsi, il est nécessaire de bien comprendre le geste du
près de 90 % des cas de sciatique d’origine discale chirurgien.
ne nécessitent pas de traitement chirurgical [1, 2].

Malgré cette évolution favorable, le recours à Le geste chirurgical

la chirurgie reste possible, en urgence devant
des signes neurologiques déficitaires inquiétants L’abord classique se fait par voie postérieure pa-
ou à moyen terme lorsqu’un traitement médical ramédiane du côté de la hernie. Il consiste en une
bien conduit d’au moins 3 mois est inefficace ou désinsertion musculo-aponévrotique exposant
insuffisant. l’espace interlamaire. Le ligament jaune est désin-
séré, parfois excisé en cas de sténose du recessus
Le nombre d’interventions chirurgicales pour latéral. En cas de sténose d’origine osseuse arthro-
hernie discale reste élevé, puisqu’il représente sique, une arthrectomie partielle plus ou moins
environ 240 000 actes par an aux USA et près de étendue est fréquemment associée. L’abord des
37 000 en France. Cette chirurgie vise à lever la hernies foraminales est plus difficile.
compression radiculaire et guérir la radiculalgie.
Les résultats sont bons, apportant un soulage- La différence entre la classique chirurgie à ciel
ment important dans 80 à 95 % des cas selon les ouvert et les techniques de microchirurgie endos-
études. Il a également été prouvé que la chirurgie copique se fait sur la taille de la voie d’abord et
améliorait d’environ 50 % le délai de guérison par l’importance des sacrifices osseux et musculaires.
rapport au traitement médical. Néanmoins, le Le choix de l’une ou l’autre des techniques se fait
taux de succès de la chirurgie discale n’est pas de selon l’expérience du chirurgien, mais aussi selon
100 % et le taux de complications varie selon les le type de hernie (volume, migration, exclusion…).
études de 2 à 4 %. Près de 12 % des patients opé- Il est démontré que les suites immédiates sont plus
rés le seront à nouveau avec des taux de succès simples et la durée d’hospitalisation moindre avec
nettement moins bons pour les réinterventions les nouvelles techniques de microchirurgie endo­
[3-6]. Nous distinguerons les complications im- scopique [3, 6].
médiates des complications tardives représentées
par la récidive de la sciatique.

253

[Link] 253 30/05/14 16:20:55

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Une fois la voie d’abord effectuée, le chirurgien Les clichés radiographiques standard gardent
refoule la racine nerveuse, incise le ligament ver- évidemment leur intérêt, mais plutôt à distance du
tébral commun postérieur s’il est intact et excise geste opératoire, car ils ne permettent pas d’analy-
le matériel herniaire. Le disque est ensuite plus ser directement les modifications du disque opéré.
ou moins cureté afin d’éviter une récidive de la Les radiographies sont très utiles pour l’analyse
hernie. des modifications osseuses et posturales. Le sys-
tème EOS est également très intéressant pour cet-
te étude globale du rachis.
Technique d’imagerie

L’exploration des complications précoces ou tar- Résultats normaux

dives repose essentiellement sur l’IRM associée ou
non à une injection intraveineuse de gadolinium. La voie d’abord
Cette injection ne doit pas être systématique, mais
décidée selon les informations fournies par les Elle se repère très bien dans les parties molles
premières séquences de l’examen. Sauf exception, périrachidiennes paramédianes, dans le tissu
le scanner avec injection d’iode n’a plus d’indica- graisseux sous-cutané, les muscles paraverté-
tion en raison du risque lié à cette injection et aux braux, puis dans la zone d’abord rachidienne avec
résultats très supérieurs de l’IRM pour l’évalua- défect osseux plus ou moins important et remanie-
tion du disque et des tissus environnants. Le scan- ment du ligament jaune qui a pu être excisé.
ner sans injection garde cependant un grand inté-
rêt pour l’analyse osseuse (plateaux vertébraux, En IRM, le signal est de type hémorragique ou
fractures articulaires ou pédiculaires) et la mise en œdémateux, hyperintense en T2 se rehaussant ini-
évidence de calcifications ou ossifications [7-9]. tialement après injection de gadolinium (fig. 1).
Ces remaniements vont progressivement s’estom-
La technique d’IRM habituelle est simple. On per pour disparaître autour du troisième mois.
réalise toujours des coupes sagittales pondérées Une prise de contraste des articulaires postérieu-
en T1 et T2 (avec ajout éventuel d’une série T2 res est très fréquente, dans plus de 90 % des cas,
Fat-Sat ou STIR) complétées par des coupes axia- sans valeur pathologique. Il est possible de voir
les T2. L’interprétation du signal doit tenir compte des collections liquidiennes sans valeur pathologi-
de la séquence utilisée : le T2 Fat-Sat conserve que sur le trajet de la voie d’abord [9, 10].
une sémiologie discale “habituelle” à la différence
du STIR. En fonction des informations fournies La voie d’abord épidurale reste également visi-
par ces premières séquences, on complète par ble pendant plusieurs mois, voire définitivement.
des coupes axiales T1 sans et après injection de Elle se rehausse après injection et il est très diffi-
gadolinium sur l’étage opéré et par des coupes sa- cile de faire la part entre une “cicatrice normale”
gittales T1 ou T1 Fat-Sat après injection [9-12]. et une “cicatrice anormale hypertrophique” sur le
L’interprétation d’une suppression de graisse seul critère du rehaussement.
après injection doit être prudente, car elle aug-
mente de façon importante la sensibilité de la
prise de contraste et par là même diminue sa spé- La hernie
cificité. La différence entre un fort rehaussement
et un rehaussement faible peut devenir difficile à L’aspect le plus trompeur en IRM est la persis-
apprécier. tance de la poche herniaire à ne pas confondre

254

[Link] 254 30/05/14 16:20:55

 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

A B

D E F C
Fig. 1 : Femme de 65 ans.
Lombalgies et radiculal-
gies L5 gauches avec scia-
tique paralysante. IRM
pré-opératoire (A, B, C) :
discopathie L4-L5 avec
remaniements inflamma-
toires des plateaux verté-
braux et fragment discal
visible dans le recessus
latéral gauche. IRM post-
opératoire précoce à J8
(D-H) indiquée par des
douleurs radiculaires in-
tenses de topographie
S1. Images pondérées en
STIR (D), T1 (E), T1 Gado
Fat-Sat (F et H) et T2 (G).
Aspect post-opératoire
normal avec visibilité de la
voie d’abord et rehausse-
ment du trajet chirurgical.
G H Absence d’hématome.

255

[Link] 255 30/05/14 16:20:56

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

avec une récidive herniaire. Très fréquente puis- L’IRM est peu fiable dans les récidives précoces,
que présente dans plus de 80 % des cas en post- avant 2 ou 3 mois. D’où l’intérêt de techniques al-
opératoire immédiat, cette poche va progressive- ternatives en cas de suspicion de récidive précoce :
ment se résorber. Elle se présente sous la forme le discoscanner est utilisé dans cette indication
d’une masse hypointense en T1, de signal variable (fig. 2). La technique du discoscanner doit com-
en T2, se rehaussant après gadolinium alors que, porter un temps précoce et un temps plus tardif
théoriquement, un fragment discal isolé ne se re- (environ 2 heures) permettant d’objectiver la sé-
hausse pas [9, 10]. miologie suivante : opacification immédiate du

A C

B D
Fig. 2 : Discoscanner L5-S1 réalisé dans un contexte de douleurs radiculaires persistantes, 3 mois après une chirur-
gie discale. IRM non conclusive. Images du temps précoce (A et B) et du temps tardif (C et D). Absence de progres-
sion du contraste vers l’espace épidural. Pas de signe de récidive herniaire.

256

[Link] 256 30/05/14 16:20:57

 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

fragment discal et surtout maintien de cette opaci- tébraux ou épiduraux sont également possi-
fication lors du disco-scanner tardif, signant l’exis- bles et évocateurs quand ils sont multiloculés,
tence, la topographie et le volume du fragment et progressent significativement sur les IRM
discal récidivant. En cas de fibrose épidurale, le de suivi (fig. 3). Au stade plus tardif, la spondy-
produit de contraste injecté dans le disque ne pro- lodiscite devient évidente avec apparition
gresse pas dans l’espace épidural. d’anomalies osseuses caractéristiques : des-
truction progressive des plateaux vertébraux,
parfois associée à une sclérose de l’os médul-
Le disque et les plateaux vertébraux laire (germes peu virulents). Le diagnostic de
certitude nécessite une ponction-biopsie dis-
covertébrale avec prélèvements multiples et
Les remaniements discaux sont quasi constants
une étude bactériologique poussée (certains
après chirurgie se traduisant par une bande d’hy-
germes sont peu virulents, à croissance lente).
persignal T2 reliant la zone d’incision périphéri-
que annulaire s’étendant au nucleus. Cette ano-
malie se rehausse dans les premières semaines,
puis seule persiste l’anomalie T2. Hématome

Une prise de contraste des plateaux vertébraux Il survient généralement en postopératoire im-
du disque opéré est présente dans 20 % des cas médiat, dans les 24-48 heures. Le caractère com-
sans valeur péjorative. Une prise de contraste des pressif va entraîner une lombalgie aiguë, puis une
racines nerveuses en zone opératoire est également radiculalgie pouvant être déficitaire. L’IRM retrou-
possible, mais disparaît en principe au 6e mois. ve une collection hétérogène sur toutes les séquen-
ces, plus ou moins compressive. Il s’agit d’une ur-
gence diagnostique et thérapeutique. La réalisa-
Infections tion de cette IRM ne doit pas retarder la prise en
charge chirurgicale de ces hématomes.
Il s’agit de spondylodiscite, d’abcès et d’épidurite.
Elles représentent 1 % des complications. Deux
tableaux clinico-radiologiques sont à distinguer : Pseudoméningocèle
• Lorsque l’infection siège dans les parties mol-
les ou en épidural, le diagnostic est en général Due à une brèche méningée, elle est rare après
assez facile, l’IRM montrant des collections li- chirurgie discale sauf en cas de réintervention, car
quidiennes typiques d’abcès avec fort rehaus- les adhérences augmentent le risque de brèche
sement périphérique. Il s’agit d’infections durale. La pseudoméningocèle se caractérise en
“postérieures” assez précoces. Le rehausse- IRM par une collection liquidienne homogène de
ment intense et souvent un peu épais et/ou ir-
contours fins et réguliers. La communication avec
régulier permet de différencier l’abcès d’une
le sac dural est souvent difficile à mettre en évi-
collection de liquide céphalospinal.
dence même en utilisant des séquences sensibles
• Le diagnostic des vraies spondylodiscites pos-
au flux. Lorsqu’elle n’est pas ou plus communi-
topératoires est par contre beaucoup plus diffi-
cile et souvent retardé, car les signes IRM peu- cante, le signal du contenu peut être élevé en pon-
vent être semblables ou similaires à ceux ob- dération T1 par augmentation de la concentration
servés normalement après chirurgie [13]. La protidique. Non compliquée, cette formation liqui-
topographie des anomalies doit alerter le ra- dienne ne se rehausse pas après injection de gado-
diologue lorsque les anomalies s’étendent à la linium, ce qui, avec la finesse de sa paroi, permet
partie antérieure du disque. Des abcès périver- de la distinguer d’un abcès postérieur.

257

[Link] 257 30/05/14 16:20:57

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : IRM réalisée à 5 semaines d’une chirurgie

discale L4-L5. Contexte de douleurs radiculaires gau-
ches persistantes avec un syndrome inflammatoire
biologique. Aspect de spondylodiscite post-opératoi-
re avec un abcès discal et un abcès épidural gauche
multiloculé.

258

[Link] 258 30/05/14 16:20:58

 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

Complications tardives Tissu cicatriciel ou fibrose

Il s’agit dans la majorité des cas d’une récidive Dans le compte-rendu, il est préférable d’utiliser
douloureuse ou de la persistance d’une douleur le terme de tissu cicatriciel à celui péjoratif de fi-
plus de 3 mois après l’opération. L’imagerie est im- brose même s’ils désignent tous deux la même
portante pour déterminer la cause de ces douleurs chose.
et décider d’une éventuelle réintervention en sa-
chant que cette chirurgie est plus difficile avec des Ce tissu de siège épidural peut diminuer pro-
résultats moins bons qu’en première intention. gressivement ou au contraire rester stable. Sa
L’histoire clinique est importante à préciser : per- composition varie également dans le temps pour
sistance de douleurs, réapparition de douleurs devenir de plus en plus fibreuse et scléreuse, ce
après intervalle libre, topographie de la douleur… qui peut se manifester sur le degré de rehausse-
ment après injection de gadolinium bien qu’il n’y
ait aucune règle.
Récidive herniaire
Il se présente sous la forme d’un tissu mal limité
C’est la plus fréquente des causes de radiculal- remplaçant la graisse épidurale, englobant plus ou
gies post-opératoires, représentant environ 30 % moins les racines nerveuses. Son rehaussement
des complications. est constant en postopératoire précoce et peut per-
sister pendant de très nombreuses années. Ce re-
Dans 20 % des cas, elle survient à un haussement est homogène (fig. 5 et 6). Cette cica-
autre étage que celui opéré et dans ce cas
le diagnostic radiologique ne pose pas de
problème particulier (fig. 4). Lorsqu’elle
survient à l’étage opéré, l’aspect peut éga-
lement être typique, mais parfois l’image-
rie est plus trompeuse [11, 14]. En effet, il
est classiquement admis qu’un fragment
discal ne se rehausse pas après injection
de gadolinium à la différence du tissu ci-
catriciel. Toutefois, une prise de contraste
périphérique est habituelle, en particulier
si le fragment discal est exclu. Ce rehaus-
sement peut parfois être global, en parti-
culier s’il y a un délai entre la réalisation
de l’imagerie et l’injection. Ce rehausse-
ment global peut aussi se voir en utilisant
les séquences T1 avec suppression du si-
gnal de la graisse.

Fig. 4 : IRM réalisée pour une récidive de sciatal-

gie dans les suites d’une chirurgie discale L5-S1.
Discopathie L4-L5 avec un fragment discal com-
blant le recessus latéral gauche.

259

[Link] 259 30/05/14 16:20:58

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

A B C

Fig. 5 : Patient de 49 ans. Histoire de chirurgie discale L4-L5 en 2004 et en 2005. Douleurs radiculaires gauches. IRM réalisée en
2013. Images sagittales STIR (A), T1 (B), T1 Gado (C). Images axiales T2 (D), axiales T1 (E), axiales T1 Gado (F) et axiales T1 Gado
Fat-Sat (G). Cette IRM montre un tissu cicatriciel épidural gauche qui englobe la racine gauche et vient au contact du sac dural.

260

[Link] 260 30/05/14 16:20:59

 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

G
Fig. 5 (suite) : Patient de 49 ans. Histoire de chirurgie discale L4-L5 en 2004 et en 2005. Douleurs radiculaires
gauches. IRM réalisée en 2013. Images sagittales STIR (A), T1 (B), T1 Gado (C). Images axiales T2 (D), axiales T1
(E), axiales T1 Gado (F) et axiales T1 Gado Fat-Sat (G). Cette IRM montre un tissu cicatriciel épidural gauche qui
englobe la racine gauche et vient au contact du sac dural.

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[Link] 261 30/05/14 16:20:59

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 6 : Patient de 42 ans. Histoire de chirurgie discale L4-L5 et

L5-S1. IRM de suivi à 3 ans. Aspect de tissu cicatriciel avec une
prise de contraste épidurale gauche qui englobe la racine gauche.
Rétraction du sac dural.

262

[Link] 262 30/05/14 16:21:00

 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

trice peut entraîner un effet de masse sur les struc- Arachnoïdite

tures adjacentes ou au contraire être responsable
de phénomènes de tractions, en particulier sur le Elle est responsable de 20 % des récidives dou-
sac dural [15, 16]. loureuses, le plus souvent pluriradiculaires. Elle
résulte d’une plaie méningée qui va déclencher
L’aspect IRM de la cicatrice des patients sympto- une réaction inflammatoire fibrineuse qui va ag-
matiques et celle des patients asymptomatiques glutiner les racines nerveuses et les accoler entre
n’est pas significativement différent [14]. C’est là elles comme des spaghettis, ou en périphérie du
tout le problème. Le radiologue doit donc la dé- sac dural (fig. 7 et 8). Dans les cas typiques, le dia-
crire de manière neutre et objective, et insister sur gnostic est assez facile sur les images pondérées
l’absence d’autre anomalie curable chirurgicale- en T2 (axiales et sagittales). Le rehaussement est
ment susceptible d’expliquer la symptomatologie. possible, plus ou moins nodulaire. Ce rehausse-
Une analyse IRM topographique précise avec étu- ment est à distinguer du rehaussement radiculaire
de du rehaussement peut être proposée en recher- non pathologique dans les 6 mois suivants l’opéra-
che clinique. tion [8, 9, 10].

Fig. 7 : Patiente de 54 ans qui souffre de douleurs radicu-

laires chroniques dans les suites d’une chirurgie discale.
Images pondérées en T2. Aspect très anormal de la réparti-
tion des racines qui sont plaquées sur la paroi du sac dural :
arachnoïdite.

263

[Link] 263 30/05/14 16:21:01

 A B

Fig. 8 : Patient de 49 ans qui souffre de douleurs radiculaires chroniques dans les suites d’une chirurgie discale L4-L5. IRM pré-
opératoire (A). IRM postopératoire (B). En postopératoire, aspect de racines agglutinées en “spaghettis” correspondant à une
arachnoïdite.

Lésions osseuses En cas de résection osseuse importante (arthrec-

tomie postérieure), une instabilité peut survenir.
Elles représentent les causes les plus fréquentes Elle sera appréciée par des radiographies standard
de douleurs postopératoires. Leur mise en éviden- dynamiques de profil.
ce est souvent difficile en IRM. Le scanner est tou-
jours très utile, après l’IRM qui aura été réalisée
afin d’éliminer une récidive discale [8, 9]. Conclusion

L’affaissement discal secondaire au curetage est L’IRM est l’examen de choix dans l’exploration
responsable d’une surcharge sur les éléments pos- d’un disque opéré chez un patient symptomati-
térieurs pouvant générer des douleurs, voire des que. L’injection de gadolinium ne doit pas être sys-
radiculalgies par arthrose interapophysaire posté- tématique, mais guidée par les informations four-
rieure, kystes synoviaux, fractures de fatigue des nies en cours d’examen. L’interprétation des sé-
arcs postérieurs. quences T1 avec suppression du signal de la grais-
se doit être prudente, car en montrant “trop bien”
Le pincement discal va entraîner un rétrécisse- des prises de contraste modérées, le diagnostic
ment foraminal qui, en association avec une arth- peut être difficile entre récidive herniaire et tissu
rose interapophysaire postérieure, peut causer un cicatriciel.
conflit radiculaire foraminal.

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 IRM du rachis lombaire après une chirurgie discale

Dans tous les cas, l’imagerie précoce est difficile chirurgicale immédiate. Elle devient plus facile
d’interprétation pour ce qui concerne le disque et d’interprétation après le 6e mois, ce qui doit
les plateaux vertébraux, mais permet d’éliminer conduire le clinicien à différer si possible la réali-
une complication grave nécessitant une reprise sation de cette imagerie après ce délai.

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265

[Link] 265 30/05/14 16:21:01

[Link] 266 30/05/14 16:21:01
 Perfusion osseuse en imagerie
musculo-squelettique

J.-F. Budzik, G. Lefebvre, M. El Rafei, E. Lenard, M. Azahaf, A. Cotten

L’imagerie de perfusion s’est fortement dévelop- titatifs, explorant la perfusion, mais aussi la per-
pée en IRM dans plusieurs domaines, essentielle- méabilité capillaire des tissus. En effet, l’adminis-
ment en neuro-imagerie et en oncologie (diagnos- tration d’un bolus d’agent de contraste va induire
tic initial et suivi sous traitement par étude de l’an- une réponse propre à chaque tissu avec deux com-
giogenèse). Son but est d’évaluer la microcircula- posantes, l’une vasculaire correspondant à la per-
tion d’un tissu et de la décrire objectivement via fusion, et l’autre liée à la fuite capillaire en rapport
l’obtention de données chiffrées. avec la perméabilité capillaire. L’étude de la perfu-
sion nécessite ainsi une haute résolution tempo-
relle pendant un temps d’acquisition limité, étu-
Technique diant le premier passage, tandis que les études de
perméabilité requièrent un temps d’acquisition
Principe de la séquence plus long et à plus faible résolution temporelle,
étudiant l’accumulation dans l’interstitium liée à
L’imagerie de perfusion vise à suivre en temps la perméabilité capillaire. Néanmoins, le terme de
réel l’évolution du signal IRM d’un tissu au cours de “perfusion” est souvent utilisé dans la littérature
l’injection du produit de contraste [1]. Nous parle- pour décrire l’un ou l’autre de ces phénomènes, et
rons ici de la perfusion T1 DCE (“Dynamic Contrast nous adopterons également cette terminologie
Enhancement”), la plus utilisée, notamment dans le globale.
domaine musculo-squelettique. Des séquences
d’angiographie dynamique 3D de type TRICKS ou L’acquisition IRM permet d’obtenir une courbe
TWIST (basées sur un codage elliptique centrique d’évolution de l’intensité du signal T1 en fonction
de l’espace k) peuvent également être utilisées [2]. du temps (fig. 1). À la différence d’autres modali-
Les séquences sans injection ne sont a priori pas tés d’imagerie comme la tomodensitométrie, la re-
utilisables en pathologie osseuse en raison d’un lation entre le signal et la concentration du produit
rapport signal à bruit insuffisant [3]. de contraste est non linéaire et complexe à cause
de la dépendance du signal à de multiples paramè-
L’étude de la perfusion se fait en deux étapes : tres techniques (de champ ou de séquence). Toute
paramétrage et acquisition de séquences dynami- la difficulté de la perfusion DCE est donc d’extra-
ques avant, pendant et après l’administration d’un poler à partir des données acquises la variation de
agent de contraste, puis post-traitement de ces la concentration de gadolinium en fonction du
données permettant le calcul de paramètres quan- temps [4].

267

[Link] 267 30/05/14 16:21:02

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 1 : Courbe d’évolution du signal en fonction du temps obtenue par mesure au sein d’une région
d’intérêt (col fémoral chez un sujet sain).

Modalités d’analyse Les autres méthodes s’intéressent aux courbes

temporelles de l’intensité du signal.
Il existe différentes façons d’analyser les don-
nées acquises lors d’une imagerie de perfusion. La première analyse, dite “qualitative”, classe
les courbes selon leur forme globale. Par exemple,
La méthode la plus basique et intuitive est l’ana- l’échelle décrite par Kuhl et coll. [5], basée sur
lyse “visuelle” des images, car elle est la plus ra- l’étude de 266 lésions du sein, a défini trois types
pide et la plus facile d’accès. Le principe est de de courbe : le type 1 avec un rehaussement
rechercher une zone de rehaussement tissulaire constant évocateur de bénignité, le type 2 avec un
précoce et intense, parfois suivie d’une baisse ra- plateau de risque intermédiaire de malignité et le
pide du signal témoignant d’un lavage. Dans le type 3 avec un lavage ou “wash out” évocatrice de
cancer prostatique, il a été montré que ce type malignité. Une description différente a été propo-
d’analyse reste subjectif et peu reproductible avec sée par van Rijswijk et coll. [6], basée sur l’étude
un œil peu exercé. De plus, elle ne fournit aucun de 140 tumeurs des tissus mous : le type 1 où il n’y
paramètre utilisable pour la caractérisation de a pas de rehaussement, le type 2 où le rehausse-
l’angiogenèse. ment est progressif sans plateau, le type 3 où le

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[Link] 268 30/05/14 16:21:02

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

rehaussement rapide est suivi d’un plateau, le type La dernière méthode d’analyse est dite “quanti-
4 où le rehaussement rapide est suivi d’un wash tative”. Elle est la plus poussée et permet d’obte-
out, et le type 5 où le rehaussement rapide se pour- nir des paramètres cinétiques de la distribution du
suit progressivement. produit de contraste, reflétant la physiologie du
réseau microcirculatoire. Le principe est d’appli-
La deuxième méthode d’analyse, dite “semi- quer un modèle pharmacocinétique aux courbes
quantitative” fournit des paramètres directement de concentration du produit de contraste. Cette
mesurables sur la courbe (fig. 2) tels que la pente analyse diverge donc des précédentes, car elle doit
de rehaussement (wash-in, initial slope), le temps être réalisée à partir des courbes de concentration
d’arrivée au pic (time to peak), l’amplitude (maxi- du produit de contraste et non à partir des courbes
mum enhancement peak), l’aire sous la courbe de signal. Pour réaliser cette conversion, il est sou-
(area under the curve) et le lavage (wash-out). Elle haitable de connaître la valeur initiale du T1 du
permet ainsi une analyse plus objective au moyen tissu avant injection. Cette valeur n’est pas mesu-
de paramètres chiffrés issus de la morphologie de rable directement sur les images acquises, car le
la courbe. signal dépend certes du T1, mais également
d’autres paramètres. Elle est le plus souvent calcu-
L’analyse des courbes est une technique repro- lée et présentée sous forme d’une cartographie
ductible, mais la signification des paramètres n’a grâce à l’acquisition de séquences dédiées avant
pas de réelle corrélation avec la physiologique l’injection du produit de contraste. Afin de pouvoir
tissulaire. interpréter correctement les variations du signal

Fig. 2 : Courbe d’évolution du signal en fonction du temps. 1 : Pente initiale (wash in). 2. Pente dé-
croissante (wash out). 3 Pic maximal (amplitude maximale). 4. Temps d’arrivée au pic. 5. Aire sous la
courbe.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : En bleu, la courbe d’évolution du signal par rapport au temps est mesurée directement par ROI
au sein de l’artère fémorale. En rouge, on obtient un courbe ajustée après modélisation (« fitting », en
rouge) traduisant l’évolution de la concentration du gadolinium en fonction du temps.

au sein du tissu, le comportement du signal arté- reflète à la fois le flux sanguin et la perméabilité
riel dans le vaisseau qui irrigue directement le tis- capillaire. Ainsi, si la perméabilité est très impor-
su doit également être déterminé : c’est la fonction tante (cas des tumeurs), le Ktrans reflète essentielle-
d’entrée artérielle (AIF) (fig. 3). Un modèle cinéti- ment le flux sanguin, car sa diffusion n’est pas li-
que décrivant la distribution du gadolinium dans mitée par la perméabilité. Si la perméabilité est
le tissu peut alors être appliqué. Il s’agit le plus par contre faible, le passage du gadolinium du sec-
souvent du modèle de Tofts [1, 3, 4, 7] schématisé teur intravasculaire au secteur extracellulaire est
dans la figure 4. difficile et le flux sanguin n’a que peu d’influence
sur ce phénomène ; le Ktrans reflète alors la perméa-
Les paramètres pharmacocinétiques les plus fré- bilité [3, 8].
quemment rapportés dans la littérature sont les
volumes plasmatiques Vp et interstitiel Ve (extra- L’analyse quantitative en DCE-MRI est donc un
vasculaire, extracellulaire) ainsi que les constan- processus complexe qui nécessite plusieurs éta-
tes Ktrans et Kep. Le Ktrans est le paramètre le plus pes. Chacune d’elles est cruciale, car elle influen-
fréquemment étudié dans les études de perfusion ce la précision et l’exactitude des paramètres
DCE [3]. Son interprétation est complexe, car il calculés.

270

[Link] 270 30/05/14 16:21:04

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

Fig. 4 : Schématisation du modèle de Tofts. Dans le modèle « simple », le compartiment plasmatique est
négligé tandis qu’il est pris en compte dans le modèle étendu. Ktrans est la constante d’échange entre le
plasma et l’espace extra-cellulaire. Kep est défini comme Ktrans/Ve.

Reproductibilité plémentation peut varier. Par exemple, lorsqu’un

modèle comme celui de Tofts [7] est implémenté, il
Même si la reproductibilité de la perfusion dans est possible d’utiliser différents algorithmes d’opti-
les études longitudinales a été démontrée [9], les misation pour ajuster le modèle aux courbes, intro-
données de la littérature révèlent une grande hété- duisant des degrés divers de variabilité.
rogénéité : paramètres des séquences (2D ou 3D,
fréquence d’échantillonnage, volume couvert, puis- Répondant à une demande internationale de
sance de l’aimant…), modalités d’analyse, paramè- standardisation, notamment dans le cadre de
tres étudiés… Cette variété est bien connue et li- l’évaluation multicentrique de nouveaux traite-
mite ainsi les études transversales et comparaisons ments anticancéreux, des recommandations
entre différentes études [3, 10, 11]. Il n’existe pas concernant l’instrumentation, l’acquisition des
de consensus validé concernant l’acquisition des données, le contrôle qualité, la nomenclature et le
données, le choix du modèle à utiliser, la manière type de modèle à utiliser en fonction des contrain-
de prendre en compte l’hémodynamique des pa- tes techniques ont été émises par des comités in-
tients… De plus, pour une technique donnée, l’im- ternationaux d’experts [10, 11].

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[Link] 271 30/05/14 16:21:05

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Paramétrage et acquisition tandis que six à sept minutes sont nécessaires au

calcul des volumes Ve et Vp [3]. Une attention doit
L’acquisition d’une séquence DCE implique les être portée aux autres paramètres (bande passan-
étapes successives suivantes. te, épaisseur de coupe, matrice, modalités d’image-
rie parallèle…) pour lesquelles le lecteur peut
consulter les recommandations [10, 11].
Acquisition de cartographies T1
préalables à l’injection
Administration du produit de contraste
Cette étape permet la mesure réelle du T1 tissu-
laire. Elle peut faire appel à différentes techniques. Celle-ci doit se faire par bolus par voie intravei-
La plus précise, car la moins sensible aux inhomo- neuse avec un débit de deux à quatre cc/s à l’aide
généités de champs B1, fait appel à des séquences d’un injecteur automatique, immédiatement suivi
en inversion-récupération faisant varier le temps de 20 à 30 cc de sérum salé [10].
d’inversion. Néanmoins, on lui préfère le plus sou-
vent l’acquisition de séquences en écho de gra-
dient T1 pour lesquelles on fait varier l’angle de
Analyse des données (“post-traitement”)
bascule au moins deux fois. Cette option est beau-
Il faut bien noter que les logiciels permettant
coup plus rapide (moins d’une minute) et reste ac-
une analyse quantitative sont peu répandus et que
tuellement le meilleur compromis entre exactitude
la plupart sont développés localement, entre autres
de la valeur du T1 et temps d’acquisition [10].
par défaut historique de solutions adaptées chez
les constructeurs (même si des solutions commer-
ciales se développent actuellement). Des solutions
Acquisition de la séquence T1
“open source” sont disponibles gratuitement sur le
web, sous environnement Osirix ([Link]
Celle-ci se fait avant, pendant et après l’injection
[Link]/) : UMMPerfusion (12) (http://
du produit de contraste. Elle est en pondération T1,
[Link]/redmine/pro-
écho de gradient, et très classiquement en acquisi-
jects/ummperfusion) et DCE Tool ([Link]
tion rapide avec destruction de l’aimantation trans- [Link]/software/DCE_tool/DCE_tool.html).
versale résiduelle (type Spoiled Gradient Recalled
Echo), celle-ci ayant une sensibilité moindre aux Les étapes principales du post-traitement d’une
effets T2 par rapport aux séquences en écho de séquence DCE sont les suivantes.
gradient “classiques” [3]. L’acquisition se fait idéa-
lement en 3D [10, 11], cette option ayant l’avantage
sur le 2D de fournir un meilleur rapport signal à Calculer une cartographie T1
bruit, et une sensibilité moindre aux artéfacts de
flux, au prix d’un temps d’acquisition plus long à Ce calcul est considéré comme la méthode de
volume égal [3]. Le TE et le TR doivent être courts choix dans l’optique d’une quantification [3]. Elle
(respectivement inférieurs à deux et cinq millise- peut néanmoins être remplacée par une valeur T1
condes [10]). La résolution temporelle doit être la par défaut, ou par une mesure du T1 au sein d’un
plus basse possible, idéalement inférieure à dix se- tissu de référence (muscle, le plus souvent), ces
condes par dynamique [3, 10, 11]. Le temps d’ac- méthodes ayant l’avantage d’écourter le proces-
quisition dépend des paramètres que l’on souhaite sus, mais l’inconvénient d’induire des biais de me-
obtenir. Trois minutes permettent de calculer Ktrans, sures significatifs [4].

272

[Link] 272 30/05/14 16:21:05

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

Corrections macocinétiques de manière fiable dans les tissus

faiblement vascularisés (volume sanguin faible)
Afin d’améliorer la qualité des images dynami- [7] et est considéré comme adapté à l’étude du
ques, différentes corrections peuvent être appli- tissu osseux [14]. Sa version “étendue” permet
quées après acquisition. La plus recommandée d’étudier également les tissus fortement perfusés
est la correction de mouvement par recalage des (débit sanguin important) [7].
images [10].

Interprétation et mesures
Déterminer l’AIF
Comme nous l’avons vu, l’interprétation peut se
Il est recommandé de mesurer l’AIF directement faire selon différentes modalités. Précisons que
dans un vaisseau de gros calibre inclus dans le vo- pour l’analyse quantitative, l’analyse peut se faire
lume d’exploration [10, 11]. L’avantage est de par régions d’intérêt et/ou par étude pixel-à-pixel,
prendre en compte la variation du signal induite auquel cas des cartographies paramétriques cou-
par l’agent de contraste dans le vaisseau nourri- leur sont classiquement générées (fig. 5). Ces car-
cier le plus proche, et donc d’interpréter au mieux tographies permettent une meilleure visualisation
les variations du signal tissulaire en prenant en des variations des paramètres dans l’ensemble du
compte l’influence hémodynamique du sujet. Im- volume, mais nécessitent un temps et une puis-
pliquant une mesure, cette méthode expose de fait sance de calcul informatique plus importants.
à des biais de mesure (volume partiel, effets de
flux…) [4]. Par défaut [11], des méthodes dites de
“référence” sont utilisables. Elles impliquent des Données de la littérature
modèles mathématiques standards (Weinmann,
Parker…) issus de mesures d’AIF sur populations Les paramètres étudiés dans les différents tra-
souvent réduites (20 à 30 patients). Elles ont l’in- vaux étant souvent différents, ceux-ci ne seront
convénient de ne pas prendre en compte les spéci- pas détaillés dans les exemples suivants issus de
ficités du sujet, mais l’avantage de ne pas exposer la littérature récente. Le terme générique “para-
aux biais de mesure. mètres de perfusion” sera ainsi utilisé afin de faci-
liter la lecture. Le lecteur soucieux d’en savoir plus
pourra se référer à l’article original.
Choix du modèle pharmacocinétique

Le plus communément utilisé est le modèle de Tumeurs solides

Tofts [1, 3, 4, 7, 13], modèle compartimental basé
sur les hypothèses suivantes : la distribution du De nombreuses données existent sur l’utilisa-
gadolinium est homogène, les échanges sont bidi- tion de l’imagerie de perfusion dans le domaine
rectionnels et symétriques, l’excrétion rénale est oncologique. En effet, cette technique répond au
négligée, le produit est injecté en bolus [3]. Dans besoin d’informations fonctionnelles sur l’état tu-
le modèle de base, la contribution au signal du ga- moral (hétérogénéité, vascularisation, cellularité)
dolinium intravasculaire est négligée, tandis qu’el- en plus des informations morphologiques (locali-
le est prise en compte dans le modèle dit “étendu”, sation, taille, nombre de lésions) [15]. L’étude de
permettant ainsi de calculer le volume plasmati- la microcirculation est motivée par les modifica-
que. Ce modèle estime ainsi les paramètres phar- tions vasculaires rencontrées dans les tumeurs

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[Link] 273 30/05/14 16:21:05

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 5 : Images issues de la hanche droite d’un sujet témoin. (a) Reconstruction MPR de l’acquisition native à partir d’une série
acquise dans le plan axial. (b) Cartographie du paramètre Ktrans. (c) Cartographie du paramètre Ve. Sur ces cartographies, on note
une différence des paramètres pharmacocinétiques entre les segments épiphysaire proximal, métaphysaire et diaphysaire.

liées à l’angiogènese [16]. Ce mécanisme corres- thérapie [18]) et le suivi sous thérapies anti-angio-
pond au recrutement de vaisseaux préexistants et géniques [19].
au développement de néo-vaisseaux. Les tumeurs
malignes sont ainsi caractérisées par une hétéro- La perfusion bénéficie également au diagnostic
généité spatiale et des désordres structuraux de la et au suivi post-thérapeutique des ostéomes os-
vascularisation, la présence de vaisseaux fragiles téoïdes. Dans une étude récente, Teixeira et coll.
et perméables, un flux variable et instable, des zo- [20] ont démontré la valeur pronostique de la per-
nes hémorragiques, une densité variable, une tor- fusion DCE dans la récurrence après traitement.
tuosité et une vasodilatation. Des modifications Les auteurs ont identifié le profil de courbe des os-
sont attendues comme une augmentation du sec- téomes ostéoïdes. Ces lésions étant fortement vas-
teur extravasculaire et extracellulaire ainsi que cularisées, leur pente est élevée, et le délai entre le
des modifications des paramètres de perfusion et pic de rehaussement maximal du nidus et celui de
perméabilité. La perfusion a ainsi démontré son l’artère est faible (fig. 6). En réalisant une étude
intérêt dans la caractérisation tumorale (exemple perfusionnelle après traitement percutané, il ap-
des tumeurs cartilagineuses [17]), l’évaluation paraît possible de prédire le risque de récurrence
non invasive de la réponse précoce tumorale (Se 92,3 %, Sp 95,2 %).
(exemple de la réponse de métastases à la radio-

274

[Link] 274 30/05/14 16:21:06

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

Fig. 6 : (tirée de Teixeira et coll. [18])

Sur ces figures, la courbe artérielle est en rouge tandis que les courbes montrant le rehaussement au sein de l’ostéome ostéoïde
sont en bleu. Lors du diagnostic initial (d), les deux courbes ont une morphologie voisine, et les pics de rehaussement sont pro-
ches. Après échec du traitement percutané, le rehaussement lésionnel reste proche du rehaussement artériel (e). Une seconde
procédure est réalisée, aboutissant à la guérison du patient. Lors du contrôle IRM, le rehaussement lésionnel est cette fois pro-
gressif, sans pic identifiable (f).

Hémopathies rémission. L’importance de ces modifications était

corrélée au nombre de cellules plasmatiques pré-
Des modifications des paramètres de perfusion sentes au sein de la moelle osseuse. Une analyse
ont été décrites dans les pathologies myéloprolifé- d’un sous-groupe de 21 patients ayant bénéficié
ratives [21] : par comparaison avec des sujets té- d’une greffe de moelle autologue a montré une di-
moins, des patients présentant une myélofibrose minution significative des paramètres de perfusion
ont montré une perfusion globalement augmen- semi-quantitatifs.
tée, tandis que des sujets présentant une thrombo-
cythémie essentielle ou une polycythémie vraie ne Certains paramètres de perfusion ont une va-
présentaient pas de modification des paramètres leur prédictive pour la survie dans la leucémie
de perfusion. aiguë myéloïde. Bien que l’imagerie “classique”
ne soit pas discriminante, les profils des courbes
Dans une étude de 219 patients [22], les paramè- de rehaussement en fin de traitement d’une leu-
tres semi-quantitatifs mesurés sur le rachis étaient cémie aiguë permettent de distinguer les patients
significativement différents entre les sujets té- en rémission complète de ceux qui vont présen-
moins, les patients présentant une gammapathie ter une rechute précoce après rémission [23]
monoclonale, un myélome actif et un myélome en (fig. 7).

275

[Link] 275 30/05/14 16:21:06

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 7 : (tirée de Shih et coll. [21]) Courbes signal/intensité issues de mesures de perfusion des
corps vertébraux L3 réalisées en fin de traitement d’une leucémie aigüe myéloïde. En haut :
le profil de courbe indique une vascularisation importante ; le patient a présenté une rechute
précoce. En bas : le profil de courbe indique une vascularisation réduite ; le patient est resté en
rémission complète.

Pathologies rhumatismales osseux dans la polyarthrite rhumatoïde ont éga-

lement été étudiées [27].
La perfusion est en phase de validation dans
ce domaine. La modification des paramètres Ces travaux suivent deux axes essentiels. D’une
DCE a été corrélée avec les scores IRM d’inflam- part, essayer de distinguer les profils de perfusion
mation dans le rhumatisme psoriasique [24]. des différentes pathologies rhumatismales, via
Appliquée à l’étude de la membrane synoviale, une étude synoviale ou osseuse, afin d’apporter
la perfusion a permis d’objectiver l’inflamma- des éléments supplémentaires pour le diagnostic
tion des mains et poignets par modification de initial et différentiel [26, 27]. D’autre part, obtenir
plusieurs paramètres, dans la polyarthrite rhu- des paramètres chiffrés reproductibles afin de
matoïde [25] comme dans le rhumatisme psoria- rendre plus objectif le suivi des lésions inflamma-
sique [26]. Les caractéristiques DCE de l’œdème toires en cours de traitement [24, 25].

276

[Link] 276 30/05/14 16:21:07

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

Ostéoporose men ininterprétable du fait des artéfacts. Le carac-

tère vascularisé a été apprécié sur l’écart entre la
Plusieurs travaux ont démontré une modifica- courbe osseuse et la courbe musculaire (fig. 9), et
tion de la morphologie des courbes, mais aussi des sur la valeur de l’aire sous la courbe. Les patients
paramètres semi-quantitatifs et quantitatifs, corré- ont ensuite bénéficié d’un suivi post-thérapeuti-
lés à la baisse de la densité minérale osseuse [14, que, l’évaluation scanographique à un an statuant
28-32]. Ces modifications sont d’autant plus im- sur le caractère consolidé ou non. La valeur pro-
portantes que la densité minérale osseuse est fai- nostique des données de la perfusion s’est révélée
supérieure à celle du score clinique utilisé (NUSS).
ble (fig. 8). L’hypothèse principale soutenue dans
L’évaluation préthérapeutique des fractures pour-
les différents travaux est que la part de moelle hé-
rait donc bénéficier de l’apport de la perfusion,
matopoïétique est moins importante au fur et à
même si les conséquences sur les choix thérapeu-
mesure de la perte osseuse.
tiques doivent encore être évaluées.

Des travaux ont été conduits afin d’étudier la

Traumatologie
vascularisation du scaphoïde normal [34] ou trau-
matique, mais les résultats sont pour le moment
La valeur prospective de la perfusion dans les
discordants [35, 36].
pseudarthroses a été démontrée récemment [33].
Les auteurs sont partis du principe qu’une vascu-
larisation suffisante est la clef d’une cicatrisation Limites et perspectives
osseuse réussie, et qu’une estimation de cette vas-
cularisation serait intéressante dans le bilan pré- Les limites actuelles de cette technique pour
thérapeutique des fractures pseudarthrosées. La l’application routinière clinique sont [3] :
perfusion osseuse au sein de foyers fracturaires • une connaissance insuffisante de la technique
des os longs a ainsi été mesurée comparativement par les professionnels de l’imagerie (manipu-
à celle d’un muscle adjacent chez 58 patients, sur lateurs comme radiologues),
IRM 3T. Bien que du matériel orthopédique soit en • une connaissance insuffisante de cette techni-
place, les auteurs n’ont eu à déplorer qu’un exa- que par les cliniciens référents,

Fig. 8 : (tirée de Griffith et coll. [28]) Courbes de rehaussement (signal/temps)

de l’os normal (a), ostéopénique (b) et ostéoporotique (c).

277

[Link] 277 30/05/14 16:21:07

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

• un manque de standardisation concernant à la • le manque de grandes séries évaluant l’apport

fois les protocoles d’acquisition et les proces- de la technique dans différentes technologies,
sus de post-traitement (insuffisance des solu- • l’absence de valorisation financière de cette
tions commerciales), technique par les pouvoirs publics.

Fig. 9 : (tirée de Schoierer et coll. [31]) Exemples de courbes de perfusion (en rouge : au sein du foyer fracturaire ; en bleu, muscle
de référence). En haut, la courbe rouge s’éloigne de la courbe bleue, ce qui indique une bonne vascularisation ; le contrôle à un
an révèle des signes de consolidation. En bas, les deux courbes sont proches ; au contrôle à un an, le patient ne présentait pas
de signe de consolidation.

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[Link] 278 30/05/14 16:21:08

 Perfusion osseuse en imagerie musculo-squelettique

De nombreux travaux scientifiques doivent en- technique. Une cotation CCAM spécifique pour-
core être conduits dans de nombreux domaines de rait être introduite lorsque cette séquence est réa-
la pathologie musculo-squelettique. Les sociétés lisée dans certaines indications pour lesquelles
savantes d’imagerie médicale ont ainsi pour mis- elle aura démontré son intérêt.
sion de faire connaître cette technique et ses appli-
cations auprès de la communauté radiologique,
notamment hors des centres universitaires. Les ra- Conclusion
diologues pourront ainsi démystifier cette techni-
que et apprendre à l’adapter à la région anatomi- Les techniques de perfusion sont actuellement
que et à l’objectif étudié. En communiquant avec applicables en imagerie musculo-squelettique. Un
les cliniciens, ceux-ci pourront apprécier l’apport travail de paramétrage des séquences est néces-
de cette séquence dans certaines prises en charge saire pour s’adapter à chaque région anatomique
et demander la réalisation de cette séquence dans et à chaque pathologie, et les procédures de post-
des explorations ultérieures : les images clefs traitement doivent être maîtrisées par les profes-
pourront être exportées dans le PACS, les données sionnels. Les perspectives d’application de la per-
d’interprétation intégrées au compte rendu ; la fusion sont la définition du “normal”, l’améliora-
communication entre radiologues et cliniciens tion des connaissances physiopathologiques, le
prend donc ici encore une place essentielle. Enfin, diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies,
l’absence de valorisation financière des séquences notamment tumorales et rhumatismales.
avancées n’encourage pas la diffusion de cette

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

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280

[Link] 280 30/05/14 16:21:09

 Spectroscopie du proton
en pathologie tumorale

P. Teixeira, G. Hossu, J. Mbapte, S. Lecocq-Teixeira, M. Louis, J. Felblinger, A. Blum

Introduction L’objectif de ce chapitre est de présenter l’état

actuel des connaissances sur l’application en pra-
La détermination du type histologique et de tique de la spectroscopie du proton en oncologie
l’agressivité des tumeurs du système ostéo-articu- ostéo-articulaire en passant par le protocole d’ac-
laire est fondamentale pour la prise en charge du quisition, l’évaluation de la qualité du spectre, le
patient et a une grande influence sur le pronostic post-traitement et l’analyse des données.
du patient. L’IRM est la méthode la plus perfor-
mante pour la caractérisation, le bilan d’extension
et l’évaluation post-thérapeutique des masses os- Technique et Protocole
téo-articulaires. Un nombre significatif de tumeurs d’acquisition
ont néanmoins des caractéristiques morphologi-
ques et de signal aspécifiques en IRM convention- Aspects généraux
nelle. Des techniques d’imagerie avancées, comme
la spectroscopie du proton, permettant d’avoir des La fréquence de précession des protons est as-
critères de caractérisation additionnels sont donc sociée en partie à la composition biochimique
d’intérêt. des tissus [4]. Les protons soumis à l’influence
de certains métabolites ont une fréquence de
La spectro-IRM permet une évaluation biochi- précession spécifique qui peut être étudiée. En
mique des lésions tumorales. Il est bien établi dans spectroIRM, à la place de former une image avec
la littérature que certains métabolites, notamment le signal provenant de la relaxation des protons,
les composants dérivés de la choline (choline, ces données vont être analysées et les multiples
phosphocholine et glycerophosphocholine) sont fréquences qui composent le signal seront iden-
des marqueurs de la prolifération cellulaire et par tifiées. La présence et l’amplitude de ces fré-
conséquent plus abondants dans les tumeurs loca- quences sont en rapport avec la présence et la
lement agressives ou malignes [1, 2]. Cette mé- concentration de certains métabolites tissulaires
thode, initialement développée pour l’évaluation [4] (fig. 1).
du système nerveux central, commence à être uti-
lisée en imagerie ostéo-articulaire avec des résul- Les paramètres du protocole d’acquisition en
tats initiaux encourageants [2, 3]. Les paramètres spectroIRM sont tout à fait similaires à ceux utili-
du protocole d’acquisition doivent être adaptés à sés dans les séquences classiques et dépendent de
la zone d’étude et les données obtenues doivent l’imageur, de la région anatomique et du type
être analysées et interprétées de façon adéquate. d’analyse souhaité pour les données acquises. Une
Ces facteurs techniques sont directement liés à la séquence de spectroscopie doit être composée des
performance diagnostique de la spectroscopie. parties suivantes : le pré scan (équivalent d’une

281

[Link] 281 30/05/14 16:21:09

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

A B

Fig. 1 : Spectroscopie du proton du muscle normal chez un cadavre de 80 ans. A) Position du voxel (carré jaune) dans le vaste
latéral du muscle quadriceps. Notez la position des bandes de saturation (zones pointillées en regard du voxel). B) Spectre ob-
tenu à 3.0 tesla avec un TE de 144 ms après la suppression d’eau avec l’identification des pics d’eau résiduel (Eau res), de choline
(Cho), de créatine (Cr) et des lipides intra (Lip intra) et extra-cellulaire (Lip extra).

calibration), l’acquisition sans saturation de l’eau Le shimming (correction informatique des inho-
et l’acquisition avec saturation d’eau. Les paramè- mogénéités du champ magnétique) est important
tres techniques les plus importants à connaître se- pour l’acquisition d’un spectre de qualité. Le shim-
ront détaillés ci-dessous. ming peut être de réalisation manuelle et/ou auto-
matique. Le shimming manuel peut mieux corriger
le champ magnétique, mais il est difficile à mettre
Le champ magnétique en pratique clinique, car il est opérateur dépendant
et prolonge de façon significative le temps d’exa-
L’intensité du signal obtenue à partir d’une zone men (la procédure est plus efficace quand elle est
d’intérêt est directement proportionnelle à la réalisée par un physicien spécialisé en IRM). Le
puissance du champ magnétique et est très im- shimming automatique et l’optimisation de la sup-
portante pour la qualité du spectre. Il est donc pression de l’eau sont moins chronophages (2-3 mi-
plus avantageux d’utiliser des imageurs à haut nutes), et dans la plupart des situations cliniques
champ magnétique pour la spectroscopie en IRM. sont suffisantes pour obtenir un spectre de qualité.
L’homogénéité du champ magnétique est fonda- Toutefois, chez certains constructeurs, il ne faut
mentale pour acquérir un spectre de qualité. Ceci pas hésiter à répéter l’opération de shimming auto-
est d’autant plus vrai dans le système ostéo-arti- matique quand la qualité du signal n’est pas satis-
culaire qui présente une grande variation de l’ho- faisante. Des discrets changements de taille et de
mogénéité du champ en fonction de la région position du voxel peuvent changer significative-
anatomique. ment le résultat du shimming automatique.

282

[Link] 282 30/05/14 16:21:10

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

Paramètres liés au voxel re à 1 cm3 sont rarement exploitables en pratique

clinique (fig. 2). Il faut néanmoins éviter d’inclure
Le rapport signal sur bruit (RSB) est directement dans le voxel des éléments autres que de la tu-
proportionnel à la taille du voxel (volume d’inté- meur, comme de l’air, des zones calcifiées ou ossi-
rêt) et a une grande influence sur la qualité du fiées et de la graisse, car la présence de ces élé-
spectre. Lors de l’évaluation d’une lésion tumora- ments pourrait contaminer les pics des métaboli-
le, un voxel en forme de prisme rectangulaire le tes recherchés. Dans le cas de lésions relativement
plus grand possible devra être placé dans la partie petites, les bandes de saturation obliques peuvent
charnue de la tumeur. Selon notre expérience, les être utilisées pour adapter la forme du voxel à la
spectres obtenus avec des voxels de taille inférieu- zone d’étudiée (fig. 3).

Fig. 2 : Patiente de 25 ans avec des douleurs de la cheville et une irrégularité corticale de petite taille. A) Coupe
axiale en scanner qui montre un épaississement cortical et périosté irrégulier à la portion antérieure de la fibula
distale (Flèche). B) Coupe axiale en IRM pondérée T1 avec saturation de la graisse après l’injection du gadoli-
nium qui montre un rehaussement périosté et des parties molles (flèche). C) Le spectre de la lésion acquis avec
un TE de 144 ms est ininterprétable dû à une ligne de base trop bruité.

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[Link] 283 30/05/14 16:21:11

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Patient de 23 ans, bilan d’extension d’une tumeur à cellules géantes du tibial distal. A) Coupe axiale en IRM pondé-
rée T1 avec saturation de la graisse après l’injection du gadolinium qui montre une lésion lytique du tibia distal, rehaussé
de façon hétérogène avec un amincissement cortical marqué (Flèches). B) Position optimale du voxel de spectroscopie
pour l’évaluation de cette lésion (carré jaune). Notez la position oblique des bandes de saturation (zones pointillées) per-
mettant d’adapter la forme du voxel à la lésion étudiée, en excluant les zones calcifiées et les tissus péritumoraux.

Le voxel peut être unique ou multiple en spec- line. Cette dernière a un temps T2 relativement
troscopie. Les voxels uniques sont en général plus long (environ 130 ms à 3T) et son pic est plus faci-
grands et offrent donc plus de signal, augmentant lement identifiable avec un TE entre 130 et 150 ms
ainsi la qualité et les possibilités de post-traite- (144 ms dans notre pratique). Les TE plus courts
ment du spectre. Les acquisitions single-voxel sont sont une option quand le RSB est trop bas. Néan-
préférables pour la spectroscopie quantitative. Ce- moins dans ces conditions, le pic de choline sera
pendant, la spectroscopie multi voxels offre, lors proportionnellement plus petit et donc plus diffi-
d’une même acquisition, de multiples spectres de cile à identifier et à quantifier (fig. 4). De plus, à
la zone d’étude permettant une caractérisation TE court (environ 30-35 ms) le signal spectrosco-
plus détaillée, malgré une qualité inférieure des pique va être contaminé et modifié par le signal
spectres acquis. lipidique qui est très important.

Le temps de répétition (TR) est également im-

Le temps d’écho et le temps de portant, car il est en rapport avec la pondération
répétition T1 du spectre. Quand une analyse quantitative est
envisagée, un TR de plus de 3000 ms doit être uti-
Un temps d’écho (TE) relativement long doit lisé pour s’affranchir de l’effet T1 dans les calculs.
être employé pour éviter la contamination du spec- Il est évident que ce choix a un impact significatif
tre avec des pics de métabolites autres que la cho- sur le temps d’acquisition.

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[Link] 284 30/05/14 16:21:12

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

Fig. 4 : Spectre d’une métastase de carcinome pulmonaire dans les parties molles de l’avant-bras ob-
tenu à 1.5 tesla. A-C) Spectres de la même lésion avec un TE variant entre 35 et 144 ms. Notez l’impor-
tante variation de l’amplitude proportionnelle du pic de choline (flèches) en fonction du TE. Au fur et à
mesure que le TE augmente, le pic de choline paraît plus important au prix d’une majoration du bruit
sur la ligne de base (têtes de flèche).

Le nombre d’accumulations Néanmoins, l’utilisation d’antennes en réseau

phasé avec plusieurs éléments de réception per-
Comme en imagerie traditionnelle, le nombre met de diminuer le nombre d’accumulations et
d’accumulations du signal (ou NEX) est en rap- ainsi de rééquilibrer la perte de temps. Typique-
port avec la qualité des données acquises. Plus le ment, une acquisition avec un TR d’environ
volume d’intérêt sera petit et plus il sera intéres- 3000 ms dure 4,24’’ min pour 64 accumulations,
sant d’augmenter le nombre d’accumulations, 7,36’’ min pour 128 accumulations ou encore
mais cela au détriment du temps d’acquisition. 14 min pour 256 accumulations.

285

[Link] 285 30/05/14 16:21:13

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le gadolinium et la spectroscopie tumeur. Dans ce contexte, les séquences T1 avec

suppression de la graisse post-injection offrent
L’influence du gadolinium sur la spectroscopie une bonne différentiation entre les zones de né-
du proton est encore débattue dans la littérature. crose tumorale et celles de tissu viable, et permet-
Une sous-estimation du pic de choline suite à l’in- tent l’acquisition de spectres plus représentatifs
jection intraveineuse du gadolinium a été décrite de la tumeur (fig. 5).
[5]. D’autres travaux montrent néanmoins que
l’impact diagnostique de cette sous-estimation est
négligeable. Malgré la potentielle influence néga- La qualité du spectre
tive du gadolinium sur l’estimation de l’amplitude
du pic de choline, une acquisition post-contraste La qualité d’un spectre est difficile à évaluer et il
est très utile pour programmer les acquisitions n’y a pas des critères établis dans la littérature à
spectroscopiques [6]. Les tumeurs ostéo-articulai- cette fin [7]. Une évaluation de la qualité est pour-
res sont souvent hétérogènes et le spectre doit être tant fondamentale pour garantir une analyse vala-
impérativement acquis sur la partie charnue de la ble et pour améliorer le workflow en évitant l’ac-

A B

Fig. 5 : Patient de 17 ans avec un volumineux sarcome pé-

riosté du fémur gauche. A) Placement du voxel (boîte blan-
che) de spectroscopie sur une image axiale pondérée T2 avec
saturation de la graisse. B) Spectre obtenu en IRM 1,5 tesla
à TE 144 ms ne montrant pas de pic de choline identifiable à
3.2 ppm (flèche rouge). C) Coupe axiale pondérée T1 avec sa-
turation de la graisse après l’injection du produit de contraste
qui montre une importante nécrose tumorale. La position du
voxel sur cette image est démontrée par le carré jaune. Notez
que le voxel est placé entièrement sur une zone nécrotique non
rehaussée.

286

[Link] 286 30/05/14 16:21:14

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

quisition de spectres inutiles et en réduisant le celle-ci est identifiable (quantification relative). De

nombre acquisitions nécessaires. La qualité d’un par sa stabilité, le métabolite le plus souvent utilisé
spectre pourrait être jugée à partir du RSB obtenu, comme référence est la créatine qui résonne à
de la qualité de la suppression du pic résiduel 3.0 ppm. Cependant, étant donné que ce pic de ré-
d’eau, de la largeur à mi-hauteur des différentes férence est rarement identifiable en pratique clini-
résonances et de la facilité de séparation des réso- que, ce type d’évaluation est rarement possible. La
nances (souvent celles de la choline et de la créa- comparaison directe entre l’amplitude du pic de
tine). En pratique clinique, l’évaluation de la qua- choline intra- ou inter-patient est inutile, car plu-
lité d’un spectre commence avant même de dé- sieurs facteurs autres que la concentration de la
clencher l’acquisition. Suite à la séquence de pré- choline jouent sur l’amplitude affichée des pics.
scan (qu’elle soit manuelle ou automatique),
l’imageur affichera deux paramètres : la largeur
du pic de l’eau à mi-hauteur en hertz et le taux de
suppression du pic d’eau.

D’après notre expérience en spectroscopie du

système ostéo-articulaire, lorsqu’un pic d’eau est
plus large que 40 Hz et/ou un taux de suppression
inférieur à 70 %, il n’est pas recommandé de com-
mencer l’acquisition, car le spectre sera de qualité
médiocre. Quand on est confronté à cette situa-
tion, plusieurs options sont possibles :
• Changer la position et la taille du voxel,
• Refaire le shimming (ce que consiste souvent
Fig. 6 : Spectroscopie de la choline à haut champ magnéti-
à relancer un pré-scan automatique),
que (4.0 tesla). De multiples pics sont identifiables. Extrait
• Changer la position des bandes de saturation, de Govidaraju et al. NMR in biomedicine 2000 [14].
• Recentrer la zone d’intérêt dans l’antenne.

Analyse spectrale qualitative

Ce mode d’analyse est le plus simple et le plus

accessible. Le pic principal de choline est identifié
à la fréquence de 3.2 ppm. Dans les spectres ac- Analyse spectrale
quis en pratique clinique, il s’agit d’un pic unique, quantitative
mais en réalité ce pic unique est la représentation
d’un triplé qui est seulement visible avec des ac- Le calcul de la concentration des métabolites à
quisitions à très haut champ (fig. 6). partir des données de spectro-IRM est possible
[3]. Comme ces valeurs représentent la concentra-
L’analyse spectrale qualitative en imagerie ostéo- tion absolue (exprimée en mmol/kg) des métaboli-
articulaire est souvent dichotomique (présence ou tes, elles permettent une comparaison intra- et in-
absence) pour l’analyse de la choline. L’amplitude ter-patients, très avantageuse pour établir des cri-
du pic peut également être évaluée de façon com- tères diagnostiques généralisables et permettant
parative par rapport à une autre résonance quand le suivi des patients.

287

[Link] 287 30/05/14 16:21:14

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

La quantification des pics peut être achevée à donc nécessaire d’avoir une IRM bien calibrée et
partir [8] : de connaître le temps T2 de l’eau et du métabolite
• d’un référentiel interne (pic d’eau non sup- cible. Ceci est réalisé de façon simple avec des
primée), données de la littérature ou par le calcul du T2
• d’un référentiel externe (fantôme avec une avec des séquences avec un TE variable (T2 map-
concentration d’eau et de choline connues), ping). L’influence du temps T1 peut être éliminée
• de façon mixte (référentiel internet calibré par par l’utilisation d’un TR supérieur à 3000 ms ce
un contrôle externe), qui selon notre expérience est fortement recom-
mandé, car l’estimation du T1 en spectroscopie est
La quantification basée sur un référentiel inter- difficile en pratique et les données relatives à ce
ne est particulièrement intéressante en clinique, sujet sont aléatoires dans la littérature.
car elle ne nécessite pas de fantôme ou des acqui-
sitions supplémentaires, les autres méthodes étant Plusieurs logiciels permettant une analyse quan-
réservées notamment aux protocoles de recher- titative des spectres sont disponibles. Ces logiciels
che. La discussion qui suivra sera centrée sur cette modélisent non seulement le spectre obtenu pour
quantification à partir d’un référentiel interne. quantifier les pics de métabolites, mais offrent
aussi des outils d’optimisation du spectre (correc-
La concentration d’eau est relativement constan- tions de phase, fréquence, suppression de pics pa-
te dans les tissus humains sains et est estimée à rasites, etc.). Les logiciels d’analyse spectrale les
55.000 mmol/kg. Si la concentration tissulaire de plus répandus fonctionnent de deux façons :
l’eau est connue, l’aire du pic d’eau non supprimé • Analyse automatique basée sur des connais-
peut être comparée à celle des autres métabolites sances a priori (base de données spectroscopi-
pour établir leur concentration. Plusieurs facteurs ques pour chaque métabolite). LCMODEL et la
additionnels doivent être pris en compte pour le méthode QUEST avec le logiciel jMRUI sont
calcul basé sur la formule suivante : des techniques de quantification basées sur
des connaissances a priori. Étant donné, la fai-
ble intervention humaine, ces types de post-
traitements offrent comme avantage de réduire
les variations des valeurs obtenues et le temps
Où SCho est l’aire du pic de choline à 3.2 ppm, de post-traitement. Cependant, ce type de logi-
SH2O est l’aire du pic d’eau non supprimé, nH2O = 2, ciels est en général être moins accessible et
nCho = 9 (nombre de protons dans la formule chimi- offre moins de flexibilité pour le traitement des
que de ces éléments), MW (poids moléculaire de spectres. Développés initialement pour l’ana-
l’eau) = 18.0153 × 10-6 kg/mmol, fT1 = 1 − exp lyse des spectres obtenus sur le cerveau, ils
(-TR/T1), fT2 = exp (−TE/T2). CFH2O (facteur de commencent seulement à être utilisés pour la
correction de la concentration d’eau dans le mus- spectroscopie ostéo-articulaire.
cle) est 0.77. Certains auteurs proposent l’addition • Analyse manuelle basée sur la sélection des
des facteurs de correction supplémentaires à cette pics par l’opérateur. La méthode AMARES
formule, mais il n’y a pas de consensus dans la lit- avec le logiciel jMRUI est l’exemple le plus
térature à ce sujet [9]. connu de cette technique qui présente l’avan-
tage d’être facilement accessible et de permet-
Le temps de relaxation des tissus, comme dé- tre l’analyse des spectres obtenus dans les dif-
montré par la formule ci-dessus, a une influence férents organes et systèmes. Les mesures réa-
importante sur le calcul de la concentration. Il est lisées avec ce type de logiciel sont plus varia-

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[Link] 288 30/05/14 16:21:14

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

bles que celles obtenues avec des logiciels ce de 3.5 et 3.36 ppm respectivement peuvent
basés sur des connaissances a priori, et une être pris à tort comme de la choline (fig. 7).
interprétation très soigneuse du spectre est
nécessaire pour ne pas confondre les pics à L’implémentation de la spectroscopie quantitati-
analyser. Ceci peut être un challenge quand ve en pratique clinique est loin d’être facile et né-
des variations de fréquence sont présentes et cessite une connaissance approfondie de l’équipe-
quand des métabolites qui ont une fréquence ment utilisé, de la physique de l’IRM et du fonc-
de résonance proche de celle de la choline tionnement des logiciels de post-traitement. Une
sont présents. Dans notre pratique, la taurine équipe multidisciplinaire est souvent requise pour
et le scyllo-inositol qui résonnent à la fréquen- obtenir une quantification fiable des spectres.

Fig. 7 : Patiente de 41 ans avec une tumeur à cellules géantes de

la main. A) Coupe coronale en IRM pondérée T2 avec saturation
de la graisse qui montre une masse tissulaire hyperintense en
regard de l’artère ulnaire. B) Coupe axiale pondérée T1 avec
saturation de la graisse après l’injection du produit de contraste. Un rehaussement diffus et homogène de la lésion est identifié.
C) Spectre obtenu à 3,0 tesla avec un TE de 144 ms où un pic de compatible avec de la choline qui résonne à 3.5 ppm (flèche).
D) L’évaluation du même spectre avec un logiciel qui utilise des connaissances a priori qui montre que ce pic n’est pas de choline
mais de la taurine (flèche).

289

[Link] 289 30/05/14 16:21:15

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Applications cliniques vrai que les tumeurs malignes ont en général un

taux de prolifération cellulaire plus élevée que ce-
Caractérisation tumorale lui des lésions bénignes. Cependant, certaines tu-
meurs bénignes sont localement agressives et
Selon une méta analyse récente, l’identification peuvent avoir un pic de choline identifiable ; c’est
d’un pic de choline en spectro IRM 3T a une sensi- le cas typique des tumeurs è cellules géantes, de la
bilité, une spécificité, une valeur prédictive néga- synovite villonodulaire pigmentée et des proces-
tive (VPN) et une valeur prédictive positive (VPP) sus inflammatoires pseudo-tumoraux (fig. 8). Par
de 88, 68, 86 et 73 % pour la différentiation entre ailleurs, les tumeurs d’origine nerveuse (schwan-
lésions bénignes et malignes du système ostéo-ar- nome/neurofibrome) peuvent sécréter des neuro-
ticulaire [10]. Ces résultats initiaux très favorables transmetteurs contenant de la choline. Dans ce
doivent être interprétés avec précaution, car ces type de lésion bénigne, la présence d’un pic de
travaux ont été réalisés sur des populations sélec- choline n’est pas forcément liée à une proliféra-
tionnées et certains types histologiques de tumeur tion cellulaire accrue. L’utilisation d’autres méta-
ont été exclus. L’analyse spectrale qualitative sur bolites comme la triméthylamine pour les lésions
les spectres acquis à 1.5T est moins performante. d’origine nerveuse est en cours d’évaluation dans
Dans notre expérience, un pic de choline a pu être la littérature [11].
identifié dans 65 % des tumeurs ostéo-articulaires
malignes avec une confirmation histologique éva- La quantification de métabolites pourrait amé-
luée, ce qui aura un impact négatif sur la sensibi- liorer la caractérisation tumorale dans la mesure
lité de la méthode. L’identification d’un pic de cho- où les différentes lésions tumorales pourraient
line à 1.5T a néanmoins les mêmes implications être séparées de façon plus précise. Fayad et colla-
diagnostiques qu’à 3T. borateurs ont établi, lors d’une étude préliminaire
portant sur 22 patients avec une confirmation his-
Les métabolites dérivés de la choline sont des tologique, un seuil de 0.3 mmol/kg pour l’identifi-
marqueurs de la prolifération cellulaire [1]. Il est cation des lésions malignes qui offrait une sensibi-

A B C
Fig. 8 : Patient de 25 ans porteur d’une tumeur à cellules géantes du fémur distal. A) Reconstruction scannographique en 3-D
après l’injection du produit de contraste. Une lésion osseuse lytique fortement rehaussée est identifiée. B) Coupe axiale IRM
pondérée T1 avec saturation de la graisse après l’injection du produit de contraste. De multiples zones de nécrose sont identifiées
au sein de la lésion (flèches). C) Spectre obtenu à 1.5 tesla avec un TE de 144 ms. Un pic de choline est identifié à 3.2 ppm dans
cette lésion bénigne localement agressive (flèche). Notez le pic inversé des lipides probablement lié à la présence du lactate dans
les zones nécrotiques.

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[Link] 290 30/05/14 16:21:16

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

lité, spécificité, VPN et VPP de 100, 81, 100 et 73 % Limites et pièges

respectivement [10]. Cette performance très en-
courageante est difficile à transposer directement Une des principales limites de la spectroscopie
à d’autres populations. Les variations de technique quantitative utilisant le pic d’eau non supprimé
(protocole d’acquisition, équipement, post-traite- comme référentiel interne est que la concentration
ment des données) et la grande variabilité des ty- de l’eau n’est pas constante dans les tissus patho-
pes histologiques des tumeurs ostéo-articulaires logiques [9]. L’estimation de la concentration des
rendent difficile la généralisation de ces résultats. métabolites avec cette méthode est donc sensible
aux variations de l’hydratation tissulaire. L’impact
clinique de cette variation n’a pas encore été étu-
Évaluation de la réponse thérapeutique dié dans la littérature.

Les variations de la concentration de choline En outre, la quantification en spectroscopie est

dans une tumeur pourraient avoir un intérêt dans très sensible aux variations de la technique d’ac-
le suivi des patients traités de façon non chirurgi- quisition. Ces facteurs, notamment, le nombre
cale. Une étude préliminaire a démontré dans une d’éléments de l’antenne, les variations du gain du
petite population (n=3) de patients traités par signal effectué par la machine en plus des paramè-
chimiothérapie une réduction de la concentration tres de protocole doivent être corrigés avant la
de choline chez les bons répondeurs et une stabilité comparaison des résultats. Le type de logiciel uti-
chez le patient non répondeur [12]. D’autres étu- lisé pour le post-traitement peut également avoir
des, sur une population plus conséquente, sont né- une influence sur les valeurs calculées. Il n’y a pas
cessaires pour déterminer la place de la spectroIRM de consensus sur le protocole d’acquisition ou le
dans l’évaluation de la réponse thérapeutique. post-traitement à utiliser en spectro IRM.

Les substances qui entraînent une perturbation

Recherche de récidive ou résidus du champ magnétique interfèrent également avec
tumoraux la quantification en spectroscopie. Les cristaux
contenant du calcium sont l’exemple typique de ce
La différentiation entre des remaniements fibro- type de matériel comme dans le cas des tumeurs
tiques postchirurgicaux et du tissu tumoral rési- ostéo-articulaires calcifiées ou contenant des restes
duel ou récidive est parfois très difficile en IRM. osseux. Le calcium est à l’origine de perturbations
Fayad et collaborateurs ont démontré que dans les dans la morphologie des pics et augmente le bruit
cas d’exérèse tumorale bien complète, sans inter- dans l’image, ce qui altère la modélisation et l’esti-
position de lambeau myo-cutanée, la concentra- mation des mesures effectuées. En présence de cal-
tion de choline dans le lit chirurgical était négli- cium une sous-estimation d’environ 30 % de l’am-
geable [2]. Néanmoins, il n’y a pas de description plitude de la choline a été retrouvée. Ceci pouvant
dans la littérature de l’identification d’une récidive avoir un impact sur la performance diagnostique
tumorale basée sur les données spectroscopiques. de la spectroscopie des tumeurs calcifiées [13]. Cet-
La spectroscopie multivoxel pourrait avoir un te sous-estimation qui est en rapport avec la quan-
avantage particulier pour cette application, car elle tité de calcium présent et la distribution du calcium
offre une évaluation plus détaillée du lit chirurgical par rapport au champ magnétique principal ne peut
qui est souvent large et de contours irréguliers. pas être corrigée à l’heure actuelle (fig. 9).

291

[Link] 291 30/05/14 16:21:16

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 9 : Étude en fantôme des variations du spectre en fonction de la présence de calcium (CaCO3). Plusieurs spectres ont été ob-
tenus à 3,0 tesla avec un TE de 144 ms du muscle strié normal d’un cadavre de 80 ans avant et après l’injection du calcium. A) Gra-
phique qui met en corrélation l’amplitude du pic de choline et la quantité de calcium dans la même région anatomique. Notez, la
réduction de la valeur estimée du pic de choline associée à l’augmentation de la quantité de calcium dans le tissu. Comme il s’agit
de la même région anatomique, la concentration réelle est constante. Extrait de Gondim Teixeira et al. Eur Radiol 2014 [13].

En pratique clinique, seulement une partie du Conclusion

spectre est affichée pour interprétation. La por-
tion du spectre affiché par l’imageur est définie La spectroscopie du proton est une technique
en fonction de la position du pic de l’eau, qui est prometteuse pour l’évaluation des tumeurs ostéo-
normalement la plus importante. Comme le articulaire. Des connaissances spécifiques sur l’ac-
contenu graisseux des tissus ostéo-articulaires quisition, le traitement des données et l’interpréta-
est très variable, il se peut que dans certaines ré- tion des résultats sont nécessaires sous peine d’af-
gions le pic de l’eau soit plus petit que le pic de faiblir la performance diagnostique de la méthode.
la graisse. Ceci peut être à l’origine d’un afficha- La spectroscopie avec une analyse qualitative du
ge erroné, facilement identifié si un logiciel de pic de choline peut être intégrée sans difficulté au
post-traitement est utilisé, mais dont il est diffi- bilan de caractérisation des tumeurs ostéo-articu-
cile de s’affranchir au moment de l’acquisition laires. L’analyse quantitative de données spectra-
(fig. 10). les améliore encore le potentiel diagnostique de la
technique, mais l’application des méthodes quan-
titatives en pratique clinique reste difficile.

292

[Link] 292 30/05/14 16:21:17

 Spectroscopie du proton en pathologie tumorale

Fig. 10 : Patiente de 39 ans présentant un liposarcome de la cuisse gauche. A) Coupe axiale en IRM pondérée T1. Masse d’in-
tensité de signal graisseuse développée au sein du muscle quadriceps (flèches rouges). B) Coupe sagittale pondérée T1 avec
saturation de la graisse après l’injection du produit de contraste. Il existe une zone nodulaire rehaussée dans la portion proximale
de la lésion qui a été prise comme cible pour la spectroscopie (flèche). C) Affichage du spectre à 3,0 tesla avec un TE de 144 ms
obtenu à la console d’IRM. Le spectre n’est pas interprétable. D) La totalité du spectre issu de cette acquisition est affichée à l’aide
d’un logiciel de post-traitement. La zone que correspond à l’affichage obtenu à la console est identifiée par le carré rouge. Le pic
d’eau (flèche rouge) est beaucoup moins important que le pic de lipides (tête de flèche). Notez que, comme la zone d’affichage
présentée à la console a été basée de façon inadaptée sur le pic de lipides, la partie du spectre dans laquelle le pic de choline à
3.2 ppm pourrait être identifié (cercle rouge) n’est pas visualisée.

293

[Link] 293 30/05/14 16:21:18

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Références

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294

[Link] 294 30/05/14 16:21:18

 Tumeurs et pseudo-tumeurs
des parties molles
Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

O. Hauger, M. Kind, D. Verdier, F. Cornelis, C. Fournier, N. Amoretti

Les parties molles peuvent être le siège d’un voire néfastes, car trompeuses. L’exemple le plus
grand nombre de lésions d’origines variées, que classique est celui de la myosite ossifiante circons-
l’on subdivise habituellement en tumeurs mali- crite au stade précoce, dont le caractère très symp-
gnes, tumeurs bénignes et pseudo-tumeurs. Si tomatique conjugué à une imagerie IRM caractéri-
certaines d’entre elles sont de diagnostic radiolo- sée notamment par la présence d’un œdème ex-
gique aisé, du fait d’un contexte évocateur ou tensif peut amener à la réalisation d’une biopsie
d’éléments séméiologiques caractéristiques, la qui ne fera que compliquer la situation…
distinction entre ces types lésionnels s’avère le
plus souvent ardue, notamment pour ce qui est L’œdème périlésionnel mérite-t-il le caractère
d’affirmer la bénignité de la lésion (la clinique, et péjoratif qui lui est habituellement prêté ?
notamment la douleur, n’étant le plus souvent pas
corrélée à la gravité de la lésion). Il faut donc s’en Les données de la littérature sur la question sont
remettre à une analyse séméiologique rigoureuse rares [1, 2], car l’attention a été le plus souvent, et
qui inclut des critères comme la topographie, la à juste titre, focalisée sur les caractéristiques de la
taille, le signal, la présence éventuelle de calcifica- matrice lésionnelle au détriment de son environ-
tions, le rehaussement après injection de comple- nement immédiat.
xes de gadolinium…
C’est la raison pour laquelle nous nous sommes
Parmi ces éléments séméiologiques, il en est un attachés, dans cet exposé, à étudier l’œdème périlé-
qui est particulièrement bien mis en évidence en sionnel dans les types les plus habituels de tumeurs
IRM, notamment du fait de la réalisation systéma- malignes, bénignes et pseudo-tumeurs des parties
tique de séquence de pondération T2 avec sup- molles, dans le but d’en faire un élément à part en-
pression du signal de la graisse, à savoir la modifi- tière de l’analyse séméiologique et de réduire au
cation réactionnelle du signal des parties molles minimum le caractère irrationnel de son analyse.
périlésionnelles que, pour plus de commodité,
nous allons dénommer “œdème” périlésionnel. Compte tenu d’une évidente impossibilité à l’ex-
Cet œdème, notamment lorsqu’il est extensif, a haustivité, nous nous sommes limités aux tumeurs
tendance à inquiéter le radiologue (et par là même et pseudo-tumeurs profondes des membres de
le clinicien), inquiétude qui peut conduire à la réa- l’adulte les plus fréquentes, à l’exclusion des lé-
lisation d’explorations complémentaires inutiles, sions du tronc et des lésions pédiatriques.

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[Link] 295 30/05/14 16:21:18

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Généralités sur les tumeurs nerveuses. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent de ces

et pseudo-tumeurs des parties tumeurs sont de topographie superficielle au-des-
molles sus du plan aponévrotique musculaire et 95 % sont
de moins de 5 cm.
Les tumeurs des parties molles
Le taux d’incidence standardisé par rapport à la
Les tumeurs des tissus mous sont des tumeurs population européenne des sarcomes localisés aux
mésenchymateuses dont la classification proposée tissus mous non viscéraux est de 3,6 par million
par la WHO (World Health Organisation) (OMS) a d’habitants/an. Les sarcomes des extrémités re-
été revue en 2013 [3]. Elle repose sur l’identifica- présentent 75 %, et parmi eux 60 % sont de topo-
tion du tissu pathologique ou de la ligne de diffé- graphie profonde et avec un diamètre médian de
renciation tissulaire élaborée par les cellules tu- 9 cm [3, 4].
morales. Ces tumeurs constituent un ensemble
hétérogène par leurs présentations cliniques et Les sarcomes peu différenciés (17 %), les lipo-
leur pronostic, comportant de l’ordre de 150 types sarcomes (26 %,) les léiomyosarcomes (16 %), les
et sous-types histologiques différents, dont envi- dermatofibrosarcomes 10 % et les tumeurs des-
ron 70 pour les seuls sarcomes. Elles sont regrou- moïdes représentent les tumeurs malignes ou lo-
pées en neuf classes principales selon le type de calement agressives les plus fréquentes au niveau
différenciation tissulaire exprimé, subdivisées en des membres.
catégorie bénigne, de malignité intermédiaire
(agressive localement ou de faible potentiel mé- Le diagnostic final d’une tumeur intramusculai-
tastatique) ou maligne. re repose sur l’étude histologique aidée par une
analyse immunohistochimique, mais également
Les tumeurs bénignes sont cent fois plus fré- moléculaire, notamment pour classer les sarco-
quentes que leurs contreparties malignes ou sar- mes. Il s’agit d’un diagnostic difficile avec des taux
comes des tissus mous (STS). de discordance entre pathologistes allant de 8 à
25 % selon qu’il s’agit d’une relecture systémati-
L’incidence standardisée par rapport à la popu- que ou d’un cas de second avis, difficulté accrue
lation européenne des tumeurs bénignes a été es- par l’utilisation de plus en plus systématique de
timée à 3000 par million d’habitants par an, alors microbiopsies en première approche diagnostique
que les sarcomes sont des tumeurs rares représen- [5-7].
tant environ 1 % des cancers de l’adulte et 10 à
15 % des tumeurs de l’enfant. Au sein des tumeurs Le rôle de l’imagerie, et notamment l’IRM, est
bénignes, 30 % sont des lipomes, 30 % sont repré- donc prépondérant. Il comprend une analyse to-
sentées par des tumeurs de la lignée fibrohystiocy- pographique (situation par rapport au fascia et
taire et fibreuse, 10 % de la lignée vasculaire (en- au muscle) et une analyse de la matrice tumorale
fants de moins de 20 ans pour plus de la moitié), et basée sur le signal de la matrice lésionnelle (Ta-
5 % sont représentées par les tumeurs des gaines ble I) [8].

296

[Link] 296 30/05/14 16:21:19

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

Table 1 : Approche diagnostique selon l’analyse du signal IRM [8]

(S= sarcome)

297

[Link] 297 30/05/14 16:21:20

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les pseudo-tumeurs des parties molles au niveau de l’os spongieux), “l’œdème” péritu-
moral se définit comme une modification réac-
La définition d’une pseudo-tumeur des parties tionnelle du signal des parties molles périlésion-
molles est loin d’être uniforme dans la littérature. nelles à type d’hypersignal en pondération T2,
Stricto sensu, on considère que ce sont des lésions notamment après suppression du signal de la
qui se développent dans les parties molles, mais graisse, en général sans modification du signal en
qui ne sont pas issues directement des tissus qui pondération T1.
constituent ces dernières. La définition s’est élar-
gie à l’heure actuelle à toute masse dont l’aspect Cette anomalie de signal a la particularité de
clinique, en imagerie, voire en anatomopatholo- respecter l’architecture du tissu concerné.
gie, évoque une tumeur. Elles sont, de ce fait, net-
tement plus fréquentes que les tumeurs vraies de Dans le cas d’un muscle, les travées sont respec-
la classification proposée par l’OMS. tées et il n’y a pas d’effet de masse.

La gamme lésionnelle des pseudo-tumeurs est Dans le cadre de cette étude, deux lecteurs ex-
très vaste. Certaines ne posent pas de véritables périmentés en imagerie musculosquelettique ont
problèmes diagnostiques. C’est le cas des varia- “gradé”, en consensus, l’œdème périlésionnel en
tions anatomiques que sont les muscles ou fais- cinq stades en se référant à la taille de la lésion
ceaux musculaires accessoires, des hernies mus- sous-jacente, dans un souci de reproductibilité :
culaires ou des ruptures musculaires rétractées. Il
Stade 0 : absence d’œdème
en va de même des kystes synoviaux ou mucoï-
Stade Ia : œdème limité à une minime couronne
des, lorsque leur topographie est typique et la
communication avec l’articulation sous-jacente périlésionnelle
identifiée. Stade Ib : œdème inférieur à la taille de la lésion
sous-jacente
D’autres présentent par contre des caractéristi- Stade II : œdème équivalent à la taille de la lésion
ques en imagerie qui leur confèrent un caractère sous-jacente
suspect et rendent leur diagnostic potentiellement
Stade III : œdème supérieur à la taille de la lésion
difficile. Il n’est ainsi pas rare de voir dans la litté-
sous-jacente
rature le terme “sarcome-like” associé à l’aspect
radiologique des abcès, hématomes musculaires Stade IV : œdème extensif, étendu à la majeure
ou myosites ossifiantes circonscrites au stade aigu partie du muscle concerné par la lésion
ou subaigu. C’est donc principalement sur ces lé-
sions que notre attention va se porter, afin de sa-
voir si les caractéristiques périlésionnelles, et no- Caractéristiques de l’œdème
tamment la présence d’un œdème, peuvent aider périlésionnel dans les
au diagnostic. principales tumeurs malignes
des parties molles

Qu’entend-on par œdème Nous avons analysé l’œdème périlésionnel des

péritumoral ? trois types principaux de tumeurs malignes des
membres qui représentent environ 85 % de l’en-
D’un point de vue radiologique, sans considéra- semble à savoir le léiomyosarcome, le liposarcome
tion de la nature histologique de celui-ci (comme et le sarcome indifférencié.

298

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 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

Le liposarcome représente 24 % de tous les sar- vant un aspect homogène en T2 de type liquidien.
comes avec une prévalence de 2.5 cas par million L’hétérogénéité de ce signal augmente en T2 et
d’habitants. Il se subdivise en trois principaux après contraste avec le pourcentage de cellules
sous-types : le liposarcome bien différencié et dé- rondes.
différencié, le liposarcome myxoïde et à petites
cellules rondes et le liposarcome pléomorphe. Le dernier sous-type histologique correspond au
liposarcome pléomorphe indissociable en IRM des
Le liposarcome bien différencié (“tumeur adi- sarcomes indifférenciés de haut grade.
peuse atypique” dans la nouvelle classification)
représente 40 % des liposarcomes et est donc le Dans l’intégralité des deux premiers sous-types,
deuxième sarcome le plus fréquent après le sar- aucun œdème périlésionnel n’est mis en évidence
come indifférencié. C’est une tumeur de l’adulte (stade 0) (fig. 1). Dans le dernier sous type, l’on
de la 6e ou 7e décennie. Soixante-quinze pour cent peut observer un œdème modéré de stade Ia ou Ib,
se développent aux extrémités avec 50 % des loca- comme dans les sarcomes de haut grade [10, 11].
lisations au membre inférieur. La lésion est de to-
pographie inter et intramusculaire avec une agres- Le sarcome indifférencié est un sarcome de
sivité uniquement locale, sans métastase. En IRM, haut grade, sans ligne de différenciation à l’ana-
elle ne peut être différenciée du lipome. lyse histologique appelé UPS (Undifferentiated
Pleomorphic Sarcoma) dans la dernière classifi-
La dédifférenciation se produit de novo dans cation de l’OMS. La présentation en IRM évoque
90 % des cas et après de multiples rechutes locales immédiatement une tumeur maligne de topogra-
dans seulement 10 % des liposarcomes bien diffé- phie profonde avec un signal hétérogène en T1 et
renciés [9]. Ces deux types (bien différenciés et en T2 associé à de vastes plages de nécrose tu-
dédifférenciés) de liposarcome sont facilement morale bien mises en évidence sur les séquences
diagnostiqués à l’analyse cytogénétique, car les réalisées après injection de produit de contraste.
cellules tumorales surexpriment les gènes MDM2 Ces tumeurs sont agressives localement avec un
et CDK4 [6]. envahissement vasculo-nerveux et osseux ainsi
qu’un potentiel métastatique essentiellement
Le liposarcome myxoïde et le liposarcome à cel- pulmonaire.
lules rondes sont deux variantes de la même tu-
meur et représentent 10 à 20 % de tous les liposar- Dans les différents cas de notre série, un œdème
comes. Ce sont des lésions de l’adulte jeune qui se limité, toujours nettement inférieur à la taille de la
développent dans 80 % des cas au niveau du mem- tumeur (stade Ia ou Ib) (fig. 2), était présent dans
bre inférieur avec un potentiel métastatique plus les lésions de haut grade, alors que les lésions de
élevé, ce qui grève le pronostic vital. La survie glo- bas grade ne montraient aucune anomalie de si-
bale sans métastase à 5 ans passe de 84 % pour le gnal périlésionnelle (stade 0).
liposarcome myxoïde à 69 % pour le liposarcome
à cellules rondes avec une valeur seuil pronosti- Le léiomyosarcome est un sarcome agressif avec
que de 5 % de cellules rondes communément, ac- un potentiel métastatique élevé sans caractéristi-
ceptée comme défavorable. Le plus souvent le dia- que particulière si ce n’est qu’il est pratiquement
gnostic en IRM est fait sur l’association d’un toujours retrouvé un point de départ vasculaire
contingent adipeux faible (inférieur à 10 % du vo- veineux très évocateur [10-13]. On peut observer
lume tumoral), mais reconnaissable en T1, à une un œdème périlésionnel, mais qui reste très en
matrice myxoïde facilement mise en évidence de- deçà de la taille tumorale (stade Ia, Ib).

299

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a
Fig. 1 : Liposarcome bien différencié chez une patiente de
44 ans qui présente une masse indolore de la cuisse droite
de découverte fortuite. Coupes coronales en pondération T1
(a), axiales T2 (b) et axiales T1 FS G (c). Tumeur en hyper-
signal T1 de topographie profonde intermusculaire sans élé-
ment tissulaire, bien limitée, sans œdème péri lésionnel. c

Parmi les autres lésions malignes qui peuvent te lésion peut présenter un aspect pseudo-bé-
être observées, nous citerons : nin, de croissance lente parfois sur plusieurs
• Le synovialosarcome touche plutôt l’adulte années, avec une capsule et un aspect pseudo-
jeune de moins de 50 ans, avec comme site de kystique en pondération T2 très trompeur au
prédilection le creux poplité dans 85 % des creux poplité. Cependant, on rencontre le plus
cas. Il s’agit d’un sarcome de haut grade, de souvent une lésion comportant de multiples
mauvais pronostic avec une survie à 5 ans sans septas, très hétérogène aussi bien en T1 qu’en
maladie de 60 %. La tumeur présente une T2 en raison de la présence de zones intratu-
translocation spécifique t (X;18). En IRM, cet- morales hémorragiques en hypersignal T1.

300

[Link] 300 30/05/14 16:21:21

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

c b
Fig. 2 : Sarcome pléomorphe indifférencié (UPS) chez une patiente de 70 ans présentant une masse indolore, mais rapide-
ment évolutive de la cuisse droite. Coupes axiales en pondération T1 (a), coronales T2 (b) et axiales T1 FS G (c). Tumeur
hétérogène en T1 et T2, de topographie profonde avec un œdème limité, nettement inférieur à la dimension tumorale. Prise
de contraste aponévrotique compatible avec une tumeur de haut grade (flèche).

Sur l’imagerie pondérée T2, la matrice tumo- partimentale, voire étendue aux tissus sous-cu-
rale est complexe en hypo, iso et hypersignal, tanés. Il apparaît de signal intermédiaire (voire
ce qui est désigné sous le terme de “triple sign” en très discret hypersignal) T1, en hypersignal
avec des niveaux liquide-liquides dus à l’hé- T2 et se rehausse de manière homogène après
morragie intratumorale. L’œdème périlésion- injection de gadolinium. Un œdème périlésion-
nel est limité à une couronne de quelques mm nel est décrit dans 50 % des cas [17], limité
(stade Ia) [14-16]. dans notre expérience (stade Ia ou Ib) (fig. 3).
• Le lymphome musculaire primitif est une lé- • Les métastases musculaires sont très rares,
sion très rare (1,4 % des lymphomes non Hod- avec une incidence estimée à 1,2 % des pa-
gkinien), qui se caractérise par son caractère tients métastatiques [18]. Les cancers les plus
volontiers infiltrant et son atteinte pluricom- susceptibles de donner des métastases des

301

[Link] 301 30/05/14 16:21:22

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

parties molles sont les cancers génitaux, gas- graphiques [19, 20] décrivent la possibilité
tro-intestinaux, urologiques, bronchiques et d’une importante réaction œdémateuse des
les mélanomes. Elles apparaissent souvent hé- parties molles adjacentes, données non confir-
térogènes, en iso ou hypersignal (si mélano- mées par notre propre expérience (très limi-
me) T1, hypersignal T2 avec la possibilité d’un tée, 7 cas) où seuls des œdèmes limités (Ia ou
centre nécrotique. Les rares données biblio- Ib) étaient observés (fig. 4).

a b c
Fig. 3 : Lymphome musculaire de type B chez un patient de 64 ans qui consulte pour une tuméfaction non douloureuse de l’épaule
gauche à l’origine d’une gêne fonctionnelle. Coupes axiales en pondération T1 (a), T2 FS (b) et T1 FS G (c). Lésion de signal
intermédiaire T1, hypersignal T2 qui présente un rehaussement homogène après injection de gadolinium. Noter le caractère infil-
trant et pluri-compartimental de l’atteinte. Il n’y a pas d’œdème périlésionnel. Présence d’une volumineuse adénopathie axillaire
(flèche) et d’une atteinte osseuse de contiguïté (tête de flèche).

Fig. 4 : Métastase musculaire (biceps

brachial) de mélanome chez un patient
de 59 ans. Coupe frontale en pondéra-
tion T1 (a) et sagittale en pondération
T2 FS (b) et T1 FS G (c). Lésion en
discret hypersignal T1, hypersignal T2
qui présente un rehaussement modéré
après injection de gadolinium. Noter
la présence d’un œdème périlésionnel
très limité (pôle supérieur de la lésion,
flèche), d’aspect similaire au “bright
cap sign” des myxomes.

a b c

302

[Link] 302 30/05/14 16:21:23

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

Caractéristiques de l’œdème présentent dans 85 % des cas une mutation du gène

périlésionnel dans les de la Beta Cathénine. Dans les topographies pro-
principales tumeurs bénignes fondes viscérales qui ne seront pas traitées ici, il
des parties molles faut savoir évoquer un syndrome de Gardner avec
mutation du gène APC (Adenomatous Polyposis
Nous avons là encore individualisé les tumeurs Coli). La lésion peut être bien limitée, mais est le
bénignes des parties molles des membres les plus plus souvent infiltrante au moment du diagnostic,
fréquentes. le long des fascias, à la surface des faisceaux mus-
culaires de façon pluri compartimentale, ce qui est
Le lipome, de loin le plus fréquent, représente très différent du mode d’extension des sarcomes. Il
30 % des tumeurs bénignes. La forme profonde in- existe souvent de fins tractus visibles dans le tissu
tramusculaire est une variante hétérotopique du hypodermique responsable d’une rétraction cuta-
lipome sous-cutané. Il se présente comme une tu- née. L’IRM trouve un aspect relativement caracté-
meur bien limitée, encapsulée, contenant une forte ristique en T1 et T2 avec une lésion présentant au
proportion de tissu adipeux en hypersignal sur les sein de sa matrice des faisceaux en hyposignal sur
séquences de pondération T1. Classiquement, l’on toutes les séquences témoins de la richesse de cette
observe la présence de fibres musculaires rési- tumeur en collagène [22, 23]. Cette lésion ne pré-
duelles fasciculées conférant un aspect strié à la sente jamais d’œdème périlésionnel (stade 0).
lésion. Cet aspect cependant n’est pas stricto sensu
totalement spécifique du diagnostic. Dans 30 % Les malformations vasculaires regroupent une
des cas, il existe des formes de lipomes “variants” large gamme de lésions. Elles correspondent à des
qui peuvent se présenter avec des éléments intra- anomalies de la vasculogénèse avec une proliféra-
tumoraux non strictement adipeux (inflammation, tion endothéliale normale. Elles sont divisées en
nécrose, tissu hétérologue chondroïde, angioma- malformations à flux lent (malformation capillaire,
teux, osseux) si bien qu’il n’existe aucun argument veineuse, lymphatique) ou à flux rapide (malfor-
en IRM permettant de différencier les lipomes des mation artérioveineuse, fistule artérioveineuse).
liposarcomes bien différenciés ou tumeurs adi- L’aspect IRM varie bien évidemment en fonction
peuses atypiques. Seule l’analyse histologique du type de malformation et de son caractère actif
permet ce diagnostic, et ce de façon très spécifique (flux rapide) ou inactif (flux lent). De manière gé-
en mettant en évidence l’hyperexpression des gè- nérale, elles présentent des contours bien limités,
nes MDM2 et CDK4 dans les liposarcomes [21]. lobulés du fait de la présence des structures vascu-
Comme pour la majorité des liposarcomes, aucun laires, de signal intermédiaire en T1 et d’autant
œdème périlésionnel n’est observé dans ce type de plus en hypersignal T2 que le flux est lent. Quel
lésion (stade 0). que soit le type, il n’y a pas d’œdème périlésionnel
(stade 0) sauf complication thrombotique.
La tumeur desmoïde est une tumeur bénigne
rare qui a un potentiel d’agressivité locale. Elle sur- Le myxome est une tumeur mésenchymateuse
vient chez l’adulte entre la deuxième et la quatriè- bénigne de l’adulte d’âge moyen (médiane 50 ans)
me décennie avec une prédominance féminine avec un ratio homme/femme de 1,0 : 1,4. La moitié
(67 %). Dans un tiers des cas, la tumeur se déve- de ces lésions est localisée au membre inférieur.
loppe au niveau des membres avec une prédomi- L’atteinte osseuse associée de type dysplasie fi-
nance à la ceinture scapulaire si l’on exclut la pré- breuse polyostotique constitue le syndrome de
sentation très particulière de la paroi abdominale Mazabraud. En IRM, on trouve une tumeur bien
chez la femme. Ces tumeurs extra-abdominales limitée, mais sans capsule, de topographie profon-

303

[Link] 303 30/05/14 16:21:23

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

de intramusculaire (en dehors des localisations une atrophie musculaire au contact de la tu-
para-articulaires). La tumeur infiltre le muscle meur (split fat sign) ;
concerné et on individualise dans 80 % des cas en 2. Un rehaussement à la fois périphérique et des
T2 de fines lignes hypointenses correspondant en septas ;
histologie à des fibres musculaires résiduelles. Il 3. Un rehaussement modéré et hétérogène de
peut exister de multiples septas. Cette tumeur est l’ensemble de la matrice tumorale.
relativement homogène en T1 et intense en T2 en
raison de son fort contingent myxoïde, pouvant L’une de ses caractéristiques radiologiques est
orienter à tort vers une lésion kystique. Après d’avoir une petite zone d’œdème périlésionnel,
contraste, le rehaussement peut être de 3 types : toujours inférieure à la taille de la tumeur, non cir-
1. Uniquement périphérique : le diagnostic est conférentielle, car limitée aux pôles supérieur et/
alors porté sur la topographie intra-musculaire ou inférieur de la lésion (stade Ib). Cet aspect est
et la présence d’un fin anneau péri lésionnel en connu sous le terme anglo-saxon de “bright cap
hypersignal T1 qui correspond en histologie à sign” (fig. 5) [24-26].

c b
Fig. 5 : Myxome intramusculaire chez une patiente de 57 ans présentant une masse sensible de la cuisse droite. Cou-
pes axiales en pondération T1 (a), coronales T2 (b) et axiales T1 FS G (c). Lésion intra-musculaire homogène en T1
avec discret liséré hyperintense périphérique, très net hypersignal homogène en T2 avec œdème polaire supérieur
et inférieur (“bright cap sign”, flèches) et prise de contraste modérée et hétérogène de la matrice tumorale.

304

[Link] 304 30/05/14 16:21:23

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

Le diagnostic de tumeur bénigne des gaines des L’abcès des parties molles se caractérise par une
nerfs périphériques sera évoqué devant une masse collection cernée d’une pseudo-capsule fibreuse
fusiforme ou ovalaire, centrée sur un nerf, avec vascularisée. L’histoire clinique comme les symptô-
certaines caractéristiques en imagerie (IRM) com- mes ne sont pas toujours évocateurs d’atteinte in-
me le signe de la cible (“target sign” des Anglo- fectieuse, ce qui peut être source de difficultés dia-
saxons) [27, 28], visible en pondération T2, qui se gnostiques. En IRM, la lésion apparaît en hypo/iso
définit par un signal bas au centre de la lésion signal T1 par rapport au muscle et en hypersignal
(zone fibrocellulaire) et un signal plus élevé en pé- T2 avec ou sans suppression du signal de la grais-
riphérie (zone myxoïde) ; ou le signe de la cou- se. La pseudo-capsule est mieux vue en T2, de si-
ronne graisseuse (“fat split sign” des Anglo-saxons) gnal intermédiaire ou en hyposignal. Elle présente
[29] qui signe la topographie intermusculaire (siè- un rehaussement après injection de gadolinium.
ge des structures neurovasculaires) de la lésion.
Une anomalie de signal périlésionnelle de type
Aucune des deux lésions bénignes (schwanno- œdémateux est mise en évidence (fig. 6). Le plus
me et le neurofibrome) ne présente d’œdème péri- souvent extensive (au moins égale à la taille de
lésionnel (stade 0). l’abcès), elle régresse avec le traitement. Ces ca-
ractéristiques s’appliquent également, par exten-
sion, à la pyomyosite infectieuse.
Caractéristiques de l’œdème
périlésionnel dans les Les lésions post-traumatiques du corps muscu-
principales pseudo-tumeurs laire sont dominées par les contusions et les hé-
des parties molles matomes. La contusion est la conséquence d’une
rupture capillaire qui provoque un saignement en-
Ne sont traitées dans ce chapitre que les pseu- tre les fibres musculaires. Elle n’est pas toujours
do-tumeurs qui, au cours de leur évolution, peu- douloureuse et peut se présenter cliniquement
vent poser des difficultés diagnostiques avec sous forme d’une masse du fait de l’augmentation
d’authentiques lésions tumorales, notamment ma- possible du volume du muscle. L’aspect IRM est
lignes. De manière très schématique, nous avons celui d’un infiltrat de type œdémateux intéressant
différencié ces lésions en fonction de leur compo- tout ou partie d’un muscle et respectant son archi-
sante principale : lésions liquidiennes, lésions tis- tecture. Non visible en T1, l’atteinte est particuliè-
sulaires, lésions présentant une composante calci- rement bien mise en évidence sur les séquences
fiée ou ossifiée. La composante lésionnelle princi- en pondération T2 avec suppression du signal de
pale peut toutefois varier avec le stade évolutif de la graisse.
la lésion.
L’aspect IRM de l’hématome est moins univoque
et va dépendre du stade de dégradation de l’hémo-
Lésions à composante liquidienne globine selon une séméiologie maintenant bien
principale connue [30]. Le muscle dans lequel se développe
l’hématome est le siège d’une anomalie de signal
Il est habituel de considérer les lésions des par- diffuse de type œdémateux dans les stades aigus
ties molles de type liquidien (notamment les abcès (0 à 2 jours), et subaigus précoces (2 à 7 jours),
et les hématomes) avec précaution compte tenu voire tardifs (1 à 4 semaines), mais tend à dimi-
de leur proximité radiologique avec les lésions nuer au cours du temps tant en extension qu’en
malignes. intensité.

305

[Link] 305 30/05/14 16:21:23

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b

Fig. 6 : Abcès multifocaux des adducteurs chez

un patient de 17 ans footballeur profession-
nel suivi pour ostéoarthropathie pubienne qui
présente une exacerbation de la douleur et un
syndrome infectieux sévère. Notion de follicu-
lites et phlyctènes cutanées. Coupes frontales
en pondération T1 (a) et T2 FS (b), axiales
en pondération T2 FS (c) et T1 FS G (d). Lé-
sions à centre liquidien avec pseudocoque pé-
riphérique qui se rehausse après injection de
gadolinium. Noter, à droite comme à gauche,
le caractère extensif de l’œdème périlésionnel
(flèches).
c

Il est capital de garder à l’esprit la possible ori- éléments péjoratifs doivent donc être présents à
gine néoplasique d’un hématome des parties mol- l’esprit ; liés au contexte : survenue de l’hématome
les, notamment lorsque celui-ci est spontané. Le en dehors d’un contexte traumatique franc (ou
diagnostic est d’autant plus difficile que l’hémor- d’un trouble de la coagulation), survenue chez un
ragie peut masquer la lésion sous-jacente. Certains enfant ou un adolescent ; liés à l’aspect radiologi-

306

[Link] 306 30/05/14 16:21:24

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

que : mise en évidence d’une vascularisation en Lésions à composante tissulaire

dehors du rehaussement périphérique possible principale
des hématomes organisés.
La myosite ossifiante circonscrite est une affec-
Les kystes synoviaux et mucoïdes sont deux for- tion musculaire (squelette appendiculaire le plus
mations de type liquidien qui histologiquement se souvent) d’étiologie inconnue qui touche avant
distinguent par l’absence, dans le kyste mucoïde, tout l’adulte jeune et l’adolescent (75 % des cas) et
de cellules synoviales dans la paroi. D’un point de qui se caractérise par une métaplasie intense des
vue radiologique, la distinction entre les deux ty- cellules mésenchymateuses du tissu conjonctif,
pes de lésions, qui se développent le plus souvent qui s’ossifie secondairement.
au voisinage des articulations, peut être difficile ce
qui n’est pas problématique en soit, car d’un inté- Un traumatisme est rapporté dans 50 % des cas.
rêt pratique limité. Cliniquement, on distingue une phase initiale qui
voit apparaître en quelques jours une tuméfaction
Le kyste synovial est la résultante de la dilata- douloureuse, voire très douloureuse, inflamma-
tion d’une bourse synoviale para-articulaire, à la toire. La douleur va ensuite disparaître sur quel-
faveur de la communication avec l’articulation ques semaines ou quelques mois.
sous-jacente.
D’un point de vue histopathologique, on décrit
Le kyste mucoïde, dont la paroi fibreuse est classiquement trois phases [31] : une phase aiguë
constituée de tissu conjonctif pauci cellulaire, peut (J0-J7) pseudo-inflammatoire qui correspond à
se développer dans les sites les plus variés, qu’ils une prolifération intense de cellules fusiformes
soient intra ou para-articulaires. Nous pouvons pléomorphes souvent atypiques, à partir de la pé-
ainsi citer les localisations intramusculaires, intra- riphérie de la lésion ; une phase subaiguë pseudo-
neurales ou intra-artérielles. tumorale avec élaboration de matrice ostéoïde
également à partir de la périphérie de la lésion ;
En IRM ces formations, éventuellement multilo- une phase tardive de guérison où l’on observe une
culées, montrent un signal liquidien et un rehaus- maturation complète de la lésion en os lamellaire
sement qui, s’il est présent, est limité à une fine bien différencié.
paroi. Cette caractéristique est capitale pour, en
cas de localisation ou d’aspect atypiques, écarter Cette évolution explique l’aspect en imagerie et
l’éventualité d’une tumeur solide myxoïde ou notamment l’apparition retardée (2 à 6 semaines)
pseudo-kystique (synovialosarcome, liposarcome des fines calcifications périphériques, floues puis
myxoïde). lamellaires, qui laisseront place à une ossification
centripète.
Le diagnostic de certitude est porté par la mise
en évidence d’une communication avec l’articula- Bien souvent, devant l’intensité du tableau clini-
tion sous-jacente après opacification de celle-ci et que, l’IRM est réalisée précocement, avant l’appa-
réalisation de clichés tardifs (TDM ou IRM). rition des calcifications périphériques. L’aspect est
celui d’une masse ovoïde en hypo ou isosignal T1,
Nous n’avons jamais mis en évidence d’œdème hypersignal T2 qui se rehausse après injection de
périlésionnel dans les cas que nous avons étudiés produit de contraste. Elle est cernée d’une infiltra-
(stade 0), à l’exception d’un œdème musculaire de tion des tissus mous de type œdémateux particu-
dénervation secondaire à un kyste intra-neural. lièrement extensive (stade IV), qui peut intéresser

307

[Link] 307 30/05/14 16:21:24

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

b c

f d e
Fig. 7 : Myosite ossifiante circonscrite du muscle brachial chez une patiente de 18 ans qui présente depuis 15 jours une douleur
intense de la face antérieure du bras gauche, sans contexte traumatique. Les clichés simples du bras au moment de la consul-
tation (a) ne montrent pas d’anomalie. L’IRM [coupes axiales en pondération T1 (b) et T2 FS (c), coupes coronales T1 FS G (d,
e)] montre un œdème extensif du muscle brachial centré par une lésion nodulaire qui prend le contraste (flèche en e). De fines
calcifications périphériques sont mises en évidence sur le scanner réalisé 15 jours plus tard (flèches en f).

308

[Link] 308 30/05/14 16:21:25

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

l’intégralité du muscle concerné, tout en respec- Les tendinopathies calcifiantes sont communes,
tant parfaitement l’architecture de celui-ci. Le ca- particulièrement à l’épaule (tendons de la coiffe),
ractère très extensif de l’œdème doit faire évoquer mais l’atteinte peut concerner d’autres tendons et
le diagnostic (fig. 7). nous citerons les classiques tendons du grand pec-
toral, du grand adducteur, du fléchisseur ulnaire
Le diagnostic différentiel de myosite proliférati- du carpe…
ve présente des caractéristiques cliniques et radio-
logiques proches de la myosite ossifiante au stade Les calcifications sont constituées de cristaux de
aigu. phosphate de calcium basique (apatites carbona-
tées). Le plus souvent asymptomatiques, ces ten-
Le granulome à corps étranger correspond à dinopathies peuvent être responsables d’épisodes
une prolifération granulomateuse à cellules géan- algiques, voire hyperalgiques dans un contexte
tes et fibrohystiocytaires réactionnelle à la pré- d’inflammation locale et/ou générale. Cette phase
sence d’un corps étranger. Evoqué lorsqu’un anté- hyperalgique et hyperhémique coïncide en géné-
cédent de plaie pénétrante est retrouvé, le dia- ral avec la migration de tout ou partie du matériel
gnostic est beaucoup plus difficile en dehors de ce calcique dans les structures de voisinage, comme
contexte, notamment en IRM qui discerne mal le l’os adjacent [32], les bourses ou le muscle. Nous
corps étranger (en hyposignal quelles que soient avons colligé 7 cas de diffusion intramusculaire de
les séquences) lorsqu’il est de petite taille ou en calcifications tendineuses d’apatite concernant le
cas de fibrose cicatricielle. La réaction au corps grand pectoral (2 cas), le grand adducteur (3 cas),
étranger se traduit par une masse en isosignal T1/ le droit fémoral (1 cas) et le vaste latéral (1 cas).
muscle, hypersignal T2, qui se rehausse de ma- Tous avaient comme caractéristique clinique une
nière variable après injection de gadolinium. Au symptomatologie douloureuse marquée de début
stade précoce, un œdème périlésionnel est habi- brutal. L’IRM était caractérisée par une anomalie
tuellement observé, modéré dans notre expérien- de signal extensive de type œdémateux intéres-
ce (stades Ib ou II), mais toutefois supérieur dans sant tout ou partie du muscle concerné par le dé-
son étendue à ce que l’on observe dans les lésions pôt calcique (stades III ou IV) (fig. 8). La présence
tumorales malignes. de calcifications était suspectée sur les pondéra-
tions T1 et/ou T2 dans 3 cas sur 7. Visibles sur les
clichés simples dans 5 cas, leur présence ainsi que
Lésions présentant des ossifications ou leur topographie exacte étaient affirmées par le
des calcifications scanner. D’une manière générale, la mise en évi-
dence des calcifications peut s’avérer difficile
Nous ne ferons que citer la myosite ossifiante, quand elles sont de petite taille, sachant que l’épi-
qui a fait l’objet d’une brève description au para- sode inflammatoire est concomitant de la résorp-
graphe précédent. Encore très présent à la phase tion (partielle, voire complète) du dépôt calcique.
subaiguë, l’œdème périlésionnel tend à disparaî- L’échographie ou le scanner sont alors d’une gran-
tre à la phase tardive. À ces stades, la lésion ne de aide diagnostique.
pose en général plus de problème diagnostique
compte tenu de la mise évidence des calcifications,
puis de l’ossification périphérique.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b

c d
Fig. 8 : Crise aiguë de maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (apatite) chez une patiente de 55 ans,
qui présente une douleur intense et très rapidement progressive de la face postérieure de la cuisse gauche. Coupes axiales
en pondération T1 (a) et T2 FS (b), coronale en pondération T2 FS (c). Coupe tomodensitométrique dans le plan axial en
fenêtrage osseux. Mise en évidence d’un œdème extensif du muscle grand adducteur gauche. Cet œdème est centré par
une structure en hyposignal qui peut correspondre à une calcification (flèche). Le diagnostic est affirmé par le scanner qui
montre des calcifications de l’insertion tendineuse du muscle grand adducteur sur la ligne âpre du fémur. L’aspect flou de
l’une d’entre elle (tête de flèche) évoque une calcification en voie de résorption, à l’origine de l’épisode aigu actuel.

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[Link] 310 30/05/14 16:21:26

 Tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles - Analyse de l’hypersignal T2 péritumoral

Synthèse aux pôles supérieur et/ou inférieur de la lésion

(“bright cap sign”).
Même si cette étude présente des limites éviden-
tes et significatives qu’il faut avoir à l’esprit (ca- De manière peut-être plus inattendue, l’œdème
ractère non exhaustif de la gamme lésionnelle étu- n’est également pas une caractéristique lésionnel-
diée, casuistique limitée pour certaines lésions, le des tumeurs malignes. Totalement absent de la
population limitée aux adultes, absence de prise majorité des liposarcomes, il se limite à une fine
en compte des tumeurs du tronc), l’analyse systé- couronne (sans commune mesure avec la taille de
matique de l’œdème périlésionnel des tumeurs la lésion) dans les léiomyosarcomes et les sarco-
des parties molles des membres (table 2) nous mes indifférenciés lorsqu’ils sont de haut grade. Il
permet de tirer les conclusions suivantes : peut également être présent, de manière tout aussi
limitée, dans les synovialosarcomes ou lympho-
Comme on pouvait le supposer, les tumeurs bé- mes musculaires primitifs. Le cas des métastases
nignes des parties molles ne sont pas cernées d’un musculaires semble plus prêter à discussion : très
œdème périphérique, à l’exception du myxome où limité dans notre expérience, il est décrit comme
une petite “coiffe” d’œdème peut être observée possiblement extensif dans la littérature.

Table 2 : Œdème périlésionnel des tumeurs et pseudo-tumeurs des parties molles des membres les plus fréquentes chez l’adulte

Stade 0 Stade Ia Stade Ib Stade II Stade III Stade IV

Tumeurs malignes
- Liposarcome X X X
- Leiomyosarcome X X
- Sarcome indifferencié1 X X X
- Synovialosarcome X
- Lymphome musculaire X X
- Métastases musculaires* X X
Tumeurs bénignes
- Lipome X
- Tumeur desmoïde X
- Myxome2 X X
- Malformations vasc3 X
- TGNP X
Pseudo-tumeurs
- Abcès X X X
- Hématome4 X X X
- Myosite ossifiante X
- Tendinopathie calcif. X X
- Kyste mucoïde/syn5 X
- Granulome à C X X

* Discordance entre notre expérience et les données de la littérature où des œdèmes étendus sont décrits
1
Fonction du grade de la lésion
2
Bright cap sign
3
Sauf complication thrombotique
4
Garder à l’esprit la possibilité d’une néoplasie sous-jacente
5
À l’exception des kystes mucoïdes intra-neuraux (œdème neurogène du muscle) ou des kystes rompus

311

[Link] 311 30/05/14 16:21:27

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le corollaire de ceci est qu’a contrario, l’absence Il faut toutefois garder à l’esprit que la sympto-
d’œdème périlésionnel dans une tumeur des par- matologie clinique bruyante, comme l’œdème
ties molles n’est pas un critère de bénignité. péri­lésionnel, vont régresser avec la chronicisa-
tion/maturation de la lésion sous-jacente.
C’est finalement dans la gamme lésionnelle des
pseudo-tumeurs que les œdèmes périlésionnels les
plus notables (au moins équivalents à la taille de la
lésion) ont été mis en évidence. Hématomes et ab- Conclusion
cès vus au stade précoce, myosite ossifiante cir-
conscrite aux stades aigu ou subaigu, tendinopa- La présence d’un œdème périlésionnel extensif,
thies calcifiantes en phase de résorption sont dans loin d’être un élément inquiétant faisant suspecter
cette étude les seules lésions des parties molles as- le caractère agressif de la lésion qu’il circonscrit,
sociées à un œdème extensif périlésionnel. Ce sont est au contraire le plus souvent le témoin du carac-
également les lésions qui montraient les tableaux tère “inflammatoire” d’une lésion sous-jacente bé-
cliniques les plus aigus et les plus bruyants, à la nigne. La symptomatologie clinique qui accompa-
différence notable des lésions malignes, le plus gne ces lésions, habituellement bruyante, n’est
souvent pas ou peu symptomatiques. On peut ten- également pas un élément péjoratif en soi. Ces ca-
ter l’analogie entre ces pseudo-tumeurs “inflam- ractéristiques les opposent aux lésions malignes,
matoires” des parties molles et les tumeurs “in- au cycle évolutif plus lent, qui ne sont pas ou peu
flammatoires” des os que sont l’ostéome ostéoïde douloureuses et dont l’œdème périlésionnel est
et le chondroblastome, qui se caractérisent par un très limité, lorsqu’il existe.
œdème du spongieux extensif souvent sans com-
mune mesure avec la taille de la tumeur.

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[Link] 314 30/05/14 16:21:27
 IRM ostéo-articulaire low cost :
Que faut-il en penser ?

J.-L. Drapé, A. Cotten

Introduction contrôlé par les autorisations d’installation, asso-

cié à un forfait technique de l’ordre de 200 € ont
Les récentes modifications tarifaires à la baisse par contre permis l’implantation d’un parc d’appa-
des forfaits des IRM ostéo-articulaires en France reil de 1,5T corps entier de haut de gamme et ré-
conduisent à s’interroger sur la pertinence de cette cent (renouvellement tous les 5 à 7 ans) à la diffé-
stratégie touchant sélectivement cette imagerie rence de pays comme l’Allemagne ou les USA.
d’organe. Deux décotes successives du forfait in- Cette approche est cependant bloquante pour
tellectuel des actes d’IRM ostéoarticulaires des l’augmentation des appareils et des actes IRM
membres ont été négociées lors de l’avenant 8 à la dans le contexte d’enveloppes budgétaires
convention médicale signé le 25 octobre 2012. Le contraintes. Aussi dans son plan pour l’imagerie
forfait technique des IRM 1,5T corps entier a subi en dix mesures, la Société Française de Radiologie
aussi plusieurs décotes successives. Ces baisses (SFR) soulignait la nécessité d’assurer “une ima-
des coûts ont déjà retenti sur nos pratiques par gerie diagnostique et interventionnelle adaptée
une augmentation du débit patient. La création de pour tous les patients en faisant en sorte que les
nouvelles catégories d’IRM ostéo-articulaires (dé- plateaux d’imagerie soient complets, diversifiés et
diées et spécialisées) avec des forfaits techniques regroupés autour d’équipes de taille suffisante et
qui leur sont spécifiques risque également de plurispécialisée”. Cette notion de diversification
confiner à l’avenir les IRM ostéo-articulaires sur du parc d’IRM a été reprise par la CNAMTS et la
des appareils bas de gamme. Il est nécessaire de DGOS dans un courrier adressé à la HAS en jan-
reprendre l’historique de ces choix sur les quatre vier 2011. Plusieurs solutions seront ainsi explo-
dernières années afin de mieux comprendre la si- rées dans les années suivantes sur le principe
tuation actuelle. commun d’adossement d’une IRM à coût modéré
(et donc à forfait technique réduit) avec un équipe-
ment corps entier de haut champ 1,5T ou plus [2].
La problématique française

Au 1er janvier 2011, le parc IRM français était L’IRM ostéo-articulaire sous
quasi exclusivement constitué par des équipe- haute surveillance
ments de 1,5 Tesla (densité d’équipements estimée
à un peu moins de 10 IRM/million d’habitants, loin Cette démarche doit intéresser l’activité IRM la
derrière la plupart des pays européens, 27 IRM/ plus importante en volume afin d’avoir un impact
million d’habitants par exemple en Allemagne) financier significatif. L’IRM ostéo-articulaire a ain-
[1]. Ce faible taux d’équipement, strictement si été mise sous le feu des projecteurs.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

L’effet volume IRM bas champ dédiées ostéo-

articulaires
Les relevés d’activité exploitables sont malheu-
reusement partiels et n’intéressent que le secteur Ces IRM sont dédiées uniquement aux mem-
libéral. L’IRM des membres représente le principal bres, en raison des dimensions étroites de leur
domaine d’application de l’IRM en France (envi- aimant. Elles sont peu onéreuses, car implantables
ron 40 % des actes réalisés en secteur libéral, soit sur de petites surfaces. Elles ne nécessitent pas de
environ 682 000 actes en 2009) [3]. Il faut noter cage de Faraday et imposent une maintenance
que l’exploration IRM du membre inférieur (et en moins lourde que celle des IRM haut champ [7].
particulier du genou) est quatre fois plus fréquen- Elles ne sont pas polyvalentes, car elles ne permet-
te que celle du membre supérieur. Viennent en- tent pas d’explorer l’épaule, la hanche ou le bassin
suite par ordre d’importance, l’IRM du rachis et ne sont également pas adaptées pour les patho-
(24 %) et enfin celle du système nerveux intracrâ- logies tumorales [8]. Elles n’autorisent également
nien (21 %) [3-6]. L’imagerie des membres et du qu’un faible débit patient en raison de la durée
rachis concentre ainsi 64 % de l’activité globale plus longue des examens (temps d’acquisition).
d’IRM dans le secteur libéral. Le rapport de l’HAS L’HAS s’est intéressée à ce type d’appareils et sur
de 2012 sur les IRM à champ modéré dénonce un les performances des bas champs à plusieurs re-
taux plus élevé d’IRM des membres en France en prises en 1999, 2008 et 2012 [7, 9].
comparaison avec d’autres pays (25 % en Belgi-
que, au Canada et aux USA, et seulement 8 à 10 % En septembre 2010, la CNAMTS a formulé une
en Autriche et en Allemagne). Ces statistiques re- première saisine pour une définition de la puis-
posent cependant sur des données non compara- sance du champ magnétique garantissant des per-
bles, comme des données purement hospitalières formances diagnostiques suffisantes lors d’explo-
en Autriche et en Allemagne. De même en France, ration ostéo-articulaire des membres par IRM.
le volume des actes d’IRM des membres en milieu Aussi au cours d’une réunion organisée en novem-
hospitalier est probablement bien inférieur à l’ac- bre 2010 par l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN),
tivité libérale et pondérerait fortement l’activité la SFR a rapporté les résultats d’une enquête me-
globale, la rapprochant des activités globales bel- née auprès des responsables des sociétés d’organe
ge, canadienne et nord-américaine. affiliées à la SFR mentionnant que “des IRM dé-
diées à un domaine pathologique ne semblent pas
aujourd’hui souhaitées” [10]. Les membres du
Des opportunités technologiques groupe de travail synthétisaient l’ensemble des
considérations techniques émises en énonçant
Le deuxième point qui a mis en avant l’IRM os- que “seul un équipement IRM corps entier à haut
téo-articulaire est la mise sur le marché d’appa- champ est capable de s’adapter aux exigences
reils à coûts modérés uniquement dédiés à ce do- techniques de l’ensemble des indications d’explo-
maine. Ces appareils ne sont donc pas polyvalents ration des membres” [11]. L’option technologique
et ne peuvent être qu’adossés à une IRM haut des IRM bas champ (dédiées ostéo-articulaires,
champ corps entier, dans l’idée de libérer des ac- mais aussi les IRM corps entier fermées ou ouver-
cès pour les pathologies cérébrales et oncologi- tes) a donc été abandonnée à la suite de ces diffé-
ques. Chronologiquement, plusieurs types d’appa- rentes expertises.
reils ont donc été évalués :

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 IRM ostéo-articulaire low cost : que faut-il en penser ?

L’étude du parc d’IRM au niveau mondial confir- images et leur pertinence diagnostique en rappe-
me la perte de vitesse des implantations des IRM lant cependant l’impossibilité de passer les patho-
bas champ : la part de marché des IRM 1,5 T et 3 T logies ostéo-articulaires nécessitant des champs
est passée de 27 % à près de 85 % (1991-2011), les de vue supérieurs à 16 cm, comme de nombreuses
équipements de moins de 1 T ont vu leur part de pathologies tumorales. Le groupe de travail a es-
marché régresser de 75 % à environ 15 %. Cette timé que les situations ne pouvant pas être explo-
observation conduit ainsi le SNITEM à qualifier rées par un équipement dédié fermé représente-
les équipements à 1,5 Tesla de référence technolo- raient en part médiane d’activité environ 50 % de
gique à l’échelle du marché mondial. l’activité réalisée en secteur public et 30 % de l’ac-
tivité réalisée en secteur libéral [11].

IRM haut champ dédiée ostéo-articulaire Un tarif de forfait technique spécifique à cet ap-
pareil a ainsi été négocié entre les partenaires et
La mise sur le marché en France en 2011 d’une proposé à 108 €, soit environ la moitié du forfait
IRM ostéo-articulaire à haut champ a réactivé la technique d’une IRM corps entier à 1,5T. Cette
possibilité de diversification du parc d’IRM. GE faible estimation du forfait technique, compte
Healthcare, après le rachat de la société ONI, pro- tenu du coût élevé de l’appareil (600 000 €), de la
pose en 2011 un équipement à 1,5T dédié aux maintenance et des frais de personnel, limite
membres (Optima MR 430s). Cet appareil reprend d’emblée les possibilités d’implantation et la via-
certains avantages des IRM dédiées bas champ bilité à terme de cet équipement. Seuls des sites
comme un encombrement et un poids limités, très spécialisés en ostéo-articulaire avec un recru-
mais aussi certains inconvénients comme la poly- tement important de pathologies mécaniques
valence limitée en raison de l’absence de possibi- d’articulations périphériques peuvent envisager
lité d’examens des ceintures (épaules, hanches) une telle installation.
(fig. 1). Son champ de vue et son diamètre de tun-
nel sont étroits (champ de vue maximal de 16 cm).
Six antennes de surface isocentriques de diamètre
interne de 8 cm à 18 cm s’adaptent aux régions
anatomiques explorées.

Il s’agit d’un appareil vraiment conçu pour opti-

miser l’imagerie des articulations avec un aimant
principal à 1,5 T et des gradients de champ élevés.
Les gradients implantés sur cet appareil (70 mT/m
et temps de montée de 300 T/m/s) sont plus puis-
sants que ceux des IRM haut champ corps entier
grâce au plus petit diamètre de l’aimant. Cette
combinaison de gradients puissants et d’une gran-
de homogénéité de champ, plus facile à obtenir
dans ce petit volume, offre une grande qualité
d’image (fig. 2).

Fig. 1 : IRM 1,5 T dédiée aux membres. Optima MR 430s (GE

La SIMS a été sollicitée en 2012 par l’HAS pour
Healthcare). IRM implantée dans le service de Radiologie et
expertiser cet appareil et a validé la qualité des Imagerie Musculosquelettique, CHRU de Lille.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b

Fig. 2 : Optima MR 430s (GE Healthcare).

a) Genou, coupe coronale DP Fat Sat
b) Coude, coupe coronale T2 Fat Sat
c) Avant-pied, coupes coronale T1

IRM haut champ spécialisées ostéo- Certains constructeurs proposent des appareils
articulaires “spécifiques” comme le Magnetom Essenza Osteo
Class (Siemens) ou Brivo MS Edition (General
Cette absence de polyvalence de l’IRM 1,5T dé- Electric) (fig. 3). Il n’existe en fait pas d’homologa-
diée ostéo-articulaire a amené la CNAMTS et le tion de tels appareils, car il s’agit d’IRM 1,5T corps
SNITEM à proposer des IRM 1,5T “spécialisées entier standard d’entrée de gamme qui n’ont pas
ostéo-articulaires” avec un forfait technique inter- fait l’objet d’une conception vraiment dédiée à
médiaire de 125 € (création française d’une caté- l’imagerie ostéo-articulaire, à la différence de
gorie d’appareils unique au monde). Il s’agit d’IRM l’Optima MR 430s et permettent une imagerie de
corps entier 1,5T permettant l’exploration des tous les organes. La chaîne RF et les gradients
membres, mais aussi des ceintures et du rachis. sont assez limités (33 mT/m et 120 T/m/s) sur ce

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 IRM ostéo-articulaire low cost : que faut-il en penser ?

a b
Fig 3 : IRM spécialisée ostéoarticulaire 1,5 T : a) Magnetom Essenza Osteo Class (Siemens); b) Brivo MS Edition (General Electric)

type d’appareils et les images sont de moindre pour l’expertise de tels appareils. En fait, il revient
qualité que pour les IRM 1,5T de plus haut de aux centres intéressés de négocier avec les
gamme. La notion de gradients d’un équipement constructeurs les coûts d’achat et de maintenance
est “capitale”, car les gradients conditionnent le compatibles avec ces forfaits réduits, sans liste im-
type de séquences réalisables (acquisitions rapi- posée de modèle d’IRM 1,5T corps entier. Par la
des à ultrarapides liées à la pente des gradients) et force des choses, il ne peut s’agir que d’appareils
conditionnent la résolution spatiale maximale (liée d’entrée de gamme, avec en particulier une chaîne
à l’intensité des gradients) (fig. 4). À la différence RF et des gradients de base ainsi qu’un jeu limité
de l’Optima MR 430s, la SIMS n’a pas été sollicitée d’antennes.

a b c
Fig. 4 : Magnetom Essenza Osteo Class (Siemens) : a) Coude, coupe coronale T2 Fat Sat ; b) Epaule, coupe coronale T2 Fat Sat ;
c) Rachis cervical, coupe sagittale T2 Fat Sat

319

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le profil de ces IRM “spécialisées” ostéo-articu- téo-articulaire, mais des IRM 1,5T polyvalentes
laire permet une implantation plus facile. La d’entrée de gamme. Il n’y a pas de rationnel scien-
CNAMTS a estimé à 51 % la part d’examens réali- tifique pour confiner les explorations ostéo-articu-
sés pour des pathologies ostéo-articulaires en Ile- laires sur des appareils d’entrée de gamme. Ne
de-France qui pourraient être réalisés sur des IRM vaudrait-il pas bien mieux abandonner cette ap-
dédiées et spécialisées. Il a été demandé à chaque pellation d’“IRM spécialisée ostéo-articulaire” et
ARS d’évaluer les besoins en IRM dédiées et spé- créer deux catégories d’IRM 1,5T corps entier
cialisées pour sa région en 2015. Pour chaque dé- (haut de gamme et bas de gamme) et laisser en-
partement, les établissements ayant un taux d’ac- suite les établissements gérer eux-mêmes la ré-
tivité d’IRM ostéo-articulaire de plus de 60 % ont partition des examens (ostéo-articulaires et autres)
été listés. Le fait d’inclure le rachis permet de rele- entre leurs appareils. Cette plus grande souplesse
ver 15 établissements en Ile-de-France (chiffres permettrait une implantation plus aisée de ces ma-
issus de l’enquête ARS menée début 2011 à laquel- chines adossées à au moins un appareil haut de
le 113 établissements ont répondu). Les objectifs gamme. Rappelons que l’attribution des autorisa-
du SROS-PRS (2011-2016) pour la région Ile de tions ne permet pas aujourd’hui de les condition-
France sont de 211 IRM toute catégorie (dont 55 ner à un type d’appareil et doit se faire dans le
appareils supplémentaires) [12]. Le potentiel d’im- cadre d’une négociation entre l’ARS et l’établisse-
plantation d’IRM spécialisées ostéo-articulaire se- ment. Ne vaudrait-il pas mieux négocier un pour-
rait donc au maximum de 27 % des nouvelles im- centage d’appareils d’entrée de gamme à forfait
plantations. réduit pour le parc français et laisser les utilisa-
teurs choisir les examens qu’ils voudront y faire ?
Une telle démarche ne stigmatiserait pas l’IRM os-
Conclusion téo-articulaire à une imagerie bas de gamme et
n’hypothéquerait pas la recherche clinique ostéo-
L’IRM ostéo-articulaire sacrifiée sur l’autel du articulaire sur des appareils haut de gamme (1,5T
low cost ? et 3T) dans les années à venir.

À l’échelon mondial, les IRM 1,5T corps entier

se sont imposées au cours des années comme les Lexique
appareils polyvalents de base. Le forfait technique
attribué en France à ce type d’appareil a permis CNAMTS : Caisse Nationale de l’Assurance-
l’implantation d’un parc de machines récentes et maladie des Travailleurs Salariés
haut de gamme. L’augmentation du parc d’IRM
DGOS : Direction Générale de l’Offre de
dans le contexte budgétaire contraint n’est possi-
Soins
ble qu’avec l’implantation de machines moins coû-
HAS : Haute Autorité de Santé
teuses, à forfaits techniques inférieurs. L’IRM 1,5T
dédiée ostéo-articulaire Optima 430 s (GE Health- ASN : Autorité de Sûreté Nucléaire
care) est un bon exemple d’une option technique SFR : Société Française de Radiologie
cohérente et de qualité. Le nombre limité de sites SNITEM : Syndicat National de l’Industrie
pouvant accueillir ce type de machine en France a des Technologies Médicales
conduit la CNAMTS à proposer des IRM 1,5T spé-
SROS-PRS : Schéma Régionaux d’Organisation
cialisées ostéo-articulaires. Cette démarche est
de Soins – Projet Régional de Santé
beaucoup plus discutable, car elle ne concerne pas
des IRM réellement conçues pour l’imagerie os- ARS : Agences Régionales de Santé

320

[Link] 320 30/05/14 16:21:31

 IRM ostéo-articulaire low cost : que faut-il en penser ?

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03/rapport_irm_vf.pdf DT_imagerie_2011.doc

321

[Link] 321 30/05/14 16:21:31

[Link] 322 30/05/14 16:21:31
 Œdème médullaire osseux :
état de la question

B. Vande Berg, J. Malghem, A. Larbi, V. Perlepe, X. Pavard, F. Lecouvet

Introduction T1, élevée en densité protonique avec annulation

du signal de la graisse et variable en SE T2, d’in-
L’objectif de ce chapitre est de définir le concept termédiaire à élevée.
d’“œdème médullaire” et d’en comprendre la si-
gnification. Nous évoquerons également son his-
toire naturelle qui présente parfois un intérêt dia- Intensité du signal de la lésion
gnostique. Nous laisserons à d’autres auteurs le
soin du diagnostic différentiel extensif de l’œdème Le signal de l’œdème médullaire est modéré-
médullaire [1]. ment réduit en SE T1. L’importance de la baisse de
signal et le contraste par rapport à la moelle adja-
cente varient entre autres selon le type de moelle
dans lequel se développe l’œdème (fig. 2, 3). Sur
Définition de l’œdème les images SE pondérées T1, le signal de l’œdème
médullaire médullaire est proche de celui de la moelle héma-
topoïétique et souvent plus élevé que celui des dis-
La notion d’“œdème médullaire” est apparue ques intervertébraux ou des muscles en SE T1 (fig.
avec le développement de l’imagerie par résonan- 3). Dans le squelette périphérique, le signal de
ce magnétique [2]. L’œdème médullaire osseux est l’œdème médullaire est rarement inférieur à celui
un signe IRM défini par la présence d’une zone de des muscles. L’œdème médullaire se différencie de
signal anormal au sein du spongieux osseux dont la moelle hématopoïétique par un signal plus élevé
les contours sont mal délimités et dont le signal est en SE T2 et densité protonique avec annulation du
généralement homogène (Tableau 1) (fig. 1). L’in- signal de la graisse que celui de la moelle hémato-
tensité du signal est modérément réduite en SE poïétique (fig. 4).

Tableau 1 : Œdème versus remplacement ostéomédullaire en IRM

Œdème médullaire Remplacement médullaire

Signal en SE T1 Modérément réduit Fortement réduit
Signal en SE T2 Intermédiaire à élevé Variable
Signal en DP fat sat élevé Variable
Signal SE T1 gado iv Isointense/moelle adjacente Variable
Signal en SE T1 fat sat Élevé, homogène Variable
Limites floues Variable
Homogénéité élevée Variable

323

[Link] 323 30/05/14 16:21:32

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 1 : Œdème ostéomédullaire. (a) Coupes coronales SE T1 des hanches avec zone mal délimitée de signal modérément réduit
dans la région cervico-céphalique gauche (flèche noire) contrastant avec une zone de remplacement médullaire dont le signal est
plus faible et les contours plus nets (flèche blanche). (b) En SE T2, l’œdème médullaire (flèche noire) présente un signal modé-
rément élevé. (c) En SE T1 après injection iv de gadolinium, quasi-disparition de la lésion.

a b c

Fig. 2 : (a) Infiltration de type œdémateux des marges tibiales (flèches noires)
observées 2 semaines après une longue marche sur une coupe coronale SE T1. (b)
En densité protonique avec annulation du signal de la graisse, les zones d’infiltra-
tion de type œdémateux (flèches blanches) sont plus évidentes. (c, d) Disparition
subtotale 6 semaines plus tard des anomalies ostéo-médullaires.

324

[Link] 324 30/05/14 16:21:33

 Œdème médullaire osseux : état de la question

a b c
Fig. 3 : Infiltration de type œdémateux des corps vertébraux en rapport avec une discopathie mécanique en SE T1 (a) et densité
protonique avec annulation du signal de la graisse (b). (c) En CT, sclérose du spongieux.

a b c
Fig. 4 : Infiltration de type œdémateux versus moelle hématopoïétique présumée. (a) Zone d’infiltration de type œdémateux pré-
sumée (flèche) du col huméral associé à une tendinopathie. (b) Intensité de signal modérément élevée en densité protonique avec
annulation du signal de la graisse (flèche). (c) En SE T2, l’anomalie se décompose en une zone latérale de signal élevé compatible
avec une infiltration de type œdémateux (flèche noire) et une zone médiale de signal modérément réduit de type hématopoïétique
(flèche blanche).

325

[Link] 325 30/05/14 16:21:34

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Après injection de produit de contraste, le signal Limites de la lésion

de l’œdème médullaire est isointense par rapport
à la moelle adjacente en SE T1 sans annulation du Les limites de l’œdème médullaire sont floues,
signal de la graisse (fig. 5). En d’autres termes, indistinctes, avec une zone de transition étendue
l’œdème médullaire visible en SE T1 disparaît sur entre la lésion et la moelle adjacente normale. En
ces mêmes images après injection de contraste. cas de limite nette, la lésion ne peut correspondre
En cas d’annulation du signal de la graisse, le si- à de l’œdème médullaire même si les caractéristi-
gnal de l’œdème médullaire est élevé après injec- ques de l’intensité du signal sont compatibles avec
tion de contraste. Il est fort proche de celui observé cette hypothèse.
sur la séquence densité protonique avec annula-
tion du signal de la graisse [3, 4] (fig. 5). La cinéti-
que de rehaussement est généralement lente, mais
peut varier selon la pathologie sous-jacente et son Homogénéité du signal de la lésion
activité [5].
Le signal de l’œdème médullaire est générale-
Le signal de l’œdème médullaire doit être inter- ment homogène sur les séquences IRM pondérées
médiaire à élevé sur les images obtenues avec sa- T1 sans et avec contraste ainsi que T2. En d’autres
turation du signal de la graisse (SE pondérée den- termes, il existe peu de variation de l’intensité du
sité protonique et T2, STIR), mais il est très varia- signal au sein de la lésion si elle ne contient que de
ble sur les séquences en écho de gradient [6, 7]. l’œdème. Dans le cas contraire, les modifications
Enfin, l’œdème médullaire présente souvent un si- focales reflètent généralement la lésion à l’origine
gnal élevé sur les images de diffusion. Son coeffi- de l’œdème que ce soit une bande d’impaction, un
cient de diffusion ADC est souvent élevé, mais dé- ostéome ostéoïde, un abcès, une tumeur, etc.
pend de multiples paramètres propres à la lésion
ou aux modalités d’acquisition [8, 9].

a b c
Fig. 5 : (a) Infiltration de type œdémateux du condyle fémoral. (b) En SE T1 après injection iv de contraste, quasi-disparition de
l’anomalie. (c) En SE T1 fat-sat après contraste, la zone d’œdème ostéomédullaire est de signal élevé.

326

[Link] 326 30/05/14 16:21:35

 Œdème médullaire osseux : état de la question

Terminologie tre pratique quotidienne, puisque l’œdème médul-

laire peut être détecté sur certaines images [14,
La pratique courante a consacré le terme “œdè- 15, 16].
me médullaire” vu sa signification implicite, voire
simpliste. Dans notre équipe, nous utilisons volon- Est-il nécessaire de rappeler un piège classique
tiers le terme “infiltration médullaire de type œdé- dans notre interprétation des images ? Certaines
mateux” pour rappeler deux éléments : (a) l’ano- pathologies associées à de l’œdème en IRM sont
malie infiltre plus qu’elle ne remplace la moelle également associées à des modifications osseuses
normale avec la persistance, à l’analyse attentive trabéculaires qui seront visibles en TDM. Dans ce
des images SE T1, de ponctuations en hypersignal cas, le TDM montrera la sclérose ou l’ostéolyse as-
relatif dans la lésion ; (b) l’anomalie observée ne sociée à l’œdème, mais ne montre pas directement
correspond pas à de l’œdème (cf ci-après), mais l’œdème. Ces observations sont fréquentes à
elle se comporte en IRM comme de l’œdème. proximité de pathologies discales (mécanique ou
septique) ou à proximité de tumeurs osseuses pri-
En anglais, le terme “bone marrow edema-like mitives (ostéome ostéoïde, ostéoblastome, chon-
lesion” est souvent utilisé [10]. Dans certains ca- droblastome, ostéosarcome) (fig. 5).
dres nosologiques, l’œdème médullaire portera le
nom d’érosion [11], d’ostéite [12] ou encore de
“bml” (bone marrow lesion) [13]. Nous ne recom- Imagerie nucléaire
mandons pas ces utilisations en pratique clinique
et la réservons aux examens IRM réalisés dans le La scintigraphie osseuse révélera souvent, mais
cadre d’étude ou de recherche. pas toujours, la zone d’œdème médullaire témoi-
gnant d’une altération focale du turn-over osseux
associé avec la pathologie causale. A la TEP, le
Corrélations avec les autres foyer d’œdème médullaire peut être associé à un
méthodes d’imagerie foyer d’accumulation du traceur en cas d’altéra-
tion du métabolisme glucidique associé avec la pa-
Imagerie radiologique thologie causale. Les concordances ou discordan-
ces entre l’IRM et l’imagerie métabolique peuvent
L’œdème médullaire observé en IRM n’est pas être utiles dans certains diagnostics différentiels.
visible en radiologie conventionnelle et encore
moins en échographie. En tomodensitométrie,
l’œdème médullaire n’est généralement pas visible Anatomopathologie
vu la faible résolution en contraste du CT et à la
présence du réseau trabéculaire. En cas d’absence Avec un brin d’exagération, l’œdème médullaire
du réseau trabéculaire (cavité médullaire des os n’existe pas pour l’anatomopathologiste. Celui-ci
longs, ostéopénie sévère), l’œdème médullaire est formé pour établir des diagnostics sur la base
peut être reconnu sous la forme de zone de densité des éléments cellulaires et de leur organisation
modérément plus élevée que celle de la graisse spatiale dans la lésion ; la présence ou l’absence
avec des densités de l’ordre de - 50 à + 20 unités d’œdème interstitiel ne fait généralement pas par-
Hounsfield. Son aspect ne peut être différencié de tie de son analyse. Néanmoins, l’anatomopatholo-
celui de la moelle hématopoïétique. Le scanner à giste questionné spécifiquement peut reconnaître
double énergie pourrait remettre en question no- l’œdème médullaire.

327

[Link] 327 30/05/14 16:21:35

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c
Fig. 6 : Coupes sagittales (a) SE T1 et (b) densité protonique avec annulation du signal de la graisse démontrant une zone d’infil-
tration de type œdémateux. (c) A l’analyse microscopique, présence d’un tissu conjonctivo-vasculaire avec fibrose interstitielle.

Toutes les études comparant œdème médullaire de actif de l’affection, quelle qu’elle soit et quelle
en IRM et observations anatomopathologiques ont que soit la clinique. Son absence ne permet toute-
conclu à l’extrême diversité des éléments anor- fois pas de considérer qu’il s’agit d’une lésion
maux observés au microscope dans les zones inactive.
d’œdème médullaire en IRM : fibrose plus ou
moins vascularisée, œdème interstitiel, hémorra-
gie, nécrose, métaplasie cartilagineuse, transfor- Profils évolutifs au cours du
mation séreuse… (fig. 6) [17, 18]. temps

En pratique, cette discordance entre œdème mé- L’évolution spontanée de l’œdème ostéomédul-
dullaire en IRM et modifications histologiques laire au cours du temps a pu être précisée en répé-
permet de comprendre l’absence de spécificité de tant les examens IRM. Cinq profils évolutifs se
cette anomalie ostéomédullaire en IRM. En coro- dégagent : progression, stabilité, régression, fluc-
laire, un prélèvement osseux réalisé dans une zone tuation, migration. Ces évolutions reflètent proba-
d’infiltration de type œdémateux sera bien sou- blement l’évolution naturelle des affections sous-
vent non contributif pour un diagnostic spécifique, jacentes (Tableau 2). À titre d’exemple, le radiolo-
à l’inverse d’un prélèvement de foyer de remplace- gue pourra observer un accroissement de l’infil-
ment médullaire. tration médullaire en cas de pathologie
inflammatoire non résolutive, un aspect inchangé
en cas d’ostéome ostéoïde (fig. 7), une régression
Significations cliniques en cas de pathologie traumatique ou microtrau-
matique (fig. 2), une fluctuation en cas de patholo-
La présence d’œdème médullaire en IRM est vo- gie articulaire dégénérative et une migration en
lontiers associée à des symptômes douloureux, cas de pathologie de type algoneurodystrophique
que ce soit dans le cadre de pathologies osseuses (fig. 8) ou inflammatoire séronégative. La vitesse
ou articulaires. Cette association n’est pas systé- d’évolution dépendra également de la pathologie.
matique et bon nombre de pathologies douloureu- À titre d’exemple, une affection inflammatoire
ses ne sont pas associées à de l’œdème médullaire. septique à germe pyogène progressera en quel-
Il semblerait plus approprié de considérer que la ques jours, alors que l’infiltration médullaire post-
présence d’œdème médullaire témoigne d’un sta- contusive régressera nettement en 2 à 3 mois.

328

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 Œdème médullaire osseux : état de la question

Tableau 2 : Profils évolutifs de l’œdème ostéomédullaire au suivi IRM à 3 mois

Profil évolutif Exemples diagnostiques

Accroissement Infection, tumeur…
Absence de changement Paget, ostéome ostéoïde, maladie de surcharge…
Disparition Contusion, surcharge mécanique…
Fluctuation Arthropathie mécanique…
Migration Algo-neurodystrophie, rhumatisme inflammatoire séro-négatif

Fig. 7 : Absence d’évolution à 3 mois d’une infiltration de type œdémateux du tibia associé à un ostéome ostéoïde (non diagnos-
tiqué à l’examen initial) (flèches).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 8 : Migration au sein des condyles fémoraux d’une infiltration de type œdémateuse. Focalisation dans le condyle latéral en
février, normalisation en mai, apparition dans le condyle médial en juillet et normalisation en novembre.

Conclusion nombreuses modifications tissulaires, cellulaires

et fonctionnelles dont aucune n’est spécifique, à tel
L’œdème médullaire osseux est une anomalie enseigne qu’une biopsie de zone d’œdème ne sera
très aspécifique fréquemment observée sur les que très rarement contributive. La recherche d’élé-
examens IRM. Il est reconnu par son intensité et ments spécifiques à proximité ou dans la lésion ou
homogénéité de signal ainsi que par ses limites encore son suivi par IRM permettront souvent de
floues. L’œdème médullaire est associé à de très trouver l’origine de cette modification tissulaire.

330

[Link] 330 30/05/14 16:21:37

 Œdème médullaire osseux : état de la question

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331

[Link] 331 30/05/14 16:21:37

[Link] 332 30/05/14 16:21:37
 IRM et Cartilage : le point de vue
du clinicien à propos du genou

H. Bard

Le clinicien prenant en charge la pathologie pri- Les connaissances dans la physiopathologie de

mitive du cartilage articulaire, plus souvent d’ori- la maladie arthrosique ont beaucoup avancé de-
gine dégénérative que traumatique, n’a eu long- puis une dizaine d’années. L’IRM a bénéficié éga-
temps à sa disposition qu’une image en négatif de lement de progrès techniques.
ce cartilage dont on apprécie l’épaisseur par la
mesure de la hauteur de l’interligne articulaire. Après un rappel des données physiopathologi-
C’est encore une des mesures les plus utilisées ques actuelles de l’arthrose, les questions que pose
dans le suivi de l’évolution d’une arthrose et dans le clinicien tenteront de trouver des réponses dans
l’évaluation de ses traitements. La sclérose de l’os le chapitre suivant qui traitera de l’apport présent
sous-chondral et la présence d’ostéophytes sont et futur de l’IRM à l’imagerie du cartilage et de ce
les autres critères de l’arthrose radiographique. fait à la prise en charge de sa pathologie, principa-
L’arthroscanner révèle des fissures ou des ulcéra- lement arthrosique.
tions plus ou moins profondes à des stades infra-
radiographiques, mais n’apporte pas de renseigne- On se limitera ici à la pathologie cartilagineuse du
ments sur le caractère symptomatique ni sur le genou qui est sans doute la mieux étudiée en IRM et
pronostic de ces lésions chondrales. qui représente la grande majorité des indications de
cet examen dans la maladie arthrosique.
L’IRM a apporté d’autres informations, faisant
comprendre que la maladie arthrosique ne concer-
ne pas que le cartilage, en montrant notamment le Épidémiologie et pathogénie
rôle important, bien que déjà suspecté, de l’os de l’arthrose
sous-chondral.
Épidémiologie
Si la résolution spatiale de l’IRM en pratique
courante ne montre pas aussi bien que l’arthros- L’arthrose est la pathologie articulaire la plus
canner des petites lésions morphologiques, l’ima- fréquente et la cause de handicap la plus commu-
gerie magnétique apporte des données précieuses ne. Elle atteint un français sur six et le genou est
sur le caractère symptomatique et le pronostic l’articulation périphérique la plus touchée par cet-
d’une chondropathie, tout en étant non invasive et te affection douloureuse et invalidante, représen-
non irradiante. Elle permet aussi une quantifica- tant 2,5 millions de personnes et une prévalence
tion pour des essais cliniques et dans le domaine de 4,7 % chez l’homme et 6,6 % chez la femme [1].
de la recherche, elle a un intérêt pour étudier la La gonarthrose est la plus fréquente des localisa-
physiopathologie. tions arthrosiques symptomatiques [2]. Le risque

333

[Link] 333 30/05/14 16:21:37

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

sur une vie de développer une gonarthrose symp- Parmi les facteurs métaboliques, l’obésité joue
tomatique a été évalué à environ 40 % chez les un rôle majeur par le biais d’une surcharge méca-
hommes et 47 % chez les femmes. L’obésité expli- nique sur les articulations portantes, davantage au
que pour une part l’augmentation de la prévalen- genou qu’à la hanche [8, 9]. Mais l’effet mécani-
ce, avec une espérance de vie plus longue et la que n’est pas le seul, car le risque d’une arthrose
fréquence des traumatismes du genou. Son his- digitale est double dans un contexte de surpoids
toire naturelle n’est peut-être pas aussi favorable ou d’obésité, ce qui est un argument en faveur de
qu’on le pensait, puisque dans une étude sur deux l’intervention de facteurs systémiques. Néan-
ans, il y avait 81 % de progresseurs [3]. Cela moins, il est démontré que le stress mécanique
conduit à un coût économique important de l’ima- peut déclencher une réaction biochimique qui
gerie et des traitements médicaux et chirurgicaux, conduit à la dégradation du cartilage.
avec notamment un taux de prothèse totale du ge-
nou estimé à 106 pour 100 000 habitants en Fran- Les facteurs systémiques seraient produits par
ce. Ce taux est néanmoins relativement bas par les cellules adipeuses fonctionnant comme un sys-
rapport aux pays comparables économiquement, tème endocrinien en libérant des adipokines (lep-
probablement en raison d’une meilleure prise en tine, adiponectine, visfatine) pouvant agir sur tou-
charge médicale compromise par les menaces de tes les articulations, portantes ou non. Ces adipo-
déremboursement des traitements anti-arthrosi- kines sont aussi secrétées par d’autres cellules
ques d’action lente [4]. comme les chondrocytes et les synoviocytes. Le
tissu graisseux est donc un véritable organe et des
travaux récents ont évoqué le rôle de la graisse de
Rappel physiopathologique Hoffa dans la gonarthrose [10, 11].

L’arthrose est une maladie d’expression variable L’obésité agit aussi indirectement par le syndro-
tant dans ses localisations que dans son mode évo- me métabolique auquel elle est associée avec la
lutif avec une corrélation très imparfaite entre les dyslipidémie, l’hypertension artérielle et le diabè-
données cliniques et l’imagerie. Ce polymorphisme te. La présence de ces comorbidités augmente plus
explique les nombreux phénotypes et est en rap- le risque de gonarthrose que l’obésité seule chez
port avec une physiopathologie particulièrement les sujets féminins [12]. Ce syndrome métabolique
complexe, multifactorielle où interviennent des serait responsable d’une inflammation chronique
facteurs génétiques, métaboliques, biochimiques de bas grade associée à un vieillissement cellulaire
et traumatiques et pas seulement le vieillissement. accéléré, ces deux processus favorisant le déve-
loppement de l’arthrose [13].
Les causes mécaniques sont illustrées par les
arthroses secondaires à des dysplasies, des trauma- En dehors de cette arthrose que l’on peut quali-
tismes ou à des microtraumatismes sportifs. Le fier de métabolique [13], les facteurs génétiques
genu valgum ou le genu varum sont des facteurs ont un rôle également important, même si les
favorisants bien connus variant selon le sexe ou nombreux travaux n’ont pas permis d’identifier les
l’ethnie [5]. Il n’est pas rare de voir chez une pa- gènes de susceptibilité de la maladie.
tiente une arthrose fémorotibiale médiale d’un côté
et fémorotibiale latérale de l’autre. Le rôle des mé- Le système immunitaire intervient, sans doute à
nisques, des lésions ligamentaires utilisées pour les un moindre degré que dans d’autres affections
modèles animaux n’est plus à démontrer [6, 7]. La rhumatismales, mais c’est une voie en développe-
faiblesse musculaire pourrait intervenir également. ment, bien que les quelques essais de traitements

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[Link] 334 30/05/14 16:21:38

 IRM et Cartilage : le point de vue du clinicien à propos du genou

immunologiques n’aient pas été très concluants L’interrogatoire va préciser les circonstances de
jusqu’à présent [14]. survenue, le type de douleur et surtout la localisa-
tion, antérieure, latérale, médiale ou postérieure.
Si la définition radiographique de l’arthrose est
la dégradation du cartilage, cette dégénérescence L’examen physique, orienté par l’interrogatoire
est le résultat d’un processus qui fait intervenir (traumatisme important, impotence fonctionnelle,
toutes les composantes de l’articulation. Au sein gonflement constaté par le patient, blocages ou
du cartilage, il y a une rupture de l’équilibre assuré dérobements) cherche d’abord à confirmer qu’il
par les chondrocytes entre la synthèse et la dégra- s’agit d’une pathologie articulaire et non extra-ar-
dation de la matrice extracellulaire, le catabolisme ticulaire. La présence d’un épanchement articu-
l’emportant sur l’anabolisme. Parallèlement inter- laire palpable et une limitation de la mobilité en
vient un remodelage de l’os sous-chondral avec extension ou en flexion conforteront ce diagnos-
production d’ostéosclérose et d’ostéophytes. La tic, avant des tests explorant plus spécifiquement
synoviale a un rôle de médiateur intermédiaire de les compartiments fémoropatellaire et fémoroti-
l’inflammation, activée par la présence de micro- biaux, suivis d’une palpation analytique à la re-
cristaux et de débris cartilagineux, maintenant cherche d’un point douloureux.
une inflammation chronique de bas grade.
En dernier lieu, le clinicien doit se poser la
question de ce qui fait mal (douleur osseuse, sy-
Origine de la douleur dans l’arthrose noviale, méniscale), étape indispensable au choix
thérapeutique.
Le cartilage n’est pas innervé. Il ne peut donc
pas expliquer la douleur arthrosique qui peut pro- L’imagerie va avoir un rôle essentiel sur le plan
venir de la synoviale, de l’os sous-chondral (œdè- diagnostique, pronostique et thérapeutique. En-
me, microfractures, remodelage sclérosant), des core faut-il la prescrire correctement.
ménisques (1/3 périphérique), de kystes et plus ra-
rement des ligaments (distension, conflit ménisco-
ligamentaire) [15, 16]. Toutefois, une néoneuroge- Ce que le clinicien attend de
nèse du cartilage à partir de l’os sous-chondral l’imagerie
serait possible, accompagnant la néo-angiogenèse
comme au tendon. Radiographie simple

Devant un genou douloureux, la première étape

Les limites de la clinique dans reste la radiographie simple correctement réalisée,
les chondropathies avec des clichés de face debout, de face en position
de schuss, de profil, et un défilé fémoropatellaire à
Le clinicien est fréquemment confronté à un ge- 30° au minimum si la clinique n’oriente pas d’em-
nou douloureux sur un mode mécanique, avec ou blée sur un syndrome fémoropatellaire qui pourra
sans épanchement articulaire, avec ou sans limita- nécessiter des incidences complémentaires (60°,
tion de la mobilité. Le contexte peut être traumati- 90°, quadriceps contracté et décontracté). Malheu-
que, microtraumatique ou sans circonstance dé- reusement, nombre de patients viennent consulter
clenchante particulière. le spécialiste avec une IRM sans cliché standard.

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[Link] 335 30/05/14 16:21:38

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

a b c

d
Fig. 1 : Homme de 60 ans, douleur médiale mécanique du genou gauche évoluant depuis deux mois au moment de la
consultation ; radiographie des genoux de face en extension (a) et en schuss (b) au 4e mois ; pincement fémorotibial
médial prédominant nettement à droite, côté asymptomatique, discret méplat et remaniement sous chondral du condyle
médial mieux visible sur l’agrandissement (c) ; la radiographie initiale du genou gauche montrait un condyle médial
normal ; l’IRM en coronal T1, coronal T2, sagittal T2 (d) demandée lors de la consultation initiale devant la discordance
radioclinique montre une fracture sous-chondrale (images de la ligne supérieure) qui évolue 2 mois plus tard (clichés
ligne inférieure) vers une dissection qui fait craindre une nécrose secondaire malgré l’amélioration clinique après deux
mois de mise en décharge. L’arthrose fémorotibiale médiale droite bien qu’asymptomatique, l’absence de blocage ou de
limitation de la mobilité aurait pu faire surseoir à la prescription de l’IRM selon les règles du guide de bon usage.

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 IRM et Cartilage : le point de vue du clinicien à propos du genou

Cette radiographie est suffisante dans la majo- radiographie (fig. 1). En effet, en présence d’une
rité des cas pour mise en place d’un traitement de fracture sous-chondrale, la mise en décharge pré-
première intention. Le guide de bon usage des coce est nécessaire afin d’éviter l’évolution vers la
examens d’imagerie médicale distingue deux ca- nécrose et une décompensation arthrosique rapi-
dres pathologiques [17]. Dans le cadre d’un genou de. Il est donc important d’avoir ce diagnostic à
douloureux sans blocage ni limitation de la mobi- l’esprit pour rechercher les signes de fracture
lité, ce qui est le cas d’une chondropathie débu- sous-chondrale (méplat, clarté) et réaliser l’IRM
tante comme d’une pathologie abarticulaire, un en cas de doute.
bilan radiographique en charge suffit en général
pour “confirmer le diagnostic et quantifier l’arth- Il existe également d’autres causes de douleurs
rose fémorotibiale et fémoropatellaire, ainsi que de genou sans blocage : chondropathie simple,
d’éventuels facteurs anatomiques favorisants”. En fractures de stress, impaction osseuse par conflit
cas de blocages évoquant cliniquement une lésion ostéo-méniscal en zone périphérique non chon-
méniscale, chondrale ou un corps étranger intra- drale du condyle (fig. 2) ou du plateau tibial (fig. 3),
articulaire, l’IRM, examen de référence, complé- lésion méniscale sans fragment déplacé, pour ne
tera le bilan radiographique. citer que les causes mécaniques qui seront au
mieux diagnostiquées en IRM.
En pratique, la distinction entre ces deux cadres
sémiologiques n’est pas toujours évidente. La réa-
lisation d’une IRM est donc indiquée quand il y a L’IRM
un contraste entre l’intensité des symptômes (dou-
leur, impotence de marche et épanchement articu- La prescription d’une IRM dans l’arthrose du ge-
laire) et la négativité des radiographies. Le but de nou est un sujet débattu [18]. Malheureusement,
l’IRM est alors d’éliminer les autres causes de dou- on constate en pratique que de nombreuses IRM
leur sans blocage, et en particulier la fracture sont prescrites à mauvais escient et favorise des
sous-chondrale, de diagnostic précoce difficile en gestes arthroscopiques injustifiés sur des ménis-

a b
Fig. 2 : Radiographie simple de face centrée sur le compartiment fémorotibial médial montre l’évolution vers la réparation d’un
petit enfoncement de l’angle condylien bien visible en IRM, secondaire à une impaction ostéoméniscale en périphérie du condyle,
d’évolution clinique favorable en 4 mois chez un homme de 74 ans suite à une réception brutale sur son genou droit lors d’une
chute d’un escabeau.

337

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Radiographie simple centrée sur le compartiment fémorotibial comparatif et IRM d’un cas similaire, cette fois en péri-
phérie du plateau tibial (flèches).

ques dégénératifs associés à des lésions cartilagi- plus ou moins épaisse, irrégulière (synoviale pou-
neuses évidentes mais négligées, même parfois en belle ou synoviose), ses replis éventuels, les mé-
présence d’un œdème sous-chondral. L’IRM ne doit nisques (méniscose, fissures, désinsertion, extru-
être prescrite que si le résultat conditionne la prise sion ou subluxation, kystes…), l’os (œdème, fissu-
en charge à court terme du genou douloureux et/ res, nécrose, impaction, conflit ostéo-méniscal…)
ou impotent. Devant une arthrose radiographique et les ligaments, sans oublier toutes les structures
d’un compartiment fémorotibial ou fémoro-patel- péri-articulaires.
laire parfaitement concordante avec la clinique,
l’IRM n’apportera rien au diagnostic, mais pourra Il faudrait donc bien définir ce qu’est l’arthrose
dans certains cas aider à savoir ce qui fait mal [19], en IRM [20] par rapport à la définition radiogra-
à connaître la cause (lésion méniscale primitive) phique ou anatomopathologique. La place de
ou à donner une indication pronostique en cas l’IRM dans l’établissement d’un pronostic par rap-
d’hypersignal sous-chondral (“œdème”), bien que port aux données cliniques, radiographiques ou
sa présence ne soit pas toujours signe d’une dé- moléculaires est aussi à préciser [21].
compensation à venir (voir chapitre suivant).
Les questions du clinicien quant à la place de
L’IRM au genou va analyser outre le cartilage, la l’IRM dans la pathologie du cartilage et de
présence d’un épanchement avec une synoviale l’arthrose sont les suivantes :

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 IRM et Cartilage : le point de vue du clinicien à propos du genou

1. L’IRM permet-elle d’attribuer la symptomato- Autres techniques d’imagerie

logie douloureuse à la chondropathie, qu’elle
soit infraclinique ou présente à un stade débu- L’échographie non interventionnelle a fait l’objet
tant ? En effet, une douleur d’un genou et des de quelques travaux dans l’arthrose [22-27]. Elle
signes d’arthrose sur la radiographie ne suffi- renseigne bien sûr sur la présence d’un épanche-
sent pas à affirmer la responsabilité de la ment infraclinique, sur l’état de la synoviale, in-
chondropathie. On connaît la grande fréquen- flammatoire ou hyperplasique et sur la présence
ce de genoux arthrosiques asymptomatiques de corps étrangers ostéochondromateux. Elle peut
et il n’est pas rare que le patient consulte pour montrer la présence de dépôts microcristallins sur
un genou douloureux exempt de signes radio- le cartilage, d’urate de sodium (goutte) ou de pyro-
graphiques d’arthrose, alors que le genou phosphate de calcium (chondrocalcinose) (fig. 4
controlatéral indolore est le siège d’un pince- et 5). Lorsqu’elle est pratiquée par le clinicien dans
ment indiscutable. la continuité de l’examen physique, l’échographie
2. L’IRM permet-elle de déterminer la cause de la peut apporter des arguments en faveur d’une lé-
douleur ? La douleur dans une arthrose peut
provenir de la synoviale, du ménisque, de l’os
sous-chondral, des structures abarticulaires
(ligament, bursite, tendinopathie).
3. L’IRM peut-elle avoir un rôle pronostique ou
peut-elle apporter des arguments en faveur
d’une évolutivité de la chondropathie ?
4. L’IRM est-elle pertinente pour le suivi d’une
arthrose sous traitement afin d’évaluer celui-
ci ? Quelle est sa sensibilité au changement ?
5. L’IRM est-elle nécessaire à une indication
d’arthroplastie ou avant celle-ci ?
6. L’IRM est-elle performante pour déceler à un
stade précoce des lésions chondrales qui pour- a
raient bénéficier d’un traitement préventif ?
En d’autres termes, quelle est la pertinence de
l’IRM dans l’étude biochimique du cartilage ?
7. Quelles séquences minimales est-on en droit
d’exiger pour qu’il soit répondu aux questions
posées ?
8. Faut-il demander des séquences particulières
pour l’étude du cartilage à un stade précoce ?
9. Les IRM à haut champ ont-elles un avantage
sur les bas champs dans l’étude du cartilage ?
10. La répétition d’une IRM est-elle utile et dans
quels délais, en dehors des études contrôlées, b
sachant que la radiographie simple en charge, Fig. 4 : Echographie de la trochlée fémorale en coupe axiale
correctement réalisée pour une mesure de montrant un cartilage normal (a) et un piqueté hyperécho-
gène dans l’épaisseur du cartilage (b) témoignant de la pré-
l’épaisseur de l’interligne suffit à suivre la sence de microcristaux de pyrophosphate de calcium (chon-
grande majorité des gonarthroses ? drocalcinose).

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[Link] 339 30/05/14 16:21:40

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 5 : Echographie de la face médiale d’un genou en coupe Fig. 6 : Echographie en coupe sagittale de la face médiale d’un
sagittale montrant une ligne hyperéchogène au sein du mé- genou montrant l’important débord du ménisque médial (flè-
nisque médial témoignant d’une méniscocalcinose. ches) illustrant une extrusion ou subluxation méniscale.

sion chondrale en l’absence de radiographies, en tion d’un corticoïde (acétonide de triamcinolone

objectivant une ostéophytose, une extrusion mé- 40 mg) a été d’autant meilleure que la synoviale
niscale (fig. 6), une impaction osseuse de l’angle n’était pas inflammatoire [28].
condylien ou tibial, un défect dans la courbure du
condyle (fig. 7), accessible sur un genou fléchi, L’arthroscanner est plus volontiers prescrit par
comme la trochlée fémorale (fig. 4), mais cet exa- les chirurgiens orthopédistes, dans le cadre du bi-
men ne peut, en aucun cas, remplacer les radio- lan préopératoire de l’arthrose : planification de la
graphies simples ou l’IRM lorsqu’elle est indiquée. prothèse, analyse de l’atteinte des compartiments
Un autre intérêt en dehors de l’aide à l’injection pour décider de la prise en place d’une prothèse
intra-articulaire par échoguidage ou échorepéra- uni/bi/tricompartimentale. En dehors de ce cas,
ge, serait de prédire la réponse à une injection in- son intérêt nous semble limité à de rares cas où la
tra-articulaire de cortisonique ou d’acide hyaluro- radiographie et l’IRM n’apportent pas la réponse
nique. Dans une étude contrôlée et randomisée et où la clinique est quand même en faveur d’une
versus injection de placebo, la réponse à l’injec- pathologie intra-articulaire.

Fig. 7 : Echographie en coupe sagittale des condyles fémoraux sur genou fléchi au maximum montrant
un enfoncement de la ligne dense corticale correspondant à une nécrose de ce condyle.

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 IRM et Cartilage : le point de vue du clinicien à propos du genou

Toutes ces questions n’ont qu’une finalité : amé- laires et notamment l’os sous-chondral. L’apport
liorer la prise en charge thérapeutique de l’arth- de l’IRM est donc particulièrement important
rose en définissant mieux ses différents phénoty- puisqu’elle permet l’analyse de ces différentes
pes, leur profil évolutif et en connaissant mieux les structures.
facteurs prédictifs de réponse à un traitement.
Même si on a vu plus haut qu’il n’y a pas une, mais La prise en charge de la pathologie dégénérative
des maladies arthrosiques au profil évolutif diffé- du cartilage illustrée ici au genou, cas le plus fré-
rent, ce qui implique des traitements adaptés, et si quent, ne peut être stéréotypée, car il existe de
la corrélation radio-clinique n’est pas toujours nombreux phénotypes que le clinicien doit définir
présente, la prise en charge thérapeutique a be- avec l’aide de l’imagerie, pour éviter des traite-
soin d’une imagerie performante à toutes les éta- ments inutiles (injections intra-articulaires) voire
pes pour être la plus pertinente et économe possi- néfastes, tels qu’une méniscectomie inappropriée,
ble. Le traitement ne sera pas développé, mais une ou pour ne pas retarder une simple mise en dé-
des incidences possibles est l’utilisation de traite- charge salvatrice.
ments agissant sur l’os comme les bisphosphona-
tes dans le traitement de l’arthrose [29] ou sur L’imagerie du cartilage n’a d’intérêt que si elle
l’angiogenèse [30]. est confrontée à la clinique et intégrée dans une
stratégie diagnostique et surtout thérapeutique
afin d’éviter nombre d’examens inutiles et cou-
Conclusion teux. Cela implique une coopération clinicien-ima-
geur étroite fondée sur une prescription détaillée
La maladie arthrosique ne se limite pas au car- et un compte rendu explicite accompagnant des
tilage et fait intervenir toutes les structures articu- images de qualité.

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342

[Link] 342 30/05/14 16:21:41

 IRM et cartilage :
les réponses du radiologue

P. Omoumi, A. Larbi, B. Dallaudière, V. Perlepe, F. Lecouvet, F. Becce, B. Vande Berg

Introduction Parallèlement, elles ont permis une évaluation

non invasive des progrès en terme de traitement.
Aujourd’hui encore, la radiographie reste l’exa- La recherche est toujours principalement axée sur
men de référence pour le diagnostic et le suivi de le développement de stratégies thérapeutiques vi-
la maladie arthrosique. Il s’agit de visualiser indi- sant à ralentir ou à arrêter la progression de l’arth-
rectement la perte de substance cartilagineuse rose, mais de plus en plus aussi sur le développe-
(pincement de l’interligne articulaire), et d’en éva- ment de techniques de réparation, voire de pré-
luer les conséquences sur les structures osseuses vention des chondropathies [1, 2].
avoisinantes (ostéophytes, hyperostose sous-chon-
drale, géodes). Le but de ce chapitre est de faire le point sur la
place de l’IRM dans la pathologie du cartilage, tant
L’IRM permet de changer d’échelle, grâce à une en ce qui concerne l’imagerie morphologique dans
évaluation de la chondropathie au stade infrara- la pratique clinique, que ses applications dans le
diologique. D’autre part, l’IRM permet une appro- domaine de la recherche.
che globale de la pathologie arthrosique par l’éva-
luation des structures ménisco-ligamentaires, de
la synoviale, de l’os sous-chondral. Or on sait IRM du cartilage en
aujourd’hui que l’arthrose ne se limite pas à une pratique clinique : Imagerie
simple maladie du cartilage, mais qu’il s’agit d’une morphologique
atteinte de l’ensemble des structures composant
l’articulation. Cette approche globale permet, en- Définitions et classifications
tre autres, de mieux comprendre la cause de la
douleur. On distinguera les chondropathies, focales ou
diffuses, de l’arthrose à proprement parler.
Mieux encore, l’IRM pourrait permettre une
analyse de la structure du cartilage avant même En effet, la présence d’une lésion chondrale n’est
l’apparition des lésions macroscopiques, c’est-à- pas nécessairement synonyme d’arthrose : il
dire la perte de substance chondrale, a priori irré- convient de réserver le terme d’arthrose à la pré-
versible. Il s’agit de l’imagerie “compositionnelle” sence d’une chondropathie sévère, associée à la
ou “biochimique” du cartilage. présence, en radiographie, de modifications os-
seuses sous-chondrales et marginales. Récem-
Ces possibilités ont ouvert de nouvelles voies de ment, une définition en IRM de l’arthrose intégrant
recherche pour la compréhension de la maladie l’atteinte du cartilage, des ménisques et des struc-
arthrosique, notamment de la symptomatologie tures osseuses a été proposée [3] (Tableau 1)
douloureuse. (fig. 1).

343

[Link] 343 30/05/14 16:21:41

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Tableau 1 : Définition de l’arthrose fémorotibiale en IRM (consensus international)

Présence de (2 signes du groupe A) OU (1 des signes du groupe A + ≥2 signes du groupe B) [3] :

Groupe A Groupe B
Ostéophyte certain “Œdème” osseux sous-chondral à distance des insertions
méniscales ou ligamentaires
Perte de substance chondrale complète Subluxation méniscale, rupture de type dégénérative
(os sous-chondral dénudé)
Perte de substance cartilagineuse partielle
Abrasion osseuse

Fig. 1 : Arthrose fémoro-tibiale médiale évoluée en radiographie (a), arthroscanner (b) et IRM (c et d).
a) Radiographie de face en charge du genou droit montrant une arthrose sévère du compartiment fémoro-tibial médial, avec
pincement de l’interligne, abrasion des structures osseuses sous chondrales, ostéophytose (têtes de flèches).
b) Reconstruction sagittale de l’arthroscanner montrant la perte de substance complète et étendue du cartilage condylien et tibial,
un épaississement de l’os sous-chondral (flèches), des ostéophytes (têtes de flèches) et une perte de substance méniscale.
c) Coupes coronales en T1 et
d) Coupe sagittale en pondération intermédiaire avec suppression du signal de la graisse, montrant les lésions cartilagineuses
et méniscales, l’ostéophytose (têtes de flèches) de même qu’un discret signal de type œdémateux de l’os sous-chondral du
condyle et du tibia (astérisques).

344

[Link] 344 30/05/14 16:21:42

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

Les chondropathies focales peuvent être d’ori- Mais d’autres classifications ont été dévelop-
gine traumatique (habituellement à marges net- pées, mettant à profit le potentiel de l’IRM à étu-
tes) ou dégénérative. dier les autres structures articulaires intervenant
dans l’arthrose : les ménisques, la synoviale, l’os
De nombreuses classifications existent pour sous-chondral, les ostéophytes, les ligaments.
grader les lésions chondrales. De façon plus cou- Ces systèmes ont pour avantage une approche
rante, la classification d’Outerbridge-Noyes adap- globale de la maladie et sont couramment utilisés
tée à l’imagerie permet de grader les lésions en dans le domaine de la recherche clinique. On ci-
fonction de leur profondeur (Tableau 2) (fig. 2) tera la classification de WORMS, la première de
[4, 5]. ce type [6, 7].

Tableau 2 : Classification d’Outerbridge-Noyes adaptée à l’IRM [4, 5] :

Grade Arthroscopie IRM

Grade 0 Normal Surface régulière, épaisseur normale, signal normal
Irrégularités de surface (non visible avec les résolu-
Fibrillation (sans perte de substance) et ramollisse-
Grade 1 tions spatiales habituelles). Anomalie de signal intrin-
ment cartilagineux
sèque du cartilage
Perte de substance de moins de 50 % de l’épais- Perte de substance de moins de 50 % de l’épaisseur
Grade 2
seur du cartilage du cartilage
Perte de substance de plus de 50 % de l’épaisseur Perte de substance de plus de 50 % de l’épaisseur du
Grade 3
du cartilage, sans atteinte de l’os sous-chondral cartilage, sans atteinte de l’os sous-chondral
Perte de substance complète (os sous-chondral Perte de substance complète (os sous-chondral dé-
Grade 4
dénudé) nudé, anomalies de l’os sous-chondral)

Fig. 2 : Homme de 74 ans avec pertes de substance cartilagineuse fémorale et tibiale médiale de différents grades. Comparaison
de différentes séquences IRM morphologiques (b à d) à l’arthroscanner (a). Noter les difficultés à visualiser sur l’ensemble des
séquences IRM, la lésion condylienne postérieure (tête de flèche), de faible grade, et la lésion tibiale, de haut grade. Noter, par
ailleurs, le contraste élevé entre le liquide articulaire et le cartilage sur la séquence DESS (d).

345

[Link] 345 30/05/14 16:21:42

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Enfin, on notera que l’IRM, contrairement à auteurs s’accordent sur l’intérêt des séquences 2D
l’arthroscanner, permet de voir les lésions “fer- FSE à pondération intermédiaire (TE de l’ordre de
mées” de la substance cartilagineuse, ne commu- 35 ms). Elles permettent une plus grande sensibi-
niquant pas avec la surface (fig. 3). lité de détection des lésions chondrales (par rap-
port aux séquences T2 (TE≈80 ms) et une moindre
sensibilité aux artéfacts de l’angle magique (par
Choix de la séquence rapport aux séquences DP (TE≈15 ms).

La séquence idéale pour l’étude du cartilage ar- L’adjonction d’une suppression du signal de la
ticulaire doit permettre d’obtenir un bon contraste graisse est préconisée, permettant une diminution
au sein du tissu chondral, tout en permettant de des artéfacts de déplacement chimique à l’interfa-
préserver le contraste entre le cartilage et les ce entre l’os sous-chondral (graisse) et le cartilage
structures environnantes. Elle doit, par ailleurs, (eau) (fig. 4) et une augmentation du contraste in-
être de haute résolution dans les trois plans, afin trachondral, permettant d’augmenter la sensibilité
de déceler les petites lésions cartilagineuses (tout de détection des lésions intrachondrales [9]. De
en minimisant les artéfacts de troncature) [8]. plus, ces séquences sont sensibles aux anomalies
Pour finir, elle ne doit pas se limiter à l’étude du de signal de type œdémateux de l’os sous-chon-
cartilage, mais permettre l’analyse de l’ensemble dral. Enfin, elles permettent l’exploration de l’en-
des éléments de l’articulation. semble des tissus intervenant dans l’arthrose (mé-
nisques, ligaments, synoviale). Malgré les progrès
De nombreuses séquences IRM ont été évaluées techniques, la détection des lésions chondrales
et sont couramment utilisées pour l’étude du car- avec perte de substance cartilagineuse reste plus
tilage, y compris les séquences fast spin echo aisée en arthroscanner qui permet un excellent
(FSE) pondérées T1, T2 et en densité protonique. contraste en plus d’une résolution spatiale élevée,
Même si les protocoles varient, la plupart des en un temps d’acquisition inégalé (fig. 5).

Fig. 3 : Femme de 70 ans avec lésion cartilagineuse profonde “fermée”, ne communiquant pas avec la surface, du
plateau tibial latéral (flèche), visible en IRM sur coupe sagittale en pondération intermédiaire et saturation de la
graisse (a), non visualisable l’arthroscanner correspondant.

346

[Link] 346 30/05/14 16:21:43

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

Fig. 4 : Artéfact de déplacement chimique ; a et b) sont des séquences sagittales en pondération intermédiaire. La fréquence est
codée selon l’axe antéro-postérieure en a et selon l’axe tête-pied en b. Noter l’influence de l’artéfact de déplacement chimique sur
l’épaisseur du cartilage et de la “lame osseuse sous chondrale” variable selon le sens d’encodage de la fréquence. La différence
de vitesse de précession entre les protons de l’eau et les protons de la graisse entraîne des erreurs d’encodage spatial des woxels.
La suppression du signal de la graisse (c) élimine cet artéfact.

Fig. 5 : Séquence 3D en pondération intermédiaire avec suppression du signal de la graisse (a-c). La séquence, isotropique
(0.6x0.6x0.6mm), est acquise dans le plan sagittal (a) (durée d’acquisition d’environ 6 mn), et reconstruire dans les autres plans
(b et c). Comparer la reconstruction dans le plan axial (c) à la séquence 2D conventionnelle à pondération équivalente (d). Cette
dernière garde une résolution spatiale dans le plan d’acquisition qui est supérieure (0.3x0.3mm), mais la séquence 3D reste de
qualité diagnostique avec un contraste équivalent de l’image. Noter la lésion à type d’œdème sous-chondrale, post-traumatique,
et la lésion chondrale de la facette médiale de la patella.

347

[Link] 347 30/05/14 16:21:44

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Des séquences 3D spécifiques du cartilage ont Plus récemment, les séquences 3D ont été déve-
été développées en écho de gradient (SPGR/ loppées en pondération écho de spin (avec un
FLASH), mais leur intérêt principal est de permet- contraste similaire au protocole 2D convention-
tre une meilleure segmentation du cartilage grâce nel), permettant l’étude de l’ensemble de la patho-
à un contraste et une résolution spatiale élevés, logie articulaire dans un temps plus court (une
mais au prix d’un temps d’acquisition relativement séquence isotropique inframillimétrique permet-
long. Ces séquences sont donc principalement uti- tant des reconstructions multiplanaires dure de 5
lisées pour l’étude de l’épaisseur et de la volumé- à 7 min). La performance de ces séquences pour
trie du cartilage en recherche, notamment par des l’étude du cartilage est équivalente, voire inférieu-
techniques de segmentation automatique ou semi- re à celle des protocoles 2D conventionnels, en
automatique utilisées pour le suivi longitudinal fonction des études (fig. 2 et 5) [15-19].
des patients dans les études de cohorte. L’adjonc-
tion de ces séquences 3D écho de gradient ne per- En pratique clinique donc, les séquences de
mettent pas d’augmenter significativement la sen- référence pour l’étude du cartilage restent les
sibilité de détection des lésions cartilagineuses, séquences 2D FSE en pondération intermédiai-
mais pourrait améliorer la spécificité dans la ca- re, associées à une suppression du signal de la
ractérisation lésionnelle [10]. graisse.

Dans le but d’améliorer la détection des lésions

de surface cartilagineuse par un effet arthrogra- Résolution spatiale
phique, d’autres séquences 3D ont été dévelop-
pées permettant un meilleur contraste entre liqui- L’analyse fine requiert une résolution spatiale
de articulaire et cartilage, avec des temps d’acqui- suffisante, aussi bien dans le plan de coupe, afin
sition plus courts. Il s’agit des séquences DEFT de pouvoir en évaluer précisément l’épaisseur et la
(Driven Equilibrium Fourier Transform) et 3D-SS- profondeur des lésions, mais aussi en ce qui
FP (Steady-State Free Precession), avec des per- concerne l’épaisseur de coupe afin d’éviter les ar-
formances comparables ou inférieures aux sé- téfacts de volume partiel [8, 20]. Il s’agit de trouver
quences conventionnelles 2D, en fonction des le bon compromis entre temps d’acquisition, si-
auteurs (fig. 2 et 6)[11-14]. gnal sur bruit et résolution spatiale. Pour le genou,

Fig. 6 : Femme de 40 ans avec lésion de haut grade focale de la facette médiale de la patella. Comparaison d’une séquence 2D
conventionnelle à pondération intermédiaire avec suppression du signal de la graisse (a), d’une séquence 3D DESS “dédiée” au
cartilage (b) et d’un arthroscanner (c) (obtenu le même jour). Noter l’absence d’hypersignal, voire un hyposignal malgré la perte
de substance cartilagineuse focale.

348

[Link] 348 30/05/14 16:21:44

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

les résolutions spatiales couramment utilisées sont ce, irréversible ; d’autre part, il s’agit de dévelop-
d’environ 0.3 mm dans le plan de coupe, avec une per un biomarqueur de la maladie, c’est-à-dire un
épaisseur de coupe de 2 ou plus souvent 3 mm. indicateur objectif, quantifiable pour étudier la pa-
thogénie, la progression de la maladie et la répon-
se thérapeutique.
Influence du champ magnétique

Le développement de l’imagerie 3T a soulevé la Évaluation quantitative de la perte de

question des performances diagnostic de l’IRM substance cartilagineuse
pour des champs magnétiques plus élevés.
La progression de l’arthrose est caractérisée par
À 3T, on ne constate pas d’augmentation de la la perte de substance cartilagineuse. Afin d’étudier
sensibilité de détection des lésions chondrales des la physiopathologie de l’arthrose et d’évaluer les
séquences FSE conventionnelles (69 % à 1,5T traitements visant à ralentir ou arrêter sa progres-
contre 71 % à 3T), mais simplement une augmen- sion, des techniques quantitatives basées sur la
tation de la spécificité (78 % à 1,5T contre 86 % à volumétrie du cartilage en IRM ont été dévelop-
3T) [21]. pées. La segmentation du cartilage est basée sur
des séquences tridimensionnelles spécifiques,
principalement basées sur des techniques en écho
Technique spéciale de gradient ; ainsi que sur des procédés informati-
ques de segmentation automatique ou semi-auto-
Afin d’améliorer l’analyse de la surface et de matique (fig. 7) [7, 9, 24, 25].
l’épaisseur du cartilage, des techniques d’IRM ont
été proposées pour différentes articulations [22,
23]. Elles pourraient avoir un intérêt en particulier
pour la hanche, où le contact étroit entre les car-
tilages fémoraux et acétabulaires rend difficile
l’analyse.

IRM du cartilage en
recherche : Imagerie
quantitative

L’arthrose reste une maladie mal connue, sans

thérapeutique efficace à ce jour. Cependant, ce
n’est pas faute d’importants efforts de recherche
dans ce domaine. La littérature abonde sur le sujet,
y compris dans le domaine de l’imagerie. Nous en
résumons ici les grandes lignes et les principes.

L’objectif principal de la recherche en imagerie

de l’arthrose est de développer d’une part une mé- Fig. 7 : Exemple de volumétrie partielle du cartilage (c) à
thode sensible, si possible capable de détecter les partir d’une segmentation semi-automatique (séquences 3D
DESS) (a-c).
lésions avant l’apparition d’une perte de substan-

349

[Link] 349 30/05/14 16:21:45

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Évaluation “compositionnelle” ou Bref rappel sur la structure du cartilage

biochimique du cartilage (tableau 3) (fig. 8)

Les efforts de recherche en imagerie du cartila- Le rôle principal du cartilage hyalin est d’amor-
ge se sont concentrés, depuis quelques années, tir les contraintes mécaniques, mais surtout de
sur l’évaluation à l’échelle microscopique de ses permettre le glissement. Ce faisant, il est sujet à
propriétés biochimiques, qui déterminent ses des forces de compression, de distraction et de ci-
propriétés biomécaniques. Différentes techni- saillement.
ques ont été développées, qui peuvent être com-
plémentaires quant aux informations apportées Les propriétés biomécaniques du cartilage lui
sur les composants biochimiques du cartilage. Le permettant de résister à ces forces sont directement
but ultime serait de disposer de techniques per- liées à sa structure biochimique complexe [30].
mettant d’accéder aux phases précoces de la pa-
thologie, à un stade où les lésions sont encore Le cartilage est composé à 90 % de collagène, de
microscopiques, potentiellement réversibles, per- protéoglycanes (PG) (agrégats de agrégat de gly-
mettant ainsi une intervention thérapeutique pré- cosaminoglycanes (GAG) sur un corps protéini-
coce [26-29]. que) et d’eau.

Tableau 3 : Techniques d’imagerie “compositionnelle” ou “biochimique” du cartilage.

Technique IRM Substance étudiée Avantage/Inconvénient

Collagène, Eau (le T2 Temps d’acquisition court
Cartographie T2 serait indépendant des
protéoglycanes) Réalisable sur les IRM cliniques

Permettrait d’étudier spécifiquement l’infrastructure

IRM de diffusion Collagène du collagène
Difficile techniquement sur les IRM cliniques
La concentration des ions sodiums reflète les
IRM du sodium Protéoglycanes concentrations de protéoglycanes
Irréalisable sur les IRM cliniques
Invasif (nécessité de l’injection de gadolinium).
dGEMRIC (delayed Gadolinium Enhanced Nécessité d’un délai d’attente pour la diffusion du
Protéoglycanes
Magnetic Resonance Imaging) produit
Réalisable sur les IRM cliniques
Spécificité controversée
T1rho Protéoglycanes
Réalisable sur les IRM cliniques
Analyse morphologique et quantitative des tissus à
Couches profondes, TE très courts (“invisibles” avec les séquences
Ultra-short TE (UTE) conventionnelles)
calcifiées du cartilage
Difficultés techniques pour l’application in vivo

350

[Link] 350 30/05/14 16:21:45

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

Le collagène (de type II) est l’élément structurel

principal du cartilage (15-20 %) [31]. La distribu-
tion et l’orientation des fibres de collagène varient
de la superficie à la profondeur, définissant trois
couches : couche superficielle (fibres tangentielles),
couche transitionnelle (orientation isotropique) et
couche radiaire (orientation verticale)). Il s’y ajoute
une couche calcifiée profonde [32, 33] (fig 8). Cette
structure en couches rend le cartilage vulnérable
aux lésions de délamination [33-35] (fig. 9).

Les PG (formées d’un agrégat de glycosamino-

glycanes (GAG) sur un corps protéinique) forment
un autre élément structurel majeur du cartilage (3-
10 %)[31]. Ces molécules confèrent à la matrice
Fig. 8 : Schéma représentant la structure du cartilage, dont extra-cellulaire une résistance aux forces com-
la matrice extracellulaire se compose principalement d’eau pressives et distractives. Par ailleurs, elles sont
(bleu), de fibres de collagène (jaune) et de GAG (orange).
L’orientation des fibres du collagène définit les différentes chargées négativement, et attirent les ions sodium
couches : superficielle (s), transitionnelle (t), radiaire (r) et au sein du cartilage, y augmentant ainsi la pres-
calcifiée (c). Sc : os sous-chondral.
sion osmotique, qui à son tour est responsable de
l’hydratation du tissu [36].

Fig. 9 : Enfant de 13 ans avec traumatisme aigu, présentant une lésion de type délamination de la trochlée (têtes de flèches), avec
hypersignal de type liquidien entre la couche profonde du cartilage et la lame osseuse sous-chondrale. Séquences à pondération in-
termédiaire avec suppression du signal de la graisse dans les plans axial (a) et sagittal (b). Séquence T2 dans le plan sagittal (c).

351

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

L’eau est le composant majoritaire du cartilage tecter quantitativement les lésions dégénératives
hyalin (70 %), principal responsable de la résis- du cartilage (fig. 10). Li et coll. ont montré que les
tance aux forces compressives [30, 37, 38]. Sa dis- valeurs T2 sont augmentées et plus hétérogènes
tribution est également variable, plus importante à chez les patients arthrosiques comparés aux su-
la superficie du cartilage [26]. jets normaux [27, 29].

Une autre application de la cartographie T2 est

Étude du collagène le suivi des techniques de réparation du cartilage.
Cette technique peut différencier quantitativement
Cartographie T2 le cartilage hyalin (normal ou de réparation) du
fibrocartilage cicatriciel [43, 44].
Le temps de relaxation T2 du cartilage dépend
de son contenu en eau et en collagène, ainsi que
de l’organisation du collagène [26, 39]. Par contre, À noter qu’en pratique clinique, l’adjonction
il est indépendant du contenu en protéoglycanes d’une cartographie T2 au protocole IRM conven-
[40-42]. Ainsi, la cartographie T2 est considérée tionnelle à 3T permettrait d’améliorer la sensibilité
comme un marqueur sensible aux changements de détection pour la chondropathie à un stade pré-
précoces du contenu en eau et de l’infrastructure coce (passant de 74.6 à 88.9 %) (fig. 10) [45]. Mal-
en collagène de ce tissu [26, 29]. heureusement, la prise en charge de la chondropa-
thie, à ce stade, reste à définir.
Grâce à un temps d’acquisition relativement
court, les cartographies T2 peuvent aisément être L’imagerie de diffusion
effectuées in vivo sur les IRM cliniques. De fait, L’imagerie de diffusion permet de scanner les
parmi les techniques d’IRM “compositionnelle”, la mouvements browniens des molécules d’eau au
cartographie T2 est la plus prometteuse. Les me- sein des tissus. Elle a été d’abord développée pour
sures du T2 ont été utilisées avec succès pour dé- le cerveau et plus récemment appliquée au cartila-

Fig. 10 : Coupe axiale d’IRM de la patella chez patient de 21 ans se plaignant de gonalgies antérieures. La séquence à pondéra-
tion intermédiaire avec saturation de la graisse (a) ne retrouve pas d’anomalie significative. La cartographie T2 (b) montre une
augmentation du T2 des couches superficielles du cartilage de la facette latérale (en vert), suggérant le diagnostic de chondro-
malacie, confirmé à l’arthroscopie.

352

[Link] 352 30/05/14 16:21:49

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

ge grâce au développement des techniques SSFP d’anions Gd-DTPA2- (Gadolinium diethylenetria-

(Steady State Free Precession) [46, 47]. L’organisa- mine pentaacetate anions), qui diffuse au sein de
tion et l’orientation des molécules de collagène au la cavité articulaire, puis du cartilage. Ces anions
sein des différentes couches du cartilage influen- s’équilibrent au sein du cartilage en quantité in-
ceraient la diffusion des molécules d’eau. Il a été versement proportionnelle à la charge négative
montré que l’imagerie de diffusion est sensible à fixe. Comme la concentration locale de Gd-
l’orientation des fibres du collagène, alors qu’elle DTPA2- est le principal déterminant du temps de
ne semble pas être influencée par la perte des GAG relaxation T1, les mesures du T1 vont être le reflet
[48]. Cette technique a donc le potentiel d’évaluer du contenu en GAG à travers le cartilage. Cette
spécifiquement l’infrastructure en collagène du technique est appelée le dGEMRIC (delayed Ga-
cartilage. Elle a été utilisée pour le suivi des tech- dolinium Enhanced Magnetic Resonance Ima-
niques de réparation telles que les microfractures ging). Ses avantages sont sa disponibilité sur les
ou les greffes de chondrocytes [49]. La diffusion machines utilisées en clinique, sa haute résolution
permettrait une meilleure différenciation entre et sa grande sensibilité. Ses inconvénients sont la
tissu normal et tissu cicatriciel que la cartographie nécessité d’une injection intraveineuse d’une dou-
T2 [50]. Cependant, l’imagerie de diffusion du car- ble dose de produit de contraste, d’une mobilisa-
tilage reste difficile aux champs magnétiques dis- tion articulaire pendant 10 minutes, d’un long dé-
ponibles en pratique clinique [46]. lai (de 30 min à 3 heures en fonction de l’articula-
tion) jusqu’à ce que le produit de contraste diffuse
au sein du cartilage [53]. Le dGEMRIC a été validé
Étude des glycosaminoglycanes (GAG) in vitro pour être le reflet du contenu en GAG.
Ceci a été confirmé in vivo pour aussi bien pour
IRM du sodium les états physiologiques que pathologiques [54-
56]. Cette technique a été utilisée pour le suivi des
Les GAG sont les déterminants principaux de la
processus de réparation du tissu cartilagineux
résistance compressive du cartilage [51]. Leur
après traitement chirurgical [49, 57]. La réalisa-
concentration diminue précocement en cas de pa-
tion difficile de cette technique en pratique en a
thologie dégénérative. Ils sont les principaux res-
freiné sa “démocratisation”.
ponsables de la charge négative fixe du cartilage.
Cette charge négative s’équilibre avec les charges
T1rho
positives mobiles, représentées principalement
par les ions sodium. La concentration des ions so- Le T1rho correspond au temps de relaxation
dium reflète donc localement la concentration des spin-réseau dans un plan rotatoire, type de relaxa-
GAG [52]. Cependant, la diffusion de cette techni- tion tissulaire induit grâce à un pulse de verrouilla-
que est limitée par la nécessité d’un matériel spé- ge des spins. C’est le reflet des interactions à basse
cifique, par un moindre rapport signal sur bruit fréquence entre les molécules d’eau à mouvement
comparé à l’IRM protonique (moindre densité du restreint et les molécules de haut poids molécu-
sodium comparée à l’hydrogène), et par des temps laire telles que les GAG [41]. Les séquences de
d’acquisition longs. T1rho pourraient donc permettre de fournir des
informations quantitatives reflétant le contenu en
dGEMRIC (delayed Gadolinium Enhanced GAG. Elles représenteraient de fait un moyen non
Magnetic Resonance Imaging) invasif d’évaluation des phases précoces de la pa-
Une autre technique de quantification du conte- thologie dégénérative [27, 58, 59]. Comparé au
nu en GAG passe par l’injection intraveineuse temps de relaxation T2, le T1rho présente des va-

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[Link] 353 30/05/14 16:21:49

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

riations plus importantes entre les couches du car- à des valeurs aussi faibles qu’1-2 ms dans les cou-
tilage et est plus sensible aux phases précoces de ches les plus profondes. Les couches les plus pro-
la pathologie dégénérative que le T2 [27]. Il n’y a fondes, la couche radiaire et la couche calcifiée ne
pas de consensus dans la littérature quant à l’in- sont habituellement pas différenciables de l’os
fluence du collagène sur le T1rho, certains auteurs sous-chondral avec les séquences conventionnel-
étant en faveur d’une spécificité du T1rho pour les les du fait de leur T2 court, à l’origine d’un hyposi-
changements en GAG [60-62]. gnal [63]. Pourtant, l’étude de ces structures est
importante, car elles joueraient un rôle dans les
phases précoces de la physiopathologie de l’arth-
Etude des couches profondes à T2 court rose, de même que dans les processus de répara-
du cartilage tion chondrale [64].

Séquences à TE ultra-court (UTE) Les séquences UTE génèrent du signal à partir

Avec les séquences classiques d’IRM, la majeure des tissus à T2 court, permettant ainsi de sonder
partie du signal tissulaire est générée par les com- les couches profondes du cartilage et de les diffé-
posants à T2 long. De par sa structure, le cartilage rencier de l’os sous-chondral du fait de leurs diffé-
a un T2 variable en fonction de la profondeur, al- rences en densité de protons mobiles [63, 65]
lant de 30 à 40 ms dans les couches superficielles, (fig. 11).

Fig. 11 : Coupes transversales IRM d’une patella cadavérique. Les séquences FSE pondérées en densité de proton et T1 ; de même
que la séquence écho de gradient ne montrent pas de signal au niveau des couches profondes du cartilage, du fait de leur T2 court
(± 1 ms) (flèches). Séquence à TE ultra-court (UTE) permettant de visualiser la couche profonde du cartilage en hypersignal.
La séquence UTE associée à une inversion-récupération supprime les composants à T2 long et augmente le contraste entre les
couches profondes et les couches plus superficielles.

354

[Link] 354 30/05/14 16:21:50

 IRM et cartilage : les réponses du radiologue

Ces séquences sont en cours d’évaluation, avec les 2D telles que les séquences FSE en pondéra-
pour objectif de fournir un nouvel outil diagnostic tion intermédiaire et est utile aussi bien dans le
non invasif pour l’étude des processus pathologi- bilan préopératoire que pour le suivi postopéra-
ques et de réparation chondrale. toire. L’évaluation préopératoire doit préciser les
éléments sus-cités. Le bilan postopératoire rensei-
gne sur la morphologie et l’incorporation du gref-
Quelques mots sur l’imagerie fon [35, 69]. Le protocole doit comprendre une
des techniques de réparation étude dans les trois plans à haute résolution. Des
du cartilage scores d’évaluation postopératoires tels que le
MOCART (MR Observation Of Cartilage Repair
Le cartilage a un potentiel de réparation très Tissue) ont été développés, avec une bonne corré-
mauvais. Les lésions cartilagineuses doivent être lation avec les résultats cliniques, de même qu’une
traitées afin de prévenir le développement de la reproductibilité interobservateur [68, 70]. Un pre-
pathologie dégénérative. Les traitements chirurgi- mier bilan est conseillé à 3-6 mois après la chirur-
caux peuvent être palliatifs (débridement et lavage gie pour évaluer le volume et l’intégration du gref-
arthroscopique), réparateurs (abrasion, microfrac- fon. Un deuxième bilan à un an réévalue l’incorpo-
tures) ou restaurateurs (greffes ostéochondrales ration du greffon et dépiste les complications de la
et de chondrocytes) [66, 67]. Les facteurs princi- procédure (fig. 12) [47, 68]. Une évaluation post-
paux influençant le choix du traitement sont, pour opératoire à l’échelle biochimique, de manière
ce qui concerne du bilan d’imagerie, la localisa- non invasive grâce à l’IRM a également été rap-
tion et la taille de la lésion de même que le statut portée dans la littérature [43, 47, 68-70]. La carto-
de l’os sous-chondral. Ils s’y ajoutent l’âge du pa- graphie T2, le dGEMRIC et la diffusion ont été
tient et son niveau d’activité [67, 68]. L’IRM, reste utilisés pour étudier la maturation du tissu cartila-
avant tout basée sur des séquences conventionnel- gineux au cours du temps [47]. Dans la plupart

Fig. 12 : Lésion chondrale focale de haut grade (a: sagittal T2 et b: coronal à pondération intermédiaire avec suppression du
signal de la graisse) (têtes de flèches), traitée par autogreffe ostéo-chondrale (bilan à un an) (c). Le greffon antérieur (astérisque
noir) est bien incorporé alors que le greffon postérieur entraîne une irrégularité importante de la surface articulaire. Absence
d’hypersignal ou de lésion kystique aux interfaces. Le site donneur est visible (astérisque blanc).

355

[Link] 355 30/05/14 16:21:52

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

des centres, l’évaluation postopératoire des tech- À un stade plus précoce de la maladie cartilagi-
niques de réparation du cartilage se limite aux sé- neuse, l’intérêt de l’IRM réside dans sa capacité à
quences morphologiques conventionnelles. détecter la chondropathie au stade pré-radiogra-
phique, mais aussi et surtout d’analyser l’ensem-
ble des autres structures articulaires. Elle permet
Conclusion par exemple d’expliquer une symptomatologie
douloureuse en cas de radiographie normale. Par
En pratique clinique, lorsque la maladie cartila- ailleurs, elle peut permettre le suivi du traitement
gineuse a atteint le stade d’arthrose, l’IRM n’a que chirurgical des chondropathies focales.
peu d’intérêt par rapport à la radiographie stan-
dard. À ce stade, les thérapeutiques restent limi- Mais l’IRM, par sa capacité à représenter un bio-
tées et il en va de même des applications de l’IRM marqueur non invasif du cartilage, a permis d’im-
(en dehors par exemple de cartographies des lé- portantes avancées dans le domaine de la recher-
sions cartilagineuses avant mise place d’une pro- che, aussi bien pour la compréhension de la mala-
thèse uni- ou bi-compartimentale). die cartilagineuse que pour l’évaluation de nouvel-
les thérapeutiques.

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 IRM et ligaments croisés :
le point de vue du chirurgien

S. Putman, A. Arnould, Th. Roumazeille, X. Demondion, G. Pasquier

L’IRM a pris une place prépondérante dans l’ex- patient vu au décours d’un accident sportif ou de
ploration ligamentaire du genou, dès que l’examen la voie publique, soit devant une situation chroni-
clinique suggère une atteinte ligamentaire du pi- que avec une laxité dont les conséquences devien-
vot central. Elle permet de faire le diagnostic et de nent inconfortables pour le patient.
chercher des atteintes associées méniscales, car-
tilagineuses, osseuses ou ligamentaires. À côté de ces situations typiques, l’existence de
lésions partielles des ligaments croisés est mainte-
Faire un diagnostic précis permet de proposer nant admise et peut influencer le choix chirurgical
un schéma thérapeutique cohérent précocement notamment au niveau du ligament croisé anté-
sans attendre l’apparition de complications (mé- rieur. C’est sur cette pathologie que nous avons
niscales ou évolution arthrosique) qui caractérise axé cet article. Leur diagnostic repose sur un fais-
l’évolution naturelle des atteintes des ligaments ceau d’arguments cliniques et peropératoires.
croisés. L’IRM en montrant des anomalies participera à ce
diagnostic et sa prise en charge. Lors d’une rup-
S’il y a eu peu d’évolution thérapeutique impor- ture incomplète, l’indication du traitement chirur-
tante dans la prise en charge des lésions du liga- gical repose sur la notion d’un ligament non fonc-
ment croisé postérieur, la chirurgie de réparation tionnel qui ne récupérera pas et exposera à des
du ligament croisé antérieur s’est modifiée ces complications. Mais le diagnostic n’est pas tou-
dernières années avec une palette large de possi- jours évident tant cliniquement qu’en IRM et il
bilités chirurgicales. peut justifier une exploration.

Les ligaments croisés ont une fonction différen-

te et ne sont pas touchés dans les mêmes circons- IRM et Ligament croisé
tances : Le ligament croisé antérieur (LCA) reste antérieur
la structure du pivot central la plus souvent attein-
te du genou en raison de la fréquence des sports Rappel sur l’anatomophysiologie du
pivot-contact. Il est la structure ligamentaire du LCA
genou la plus souvent opérée chez le sportif. Le
ligament croisé postérieur (LCP) est atteint plus Une meilleure connaissance de l’anatomie
rarement, typiquement après un traumatisme du confrontée aux différentes situations cliniques a
genou direct appuyé violent en flexion. pérennisé le concept d’un LCA constitué par 2 fais-
ceaux aux rôles fonctionnels séparés et distincts
Le diagnostic pour le chirurgien se pose dans [1]. L’un est antéro-médial (AM) et l’autre postéro-
plusieurs circonstances tant pour le LCA que le latéral (PL), leur position de référence pour la dé-
LCP : soit devant un tableau aigu typique avec un finition de leur position étant l’extension du ge-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

nou. L’attache fémorale du faisceau AM est le cen- conduite thérapeutique que ce soit dans les cas
tre de rotation du LCA et explique son comporte- aigus ou chroniques. Nous nous focaliserons sur
ment isométrique qui consiste à limiter la les atteintes ligamentaires isolées du LCA.
translation antérieure du tibia sur le fémur quand
le genou est en flexion. Il contribue aussi à une
stabilité en rotation (interne et externe). Le fais-
ceau PL n’est pas isométrique ; il limite la transla-
tion antérieure, l’hyperextension et la rotation ti-
biale médiale quand le genou est en extension ou
proche de cette position. La position oblique du
faisceau PL donne un meilleur contrôle de la rota-
tion que celle donnée par le faisceau AM qui est en
position plus axiale.

Le faisceau AM se tend en flexion alors que le

faisceau PL est détendu ; le faisceau PL se tend en
extension et rotation interne. Ces 2 faisceaux pour-
raient être rompus dans des conditions différen-
tes : le faisceau AM serait rompu sur un genou en
flexion appuyée, peu en hyperextension ou rota-
tion ; le faisceau PL serait rompu lors d’un trauma- Fig. 1 : Vue arthroscopique peropératoire d’une rupture
complète du LCA au niveau fémoral, genou gauche.
tisme en hyperextension ou rotation interne [2].

Il existe une grande variété d’atteintes du LCA

allant de l’atteinte asymptomatique à l’élongation,
puis à la rupture d’un ou des 2 faisceaux.
Trois cas peuvent être distingués : une atteinte
Les lésions isolées du LCA représentent près de aiguë du LCA, une atteinte chronique, une atteinte
la moitié des lésions ligamentaires de genou et partielle du LCA. Les 2 premiers cas de figure sont
sont les causes d’instabilité les plus courantes. On fréquents, le troisième devient mieux connu.
définit les lésions isolées du LCA du genou comme
complètes ou partielles [3]. Une atteinte est dite aiguë, si le temps entre le
traumatisme et le diagnostic est inférieur à 4 se-
maines ; après ce délai il s’agira d’une atteinte
Rappel sur les atteintes du LCA chronique. Il n’y a pas de différence sémiologique
pour le diagnostic clinique entre une atteinte du
L’atteinte du LCA se produit de façon variable LCA vue précocement ou tardivement. Le diagnos-
soit en plein corps, soit à une jonction osseuse fé- tic est clinique, il repose sur l’association d’un ti-
morale ou tibiale (fig. 1). roir en faible flexion ou signe de Lachman et l’exis-
tence d’un ressaut signant l’instabilité rotatoire.
Une atteinte du LCA est différente selon qu’elle
est isolée ou associée à d’autres lésions, notam- Le traitement chirurgical ne se fait pas en ur-
ment ligamentaires périphériques. Ces lésions pé- gence en cas de lésion isolée du LCA. En cas de
riphériques associées changent le pronostic et la lésion aiguë, la règle est de récupérer un genou

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 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

indolore, sec avec des mobilités complètes par la 1- Le diagnostic de rupture ligamentaire complète
rééducation. Cela permet de simplifier les suites ou incomplète repose sur un ensemble de si-
opératoires si un traitement chirurgical est entre- gnes sémiologiques directs et indirects que
pris. Seule l’existence de lésions associées (ménis- nous ne détaillerons pas. De même qu’il est im-
cales, cartilagineuses ou ligamentaires périphéri- portant de voir la lésion du croisé ou d’avoir
ques) fait discuter d’une prise en charge rapide. Le l’information, il est important de connaître les
diagnostic précoce reste important afin de plani- lésions associées à cette atteinte du pivot cen-
fier la prise en charge, d’où l’intérêt d’une IRM tral. La lésion doit être caractérisée : s’agit-il
faite tôt dans ces traumatismes. d’une lésion méniscale partielle ou totale com-
me une anse de seau luxée en extension, d’une
L’IRM est devenue incontournable dans le bilan lésion méniscale instable (fig. 2), d’une atteinte
des atteintes du LCA, qu’elles soient aiguës ou méniscale au niveau de la partie antérieure du
chroniques. Bien que l’IRM montre très bien les ménisque latéral ou de la corne postérieure du
pathologies intra-articulaires, elle doit toujours ménisque médial. La réparation méniscale sera
être confrontée à l’examen clinique : en effet, tant faite dans le même temps que la réparation liga-
des faux positifs que des faux négatifs sont possi- mentaire, la préservation méniscale étant deve-
bles que ce soit par des difficultés d’interprétation nue la règle. Certaines lésions stables du ménis-
ou des problèmes techniques. Certains patients que latéral peuvent être laissées en l’état et sur-
ont une instabilité alors que le LCA apparaît intact veillées. L’IRM préopératoire doit permettre ce
sur l’IRM, de même le contraire peut être vrai avec bilan méniscal qui sera vérifié par la vision arth-
un patient qui n’a pas d’instabilité alors que l’IRM roscopique peropératoire. Le bilan IRM permet
montre une lésion du LCA. de planifier correctement le geste pour l’équipe
chirurgicale.
L’IRM permet de voir l’aspect morphologique de 2- Le “bone bruise” ou œdème osseux post-trau-
l’os et des structures ménisco-ligamentaires. Néan- matique se définit comme un traumatisme os-
moins, le statut fonctionnel du LCA est déduit de seux ou une fracture sous chondrale provo-
l’ensemble des informations données par l’examen quant des hémorragies locales et un œdème. Le
clinique et les examens paracliniques dont l’IRM “bone bruise” est bien vu sur les séquences T2.
est un des principaux éléments. L’indication chirur- La localisation de celui-ci permet au clinicien
gicale est basée sur l’examen clinique, mais l’IRM d’imaginer le traumatisme [8]. L’existence de ce
est devenue un appoint essentiel, notamment en “bone bruise” affirme le caractère récent du
phase aiguë. Il est important de bien voir le LCA traumatisme. La localisation du “bone bruise”
sur l’ensemble de son trajet [4-6]. est particulière par ses localisations à la partie
postérieure du plateau tibial latéral, où elle doit
faire rechercher une atteinte de la corne ménis-
En cas d’atteinte aiguë du LCA cale du ménisque latéral. Elle doit faire craindre
une atteinte de la partie antérieure du ménisque
Dans une atteinte du LCA explorée précoce- latéral quand elle siège sur le condyle latéral
ment, l’IRM permettra de voir la lésion du LCA avec parfois une encoche sur celui-ci. Il est pro-
ainsi que les lésions des autres tissus du genou : bable qu’il s’agit d’un mécanisme en hyper­
ménisques, cartilage et tissu osseux. À un stade extension.
aigu, l’IRM a une excellente sensibilité (92 à 100 %) Une atteinte du cartilage doit être recherchée
et spécificité (85-100 %) pour détecter les atteintes en présence de “bone bruise”. L’absence de cet-
du LCA [7]. te réaction œdémateuse au contraire ne veut

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[Link] 361 30/05/14 16:21:54

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

pas dire que le traumatisme était minime ou

En résumé, l’IRM à un stade de diagnostic pré-
sans conséquence pour le genou
coce confirme la rupture anatomique du LCA,
3- L’IRM a aussi l’intérêt de pouvoir détecter des
apporte des éléments pour comprendre le mé-
lésions ligamentaires périphériques associées
canisme qui a provoqué sa rupture et recherche
comme une atteinte du ligament collatéral mé-
des facteurs de gravité associés.
dial (LCM) ou du ligament collatéral latéral
(LCL).

En cas d’atteinte chronique du LCA

Des signes directs et indirects de rupture an-

cienne du LCA vont être recherchés, principale-
ment des atteintes associées intra-articulaires.
L’évolution d’une rupture du LCA se fera vers une
arthrose après une atteinte cartilagineuse (fig. 3)
et l’apparition de fréquentes lésions méniscales.
L’association de lésions méniscales à une rupture
ancienne de LCA reste synonyme d’évolution
arthrogène plus ou moins rapide.

Fig. 2 : Lésion instable du ménisque médial dans sa partie

postérieure.

L’IRM est devenue un apport indispensable dans

le diagnostic de rupture du LCA, mais surtout dans
l’appréciation globale du traumatisme qu’a subi le
genou : 50 % seulement des ruptures du LCA sont
des traumatismes isolés. Si l’examen clinique pose
le diagnostic de rupture du LCA et apprécie sa
faillite fonctionnelle, l’IRM par l’analyse dans les
3 plans de l’espace oriente les choix thérapeuti-
ques en fonction des lésions associées, permet
l’évaluation de la gravité de celles-ci et est fonda-
mentale dans le bilan d’une rupture du LCA.
Fig. 3 : Lésion chondrale du condyle médial d’un genou
L’atteinte de structures associées comme le LCM gauche.

est importante à reconnaître, notamment au ni-

veau des attaches distales tibiales du LCM qui
peuvent ne pas cicatriser et demander une fixa- Dans ce cas, l’évaluation IRM devra prêter une
tion chirurgicale. attention particulière à certains éléments :

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 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

• Les ménisques, car une instabilité des lésions Elle a une expression clinique moins franche
méniscales est parfois difficile à évaluer en que la rupture complète du LCA qui ne la rend pas
arthroscopie. toujours facile à déceler, car elle peut mimer les
• Les lésions cartilagineuses sont importantes à autres diagnostics de dérangements post-trauma-
détecter pour savoir s’il faut prévoir un geste tiques du genou [13]. Moins fréquente qu’une rup-
associé à visée cartilagineuse. À un stade de ture complète (10-20 %), elle demande la même
plus, une chondromalacie étendue devra pou- attention pour choisir le bon traitement qui n’est
voir être repérée et le patient prévenu de ce pas toujours chirurgical. Tant le diagnostic que le
stade d’arthrose déjà évoluée. traitement reste un sujet discuté par les chirur-
• La présence de corps étrangers intra-articulai- giens orthopédistes.
res qui devront être retirés pendant l’interven-
tion doit être décelée sur l’IRM préopératoire.
• Il en est de même des modifications de l’échan- Définition d’une rupture partielle du LCA
crure intercondylienne avec l’apparition d’os-
téophytes ou de modifications des structures Avant la rupture finale, le LCA peut s’allonger
osseuses. de plus de 50 % par rapport à sa longueur de re-
• À un stade plus tardif, les lésions sous-chon- pos [14]. Un des faisceaux peut de la même façon
drales qui vont se développer avec le temps se déformer assez pour se rompre alors que
seront les témoins d’une surcharge fonction- l’autre peut rester continu. La question est de sa-
nelle d’un genou avec un LCA déficient. On voir si le faisceau restant est fonctionnel ou trop
pourra voir apparaître des géodes sous-chon- détendu pour le rester. Le danger d’une rupture
drales, souvent accompagnées de zones partielle reste le passage du caractère partiel à
d’œdème localisé. une rupture totale ou l’apparition d’un LCA fonc-
tionnellement inefficace (fig. 4). La difficulté est

En résumé, à un stade tardif l’IRM recherche

une arthrose déjà installée ou des complications
favorisant celle-ci comme l’existence de lésions
méniscales. À un stade de plus, l’IRM recherche
les stigmates de l’arthrose et apprécie son degré
d’évolution.

La rupture partielle du LCA et l’IRM

La lésion partielle du LCA est connue depuis

longtemps, mais elle est d’actualité, car il est de-
venu possible de faire la réparation d’un faisceau
du LCA à condition d’en faire le diagnostic et
d’être sûr de la valeur fonctionnelle du faisceau Fig. 4 : Rupture peropératoire complète d’un LCA en nour-
restant de cette rupture partielle [9-12]. rice sur le LCP.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

d’une part de reconnaître les genoux ayant besoin La plupart des ruptures partielles du LCA sont
d’une reconstruction partielle de ceux nécessitant la conséquence d’une décélération brutale pen-
une reconstruction totale du LCA, d’autre part de dant une activité sportive sans contact avec une
sélectionner les genoux n’ayant pas besoin de re- rotation externe ou une rotation interne asso-
construction [15]. ciée à un valgus (pied fixé dans une chaussure
de ski). La symptomatologie est celle d’une rup-
D’un côté, la vascularisation du LCA ne permet ture de LCA : craquement ou impression de lâ-
pas une cicatrisation certaine soit dès le premier chage, reprise d’appui difficile, sensation d’ins-
accident, soit lors des épisodes d’instabilité suc- tabilité du genou et impossibilité de continuer
cessifs, de l’autre il y a des avantages vasculaires l’activité en cours. La douleur est mal localisée,
et proprioceptifs à conserver les reliquats liga- un déficit d’extension est possible si le fragment
mentaires pour le patient. Les fibres environnan- de LCA se coince entre le condyle fémoral et le
tes font une protection à la greffe pendant le phé- plateau tibial [20].
nomène de cicatrisation et la proximité des vais-
seaux du LCA natif pourrait améliorer la vascula- Le diagnostic clinique d’une rupture partielle
risation locale. du LCA est basé sur le degré de laxité trouvé à
l’examen clinique : tiroir antérieur, Lachman, res-
Une rupture partielle est de diagnostic difficile ; saut, laximétrie. Pourtant ces outils peuvent être
elle se définit comme une combinaison d’éléments pris en défaut en cas de consultation précoce avec
cliniques, en imagerie (IRM), mais le diagnostic des signes moindres se réduisant à une flexion
est finalement fait à l’arthroscopie. Elle doit inté- douloureuse, une sensibilité des tendons de la
resser au moins la moitié des fibres du LCA [3, 12, patte-d’oie, une douleur méniscale. Pour toutes
16, 17]. Le site préférentiel de la rupture est le plus ces raisons, les seuls tests valables sont la pré-
souvent près de l’insertion fémorale, mais elle sence d’un Lachman positif et d’un ressaut, mais
peut parfois siéger en plein corps ou sur l’inser- ils ne sont pas constants dans une rupture par-
tion tibiale. tielle [21, 22]. Le ressaut positif signe le non-fonc-
tionnement du LCA : le tibia subluxé en extension
Une rupture partielle est définie par un ensem- sur le fémur se réduit lors du passage en flexion.
ble de 4 signes [18] : Le ressaut est plus facilement retrouvé sous anes-
• Un test de Lachman asymétrique, mais pré- thésie générale où l’action de la gravité est aug-
sent par rapport au côté sain ; mentée. Le tractus iliotibial en l’absence du LCA
• Une laxité présente, mais faible au KT 1000 ou déplace le centre du genou en avant et provoque
au TELOS ou au GNRB (< 3 mm) ; ce phénomène jusqu’à la réduction à 20-30° de
• Un ressaut typiquement négatif ou difficile à flexion [23]. Les résultats sont complètement dif-
trouver ; férents par rapport à une rupture complète (La-
• Une atteinte évidente du LCA à l’arthro­ chman trouvé dans 98 % des cas et ressaut net
scopie. dans 80 % des cas), dans le cas de rupture par-
tielle le Lachman à arrêt dur n’est présent que
Le LCA reste fonctionnel s’il ne s’y associe pas dans 30 à 60 % des cas et le ressaut dans 50 à
d’instabilité : la présence d’un ressaut signe l’ins- 36 % [19]. De la même façon, pour Fritschy [22]
tabilité et le caractère non fonctionnel du LCA, la présence d’un ressaut de faible importance,
donc l’équivalent d’une rupture complète du LCA alors que le Lachman ou le tiroir antérieur sont
[19]. absents, doit être évocatrice.

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 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

La laximétrie comparative avec l’autre côté sain

permet de détecter par l’examen au TELOS, au Ro- En résumé, l’IRM n’est pas parfaitement fiable
limeter [24] ou avec le GNRB [25] une petite laxité pour le diagnostic d’une rupture partielle du
qui est inférieure à 4 mm. La rupture partielle est LCA, elle doit faire évoquer le diagnostic de
souvent caractérisée par un ressaut de faible impor- rupture partielle du LCA si elle montre une rup-
tance difficile à objectiver. La laximétrie sur KT1000 ture complète qui tranche avec un tableau clini-
ne serait pas fiable pour certains auteurs [3]. que faible, comme elle peut ne rien montrer de
précis alors que le traumatisme était évocateur
Colombet [19] retient une laximétrie avec une d’une rupture du LCA ou être évocatrice par des
asymétrie différentielle faible < à 3 mm, et pour anomalies soit particulières soit localisées.
Noyes [3] une laximétrie > 5 mm est l’équivalent
d’une rupture complète du LCA.

Arthroscopie et rupture partielle

L’IRM et la rupture partielle
L’arthroscopie reste un moyen indispensable
Nous ne détaillerons pas les signes sémiologi- pour définir l’extension des lésions [3] et savoir si
ques IRM des ruptures partielles du LCA, mais le elles nécessitent un traitement chirurgical, même
diagnostic de lésion partielle du LCA reste un dia- si une déformation plastique d’un LCA peut se
gnostic difficile en IRM. faire sans trace apparente ni laxité. L’arthroscopie
est réservée aux patients dont les étapes précé-
L’IRM a une faible sensibilité et spécificité dia- dentes : histoire clinique, IRM et examen sous
gnostique pour les lésions partielles de LCA [26]. anesthésie générale font suspecter une rupture
L’IRM a pour Umans et al [27] 55 % de sensibilité partielle sans laxité qui doit être diagnostiquée et
et 75 % de spécificité en cas de rupture partielle du évaluée pour apprécier son risque de passage à
LCA si le diagnostic est fait sur la présence d’au une instabilité.
moins un des critères suivants : signal d’intensité
anormale dans la structure du LCA dont les fibres Pour Colombet [19] et la SFA, c’est un examen
paraissent intactes, aspect courbé ou ondulant de nécessaire avant d’affirmer la rupture partielle du
fibres d’apparence intacte, non-concordance des LCA, qui permet de déterminer le type de rupture
vues de fibres intactes en T1 et T2, absence de si- partielle et de choisir un traitement chirurgical ou
gne secondaire [28]. Pour certains comme Lefevre orthopédique.
et al. [29], une image en battant de cloche sur le • Soit il s’agit d’une rupture complète (50 % des
trajet du LCA doit être très évocatrice d’une rup- cas de la SFA) avec un Lachman à arrêt mou, un
ture partielle du LCA. ressaut important, une laxité différentielle de
8 mm, un intervalle long entre la rupture et la
Comme l’a montré l’étude faite pour la SFA par chirurgie (22 mois en moyenne) et un important
Colombet et al. [19] portant sur une revue de taux de lésions méniscales (42 %) qui doit avoir
195 cas, le diagnostic préopératoire d’une rupture un traitement chirurgical classique (fig. 5).
partielle sur une IRM est variable. La moitié des • Soit il s’agit d’une rupture partielle (50 %) avec
ruptures partielles du LCA constatées en peropé- conservation du faisceau AM (16 %) ou conser-
ratoire montre un aspect de rupture complète sur vation du faisceau PL (11 %), la laxité évaluée
l’IRM avec la présence de signes sur le LCA et des est de 5 mm (AM) et 4,5 mm (PL), le taux de
anomalies associées. lésions méniscales est bien moindre. Le délai

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

entre la chirurgie et le traumatisme est court

(5 mois). Cette étude de la SFA montrait qu’une
conservation d’une qualité correcte des fibres
résiduelles était plus fréquente en cas d’une
conservation du faisceau PL en position anato-
mique contrairement à un aspect en nourrice
sur le LCP ou une cicatrisation sur le toit de
l’échancrure (fig. 6).

Pendant l’examen du LCA sous arthroscopie,

une rupture isolée du faisceau PL peut facilement
être ignorée si on utilise une voie antérolatérale
standard. Le faisceau AM est devant le faisceau PL
et doit être repoussé pour accéder à la vision du
faisceau PL. Comme l’a souligné Sonnery-Cottet
[30], le faisceau PL est mieux vu si le genou est
mis en position de Cabot ou de 4 : le genou est
fléchi, le pied posé sur la jambe controlatérale et le
membre mis en rotation externe de hanche pour
ouvrir l’interligne fémoro-tibial latéral.

Fig. 5 : Rupture partielle avec LCA non fonctionnel d’un genou

gauche comme le montre l’examen sous arthroscopie.

Fig. 6 : Rupture partielle d’un LCA, vue peropératoire arthroscopi-

que d’une rupture partielle avec respect du faisceau postéro-laté-
ral et faisceau antéro-médial en nourrice sur le LCP..

366

[Link] 366 30/05/14 16:21:57

 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

Le traitement d’une rupture partielle programme de rééducation comprend les exerci-

ces de récupération de flexion-extension, un ren-
Le traitement d’une rupture partielle doit être forcement musculaire, un réentraînement à l’ef-
personnalisé en fonction des symptômes, des don- fort cardio-respiratoire, et le retour progressif au
nées de l’examen clinique, de l’importance de l’at- sport pratiqué est autorisé après 3 mois de réédu-
teinte, des lésions associées, de l’intervalle entre le cation. La surveillance est par contre primordiale
traumatisme et le traitement, des demandes profes- et l’apparition d’une instabilité obligera à une re-
sionnelles et sportives ! Le premier choix critique construction du LCA [18, 19].
est fait entre un traitement chirurgical ou non opé-
ratoire. Si le traitement est chirurgical, un deuxiè- En cas de traitement orthopédique, la prévalen-
me choix doit être fait entre une ligamentoplastie ce de l’apparition d’une insuffisance du LCA dans
habituelle du LCA ou une ligamentoplastie partielle les ruptures partielles est appréciée de 11 à 62 %
du faisceau rompu pour certains [19, 30-31], pour un recul de 2 à 15 ans [32, 33].

Le traitement non opératoire commence par la Pour Noyes [3], 3 facteurs vont influencer une
recherche d’un ressaut sous anesthésie générale dégradation de la fonction d’un LCA atteint d’une
qui améliore la sensibilité à 92 % au lieu de 24 % rupture partielle : l’importance de l’atteinte du
chez le sujet éveillé pour De Franco [18]. La pré- LCA lors de l’arthroscopie (>supérieure à 50 % de
sence d’un ressaut sous anesthésie générale affir- ses fibres), une augmentation de la translation an-
me la perte du contrôle de la stabilité en rotation térieure d’au moins 5 mm, ou la survenue d’un
qui n’est pas démontrée par la mesure du Lach- nouvel accident. En effet, les ruptures partielles
man qui détecte la laxité antérieure. avec plus de 50 % de fibres rompues progressent
vers une rupture complète [7], de même la pré-
Ainsi, un ressaut négatif à la suite d’une suspi- sence d’un ressaut ou un âge supérieur à 14 ans
cion de rupture partielle de LCA doit être testé paraissent, pour cet auteur, être des facteurs péjo-
sous anesthésie générale. Si celui-ci reste néga- ratifs [34]. Par contre, il n’y a pas d’association pé-
tif, une arthroscopie doit être faite pour éliminer jorative entre une rupture partielle du LCA et la
une lésion méniscale ou un fragment ostéochon- présence d’une atteinte associée méniscale, ou
dral qui peuvent aussi ne pas être vus lors de l’existence d’un Lachman [18, 19, 3]). En revan-
l’imagerie. che, comme le recommande Noyes [3] ou De
Franco [18], l’existence d’un nouvel épisode d’ins-
Si tout reste négatif à l’arthroscopie, le traite- tabilité doit faire poser l’indication opératoire
ment peut être non opératoire. La non-reconstruc- d’une ligamentoplastie classique en cas de traite-
tion d’une rupture partielle ne peut s’adresser ment fonctionnel.
qu’aux patients présentant une rupture partielle
sans instabilité avec une laxité modérée malgré Une diminution du niveau d’activité sportive est
l’atteinte d’un faisceau. la recommandation faite en cas de traitement or-
thopédique et l’absence de sport stressant pour le
Il n’y a pas de ligne de conduite particulière pour LCA donne de très bons résultats [3, 33].
la prise en charge des ruptures partielles du LCA
par rapport à la prise en charge des autres LCA, Il est difficile d’apprécier le risque d’arthrose
une orthèse peut être portée pendant la période post-traumatique qui pour Kannus [35] était de
précoce notamment les 3 premiers mois post-trau- 15 % à 8 ans en moyenne pour des LCA non re-
matique, une mobilisation précoce est débutée. Le construits atteints de ruptures partielles.

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[Link] 367 30/05/14 16:21:57

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Le traitement chirurgical peut proposer 2 alter- Indications et incidence des différents

natives : reconstruire uniquement le faisceau at- facteurs
teint ou reconstruire le LCA. La reconstruction
complète du LCA dans les ruptures partielles don- L’utilisation de techniques de reconstruction par-
ne de bons résultats [3, 18,19, 36]. tielle ou d’augmentation dans des ruptures partiel-
les du LCA peut être proposée à condition d’être
La majorité des auteurs [36, 37] utilisent un sûr qu’il ne s’agit que d’une rupture partielle.
tendon de la patte-d’oie, le 1/2 tendineux doublé
ou triplé ou le gracilis et le 1/2 tendineux en Un nombre substantiel de ruptures partielles
4 faisceaux pour la reconstruction isolée d’un évolue vers le stade de rupture complète avec une
faisceau. L’espace dans l’échancrure est restreint laxité qui augmente et l’apparition de lésions mé-
et n’admet pas facilement des greffes avec des niscales et cartilagineuses. Lorsqu’un respect au
blocs osseux. Le diamètre habituel des greffons moins partiel des zones d’insertion naturelles du
est de 7-8 mm [38]. LCA peut être fait, on peut penser que cela a un
effet positif sur la vascularisation, l’innervation lo-
La reconstruction de chaque faisceau a des par- cale et un effet facilitateur sur la cicatrisation.
ticularités techniques :
1. La reconstruction du faisceau AM doit se faire Les ruptures partielles du LCA doivent donc être
sans abimer le faisceau PL qui se place en avant plus souvent suspectées et leur fréquence est pro-
en flexion du genou [31, 36]. Le faisceau doit bablement plus élevée que ne le laisse penser la
être placé un peu plus en dedans qu’une recons- littérature actuelle (10-27 %). Leur définition est
truction classique. difficile et ne peut pas reposer sur la persistance de
2. La reconstruction du faisceau PL est plus diffi- fibres tendues entre le fémur et le tibia en IRM.
cile [39]. Le tunnel tibial est en position plus
médiale. La position intra-articulaire est située D’un autre côté, le diagnostic doit pouvoir être
dans la partie postérieure de l’insertion tibiale évoqué sur la clinique et l’imagerie. L’accumula-
en dedans de l’épine tibiale latérale. Le creuse- tion d’arguments doit conduire à une arthroscopie
ment du tunnel fémoral peut être difficile dans qui permettra par le testing préopératoire sous
les petits genoux. anesthésie et la palpation peropératoire des fibres
de conclure. Si une reconstruction isolée d’un fais-
Adachi [40] et Buda [41] ont publié les premiers ceau chirurgical est nécessaire, elle est plus diffi-
résultats de ces techniques de réparation partielle cile à réaliser qu’une ligamentoplastie habituelle.
du LCA par reconstruction isolée du faisceau rom-
pu. Ils ont constaté une absence de laxité résiduel-
le (0.5 mm de différentielle) et à l‘IRM une bonne En résumé, la présence d’un ressaut est le fac-
intégration du faisceau reconstruit. teur le plus important dans la caractérisation
d’une rupture partielle du LCA. L’examen clini-
Sonnery-Cottet et al. [31] a fait les mêmes que, la laximétrie, l’IRM peuvent sous-estimer
constatations sur une série de 36 patients avec la gravité de la lésion et conduire le praticien à
l’existence d’une laxité résiduelle différentielle conclure à une rupture partielle alors qu’il s’agit
très faible (0,8 mm) en utilisant aussi une techni- d’un équivalent de rupture complète nécessitant
que avec un 1/2 tendineux. une reconstruction du LCA.

368

[Link] 368 30/05/14 16:21:57

 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

La définition d’une rupture partielle du LCA est fonctionnelle et non anatomique, cela explique la néces-
sité d’aller jusqu’au testing sous anesthésie générale et à l’arthroscopie diagnostique. La présence d’un
ressaut permettra de choisir un traitement chirurgical classique ou la reconstruction élective du faisceau
cassé si le faisceau restant est jugé fonctionnel.

Tableau de l’algorithme d’une prise en charge d’une rupture partielle du LCA

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

IRM et ligament croisé À un stade chronique, l’IRM n’a pas un intérêt

postérieur important pour le diagnostic qui reste clinique sur
la laxité postérieure ou radiographique par la me-
Les atteintes du LCP sont moins communes que sure de la laxité [44].
celles du LCA et elles sont sous-évaluées en situa-
tion aiguë. Le LCP est rarement atteint pendant un
sport de contact et s’il est atteint, sa lésion est as-
sociée dans la moitié des cas à d’autres lésions li- En résumé, l’IRM a un intérêt en pathologie
gamentaires. Sa rupture est classiquement entraî- aiguë dans le diagnostic des lésions du LCP pour
née par un traumatisme direct en flexion appuyée le diagnostic de la lésion, mais surtout pour vi-
(syndrome du tableau de bord), mais aussi par une sualiser précocement les lésions associées.
rotation ou une hyperextension. L’association re-
doutée est avec une lésion du plan postéro-latéral
[42]. Contrairement au LCA, la prise en charge
des ruptures du LCP reste controversée. En conclusion

Un examen neurologique attentif est toujours L’IRM est un examen très utile dans la pathologie
requis avec une exploration clinique du nerf fibu-
ligamentaire du genou et permet dans la majorité
laire commun et une atteinte de sa branche pro-
des cas d’atteinte du LCA de faire le diagnostic de
fonde (atteinte des fléchisseurs dorsaux du pied et
rupture complète du LCA. Elle fait aussi le diagnos-
anesthésie du premier espace interdigital).
tic des lésions associées ménisco-ligamentaires et
Les radiographies si elles montrent un espace ostéochondrales. L’IRM a une contribution impor-
asymétrique doivent être évocatrices, notam- tante au diagnostic tant en situation aiguë que de-
ment s’il existe un élargissement de l’espace fé- vant une laxité chronique pour le LCA.
moro-tibial latéral et un aspect en varus. Les ra-
diographies recherchent de fréquentes fractures Une rupture partielle du LCA est une définition
associées. fonctionnelle recouvrant des tableaux anatomiques
et cliniques variables. Dans le cas de rupture par-
L’IRM est utile dans les cas aigus. Elle permet de tielle du LCA, l’IRM doit faciliter la décision du
voir les atteintes du LCP [43] ainsi que le site de la chirurgien en penchant vers un diagnostic de rup-
rupture et les atteintes associées ostéo-cartilagi- ture complète ou en attirant son attention devant
neuses, ménisco-ligamentaires. En cas d’atteinte une discordance entre le tableau clinique et l’image-
aiguë, l’IRM est très utile pour voir la lésion sur le rie. Le diagnostic des lésions partielles reste parfois
LCP, son type (rupture partielle ou complète). En
difficile et repose sur le diagnostic peropératoire.
effet, une atteinte incomplète orientera vers un
traitement orthopédique.
En cas d’atteinte du LCP, l’IRM a un intérêt en
situation aiguë tant pour le diagnostic de rupture
L’IRM permet de chercher un arrachement osseux
sur la surface rétro-spinale tibiale par exemple. du LCP que pour répertorier et quantifier les at-
teintes associées ménisco-ligamentaires ou ostéo-
L’IRM permet de voir les plans périphériques, chondrales.
notamment le plan externe et postéro-externe
dont l’association avec une rupture du LCP néces- Par sa non-invasivité et sa non-toxicité, l’IRM
site un traitement souvent chirurgical précoce de dans les atteintes ligamentaires du genou est de-
reconstruction ligamentaire. venue un examen incontournable.

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 IRM et ligaments croisés : le point de vue du chirurgien

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 IRM et ligaments croisés :
les réponses du radiologue

B. Bordet, J. Borne, O. Fantino, C. Journé, J.B. Pialat

La problématique du ligament À un stade précoce, si l’on exclut l’arthroscopie

croisé antérieur (LCA) diagnostique, seule l’analyse magnétique morpho-
logique du ligament lésé peut orienter le clinicien
Si les performances diagnostiques de l’IRM ne dont les tests cliniques (Lachman, rappel ressaut
sont plus à prouver en cas de rupture complète du rotatoire) et arthrométriques (KT1000, TELOS,
GNRB) sont mis en défaut.
LCA [1, 2, 3, 4], il reste aujourd’hui très difficile de
diagnostiquer avec précision les ruptures partiel-
les [5, 6, 7, 8]. La fréquence du traumatisme et la
Anatomie : un double ligament
grande variété du mécanisme lésionnel produisent
croisé
une sémiologie massive et extrêmement variable
[9, 10]. Un ligament croisé est donc constitué de 2 fais-
ceaux qui sont aujourd’hui bien individualisables
La rupture partielle est aujourd’hui une défini- lorsqu’ils sont sains [26, 27].
tion purement clinique qui ne démembre pas avec
précision les lésions anatomiques du LCA. Il s’agit Le faisceau antéro-médial (FAM), isométrique,
d’un patient dont la manœuvre de Lachman re- est le plus long et le plus gros. Tendu en flexion et
trouve un arrêt dur retardé, dont le test du ressaut en extension, il vient principalement limiter la
rappel rotatoire est négatif ou incomplet et chez translation tibiale antérieure. Le faisceau postéro-
qui la laximétrie différentielle est à moins de 3 mm latéral (FPL), tendu entre 0 et 30° de flexion, puis
[11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. après 90°, contrôle principalement la rotation fé-
moro-tibiale [28, 29, 30, 31, 32, 33]. Leur biomécani-
L’IRM, systématique en cas d’atteinte du pivot que différente est liée à leur anatomie dissociée. Les
deux faisceaux viennent s’enrouler dans l’échan-
central, garde une grande valeur diagnostique en
crure et leurs enthèses fémorales se croisent d’ar-
permettant un bilan complet, mais peine à dia-
rière en avant à la flexion du genou (fig. 1 a et b).
gnostiquer et à classer ces atteintes partielles qui
représentent jusqu’à un tiers des cas dans la litté-
Un ligament croisé s’explore en séquence den-
rature [14, 21].
sité de proton (DP) trois plans, avec et/ou sans
technique d’effacement de graisse. Ces séquences
L’enjeu est pourtant de taille, puisqu’une prise balayent le genou dans son ensemble permettant
en charge fonctionnelle peut être indiquée et offre un bilan articulaire complet. Lors du bilan lésion-
de très bons résultats à long terme en cas d’attein- nel, les séquences avec effacement de graisse res-
te partielle chez un patient dont le ligament sem- tent indispensables à la recherche d’hypersignaux
ble mécaniquement fiable [22, 23, 24, 25]. pathologiques.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les séquences DP en double obliquité parallèles isotropes autorise une navigation MPR (multipla-
(sagittales et axiales) et perpendiculaires (corona- nar reconstruction) de plus en plus satisfaisante
les) déroulent parfaitement la double composante sur des unités de dernière génération 1,5 Tesla et
du LCA et sont aujourd’hui indispensables. L’iso- déjà suffisante avec les 3 Tesla [34, 35, 36, 37, 38]
tropie millimétrique des nouvelles séquences 3D (fig. 2 a, b, c, d).

b
Fig. 1 :
a) Vue antérieure du genou visualisant la double composante du LCA genou fléchi.
b) Cinématique des 2 faisceaux du ligament croisé à la flexion du genou. Vue médiale de l’échan-
crure intercondylienne et du condyle latéral. A la flexion, l’enthèse proximale du FPL passe en
avant de celle du FAM.

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

b
Fig. 2 :
Séquences cube pondération DP avec et sans fat sat réalisées sur une unité 1.5 Tesla passant par
les 2 faisceaux du ligament croisé antérieur. Reconstructions multiplanaires en double obliquité
alignant les faisceaux.
a et b) Faisceau postéro-latéral (FPL), flèche rouge.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

d
Fig. 2 :
Séquences cube pondération DP avec et sans fat sat réalisées sur une unité 1.5 Tesla passant par les
2 faisceaux du ligament croisé antérieur. Reconstructions multiplanaires en double obliquité alignant
les faisceaux.
c et d) Faisceau antéro-médial (FAM), flèche blanche.

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Les ruptures complètes du • perte de la tension du ligament qui vient s’on-

ligament croisé duler et qui ne répond plus à la ligne de Blu-
mensaat.
La rupture récente
Viennent s’ajouter les lésions potentiellement
Au stade aigu, les signes sont bien démembrés associées : atteinte des structures périphériques,
dans la littérature [1, 2, 3, 4] et correspondent aux impactions ostéochondrales, lésions méniscales
descriptions habituelles d’une rupture ligamentaire : stables ou non, tiroir antérieur spontané venant
• perte de la continuité ligamentaire par désin- verticaliser le LCP.
sertion enthésique ou rupture en zone corpo-
réale avec un hypersignal franc liquidien en Elles appuient l’interprétation du radiologue et
situation transcorporéale. renseignent le chirurgien pour son éventuelle pla-
• augmentation de volume et perte de l’hyposi- nification opératoire (fig. 3 a, b, fig. 4 a, b).
gnal physiologique en
rapport avec une infiltra-
tion œdémato-hémorra-
gique en zone adjacente
à la rupture.

Fig. 3 : Ruptures fraîches proxima-

les complètes.
a) Rupture aux enthèses. Les flè-
ches montrent la rupture à l’en-
thèse des faisceaux. Hypersignal
liquidien franc sur les coupes
sagittales obliques. Flèches
blanches : FAM, flèches rouges :
FPL.
b) Rupture corporéale proximale du
FAM (grand cercle) et enthési-
que du FPL (petit cercle). Le FPL
est venu capoter en arrière de
l’échancrure. Les faisceaux sont
visibles en distalité (flèche blan-
che : FAM, flèche rouge : FPL),
couches dans l’échancrure.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 4 : Rupture corporéale récente bifasciculaire.

a) Disparition des fibres des 2 faisceaux sur les coupes fines. Le ligament est totalement distendu et perd son
orientation physiologique (flèches blanches).
b) Rupture centrale corporéale (cercle blanc). Perte de substance du ligament qui est distend avec un moignon
en situation préspinale. Les coupes fines anatomiques montrent bien la rupture avec disparition des fibres en
zone centrale.

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

La rupture ancienne En cas de rupture franche avec perte complète

de la continuité des fibres ligamentaires, les étu-
L’involution complète du LCA rompu est loin des expérimentales montrent que le LCA n’est his-
d’être systématique et la rupture, dans un contexte tologiquement pas capable de cicatriser.
non traumatique, n’est pas toujours évidente au
premier coup d’œil. Passée la phase inflammatoire, les sites de rup-
ture se synovialisent et le moignon ligamentaire se
Il faut se méfier d’un fréquent et parfois volumi- rétracte en raison d’une prolifération pathologi-
neux moignon ligamentaire toujours visible dans que myofibroblastique [39, 40, 41, 42].
l’échancrure qu’il ne faut pas décrire comme une
rupture partielle (fig. 5, 6).

Fig. 5 : Rupture ancienne du LCA avec involution complète du ligament remplacé par de la graisse dans l’échancrure. Les coupes
fines sans FAT SAT confirment l’absence de fibres résiduelles (cercle blanc).

Fig. 6 : Rupture ancienne du LCA. Persistance d’un moignon ligamentaire distal couché dans l’échancrure (cercle blanc). Ab-
sence de fibre visible à l’enthèse condylienne (flèches blanches).

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Celui-ci retrouve donc un hyposignal T2 physio- s’attacher à rechercher une anomalie de son orien-
logique, mais il n’est jamais continu, toujours in- tation par rapport au plateau tibial avec un bom-
complet avec une orientation pathologique. bement des fibres en avant du fait de sa perte de
tension en rapport avec sa désinsertion enthésique
Si l’examen clinique a déjà posé le diagnostic de proximale. On recherchera également un moignon
laxité chronique, l’IRM n’a d’intérêt que pour le du FAM en situation préspinale qui vient capoter
bilan articulaire complet. en situation médiale dans le Hoffa lors de la déchi-
rure de la tente et qui est souvent visible en cas de
La laxité induite par la rupture du LCA peut être rupture partielle [45, 46, 47].
à long terme à l’origine de lésions dégénératives
méniscales et ostéochondrales, possible motif de L’analyse corporéale reste délicate sur les sé-
consultation et qu’il faudra donc s’attacher à re- quences sagittales compte tenu de l’enroulement
chercher [43, 44]. des 2 faisceaux, et une étude dans tous les plans,
dans l’idéal par analyse multiplanaire, sur les sé-
quences isotropiques reste indispensable.
Les ruptures
monofasciculaires du LCA Les coupes fines en double obliquité sont très uti-
les pour visualiser les plages liquidiennes intraliga-
Nous décrirons dans ce chapitre les signes sé- mentaires et les désinsertions enthésiques (fig. 7).
miologiques de rupture complète pour chaque
faisceau. Cependant, la suffusion hémorragique dans la
tente des croisés masque très souvent le carac-
tère double du ligament en zone corporéale dont
La rupture du FAM le site de rupture est alors d’interprétation plus
délicate.
Au stade aigu
À ce stade, le deuxième faisceau PL n’est géné-
La rupture proximale du FAM est de loin la plus ralement pas normal, sa faible élasticité ligamen-
fréquente. On recherchera une plage liquidienne taire ne pouvant souvent à elle seule contenir le
en franc hypersignal T2 à son enthèse proximale. tiroir et/ou la rotation qui a provoqué la rupture du
Détaché à sa partie haute, le faisceau vient se FAM.
distendre et se coucher dans l’échancrure.
Ce faisceau PL peut donc être lui aussi touché de
Dans cette situation, l’analyse dans le plan sagit- façon interstitielle (cf. chapitre 4), mais il reste ce-
tal de son enthèse distale peut renseigner sur son pendant visible, continu et tendu. Son analyse est
statut. Les fibres tibiales les plus antérieures cor- difficile, car la suffusion hémorragique liée à la
respondent au FAM et l’on doit particulièrement rupture de son homologue masque ses contours.

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Fig. 7 : Rupture fraîche du FAM. Le moignon ligamentaire est venu basculer en situation préspinale antérieure et mé-
diale (flèche blanche). La rupture est proximale à l’enthèse condylienne avec plage liquidienne franche (cercle blanc).

Au stade chronique thèse proximale est mal visible. Le ligament rési-

duel semble couché sur le ligament croisé posté-
La rupture isolée du FAM semble correspondre rieur (LCP) comme cicatrisé sur celui-ci. Les pa-
à la cicatrisation en nourrice du LCA décrite par tients présentent cliniquement un test de Lachman
Trillat. arrêt dur retardé.

Connu par tous les radiologues, le terme de cica- L’exploration arthroscopique montre un liga-
trisation en nourrice correspond à une description ment détendu dans la tente au palpateur, désin-
clinique, arthroscopique et magnétique. séré à l’enthèse proximale et qui vient disparaître
en arrière de l’échancrure accolée au LCP. L’ana-
La sémiologie IRM ancienne correspond à un li- lyse du FPL est plus difficile et son enthèse plus
gament grêle, mais continu, tendu, mais qui n’est basse et plus postérieure est délicate à voir en
pas parallèle à la ligne de Blumensaat et dont l’en- arthroscopie.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les analyses morphologiques plus fines mon- La rupture du faisceau PL

trent aujourd’hui qu’il s’agit probablement d’une
rupture proximale ancienne du FAM dont le moi- On recherchera également son petit moignon
gnon s’est couché dans l’échancrure accolée au ligamentaire qui peut venir capoter en situation
LCP, mais avec un FPL dont certaines fibres sont préspinale antéro-latérale et qui est bien visible
toujours présentes [13, 14, 15]. au stade aigu. Celui-ci se rétracte alors progres-
sivement lors des semaines qui suivent [39, 40]
La métaphore de la nourrice n’est sémantique- (fig. 9).
ment pas adaptée d’un point de vue purement
fonctionnel. Dans notre expérience, ce n’est pas le La lésion du FPL ne doit pas être manquée, car
LCP qui joue le rôle de frein au tiroir antérieur, son atteinte est un des facteurs prédictifs d’un re-
mais bien les fibres résiduelles du FPL qui demeu- cours ultérieur à la chirurgie [13].
rent mécaniquement fonctionnelles [48] (fig. 8).

Fig. 8 : Cicatrisation en nourrice du LCA. Patient présentant un arrêt dur retardé au test de Lachman.
Persistance de fibres ligamentaires en hyposignal mais dont l’enthèse condylienne est mal visible. L’enthèse proximale
du FAM est absente (flèche blanche). Persistance de fibres distendues du FPL qui est suivi jusqu’à son enthèse condy-
lienne (flèches rouges).
La mise en tiroir ne provoque pas d’attraction du LCP (astérisque) qui se déforme en S. Les fibres accolées au LCP ne
semblent donc pas être mécaniquement efficaces.

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Le FAM est aussi possiblement touché, mais res- un LCA toujours présent. L’aspect en hamac du
te continu (cf. chapitre 4). FAM doit particulièrement attirer l’attention sur
le FPL.
Parfois victime d’une atteinte interstitielle lors du
traumatisme initial, il peut au stade aigu perdre une En effet, la sollicitation mécanique du FAM étant
partie de son hyposignal physiologique (fig. 10). moindre en flexion à 20° [28, 29], la diminution de
ses propriétés élastiques due à une atteinte inters-
À un stade plus tardif, l’IRM est souvent trom- titielle initiale associée peut venir le détendre en
peuse en coupes sagittales, car il persiste le gros hamac et doit impérativement faire rechercher
et long FAM dans l’échancrure qui fait croire à une rupture occulte du FPL (fig. 11 a, b).

Fig. 9 : Rupture du FPL. Le moignon ligamentaire est venu capoter en situation préspinale antérolatérale au contact de la corne
antérieure du ménisque latéral.

Fig. 10 : Rupture fraîche du FPL. Remplacement liquidien à son enthèse proximale (flèche rouge). Persistance du FAM (flèche
blanche) victime d’une atteinte interstitielle lors du traumatisme initial. Conservation de la continuité ligamentaire mais ligament
distendu, infiltré et augmenté de volume.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 11 : Patient aux antécédents d’entorse il y a 8 mois. Lachman arrêt dur sans rappel ressaut rotatoire.
a) Seul un faisceau ligamentaire est visible dans tous les plans d’exploration (flèche blanche). Son enthèse
proximale haut située semble indiquer qu’il s’agit du FAM sur les coupes sagittales. Les coupes coronales
obliques ne retrouvent pas l’enthèse du FPL qui a disparu (flèche rouge).
b) Coupes coronales obliques fines. Un seul faisceau visible correspondant au FAM (cercle blanc) dont les
enthèses sont respectées (flèches blanches). Disparition du FPL (flèche rouge).

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Les ruptures interstitielles L’augmentation de volume est modérée sur leur

zone pathologique, leurs contours sont plutôt ré-
Il n’y a pas de rupture sur le plan anatomique, guliers et il n’y a pas d’hypersignal liquidien franc
un ou deux faisceaux sont touchés, mais restent en zone corporéale.
continus en IRM.
Ils restent tendus, il n’y a pas d’amincissement
Comme nous l’avons expliqué dans le chapitre focalisé et leurs enthèses sont visibles.
précédent (ruptures monofasciculaires), il est tout
à fait possible d’avoir une atteinte interstitielle d’un Associée à un contexte clinique rassurant, l’IRM
faisceau associée à une rupture de son homologue. ne fait qu’orienter vers une prise en charge fonc-
tionnelle adaptée (fig. 12 a et b). On peut parler ici
de rupture partielle fonctionnelle.
L’atteinte bénigne

Les faisceaux sont continus, mais présentent

une atteinte interstitielle limitée incomplète et/ou
segmentaire.

Fig. 12 : Exemples de ruptures interstitielles bénignes du LCA.

Orientation conservée sur les coupes sagittales avec des contours flous.
Persistance de la composante bifasciculaire du ligament (flèche blanche : FAM, flèche rouge FPL) sur les coupes coronales.
Infiltration en hypersignal dans le ligament (astérisque). Lachman douteux sans rappel ressaut rotatoire à l’examen avec norma-
lisation des données cliniques à 2 mois chez ces 2 patients.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

L’atteinte interstitielle sévère vient masquer les contours ligamentaires et il est

donc très difficile d’affirmer une véritable solution
Une sémiologie d’interprétation difficile de continuité. L’hypersignal visible correspond-il à
une rupture comblée par un hématome ou à un li-
C’est donc dans cette situation où tout se com- gament hémorragique, mais continu ayant appro-
plique, car il est très difficile d’être formel et de ché son seuil d’élasticité ?
trancher.
L’évaluation précise de l’atteinte fibrillaire est
Le ligament est infiltré, augmenté de volume de souvent impossible (fig. 13, 14).
façon globale et les deux faisceaux ne sont plus
individualisables. On peut certes s’aider des signes associés pour
orienter vers le diagnostic de lésions ligamentai-
Il n’y a pas de perte de substance aux enthèses res instables avec la présence d’un tiroir antérieur
qui sont souvent augmentées de volume. spontané, mais on sait que les contusions ostéo-
chondrales post-traumatiques ne sont pas prédic-
Les faisceaux semblent continus, parfois disten- tives et que les lésions méniscales sont moins fré-
dus, mais la suffusion hémorragique dans la tente quentes en cas de ruptures incomplètes [8, 21].

Fig. 13 : Rupture interstitielle plus sévère du LCA. Lachman arrêt mou mais sans tiroir majeur et sans rappel ressaut rotatoire.
Les 2 faisceaux sont infiltrés (astérisque) mais semblent toujours dissociables (flèche blanche: FAM, flèche rouge FPL).

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Fig. 14 : Rupture interstitielle grave du LCA. Examen clinique difficile sans Lachman majeur mais avec ébauche de rappel ressaut
rotatoire.
Le ligament est nettement pathologique avec des enthèses proximales très infiltrées en hypersignal (astérisque). Il est difficile
de distinguer les 2 faisceaux qui sont augmentés de volume. Le FAM (flèche blanche) est plutôt bien respecté en distalité mais le
FPL semble nettement distendu (flèche rouge) sur les coupes sagittales.
Mauvaise évolution clinique à 2 mois, patient ayant bénéficié d’une ligamentoplastie.

Dans un contexte clinique douteux, deux ques- tiel de cicatrisation en étudiant son signal sur les
tions essentielles se posent alors : séquences de diffusion [49, 50].
• le LCA résiduel est-il fonctionnel ?
• le LCA résiduel est-il biologiquement vivant ? La cartographie ADC permet de mieux différen-
cier les ruptures complètes des ruptures intersti-
Plusieurs auteurs proposent aujourd’hui l’utili- tielles en précisant la persistance de fibres de col-
sation de séquences complémentaires pour aider lagènes continues au sein de l’œdème post-trau-
au diagnostic de ces lésions interstitielles partiel- matique et les résultats de l’équipe de Delin et
les du LCA. coll. offrent des perspectives très encourageantes
(fig. 15).

L’IRM de diffusion : évaluation de la Il est très intéressant de noter que sur une série
vitalité du LCA de 29 ruptures partielles suivies en IRM de diffu-
sion, 28 patients ont présenté une cicatrisation
L’utilisation des séquences de diffusion semble complète avec une restitution complète du LCA à
utile pour préciser la vitalité du LCA et son poten- 1 an sur les IRM de contrôle [51].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 15 : Iconographie C. Delin et coll. [49]. Séquences de diffusion ADC sagittales et axiales.
a) Rupture partielle du LCA. Conservation d’un net hyposignal du ligament lésé sur les séquences ADC signant la persistance des
fibres de collagène (80 % du poids sec du ligament) dont la teneur est faible en eau. Les contours du ligament sont soulignés
par l’épanchement dont l’hypersignal est franc.
b) Rupture complète du ligament. Disparition de l’hyposignal physiologique dû à la rupture des fibres de collagène sur les séquen-
ces de diffusion.

La laxi-IRM : évaluation de la Cette approche IRM particulière a également

fonctionnalité du LCA pour but d’évaluer la fonctionnalité du LCA en
étudiant sa mise en tension progressive au tiroir
Plusieurs études ont travaillé sur la réalisation antérieur, mais aussi en recherchant des solu-
d’IRM dynamiques avec application d’un tiroir an- tions de continuité à la mise en tension du liga-
térieur lors de l’examen [52, 53, 54, 55, 56, 57]. ment (fig. 17). Un ligament peut rester continu
avec une vitalité conservée, mais avec une mise
Notre expérience, la laxi-IRM, permet de coupler en tension médiocre au tiroir antérieur et donc
les séquences IRM conventionnelles à des données peu fonctionnel.
arthrométriques et consiste à appliquer un tiroir
antérieur à 15 Newton lors de l’acquisition. Sur une étude prospective en cours (actuelle-
ment 38 patients) nos résultats montrent que la
Notre première étude prospective (42 patients) a laxi-IRM est plus spécifique que l’IRM pour éva-
montré une corrélation aux données arthrométri- luer la fonctionnalité du LCA.
ques classiques (TELOS, GNRB) [56] (fig. 16).

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 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Lors du contrôle IRM à un an des ruptures par- retrouve une morphologie et un signal normal
tielles non opérées (8 patients), le ligament croisé chez 75 % des patients (fig. 18).

Fig. 16 : LaxiIRM en coupe sagittale au repos puis avec application du tiroir. Avancée pathologique du plateau tibial (tiroir latéral
et tiroir médial) avec un ligament croisé distendu en chewing-gum et grêle en situation corporéale à la mise en tension.

Fig. 17 : LaxiIRM. Etude dynamique en coupes sagittales obliques du ligament lors de la mise en tension progressive (séquences
fiesta millimétriques). Apparition d’une solution de continuité en zone corporéale lors de la mise en tension (flèche blanche).
Rupture complète corporéale proximale.

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[Link] 389 30/05/14 16:22:13

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 18 : Suivi d’une rupture interstitielle grave à 1 an.

a) IRM initiale, patiente victime d’un accident de ski présentant un Lachman arrêt dur retardé avec ébauche de rappel ressaut
rotatoire. Perte de la double composante du LCA qui semble rompu en plein corps sur les coupes sagittales. Le corps ligamen-
taire est totalement infiltré et les 2 faisceaux ne sont plus individualisables.
b et c) Suivi à un an, Lachman arrêt dur sans rappel ressaut rotatoire. Patiente stable, non douloureuse, reprise du ski alpin.
b) Le ligament a retrouvé un signal normal, il n’existe qu’une composante en hyposignal assez volumineuse ayant pris la place
théorique des 2 faisceaux. Le ligament semble discrètement distendu en hamac au repos.
c) Mise en tension en étude dynamique avec tiroir progressif.

Discussion Les études de diffusion IRM et de laxi-IRM

montrent également qu’un retour à la normale du
Les séquences de diffusion aident au diagnostic ligament lésé initialement est possible sur les
et semblent bien préciser la vitalité d’un ligament contrôles à distance. On est donc en droit de pen-
dont les fibres restent continues. La fonctionnalité ser qu’en cas d’atteinte incomplète interstitielle,
des fibres restantes n’est cependant pas évaluable. le potentiel de cicatrisation du ligament lésé lui
Les études dynamiques sont utiles pour évaluer le permet dans certaines conditions de retrouver sa
tiroir pathologique et ouvrent une perspective in- fonction initiale.
téressante.

390

[Link] 390 30/05/14 16:22:14

 IRM et ligaments croisés : les réponses du radiologue

Certaines études déjà réalisées en IRM standard est certes de confirmer la rupture complète du li-
[58, 59] ont montré que l’IRM était plus perfor- gament, mais surtout de rechercher les lésions as-
mante pour le diagnostic lésionnel lors d’une ana- sociées qui peuvent modifier la prise en charge.
lyse plus tardive.
Dans de nombreux cas, l’examen clinique et les
Ceci est facilement compréhensible au regard données arthrométriques ne permettent pas d’être
des études histologiques qui ont bien décrit qu’un formel. Le terme de rupture partielle est alors em-
ligament siège d’une rupture complète va se remo- ployé et une prise en charge fonctionnelle peut
deler sur une période de 8 à 12 semaines. Passé ce être décidée.
délai, si le ligament est rompu, son moignon n’est
plus inflammatoire et une prolifération pathologi- L’IRM doit alors essayer de classer au mieux le
que de myofibroblastes a provoqué sa rétraction, type d’atteinte morphologique :
et sa rupture est ainsi mieux visible [39, 40, 41]. • Y a-t-il une rupture d’un seul faisceau du liga-
Cependant, une imagerie retardée à 12 semaines ment ? S’agit-il du FAM ou du FPL ? L’autre
induit un retard diagnostique conséquent qui peut faisceau présente-t-il également une atteinte
évidemment nuire à une prise en charge adaptée interstitielle ?
initiale. • L’atteinte est-elle seulement interstitielle sans
rupture nette et celle-ci est-elle modérée ou
Si plusieurs études IRM avec injection de gado- grave ?
linium ont été réalisées pour étudier la ligamenti-
sation des greffons du LCA après réparation Au stade aigu, la suffusion hémorragique gêne
chirurgicale, aucune étude IRM avec utilisation énormément l’interprétation et le diagnostic lé-
du gadolinium n’a étudié à ce jour le potentiel de sionnel précis est difficile lorsque la rupture n’est
pas franche.
cicatrisation du LCA en cas d’atteinte interstitielle
[60, 61].
Les séquences de diffusion peuvent aider au dia-
gnostic à la recherche de fibres continues, mais
des études sur de grandes cohortes doivent faire
Conclusion leur preuve.

L’IRM reste l’examen complémentaire de réfé- Le problème de la valeur fonctionnelle du liga-

rence pour faire le bilan des lésions du LCA. Le ment lésé n’est cependant pas pris en compte et
protocole d’exploration classique doit aujourd’hui plusieurs études avec application d’un tiroir anté-
comporter des séquences fines en double obliquité rieur lors de l’IRM offrent des résultats intéres-
très utiles au diagnostic. sants pour établir un “grading lésionnel”. Cepen-
dant, leur utilisation en routine n’est pas encore
Les progrès technologiques vont permettre une possible aujourd’hui.
navigation MPR performante et suffisante grâce
aux acquisitions isotropiques inframillimétriques Les études en IRM de diffusion et IRM dynami-
bientôt réalisées en routine. ques montrent qu’une grande partie des ligaments
lésés partiellement évoluent vers une guérison
En cas de laxité clinique évidente (test de Lach- spontanée sur des contrôles réalisés à un an et que
man et rappel ressaut rotatoire), le rôle de l’IRM le LCA possède donc un potentiel de cicatrisation.

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 À l’heure où la possibilité d’une prise en charge Enfin, on sait que les remodelages histologiques
chirurgicale par guidage artificiel de la cicatrisa- du LCA vont s’effectuer sur 8 à 12 semaines, passé
tion ligamentaire semble être prometteuse [62, le traumatisme. En cas de doute diagnostique cli-
63], la clé du problème est donc d’essayer de trou- nique et/ou magnétique et en excluant le contexte
ver, au stade aigu, des signes IRM prédictifs et re- “d’urgence” du sportif de haut niveau, il nous sem-
productibles basés sur des études prospectives à ble licite de proposer, passé ce délai, la réalisation
grande échelle. d’une IRM de contrôle.

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394

[Link] 394 30/05/14 16:22:15

 Séquences Ultra Short TE :
Revue de la littérature des principes
et de leurs applications

N. Sans, M. Faruch-Bilfeld, M.A. Bayol, F. Lapegue, H. Chiavassa-Gandois

La stratégie diagnostique la plus souvent utili-

sée en IRM demeure l’utilisation de séquences
d’impulsions fortement pondérées en T2 afin de
détecter une augmentation ou une diminution du
signal des tissus anormaux. Mais de nombreuses
structures anatomiques musculo-squelettiques
(Tableau 1) qui présentent un temps de relaxation
T2 court, ne produisent que peu ou aucun signal
et apparaissent alors en noir sur toutes les séquen-
ces conventionnelles.

Principes techniques des

séquences à Ultra Short TE Fig. 1 : Courbe d’acquisition du signal. En raccourcissant le
TE il est possible de différencier les composants à T2 court
de ceux à T2 longs.
Les séquences classiques type spin echo 2D avec
transformée de Fourier (2DFT) qui utilisent des
temps d’écho (TE) de l’ordre 8 à 10 ms ne peuvent
détecter les nombreux tissus ayant un T2 inférieur. Séquences à Ultra Short TE
Les valeurs du TE selon les différentes séquences
disponibles sont indiquées dans le Tableau 2. Plus récemment, des séquences d’impulsions
avec des TE encore plus courts, de l’ordre de 0,05
à 0,20 millisecondes, ont été proposées.
Séquences à TE court
Le terme de séquence ultra short TE (UTE) a gé-
La mise au point de séquences d’acquisition néralement été appliqué à des techniques utilisant
ayant un TE court (short TE) compris en général une sélection non conventionnelle des coupes et
entre 1 à 5 millisecondes a permis la détection des une reconstruction à type de projections radiales ;
composants à T2 courts grâce à la possibilité de le TE choisi est alors en général inférieur à la mil-
recueillir leur signal avant qu’il n’ait totalement liseconde [2, 3].
disparu [1] (fig. 1). Le principal avantage de cette
technique est qu’elle est facilement disponible sur La séquence UTE est composée habituellement
la plupart des appareils. Le principal inconvénient (fig. 2) :
est que la valeur du TE soit trop élevée pour four- • d’une excitation correspondant à une demi-
nir un signal conséquent. impulsion de radiofréquence,

395

[Link] 395 30/05/14 16:22:15

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

• d’un remplissage de l’espace k de façon radiai- La qualité des gradients est capitale afin de
re à partir du centre, maintenir une amplitude et des performances de
• d’une demi-impulsion de radiofréquence avec balayage élevées ; dans le cas contraire, une pro-
une polarité inversée du gradient de sélection portion significative du signal des éléments à T2
de coupe [4]. courts sera perdue avant même d’avoir pu être co-
dée spatialement. Ces séquences sont également
de durée plus longue que les séquences classiques
du fait de l’échantillonnage radial de l’espace k
d’une part, et de l’obtention d’une ligne de cet es-
pace par l’addition de deux demi-acquisitions dis-
tinctes d’autre part.

Suppression des composants à T2 longs

Afin d’imager certains tissus contenant seule-

ment une minorité de composants à T2 courts, il
est souvent nécessaire de supprimer le signal des
composants à T2 longs afin d’isoler celui prove-
nant des structures à T2 courts et augmenter la
perceptibilité du signal des tissus pathologiques. À
ce jour, trois méthodes principales ont été utilisées
afin d’aboutir à cette suppression du signal des
Fig. 2 : Chronogramme d’une séquence UTE de base. Les de- éléments à T2 longs :
mi-impulsions de radio-fréquences sont appliquées avec un
gradient de sélection de coupes Gz négatif dans la première • La première est l’application d’une impulsion
période puis positif dans la seconde. L’impulsion de radiofré- rectangulaire longue de 90° suivie de l’applica-
quence est tronquée et rapidement suivi par l’acquisition au
cours de laquelle Gx et Gy sont appliqués afin d’obtenir le
tion de gradients afin de déphaser le signal [5].
gradient radial. Ces gradients montent jusqu’au plateau pen- Les composants à T2 longs vont effectivement
dant l’acquisition de données. basculer à 90°, tandis que pour les composants
à T2 courts la relaxation T2 reste prédominan-
te aboutissant à une faible aimantation trans-
versale et à une magnétisation effective dans
Les données des deux demi-excitations acquises l’axe du champ magnétique principal B0.
de cette façon sont additionnées afin de produire • La seconde technique est de réaliser une sé-
une ligne de l’espace k. Les données sont ensuite quence de type STIR-UTE [6] qui correspond à
cartographiées sur matrice 5122 et reconstruites une séquence d’inversion récupération, le temps
par transformation Fourier 2D. d’inversion (TI) choisi est celui qui permet d’an-
nuler le signal des composants à T2 longs.
Des limitations technologiques persistent ren- • Enfin, la troisième méthode est une technique
dant l’emploi de ces séquences encore très limité de soustraction [7] : le signal de l’écho le plus
en pratique routinière. Les séquences UTE requiè- tardif est soustrait à celui du plus précoce. Cet-
rent en effet une permutation rapide entre le mode te technique a l’avantage de conserver les ima-
émission et le mode réception qui n’est pas dispo- ges sources, mais est par contre plus sensible
nible sur la majorité des antennes. aux artefacts de susceptibilité magnétique.

396

[Link] 396 30/05/14 16:22:16

 Séquences Ultra Short TE : revue de la littérature des principes et de leurs applications

Utilisation de produit de contraste avec Principales voies de

les séquences UTE développement et
d’utilisation des séquences
L’utilisation de séquences UTE après injection Ultra Short TE
intraveineuse de chélates de gadolinium peut
s’avérer pertinente en montrant un rehaussement Pathologie tendineuse
des composants à T2 courts, habituellement peu
ou non vascularisés, jusqu’alors non détectables À l’aide des séquences conventionnelles, le ten-
avec les séquences conventionnelles. don normal en IRM est toujours dépourvu de signal
(fig. 1), quelle que soit la séquence utilisée, et ce, en
Le recrutement des éléments à T2 courts peut, raison de leur structure histologique “collagéni-
de façon additionnelle à celui des éléments à T2 que”. Les fibres de collagènes présentent en effet à
longs, augmenter le degré de rehaussement et l’état normal un temps de relaxation T2 court esti-
donc l’intensité du signal recueilli. mé de 1 à 2 ms [8, 9]. L’ensemble des séquences
conventionnelles d’IRM utilisant des temps d’écho
Résumé : Principales phases de l’acquisition beaucoup plus longs que le T2 normal des tendons,
d’une séquence à TE ultracourt ceux-ci apparaîtront en hyposignal T2.

1. Impulsions de préparation : elles sont simi-

Il en résulte par exemple l’absence de visualisa-
laires à celles des séquences classiques, mais
tion des calcifications intratendineuses et la diffi-
des impulsions d’inversion peuvent être utili-
culté de différencier les zones d’insertion des ten-
sées afin d’annuler le signal des composants
dons normaux sur les corticales, ces deux structu-
à T2 longs.
res ne présentant aucun signal magnétique. L’utili-
2. Excitation de radiofréquence et sélection de
sation des séquences à TE ultracourt [10-12]
coupes. Celles-ci doivent être courtes et
permet de récupérer un signal IRM des tissus col-
idéalement inférieures au T2 des compo-
lagéniques du tendon par l’emploi de temps d’écho
sants à étudier. L’impulsion de radiofréquen-
ultracourt (<1 ms) et de séquences d’acquisition
ce est tronquée. La sélection de coupes est
radiale (fig. 3). En séquence UTE, c’est essentielle-
réalisée en deux demi-phases avec inversion
ment le tendon calcanéen qui a été étudié. Il pré-
des gradients.
sente un aspect lamellaire bien que ces bandes pa-
3. L’acquisition des données peut débuter dès
rallèles soient moins bien identifiées à proximité
que chaque moitié de la sélection de coupes
de l’enthèse tendineuse. La comparaison à l’histo-
est obtenue, et ce, en fonction des capacités
logie suggère que ces bandes parallèles témoignent
de la commutation à haute fréquence.
d’un double contingent, l’endotenon de signal plus
4. Cartographie de l’espace k : le remplissage
élevé et les fibres tendineuses dont le signal reste
de l’espace k est obtenu de façon radiaire
plus faible. Il existe également une zone possédant
sans codage de la phase.
un signal plus élevé, localisée à l’insertion du ten-
5. Reconstruction de l’image : les données ra-
don sur la tubérosité supérieure du calcanéum, qui
diales sont reconstruites sur une matrice en
correspond à du fibrocartilage sésamoïde à diffé-
utilisant la technologie 2DFT.
rencier de l’enthèse. Les séquences UTE pour-
6. Post-acquisition : des techniques de post-ac-
raient ainsi permettre un diagnostic plus précoce
quisition (soustraction d’échos par exemple)
des tendinopathies [3, 13] en appréhendant les
peuvent être appliquées afin de réduire sélec-
modifications structurelles du tendon ainsi que les
tivement le signal des éléments à T2 longs.
atteintes liées aux spondylarthrites [14] (fig. 3).

397

[Link] 397 30/05/14 16:22:16

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

quantification de nombreux paramètres morpho-

logiques ou physiques (fig. 4) : la mesure du T1 et
du T2* [19-21], l’évaluation de la perfusion [22], la
distinction de l’os cortical et du périoste [22], le
suivi évolutif des fractures grâce à la distinction
du périoste, la mesure du phosphore, la teneur en
sodium, etc.

Fig. 3 : D’après [10]. Tendinopathie chronique du tendon

calcanéen. Comparaison après injection de produit de
contraste entre une séquence conventionnelle (a) à TE élevé
(TR/TE=500/10 ms) et une séquence à TE ultracourt (b) (TR/
TE=500/0.08 ms). Le rehaussement est nettement plus im-
portant en utilisant la séquence à TE ultracourt.

Pathologie osseuse Fig. 4 : Différenciation grâce aux séquences UTE de l’os

cortical qui apparaît spontanément en hypersignal, du
périoste en hyposignal.
Au sein de la corticale osseuse, l’eau se retrouve
sous diverses formes, associée à une phase miné-
rale ancrée au sein des cristaux d’apatite [15],
mais aussi au sein de la matrice organique, ou bien Autres voies potentielles d’utilisation
encore présente sous forme libre [16].
Le ménisque semble présenter un intérêt parti-
Les séquences UTE sont capables de quantifier culier en tentant de distinguer la zone rouge de la
précisément les composants libres liés à l’eau dans zone blanche, notamment en utilisant des séquen-
l’os cortical et des études récentes ont démontré ces UTE avec soustraction sélective. Une attention
que ces données quantitatives sont particulière- particulière est également portée sur l’aptitude de
ment bien corrélées aux données gravimétriques ces séquences à permettre une cartographie des
mesurées après séchage de l’os [17]. La mesure de lésions méniscales pré-cliniques [23]. L’analyse du
la concentration de l’eau dans l’os par IRM peut cartilage est aussi une voie de recherche. Les sé-
ainsi fournir des informations sur la minéralisa- quences UTE permettent de différencier deux
tion, la densité ou la porosité de celui-ci [18]. L’uti- couches au sein du cartilage hyalin articulaire sur
lisation des séquences UTE ouvre donc la voie à les séquences de soustraction : une couche pro-
l’étude de la porosité osseuse (eau libre), mais fonde de signal élevé et une couche superficielle
aussi de sa matrice collagénique liée à l’eau et à la de plus faible signal [24].

398

[Link] 398 30/05/14 16:22:16

 Séquences Ultra Short TE : revue de la littérature des principes et de leurs applications

Tableau 1 : Éléments anatomiques de l’appareil musculo- Conclusion

squelettique présentant un temps de relaxation T2 court.

Tendons Les séquences à TE ultracourt (UTE) sont une

Rétinaculum technique d’imagerie par résonance magnétique
Aponévroses qui relèvent encore du “work in progress”, mais
Ménisques qui permettent de visualiser les tissus avec des va-
Os cortical leurs de T2 inférieurs à la milliseconde. Les
Capsule articulaire champs d’application sont larges et autorisent une
Fibrocartilages nouvelle sémiologie IRM d’éléments anatomiques
Fascias actuellement non visualisés par les séquences
Ligaments conventionnelles.
Périoste

Tableau 2 : Tableau des valeurs du TE

selon les différentes séquences disponibles

TE très long > 200 ms

TE long 20-40 à 200 ms
TE intermédiaire -10 à 20-40ms
TE court 50,5 à 5-10 ms
TE ultracourt 0,05 à 0,5 ms

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400

[Link] 400 30/05/14 16:22:17

 Gestion des effets d’angle magique
sur les tendons

M. Faruch-Bilfeld, F. Lapègue, S. Bakouche, M.A. Bayol, H. Chiavassa-Gandois, N. Sans

L’artéfact dit “d’angle magique” en perturbant le gnal des tendons, comme la séquence en densité
signal des structures tendineuses, ligamentaires de proton utilisée de manière usuelle pour l’explo-
ou cartilagineuses en IRM est à l’origine de diffi- ration de la pathologie musculo-squelettique.
cultés diagnostiques en imagerie musculosquelet-
tique. Nous aborderons successivement dans ce L’intensité du signal magnétique dépend de l’im-
chapitre les principes physiques à l’origine de cet portance des interactions dipolaires qui dépendent
artéfact, les localisations anatomiques où il peut elles-mêmes de l’orientation par rapport au champ
être rencontré, les séquences concernées, les astu- magnétique (Bo). Leur valeur est soumise à la for-
ces pour l’éviter et les rares situations où il peut mule (3 cos2θ-1), θ étant l’angle entre le champ ma-
être une aide au diagnostic. gnétique statique et le vecteur entre deux nucleus
proches [3, 7]. L’angle magique est défini comme
l’angle pour lequel l’interaction dipolaire entre
Qu’est-ce que l’angle magique ? deux nucleus est nulle. Quand 3 cos2θ-1 est égal à 0,
l’interaction dipolaire disparaît. L’angle qui permet
L’artefact d’angle magique est la conséquence de vérifier cette condition est 54,74°. Il est nommé
des propriétés physiques particulières des tissus angle magique. Les interactions dipolaires sont
fibrillaires et de leur interaction avec le champ donc maximales pour un angle de 0° et minimales
magnétique statique B0. pour un angle d’environ 55°. Le T2 court des ten-
dons et des ligaments associés aux interactions di-
C’est en 1962 que Berendsen [1] montra que le polaires sont à l’origine de l’aspect habituellement
signal IRM des fibres de collagènes était dépen- en hyposignal de ces structures. Le temps de re-
dant de leur orientation. Ce phénomène, nommé laxation T2 est rallongé et maximal lorsque ces
angle magique, est la conséquence des interac- structures fibrillaires sont à un angle de 55° par rap-
tions dipolaires des molécules d’eau au contact port à B0. Il en résulte un hypersignal d’intensité
des fibres de collagènes structurées [2, 3]. variable défini comme l’artéfact d’angle magique.

Les tendons sont principalement composés de

collagène dense, organisés en fibres orientées pa- Un artéfact pouvant gêner
rallèlement [4]. Ce phénomène a également été l’interprétation
décrit dans les ligaments, les ménisques, le car-
tilage et les nerfs [5, 6]. Dans les structures haute- Un faux positif de tendinopathie
ment ordonnées comme les tendons, le mouve-
ment des molécules d’eau est restreint et à l’origi- L’artéfact d’angle magique en induisant un hy-
ne d’un temps de relaxation T2 court. [4] Ce temps persignal tendineux, rend plus difficile son analyse
de relaxation T2 court est à l’origine de l’hyposi- du fait d’un environnement péritendineux (hypo-

401

[Link] 401 30/05/14 16:22:17

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

derme et graisse péritendineuse) également en hy- Les localisations anatomiques les plus
persignal [8]. Cette augmentation du signal intra- fréquemment soumises à l’artéfact
tendineux est potentiellement à l’origine de faux d’angle magique
positifs de lésions tendineuses, qu’elles soient
d’origine traumatique, dégénérative ou inflamma- À l’épaule
toire, la tendinopathie se manifestant également
par une augmentation du signal tendineux [9, 10]. C’est à l’épaule que l’artéfact de l’angle magique
fut initialement décrit comme un faux positif de
Le phénomène d’angle magique existe sur tout lésion du tendon du supra-épineux [11] (fig. 1).
tendon dont l’orientation est à environ 55° par rap- Lors de l’exploration des tendons de la coiffe des
port à B0. Les régions soumises à cet artéfact en rotateurs dans un plan coronal oblique, du fait de
pratique clinique quotidienne dépendent d’une l’orientation du tendon du supra épineux à 55° en-
part de l’anatomie des tendons, en particulier les viron par rapport à B0, on identifie un hypersignal
tendons dont le trajet est anguleux ou qui chan- intratendineux à 1 cm de son insertion imputable
gent de direction, d’autre part du positionnement à l’angle magique. Madden [12] propose de réali-
du patient, le plus souvent en décubitus dorsal ser de façon systématique, une acquisition en rota-
dans un grand axe parallèle à B0, avec la plupart tion externe afin de réduire l’angle et de diminuer
de nos IRM. l’intensité de cet hypersignal artéfactuel.

A B

Fig. 1 : Les variations du signal selon la valeur du TE. Exploration IRM (3Tesla Siemens) centrée sur le tendon du
supra-épineux dans un plan coronal en séquence pondérée DP (TE=20 ms) (A) et en séquence pondérée T2 (80 ms) (B).
L’allongement du TE fait disparaître l’hypersignal tendineux imputable à l’angle magique (flèche). Le tendon du supra
épineux est orienté à 55° environ par rapport à B0 à 1 cm de son insertion.

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 Gestion des effets d’angle magique sur les tendons

Au poignet manière quasi constante pour les tendons fibulai-

res, les tendons fléchisseurs des orteils, les ten-
Le phénomène d’angle magique gêne également dons extenseurs des orteils et le tendon tibial pos-
l’analyse des tendons au poignet [7]. Ceci est par- térieur, lors de l’exploration de la cheville à 90° de
ticulièrement vrai pour le tendon long fléchisseur flexion. A contrario, le tendon tibial antérieur n’est
du pouce dont la trajectoire a un angle proche de presque jamais le siège de cet artéfact (fig. 4).
55° à la sortie du rétinaculum palmaire (fig. 2).

Quelles séquences sont

Au genou concernées ?

Au genou, le phénomène de l’angle magique est Cet artéfact est présent lorsque le temps d’écho
décrit à l’insertion du ligament patellaire, du ten- (TE) est court, c’est-à-dire de dix à quelques dizai-
don semi-membraneux et des tendons de la patte- nes de millisecondes. En pratique quotidienne,
d’oie [3] (fig. 3). l’angle magique existe sur des séquences en écho
de gradient, spin écho ou fast spin écho [14].

À la cheville L’angle magique modifiant peu le temps de re-

laxation T1, les séquences en pondération T1 se-
C’est probablement pour l’exploration des ten- ront moins affectées [8].
dons de la cheville que le phénomène d’angle ma-
gique est le plus souvent à l’origine de faux posi- La saturation de graisse ne modifiant pas le
tifs de lésion tendineuse. Dans leur étude sur vo- temps de relaxation T2, l’artéfact d’angle magi-
lontaires sains et sur cadavres, l’équipe de Men- que existe aussi sur les séquences avec saturation
giardi [13] montre que cet artéfact existe de du signal de la graisse [8] (fig. 3). Srikhum [15]

A B

Fig. 2 : L’angle magique au poignet à l’origine de faux positifs de lésion du long fléchisseur du pouce. IRM (1,5 Tesla Philips)
du poignet en séquence pondérée DP SPAIR (TE 25 ms) (A) dans un plan coronal et (B) dans un plan axial.
Le tendon du long fléchisseur du pouce (flèche) est en hypersignal en comparaison aux tendons fléchisseurs des doigts du fait de
son orientation dans un angle d’environ 55° par rapport à B0, alors que les fléchisseurs des doigts sont parallèles à B0.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : L’angle magique à l’origine de faux positifs de lésion du semi-tendineux. Acquisition IRM (1,5 Tesla
Philips) en séquence pondérée DP (TE=25 ms) avec saturation de graisse centrée sur le tendon du semi-mem-
braneux dans un plan sagittal (A) et axial 1 cm avant son insertion tibiale (B) et à son insertion tibiale (C).
Aspect en hypersignal (flèche) du fait du changement d’orientation du tendon du semi-membraneux à son
insertion tibiale. Notons que la saturation du signal de la graisse ne modifie par l’artéfact de l’angle magique.

démontre que pour l’étude en coupe axiale des de leur orientation : le signal T2 augmente de fa-
tendons de la cheville, il y a moitié moins d’hyper- çon proportionnelle à la valeur de l’angle formé
signal tendineux à l’angle magique avec une sé- avec B0 pour être maximal à 55°. Henkelman [16],
quence STIR qu’avec une séquence spin echo avec rapporte à partir de l’étude de tendon calcanéen
saturation de graisse. de chien in vitro, que les valeurs des T2 augmen-
tent de 7 à 22 ms quand l’orientation du tendon
varie de 0° à 55° selon B0.
Quelles astuces pour s’en
défaire ? Pour illustrer les variations du signal selon la
position du tendon par rapport à B0, nous avons
Les variations de signal selon choisi l’exploration des tendons de la cheville
l’orientation du tendon par rapport (fig. 4) [13]. Nous réalisons une acquisition en
à B0 densité de proton avec un TE à 20 ms. La première
acquisition est réalisée comme en pratique clini-
Plusieurs auteurs [2, 7, 16] ont montré par l’étu- que quotidienne, le patient en décubitus dorsal,
de de tendon in vitro que leur signal T2 dépendait cheville à 90° de flexion, en position neutre, dans

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 Gestion des effets d’angle magique sur les tendons

A B

C D
Fig. 4 : Les variations du signal selon le positionnement du tendon. Exploration IRM (3Tesla Siemens) des tendons de
la cheville droite en densité de protons (TE=20 ms ; TR=2071). Le patient est positionné en décubitus dorsal (A et B)
puis en décubitus ventral (C et D). L’exploration des tendons dans un axe proche de B0 fait disparaître l’hypersignal des
tendons fibulaires (flèche).

une antenne dédiée. Dans cette position, les ten- port à B0. Le patient est placé en décubitus ven-
dons, et de manière plus marquée, les tendons fi- tral, le pied en flexion plantaire. Dans cette posi-
bulaires changent d’orientation dans leur trajet tion, dans leur trajet rétro-malléolaire, le grand
rétro-malléolaire, de sorte que leur axe est orienté axe des tendons fibulaires est presque parallèle à
à environ 55° par rapport à B0. Les coupes axiales B0. L’hyper-signal intratendineux disparaît [13].
réalisées perpendiculaires au grand axe du tendon
révèlent un hypersignal relatif des tendons fibulai- En pratique clinique, en cas de doute sur le ca-
res en comparaison aux autres tendons de la che- ractère artéfactuel d’un hypersignal tendineux, le
ville. Une seconde acquisition est réalisée en gar- repositionnement du tendon dans un axe parallèle
dant les mêmes paramètres, mais en modifiant la à B0 permet de confirmer le caractère pathologi-
position du pied et donc l’axe des tendons par rap- que de cet hypersignal s’il ne disparaît pas.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les variations de signal selon la valeur ces à TE ultracourts de l’ordre de 0,008 à 0,15 ms.
du TE Marshall [21] l’utilise pour sensibiliser les prises
de contrastes pathologiques après injection de ga-
L’intensité de la variation de signal induite par dolinium dans l’analyse des tendons d’Achille.
l’angle magique est variable en fonction du TE
(fig. 1). Elle est maximale pour des TE relative- Toutefois, positionner le tendon d’Achille à 55°
ment courts et le signal diminue lorsque le TE est par rapport à B0 est de réalisation difficile et peu
allongé [17]. Le TE critique est défini comme la applicable en pratique quotidienne.
valeur du TE permettant de faire disparaître l’hy-
persignal artéfactuel [14]. Le TE critique dépend
du type de séquence utilisée : il a des valeurs plus Conclusion
basses sur les séquences en écho de gradient que
sur les séquences en spin écho [14]. L’artéfact d’angle magique est une réalité ma-
gnétique et un piège diagnostique à connaître. Il
En pratique clinique, l’allongement du TE doit est facile à reconnaître dès que les fibres tendineu-
permettre de s’affranchir d’un hypersignal en re- ses sont orientées à environ 55° par rapport au
lation avec l’artéfact d’angle magique. champ magnétique B0. Il peut être éliminé en aug-
mentant le TE ou en modifiant la position d’acqui-
sition pour réaxer le tendon dans l’axe du champ
L’angle magique : une aide au magnétique B0.
diagnostic
La présence de cet artéfact nécessite parfois de
Plus récemment, l’angle magique a été utilisé recourir à une modalité d’imagerie complémen-
pour étudier tendons et ligaments en contraste po- taire, en particulier l’échographie qui confirme
sitif, sur des séquences en pondération T2 ou pour l’intégrité intrinsèque du tendon et permet en plus
l’analyse du rehaussement après injection de pro- une analyse dynamique. Ce duo pourra bénéficier
duit de contraste. C’est en plaçant le tendon dans l’avenir du développement des techniques de
d’Achille dans un angle de 55° par rapport à B0 et fusion d’image.
en utilisant des TE très courts, qu’Oatridge [18]
utilise le phénomène d’angle magique pour sensi- L’utilisation de cet artéfact comme aide au dia-
biliser l’analyse des anomalies de signal intraten- gnostic est rare en pratique courante, du fait des
dineux. Benjamin [19] et Du [20] proposent l’étude difficultés du positionnement dans l’angle magi-
du signal tendineux à l’enthèse avec des séquen- que avec nos machines actuelles.

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 Gestion des effets d’angle magique sur les tendons

Références

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 IRM et avant-pied : les trucs pour
optimiser la réalisation
et l’interprétation de l’examen

O. Fantino, J. Borne, B. Bordet, A. Ponsot, C. Journé

Le couple radiographie-échographie a pris une adaptée à la pathologie recherchée. La sémiologie

place prépondérante dans l’imagerie de l’avant- IRM des principales pathologies de l’avant-pied
pied. Ce couple est le plus souvent suffisant pour est décrite. Nous abordons aussi les limites et les
confirmer le diagnostic de la plupart des patholo- pièges de l’IRM.
gies. En cas d’insuffisance de ce couple, l’IRM de-
vient alors l’examen d’imagerie de dernier recours
et se doit d’être réalisée et interprétée au mieux. Anatomie

Nous rappelons l’anatomie de l’avant-pied, com- Connaître l’anatomie en coupe dans le plan fron-
me toujours essentielle pour localiser et compren- tal (fig. 1) est essentiel [1, 2] et permet de localiser
dre les différentes pathologies. La technique de la pathologie de façon précise, ce qui aide considé-
réalisation de l’examen doit être rigoureuse et rablement au diagnostic positif et différentiel. Il

Fig. 1 : Schéma anatomique dans le plan frontal des espaces intercapitométatarsiens d’après
N. Theumann [1] et A. Mohana-Borges [2]. 1) bourse intercapitométatarsienne située au-dessus
du ligament intermétatarsien transverse profond : 10. 2) appareil extenseur. 3) capsule articu-
laire. 4 et 5) tendons interosseux. 6) plaque plantaire. 7) muscle lombrical. 8) pédicule digital
commun. 9) ligament intermétatarsien transverse superficiel. 11) appareil fléchisseur.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 2 : Localisation anatomique des 3 principales pathologies de l’avant-pied en cas de méta-

tarsalgies. Arthropathie des MTP, bursopathie intercapitométatarsienne dorsale par rapport au
ligament intermétatarsien transverse profond, névrome de Morton, plantaire par rapport au li-
gament intermétatarsien. Ces trois pathologies peuvent toutes combler l’espace intercapitométa-
tarsien et être associées. Déterminer l’épicentre de la pathologie aide au diagnostic étiologique.

existe ainsi 3 compartiments anatomiques dis- collagène, en hyposignal en IRM (fig. 3). Cette
tincts qui nous intéressent tout particulièrement : plaque soutient l’articulation et empêche l’hype-
• le compartiment articulaire métatarsopha- rextension de la MTP. Elle présente une attache
langien, proximale fine et une attache beaucoup plus
• la loge intermétatarsienne dorsale au-dessus
du ligament intermétatarsien transverse pro-
fond où se situe la bourse intermétatarsienne,
bourse de glissement entre les tendons inte-
rosseux et les têtes métatarsiennes [1],
• la loge intermétatarsienne plantaire sous le li-
gament intermétatarsien transverse profond
traversée par le pédicule vasculo-nerveux
plantaire digital commun.

Dans chacun de ces 3 compartiments distincts

siègent les trois principales pathologies à l’origine
des métatarsalgies des rayons latéraux (fig. 2) :
• les arthropathies et les instabilités des MTP,
• les bursopathies intercapitométatarsiennes,
• le névrome de Morton.

Les articulations des MTP des rayons latéraux

sont stabilisées par une capsule articulaire renfor-
Fig. 3 : Plaque plantaire normale en IRM. Coupes frontale et
cée latéralement par des ligaments collatéraux et sagittale en densité de protons avec saturation du signal de
les tendons interosseux, dorsalement par l’appa- la graisse montrant la plaque plantaire (flèches blanches) et
son attache sur P1 de signal intermédiaire du fait de la pré-
reil extenseur et surtout sur le versant plantaire sence de matériel chondral (petite flèche blanche). L’appareil
par la plaque plantaire, fibrocartilage constitué de fléchisseur (flèches noires) est au contact de la plaque.

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

épaisse sur la base phalangienne où il existe un Si l’exploration ne concerne que l’avant-pied,

contingent de nature chondrale et de signal plus une antenne poignet peut être utilisée. Elle a
intense en IRM [2, 3]. La plaque plantaire présen- l’avantage de mettre le pied à l’étroit et ainsi de
te des rapports anatomiques intimes avec l’appa- comprimer latéralement les métatarsiens. Si une
reil fléchisseur. exploration plus large du pied est nécessaire com-
portant par exemple l’avant-pied et l’articulation
de Lisfranc, nous utilisons alors l’antenne cheville
Technique de réalisation de ou l’antenne genou.
l’IRM de l’avant-pied
En cas de recherche d’un névrome de Morton,
Antennes et positions (fig. 4) certains auteurs préconisent de réaliser l’explora-
tion de l’avant-pied sur un patient en procubitus
Une antenne dédiée extrémité multicanaux per- avec l’avant-pied en flexion plantaire [4], ce qui
mettant le FOV le plus petit possible en fonction facilite la visualisation des névromes qui présen-
de la zone à explorer est utilisée. tent dans cette position un déplacement plantaire.

Fig. 4 : Choix de l’antenne et de l’installation. Antenne genou, installation en procubitus ; antenne genou, installation
en décubitus ; antenne poignet permettant de serrer les espaces intercapitométatarsiens.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les paramètres d’acquisition Les séquences

La résolution spatiale doit être privilégiée pour Les séquences en T1 sont toujours nécessaires.
l’étude de structures anatomiques de petite taille. Les coupes frontales T1 sont indispensables pour
Pour l’avant-pied, la taille du FOV doit être infé- explorer les espaces intercapitométatarsiens. El-
rieure ou égale à 120 mm. La taille de la matrice les permettent de localiser la pathologie dans les
doit être la plus élevée possible, supérieure ou trois compartiments précédemment décrits. Elles
égale à 256, 512 dans l’idéal. L’épaisseur de coupe permettent, grâce au contraste graisseux, d’identi-
doit être inférieure ou égale à 3 mm et l’espace fier le pédicule vasculo-nerveux digital plantaire
intercoupe (gap) inférieur ou égal à 10 %. commun.

Le rapport signal sur bruit doit être suffisant Les séquences en T2 ou densité de protons avec
pour obtenir des images de qualité. saturation de la graisse sont également essentiel-
les pour le diagnostic de toutes les pathologies. Il
faut faire attention à la densité de proton avec sa-
Les plans de coupe turation de la graisse qui peut effacer certaines
pathologies comme les névromes de Morton quand
Ils dépendent de l’indication et de la pathologie ils sont en hyposignal d’où la corrélation indispen-
recherchées. sable avec le T1.

Le plan frontal est perpendiculaire aux métatar- L’injection de gadolinium n’est pas toujours in-
siens, correctement centré sur les espaces interca- dispensable, mais souvent utile, notamment en
pitométatarsiens. C’est le plan de référence pour cas de doute diagnostique : par exemple, entre
explorer les espaces intercapitométatarsiens (bur- une bursopathie dont le signal va se rehausser et
sopathies, névromes de Morton, arthropathies des un névrome ne se rehaussant pas ou peu ; comble-
MTP). ment de l’espace par une synovite d’origine méta-
tarsophalangienne dont le signal se rehausse
Le plan sagittal est toujours nécessaire, notam- après injection ; arthrosynovite au début où la sy-
ment pour explorer les interlignes MTP (arthropa- novite se rehausse ; lésion partielle de la plaque
thies, instabilités, plaques plantaires). plantaire…

Les métatarsiens ayant chacun un plan sagittal L’injection est indispensable en cas de patholo-
propre, les coupes sagittales doivent être orientées gie tumorale ou rhumatismale.
dans l’axe des métatarsiens que l’on veut tout par-
ticulièrement explorer.
Les principales indications
Le plan axial est surtout utile pour la patholo-
gie osseuse et articulaire. Il est incliné dans le L’indication d’IRM de l’avant-pied la plus fré-
plan de la palette métatarsienne déterminé sur quente est celle du bilan de métatarsalgies, du pre-
un débrouillage ou sur une séquence dans le plan mier rayon et/ou des rayons latéraux dont les cau-
frontal. ses sont multiples et qui peuvent être associées

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

dans le cadre des pathologies créées par un hype- taire de la MTP (laxité qui peut précéder la rupture
rappui : complications des hallux valgus, patholo- de la plaque plantaire). Il existe ensuite une luxa-
gies sésamoïdiennes, arthropathies et instabilités tion dorsale d’abord réductible, puis irréductible
des rayons latéraux, maladie de Freiberg (ostéo- de P1. L’atteinte peut intéresser également la cap-
chondrose des têtes de métatarsiens latéraux), sule articulaire, le tendon interosseux dorsal (sol-
fractures de contrainte, névromes de Morton et licité du fait de l’hyperextension) [5] et s’étendre
bursopathies inter- et sous-capitométatarsiennes. au ligament collatéral latéral à l’origine d’une dé-
L’IRM devrait être réservée aux échecs du couple viation en varus de la phalange et d’une luxation
radiographie-échographie. de l’appareil fléchisseur.

Les autres indications peuvent être les patholo- En IRM, le premier signe de la maladie est
gies traumatiques, notamment de l’hallux, les pa- l’épanchement articulaire associé à une synovite
thologies tumorales, les arthropathies métaboli- qui sera confirmée par les séquences avec injec-
ques et rhumatismales, les ostéoarthroneuropa- tion de gadolinium (fig. 5). La plaque plantaire va
thies diabétiques et leurs complications septiques ensuite se distendre, s’amincir, puis se rompre
(ostéites, ostéoarthrites, abcès des parties molles).

L’IRM est toujours réalisée après un examen cli-

nique du patient et une prescription écrite qui per-
mettent de valider l’indication et d’orienter la
technique de réalisation de l’IRM.

Un bilan radiographique du pied en charge face

et profil préalable est indispensable et permet
d’analyser la morphologie et la statique du pied,
ce que ne fait pas l’IRM, et de rechercher une cau-
se osseuse ou articulaire aux douleurs.

Arthropathies et instabilités des

métatarsophalangiennes des rayons
latéraux

Elles sont liées à un hyperappui sur les têtes mé-

tatarsiennes par insuffisance du premier rayon,
excès de longueur des rayons latéraux, avant-pied
rond ou iatrogénie d’un geste chirurgical, notam-
ment sur le premier rayon.

Cet hyperappui intéresse préférentiellement le

Fig. 5 : Arthropathie de la 3e MTP. Coupes frontales T1 et DP
second rayon qui est le plus long, moins souvent le fat sat, coupe sagittale DP fat sat. Épanchement articulaire
troisième et le quatrième. Il est à l’origine d’une (flèches blanches), aspect normal de la plaque plantaire (tête
de flèche blanche). Bursopathie sous capitale (flèche noire)
arthrosynovite et d’une distension, puis d’une rup- témoignant de l’hyperappui sur cet interligne à l’origine de
ture de la plaque plantaire avec laxité dorso-plan- la bursopathie.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

(fig. 6). Contrairement à l’échographie dynamique,

l’IRM statique ne permet pas d’identifier la laxité
avant que ne survienne la luxation. Dans les for-
mes évoluées, les coupes sagittales montrent la su-
bluxation, puis la luxation dorsale de P1 (fig. 7).

Dans le cadre de l’hyperappui, il peut exister

une bursopathie sous-capitale sous le rayon at-
teint, ce qui incite à rechercher des signes de souf-
france associée de la MTP sus-jacente.

L’IRM permet le diagnostic de la rupture de la

plaque plantaire, de signal liquidien. Cette rupture
peut être comblée par un tissu cicatriciel de signal

Fig. 7 : Arthropathie de la 3e MTP. Coupes frontales T1 et

DP fat sat, coupe sagittale DP fat sat. Luxation dorsale de P1
(étoiles) par rupture de la plaque plantaire. Luxation latérale
de l’appareil fléchisseur (flèches blanches), rupture capsu-
laire médiale (flèches noires).

intermédiaire en T1 et densité de protons dont le

signal se rehausse après injection de gadolinium
(fig. 8).

Quand la plaque est rompue, il peut exister une

communication entre l’interligne et la gaine des
fléchisseurs qui est le siège d’un épanchement li-
quidien.

Il existe un piège diagnostique en IRM qu’il faut

connaître et ne pas confondre avec une rupture de
Fig. 6 : Arthropathie de la 3e MTP. Coupes frontales T1 et DP la plaque : l’hypersignal spontané notamment en
fat sat, coupe sagittale Gado fat sat. Épanchement et syno- T2 et densité de protons de l’insertion centrale
vite (petites flèches blanches). Rupture distale de la plaque
plantaire (grosse flèche blanche) avec subluxation dorsale phalangienne de la plaque liée à la présence de
de P1. matériel chondral.

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

Fig. 8 : Arthropathie de la 2e MTP. Coupe frontale T1, Coupe sagittale DP fat sat. Coupes frontales et
sagittales gado fat sat. Bursopathie sous-capitale (étoile) dans le cadre de l’hyperappui. Rupture par-
tielle de la plaque plantaire sur son versant latéral (flèches blanches) avec renforcement du signal après
gadolinium. La partie centrale de la plaque est intègre (flèches noires).

Deux études [3, 6] ont comparé la performance Névromes de Morton

diagnostique de l’IRM par rapport à l’échographie
dans les ruptures de la plaque plantaire : l’IRM est Il s’agit d’une pathologie microtraumatique
moins sensible, mais plus spécifique que l’écho- chronique à l’origine d’un épaississement et d’une
graphie. fibrose du nerf plantaire digital commun avant sa
division en ses deux branches terminales dans le
Certains auteurs proposent la réalisation d’une canal situé entre les têtes métatarsiennes sous le
arthro-IRM [5]. Cet examen peut objectiver les ligament intermétatarsien transverse sur le ver-
ruptures capsulaires qui sont le plus souvent dista- sant plantaire de l’espace intercapitométatarsien
les et latérales, la rupture de la plaque plantaire (fig. 9). Une bursopathie intercapitométatarsienne
avec passage du contraste dans la gaine des flé- peut également être à l’origine du névrome [9].
chisseurs et parfois une atteinte associée du ten-
don interosseux dorsal. La pathologie siège préférentiellement dans le
3e espace, moins souvent dans le 2e espace, excep-
Lepage-Saucier [7] a montré chez des cadavres tionnellement dans le 4e et dans le 1er. Ces névro-
que l’association arthro-IRM et traction améliore mes peuvent être multiples (3e et 2e espaces), bila-
l’évaluation de la plaque plantaire et du cartilage. téraux et asymptomatiques [8, 9, 10]. Le diagnos-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

tic du Morton est clinique, mais une imagerie pré- meilleur en cas de névrome de Morton de taille
thérapeutique est nécessaire, car le diagnostic supérieure ou égale à 5 mm et moins bon s’il est
clinique du nombre et de la localisation exacte des inférieur à 5 mm.
névromes peut être erroné (plus d’un tiers des cas
dans la série de Zanetti [8]). L’IRM devrait être réservée aux échecs de l’écho-
graphie : discordances avec la clinique, pieds
épais, peu échogènes, espaces intercapitométatar-
siens serrés, notamment le 2e.

Weishaupt [4] a montré que l’IRM réalisée sur

un patient en procubitus avec le pied en flexion
Fig. 9 : Schéma anatomique montrant le nerf digital com- plantaire améliorait la performance diagnostique
mun (1), la localisation du névrome de Morton (2), la bourse de l’IRM par rapport à une IRM réalisée en décu-
intercapitométatarsienne (3) dorsale par rapport au liga-
ment intermétatarsien transverse profond (4), et le ligament bitus avec le pied en flexion dorsale. Le névrome
intermétatarsien transverse superficiel (5). de Morton est déplacé sur le versant plantaire du
pied et apparaît de taille supérieure. Dans notre
La symptomatologie clinique peut être voisine expérience, l’utilisation d’une antenne poignet
d’autres étiologies des métatarsalgies, notamment multicanaux qui serre latéralement l’avant-pied
les bursopathies intercapitales et surtout les insta- comme le fait la manœuvre de Mulder permet
bilités des MTP des rayons latéraux. Toutes ces une bonne exploration des espaces intercapito-
pathologies peuvent d’ailleurs être associées. On métatarsiens.
connaît l’effet potentiellement délétère d’une infil-
tration cortisonée d’un présumé névrome de Mor- Les coupes frontales fines perpendiculaires aux
ton sur une instabilité débutante d’une MTP, l’infil- métatarsiens et correctement centrées sur les es-
tration pouvant alors accélérer la rupture de la paces intercapitométatarsiens sont essentielles.
plaque plantaire (dossiers personnels). On se mé- Leur épaisseur doit être inférieure ou égale à 3 mm
fiera notamment des Morton du 2e espace qui sont (2 mm dans notre centre) avec un gap inférieur ou
souvent associés à une instabilité de la 2e MTP, égal à 10 %. Il faut optimiser la résolution spatia-
d’autant que l’arthrosynovite peut combler le le : FOV inférieur ou égal à 12 cm, matrice élevée,
2e espace et porter à confusion avec un Morton de rapport signal sur bruit suffisant.
ce même espace.
On recherche un comblement du versant plan-
Zanetti [9] a montré sur une série de 54 pieds taire de l’espace intercapitométatarsien avec cor-
que l’IRM modifiait le diagnostic et dans 57 % des rélation du T1 (masse en hyposignal) et des sé-
cas le traitement, ce changement portant sur l’indi- quences en T2 ou densité de proton avec satura-
cation du traitement médical ou chirurgical et sur tion du signal de la graisse où la lésion est de si-
le siège du névrome de Morton et donc de l’espace gnal variable, le plus souvent en hyposignal ou de
à traiter. Par ailleurs, la taille du Morton est un pa- signal intermédiaire (fig. 10), voire parfois liqui-
ramètre important : les névromes de Morton de dien (fig. 11). L’utilisation de séquence en densité
plus de 5 mm de diamètre sont plus souvent symp- de proton avec saturation de la graisse peut “effa-
tomatiques que ceux d’une taille inférieure [9]. cer” la lésion et la rendre en isosignal à la graisse
adjacente d’où le caractère fondamental de corré-
Biasca [11] a par ailleurs montré qu’en cas de ler cette séquence au T1. Certaines équipes réali-
traitement chirurgical, le résultat était bien sent à juste titre ces coupes frontales en T2 sans

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

Fig. 11 : Névrome de Morton du troisième espace. Coupes

frontales en T1 et DP fat sat. Signal liquidien du Morton (flè-
che blanche). Aspect normal du pédicule dans le 2e espace
(flèche noire).
Fig. 10 : Névrome de Morton du troisième espace. Coupes
frontales en T1, T2, T1 gado fat sat. Comblement tissulaire
plantaire du 3e espace en hyposignal T1, T2 se rehaussant L’injection de gadolinium n’est pas systématique,
peu après gadolinium (flèche blanche). Petite bursopathie
dorsale associée liquidienne en T2 et se rehaussant après mais utile en cas de doute et permet de différen-
gadolinium (flèches noires). cier un névrome dont le signal ne se rehausse pas
ou peu d’une bursopathie ou d’une arthrosynovite
qui s’accompagnent d’un rehaussement synovial
marqué. Cette distinction est fondamentale, car le
saturation de la graisse, ce qui permet en plus du traitement n’est pas le même.
T1 de distinguer le névrome de Morton en hyposi-
gnal ou de signal intermédiaire par rapport à la En l’absence de névrome, l’IRM permet de vi-
graisse en hypersignal. La lecture des coupes suc- sualiser le paquet vasculo-nerveux normal (sauf
cessives en T1 est essentielle et permet d’identifier en cas d’espace très serré).
le pédicule en amont et en aval du névrome et de
s’assurer que le névrome est bien situé sur le trajet Des coupes sagittales très fines centrées sur l’es-
du pédicule (fig. 12), comme on le fait en échogra- pace en cause (épaisseur inférieure à 2 mm sous
phie dans le plan sagittal. réserve d’un rapport signal sur bruit suffisant) en
complément des coupes frontales montrent par-
La bursopathie intercapitale, plus dorsale, est le fois, comme en échographie, le névrome et la bur-
plus souvent de signal liquidien et est souvent as- sopathie dorsale, mais leur apport est inconstant
sociée au névrome (fig. 13). du fait de l’effet de volume partiel.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 12 : Névromes de Morton du deuxième et du troisième es-

pace. Coupes frontales en T1 successives (A), DP fat sat (B) et T1
gado fat sat (C). Les coupes successives en T1 montrent que les
névromes sont bien sur le trajet des pédicules vasculo-nerveux.
Les névromes sont en isosignal à la graisse en DP fat sat, peu visi-
bles, et le rehaussement est très modéré après gadolinium.

phie chez 47 patients. La sensibilité de l’IRM est

de 88 % et celle de l’échographie de 96 %. Le dia-
gnostic en IRM des Morton de moins de 5 mm est
difficile. Dans une autre étude réalisée par Lee
[13], la performance de l’IRM est voisine de celle
de l’échographie.

L’IRM peut être réalisée en postopératoire après

neurectomie ou neurolyse en cas de mauvais ré-
Les coupes frontales sont systématiquement sultat ou de réapparition d’une symptomatologie
complétées par une exploration sagittale des MTP douloureuse. On recherche une récidive (névrome
des rayons latéraux afin de rechercher des signes sur moignon en cas de neurectomie, récidive du
d’arthropathie et d’instabilité, diagnostic différen- névrome après neurolyse) ou la persistance du né-
tiel ou associé aux névromes de Morton. vrome (notamment en cas de simple neurolyse),
une cicatrice souvent Morton-like ou une bursopa-
Fazal [12] a réalisé une étude comparant la per- thie. L’analyse de l’espace intercapitométatarsien
formance diagnostique de l’IRM et de l’échogra- peut être gênée par les artéfacts post-chirurgicaux.

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

Fig. 13 : Comblement du 3e espace par un névrome de Morton (flèches blanches) et une bursopathie
dorsale (flèches noires). Coupe frontale T1, coupes dans les trois plans en DP fat sat.

Il peut être difficile de différencier un névrome tamment en cas de chirurgie non optimale d’hal-
d’une cicatrice, de même signal, mais dont les lux valgus. Elles touchent alors préférentielle-
contours sont en théorie plus irréguliers [14]. La ment le 2e et le 3e rayon et peuvent être associées
bursopathie est de diagnostic plus facile, liqui- aux autres pathologies liées à l’hyperappui
dienne et plus dorsale. (arthropathies et instabilités des MTP, Morton,
bursopathies).
Il faut savoir, par ailleurs, qu’un comblement tis-
sulaire des espaces intercapitométatarsiens opé- L’intérêt de l’IRM est de permettre un diagnostic
rés peut être rencontré chez des patients totale- précoce quand le bilan radio-échographique est
ment asymptomatiques [14]. normal en montrant un œdème du spongieux et
des parties molles avoisinantes (fig. 14). L’IRM n’a
plus sa place quand le diagnostic peut être fait sur
Fractures de contrainte des les clichés simples. L’IRM est également intéres-
métatarsiens sante en cas de suspicion d’algodystrophie qui
peut compliquer ou être à l’origine des fractures
Elles peuvent survenir dans un contexte de sur- de fatigue. Elle peut alors montrer des lésions
menage sportif, plus souvent dans le cadre d’une œdémateuses osseuses et des parties molles, et
pathologie d’hyperappui par trouble statique no- des fractures souvent d’âges différents.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 14 : Métatarsalgies aiguës depuis 5 jours sans facteur déclen-

chant, clichés simples normaux. Coupes sagittales T1 et DP fat sat,
coupe frontale en T1 gado fat sat. Fracture de fatigue diaphysaire
de M3 avec une réaction œdémateuse du spongieux et des parties
molles périosseuses.

Ostéochondroses des têtes

métatarsiennes (maladie de Freiberg)

Elles correspondent à des lésions microtrauma-

tiques des têtes métatarsiennes par hyperappui,
surviennent le plus souvent pendant l’enfance et
l’adolescence et touchent préférentiellement le
second et le troisième rayon [15]. Elles sont le
plus souvent diagnostiquées à l’âge adulte au sta-
de tardif quand la tête est déformée du fait de l’at-
teinte ostéochondrale (fig. 15). L’IRM a un intérêt
au stade aigu en cas de normalité des clichés sim-
ples et de l’échographie en montrant la souffrance
du spongieux et parfois déjà une fracture ostéo-
chondrale.

Fig. 15 : Jeune fille de

17 ans, métatarsalgies
du 2e rayon depuis
quelques mois. Coupes
sagittales T1 et DP fat
sat, coupe axiale en DP
fat sat montrant une
maladie de Freiberg
déjà évoluée avec une
vaste lésion ostéochon-
drale de la tête de M2
qui est effondrée.

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

Pathologies des sésamoïdes de l’hallux tes métatarsiennes une mobilité dans l’axe dorso-
et des sésamoïdes accessoires des plantaire [1]. Elles peuvent être visibles chez des
rayons latéraux patients asymptomatiques [16]. Elles peuvent irri-
ter le nerf plantaire digital commun à l’origine
Les sésamoïdes peuvent être le siège de micro- d’une fibrose nerveuse [17]. L’injection de gadoli-
traumatismes par hyperappui et se compliquer de nium montre un rehaussement des parois de la
fractures, d’une fragmentation, voire d’une ostéo- bourse et peut aider au diagnostic différentiel ou
nécrose. associé de névrome de Morton.

L’intérêt de l’IRM est de montrer, à la phase pré- Les bursopathies adventitielles sous-capitomé-
coce de la maladie, la souffrance du spongieux tatarsiennes - Sous les deuxième, troisième et
(fig. 16), ce qui oriente alors le traitement vers une quatrième rayons, elles traduisent un hyperappui
mise en décharge du sésamoïde par la réalisation capital et sont donc un bon marqueur de ce type
d’une semelle évidée en zone d’appui sésamoï- de pathologie en IRM. On note une perte du signal
dien. L’IRM est également intéressante en cas de graisseux du capiton en T1. Leur signal est varia-
doute diagnostic entre un sésamoïde bipartite et ble sur les séquences en T2 ou densité de protons,
une fracture à l’origine d’un œdème du spongieux, rarement liquidien. Elles incitent à rechercher
voire d’une souffrance de la synchondrose d’un avec attention des signes d’arthrosynovite et une
sésamoïde bipartite (fig. 17). atteinte de la plaque plantaire de la MTP sus-
jacente.

Les bursopathies Sous les premier et cinquième rayons, on rencon-

tre fréquemment une infiltration du capiton grais-
Les bourses intercapitométatarsiennes siègent seux [18], correspondant à des lésions de fibrose
sur le versant dorsal de l’espace, au-dessus du li- ou de bourse adventitielle, qui n’ont donc pas forcé-
gament intermétatarsien transverse. Elles sépa- ment de valeur pathologique et peuvent se rencon-
rent les tendons interosseux et permettent aux tê- trer chez des patients asymptomatiques (fig. 18).

Fig. 16 : Douleurs spontanées du sésamoïde médial de l’hallux, bilan Fig. 17 : Douleurs spontanées du sésamoïde médial de
radiographique normal. Coupes frontales en T1 et T1 gado fat sat l’hallux chez une jeune fille de 12 ans, bilan radiogra-
montrant une sésamoïdite médiale avec œdème et prise de contraste phique compatible avec un sésamoïde bipartite. Coupes
du spongieux. axiales en DP fat sat et sagittale en T1 montrant une
souffrance osseuse du spongieux du sésamoïde de part et
d’autre de la synchondrose.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

traumatique. Les accidents en varus sont plus ra-

res avec atteinte du ligament collatéral latéral
pouvant se compliquer d’un hallux varus post-
traumatique.

Des accidents en hyperflexion sont également

décrits lors de la pratique du beach-volley (sand
toe) et s’accompagnent d’une atteinte de la capsule
dorsale. L’IRM permet de juger de l’importance de
l’atteinte de la plaque plantaire (rupture partielle
ou complète), de l’appareil sésamoïdien (fracture,
déplacement par rupture ligamentaire ou tendi-
neuse), des ligaments collatéraux (fig. 19), des ten-
dons et des surfaces articulaires (lésions chondra-
les, ostéochondrales et contusions osseuses).

Fig. 18 : Coupes frontales T1 et DP fat sat montrant une bur-

sopathie asymptomatique sous la tête de M5 (grosse flèche
blanche). Dans le second espace, bonne visibilité des liga-
ments intermétatarsiens transverses profond (petite flèche
blanche), et superficiel (tête de flèche blanche) et du pédi-
cule vasculo-nerveux digital commun (flèche noire).

Traumatismes capsuloligamentaires de
la 1re MTP

Les lésions de la première métatarsophalangien-

ne sont de gravité variable et intéressent en fonc-
tion du mécanisme du traumatisme l’appareil cap-
suloligamentaire plantaire, notamment la plaque
plantaire, l’appareil sésamoïdien, les ligaments
collatéraux, la capsule dorsale et les tendons flé-
chisseurs [19].

Ces traumatismes ne se limitent pas au turf toe

bien connu qui survient lors d’accident en hype-
rextension dorsale et qui s’accompagnent d’une
atteinte traumatique de la plaque plantaire.
Fig. 19 : Douleurs post-traumatiques de la MTP de l’hal-
lux. Coupes axiale et sagittale en DP fat sat, coupe axiale
Il peut exister des accidents en valgus avec lé- T1 montrant une rupture du ligament collatéral médial avec
déformation secondaire en hallux valgus (flèches blanches),
sion du ligament collatéral médial de la MTP1 une contusion osseuse de la base de P1. Respect de la plaque
pouvant se compliquer d’un hallux valgus post- plantaire (flèche noire).

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

Les arthropathies rhumatoïdes Une mauvaise réalisation technique (choix des

plans de coupe, séquences) peut conduire à un dé-
Elles intéressent préférentiellement les MTP. faut d’interprétation. L’absence de coupes sagitta-
L’IRM réalisée avec injection de gadolinium mon- les sur les MTP peut conduire à la méconnaissan-
tre la synovite, les érosions osseuses marginales, ce des arthropathies et de l’atteinte des plaques
l’atteinte chondrale, la souffrance osseuse, les té- plantaires.
nosynovites et les bursopathies (fig. 20) [15].
L’IRM ne permet pas d’étudier la statique du
pied et l’analyse des déformations de l’avant-pied
Les limites et les pièges de est insuffisante.
l’IRM
L’IRM ne permet pas non plus une analyse dyna-
La technique de réalisation de l’examen dépen- mique, et limite le diagnostic des instabilités des
dant de l’indication, l’absence de renseignement MTP des rayons latéraux.
clinique ou d’indication peut conduire à des er-
reurs diagnostiques ou à la description de patholo- En cas de comblement des espaces intercapito-
gies qui ne sont pas symptomatiques. métatarsiens, la principale erreur diagnostique est

Fig. 20 : Bilan de polyarthrite rhumatoïde. Coupes frontales

T1, DP fat sat, T1 gado fat sat et coupe axiale T1 gado fat sat
montrant des arthropathies avec synovites des MTP (flèches
blanches), des érosions osseuses de la tête de M4 (flèches
noires). Volumineuse bursopathie du 1er espace (étoile), siè-
ge d’une importante synovite.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

de confondre un névrome de Morton et une insta- réaction œdémateuse osseuse et des parties mol-
bilité des MTP avec une arthrosynovite qui vient les qui est souvent majeure.
combler l’espace.
Un problème fréquent est celui de pathologies
Il faut faire attention aux fractures de contrainte de l’arrière-pied et de l’avant-pied intriquées. Il
à la phase aiguë qui peuvent porter à confusion vaut mieux faire deux examens en deux temps
avec une pathologie osseuse maligne du fait de la qu’un seul examen insuffisant.

Ce qu’il faut retenir

Une bonne connaissance de l’anatomie de l’avant-pied est indispensable. Les trois secteurs anatomiques,
MTP, intercapitométatarsien supérieur et intercapitométatarsien inférieur sont chacun le siège des trois
principales pathologies rencontrées : arthropathies et instabilité des MTP, bursopathies intercapitométa-
tarsiennes et névrome de Morton.

Le choix de l’antenne, des plans de coupes, des séquences, est essentiel et il faut privilégier la résolution
spatiale et le rapport signal sur bruit.

Le plan sagittal est indispensable, même si le diagnostic de névrome de Morton est certain. Les arthro-
pathies et instabilités des MTP sont le premier diagnostic à rechercher en cas de métatarsalgies.

En cas de suspicion de névrome de Morton, les coupes frontales en T1 sont fondamentales. Elles per-
mettent d’identifier le pédicule vasculo-nerveux digital commun et s’assurent que le névrome est bien
développé sur ce pédicule. Le signal en T2 ou en densité de protons des névromes est variable et peut
être en hypersignal. C’est donc plus la localisation de la pathologie que l’analyse de son signal qui est
discriminant.

L’injection de gadolinium est utile dans les cas difficiles et permet de différencier les névromes de Morton
des pathologies d’origine synoviale, bursopathies et arthropathies.

La prudence est de mise en cas d’absence d’indication, de renseignements cliniques ou de bilan radio-
graphique.

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 IRM et avant-pied : les trucs pour optimiser la réalisation et l’interprétation de l’examen

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 IRM des doigts :
comment optimiser l’examen ?

J.-L. Drapé, H. Guerini, R. Campagna, F. Thévenin, A. Feydy

Introduction nération 16 canaux, soit unilatérale avec l’an-

tenne genou ou une antenne poignet/main de
L’IRM des doigts reste un examen rarement pra- dernière génération rigide ou souple 16 ca-
tiqué malgré des indications croissantes, en parti- naux. Les antennes poignets classiques n’auto-
culier pour l’exploration des rhumatismes inflam- risent des champs de vue maximum que de
matoires. Les questions cliniques sont en fait très 12 cm, insuffisants pour inclure à la fois l’arti-
variables, allant de l’imagerie globale du poignet culation radio-ulnaire distale et les articula-
et de la main à une imagerie très focalisée sur tions métacarpophalangiennes.
quelques millimètres seulement. Les problèmes • Pathologie traumatique : exemple de la rup-
techniques sont donc variables, mais récurrents ture d’un tendon fléchisseur. Le niveau de la
pour des praticiens et des manipulateurs souvent rupture et surtout le degré de rétraction tendi-
peu habitués à ce type d’exploration. Nous allons neuse sont difficiles à estimer cliniquement au
aborder successivement les différents points tech- préalable. Les deux extrémités tendineuses
niques qui doivent être résolus. doivent absolument être repérées. L’antenne
poignet standard est suffisante dans la plupart
des cas, mais peut cependant nécessiter un
Le choix de l’antenne deuxième centrage en cas de rétraction trop
proximale du tendon. Le choix d’emblée d’une
Le choix d’une antenne adaptée à la question cli- antenne offrant un plus grand champ (16 à
nique est fondamental, à la condition d’avoir une 20 cm) de type genou est plus sécuritaire, mais
question précise. Un rapide examen clinique avant fournira des images de moins bonne qualité.
l’IRM peut orienter le choix de l’antenne en cas de La meilleure solution est d’employer les der-
demande incomplète. Les antennes disponibles nières générations d’antenne poignet/main ri-
sont : l’antenne tête, l’antenne genou, l’antenne gide ou souple.
poignet (8 canaux), l’antenne de surface doigt et • En cas de complications postopératoires des
les dernières antennes rigides ou souples poignet/ sutures tendineuses, les ruptures secondaires
main (16 canaux) (fig. 1, 2). Plusieurs situations se rétractent peu et il faut une analyse très
cliniques sont possibles [1] : précise de la qualité de la suture : l’antenne
• Imagerie du poignet et de la main : par exem- poignet est la plus adaptée.
ple bilan d’un rhumatisme inflammatoire. • Exploration d’une masse de petite taille (kys-
L’exploration peut être soit bilatérale avec l’an- te synovial, tumeur à cellules géantes des gai-
tenne tête ou une antenne souple dernière gé- nes tendineuses, tumeur glomique…). La lé-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Fig. 3 : Antenne de surface circulaire de 4 cm de diamètre.

Fig. 1 : Antenne rigide main et poignet 16 canaux.

sion est probablement limitée sur quelques

centimètres (moins de 6 centimètres) : une
antenne circulaire de surface donnera les
meilleures informations (type microcoil loop
de 3 à 4 cm de diamètre) (fig. 3). Le rapport
signal à bruit (RSB) très élevé permet une
étude anatomique très précise. Néanmoins,
une antenne poignet standard donnera des
informations exploitables.
• Cas particulier d’une malformation vasculai-
re : l’antenne poignet est plus adaptée, car il
est possible que la malformation soit étendue
et une angioIRM prenant la totalité du doigt et
Fig. 2 : Antenne souple main et poignet 16 canaux. au moins la paume est nécessaire (fig. 4).

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[Link] 428 30/05/14 16:22:28

 IRM des doigts : comment optimiser l’examen ?

être allongée et la pondération, en particulier T1,

modifiée. Il est intéressant de noter que la diminu-
tion de la bande passante augmente le RSB sans
modification du temps d’acquisition.

Le positionnement

La position dite de “superman” avec le bras en

élévation est préférable avec le doigt proche du
centre de l’aimant. L’accord de l’antenne peut se
révéler difficile en cas d’exploration d’un seul
doigt, en particulier le 5e, en raison du faible volu-
me de tissu. Cet accord est plus facile dans cette
position en comparaison avec un positionnement
le long du corps, plus confortable, mais très ex-
centré dans l’aimant. Dans certains cas, la mise en
place de poches d’eau autour du doigt facilite le
préréglage de l’antenne. La position centrale as-
sure également des saturations de la graisse de
meilleure qualité.
Fig. 4 : Malformation vasculaire du 5e doigt : reformatage
MIP coronal d’une angio IRM de la main. La malformation
se développe à la fois dans la paume et sur le bord latéral du
5e doigt (flèches). Le repérage 3 plans

Un repérage dans les 3 plans du doigt est indis-

pensable pour un positionnement correct des
coupes. Le doigt, en particulier le pouce, est sou-
L’intensité des gradients et la vent excentré et non aligné selon l’axe du lit. Un
bande passante premier repérage 3 plans grand champ permet
de repérer la position du doigt dans l’aimant et
La programmation de petits champs de vue né- un second repérage 3 plans, de champ plus petit
cessite une puissance importante des gradients de et orienté selon l’obliquité du doigt, est ensuite
champ magnétique. La plupart des appareils dis- nécessaire.
posent de plusieurs modes pour les gradients. La
sélection du mode activant les gradients les plus
intenses est utile pour accéder aux valeurs les plus Résolution spatiale/champ de
faibles de champ de vue. La bande passante peut vue/rapport signal à bruit
également limiter la taille minimale du champ de
vue. Diminuer la bande passante permet de dimi- La petite taille des structures anatomiques digi-
nuer la taille minimale du champ autorisée par la tales nécessite une résolution spatiale élevée, su-
machine, mais elle entraîne un allongement de la périeure à celle employée en routine pour des
durée d’application du gradient de lecture [2]. grosses articulations. La résolution spatiale néces-
Dans certains cas, la valeur minimale du TE doit saire oscille entre 0,2 et 0,3 mm2. Une telle résolu-

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

tion doit être obtenue avec des temps d’acquisition L’épaisseur de coupe
de l’ordre de 3 min et en conservant un signal éle-
vé. Le choix de l’antenne est fondamental pour L’épaisseur de coupe représente la dernière di-
avoir un signal élevé. L’utilisation de petits champs mension du voxel et reste déterminante dans les
de vue permet d’atteindre de telles résolutions ra- artefacts de volume partiel. Avec les séquences
pidement. Le doigt est une structure très asymétri- classiques 2D d’une épaisseur de 2 à 3 mm au
que : long en longitudinal (10 à 12 cm) et petit en mieux, cet artefact est particulièrement gênant
section transversale (2 à 3 cm). La règle est de pour les coupes sagittales et coronales. Souvent,
choisir le plus petit champ nécessaire : 3 cm par une séquence 3D avec des coupes fines jointives,
exemple en axial (fig. 5). Une matrice peu élevée de 0,5 à 1 mm d’épaisseur, complète bien des ac-
dans la direction de la phase, par exemple 128, quisitions 2D plus classiques. Nous disposons ac-
fournit alors une résolution spatiale de 0,23 mm et tuellement d’excellentes séquences 3D offrant
par la-même un temps d’acquisition court. L’em- beaucoup de signal et des contrastes interpréta-
ploi de champs plus large, par exemple 12 cm dans bles. Si la priorité est la finesse des coupes, les sé-
le plan sagittal, impose une matrice plus élevée quences en steady state type CISS fournissent un
(448 pour une résolution de 0,26 mm). Des champs signal très élevé. Si le contraste T2 est prioritaire,
de vue rectangulaires (matrices asymétriques) les séquences d’écho de gradient rapide avec gra-
sont adaptés aux coupes longitudinales des doigts dients équilibrés dans les trois axes, type FIESTA,
et réduisent le temps d’acquisition avec une petite Balanced FFE, True FISP, True SSFP sont les plus
perte du RSB [2]. adaptées. Une acquisition 3D isotrope est particu-
lièrement longue à haute résolution, de l’ordre de
7 min, et il vaut mieux programmer une séquence
3D non isotrope, d’une durée d’acquisition entre 2
et 3 min (fig. 6). Dans ce cas, le choix du plan de
coupe natif doit être judicieux. Un reformatage
oblique proche du plan natif et adapté à la struc-
ture pathologique garde une qualité élevée.

Fig. 5 : Coupes axiales en FSE T1 (360/17). La bande pas- Fig. 6 : Coupe sagittale 3D True FISP de 1,2 mm d’épaisseur
sante est de 6,94 kHz. Le FOV de 3 cm carré et la matrice de non isotrope avec un temps d’acquisition de 2 min. Rugby
256 x 128 donnent une résolution de 0,11 x 0,23 mm2. finger.

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 IRM des doigts : comment optimiser l’examen ?

Le choix du plan de coupe

Le choix du plan de coupe le plus pertinent est

d’autant plus facile que la demande clinique est
précise. Ce sera le plan de coupe où on réalisera
au moins deux pondérations différentes (T1 et T2)
voir trois (T1 avec injection de gadolinium) afin de
faire une étude comparative du signal lésionnel.
C’est aussi le plan de coupe que l’on choisira pour
une acquisition 3D non isotrope. Ainsi, pour les
pathologies tendineuses ou articulaires traumati-
ques, le plan sagittal est le plan principal (fig. 6),
mais il devra être complété par un plan transverse.
Pour les pathologies tumorales, le plan transverse
est le plus adapté à une étude “compartimentale”
du doigt. De même, le plan transverse est le plus
adapté aux pathologies de l’appareil unguéal,
complété par un plan sagittal (fig. 7). Le plan coro-
nal est le plan principal pour l’étude des arthrites
inflammatoires digitales, à la recherche de syno-
vite, d’érosions et d’œdème osseux, complété par
un plan transverse (fig. 8). Fig. 8 : Coupe coronale T1 FS après injection de gadolinium.
Polyarthrite rhumatoïde avec arthrite interphalangienne
proximale associant synovite, érosion et œdème osseux.

Suppression des artefacts de

mouvement

L’utilisation de petits champs de vue et d’une ré-

solution spatiale élevée rend les images très sensi-
bles aux artefacts de mouvement. Une contention
de qualité permet d’éliminer la majeure partie de
ces artefacts. Les antennes rigides couplées avec
des coussins de mousse sont efficaces. Les autres
antennes souples et de surface nécessitent la mise
en place de bandes de contention (type velcro) et
éventuellement de sacs. Les acquisitions de type
Fig. 7 : Coupe axiale CISS de 1 mm d’épaisseur. Fibrokéra- Propeller ou Blade sont également possibles afin
tome (flèches) implanté dans le cul-de-sac matriciel.
de réduire ces artefacts [2].

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Un examen dynamique en flexion. Seules les mains les plus volumineuses

peuvent poser problème. Les antennes souples ré-
Chaque fois qu’une position de stress sensibilise centes sont plus adaptables aux différentes mor-
la recherche d’une lésion traumatique, elle doit phologies. L’épreuve en flexion permet de tester
être réalisée. La seule épreuve possible lors de la les poulies annulaires, les plaques palmaires et la
réalisation d’une IRM des doigts est une épreuve stabilité de l’appareil extenseur au niveau de la
en flexion. Cette flexion peut concerner toutes ou tête métacarpienne selon les indications [3, 4].
une des articulations de la chaîne digitale, depuis Souvent une seule séquence en position de stress
les métacarpophalangiennes jusqu’aux interpha- est nécessaire (plan sagittal pour les poulies et les
langiennes distales. Les antennes poignets per- plaques palmaires (fig. 9), plan transverse pour
mettent généralement le positionnement du doigt l’appareil extenseur (fig. 10)).

Fig. 9 : Épreuve dynamique en flexion du doigt pour sensibi- Fig. 10 : Épreuve dynamique en flexion de l’articulation mé-
liser la luxation palmaire des tendons fléchisseurs au niveau tacarpophalangienne. Laxité avec subluxation du tendon ex-
des poulies A2, A3 et A4. tenseur (flèche). Les ligaments collatéraux sont sous tension
et visibles sur tout leur trajet (têtes de flèche).

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 IRM des doigts : comment optimiser l’examen ?

Points à retenir

1. L’IRM des doigts doit être adaptée à la petite taille des structures étudiées.
2. L’antenne poignet permet de résoudre la plupart des questions cliniques.
3. Une résolution spatiale dans le plan de coupe entre 0,2 et 0,3 mm2 est nécessaire.
4. Une séquence 3D avec des coupes inframillimétriques jointives est souvent utile.
5. Quand une position de stress sensibilise la recherche d’une lésion traumatique, une épreuve dynami-
que s’impose.

Références

[1] JL Drapé, D Le Viet. MR imaging of the fingers. In : [3] Martinolli C, Bianchi S, Cotten A. Imaging of rock
Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medici- climbing injuries. Semin Musculoskelet Radiol 2005; 9: 334-45.
ne, vol 2 upper extremity. DW Stoller 3rd ed. Lippincott, [4] Drapé JL, Dubert T, Silbermann O, Thelen P, Thivet
Philadelphia 2007: 1847-932. A, Benacerraf R. Acute trauma of the extensor hood of the
[2] Kastler B, Vetter D, Patay Z, Germain P. Comprendre metacarpophalangeal joint: MR imaging evaluation. Radiology
l’IRM. Manuel d’auto-apprentissage. Elsevier Masson, Issy-Les- 1994; 192: 469-76.
Moulinaux 2011: 389p.

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 Protocoles IRM :
consensus de la SIMS

C. Cyteval en collaboration avec M-P. Baron, G. Bierry, A. Blum-Moyse, V. Bousson, J-L. Brasseur,
R. Campagna, M. Cohen, A. Cotten, X. Demondion, J-L. Drapé, O. Fantino, A. Feydy, H. Guerini,
V. Gault, R. Guillin, O. Hauger, F. Lecouvet, F. Lapègue, A. Lhoste-Trouilloud, P. Meyer, A. Miquel,
P. Omoumi, J-B. Pialat, G. Mercy, N. Sans, F. Thevenin, N. Theumann, P. Viala, B. Vande Berg, V. Vuillemin

La réalisation d’un examen d’IRM pour l’analyse • Faire de façon préférentielle l’analyse des
d’une pathologie musculo-squelettique ne peut membres dans le plan axial.
certainement pas être totalement codifiée. Le ra- • Quand plusieurs séquences sont réalisées pour
diologue doit être en mesure de s’adapter à la de- analyser le signal d’une lésion, elles doivent
mande du clinicien, à la situation clinique du pa- être effectuées dans un même plan (en parti-
tient et aux images qu’il découvre au cours de culier pour les tumeurs).
l’examen. Cependant, nombre de séquences types • Réaliser au minimum deux plans d’analyse.
sont réalisées de façon relativement consensuelle
par un grand nombre de radiologues spécialisés
en imagerie ostéo-articulaire. 5 points sur les séquences

Le but de la SIMS, à travers ce travail, fruit d’une • La séquence T1 Fat Sat sans injection de ga-
collaboration de 20 équipes spécialisées en image- dolinium présente un intérêt restreint. Cette
rie ostéo-articulaire, est de faire une mise au point séquence peut permettre de différentier un si-
des pratiques actuelles et des évolutions éventuel- gnal graisseux de celui du sang, de la mélani-
les depuis la parution du guide pratique à l’usage ne ou de liquides hyperprotéiques. Certains
des médecins radiologues [1]. Le lecteur trouvera l’utilisent pour évaluer de façon stricte le re-
dans la suite de cet article les références aux nu- haussement d’une lésion et reproduisent la
méros des fiches de cet ouvrage plus vaste qui en- même séquence après injection : recherche de
globe les autres techniques d’imagerie. La SIMS a cicatrice fibreuse dans le rachis postopératoi-
bien conscience que ces recommandations desti- re, évaluation d’une tumeur en particulier si
nées à poser les bases d’une imagerie magnétique elle a déjà été opérée et qu’il existe des zones
de qualité vont évoluer au gré des progrès techni- de remaniement cicatriciel. Enfin, récemment
ques et de la recherche clinique. cette séquence a été proposée pour mieux voir
les érosions des articulations sacro-iliaques
inflammatoires.
Recommandations en irm
musculo-squelettique • La séquence TSE T2 sans Fat Sat tend à être
remplacée par des séquences avec saturation
5 conseils de graisse. Elle reste précieuse pour raison
anatomique lorsque l’étude des rapports d’une
• Réaliser au moins une séquence en T1 (ou DP lésion (tumorale) avec la graisse environnante
sans Fat Sat). est indispensable. Elle est également utile
• Réaliser une séquence montrant le signal de pour caractériser une lésion (tumeurs, goutte)
type “œdémateux” : DP (T2) Fat Sat, STIR. même si la détection se fait en DP Fat Sat (ou

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[Link] 435 30/05/14 16:22:31

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

STIR). C’est une excellente séquence pour re- l’eau. Cette séquence, compatible avec l’ima-
cherche de conflit disco-radiculaire permet- gerie parallèle, a pour principal avantage d’ob-
tant, en un seul temps, l’analyse du contact du tenir une suppression homogène de la graisse
disque d’une part avec le canal radiculaire et en image d’eau. Elle peut donc être proposée
d’autre part avec la graisse des foramens. Lors en substitution des séquences classiques de
de l’exploration des articulations, cette sé- suppression de graisse lorsque celles-ci sont
quence permet le bilan du labrum glénoïdien prises en défaut (séquences injectées du plexus
ainsi que l’analyse fine des ligaments (liga- brachial par exemple). Elle peut également
ment croisé antérieur ou ligament calcanéo-fi- permettre, en une seule acquisition, d’obtenir
bulaire). Enfin, elle est utilisée lors de la pré- une séquence T1 injectée sans (in) et avec sa-
sence d’artéfacts métalliques qui rendent le turation de graisse (water). Une séquence T1
champ particulièrement inhomogène. Dixon permet d’obtenir une séquence T1 en
phase (in) et en opposition de phase (out), ce
• La séquence en pondération intermédiaire qui a été conseillé par certains pour montrer la
(modérément pondérée en T2) et saturation coexistence de graisse et d’eau dans un même
du signal de la graisse, (que nous appellerons voxel visible sous la forme d’une chute du si-
DP Fat Sat) permet d’allier un bon rapport si- gnal ; cette chute du signal est en faveur de la
gnal sur bruit et une bonne visualisation du si- bénignité, par exemple dans une fracture ver-
gnal œdémateux (œdème, épanchement, hy- tébrale non traumatique.
pervascularisation…). Le TE utilisé est variable
selon les équipes, mais doit être situé au-delà • Les séquences de diffusion sont utilisées prin-
de 35 ms. Si on peut accepter un TE à 35 ms cipalement en imagerie corps entier (Whole
pour un genou, il est en revanche insuffisant Body MRI). Associée aux séquences standard,
dans l’analyse d’une épaule pour différencier elle permet une cartographie complète lors du
une tendinopathie d’une rupture. Son augmen- bilan initial des infiltrations tumorales multi-
tation jusqu’à 60 ms ou même 80 ms pour cer- ples et présente un intérêt pour le suivi lésion-
tains, permet de limiter l’artéfact d’angle magi- nel sous traitement. Usuellement, seule une
que et d’obtenir une image plus contrastée. acquisition avec un B >600 est effectuée avec
une visualisation globale “scintigraphy like”. Il
• La séquence “4 en 1” SE/TSE ou écho de gra- est cependant intéressant de réaliser 2 acqui-
dient (Siemens et Philips : DIXON ; GE : sitions (B0 et B>600) pour s’affranchir de la
IDEAL ; Hitachi : Fatsep), basée sur la techni- rémanence de l’effet T2 (effet “T2 Shine
que DIXON 3 points, permet d’obtenir through”), en particulier dans le suivi des lé-
4 contrastes à partir d’une seule acquisition : sions afin d’éviter la confusion entre une zone
image en phase (in), image en opposition (out), “nécrotique” en train d’involuer et une lésion
en graisse (fat), en eau (water). Elle peut être évolutive. Actuellement, aucun consensus ne
réalisée avec n’importe quelle pondération permet d’utiliser l’ADC pour déterminer préci-
(T1, T2, intermédiaire). Pour être au mieux sément la nature d’une lésion. Cependant
utilisée, il est nécessaire d’obtenir un bon rap- l’augmentation de l’ADC par rapport à la va-
port signal sur bruit afin d’éviter une confu- leur initiale pré thérapeutique est corrélée à
sion entre le codage de la graisse et celui de une bonne réponse au traitement.

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 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

5 points sur l’injection • Lors de la recherche d’une atteinte inflamma-

toire dans le cadre du diagnostic de spondy-
• Les suspicions de lésion infectieuse sont qua- loarthrite, même si certains trouvent une sen-
siment toujours injectées sauf si les premières sibilité supérieure à celle de la séquence STIR,
séquences (T1 et STIR) réalisées sont norma- l’injection est loin d’être systématique et ne
les. Cette injection est utile pour mieux analy- rentre pas dans les recommandations de réa-
ser l’extension dans les parties molles (en par- lisation des IRM du groupe ASAS (Assess-
ticulier les collections) plus que pour le dia- ment of SpondyloArthritis international So-
gnostic d’ostéite. Elle permet également de- ciety) [2].
vant une lésion intra-osseuse d’orienter le
diagnostic vers un abcès de Brodie en mon- • Les séquences avec injection dynamique sont
trant l’abcès intraosseux. utiles dans l’analyse de la vascularisation des
malformations artério-veineuses et des tu-
• L’injection est quasi systématique lors de réci- meurs en permettant de repérer les vaisseaux
dives douloureuses après une intervention sur afférents et efférents et de visualiser, outre
le rachis, du bilan des tumeurs, de la recher- l’architecture vasculaire de la lésion, sa vitesse
che d’une pathologie nerveuse périphérique, du rehaussement. Ceci est particulièrement
d’une ténosynovite ou d’une synovite. Les arti- utile pour le diagnostic d’ostéome ostéoïde ou
cles récents rapportent les séquences injectées de tumeur glomique, en particulier lors des ré-
comme plus sensibles que le DP Fat Sat (ou le cidives après exérèse, la tumeur se rehaussant
STIR) pour la recherche de tendinopathies. alors beaucoup plus rapidement que la cica-
trice postopératoire. Ces séquences permet-
• En revanche, l’injection n’est généralement tent également de quantifier l’inflammation
pas réalisée lors de la recherche de lésions synoviale qui est proportionnelle à la pente de
post-traumatiques des tendons et des muscles la courbe de rehaussement. Certaines séquen-
ou lors de l’analyse d’un genou déjà opéré. Par ces d’angiographie 3D sont réalisées à partir
contre, à la demande, elle peut être utile lors d’un bolus et d’un masque (TWIST-Siemens,
de la recherche de petites lésions, de synovite TRICKS-GE) et permettent une cartographie
(cyclope). vasculaire dynamique des lésions.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Les protocoles par région • Coupes T1 (axial ou sagittal) obligatoires,

anatomique et selon le notamment en cas de rupture tendineuse. El-
contexte clinique les doivent couvrir la zone allant du tuber-
cule majeur au bord spinal de la scapula. Les
Epaule coupes sont centrées sur les muscles de la
coiffe (coupe en Y de la scapula dans le plan
Technique (fiches 32, 34, 36) sagittal). Ces coupes sont destinées à appré-
cier le volume et la trophicité des muscles
Le patient est positionné en décubitus dorsal, courts rotateurs.
côté opposé légèrement surélevé, le bras le long
du corps en légère rotation externe. L’épaule à ex-
plorer est placée au plus près du centre de l’aimant L’arthro-IRM
en position basse.
L’épaule est la seule articulation pour laquelle
Le champ de vue doit être inférieur à 20 cm, l’arthro-IRM est utilisée en pratique courante pour
idéalement à 15 cm. l’étude du labrum et de la couche profonde articu-
Le plan de référence est le plan gléno-huméral : laire de la coiffe des rotateurs [3, 4].
• Plan axial depuis le sommet de l’articulation
acromio-claviculaire jusqu’au récessus infé- L’injection intra-articulaire comprend du gadoli-
rieur de l’articulation gléno-humérale. nium dédié à l’injection intra-articulaire (Artirem
• Plan frontal oblique parallèle au supra épi- ou Magnevist 2 mmol/L), précédée de produit de
neux et couvrant l’ensemble de l’articulation contraste iodé pour vérifier le bon positionnement
scapulohumérale. de l’aiguille. Un minimum de 10 ml est injecté,
• Plan sagittal oblique perpendiculaire au supra avec plus de gadolinium que de contraste iodé
épineux depuis l’extrémité distale du tendon (ex. : 1/3 de contraste iodé, 2/3 de gadolinium).
jusqu’au milieu des corps des muscles de la L’injection intra-articulaire d’adrénaline est possi-
coiffe. ble, mais inutile en cas de délai court entre l’injec-
tion et l’acquisition.
L’épaisseur de coupe doit être inférieure ou éga-
le à 4 mm.
Séquences de base de l’arthroIRM
• coupes T1 Fat Sat dans les 3 plans de l’espace
L’IRM sans arthrographie (ou une séquence 3D T1 reconstruites dans les
3 plans),
Elle est réservée principalement à la pathologie • coupes coronales en DP (T2) Fat Sat,
tendineuse. • coupes sagittales T1.

Séquences de base de l’IRM sans arthrographie

• Coupes DP Fat Sat dans les trois plans. Le TE Séquences optionnelles
doit être suffisamment long (60-80 ms) pour • séquence 3D pondérée en T1 avec des coupes
supprimer l’artefact d’angle magique et diffé- fines et jointives au lieu des 3 plans 2D T1
rencier les tendinopathies des ruptures. Fat Sat,

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 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

• coupes coronales T2 pour l’analyse fine du la- Remarques

brum et de la coiffe (fissure en hypersignal T2 Il est également possible de se contenter d’injec-
franc, différent des tendinopathies), ter en intra-articulaire uniquement un produit de
• position d’ABER (abduction/external rotation) contraste iodé. On bénéficie alors de l’effet disten-
pour une meilleure visualisation du labrum sion articulaire qui améliore la lisibilité des lésions
dans sa partie antéro-inférieure, du complexe avec un protocole d’IRM standard d’épaule.
ligamentaire gléno-huméral inférieur et des
fissures profondes de la coiffe des rotateurs L’option de codage du plan de Fourier en pale
[5] (fig. 1). d’hélice (Blade, Propeller) est utile pour diminuer
les artéfacts de mouvement, mais dégrade légère-
ment la qualité de l’image.

a b
Fig. 1 : Position ABER : a) le postionnement du patient b) arthroIRM- coupe coronale T1 Fat Sat permettant une bonne visuali-
sation du complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur (flèche), du ligament gléno-huméral inférieur (flèche courbe) et de la
face articulaire des tendons de la coiffe des rotateurs (tête de flèche).

439

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Lésion du plexus brachial et syndrome tion à 130° en tournant la tête du côté homo ou
du défilé thoracobrachial (fiche 38) controlatéral en fonction des résultats des manœu-
vres sensibilisatrices.
Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour
limiter les artefacts : compensation de flux, ban- Le FOV doit être large afin d’explorer la totalité
des de présaturation… du rachis cervical et de la région axillaire.

Il existe souvent des problèmes persistant d’ho-

IRM cervicale pour recherche d’avulsion mogénéité du champ dans cette région, le recours
radiculaire aux séquences STIR ou “4 en 1” est souvent privi-
légié pour obtenir une saturation de graisse ho-
L’exploration va de CO à T3 en sagittal et de C4 mogène :
à T1 en axial : • coupes dans les 3 plans en SE T1
• coupes sagittales en SE T1 et SE FSE T2. • coupes axiales et coronales STIR
• séquence 3D à forte pondération T2 ou T2 EG,
en coupes axiales fines jointives de l’ordre du Séquences optionnelles
millimètre d’épaisseur (avec reconstructions • Une injection de gadolinium peut être utile
multiplanaires secondaires en particulier co- pour rechercher une plexite inflammatoire ou
ronale), FOV inférieur à 16 cm. tumorale ou encore pour souligner un névro-
me sur un tronc primaire ou secondaire.
L’injection de gadolinium n’est pas obligatoire. • Une angio-IRM sera réalisée dans le cadre
d’un syndrome du défilé thoracobrachial.
• Deux acquisitions : l’une le bras le long du corps
IRM cervicale et du creux axillaire et la seconde le bras en abduction peuvent
éventuellement être réalisées lors de l’explora-
Pour le syndrome du défilé thoracobrachial, le tion d’un syndrome du défilé thoracobrachial à
patient est positionné si possible bras en abduc- la recherche de compression positionnelle.

440

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 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Coude (fiche 40) Séquences de base

• coupes axiales DP Fat Sat (ou STIR) et T1.
Patient en procubitus, bras au-dessus de la tête, • coupes frontales dans l’axe bi-épicondyliens
coude en extension dans l’antenne genou, posi- DP Fat Sat (ou STIR) et T1.
tionné au plus près du centre du tunnel, si possible
main en supination [6, 7]. Séquences optionnelles
• si pathologie tricipitale ou articulaire : coupes
En cas de mobilité réduite, le patient peut être
sagittales T2 Fat Sat.
positionné en décubitus, bras le long du corps
• si pathologie articulaire/tumorale : l’injection
dans une antenne souple, main en supination.
de gadolinium est parfois nécessaire.
• si pathologie bicipitale distale : coupes per-
Pour apprécier l’état du tendon distal du biceps,
pendiculaires au radius en T1 et T2 Fat Sat (ou
procubitus coude fléchi à 90 degrés dans une an-
STIR), en position FABS (“flexed elbow with
tenne souple (ou épaule), poignet en supination
the shoulder abducted and the forearm in su-
maximale (= position FABS).
pination”) [8] (fig. 2).

a b c
Fig. 2 : Position FABS: flexed elbow with the shoulder abducted and the forearm in supination : a) le postionnement du patient b)
Positionnement des coupes c) visualisation du tendon du biceps au coude (flèche) et du tendon brachial antérieur (tête de flèche).

441

[Link] 441 30/05/14 16:22:33

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Poignet douloureux chronique (fiche 43) Poignet : instabilité et lésions

ligamentaires - Arthro-IRM (fiche 44)
Patient en décubitus ventral, bras au-dessus de
la tête, le poignet au plus près du centre du tunnel, Arthrographie
paume vers le bas.
En règle générale, il est souhaitable d’obtenir
Une alternative plus confortable (mais qui peut (par ponction directe ou par communication) une
altérer la qualité de l’image en particulier de la opacification des trois compartiments du poignet.
saturation de la graisse) est de placer le patient Dans un premier temps, on ponctionne le compar-
en décubitus dorsal, le bras le long du corps et le timent médiocarpien en réalisant une hyperpres-
poignet en position neutre et excentrée dans le sion. S’il n’y a pas de communication avec le com-
tunnel. partiment radio-carpien (ou en cas de communi-
cation trop faible pour l’opacifier convenable-
Antenne poignet multicanaux rigide ou souple. ment), il est nécessaire d’opacifier l’articulation
radio-ulnaire inférieure et le compartiment radio-
La qualité des images doit être optimisée : champ carpien. Un temps arthrographique avec des cli-
de vue adapté à la taille du poignet : 6 à 8 cm, chés de remplissage est indispensable pour objec-
épaisseur de coupe inférieure ou égale à 4 mm tiver le siège des fuites ligamentaires malgré l’ima-
avec un espace intercoupe de 10 à 20 %, taille du gerie en coupes secondaire.
pixel entre 0,2 et 0,3 mm2.
L’arthro-IRM ayant pour but d’améliorer le
contraste intra-articulaire, comporte une injection
Séquences de base intra-articulaire de produit de contraste. On peut
utiliser un produit de contraste iodé pur (en jouant
Une séquence T1 est indispensable.
sur l’effet d’épanchement intra-articulaire en T2)
Au moins deux plans (axial et coronal) en FSE
ou mieux un chélate de gadolinium ayant l’AMM
T2 (TE entre 50 et 60 ms) Fat sat ou STIR.
pour une injection intra-articulaire (Artirem ou
Magnevist 2 mmol/L), mélangé à un produit de
contraste iodé dans une proportion respective al-
Séquences optionnelles lant de 50 à 60 % pour le contraste iodé et de 60 à
Des coupes sagittales en FSE T2 2D ou 3D Fat 40 % pour le gadolinium.
Sat sont utiles en fonction des indications (kyste
synovial, nerf médian…). Le délai entre l’arthrographie et l’IRM doit être
le plus court possible, idéalement inférieur à
Une séquence T1 Fat Sat après injection de ga- 15 min et ne doit pas dépasser 30 min.
dolinium peut être utile pour le diagnostic des lé-
sions dégénératives, traumatiques, inflammatoires
et tumorales. Arthro-IRM

Une angio-IRM est indiquée pour rechercher ou Patient en décubitus ventral, bras au-dessus de
caractériser une lésion vasculaire (angiome, ané- la tête, le poignet au plus près du centre du tunnel,
vrisme, syndrome du marteau hypothénarien…). paume vers le bas.
Antenne poignet multicanaux rigide ou souple.

442

[Link] 442 30/05/14 16:22:34

 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Séquences de base Patient en décubitus ventral, bras au-dessus de

la tête, le poignet au plus près du centre du tunnel,
• Coupes axiales T1 Fat Sat et T2 (ou DP Fat
Sat) 2D ou 3D paume vers le bas.
• Coupes coronales DP Fat Sat 2D ou 3D
L’exploration s’étend de l’articulation radio-ul-
• Coupes sagittales DP Fat Sat. Des séquences
DP Fat Sat 3D isotropes permettant des MPR naire distale aux articulations métacarpo-phalan-
de qualité peuvent se substituer aux séquen- giennes au minimum, et au mieux aux articula-
ces 2D ou 3D non isotropes. tions interphalangiennes distales.

Antennes :
Poignet rhumatismal (fiche 46) • Unilatéral : au mieux antennes poignet/main
souples ou rigides 16 canaux, sinon antennes
L’exploration porte au moins sur le poignet et la genou ou tête
main les plus symptomatiques, la main dominante • Bilatéral : antenne tête
ou les deux mains (fig. 3). • Coupes coronales FSE T1 et STIR (ou type
DIXON en TSE T2)

a b

c
Fig. 3 : Positionnement du patient pour l’analyse du (a) ou
des (b et c) poignets et des mains qui doivent, au mieux,
être placés au centre de l’aimant.

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[Link] 443 30/05/14 16:22:35

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

• Acquisition coronale T1 3D Gado Fat Sat Séquences de base

(éventuellement avec étude dynamique du re-
haussement pendant au moins 3 min avec une Coupes coronales SE T1 et TSE T2 Fat Sat.
résolution temporelle d’au moins 20 sec pour
calculer la cinétique, notamment pour appré-
cier l’efficacité d’une thérapeutique). Séquences optionnelles
• Coupes axiales T1 Fat Sat (ou acquisition 3D
T1 Fat Sat isotrope permettant des MPR de Recherche d’autres fractures
qualité). Coupes axiales (± sagittales) en FSE T2 Fat Sat.

Pseudarthrose du scaphoïde, étude de la via-

Poignet : suspicion de fracture du bilité du fragment proximal
scaphoïde (fiche 47)
• Coupes coronales et/ou sagittales dans l’axe
Le poignet doit être positionné si possible au
du scaphoïde en T1, DP Fat Sat et T1 Gado Fat
centre du tunnel. Idéalement sans plâtre ou résine,
Sat [9].
dans l’antenne poignet. Si le retrait du plâtre est
• L’injection dynamique avec étude comparative
impossible, l’examen peut être réalisé dans l’an-
de la courbe de rehaussement du fragment
tenne genou ou dans une antenne souple.
proximal avec celle du fragment distal est fa-
cultative, elle ne semble pas apporter de cri-
tère décisif [10].

444

[Link] 444 30/05/14 16:22:35

 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Bassin : suspicion de sacro-iliite (fiche 48) • Coupes coronales T1 et T2 FSE Fat Sat ou
STIR
• Coupes frontales obliques dans le plan du sa- • Coupes axiales T2 FSE Fat Sat ou STIR
crum : SE T1 et FSE T2 Fat Sat (ou STIR).
• Coupes axiales FSE T2 Fat Sat (ou STIR).
Séquences optionnelles
Sacro-iliite inflammatoire
En cas d’ostéonécrose :
• Coupes frontales complémentaires obliques en
T1 Fat Sat pour mieux identifier les érosions. • Coupes sagittales T1 en supplément pour l’ex-
• Coupes sagittales complémentaires (± coro- tension antéro-postérieure.
nales) sur le rachis dorso-lombaire, FSE T2
Fat Sat (ou STIR) à la recherche d’enthéso- Si une atteinte articulaire de hanche est sus-
pathies. pectée :
• Coupes sagittales T1 et SE T2 Fat Sat centrées
sur tête fémorale en petit champ (FOV de 14 à
Sacro-iliite infectieuse 20 cm) et en coupes fines (3 mm maximum).
Coupes axiales T1 Fat Sat après injection de ga- • Séquence en T2 EG pour rechercher des dé-
dolinium IV à la recherche d’abcès. pôts d’hémosidérine.
• Coupes en T1 Gado Fat Sat.

Hanche (fiche 51) Si une atteinte osseuse est suspectée, par exem-
ple du fait d’une masse tumorale :
Patient en décubitus dorsal, membres inférieurs • Coupes Axiales T1.
en rotation interne afin d’amener le col fémoral
• Coupes T1 Gado Fat Sat dans les trois plans.
dans le plan frontal, dans l’antenne dédiée au
tronc. L’exploration porte sur les deux hanches ou
Si une atteinte tendineuse périarticulaire est
sur une seule, selon le contexte.
suspectée :
• Acquisition en petit FOV centré sur hanche
douloureuse explorant toute la fosse sustro-
Séquences de base
chantérienne, crête iliaque comprise.
Le centrage est adapté pour explorer le bassin • FSE T2 Fat Sat dans les 3 plans.
des crêtes iliaques au 1/3 supérieur des fémurs
avec un grand FOV :

445

[Link] 445 30/05/14 16:22:35

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Arthro-IRM de hanche (fiche 51bis) Le plan coronal peut être strict ou oblique
dans le plan du col fémoral
L’exploration porte uniquement sur la hanche • Coupes coronales FSE T2 Fat Sat permettant
concernée en utilisant un FOV réduit (14 à 20 cm) de dépister des anomalies sous-chondrales ou
péri-articulaires.
Séquences de base
Séquences optionnelles
• Coupes dans les trois plans de l’espace en FSE
T1 Fat Sat. • Acquisition radiaire (autour de l’axe du col fé-
Le plan sagittal doit être strict car le plan obli- moral) en pondération T1 avec ou sans Fat Sat.
que est déconseillé [11]. Son intérêt dans l’exploration des lésions la-
Le plan axial doit être oblique (dans le plan du bro-cartilagineuses est cependant discuté [13].
col fémoral), car il permet d’apprécier la mor- • Coupes axiales et/ou sagittales FSE T2 Fat Sat
phologie de l’angle cervico-céphalique anté- si une anomalie sous-chondrale ou péri-articu-
rieur et serait performant dans l’analyse du laire est détectée.
labrum antérieur et supérieur [12].

446

[Link] 446 30/05/14 16:22:35

 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Genou (fiches 53, 54) Séquences optionnelles

• Coupes en T2 (sans Fat Sat), parfois utiles
Actuellement, le genou semble la seule articula- pour caractériser certaines lésions (re-ruptu-
tion pour laquelle l’IRM sans arthrographie per- res méniscales post-chirurgicales, tumeurs).
met une analyse suffisante du cartilage en prati- • Coupes dans le plan axial oblique perpendicu-
que courante. laire au grand axe du LCA en T2 (sans Fat Sat)
en cas de suspicion de rupture de ce dernier.
Séquences de base • Coupes axiales DP Fat Sat en coupes fines
• Coupes en FSE DP Fat Sat (TE entre 30 et centrées sur les ménisques.
60 ms) dans les 3 plans (sagittal, axial et coro- • Coupes en T2 EG pour la recherche d’hémosi-
nal) en coupes fines (<3 mm) : dérine (synovite villonodulaire).
- les coupes frontales réalisées dans le plan bi- • Séquences EG 3D (vibe, DESS, etc.) pour
condylien couvrent l’ensemble des interli- l’analyse fine du cartilage.
gnes fémorotibiaux et débordent les coques • T2 mapping [14, 15], rho T1, D GEMRIC… :
condyliennes ; utilisées en recherche pour dépister l’altéra-
- les coupes sagittales dans le plan perpendi- tion de la composition du cartilage.
culaire au plan bicondylien postérieur débor-
dent les interlignes fémorotibiaux ; Les données actuelles de la littérature rappor-
- les coupes axiales réalisées dans le plan ana- tent actuellement des performances diagnostiques
tomique explorent le genou depuis le bord équivalentes des séquences 2D SE et 3D SE. Les
supérieur de la patella jusqu’à la tubérosité séquences 3D SE peuvent aussi être utilisées en
tibiale antérieure incluse ; complément des premières pour préciser grâce à
• Coupes en T1 (dans le plan sagittal ou coronal). des coupes très fines des ruptures ligamentaires
ou méniscales.

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Cheville (fiches 55, 56) Pathologies tendineuses et rétinaculaires

Technique Tendons fléchisseurs, extenseurs ou fibulaires

Il est possible de positionner les pieds en posi-
Installation pied à 90°, hallux au zénith (facilité tion équin si la suspicion diagnostique de patholo-
par l’antenne “botte”). gie tendineuse est forte, ce qui permet de s’affran-
chir des artefacts d’angle magique et d’aligner les
Réaliser des plans anatomiques en prenant com- tendons dans un seul plan.
me référence le plan bi-malléolaire ou 3D FSE iso-
• Coupes axiales T1.
tropique avec MPR si la qualité est suffisante [7,
• Coupes DP Fat Sat dans les 3 plans de l’espace.
16, 17].
Tendon calcanéen
Toujours au moins une séquence sans effacer la
• Coupes sagittales T1, DP Fat Sat
graisse (T1 ou DP).
• Coupes axiales DP Fat Sat

Intérêt de l’IRM 3T par rapport à la 1.5 T notam-

Séquences optionnelles
ment pour les lésions ostéochondrales [18].
• Coupes axiales et sagittales T1 Gado Fat Sat :
A noter, l’utilisation possible d’antennes récep- améliore le diagnostic des tendinopathies, Ha-
trices de surface de petit calibre pour des exa- glund, bursopathies et entésopathies.
mens très focalisés (ligaments, lésions ostéo- • Coupes axiales STIR permettant la réduction
chondrales) [19]. de l’effet d’angle magique [22].

Pathologie ligamentaire Pathologies osseuses et articulaires

Deux plans de coupe DP Fat Sat et au moins un • Coupes coronales T1 et DP Fat Sat pour dôme
des 2 plans en T1 (ou DP) : talien.
• Articulation talo crurale : coupes axiales et co- • Coupes sagittales T1 et DP Fat Sat pour les
ronales. compartiments subtalaires, Chopart et Lis-
• Syndesmose tibio fibulaire distale : coupes co- franc.
ronales obliques dans le plan de la syndes- • Coupes axiales DP Fat Sat pour les comparti-
mose [20, 21]. ments Chopart, Lisfranc.
• Articulation de Chopart et de Lisfranc : coupes
sagittales et coupes axiales obliques dans le Séquences optionnelles
plan des métatarsiens (ligament de Lisfranc). • Coupes T1 Gado Fat Sat à la recherche de sy-
novite.
Bilan de lésions chroniques • Coupes T2 EG pour la recherche spécifique de
Coupes axiales et coronales T1 Gado Fat Sat synovite villonodulaire.
pour permettre de mieux individualiser la synovite • Les séquences FSE 3D sont une alternative
secondaire aux lésions ligamentaires, conflits. aux séquences 2D.

448

[Link] 448 30/05/14 16:22:35

 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Talalgies On privilégie une épaisseur de coupe fine infé-

rieure ou égale à 3 mm avec un FOV le plus petit
Coupes sagittales T1 et DP Fat Sat et coronales possible et adapté à la taille de l’avant-pied en réa-
DP Fat Sat. lisant des coupes jointives si possible.

Exploration du tunnel tarsien si absence de pa- Métatarsalgie latérale [26]

thologie aponévrotique plantaire ou osseuse : cou- • Coupes coronales (perpendiculaires au grand
pes axiales fines T1 et DP Fat Sat. axe des métatarsiens centraux) T1 et DP Fat
Sat, couvrant l’ensemble des articulations mé-
Séquences optionnelles tatarso-phalangiennes, allant de la moitié du
3e métatarsien à l’extrémité distale de la pha-
T1 gado Fat Sat en cas de doute diagnostique ou
lange proximale.
de pathologie rhumatismale.
• Coupes sagittales DP Fat Sat centrées sur les
3 rayons centraux du pied.

Conflits et syndromes douloureux

Séquences optionnelles
T1 et DP Fat Sat dans deux plans de coupes : Coupes axiales (parallèles à la plante du pied).
axial + un plan coronal ou sagittal.
Pathologie de l’hallux
Séquences optionnelles • Coupes DP Fat Sat dans les trois plans de l’es-
Coupes T1 Gado Fat Sat pour mieux identifier pace. Les coupes axiales (dans le grand axe du
les hypertrophies capsulo-synoviales et la synovi- métatarsien) sont intéressantes car elles per-
te focale. mettent l’analyse des ligaments métatasopha-
langiens.
Intérêt décrit de la séquence 3D FSPGR Gado • Coupes sagittales T1 (± coronales).
Fat Sat [21, 23].
Séquences optionnelles
L’injection IV de gadolinium est recommandée
L’avant-pied (fiche 57) dans les cas suivants :
• syndrome de masse des tissus mous (hors né-
Patient en décubitus dorsal, pieds à plat, les vrome et bursite typique),
avant-pieds le plus possible au centre de l’antenne, • synovites articulaires et arthropathies possi-
genoux fléchis, calés par un support approprié. blement inflammatoires,
• recherche d’ostéite/ostéoarthrite,
Antenne type “extrémités” (à défaut, antenne • fracture sous-chondrale d’une tête métatar-
genou). L’étude unilatérale est à privilégier en ter- sienne [27],
me de résolution spatiale [24]. • recherche d’ostéonécrose sésamoïdienne,
• doute sur une partition sésamoïdienne versus
En cas de recherche spécifique de névrome de fracture,
Morton, certains auteurs installent le patient en • contexte postopératoire.
procubitus [25].

449

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Rachis cervical (fiche 58) • Recherche d’une atteinte musculaire (bilan

lombalgie) :
L’épaisseur des coupes est comprise entre 1 et Coupes coronales ou axiales TSE T2 Fat Sat (ou
3 mm. STIR) à la recherche d’un œdème musculaire par
dénervation.
Séquences de base
• Sagittal SE T1 et FSE T2 Séquences optionnelles
• Axial T2 (ou T2 EG) Diffusion : intérêt pour l’exploration de la moelle
épinière et/ou racine
Séquences optionnelles IRM en compression/debout : majoration des
L’utilisation de la séquence “4 en 1” T2 (ou STIR) sténoses
permet de visualiser les lésions discales et les lé- Séquences 3D spin écho : résultats comparables
sions inflammatoires (MODIC, lésions zygapophy- à 2D FSE
saires par exemple).

Rachis-spondylodiscite (fiche 61)

Rachis lombaire “dégénératif” (fiche 59)
L’exploration porte sur la totalité du segment ra-
Acquisition en imagerie parallèle validée (GRAP- chidien incriminé, voire la totalité du rachis en cas
PA, SENSE…). de possibilité d’atteinte multiple (tuberculose) en
s’arrangeant pour couvrir au moins une extrémité
Le champ d’acquisition doit intégrer de T12 à du rachis, de façon à pouvoir situer exactement le
S1, incluant les foramens de chaque côté. L’épais- niveau anormal. L’épaisseur des coupes est au plus
seur des coupes comprise entre 1 et 4 mm. de 4 mm. La compensation de flux permet de limi-
ter les artefacts de pulsation du LCR.
Séquences de base
• Coupes sagittales T1 et FSE T2 Fat Sat (qui • Coupes sagittales T1, TSE T2 avec ou sans Fat
tend à remplacer le FSE T2 pour visualiser en Sat (TE supérieur à 45 ms), T1 Gado Fat Sat.
un seul temps les lésions discales et les lésions • Coupes axiales T1 Gado Fat Sat dans le plan
inflammatoires (MODIC, lésions zygapophy- des disques incriminés (ou coronales pour vi-
saires par exemple) ou séquence “4 en 1” en sualiser l’extension des lésions dans les par-
TSE T2 qui permet d’obtenir les 2 contrastes. ties molles).
• Coupes axiales FSE T2 (L3/4, L4/5 et L5/S1).

Séquences en fonction du contexte Rachis tumoral - Fracture vertébrale

non traumatique (fiche 62)
• Contexte postopératoire :
Coupes sagittales et axiales SE T1 Gado avec ou
Séquences de base
sans Fat Sat pour différentier une récidive herniai-
re d’une fibrose péri-radiculaire Sagittale sur l’ensemble du rachis T1 et STIR
(ou T2 Fat Sat).

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 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

Séquences optionnelles Tumeur osseuse primitive

• Coronale T1 sur le bassin pour la recherche
d’éventuelles lésions faciles à biopsier (sé- L’IRM doit comporter au minimum des acquisi-
quence de base pour certains). tions dans le plan perpendiculaire au grand axe de
• Axiale T2 en cas de masse intracanalaire ou l’os où siège la tumeur (plan principal), ce qui
tumorale. donne les meilleurs repères par rapport aux struc-
• Coupes T1 Gado Fat Sat, s’il existe une suspi- tures nobles voisines.
cion de métastases méningées ou difficulté
diagnostique bénin/malin (sur une fracture- En cas de suspicion de tumeur maligne, une ex-
tassement par exemple). ploration de la totalité de l’os couvrant les articu-
• Séquences IN/OUT en cas de difficulté de ca- lations voisines est nécessaire.
ractérisation bénin/malin dans la moelle os-
seuse pour rechercher l’existence de graisse Séquences de base
au sein de la lésion. • Coupes axiales T1 et FSE T2 (avec un TE
• Les séquences de diffusion. ≥ 45 m/sec) Fat Sat ou STIR.
• Coupes dans un plan orthogonal le plus ap-
proprié pour étudier l’extension de la lésion
Rachis traumatique (fiche 63) en hauteur.

Une injection de produit de contraste peut être Séquences optionnelles

nécessaire en cas de suspicion de lésion vasculaire Coupes T1 Gado Fat Sat presque toujours néces-
(dissection de l’artère vertébrale). Patient en décu- saires, en toute logique dans le plan principal. (ou
bitus dorsal sur l’antenne rachis. Centrage sur le mieux EG de façon dynamique et en 3DFT). Cer-
segment rachidien traumatisé. taines tumeurs ou pseudotumeurs bénignes abso-
lument caractéristiques (exemple : petit chondro-
me découvert fortuitement, cortical defect…) peu-
Séquences de base vent ne pas être injectées.
• Coupes sagittales T1 et TSE T2 Fat sat, de
4 mm d’épaisseur. Une angioIRM avec injection de gadolinium est
• Coupes axiales complémentaires centrées sur indiquée dans le bilan des tumeurs vasculaires ou
la vertèbre traumatique. pour rechercher une extension vasculaire.

Séquence optionnelle Certaines nouvelles séquences fournissent si-

Coupes axiales T2 EG en cas d’atteinte de la multanément l’angio IRM et l’analyse dynamique
moelle spinale pour préciser le type de lésion (hé- tissulaire : elles ont surtout un intérêt pour la dé-
morragie versus œdème) à titre pronostique. termination de l’agressivité tissulaire, la recherche
et la surveillance des protocoles thérapeutiques.

451

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

En 2DFT, l’épaisseur des coupes d’IRM est gros- Lésions musculaires post-traumatiques
sièrement proportionnelle à la taille de la masse à [30-33]
étudier, ce qui permet le plus souvent d’étudier la
totalité de la masse dans une même série. Réalisation de l’examen idéale entre 2 et 7 jours
après le début de la symptomatologie.

Lésions musculaires tumorales [28, 29] Repère graisseux posé sur la peau à l’endroit
(fiche 66) douloureux.

Le plan axial est à privilégier dans l’analyse des Pas d’injection systématique de Gadolinium.
membres.
Séquences de base
Séquences de base
• Coupes axiales T1.
• Coupes axiales T1. • Coupes T2 Fat Sat ou (STIR si grand champ)
• Coupes axiales T1 Fat Sat pour différentier le dans 2 plans : Axial associé à un plan longitu-
contenu graisseux, hématique ou de mélanine dinal (coronal ou sagittal en fonction de la to-
et permettre une comparaison précise avec le pographie de la lésion).
T1 Gado Fat Sat.
• Coupes T2 Fat Sat au minimum dans 2 plans Séquence optionnelle
avec un TE supérieur ou égal à 45 ms. Séquence de diffusion à la recherche de DOMS
• Coupes axiales T1 Gado Fat Sat (ou mieux en (Delayed Onset Muscle Soreness) [34].
EG de façon dynamique et en 3D) systémati-
ques hormis dans quelques cas typiques (li-
pome par exemple). Bilan de prolifération synoviale non
rhumatismale (fiche 67)
Séquences optionnelles
• Coupes T1 Gado sans Fat Sat pour comparer Une séquence T1 et deux, voire trois séquences
avec le T2 sans Gado et éliminer les faux re- en T2 FSE avec Fat Sat (avec un TE suffisamment
haussements liés à d’éventuelles zones hémor- long, supérieur ou égal à 45 m/sec) sont recom-
ragiques…) associées à celle avec Fat Sat pour mandées.
la sensibilité.
• L’angio IRM est utile dans le bilan des tumeurs Toute prolifération synoviale mono articulaire
vasculaires et/ou pour la recherche d’une ex- ou d’une gaine tendineuse impose une acquisition
tension vasculaire. en écho de gradient T2*, plus sensible aux dépôts

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 Protocoles IRM : consensus de la SIMS

d’hémosidérine, afin de rechercher des arguments Conclusion

en faveur d’une synovite villonodulaire ou d’une
tumeur à cellules géantes des gaines tendineuses. L’IRM ostéo-articulaire, a à sa disposition, diffé-
rents types de séquences utilisés pour certains de
Une séquence T1 Fat Sat après injection IV de manière consensuelle par les équipes spécialisées
gadolinium est recommandée. Elle peut être réali- et adaptés à la pathologie recherchée. Ces séquen-
sée en écho de spin, en écho de gradient 3D, voire ces IRM en imagerie ostéo-articulaire évoluent en
de façon dynamique. particulier du fait de l’augmentation de la résolu-
tion spatiale, qu’elle soit due à une meilleure per-
formance des antennes de surface ou à l’augmen-
Bilan après implantation de matériel tation de la puissance du champ (3T). Les IRM 3T
orthopédique (fiche 68) présentent un intérêt majeur pour la réalisation
des séquences 3D (permettant l’analyse en coupes
Les séquences TSE moins sensibles aux arte- fines dans un volume), l’analyse quantitative du
facts sont privilégiées. L’écho de gradient et la sup- cartilage ainsi que la possibilité d’accès à des ap-
pression de graisse, très sensibles aux artefacts, plications avancées (tractographie…). Il reste ce-
sont à éviter : pendant des écueils : nécessité d’adaptation du
• Coupes en T1, TSE T2 (sans Fat Sat) dans radiologue aux images après avoir travaillé sur
deux plans. 1.5T (gêne pour pondérer les séquences en T1, le
• Coupes STIR dans un plan pour la recherche TR ne pouvant être diminué autant que souhaité),
d’un éventuel hypersignal intra osseux péri l’augmentation de certains artéfacts (“blurring”),
prothétique [35]. la difficulté de reproductibilité de la qualité des
• L’injection de gadolinium peut être utile, à examens, enfin l’analyse du rachis semble plus
condition que la prise de contraste recherchée difficile à maitriser.
ne siège pas trop près du matériel (artéfacts).

Lexique :

Fat Sat : Saturation du signal de la graisse

SE : Spin Echo
FSE : Fast spin echo
EG : Echo de gradient
DP : Densité de proton (pondération avec TE intermédiaire). (Fiches): correspondent à celle du
guide pratique à l’usage des médecins radiologues
FOV: Field Of View (champ d’exploration)
MPR: Multiplanar reconstruction
T1 Gado : T1 après injection intraveineuse de gadolinium

453

[Link] 453 30/05/14 16:22:36

 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Références

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rie Médicale. 2013. Quantitative Assessment of Isotropic Ankle Magnetic Resonance
[2] Rudwaleit M. et al. The development of Assessment of Imaging: Three-Dimensional Isotropic Intermediate-Weighted
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455

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 Glossaire

SEQUENCES CITEES DANS LE TEXTE

SE Spin Echo
DP Densité de proton
EG Echo de gradient
Fat Sat Saturation du signal de la graisse
FSE Fast Spin Echo
EPI Echo Planar Imaging
FIESTA Fast Imaging Employing Steady State Acquisition
STIR Short T1 Inversion Recuperation
FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery
VIBE Volumetric Interpolated Breathhold Examination
FISP Stady State Echo de Gradient
GRASE Gradient and Spin Echo
SSEPI Fast Spin Echoplanar
IDEAL Iterative Decomposition of Water and Fat with Least Square Ehancement
3D TSE 3D Turbo Spin Echo
UTE Ultra Short TE
TRICKS Elliptic Centric Time Resolved in Contrast KineticS
DWI Diffusion Weight Imaging
SWI Susceptibility Weighted Imaging
dGEMRIC Delayed Gadolinium Ehanced MRI of Cartilage
CEST Chemical Exchange Saturation Transfer
DCE Dynamic Contrast Ehancement
DEFT Driven Equilibrium Fourier Transform

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

ABREVIATIONS TEXTE
ADC Coefficient de diffusion apparent
BP Bande passante
DTI Imagerie en tenseur de diffusion
FA Fraction d’anisiotropie
FOV Field of View (champ d’exploration)
MIP Maximun Intensity Projection
MPR Multiplanar Reconstruction
RIS Rapport d’intensité du signal
ROI Region of Interest
RSB Rapport signal sur bruit
SAR Specific Absorption Rate
TE Temps d’écho
TR Temps de répétition

ABER Abduction et rotation externe

BCP Phosphate de calcium basique
FAM Faisceau antéro-médial
FPL Faisceau postéro-latéral
FNS Fibrose néphrogénique systémique
LCA Ligament croisé antérieur
LCP Ligament croisé postérieur
MM Myélome multiple
PLS Plexus lombo-sacré
SLAP LESION Superior Labrum from Anterior to Posterior Lesion
SPA Spondylarthrite ankylosante

ARS AGENCE REGIONALE DE SANTE

ASN AGENCE DE SURETE NUCLEAIRE
CNAMTS CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
DGOS DIRECTION GENERALE DE L’OFFRE DE SOINS
EMEA AGENCE EUROPEENNE DU MEDICAMENT
HAS HAUTE AUTORITE DE SANTE
SFR SOCIETE FRANCAISE DE RADIOLOGIE
SNITEM SYNDICAT NATIONAL DE L’INDUSTRIE ET DES TECHNOLOGIES MEDICALES
SROS-PRS SCHEMA REGIONAUX D’ORGANISATION DE SOINS - PROJET REGIONAL DE SANTE
WHO WORLD HEALTH ORGANISATION

458

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 INDEX

Abcès 65, 104, 158, 167, 223, 224, 230, 257, 258, 298, 305, 306, 311, 312, 437

Angle magique 43, 49, 125, 146, 401, 436, 438, 448

Apatite 91, 92, 93, 104, 105, 106, 107, 309, 310, 398

Artefact 35, 50, 77, 87, 88, 89, 132, 143, 146, 147, 157, 176, 242, 346, 347, 396, 401, 402, 403, 406, 430, 431, 453
- métallique 81, 87, 89, 436
- de mouvement 38, 61, 117, 132, 242, 439

Arthro-IRM 50, 66, 68, 70, 113, 117, 118, 119, 120, 127, 129, 415, 442, 446

Arthrose 209, 264, 333, 344, 362, 363

Calcification 91, 224, 232, 254, 295, 307, 308, 309, 310, 397

Cartilage 33, 50, 64, 67, 69, 72, 73, 80, 92, 116, 118, 130, 131, 149, 151, 152, 153, 333, 343, 361, 398, 453

Cheville 29, 31, 43, 67, 69, 85, 86, 87, 114, 125, 403, 404, 405, 411, 448,

Chondrocalcinose 94, 95, 105, 106, 339

Colonne vertébrale 31, 33, 80, 181

Conflit fémoro-acétabulaire 64, 136

Diffusion 155, 176, 177, 178, 179, 180, 182, 228, 229, 230, 231, 235, 241, 243, 245, 246, 249, 326, 350, 352, 353, 355,
387, 388, 390, 391, 436, 450, 451, 452
- tenseur de 144, 145, 148, 239, 240, 242
- séquence de 156, 157, 158, 161, 171, 228, 229

Disque intra-vertébral 54, 91, 127, 201, 210, 323

Dixon 39, 40, 41, 52, 62, 75, 181, 226, 436, 443

Doigt(s) 19, 22, 23, 24, 25, 32, 64, 81, 108, 403, 427

Echographie 93, 97, 99, 108, 109, 132, 133, 327, 339, 340, 409

Epaule 29, 30, 31, 66, 67, 115, 117, 135, 438

459

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 IRM musculo-squelettique : de la clinique à la technique

Erosion(s) osseuse(s) 82, 102, 423

Fibrocartilage(s) 91, 94, 352, 397, 399, 410

Fibrose 19, 59, 71, 146, 225, 245, 246, 257, 259, 309, 328, 415, 421, 450

Fracture 63, 84, 170, 178, 226, 229, 336, 337, 361, 420, 421, 444, 449, 450, 451

Gadolinium 17, 55, 58, 65, 66, 79, 89, 113, 129, 130, 132, 131, 143, 195, 196, 197, 199, 201, 204, 205, 221, 224, 225,
231, 254, 264, 270, 273, 286, 350, 353, 424, 438, 440, 442

Genou 23, 29, 30, 32, 33, 67, 80, 85, 88, 97, 109, 113, 115, 119, 124, 222, 316, 318, 333, 344, 359, 360, 362, 363, 364,
366, 370, 373, 374, 403, 411, 427, 447

Hanche 66, 67, 68, 70, 96, 98, 99, 101, 102, 104, 113, 114, 115, 116, 118, 127, 129, 131, 134, 136, 274, 349, 366, 445, 446

Hématome 49, 161, 162, 222, 223, 228, 230, 257, 298, 305, 306, 312, 386

Ideal 52, 77, 143, 147, 436

Infection 50, 125, 131, 257, 329

Insuffisance rénale 59

Labrum 50, 67, 69, 70, 94, 103, 104, 117, 120, 121, 127, 436, 438, 439, 446

Ligament 49, 67, 99, 104, 105, 106, 107, 109, 118, 121, 123, 124, 151, 152, 253, 254, 359, 373, 409, 410, 413, 416, 421,
422, 436, 439

Ligamentoplastie 85, 88, 367

Lipome 51, 75, 163, 222, 223, 299, 303, 311, 452

Matériel d’ostéosynthèse 47, 49, 67, 68

Matériel métallique 39, 40, 50, 78, 85, 87, 89

Métastase(s) 61, 62, 63, 161, 164, 222, 223, 285, 299, 302

Moelle osseuse 47, 50, 51, 54, 81, 102, 164, 165, 166, 168, 180, 183, 187, 217, 222, 225, 226, 227, 229, 233, 235, 275, 451

Muscle(s) 45, 54, 75, 81, 91, 103, 144, 145, 146, 188, 222, 223, 239, 249, 250, 254, 323, 437, 438

Myélome multiple 66, 166, 175

Nécrose 51, 52, 53, 54, 92, 93, 158, 160, 179, 225, 231, 234, 243, 286, 290, 299, 328, 337, 338

Nerf, racine nerveuse 84, 86, 108, 141, 142, 143, 144, 145, 148, 222, 223, 245, 248, 249, 254, 305, 370, 415, 416, 421

Poignet 23, 30, 32, 66, 67, 69, 108, 114, 118, 127, 245, 276, 403, 411, 427, 428, 433, 442, 443, 444

Polyarthrite rhumatoïde 23, 65, 166, 167, 276, 423, 431

460

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 Index

Prothèse(s) 20, 40, 78, 79, 81, 87, 334, 340, 356,

Pseudarthrose 63, 277, 444

Rachis 65, 83, 104, 126, 195, 209, 253, 316, 320, 435, 437, 450, 451

Rhumatismes inflammatoires 32, 64, 65, 82, 155, 166, 182, 329, 427

Sacro-iliite 196, 197, 200, 211, 213, 214, 215, 445

Sacrum 84, 141

Scintigraphie 65, 164, 177, 181, 182, 185, 229, 235, 327

Sclérodermie 59, 185

Spondylarthropathie 185, 211

Spondylarthrite 182, 183, 185, 212, 213, 216, 213, 397

Synoviale 94, 129, 185, 197, 199, 222, 276, 307, 335, 338, 339, 340, 343, 345, 424, 437

Synovite 65, 196, 199, 200, 202, 211, 222, 224, 228, 290, 412, 413, 414, 423, 431, 437, 447, 448, 449, 453

Tassement vertébral 54, 55, 81, 170

Tendon(s) 23, 24, 70, 93, 95, 98, 99, 100, 101, 106, 107, 108, 109, 120, 121, 122, 123, 125, 151, 152, 222, 309, 368, 397,
399, 401, 427, 438, 441, 448

Traction 69, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 127, 131, 415

Tumeur, tumoral 60, 64, 65, 86, 143, 158, 159, 160, 161, 163, 178, 179, 182, 221, 248, 268, 273, 274, 281, 295, 412, 437,
440, 445, 451, 452

Os sous-chondral 344, 345, 351

Œdème osseux 102, 183, 197, 344, 361, 431

Ménisque 50, 67, 80, 94, 97, 334, 343, 339, 340, 361, 362, 363, 383, 398, 399, 447

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