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Technique et interprétation
de l’« optical coherence tomography »
B. Haouchine, A. Gaudric

La tomographie en cohérence optique ou optical coherence tomography (OCT) est une technique
d’imagerie du fond d’œil non invasive. Développée dès le début des années 1990, elle permet d’obtenir in
vivo des coupes optiques de la rétine avec une résolution de plus en plus fine, de l’ordre de 5 à 10 µm.
L’OCT est un examen indispensable pour l’étude de nombreuses maculopathies, il montre le tissu rétinien
lui-même, les cavités pathologiques, les rapports vitréorétiniens au niveau du pôle postérieur. La
technique et la conduite de l’examen, qui est réalisé avec ou sans dilatation pupillaire, sont simples,
d’apprentissage facile et reproductibles. L’OCT permet la mesure de l’épaisseur rétinienne soit
manuellement, soit automatiquement. Les différentes couches hyperréflectives sont celles des fibres
optiques et de la limitante interne, celle du complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire, celle des
jonctions segments externes-segments internes des photorécepteurs. L’OCT, par ses données
quantitatives, est particulièrement utile pour suivre l’évolution spontanée ou après un traitement
d’affections maculaires chroniques telles que la maculopathie diabétique ou la dégénérescence maculaire
liée à l’âge (DMLA).
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Mots clés : Optical coherence tomography ; Fond d’œil ; Maculopathie ;

Dégénérescence maculaire liée à l’âge

Plan OCT à usage d’imagerie du globe oculaire est le résultat du

développement d’un prototype par une équipe de bio-
ingénieurs du Massachussets Institute of Technology et d’oph-
¶ Introduction 1
talmologistes du New England Eye Center de Boston.
¶ Appareils « optical coherence tomography » disponibles 1
¶ Technique et conduite pratique de l’examen 3
Installation du patient 3 ■ Appareils « optical coherence
Analyse et traitement de l’image 4
Mesure de l’épaisseur rétinienne 4 tomography » disponibles (Fig. 1)
Limites de l’examen en « optical coherence tomography » 4
Les premières images en coupe optique de la rétine in vitro
¶ Interprétation de l’image en « optical coherence tomography » 5 ont été publiées en 1991 dans un numéro de Science par Huang,
Macula normale 5 Swanson et Puliafito [1]. En 1995, le même groupe a publié les
Sémiologie et bases de l’interprétation 6 premières coupes OCT in vivo de la rétine d’yeux humains
Épaisseur maculaire normale et reproductibilité 8 normaux et pathologiques. Le premier appareil d’OCT a été
¶ Erreurs et artefacts dans la réalisation et l’interprétation commercialisé fin 1996 par Humphrey Instruments (San
de l’« optical coherence tomography » 9 Leandro, Californie) avec une résolution de près de 10 µm [2].
Artefacts liés à un trouble des milieux 9 Un nouvel appareil (Stratus OCTTM ou OCT3, Carl Zeiss Medi-
Artefacts liés aux mouvements 9 tec), permettant une précision accrue (8 µm), est disponible
Artefacts liés à une mauvaise fixation 10 depuis 2002. En 2007, une nouvelle génération d’appareils
Artefacts liés à l’appareil ou au traitement de l’image 11 utilisant une technique plus sensible et beaucoup plus rapide
Mesure de l’épaisseur rétinienne 11 que l’OCT standard appelée Spectral ou Fourier Domain OCT a
Autres pièges et difficultés techniques 12 fait son apparition (la technique standard est dite « time
domain » ou « OCT dans le domaine temporel »). Ces machines
offrent en plus une meilleure résolution (5-7 µm) se rappro-
■ Introduction chant de celle des prototypes de l’ultra haute résolution
(2-3 µm). Dans le domaine Fourier (du nom du mathématicien
La tomographie en cohérence optique ou optical coherence français du XIXe siècle) ou le domaine spectral, la réflectivité
tomography (OCT) est une technique d’imagerie du fond d’œil, lumineuse des différents plans de l’épaisseur rétinienne est
non invasive, qui permet d’obtenir in vivo des images en coupe enregistrée directement à l’aide d’un spectromètre et d’une
optique de la rétine, avec une résolution de 5 à 10 µm selon les caméra CCD sans déplacement antéropostérieur du miroir de
appareils utilisés. Les images permettent d’analyser la jonction référence, gagnant ainsi grandement en rapidité. La vitesse
vitréorétinienne, les modifications de la structure du tissu d’acquisition dépend de la performance des caméras utilisées.
rétinien et de mesurer avec précision l’épaisseur rétinienne sur Actuellement, la vitesse sur les modèles commerciaux (6 appa-
tous les points de chaque coupe. La fabrication d’un appareil reils d’OCT disponibles en Europe) varie de 18 000 à

Ophtalmologie 1
21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

Figure 1. Coupes optical coherence tomography (OCT) de haute résolution obtenues avec le Cirrus HD-OCT™ de Carl Zeiss Meditec. Définition longitudinale
de 4 000 pixels et axiale de 1 024 pixels. Cinq coupes sont obtenues simultanément en moins de 1 seconde. Dans cet exemple, il s’agit d’un décollement
idiopathique de l’épithélium pigmentaire (DEP). La macula est normale. La coupe d passe exactement par le centre de la fovea (F). FO : fibres optiques ; FH :
fibres de Henle ; NE : nucléaire externe ; LE : limitante externe ; EP-CC : épithélium pigmentaire et choriocapillaire. Le cortex vitréen à peine décollé est visible
sur toutes les coupes. La couche des fibres optiques forme une hyperréflectivité marquée du côté papillaire. Un agrandissement sur la fovea permet de
distinguer les différentes couches de la rétine et, notamment, la jonction segments externes/segments internes (SE/SI) des photorécepteurs (clichés dus à
l’obligeance du docteur M.R. Wieland, MD, Northern California Retina Vitreous Associates).

40 000 scans/sec (50-100 fois la vitesse de l’OCT standard). Un mode d’examen permet une répartition plus homogène des
très grand nombre d’analyses spectrales peut donc être réalisé et points mesurés sur toute la région maculaire. Les cartographies
la caméra CCD peut analyser simultanément les points d’une sont donc plus précises par rapport à celle du Stratus OCTTM
même ligne, permettant de balayer le champ à analyser par un réalisées à partir de 6 coupes radiaires. Il permet également de
déroulement de lignes plus ou moins rapprochées. Comme sur ne pas « passer à côté » de petites lésions (néovaisseaux
les premières versions d’OCT, une diode supraluminescente débutants ou anastomoses rétinochoroïdiennes) situées entre
émettant une longueur d’onde dans le proche infrarouge est deux coupes radiaires. L’amélioration de la résolution permet
utilisée (840 nm environ). La puissance du faisceau laser utilisé également une localisation plus précise des différentes couches
reste également inchangée (jusqu’à 750 µw sur la cornée). La rétiniennes, en particulier de l’épithélium pigmentaire (EP). Sur
vitesse d’acquisition permet de diminuer les artéfacts liés aux les nouveaux logiciels de mesure, l’EP constitue la ligne de
mouvements oculaires. Elle permet également la multiplication profil postérieure contrairement au logiciel du stratus OCTTM
du nombre de coupes en 2D rendant ainsi possible des recons- qui place cette ligne devant le plan de l’EP au niveau de la
tructions en 3D. Deux à trois secondes suffisent pour réaliser jonction segments externes-segments internes des photorécep-
une centaine de coupes avec une résolution latérale moyenne teurs. Les valeurs d’épaisseur rétinienne sont donc plus élevées
de 512 scans (sur une surface moyenne de 6 mm × 6 mm). Ce de 40 à 60 µm par rapport au Stratus OCTTM [3, 4].

2 Ophtalmologie
 Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography » ¶ 21-045-A-15

■ Technique et conduite pratique montages peuvent être réalisés par la juxtaposition de plusieurs
coupes de même longueur.
de l’examen (Fig. 2) L’examen se fait avec ou sans dilatation pupillaire. Si la
dilatation n’est pas indispensable pour l’examen rapide de la
L’image OCT en deux dimensions est obtenue par le dépla- macula, elle peut se révéler très utile pour le repérage de lésions
cement rapide du faisceau laser selon une ligne droite ou extramaculaires sur le moniteur vidéo. Ce dernier permet de
circulaire. La juxtaposition de plusieurs centaines de mesures contrôler en temps réel la position de la coupe optique dans le
(512 en OCT3 et jusqu’à 4 000 scans en spectral domain) permet fond d’œil.
de reconstituer une coupe linéaire comparable à un écho B. La
latitude de mesure en profondeur, lorsque le faisceau est mis au
point sur la rétine, est en moyenne de 2 mm, ce qui, en Installation du patient
pratique courante, est suffisant pour l’examen d’épaississements Le patient doit être installé confortablement, le menton bien
rétiniens ou de décollements de hyaloïde postérieure de moins posé sur la mentonnière et le front appuyé en avant. Il est
de 1 000 µm. Au-delà de cette épaisseur, une mise au point plus important de bien régler la hauteur de la table d’examen et de
antérieure est possible. la chaise du patient pour éviter les mouvements de la tête (un
L’opérateur peut aussi modifier la longueur de coupe qui peut recul de 1 cm suffit pour faire disparaître l’image OCT de la
varier de 3 à plus de 10 mm environ. Cependant, l’utilisation fenêtre d’acquisition).
de coupes longues diminue la résolution transversale et ne Plusieurs protocoles de coupes peuvent être utilisés (coupes
permet pas une analyse fine des structures rétiniennes. L’exa- linéaires isolées, horizontales ou verticales, radiaires simples ou
men de la rétine extramaculaire et même au-delà du pôle multiples, circulaires, balayage 3D, etc.).
postérieur est possible grâce au déplacement du point de Le choix des coupes varie en fonction de la pathologie
fixation interne ou externe. Comme en angiographie, des suspectée. Si quelques coupes linéaires peuvent suffire pour

Figure 2. Conduite pratique de l’examen : centrage.

A. Syndrome de traction vitréomaculaire. a. Coupe de 8 mm centrée sur la macula montrant toute l’épaisseur de la rétine et le vitré adhérant à la fovea ; b.
un affichage plus antérieur de la coupe (flèche verticale) permet l’analyse du vitré prémaculaire ; c et d. le déplacement latéral du faisceau laser (flèches
horizontales) permet la recherche d’anomalies de la rétine extramaculaire.
B. Membrane épimaculaire. A. Coupe de 6 mm montrant toute l’épaisseur de la rétine ; b. même cas après « mise au point » plus antérieure (flèche) révélant
la présence d’un décollement partiel de la hyaloïde postérieure (pointe de flèche).

Ophtalmologie 3
21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

Normalisation (« Normalize »)
Il a pour but de présenter les données colorimétriques de
l’OCT de façon indépendante du bruit de fond et de la puis-
sance de la lumière incidente. En d’autres termes, si deux scans
successifs sont réalisés sur le même œil avec différents niveaux
de flux lumineux et de bruit de fond, les résultats doivent
apparaître avec la même gradation de couleurs. Les deux
fonctions Align et Normalize peuvent être conjuguées. D’autres
fonctions de traitement des images sont également disponibles.
L’emplacement et les paramètres d’une ligne de coupe peuvent
être gardés en mémoire et reproduits lors d’un examen ultérieur
chez un même patient, permettant ainsi un examen comparatif
aisé, en particulier dans les atteintes rétiniennes extramaculaires.

Mesure de l’épaisseur rétinienne

L’épaisseur rétinienne [5] peut être mesurée en chaque point
d’acquisition de la coupe, comme étant la distance comprise
entre la ligne du profil antérieur de la rétine (premier pic de
réflectivité après l’hyporéflectivité vitréenne), et la face anté-
rieure du complexe épithélium pigmentaire/choriocapillaire, qui
constitue le pic principal d’hyperréflectivité postérieure. En
pratique, le logiciel de mesure automatique prend comme limite
externe de la rétine la réflectivité de la jonction segments
externes/segments internes (SE/SI) des photorécepteurs, sous-
estimant légèrement l’épaisseur rétinienne, en particulier au
niveau de la macula où cette couche est nettement séparée de
l’épithélium pigmentaire, en raison de la longueur plus grande
des articles externes des cônes centraux.
La mesure de l’épaisseur rétinienne peut être faite manuelle-
ment en positionnant des index sur ces deux limites. Elle peut
être réalisée plus facilement, automatiquement, en déplaçant un
curseur le long de la coupe. Le logiciel reconnaît automatique-
ment les limites antérieures et postérieures de la rétine et
indique en chaque point mesuré l’épaisseur rétinienne [6, 7].
Lorsqu’une cartographie maculaire (mapping) est réalisée, le
logiciel de topographie calcule automatiquement la valeur
moyenne de l’épaisseur maculaire dans différents secteurs du
pôle postérieur. Pour cela, six coupes radiaires de 6 mm sont
réalisées successivement (ou en une seule fois pour le mode
128 × 6) avec l’OCT3, centrées sur le point de fixation. Sur
chacune de ces coupes, l’épaisseur rétinienne est calculée au
niveau des 128 ou 512 points, régulièrement espacés. L’incon-
Figure 3. Coupes optical coherence tomography (OCT) et résolution vénient de ce protocole de cartographie est qu’il y a relative-
transversale de l’image. Macula normale vue en coupes de 4 à 10 mm. La ment plus de valeurs mesurées dans la zone centrale qu’en
résolution transversale diminue avec la longueur de la coupe. Les images périphérie [8-12].
longues ne permettent pas une analyse fine de la macula. Sur l’image d de Les valeurs de l’épaisseur maculaire sont représentées de deux
10 mm, la macula ne constitue qu’un dixième des 512 pixels alors qu’elle façons. D’une part, elles peuvent être représentées selon une
occupe le quart de la coupe en 4 mm (a). cartographie colorée de la macula et, d’autre part, elles peuvent
être représentées en valeur d’épaisseur moyenne dans les
différents secteurs de la grille maculaire de l’Early Treatment
établir un diagnostic, la réalisation d’une cartographie de la
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), celle-ci étant constituée de
région maculaire (par des coupes étagées ou radiaires) est
trois cercles concentriques de 1 000, 3 000 et 6 000 µm de
souvent utile pour pouvoir suivre l’évolution spontanée ou
diamètre respectivement. La macula est divisée en neuf zones,
traiter une maculopathie comme par exemple dans le cas des
la zone centrale de 1 000 µm de diamètre et huit zones péri-
œdèmes maculaires (diabétique, occlusion de la veine centrale
phériques, chaque zone concentrique périphérique étant divisée
de la rétine [OVCR], etc.) ou des membranes épimaculaires.
en quatre quadrants. Le logiciel de cartographie calcule les
mesures moyennes de l’épaisseur maculaire au niveau de
Analyse et traitement de l’image (Fig. 3-5) chacune de ces neuf zones [8, 13, 14].
Chaque valeur de réflectivité tissulaire, qui correspond à un Sur les nouveaux OCT dits « domaine spectral » (spectral
accident sur la courbe de réflectivité, est convertie en une domain), la cartographie maculaire s’effectue à partir d’un
échelle colorimétrique dite « arc-en-ciel » ou en niveaux de gris, balayage de lignes parallèles permettant une répartition plus
où le blanc et le rouge représentent le maximum de réflectivité homogène des points mesurés sur toute la région maculaire.
et le bleu et le noir le minimum. Sur le Stratus OCT™ différen-
tes fonctions permettent de traiter l’image brute obtenue.
Limites de l’examen en « optical coherence
Alignement (« Align ») tomography » (Fig. 6-8)
Il essaie de corriger les données brutes des effets des micro- La réalisation de l’examen OCT nécessite la présence de
saccades oculaires. Pour corriger cet effet, chacun des scans est milieux intraoculaires relativement clairs. Il est possible d’obte-
comparé avec le scan voisin dans un processus appelé corréla- nir des coupes de la rétine en cas de cataracte nucléaire
tion. Ce processus a pour effet d’aligner de proche en proche les modérée. Cependant, l’existence d’une opacité cristallinienne
pics d’hyperréflectivité pour reconstituer une ligne horizontale. sous-capsulaire dense peut empêcher la réalisation de l’examen.
Il peut donc « gommer » certaines irrégularités réellement Il en est de même en cas d’hémorragie intravitréenne impor-
présentes, bien que sa puissance de correction soit volontaire- tante. En revanche, la présence de silicone dans la cavité
ment limitée. vitréenne n’empêche pas la réalisation de l’examen.

4 Ophtalmologie
 Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography » ¶ 21-045-A-15

Figure 4. Exemple de réalisation de montage à partir de plusieurs coupes optical coherence tomography (OCT).
A. Schéma d’une coupe de globe oculaire montrant l’étendue de la surface analysée sur une coupe de 8 mm (a). Le déplacement latéral du faisceau laser
(flèches) permet l’analyse de la rétine extramaculaire (b et c).
B. Coupes horizontales de 8 mm d’une macula normale. a. Coupe de la région maculaire, déplacement du faisceau en nasal vers la papille (b) puis vers la région
temporomaculaire (c) ; d. montage réalisé à partir des trois coupes a, b et c.

En outre, les renseignements apportés par l’OCT concernant hyperréflectives, un certain degré de réflectivité de la choroïde
la choroïde sont limités : en effet, l’essentiel du faisceau est obtenu, mieux visible en cas d’atrophie de l’épithélium
lumineux incident est réfléchi par le complexe hyperréflectif pigmentaire, mais reste difficilement interprétable dans le détail.
épithélium pigmentaire-choriocapillaire. Jonction segments externes/segments internes
Enfin, la mesure de l’épaisseur rétinienne peut être artefactée
des photorécepteurs
par certaines structures intrarétiniennes : ainsi, les exsudats
lipidiques intrarétiniens ou les hémorragies rétiniennes apparais- Cette jonction est située en avant de la couche de l’épithé-
sent comme des structures hyperréflectives, masquant la réflec- lium pigmentaire dont elle est séparée par une couche hyporé-
tivité du complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire sous- flective (articles ou segments externes) mieux visible au niveau
jacent. Il en résulte un defect dans la ligne de profil postérieur de la fovéola (cela probablement du fait que les articles externes
de la rétine. Le logiciel de mesure de l’épaisseur rétinienne des cônes fovéaux sont particulièrement longs). L’extrémité
corrige automatiquement cette anomalie par interpolation distale du segment interne contiendrait un corps réfringent qui
linéaire. Cependant, si les exsudats sont de très grande taille, la expliquerait l’hyperréflectivité de cette ligne qui constitue un
correction par interpolation linéaire fonctionne partiellement et des signaux de la présence des photorécepteurs.
la mesure de l’épaisseur rétinienne peut être alors erronée. Les gros vaisseaux rétiniens donnent également une hyperré-
flectivité visible dans les couches internes, entraînant un
ombrage plus ou moins marqué de la réflectivité des couches
■ Interprétation de l’image en externes.
L’hyperréflectivité des couches plexiformes est modérée.
« optical coherence tomography » Celles-ci sont mieux individualisées sur les OCT à 6 µm.
Macula normale (Fig. 9) Hyporéflectivité
Le Stratus OCT3™ (résolution de 8 µm) et les OCT du Les niveaux d’hyporéflectivité sont constitués principalement
domaine spectral (6 µm) permettent, de façon plus ou moins par les couches nucléaires, en particulier par celle des photoré-
aisée, de reconnaître la réflectivité de la plupart des couches cepteurs, mais aussi par leurs segments externes, internes et les
rétiniennes. L’image normale de la rétine maculaire en OCT3 est fibres de Henle (qui sont les axones des cônes). La couche des
constituée de plusieurs couches de réflectivités différentes. fibres de Henle, au centre de la macula, est hyporéflective et
bien reconnaissable à sa limite antérieure convexe en avant,
Hyperréflectivité opposée à la concavité fovéolaire. La dépression fovéolaire aussi
Fibres optiques et limitante interne bien que l’hyporéflectivité des fibres de Henle représentent des
C’est le premier pic de réflectivité après l’hyporéflectivité points de repères caractéristiques. En cas de perte de la dépres-
vitréenne. Du fait de la répartition physiologique des fibres sion fovéolaire, le centre de la fovéola est reconnu comme étant
optiques, cette couche est mieux visible en nasal et devient la coupe sur laquelle l’espace occupé par l’hyporéflectivité des
particulièrement épaisse près de la papille. fibres de Henle est le plus épais.
L’interprétation des images OCT peut se faire sur l’échelle de
Complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire gris ou en mode couleur. Si ce dernier mode est le plus utilisé
C’est l’hyperréflectivité la plus externe. Cette couche est en pratique courante, l’échelle de gris peut s’avérer plus
rarement vue dédoublée sous forme de deux bandes hyperré- performante pour distinguer des couches de réflectivité proche.
flectives (représentant probablement l’épithélium pigmentaire et C’est particulièrement utile pour bien distinguer l’hyperréflecti-
la choriocapillaire) avec le Stratus OCT™. Le plus souvent, ces vité de la jonction segments externes/segments internes des
deux couches sont difficiles à distinguer l’une de l’autre. Sur les photorécepteurs de celle de l’épithélium pigmentaire. Elle peut
derniers appareils à 6 µm de résolution, la visualisation de ces également être utilisée dans d’autres circonstances, comme par
deux couches est plus aisée. En arrière de ces deux lignes exemple lorsqu’il s’agit de distinguer une hyaloïde d’une

Ophtalmologie 5
21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

Figure 5. Interprétation de l’optical coherence tomography (OCT) d’une macula normale.

A. Coupe verticale de 5 mm affichée en mode couleur (Stratus OCT™).
B. Détail des différentes couches de la rétine en niveaux de gris sur la même coupe. LI/FO : limitante interne/fibres optiques ; CG : cellules ganglionnaires ; PI :
plexiforme interne ; NI : nucléaire interne ; PE : plexiforme externe ; NE : nucléaire externe.
C. Détail des autres couches rétiniennes en niveaux de gris. LE : limitante externe ; SE/SI : jonction segments externes/segments internes des photorécepteurs
(mieux visible et nettement séparée de l’épithélium pigmentaire au niveau de la fovéola) ; EP-CC : complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire. Les
vaisseaux rétiniens (flèche blanche) donnent une hyperréflectivité siégeant dans les couches internes, entraînant un ombrage plus ou moins important des
couches externes (flèche rouge).

Figure 6. Interprétation de l’optical coherence tomography (OCT).

A. Coupe horizontale de 8 mm d’une macula normale (Stratus OCT™).
B. Détail des différentes couches de la rétine. La réflectivité de la couche des fibres optiques est plus épaisse sur le bord de la papille (flèche).

membrane épirétinienne des néovaisseaux choroïdiens de la avec l’OCT de haute résolution, ont démontré une assez bonne
réaction fibrineuse qui les entoure, etc. corrélation entre le niveau de réflectivité intrarétinienne
observée en OCT et l’histologie. Un des déterminants princi-
Sémiologie et bases de l’interprétation paux de la réflectivité des tissus en OCT est l’orientation de
Plusieurs études ont établi une corrélation entre l’aspect leurs structures : les couches rétiniennes disposées horizontale-
tomographique de la rétine observé en OCT et l’histologie de la ment, c’est-à-dire perpendiculairement à la lumière incidente,
rétine normale. Toth et Huang et, plus récemment, Anger [15], seraient plus réflectives alors que les éléments cellulaires

6 Ophtalmologie
 Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography » ¶ 21-045-A-15

Figure 7. Interprétation de l’optical coherence tomography (OCT).

A. Coupe horizontale de 5 mm affichée en mode couleur (Stratus OCT™).
B. Détail des couches externes de la rétine en niveaux de gris : sur cette coupe, il est difficile de distinguer les deux couches l’une de l’autre du complexe
épithélium pigmentaire-choriocapillaire (flèche) bien visibles sur la Fig. 5.

Figure 8. Coupe optical coherence tomography (OCT) de haute résolution obtenue avec le Cirrus HD-OCT™ de Carl Zeiss Meditec. Définition longitudinale
de 4 000 pixels et axiale de 1 024 pixels. Macula normale. On reconnaît les structures suivantes. CV : corps vitré ; FO : couche des fibres optiques ; CG : couche
des cellules ganglionnaires ; PI : couche plexiforme interne ; NI : couche nucléaire interne ; PE : couche plexiforme externe ; NE : couche nucléaire externe ;
SE/SI PR : ligne de jonction des segments externes/segments internes des photorécepteurs ; EP : épithélium pigmentaire ; CC : choriocapillaire ; Ch : choroïde.
FH : couche des fibres de Henle ; MLE : membrane limitante externe.

disposés verticalement, comme les photorécepteurs, seraient les Avant de parler des différentes causes rétiniennes de mas-
plus faiblement réflectifs. Cependant, il est excessif de vouloir quage, il faut rappeler que diverses anomalies situées dans le
reconnaître avec précision toutes les couches cellulaires de la segment antérieur ou dans le vitré peuvent entraîner soit une
rétine, du moins dans les situations pathologiques. En effet, hyporéflectivité diffuse de l’image OCT (œdème cornéen,
chaque différence dans les valeurs de réflectivité (changement Tyndall ou hyalite dense, cataracte nucléaire), soit un ombrage
de couleur ponctuelle dans la coupe optique) représente une très localisé (opacités cornéennes, opacités sous-capsulaires,
interface due à des variations de propriétés optiques entre deux corps flottant vitréen). Dans les deux cas, le masquage concerne
couches de la rétine qui ne correspond pas nécessairement à toutes les couches rétiniennes.
une différence de structure anatomique. Le signal optique Parmi les anomalies à l’origine d’un effet masque, on peut
généré par un tissu observé en OCT résulte en fait de trois citer principalement : hémorragies, exsudats, nodules coton-
phénomènes : la réflexion, la dispersion et l’absorption de la neux, décollements de l’épithélium pigmentaire, hyperpigmen-
lumière incidente [16]. tations, dépôts de matériel autofluorescent, néovaisseaux
Chauhan a comparé l’aspect tomographique obtenu par choroïdiens, drusen séreux, foyers inflammatoires, fibres à
l’OCT de coupes de rétine de bœuf après ablation séquentielle myéline, etc.
des différentes couches de la rétine au laser Excimer, avec Le masquage est plus ou moins marqué avec une disparition
l’aspect histologique de la rétine ainsi traitée. L’hyperréflectivité plus ou moins complète de toute réflectivité rétinienne plus
de la ligne antérieure de la rétine ne disparaît pas en OCT
postérieure. Il dépend non seulement du volume (épaisseur en
même après une ablation d’une couche interne de 140 µm
particulier) de la lésion, mais également de sa composition
d’épaisseur. L’hyperréflectivité interne de la rétine ne serait donc
anatomique.
pas forcément spécifique de la couche des fibres optiques, mais
L’épaisseur de la structure hyperréflective joue un rôle dans
pourrait refléter les modifications de l’indice de réfraction au
niveau de l’interface vitréorétinien. De même, l’hyperréflectivité le masquage sous-jacent ; par exemple, une hémorragie réti-
au niveau des couches externes de la rétine pourrait être due au nienne d’une cinquantaine de microns donnera un masquage
phénomène de dispersion de la lumière incidente par la modéré alors que dans les cas où elle dépasse les 100 µm elle
mélanine de l’épithélium pigmentaire [17]. donnera un masquage absolu avec perte de toute réflectivité
En dehors des études histologiques, les images publiées sous-jacente.
obtenues par un prototype d’OCT de haute résolution (3 µm) Dans d’autres pathologies comme les néovaisseaux choroï-
dans différentes maculopathies ont également contribué à diens, l’épaisseur de l’hyperréflectivité (qui comprend celle liée
l’amélioration de l’interprétation de l’OCT. Ces images se au néovaisseau lui-même, mais également celle liée à la réaction
rapprochent encore plus d’une coupe histologique, avec une exsudative) n’est pas le seul élément à prendre en compte. Deux
visibilité particulière des fibres optiques, des couches plexifor- néovaisseaux de même épaisseur n’auront pas forcément la
mes, de la couche des photorécepteurs, de l’épithélium pigmen- même réflectivité et donc n’entraîneront pas un masquage de
taire et de la choriocapillaire [18]. même intensité. Ce cas peut s’expliquer aussi bien par la
Dans un contexte pathologique, l’élément important dans différence de structure néovasculaire elle-même que par
l’interprétation est la connaissance des propriétés réflectives des l’ancienneté de la lésion (lésion fibrovasculaire). Les anomalies
principales anomalies rétiniennes responsables soit d’un entraînant une hyperréflectivité par transmission accentuée, ou
ombrage ou « effet masque » par défaut de transmission de la « effet fenêtre », sont dues essentiellement aux atrophies et aux
lumière laser, soit d’un « effet fenêtre » par transmission et amincissements rétiniens ainsi qu’aux déhiscences (trous
visibilité accentuée de structures plus postérieures. maculaires).

Ophtalmologie 7
21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

Figure 9. Macula normale et hyporéflectivité maculaire. Série de quatre coupes de 5 mm allant du bord de la macula (A) au centre de la fovéola (D) avec
les détails de la macula sur chaque coupe (a à d). La dépression fovéolaire n’est pas la seule caractéristique permettant de localiser la fovéola (D). Celle-ci est
également reconnaissable à son hyporéflectivité occupant toute la rétine externe (de la limitante interne jusqu’à l’hyperréflectivité de la ligne de jonction
segments internes/segments externes des cônes centraux), ce qui n’est pas le cas sur les coupes juxtafovéolaires (B et C). L’hyporéflectivité centrale en cône
inversé et symétrique de la courbure fovéolaire est due aux fibres de Henle (axones des cônes).

Dans le cas des atrophies rétiniennes, l’amincissement La reproductibilité de ces mesures d’épaisseur rétinienne
rétinien, diminuant la quantité de lumière réfléchie et donc s’est révélée excellente tant au niveau intra- qu’interobserva-
augmentant celle transmise, est en partie responsable de la teur, à plusieurs reprises, sur un même patient. La variabilité
visibilité accentuée de la réflectivité des couches choroïdiennes. relative des mesures est faible et varie de 5 % chez les sujets
Mais ce phénomène est surtout lié à l’atrophie de l’épithélium normaux à 6 % chez les patients diabétiques ayant un œdème
pigmentaire qui constitue une sorte d’« écran » diminuant maculaire. Dans une étude préliminaire portant sur dix sujets
fortement la transmission de la lumière. Cela explique le fait sains, Hee et Puliafito [19] ont montré que l’épaisseur normale
que cet « effet fenêtre » est aussi observé dans les cas où il existe de la fovéola in vivo était de 147 µm avec un écart type de
une atrophie isolée de l’épithélium pigmentaire sans amincisse-
17. D’autres travaux ont également précisé des mesures de
ment rétinien significatif.
l’épaisseur maculaire normale. Dans une étude portant sur
60 yeux de volontaires sains nous avons trouvé que l’épais-
Épaisseur maculaire normale seur maculaire était de 170 ± 18 µm pour la moyenne des
et reproductibilité 1 000 µm centraux et de 146 ± 20 µm pour le centre de la
Outre ces aspects morphologiques, l’OCT a fourni des don- fovéola. Ces valeurs ne sont valables que pour l’OCT1
nées chiffrées sur l’épaisseur maculaire normale (Tableau 1). et 2 [20].

8 Ophtalmologie
 Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography » ¶ 21-045-A-15

Tableau 1.
Épaisseur rétinienne mesurée en optical coherence tomography (OCT) dans différentes publications.
Auteur Nombre d’yeux Type d’appareil OCT Protocole Épaisseur rétinienne Centre
(Mean ± SD µm) Fovea
(1 000 µm)
Hee (1995) 20 Prototype Six coupes (mapping) 147 ± 17
Hee (1998) 73 Prototype Six coupes (mapping) 174 ± 18 152 ± 21
Bauman (1998) 18 Prototype Une coupe 154 ± 13
Otani (1999) 10 OCT1 Une coupe 133 ± 9
Konno (2001) 24 OCT1 Deux coupes 155 ± 20
Massin (2002) 60 OCT1 Six coupes (mapping) 170 ± 18 146 ± 20
Chan (2006) 37 OCT3 Six coupes (mapping) 212 ± 20 182 ± 23

Artefacts liés à un trouble des milieux

La réalisation de l’examen par OCT nécessite que les milieux
intraoculaires soient relativement clairs. Il est certes possible
d’obtenir des coupes de la rétine en cas de cataracte nucléaire
modérée, mais l’existence d’opacités cristalliniennes ou vitréen-
nes denses peut être une source d’artefacts d’origine optique liés
à la propagation du faisceau laser (phénomène d’ombrage). Ces
artefacts sont en général facilement identifiables car ils se
manifestent sous forme d’une disparition ou d’une atténuation
Figure 10. Dans le calcul automatique de l’épaisseur maculaire le localisée de la réflectivité de toutes les couches rétiniennes.
logiciel de l’OCT3 a une détermination erronée de la limite postérieure de Parfois, ils peuvent être plus difficiles à identifier, en particulier
la rétine, puisque celle-ci s’appuie sur la ligne de jonction des segments
.
s’ils sont centrofovéolaires, entraînant dans ces cas un discret
externes/segments internes des photorécepteurs et non pas sur l’épithé-
masquage sous forme d’une simple hyporéflectivité qui peut
simuler une perte de tissu rétinien.
lium pigmentaire (EP).
En dehors de ces causes oculaires, il ne faut pas omettre de
.
vérifier régulièrement et de nettoyer si nécessaire l’optique
Il n’y a pas de différence significative sur les mesures d’épais- (produit d’entretien de lentilles type Volk et papier spécial pour
seur maculaire entre l’œil droit et l’œil gauche. L’épaisseur surfaces optiques) de l’appareil.
fovéolaire ne varie pas avec l’âge. L’épaisseur fovéolaire est .
Les salissures (empreinte du nez, postillons) sont fréquentes
significativement un peu plus faible chez la femme que chez car l’examen se déroule à 1 cm de la cornée. Elles peuvent être
l’homme. Il a été montré que ni la longueur axiale, ni la responsables d’une forte atténuation du signal OCT.
dilatation pupillaire n’influaient sur la mesure de l’épaisseur
maculaire. Artefacts liés aux mouvements
Ils sont soit liés aux mouvements des globes oculaires
■ Erreurs et artefacts dans (nystagmus), soit à des mouvements extraoculaires liés à des
tremblements (maladie de Parkinson par exemple). Cela se
la réalisation et l’interprétation traduit par des irrégularités plus ou moins amples de la réflec-
tivité de toutes les couches rétiniennes. Ces artefacts peuvent
de l’« optical coherence êtres assez facilement évités, en diminuant le temps d’acquisi-
tomography » (Fig. 10-14) tion des coupes (Stratus OCT™).
Cela est possible en réduisant la résolution transversale de
La qualité de l’image OCT est liée à différents paramètres l’image, en passant du mode 512 coupes axiales au mode 256.
dont certains sont bien maîtrisés : polarisation, traitement du Ce dernier mode d’examen permet, dans la majorité des cas, de
signal et de l’image, mise au point, etc. Cependant, des erreurs faire disparaître ces artefacts. Dans les cas difficiles, en particu-
relativement fréquentes sont à l’origine d’artefacts et de fausses lier en cas de nystagmus, un mode d’examen encore plus rapide
images pathologiques qu’il est important de reconnaître. Ces à 128 scans peut être utilisé. Sur les OCT de nouvelle génération
artefacts peuvent avoir une origine triple. Ils sont liés soit au (spectral domain), la rapidité d’acquisition permet d’éviter ces
patient (mouvements oculaires, troubles des milieux, mauvaise artefacts dans le cas de coupes linéaires uniques, mais pas en cas
.
fixation), soit à l’opérateur (mauvais positionnement du scan ou d’utilisation du mode 3D.
du choix de protocole d’examen), soit au logiciel de l’OCT lui- Dans ce cas, les 128 à 256 coupes étagées réalisées nécessitent
même (erreurs de mesure de l’épaisseur) [21]. des temps d’acquisition plus longs (2 à 4 secondes). Dans tous

Figure 11.
A. Décollement de la hyaloïde postérieure avec un opercule dense prémaculaire sur une coupe de 5 mm.
B. Détail de la macula qui présente un aspect de « pseudodefect » de la réflectivité maculaire (flèches) lié à un phénomène d’ombrage dû à une atténuation
du signal par l’opercule. Il n’y a en fait pas de trou maculaire.

Ophtalmologie 9
 21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

Figure 12. Hyporéflectivité maculaire et maculopathies. L’hyporéflectivité maculaire (pointes de flèches), bien reconnaissable sur une macula normale (A),
est un signal robuste même en cas d’altération pathologique de la macula et reste un bon moyen de localisation de la fovéola en cas de disparition ou
d’atténuation de la dépression fovéolaire.
A. Macula normale.
B. Œdème maculaire cystoïde partiel.
C. Schisis du myope fort.
D. Œdème maculaire postocclusion de branche veineuse.
E. Membrane épimaculaire.
F. Schisis débutant de fossette colobomateuse.
G. Néovaisseaux choroïdiens.
H. Dépôt de matériel pseudovitellin.

les cas, il est important de bien installer le patient (menton et maculaire cystoïde si l’on n’a pas pris soin de bien faire passer
front appuyés) afin d’éviter ou de minimiser ces artefacts. Il faut la coupe par le centre du trou et que l’on a laissé le patient fixer
également veiller à ne pas laisser trop longtemps le patient sans avec le bord du trou. Pour la même raison, le diamètre d’un
.
cligner, ce qui va entraîner un dessèchement de la cornée avec .
trou maculaire peut être sous-estimé. Un trou lamellaire peut
pour conséquences un larmoiement et des clignements pouvant aussi donner une fausse image de kyste ou de logette maculaire
rendre plus difficile la suite de l’examen. si la coupe est excentrée. Il peut aussi donner une image de
pseudotrou si la coupe passe par une zone de rétine non
Artefacts liés à une mauvaise fixation atrophique. En cas d’absence de fixation centrale, il faut
Une mauvaise fixation ou un scotome central sont une également être prudent en utilisant des protocoles automatiques
source fréquente de fausses images. En cas de mauvaise fixation d’examen de type fast macular map sur le Stratus OCT™. Cet
centrale, l’examinateur doit rechercher le centre maculaire par .
examen qui permet de réaliser six coupes radiaires en une seule
des coupes étagées. Sur le Stratus OCT™, cela est possible en fois présente dans ce cas deux inconvénients : l’un lié à la
déplaçant manuellement (à l’aide des boutons flèches) la ligne difficulté de repérage de la macula durant le balayage (réalisé en
de coupe. Pour ce qui est des OCT spectral domain plusieurs mode rapide en 0,3 seconde par coupe), l’autre est lié à l’impos-
.
dizaines de coupes étagées peuvent être réalisées sibilité de réaliser la totalité des six coupes sur le même point
automatiquement. en raison du temps d’acquisition total qui est finalement long
Par exemple, en cas de trou maculaire, l’œdème microkysti- (1,8 seconde). Dans ces cas, un examen en mode retinal map est
que des berges du trou peut être interprété comme un œdème utilisé. Ce mode d’examen permet de réaliser successivement les

10 Ophtalmologie
 Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography » ¶ 21-045-A-15

Figure 13.
A. Plis choroïdiens bien visibles sur le cliché en lumière verte.
B. Coupe verticale de 5 mm en mode 512. Coupes axiales : les irrégularités de la rétine liées aux plis sont bien visibles.
C. Le passage en mode 256 ne modifie pas l’aspect rétinien.

Figure 14. Images pièges.

A. Détail d’un trou maculaire de pleine épaisseur.
B. Coupe passant sur le bord du trou donnant un aspect de petit trou maculaire (flèches).
C. Le trou est en réalité beaucoup plus large sur une coupe passant en son centre (flèches).

.
six coupes (en mode 512, 256 ou 128 selon l’état de la fixation) irrégularités présentes bien réellement (drusen, décollements de
avec, comme avantage, la possibilité sur chaque coupe de l’épithélium pigmenté, néovaisseaux choroïdiens, etc.). Il
recentrer la ligne de coupe sur la macula. faudrait donc éviter de l’utiliser dans toutes les situations où on
suspecte une irrégularité de l’épithélium pigmentaire. Dans les
Artefacts liés à l’appareil ou au traitement .
cas où l’alignement est utilisé, il est important d’interpréter
l’image alignée en fonction de l’image brute pour s’assurer que
de l’image l’alignement n’a pas introduit d’artefacts.
En cas de myopie très importante, la réalisation des coupes
peut être difficile du fait d’une déformation avec verticalisation
de l’image OCT et parfois une baisse importante du signal.
Mesure de l’épaisseur rétinienne
L’origine de ce phénomène est probablement liée aux limites de La mesure automatique n’est possible qu’en cas de présence
l’optique utilisée puisque un examen sous lentille cornéenne par d’un signal suffisant pour que les limites rétiniennes (externes
exemple permet d’en diminuer les effets. Il peut être utile dans et internes) soient bien visibles. Cette mesure de l’épaisseur
ces cas de diminuer la longueur des coupes (4 à 5 mm) pour rétinienne peut être artefactée par certaines structures intraréti-
réduire ces déformations. L’alignement (Align) permet de niennes : ainsi, les exsudats lipidiques intrarétiniens apparais-
corriger les données obtenues des effets des mouvements sent comme des structures hyperréflectives, masquant la
oculaires. Il peut donc fâcheusement « gommer » certaines réflectivité du complexe épithélium pigmentaire-choriocapillaire

Ophtalmologie 11
 21-045-A-15 ¶ Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography »

sous-jacent. Il en résulte un defect dans la ligne de profil [4] Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto JG, Ko T, Schuman JS,
postérieur de la rétine. Le logiciel de mesure de l’épaisseur Kowalczyk A, et al. Threedimensional retinal imaging with high-speed
rétinienne corrige automatiquement cette anomalie par inter- ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Ophthalmology
polation linéaire. Cependant, si les exsudats sont de grande 2005;112:1734-46.
taille, la correction par interpolation linéaire ne fonctionne pas, [5] Chan A, Duker JS, Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS. Normal macular
thickness measurements in healthy eyes using Stratus optical coherence
et la mesure de l’épaisseur rétinienne peut alors être erronée. En
tomography. Arch Ophthalmol 2006;124:193-8.
.
cas de trouble des milieux, la baisse importante du signal rend [6] Koozekanani D, Roberts C, Katz SE, Herderick EE. Intersession
impossible l’utilisation de la mesure automatique. Le masquage repeatability of macular thickness measurements with the Humphrey
parfois très important de la ligne de profil postérieure, par 2000 OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1486-91.
exemple lors de l’œdème rétinien des occlusions de la veine [7] Lattanzio R, Brancato R, Pierro L, Bandello F, Iaccher B, Fiore T, et al.
centrale de la rétine, est également une source d’erreurs rendant Macular thickness measured by optical coherence tomography (OCT)
impossible la réalisation automatique des mesures. Il en va de in diabetic patients. Eur J Ophthalmol 2002;12:482-7.
même avec la déstructuration de la réflectivité du complexe [8] Ko TH, Fujimoto JG, Schuman JS, Paunescu LA, Kowalevicz AM,
.
EP-choriocapillaire en cas de néovaisseaux choroïdiens, qui rend Hartl I, et al. Comparison of ultrahigh- and standard-resolution optical
souvent très inexacte la mesure de l’épaisseur maculaire sur le coherence tomography for imaging macular pathology. Ophthalmology
2005;112:1922.
mapping.
[9] Muscat S, Parks S, Kemp E, Keating D. Repeatability and
On observe aussi parfois des cas où la hyaloïde postérieure a reproducibility of macular thickness measurements with the Humphrey
une réflectivité anormalement élevée, le logiciel positionnant OCT system. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:490-5.
.
alors la ligne de profil antérieure sur cette hyaloïde au lieu de [10] Pierre-Kahn V, Tadayoni R, Haouchine B, Massin P, Gaudric A.
reconnaître la surface rétinienne, ce qui conduit à une suresti- Comparison of optical coherence tomography models OCT1 and
mation artefactuelle de l’épaisseur rétinienne. Stratus OCT for macular retinal thickness measurement. Br
Dans toutes ces situations, avant la réalisation d’une carto- J Ophthalmol 2005;89:1581-5.
graphie maculaire, il convient d’analyser au préalable les coupes [11] PolitoA, Del Borrello M, Isola M, Zemella N, Bandello F. Repeatability
en mode retinal thikness, afin de s’assurer que la mesure and reproducibility of fast macular thickness mapping with stratus
optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2005;123:1330-7.
automatique n’a pas introduit d’artefacts. En cas d’erreurs
[12] Wakitani Y, Sasoh M, Sugimoto M, Ito Y, Ido M, Uji Y. Macular
.
importantes, cette mesure peut être effectuée manuellement en thickness measurements in healthy subjects with different axial lengths
positionnant des index sur les limites externes et internes de la using optical coherence tomography. Retina 2003;23:177-82.
.
rétine. [13] Huynh SC, Wang XY, Rochtchina E, Mitchell P. Distribution of
macular thickness by optical coherence tomography: findings from a
Autres pièges et difficultés techniques population-based study of 6-year-old children. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2006;47:2351-7.
Un bon examen OCT nécessite un examen préalable du fond [14] Konno S, Akiba J, Yoshida A. Retinal thickness measurements with
d’œil ou une bonne description des lésions avec, si possible, des optical coherence tomography and the scanning retinal thickness
photographies ou une angiographie rétinienne. Ces éléments analyzer. Retina 2001;21:57-61.
vont orienter l’opérateur dans le choix des protocoles d’examen [15] Anger EM, Unterhuber A, Hermann B, Sattmann H, Schubert C,
et éviter certains pièges qui ne peuvent être simplement Morgan JE, et al. Ultrahigh resolution optical coherence tomography of
contournés en multipliant le nombre de coupes. Devant des the monkey fovea. Identification of retinal sublayers by correlation with
images douteuses, un réexamen d’une lésion à la lampe à fente semithin histology sections. Exp Eye Res 2004;78:1117-25.
peut également être utile. [16] Schmidt-Erfurth U, Leitgeb RA, Michels S, Povazay B, Sacu S,
Hermann B, et al. Three-dimensional ultrahigh-resolution optical
Cet article est extrait du livre de A. Gaudric et B. Haouchine,
coherence tomography of macular diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci
OCT de la macula, chapitre 3 « Technique et interprétation de 2005;46:3393-402.
l’OCT », Elsevier Masson, 2007. Avec l’aimable autorisation de [17] Toth CA, Narayan DG, Boppart SA, Hee MR, Fujimoto JG,
l’éditeur. Birngruber R, et al. A comparison of retinal morphology viewed by
.
optical coherence tomography and by light microscopy. Arch
Ophthalmol 1997;115:1425-8.
■ Références [18] Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS. Optical coherence tomography of
ocular diseases. Thorofare: Slack Inc; 1996.
[1] Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, [19] Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, Reichel E, Schuman JS, Duker JS, et al.
et al. Optical coherence tomography. Science 1991;254:1178-81. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography.
[2] Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, Huang D, Schuman JS, Lin CP, et al. Ophthalmology 1995;102:217-29.
Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol [20] Massin P, Vicaut E, Haouchine B, Erginay A, Paques M, Gaudric A.
1995;113:325-32. Reproducibility of retinal mapping using optical coherence
[3] Wojtkowski M, Bajraszewski T, Gorczynska I, Targowski P, tomography. Arch Ophthalmol 2001;119:1135-42.
Kowalczyk A, Wasilewski W, et al. Ophthalmic imaging by spectral [21] Hee MR. Artifacts in optical coherence tomography topographic maps.
optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2004;138:412-9. Am J Ophthalmol 2005;139:154-5.

B. Haouchine (bhaouchine@[Link]).
A. Gaudric ([Link]@[Link]).
Service d’ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP, université Paris VII, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Haouchine B., Gaudric A. Technique et interprétation de l’« optical coherence tomography ». EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-045-A-15, 2008.

Disponibles sur [Link]

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