La Clonidine.
Pharmacologie :
La Clonidine se retrouve dans
des comprimés de Catapressan® à 150 µg,
des comprimés de Catapressan perlonguette® à 150 et 250 µg,
des ampoules injectables de Catapressan® à 150 µg à 1 ml
La Clonidine agit sur les récepteurs alpha-adrénergiques centraux et périphériques :
C’est un alpha 2 agoniste (Il est aussi dans une moindre mesure alpha 1 agoniste
mais dans un ratio de 2/1 : 220/1)
Ces récepteurs centraux ont un effet inhibiteur sur la libération de la Nor-Adrénaline
De leur stimulation résulte une diminution des résistances périphériques et de la
fréquence cardiaque (il n’y a pas d’effet spécifiquement inotrope décrit, mais on
constate que la Clonidine provoque une stabilité hémodynamique) ce qui induit
cliniquement une baisse de la pression artérielle.
A des doses plus élevées, la Clonidine stimule aussi les récepteurs alpha-
adrénergiques périphériques qui eux, ont une action vasoconstrictrice ce qui
provoque une augmentation de la pression artérielle.
Vu la moindre affinité de la Clonidine pour les récepteurs périphériques, il faut
dépasser substantiellement les doses thérapeutiques anti-hypertensives pour que
l’hypotension engendrée par l’action centrale soit compensée par l’hypertension
générée par l’action périphérique : à cette condition, la pression artérielle ne pose
généralement pas de problème pour les patients en phase palliative de leur maladie
(cf. plus loin).
La Clonidine est presque totalement résorbée.
La concentration plasmatique maximale est atteinte après 1 heure et son action
antalgique se manifeste alors pleinement (comme pour la Morphine).
Administrée en sous-cutané, le début d’action se marque après 15 minutes.
Le temps de demi-vie biologique est de 8 à 12 heures, mais la durée d’action est de
4 à 6 heures ce qui implique que per os il faille répartir l’administration en 4 prises
par 24 h et que si la voie sous cutanée est utilisée il faille donner une dose toutes les
3 à 4 h (comme pour la Morphine) : intérêt du pousse-seringue.
La liaison aux protéines plasmatiques est de 40 %.
Le foie métabolise 50% de la Clonidine en métabolites inactifs, le reste est éliminé
inchangé par le rein (en cas d’insuffisance rénale il faut augmenter l’intervalle entre
les prises).
On constate avec la Clonidine une légère diminution de la libération d’insuline.
Mode d’action :
La Clonidine a été étudiée dans la période péri-opératoire (prémédication et
postopératoire immédiat) et dans les douleurs neuropathiques.
Il semble que :
- Les agonistes alpha 2 adrénergiques ont une activité analgésique intrinsèque.
- Ils potentialisent l’analgésie procurée par d’autres substances comme les opiacés
et les anesthésiques locaux (utilisation en péridural et intrathécal).
- Ils ont une action positive sur la réaction psycho-émotive de la perception
douloureuse par action sur le locus coeruleus (anxiolyse à petites doses, sédation
à forte doses).
- Ils diminuent la réaction de stress en limitant la libération de Noradrénaline
( Stabilité hémodynamique).
Dans les cliniques de la douleur, la voie intrathécale est la plus utilisée, mais les voie
systémiques, orale et sous-cutanée sont de plus en plus employées.
Bases neurophysiologiques : il existe une interaction entre les récepteurs 2 et les
récepteurs µ au niveau cérébral et spinal.
Au niveau de la corne postérieure de la moelle, il y a une action antalgique
synergique (action antalgique supérieure à la somme des deux actions) par inhibition
majorée de la libération de la substance P.
N.B. Pour illustrer cette affirmation il suffit de considérer la réaction de stress. Les
opiacés endogènes et la Nor-Adrénaline (qui est l’agoniste endogène des récepteurs
2 adrénergiques) sont des produits de cette réaction et sont libérés massivement
lors de stress majeurs. C’est alors qu’on peut observer l’analgésie endogène la plus
importante.
Il semblerait qu’en outre, l’action des 2 agonistes comme des opioîdes soit lié à
d’autres sites supra-spinaux et périphériques.
Indications :
- Douleurs neuropathiques aiguës.
- Douleurs neuropathiques chroniques répondant mal aux co-analgésiques
classiques.
N.B. Les douleurs neuropathiques ne sont pas soulagées par les antalgiques des
paliers I et II.
La morphine les soulage transitoirement à des doses importantes accompagnées
de toute l’expression de ses effets secondaires.
Les tricycliques, les antiépileptiques et les anesthésiques locaux ont des actions
qui se manifestent tardivement vu la progressivité à respecter dans les doses lors
de l’instauration du traitement. On peut obtenir une antalgie correcte mais il
existe une grande variabilité individuelle de réponse à la classe de médicament, à
la dose et même au produit.
- Dans tous les types de douleurs pour moduler les doses d’opioîdes (épargne des
récepteurs).
- Dans tous les types de douleurs chez les patients pour lesquels la morphine
présente trop d’effets secondaires.
- Douleurs d’escarres, douleurs à forte composante inflammatoire, douleurs
viscérales.
Autres intérêts du produit :
Anxiolyse : action sur la composante psycho-émotive de la perception douloureuse.
Sédation : action sur le locus coeruleus. Cela peut poser problème et il faudra
toujours veiller à diminuer la dose des benzodiazépines associées.
Antisialogogue : cette action présent un intérêt pour certaines tumeurs ORL.
Elle peut être inconfortable dans les autres cas (attention particulière au confort
buccal).
Antiémétique : par accélération de la vidange gastrique et de la vidange gastro-
intestinale.
Diminution des diarrhées par l’augmentation de la résorption hydroélectrique mais
par le même phénomène, majoration de la constipation.
Effets secondaires :
Effet hémodynamique :
Pas ou peu d’effet sur la pression artérielle vu les mécanisme d’actions décrits plus
haut.
Pas d’effet inotrope mais bradycardie possible.
Attention malgré tout à une hypotension orthostatique qui peut aller jusqu’à la
syncope. Chez le patient qui a présenté une telle réaction, le risque de la voir se
reproduire est grand. Il faudra alors estimer le pour et le contre de la poursuite du
traitement.
Effet sur la respiration :
Pas d’effet important direct sur la respiration ni sur une potentialisation de la
dépression respiratoire liée aux opiacés ; par contre la sédation parfois induite peut
entraîner une diminution de la ventilation alvéolaire. La Clonidine peut révéler ou
accentuer la diminution de la ventilation alvéolaire liées à d’autres drogues ; il faut
donc diminuer les doses de sédatifs et bien titrer le Catapressan®.
Il n’y a pas de bronchoconstriction comme avec les morphinique et la Clonidine
pourrait même en aérosol diminuer la bronchoconstriction liée à l’histamine chez
l’asthmatique.
Pas d’induction de rigidité des muscles intercostaux.
La sédation :
Elle reste le principal facteur limitant l’utilisation de la Clonidine en SP et en douleurs
chroniques. Elle survient dans les 20 minutes suivant l’injection et est fortement
potentialisée par la présence d’autres médications sédatives qui doivent être
diminuées ou stoppées. La sédation due à la Clonidine peut parfois disparaître
après quelques jour d’utilisation (on peut donc parfois attendre en s’assurant toujours
que rien d’autre ne peut rentrer en ligne de compte pour expliquer cette
somnolence !)
La confusion :
La confusion est parfois présente et dans mon expérience rien ne peut l’amender
que l’arrêt du traitement. Elle est parfois compliquée d’agitation et d’hallucination.
Xérostomie
Comme pour la sédation s’amende parfois après quelques jours de traitement.
Constipation
Occasionnelle.
Contre-indications :
Absolues Décompensation cardiaque non stabilisée.
Bradycardie inférieure à 50 par min
Bloc A-V, maladie du sinus.
Intolérance à la Clonidine.
Relatives hypovolémie, déshydratation.
Insuffisance rénale ou hépatique (adaptation des doses ou de la
fréquence d’administration.
Interactions médicamenteuses :
Arrêter les tricycliques, les bloquants, les digitaliques, l’ méthyl-dopa.
Diminuer les doses de Morphine par 4 et les doses de benzodiazépines et
d’hypnotiques par 4 également.
Eviter les neuroleptiques à cause de leur propriété bloquantes qui peuvent
entraîner un orthostatisme.
La posologie et le protocole d’utilisation :
Débuter avec une dose test de 3 ampoules en sous-cutané.
Evaluer à 1 ou 2 heures et monter rapidement dans les doses pour éventuellement
«titrer à l’envers » si nécessaire.
Les comprimés se prennent aux 6 heures, les ampoules s’injectent aux 4 heures ; il
est parfois intéressant d’utiliser un pousse-seringue.
Dans la même seringue on peut associer la Clonidine avec la morphine, le
glycopyrrolate, la scopolamine, la butyl-hyoscine, le métoclopramide, l’halopéridol, le
midazolam.
D’après l’article de M. De Kock , service d’anesthésiologie UCL, du texte « étude
Catapressan de N. Ravez et d’après mon expérience personnelle ; des informations
probablement moins ponctuelles vont certainement suivre dans les mois prochains.