LA CONSTIPATION

MCA ITOUDI BIGNOUMBA PE

Hépato-gastroentérologie
Licence 3 – Médecine
 OBJECTIFS
• Définir la constipation
• Citer les 2 principaux mécanismes de la constipation
• Mener l’interrogatoire d’un patient constipé
• Opposer la constipation fonctionnelle à la constipation organique
• Enoncer les principes du traitement

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 INTRODUCTION
• Motif fréquent de consultation
• Problème « banal », mais souvent chronique et difficile à résoudre
• Souvent automédication par des laxatifs irritants qui l’entretiennent

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 GENERALITES - DEFINITION
• Emission de moins de 3 selles par semaine ou une difficulté à évacuer des selles
(dyschésie)

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 GENERALITES - DEFINITION
• Constipation chronique : critères de Rome IV
• Début des symptômes > 6 mois et présence sur les 3 derniers mois d’au moins 2 des symptômes
suivants
• Moins de 3 évacuations par semaine selles dures ou fragmentées (> 25% des défécations)
• Efforts de poussée (> 25% des défécations)
• Sensation d’évacuation incomplète (> 25% des défécations)
• Sensation de blocage anorectal (> 25% des défécations)
• Manœuvres digitales (> 25% des défécations)
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 GENERALITES - INTERET
• Epidémiologique
• En occident: 6% de la population générale, 20% des patients âgés, plus de 50% en gériatrie
• En Afrique: peu d’étude, recoure fréquent à la médecine traditionnelle (purge,
lavement…)
• Prédominance féminine
• Diagnostique
• Constipation « maladie »
• Constipation « symptôme » révélateur d’une maladie
• Cancer colorectal = hantise
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 GENERALITES - RAPPELS
• Système nerveux entérique/SNC
• Péristaltisme : plexus nerveux
d’Auerbach + plexus nerveux de
Meissner
• Microbiote intestinal

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 GENERALITES - RAPPELS
• La défécation requiert la manœuvre de Valsalva
• qui entraine une augmentation de la pression
intra-abdominale
• Augmentation de pression transmise au
contenu rectal
• Relaxation du muscle pubo rectalis (plancher
pelvien)
• Relaxation du sphincter anal
• Ouverture et redressement de l’angle recto-anal
• Expulsion des selles
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 GENERALITES - PHYSIOPATHOLOGIE

• Deux mécanismes physiopathologiques

• Trouble de la progression (constipation de transit)
• Hypo motilité globale
• Hyperspasmodicité
• Trouble à l’évacuation (constipation distale)

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 GENERALITES - ETIOPATHOGENIE
• Constipation maladie: « constipation primitive »
• Insuffisance d’hydratation des selles
• Faible volume du bol fécal (alimentation faible en fibres)
• Inefficacité des ondes propulsives (spasmes diffus)

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 GENERALITES - ETIOPATHOGENIE
• Constipation maladie: « constipation primitive »
• Trouble acquis de la fonction de défécation: refus ou oubli du patient de la
fonction de défécation par contrainte horaire professionnelle ou éducative avec
émoussement progressif du seuil de sensibilité rectale par adaptation de
l’élasticité de la paroi rectale
• Alitement
• Manque d’intimité
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GENERALITES - ETIOPATHOGENIE
• Constipation symptôme:
• Anomalies ralentissant le transit
• Anomalies affectant les mécanismes normaux de la défécation

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 GENERALITES - ETIOPATHOGENIE
• Anomalies ralentissant le transit d’origine extra-digestives
• Endocrinopathies: diabète, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie
• Neurologiques: Parkinson, syndrome de compression médullaire, syndrome de la
queue de cheval, AVC, SEP
• Troubles hydro-électrolytiques: hypokaliémie, hypercalcémie
• Médicamenteuses: psychotropes, opiacés, sédatifs, antidépresseurs,
anticholinergique
• Maladie générale: sclérodermie, amylose, LED, myopathies
• Autres: grossesse, hyperthermie intense 13
 GENERALITES - ETIOPATHOGENIE
• Anomalies ralentissant le transit d’origine
digestive
• Maladie de Hirschsprung

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 GENERALITES - ETIOPAHOGENIE
• Anomalies affectant les mécanismes normaux de la défécation
• Rectocèle
• Anite, fissure anale, thrombose hémorroïdaire, abcès, fistule périanale
• Tumeur anorectale

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 DIAGNOSTIC POSITIF
• Interrogatoire = diagnostic
• Emission de moins de 3 selles par semaine ou une difficulté à évacuer des selles

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 DIAGNOSTIC POSITIF
• Présence d’un fécalome au toucher rectal

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 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Ballonnement
• Faux besoins
• Selles glaireuses

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Interrogatoire à visée étiologique
• Examen physique à visée étiologique
• Examens paracliniques à visée étiologique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Interrogatoire à visée étiologique : Constipation occasionnelle ou constipation chronique?
• critères de Rome IV
• Début des symptômes > 6 mois et présence sur les 3 derniers mois d’au moins 2 des symptômes suivants
• Moins de 3 évacuations par semaine selles dures ou fragmentées (> 25% des défécations)
• Efforts de poussée (> 25% des défécations)
• Sensation d’évacuation incomplète (> 25% des défécations)
• Sensation de blocage ano-rectal (> 25% des défécations)
• Manœuvres digitales (> 25% des défécations)
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Interrogatoire à visée étiologique
• Durée: caractère récent ou non
• Circonstance de survenue: enfance, puberté, voyage, alitement, médicament, grossesse
• Caractères: fréquence, consistance, manœuvres digitales
• Erreurs alimentaires: régime pauvre en fibres alimentaires, restriction hydrique
• Prise médicamenteuse: laxatifs? Autres?
• Sédentarité
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Interrogatoire à visée étiologique
• Antécédents familiaux de polypes et cancers colorectaux
• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et obstétricaux
• Signes associés: AEG, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement,
inconfort, diarrhée, sang, glaire
• Profil psychologique

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Examen clinique à visée étiologique
• Haleine fétide
• Voussure, ondulations péristaltiques, lésions de la marge anale
• Tympanisme, matité déclive
• Masses mobiles, indolores et déformables (selles), masses dures, fermes +/- sensibles (tumeur)
• Augmentation des bruits hydro-aériques (obstacle) ou diminution voire abolition (iléus)
• TR: tonus sphinctérien, selles dures impactées ou abondantes et molles, ampoules vide et distendue

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Examen clinique à visée étiologique
• Prolapsus anal
• Bourrelet hémorroïdaire
• Rectocèle
• Fécalome
• Contraction paradoxale du sphincter externe lors de la poussée
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Examen clinique à visée étiologique
• Examen endocrinien : recherche des signes en faveur d’une Hypothyroïdie (goitre,
constipation opiniâtre, prise de poids), Diabète (syndrome polyuro-polydipsique avec
amaigrissement), Hyperparathyroïdie (crampes, douleurs)
• Examen neurologique : Complet à la recherche de Signes neuroméningés, Syndrome de
queue de cheval
• Examen gynéco-obstétrical: Doit être obligatoire à la recherche de Séquelles de
traumatismes obstétricaux, TV recherche des signes en faveur d’une tumeur pelvienne
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Examens paracliniques à visée étiologique

• Biologie: recommandée quand la constipation persiste, ou une pathologie organique
est pressentie ou devant l’examen physique

• Hémogramme, Glycémie, TSH, Calcémie, Créatininémie, Iono sanguin, CRP

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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Examens paracliniques à visée étiologique
• Coloscopie +++: persistance à un traitement symptomatique, symptômes d’alarme,
survenue récente et persistante
• Transit colique
• Manométrie anorectale (hypertonie du canal anal, disparition du reflexe recto-anal
inhibiteur, émoussement du seuil de sensibilité, hypotonie spintérienne
• Défecographie (absence d’ouverture de l’angle anorectal, rectocèle)
• Electromyographie anale (dysynergie anorectale) 27
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Constipation « maladie » ou constipation primitive
• Cause la plus fréquente de constipation
• Terrain: femmes, personnes âgées, stress socio-professionnel
• Mode évolutif: parfois épisodique (voyage, alitement, rupture des habitudes de vie
et/ou alimentaire), souvent chronique
• Constipation « symptôme » ou constipation secondaire
• Tableau clinique de la pathologie dont la constipation n’est qu’un symptôme
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 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• En fonction du mode évolutif
• Constipation chronique: fonctionnelle
• Constipation récente ou récemment modifiée: organique (Cancer colorectal)
• En présence de facteurs favorisant: fonctionnelle
• Existence de signes associées: organique
• Constipation bien tolérée: organique
• Constipation mal tolérée: fonctionnelle
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 Constipation
Interrogatoire + Coloscopie +++
examen physique Toujours chercher une cause Temps de transit colique +/-
TSH, Ca²⁺, K⁺, Glycémie

Constipation secondaire Bilan anormal

Bilan normal
Obstacles colo-rectaux
Sténose tumorale (cancer colorectal, cancer anal,
carcinose péritonéale)
Constipation primitive
Sténose non tumorale (diverticulose colique,
Cause la plus fréquente
MICI, sténose ischémique ou radique)
Diagnostic d’élimination
Causes médicamenteuses (antidépresseurs,
Erreurs diététiques
neuroleptiques, opiacés, laxatifs)
Modifications des habitudes alimentaires
Causes métaboliques (diabète, hypothyroïdie,
Perte de la sensibilité rectale
hyperparathyroïdie, hypokaliémie)
Manque d’intimité
Causes neurologiques (AVC, paraplégie,
Contexte psychologique
Parkinson, Hirschprung)
Autres (fissure anale, thrombose hémorroïdaire…) 30
 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
BUTS
• Régulariser le transit et l’exonération
• Traiter une étiologie si elle est mise en évidence

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 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
MOYENS ET METHODES
• Règles hygiéno-diététiques
• Traitement médicamenteux : les laxatifs non irritants
• Rééducation par biofeedback
• Traitement chirurgical

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 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
MOYENS ET METHODES
• Règles hygiéno-diététiques

• Boissons quotidiennes abondantes, Alimentation riche en fibres alimentaires (30g/jr)

• Activités physiques régulières

• Respecter le besoin défécatoire, Se présenter à la défécation à des heures fixes régulières même en
absence de besoins dans une atmosphère calme sans efforts de poussée intenses ou prolongés

• Suppression des laxatifs irritants

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 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
MOYENS ET METHODES
• Traitements médicamenteux (les laxatifs)
• Laxatifs de lest : mucilage, en première intension
• Laxatifs lubrifiants, à base d’huile de paraffine
• Laxatifs osmotiques : lactulose, lacticol : en deuxième intension
• Laxatifs irritants : dans les constipations sévères
• Suppositoires, mini-lavements : dans les constipations distales

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 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
MOYENS ET METHODES
• Rééducation par biofeedback
• Traitements chirurgicaux
• Exérèse d’une tumeur abdomino-pelvienne
• Colectomie totale ou partielle avec anastomose iléo-rectale

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 PRINCIPES THERAPEUTIQUES
MOYENS ET METHODES
Constipation de progression Constipation distale
▪ Éliminer une pathologie organique ▪ Éliminer une pathologie organique
▪ Mesures hygiéno-diététiques ▪ Mesures hygiéno-diététiques
▪ Si ce n’est pas suffisant, prescription d’un laxatif ▪ Prescription de laxatifs par voie rectale
: laxatif de lest ➔ laxatif osmotique ➔ laxatif
irritant en dernier recours ▪ Biofeedback si dysfonctionnements ano-rectaux

▪ Traitement chirurgical selon la cause ▪ Chirurgie en fonction de l’étiologie

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 TAKE HOME MESSAGE

• Chez l’adulte 3 questions se posent:

• Existe-il une cause organique avec en arrière pensée la hantise d’un cancer colo-rectal?
• Existe-il une cause facilement identifiable comme: prise médicamenteuse, trouble métabolique?
• Quelle est la gène du patient et quelle est sa demande?
• Enfin la question du traitement doit toujours se poser, en gardant à l’esprit que la constipation est une
gène fonctionnelle et qu’il ne faut pas être plus invasif que bénéfique

• Notion de temps=importante à intégré et à expliquer au patient

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 CONCLUSION

• Symptôme fréquemment banal qui peut altérer la qualité de vie (TFI),

• Hantise: cancer colorectal
• Elle impose une démarche diagnostique basée sur un interrogatoire rigoureux
• La coloscopie est l’examen de choix pour la recherche d’une étiologie digestive

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