Modèle Novembre 2016
Le reçu pour solde de tout compte
(sur papier à en-tête de l’entreprise)
Nom
Prénom
Adresse
À …… (lieu), le …… (date)
Objet : Reçu pour solde de tout compte
À l’occasion de la rupture du contrat de travail de M. ……, les sommes suivantes font l’objet du
présent reçu :
- …… euros en paiement des salaires pour la période du …… au …… (précisez les
dates) ;
- …… euros en paiement de l’indemnité compensatrice de …… (préavis, congés payés,
etc.) ;
- …… euros en paiement de l’indemnité (précisez : légale ou conventionnelle) de
licenciement ;
- …… euros en paiement de …… ;
soit un montant total de …… euros, représentant les sommes qui étaient dues à M. …… au titre de
l’exécution et de la rupture de son contrat de travail.
M. …… reconnaît avoir reçu ces sommes et en donne reçu à son employeur.
En application de l’article L. 1234-20 du Code du travail, M. …… dispose de 6 mois à compter de la
date du présent reçu pour contester les sommes indiquées ci-dessus, délai au-delà duquel il devient
libératoire pour les sommes qui y sont mentionnées.
Le présent reçu a été établi le …… en double exemplaire, dont un exemplaire a été remis à M. …….
Fait à …… (lieu), le …… (date)
Signature du salarié Signature de l’employeur
(précédée de la mention manuscrite (précédée de la mention manuscrite
« Bon pour acquit des sommes perçues sous « Bon pour règlement des sommes
réserve d’encaissement ») indiquées »)
© Editions Tissot [Link]